Udarbejdet af: Lotte Nygaard Hagmann, modul K1 Michael Urban Johansen, modul K3 Peter Emil Juhl Svendsen, modul K1 Vejleder: Hans Aage

Transkript

1 Udarbejdet af: Lotte Nygaard Hagmann, modul K1 Michael Urban Johansen, modul K3 Peter Emil Juhl Svendsen, modul K1 Vejleder: Hans Aage 1

2

3 KAPITEL 1: INDLEDENDE AFSNIT INDLEDNING PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING UDDYBNING OG AFGRÆNSNING AF PROBLEMFORMULERING... 8 KAPITEL 2: METODE TEORIERNES ROLLE I PROJEKTET EMPIRIENS ROLLE I PROJEKTET FORFATTERNES GRUNDLÆGGENDE ANTAGELSER & FORSTÅELSER PROJEKTBESKRIVELSE KAPITEL 3: ÆLDREPLEJEN I DEN DANSKE VELFÆRDSSTAT INDLEDNING ÆLDREPLEJEN I HOVEDTRÆK Kommunernes udgifter til ældreplejen Opgaver og serviceydelser i ældreplejen Udviklingstræk i opgaver og serviceydelser siden DEN DANSKE VELFÆRDSSTAT Demokrati og velfærd Den danske model Rationaler og borgersyn bag den danske velfærdsmodel Ældreplejen som centralt element i den danske velfærdsmodel OMFORDELING OG MERITGODER Meritgoder og ældreplejen DELKONKLUSION KAPITEL 4: DE TEORETISKE RAMMER FOR FRIT VALG INDLEDNING KLASSISKE ØKONOMISKE FORUDSÆTNINGER Det fuldkomne marked og the science of choice Pareto-optimalitet og Pareto-forbedringer Forekomsten af markedsfejl ET NYINSTITUTIONELT ALTERNATIV TIL KLASSISK ØKONOMI Begrænset Rationalitet TRANSAKTIONSOMKOSTNINGSTEORI Coase og Property Rights-tilgangen Definition af transaktionsomkostninger de 3 K er WILLIAMSONS GRUNDLÆGGENDE ANALYTISKE FORUDSÆTNINGER Firmaet i et governace-perspektiv TRANSAKTIONERS TRE CENTRALE DIMENSIONER Transaktionens specificitet Transaktionens usikkerhed og kompleksitet Transaktionens frekvens og varighed

4 4.7 MAKE-OR-BUY-MODELLER En hierarkisk løsning på specificitet og usikkerhed? Intensiteten i incitamentet via markedet? FRIT VALG SOM BEGREB Tre forståelser & to formål Forskellige gradbøjninger af frit valg Kvasi-markeder rammerne for at indføre frit valg DELKONKLUSION...58 KAPITEL 5: FRIT VALG I ÆLDREPLEJEN RATIONALER, TILTAG OG MODELLER INDLEDNING UDFORDRINGER FOR DEN OFFENTLIGE ÆLDREPLEJE Regeringens ideologiske argumenter EFFEKTIVITET OG KVALITET Effektivitet Kvalitet Frit valg en syntese mellem effektivitet og kvalitet? Regeringens rationaler for frit valg TRADITIONELLE VELFÆRDSRATIONALER & RATIONALER FOR FRIT VALG TILTAG OG MODELLER FOR FRIT VALG I ÆLDREPLEJEN BUM-modeller Rammer for implementeringen af det frie leverandørvalg Godkendelsesmodellen Udbudsmodellen DELKONKLUSION...77 KAPITEL 6: UDFORDRINGER FOR FRIT VALG I ÆLDREPLEJEN INDLEDNING MAD- OG MÅLTIDSSERVICE Udfordringer og problematikker på madservice-området Transaktionsomkostninger PERSONLIG PLEJE OG PRAKTISK HJÆLP Generelle problemstillinger Transaktionsomkostninger PLEJEHJEM DELKONKLUSION...92 KAPITEL 7: HVAD ER KVALITET? KVALITETSFORSTÅELSER I LYSET AF DE ANVENDTE TEORETISKE TILGANGE REGERINGENS KVALITETSOPFATTELSE BRUGERNES ERFARINGER MED FRIT VALG KVALITETSBEGREBET DISKUSSION OG DEFINITION Borgernes syn på kvalitet i ældreplejen Kvalitetsstandarder

5 7.5 MÅLING AF KVALITET - OG DERTIL KNYTTEDE PROBLEMER Kvalitetsstandarder som målemetode Brugertilfredshedsundersøgelser som analysemetode DELKONKLUSION KAPITEL 8: KONKLUSION LITTERATURLISTE KURSUSLITTERATUR (=300 SIDER) ØVRIG LITTERATUR (= 1000 SIDER) RAPPORTER LOVE OG BEKENDTGØRELSER INTERNETSIDER AVISARTIKLER

6 Kapitel 1: Indledende afsnit 1.1 Indledning Nærværende projektrapport beskæftiger sig overordnet med, hvordan de offentlige opgaver i ældreplejen løses, herunder særligt med henblik på velfærdsstatens servicefunktion. I relation til velfærdsstatens servicefunktioner har arbejdsdelingen mellem fællesskab (civilsamfundet), marked og stat (hierarki) stor betydning. I Danmark har produktionen og leveringen af de offentlige serviceydelser, herunder ældreservice, traditionelt antaget en hierarkisk organisationsform, hvor det offentlige varetager begge funktioner (Christensen, 2003:10). Den hierarkiske organisationsform har gentagne gange været genstand for kritik på grund af udgiftsstigninger i den offentlige sektor, hvorfor der i starten af 1980erne blev indført en række markedslignende tiltag, i et forsøg på at minimere de offentlige udgifter (Mossin, 2003: 84-85). Et led i 1980ernes forsøg på at effektivisere den offentlige sektor har været en øget markedsgørelse 1, samt udnyttelse af muligheden for igennem ny teknologi at reducere administrationsomkostninger i store enheder. Et væsentligt aspekt ved udformningen af den nye struktur for den offentlige sektor, er ønsket om at inddrage markedslignende forhold i offentlig serviceudbydelse ved at indføre frit valg på en række velfærdsmæssige kerneområder. Frit valg er imidlertid ikke et nyt fænomen i den offentlige sektor, det har længe eksisteret på skoleområdet, i valg af læge, valg af bibliotek samt på mange andre områder (Christoffersen og Paldam 2002:8-9). Det nye er, at der lægges mere vægt på konkurrencen mellem offentlige og private aktører som middel til at opnå effektiviseringer og eventuelle kvalitetsforbedringer. Seneste eksempel på dette er lov 399 2, der dikterer frit valg indenfor personlig pleje, praktisk hjælp og mad- og måltidsserviceservice fra 1. januar Dette kommer især til at berøre ældresektoren, da ældreplejen i dag udgør det største kommunale serviceområde med kontakt til over brugere ( Da markedsgørelsen og i den forbindelse indførelse af fritvalgsordninger på pleje- og omsorgsområdet er et relativt nyt fænomen, åbner denne udvikling op for en række interessante problemstillinger, der ikke tidligere har været kendt. Som overordnet fokus og ramme for dette projekt har vi derfor fundet det interessant at beskæftige os med det frie valg i den offentlige sektor, der er begrundet i ønsket om øget effektivitet og kvalitet gennem indførelse af konkurrencelignende forhold som ellers traditionelt kendes fra markedet. Dette særligt i ældreplejen, 1 Markedsgørelse kan betragtes som organisatoriske ændringer i den offentlige sektor inspireret af den private sektors markeder (Mossin, 2003:84). 2 Lov 399 er en ændringslov til Lov om Social service. 4

7 som udgør en stor del af de offentlige udgifter til pleje og omsorg 3. Således indeholder indførelsen af frit leverandørvalg i ældreplejen en række mere specifikke problemstillinger, som uddybes i den følgende konkretisering af projekts problemstilling. 1.2 Problemfelt En af VK-regeringens væsentligste begrundelser for strukturreformen er ønsket om at skabe bedre forudsætninger for fritvalgsordninger. Rationalet er, at der i større kommunale enheder skabes et større marked, hvor flere serviceudbydere, det være sig private og offentlige, kan indgå i konkurrence med hinanden om at udbyde service til borgerne. Når der indføres frit valg for borgerne mellem forskellige private og offentlige serviceudbydere forventes det, at borgerne vil vælge de udbydere, der realiserer deres præferencer mest optimalt, hvorved markedsmekanismerne automatisk sorterer de mindst effektive serviceudbydere fra (Strukturkommissionen 2004a:230). Herigennem forbedres produktionseffektiviteten, idet de dyre og mindre effektive serviceudbydere presses til at yde billigere service, imens der samtidig skabes større allokeringsmæssig effektivitet i det offentlige serviceudbud, idet borgerne i kraft af muligheden for at vælge, selv kan sikre, at de får den service, de efterspørger. Indførelse af markedslignende forhold i den offentlige serviceproduktion synes imidlertid at bryde med den danske velfærdstradition og tankegangen bag denne, som indebærer, at det offentlige er eneste udbyder af velfærdsservice til borgerne. Dette brud synes særlig markant i ældreplejen, der traditionelt har været et rent offentligt anliggende, fordi det indebærer en høj grad pleje og omsorg. Det danske velfærdssystem bygger på et generelt princip om, at alle borgere i udgangspunktet har lige ret til at modtage ydelser og services fra det offentlige uafhængigt af indkomstniveau og social status. Dette kaldes også princippet om gratisydelser, hvilket henviser til, at borgerne har ret til indkomstkompensatoriske velfærdsydelser, hvis ikke de kan forsørge sig selv, ret til omkostningsfrit at tage uddannelse, ret til at gå på hospitalet uafhængigt af deres købekraft og sidst men ikke mindst til passiv forsørgelse, når de går på pension. Sikringen af en vis materiel velfærd for ressourcesvage borgere udgør således et kerneområde i det danske velfærdssystem, hvilket indebærer, at der traditionelt tages en lang række fordelingsmæssige hensyn i udbydelsen af offentlig service (Boje 1998:350) 4. De fordelingsmæssige hensyn synes særligt relevante i ældreplejen, da ældre generelt ikke kan arbejde i samme grad som den øvrige befolkning, hvorfor de ikke selv er i stand til at tjene penge. Derfor sikres de ældre borgere en vis materiel velfærd gennem folkepensionens grundbeløb, uanset deres sociale og økonomiske formåen. 3 Udgifterne til ældreborgerne udgør godt 15 % af de samlede offentlige serviceudgifter (Strukturkommissionen 2004b:184). 4 Se også Siim (1998:168) og Esping-Andersen (1990: 28). 5

8 Ovenstående karakteristika ved den danske velfærdsmodel kunne tyde på, at der kan opstå problemer i forbindelse med indførelsen af fritvalgsordninger i offentlig serviceudbydelse. For det første synes fritvalgsordninger at bygge på andre forudsætninger om borgernes adfærd end et system funderet i gratisydelser og passiv forsørgelse. Hvor borgerne under retten til gratisydelser er fortrolige med et system, hvor de passivt kan modtage service og ydelser, forudsætter fritvalgsordninger, at borgerne aktivt skal foretage rationelle valg og fravalg mellem konkurrerende serviceudbydere. Skismaet mellem opfattelsen af borgeren som enten passive eller aktive rejser spørgsmålet om, hvorvidt fritvalgsordninger vil skabe større produktionseffektivitet og allokeringsmæssig effektivitet. Dette synes særligt at være til tilfældet med ressourcesvage borgere, herunder mange ældre, som ikke altid vil være i stand til at foretage den aktive handling, der forudsættes. Grunden hertil er blandt andet, at mennesker med alderen får langsommere reaktioner og bliver dårligere til at bearbejde information (Hirsch 1996: 32). For det andet synes de fordelingsmæssige hensyn, som det danske velfærdssystem bygger på, principielt at være modstridende med et fuldkomment marked, hvor borgerens købekraft vil være afgørende for borgerens tilgang til services og ydelser. En fortsat opretholdelse af velfærdsmæssige fordelingshensyn under en fritvalgsordning vil således forudsætte visse offentlige reguleringstiltag, som begrænser, at markedsmekanismerne kommer til fuld udfoldelse. Når der er tale om velfærdmæssige kerneydelser, hvor der er centralpolitisk enighed om ikke at fravige princippet om gratisydelser, vil der således være tale om et kvasi-marked. Dette understreges yderligere af reglerne for indførelse af frit valg på pleje- og omsorgsområdet, som beskrevet i Lov 399. Julian Le Grand påpeger i den forbindelse visse forudsætninger, som skal være til stede, for at et kvasi-marked, som ældreplejen under den nuværende fritvalgsordning, kan fungere. Dog kan der sås tvivl om, hvorvidt disse forudsætninger reelt i dag er tilstede i kommunerne, hvilket kan skabe implikationer i forbindelse med implementeringen af frit valg i ældreplejen. En tredje udfordring, der er forbundet med indførelse af frit valg, er, at der ligesom på det private marked skal indgås kontrakter mellem den kommunale myndighed og forskellige offentlige og private leverandører af ældreservice. I disse kontraktrelationer synes at eksistere et afhængighedsforhold mellem den kommunale myndighed og den private serviceleverandør, hvor den kommunale myndighed nødvendigvis må være opmærksom på tilfælde, hvor kontrakten med den private leverandør af ældreservice kan bryde sammen. I sådanne tilfælde, er ældreplejen, ud fra fordelingsmæssige hensyn så vigtig, at det fra politisk side ikke kan accepteres, at servicen ikke udbydes, hvorfor den kommunale myndighed selv må kunne træde til som serviceudbyder. 6

9 Hvor en ineffektiv serviceudbyder på et fuldkomment marked typisk vil blive udkonkurreret og gå fallit, synes der under fritvalgsordninger på et kvasi-marked at være tilfælde, hvor det offentlige ikke kan lade en dårlig serviceudbyder gå fallit. Dette synes at være en begrænsning i den givne serviceudbyders incitament for, at producere den efterspurgte ydelse med så lave omkostninger som muligt og med så høj kvalitet som muligt, hvilket særligt kommer til udtryk ved monopollignende forhold, hvor der ikke eksisterer alternative udbydere på området. Således kan der stilles spørgsmålstegn ved Regeringens argumentation om, at fritvalgsordninger forbedrer produktionseffektiviteten i levering af offentlig service, og om kvalitetsniveauet i servicen hermed forbedres samtidig med, at den udbydes for en billigere pris. Sidst men ikke mindst vil der ofte være informationsmæssige begrænsninger forbundet med måling af kvalitet i den udbudte service. Kvalitet synes i sig selv at være et begreb, der er svært at måle og definere, og derfor kan det være svært for den kommunale myndighed at fastsætte præcise kvalitetskriterier for den service, der skal udbydes. Der kan ligeledes være væsentlige transaktionsomkostninger forbundet med at kontrollere, om den pågældende serviceudbyder leverer det kvalitetsmæssige serviceniveau, den bliver betalt for. Det er således ikke uvæsentligt, hvorledes der fastsættes kriterier for kvaliteten i den service, der skal leveres under en fritvalgsordning. Herunder hvem der skal bestemme, hvad der er kvalitet og hvorledes det kontrolleres om kvalitetsniveauet lever op til de fastsatte kriterier. Der kan desuden, som tidligere omtalt, sættes spørgsmålstegn ved, om alle borgere besidder, de fornødne ressourcer for at træffe et rationelt valg mellem flere udbydere af serviceydelser. Dette hænger blandt andet sammen med, at de services, der udbydes, kan være komplekse at sætte sig ind i, og det kan således være for ressourcekrævende at opnå og overskue den tilstrækkelige information, der skal danne grundlaget for et rationelt valg mellem flere alternativer. På ældreområdet kan dette i særdeleshed være et problem. For det første fordi de ældre i dag er fortrolige med det nuværende velfærdssystem, hvor der ikke skal træffes valg mellem alternative serviceudbyder. For det andet fordi ikke alle ældre i samme omfang som samfundets øvrige borgere synes at besidde ressourcer til at opnå tilstrækkelig information, som er nødvendig for at kunne træffe et kvalificeret valg. De ovenfor skitserede problematikker ved at indføre fritvalgsordninger i det nuværende danske velfærdssystem, herunder Regeringens rationaler for indførelse af frit leverandørvalg, måling og kontrol af kvalitet, skismaet mellem passiv og aktiv borgeradfærd, generelle problemer på et kvasi-marked og endeligt udfordringerne forbundet med indgåelse af kontrakter, danner tilsammen baggrunden for, at følgende problemformulering opstilles: 7

10 1.3 Problemformulering Hvilke rationaler ligger der til grund for indførelsen af frit valg, og hvilke udfordringer er der i relation til ældreplejen forbundet med dette? 1.4 Uddybning og afgrænsning af problemformulering Problemformuleringens omdrejningspunkt er primært kommuners produktion og udførelse af serviceydelser til de ældre borgere, der har et behov og derfor visiteres til hjælp. Kommunerne varetager i dag størstedelen af den nuværende serviceproduktion i ældreplejen, som blandt andet omfatter plejehjem, ældre- og plejeboliger, hjemmepleje, praktisk hjælp, aktivitetstilbud og madservice. I projektet defineres ældreborgere med behov for hjælp, som værende gruppen af ældre borgere over 65 år, der efter bestemmelserne i Lov om social service 71 og 72 er blevet visiteret til en eller flere ydelser. Aldersgrænsen er sat ved de 65 år, fordi dette er den nuværende folkepensionsgrænse. Frit valg er et bærende begreb i denne rapport, hvorfor det synes nødvendigt at definere, hvorledes begrebet skal forstås i rapporten. En definition af begrebet om frit valg skal indeholde svar på to spørgsmål: Hvad skal der vælges imellem, og hvem skal vælge? I forhold til indførelsen af frit valg i ældreplejen bliver det således de ældre borgere, der skal vælge mellem forskellige offentlige og private leverandører af ældreservice. Den definition vi derfor vælger at opstille og senere uddybe bliver følgende: Frit valg, eller en fritvalgsordning, anvendes i denne rapport som en betegnelse for en ordning, hvor der stilles alternative ydelser til rådighed for borgeren, uden at denne skal yde betaling ved modtagelsen, og hvor valget af den konkrete ydelse er op til borgeren 5. Ordningen skal ydermere have det karakteristikum, at der indgår et konkurrenceelement mellem private og offentlige leverandører, det vil sige, at der er udvidet valgfrihed for borgeren. Udgangspunktet for nærværende projekt er i høj grad den nutidige kontekst i Danmark, hvor indførelsen af frit valg stadigt må betragtes som et relativt nyt tiltag. Dog er der igennem beskrivelsen af den traditionelle danske velfærdsstatsmodel, et historisk snit. 5 Inspireret af Keiding (2003:31) 8

11 Kapitel 2: Metode Dette projekt er et metodisk orienteret projekt, der er blevet udarbejdet i henhold til Studievejledningen for Forvaltningsuddannelserne punkt Formålet med dette afsnit er at klargøre for de metodiske overvejelser og valg i forbindelse med projektets tilgang til og behandling af projektets problemstilling. Projektets problemstilling omhandler hvilke udfordringer, der er knyttet til at indføre frit valg i ældreplejen. Kapitlet indeholder indledningsvist overvejelser og valg i forbindelse med teori og empiri med henblik på at klargøre de overordnede omdrejningspunkter for projektet. Dette munder ud i en kort kapitelgennemgang, med henblik på at overskueliggøre projektets opbygning. Herefter præsenteres overvejelser og valg vedrørende teoretiske og empiriske perspektiver. Kapitlet afsluttes med centrale videnskabsteoretiske diskussioner og antagelser i forhold til projektets problemstilling. Udgangspunktet for nærværende projekt er, at al erkendelse er kontekstafhængig, og dermed præget af visse forforståelser, som løbende videreudvikles i relation til projektets anvendte teori og empiri, hvorfor disses roller præsentere i nedenstående. 2.1 Teoriernes rolle i projektet Projektets overordnede udgangspunkt er, at analysere os frem til, hvilke udfordringer, der er forbundet med indførelse af frit valg i ældreplejen. Som det er nævnt tidligere, er der mange perspektiver på dette forhold, hvoraf vi har været nødt til at fremhæve nogle frem for andre. Valget af teoretisk optik skal derfor afspejle disse valg, således at teorien bidrager til besvarelsen af problemformuleringen. De teoretiske perspektiver, der anvendes i projektet har forskellige funktioner i forhold til besvarelsen af problemformuleringen, hvorfor de herunder gennemgås med en forklaring af, hvorledes de anvendes, samt hvad de kan bidrage med analytisk set. Ud fra en forforståelse af at indførelse af frit valg indebærer inddragelse af en markedslignende tankegang i udbydelse af service til de ældre, har vi lagt stor vægt på at afdække og udlede nogle grundlæggende antagelser omkring det økonomiske markeds dynamikker og virkemåder. Her har vi således valgt at lægge stor vægt på klassiske økonomiske perspektiver, som blandt andet repræsenteres ved Vilfredo Pareto. Herigennem har vi fundet os i stand til at udlede nogle helt grundlæggende betragtninger omkring Regeringens rationaler for frit valg, hvoraf synet på individers adfærd, samt på hvorledes markedet allokerer samfundets ressourcer, udgør de bærende elementer. Vores sondringer omkring dette er, at Regeringen både betoner kvalitetsforbedringer i servicen til de ældre samt effektiviseringer af den kommunale serviceudbydelse, når der argumenteres for frit valg. Den klassiske økonomiske tilgang, som vi anvender, 9

12 har således gjort os bedre i stand til at gennemskue den dybereliggende sammenhæng mellem kvalitet og effektivitet. Herunder hvilket syn på ældreborgernes adfærd og hvilke forventninger om det økonomiske marked, Regeringens rationaler for frit valg er funderet i. I forlængelse heraf har vi imidlertid fundet anledning til en vis undren over Regeringens argumentationskæder relateret til indførelse af frit valg i ældreplejen. En særlig kilde til vores undren ligger i, at der umiddelbart synes at være tale om myndiggørelse af de ældre, når de nu selv skal til at vælge, hvem der skal levere servicen til dem. Derudover har vi fundet det interessant, at der nu skal indføres konkurrencelignende forhold på et offentligt serviceområde, som traditionelt set udgør en af grundstenene for de principper og politiske hensyn, som den danske velfærdsstat er bygget op omkring. Vi har derfor valgt at anvende teoretiske perspektiver, som bygger på andre antagelser om individers adfærd, end eksempelvis Pareto gør. Dette fordi, vi formoder, at den danske velfærdsstat bygger på og drives af andre rationaler end dem, som typisk forbindes med det økonomiske marked. Med indførelse af frit valg i ældreplejen vil der samtidig være tale om en sammenblanding af forskellige syn på adfærd, samt forskellige opfattelser af styring og serviceudbydelse. Vi har derfor valgt at anvende teoretiske perspektiver, som kunne bidrage os en nærmere forståelse, af hvad det indebærer at inddrage markedet og hvorledes markedet kan komme til fuld udfoldelse inden for det offentlige. Disse teorier er primært repræsenteret ved Oliver E. Williamson. Dennes teorier er udtryk for, hvornår en given serviceudbyder skal holde produktionen af et gode inden for egne organisatoriske rækker, eller hvornår der vil værre større incitamenter forbundet med at anvende markedet. Derudover anvender vi Julian Le Grands antagelser om kvasi-markedet, som netop teoretiserer over, hvordan der kan skabes incitamenter i det offentlige ved at inddrage konkurrenceelementer, som kendes fra det økonomiske marked. Disse teoretiske perspektiver udgør således i høj grad vores referencerammer for at kunne drage vores konklusioner af, hvilke udfordringer der vil være forbundet med, at ældreborgernes service udbydes gennem frit valg mellem offentlige og private serviceleverandører. Når man anvender teorier skal man imidlertid være opmærksom på, at der altid vil finde en eller anden form for vekselvirkning sted mellem ens forforståelse og de teoretiske erkendelser, man tilegner sig undervejs i erkendelsesprocessen. De konklusioner, vi ender med at drage, vil således være præget af de teorier, vi anvender. Inddragelse af teorier kan have den fordel, at de kan være med til at udvide horisonten for vores erkendelser og bringe nye nuancer i spil, men kan på en og samme tid udgøre en begrænsning for, hvad vi kan tillade os at konkludere på. Vores valg af teoriapparat bygger således på nogle på nogle ontologiske forudsætninger, som 10

13 vi følgelig må forholde os til. Erkendelsesprocessen har dog fundet sted i form af en vekselvirkning mellem teori og empiri. 2.2 empiriens rolle i projektet Valget af empiri i projektet skal afspejle, hvorledes servicen til ældre foregår i praksis i dag, hvor der eksisterer relativt store variationer mellem kommunerne, hvorfor der tages højde for dette i projektet. Tankegangen bag valget af empiri er at afdække de generelle karakteristika ved måden, hvorpå ældreplejen i dag er organiseret, for derved at give projektets anvendte teorier en empirisk forankring i virkeligheden. Overvejelserne omkring valg af empiri var fra projektets begyndelse henlagt til en diskussion af, hvorvidt der selv skulle genereres empiri, eller om projektet kunne baseres på allerede eksisterende empiri omhandlende frit valg i ældreplejen. Valget faldt på det sidste af flere årsager, som følger. Som det første og vigtigste argument syntes der, at eksistere nok allerede genereret empiri til at belyse projektets problemstilling, da der igennem projektet ikke ønskes en meget specifik analyse af indførelse af frit valg i en bestemt kommune, men derimod en bredere diskussion af fordele og ulemper ved indførelse af frit valg. Dette medfører, at valget af empiri i langt højere grad kan baseres på generelle tal og overordnede erfaringer fra flere kommuner. Havde projektets mål, som før omtalt, været specifikt i forhold til en bestemt kommune, ville det være nødvendigt at tale med de involverede aktører i den givne kommune, for derved at afdække erfaringer med videre. For det andet gjaldt overvejelserne omkring empirigenering en tids- og ressourcebegrænsning. Herud fra vurderes det, at det med de tilstedeværende ressourcer ikke har været muligt selv at generere tilstrækkelig empiri til afdækning af indførelse af frit valg i en given kommune, hvilket i så fald ville resultere i en ufuldstændig projektrapport. Derfor skønnes det ud fra et tidsmæssigt perspektiv at anvende allerede generet empiri, der mere generelt vurderer indførelse af frit valg på ældreområdet. Dette valg indebærer dog, at projektets konklusioner bliver mere generelle, og således bliver et indlæg til en mere almen diskussion af frit valg, og herunder diverse fritvalgsordninger. Det er valgt at medtage både kvantitativ og kvalitativ empiri i projektet. Den kvantitative består af statistisk materiale på ældreplejen, hvorimod den kvalitative består af forskellige rapporter, kontrakter, artikler med videre, som alle beskæftiger sig med indførelsen af frit leverandørvalg i ældreplejen. Det statistiske materiale er medvirkende til at give et overordnet billede af ældreplejen, hvor konkrete kontrakter, artikler og rapporter giver et mere uddybende svar på, hvorfor ældreplejen ser ud, som den gør i dag. Ligeledes beskriver og begrunder de inddragede kontrakter, artikler og rapporter, de beslutninger der foretages i ældreplejen. Således supplerer den kvalitative og kvantitative empiri hinanden i forklaringen af de fysiske og 11

14 organisatoriske rammer for indførelse af frit valg i ældreplejen, hvilket giver mulighed for en mere bred og fyldestgørende konklusion, set i forhold til en anvendelse af kun kvantitative eller kvalitativ data. Efter at have vist henholdsvis teoriernes og empiriens rolle og anvendelse i projektets øjemed, er vi således nået frem til følgende erkendelsesmæssige udgangspunkt, som danner rammen for besvarelse af projektets problemformulering 2.3 Forfatternes grundlæggende antagelser & forståelser Projektets helt overordnede fokus er frit leverandørvalg i ældreplejen. Dette fokus indebærer en række problemstillinger, men i projektet er det valgt at beskæftige sig med de udfordringer, der er forbundet med indførelsen af fritvalgsordninger i ældreplejen. I relation til indførelsen af frit valg, synes der at være knyttet en række problematikker, som kan udgøre en række fokuspunkter, udfra hvilke ved frit leverandørvalg i ældreplejen kan diskuteres: Individers adfærd: Umiddelbart synes der at være en modsætning mellem ældreborgernes adfærd og ressourcer, og den adfærd der forudsættes under indførelsen af frit valg i ældreplejen. Modsætningen ligger blandt andet i, at ældre borgere ikke altid handler til deres eget bedste, hvorimod frit leverandørvalg fordrer, at ældreborgerne er rationelle, og altid i stand til at vælge det det mest optimale. Desuden kan der argumenteres for, at ældre borgere er relativt ressourcesvage, og derfor vil have svært ved at overskue den information, som er forudsætning for, at indførelsen af frit valg fungerer optimalt. Rationaler: Implicit ligger der med indførelsen af frit leverandørvalg i ældreplejen et rationale om, at frit valg vil medføre både kvalitets- og effektivitetsforbedringer i den udbudte ældreservice. Dette fordi de ældre borgere får flere muligheder for at vælge den service, der passer dem bedst, og fordi, det antages, at producenterne af ældreservice vil have incitament til en så effektiv produktion som muligt. Derudover vil producenterne have incitament til at tilbyde en så god service som muligt, fordi brugerne vil fravælge en dårlig service. Altså har alle ældre borgere under fritvalgsordninger lige muligheder for at vælge den, for dem, bedste ældreservice. En tankegang der ligger i tråd med idealet om mulighedslighed. I modsætning til dette betoner den traditionelle velfærdsstatsmodel i højere grad resultatlighed, hvor alle ældre borgere med samme behov for hjælp, tilbydes den samme minimumsydelse. Kvasi-markeder. Indførelsen af frit valg i ældreplejen kommer til at foregå på et kvasi-marked, da der vil eksistere en høj grad af regulering fra det offentliges side, hvilket vil begrænse markedskræfternes fulde udfoldelse. 12

15 Måling af kvalitet: Under indførelsen af fritvalgsordninger i ældreplejen er det i princippet brugerne af diverse serviceydelser, der er garanter for kvaliteten. Dette, fordi brugerne kan vælge mellem flere leverandører, og må formodes at vælge det mest optimale. Alligevel eksisterer der i den enkelte kommune visse minimumsstandarder for kvalitet i den udbudte ældreservice, som producenterne skal leve op til. Det er således nødvendigt fra kommunal side at kontrollere, hvorvidt producenterne overholder kommunens standarder. Imidlertid synes det svært at kontrollere, om serviceproducenterne overholder kravene, fordi det i princippet kræver hyppig kontrol hos brugerne, hvilket er omkostningsfuldt. 2.4 Projektbeskrivelse For at belyse ovennævnte problemstillinger forudsættes for det første et generelt kendskab til ældreplejen samt indsigt i de fundamentale principper i og rationaler bag den traditionelle danske velfærdsstat, og på den baggrund, hvordan ældreplejen i dag er organiseret. Derudover fordrer problemstillingerne indsigt i regeringens rationaler for indførelsen af frit valg, og hvordan fritvalgsordninger i praksis implementeres i kommunerne. Af samme grund inddrages teori, som er i stand til, at sige noget om, hvordan rationalerne bag indførelsen af frit valg, og hvordan frit valg i princippet fungerer. Desuden må der inddrages teori, der kan belyse, hvordan markeder med en vis grad af offentlig regulering fungerer. På denne baggrund inddeles projektet i følgende kapitler: Kapitel 3 giver en generel introduktion til ældreplejen med henblik på at afdække, hvad ældreplejen indeholder, særligt i relation til de udbudte serviceydelse til ældreborgere, der er visiteret til hjælp. Herefter beskrives principperne i den traditionelle danske velfærdsstatsmodel for at belyse de rationaler og antagelser, som modellen bygger på. Dette gøres for at vise, hvordan ældreplejen i dag må betragtes som et kerneområde indenfor den danske velfærdsstatsmodel, hvorledes ældreplejen traditionelt set er organiseret på baggrund af principperne i samme. Muligvis kan dette være medvirkende til problemer ved indførelsen af frit valg. Kapitel 4 præsenterer projektets teoretiske analyseapparat, som løbende udfoldes og diskuteres med henblik på at udlede de relevante problematikker, som tages op i projektets senere analyser vedrørende frit valg i ældreplejen. Kapitlet tager udgangspunkt klassiske økonomiske perspektiver, som viser hvilke mekanismer markedet traditionelt set drives af. Herefter præsenteres Williamsons kontraktorienterede perspektiver, der fortæller, hvorledes, der kan være transaktionsomkostninger forbundet med enten at indgå i transaktioner inden for et hierarki, på et marked eller inden for en hybridstruktur herimellem. Derudover fremlægges Le Grands antagelser omkring kvasi-markeder, som angiver nogle grundlæggende forudsætninger, der umiddelbart skal være tilstede, for at markedsinddragelse i offentlig serviceudbydelse kan 13

16 skabe de ønskede incitamenter. Denne gradvise udfoldelse af teorierne fører afslutningsvis ud i en indkredsning af, hvad der forstås ved frit valg. Det er dette kapitels teoretiske perspektiver og denne forståelse af fritvalgs-begrebet, som udgør referencerammen for projektets analyser i kapitel 5, 6 og 7. Kapitel 5 analyserer den danske Regerings nærmere rationaler for at indføre frit valg i ældreplejen. Der vil således være tale om en udvidelse af den forståelse af fritsvalgs-begrebet, som blev udledt af teorierne i kapitel 4. Da frit valg er et spørgsmål om, at inddrage markedet i udbydelsen af service og pleje til ældreborgerne, vil analysen tage udgangspunkt i klassiske antagelser over markedsmekanismer og individers adfærd. Herefter sammenholdes Regeringens rationaler for frit valg med de velfærdsrationaler, der kunne udledes af kapitel 3. Dette gøres ud fra en hensigt om vise, hvorledes indførelse af frit valg adskiller sig fra såvel synet på ældreborgerne, men ligeledes i synet på serviceudbydelse som sådan. Afslutningsvis redegøres der i kapitlet for, hvilke lovgivningsmæssige tiltag og implementeringsmodeller, der udgør kommuners rammer for at udbyde service til ældreborgerne under frit valg. Kapitel 6 diskuterer og analyserer fordele og ulemper ved indførelsen af frit leverandør valg i ældreplejen. Analysen tager udgangspunkt i Williamsons teoretisering over transaktionsomkostninger, der kan relateres til kontraktrelationerne mellem den kommunale myndighed og den private leverandør af serviceydelser. Desuden peges der, med afsæt i Le Grands fem forudsætninger, som skal være til stede for et fungerende kvasi-marked, på mere generelle problemer i kommunerne, som forekommer i forbindelsen med indførelsen af frit leverandørvalg i ældreplejen. kapitel 7 foretager en diskussion af kvalitetsbegrebet i lyset af projektets teoretiske tilgange og Regeringens rationaler i forbindelse med indførelsen af frit valg i ældreplejen. Desuden afdækkes de ældre borgeres holdninger til frit valg, samt hvad denne gruppe oplever og vurderer som værende god kvalitet i ældreplejen. Ved både at opridse kvalitetsforståelse i Regeringens rationaler for frit valg samt borgernes erfaringer med samme, tydeliggøres hvorfor regeringen ikke kan forvente, at ældreborgerne besidder de nødvendige ressourcer til at træffe et rationelt valg mellem forskellige serviceleverandører. Afslutningsvis debatteres og analyseres de metodiske problemstillinger, der er forbundet med kvalitetsmåling under fritvalgsordningen i ældreplejen. Dette fordi de problemstillinger, der er knyttet til at måle og kontrollere kvaliteten af den udbudte ældreservice, også må tages i betragtning, når det ønskes at vurdere fordele og ulemper ved indførelsen af frit leverandørvalg i ældreplejen. Kapitel 8 indeholder projektets konklusioner, som fremkommer på baggrund af de foregående kapitler. 14

17 Kapitel 3: Ældreplejen i den danske velfærdsstat 3.1 Indledning Kapitlet har til formål at redegøre for hovedelementerne i ældreplejen, fundamentale principper i den traditionelle danske velfærdsmodel samt sammenhængen imellem disse. Indledningsvis skildres ældreplejen i hovedtræk og herunder særligt i udviklingen af den udbudte ældreservice. Desuden fremstilles det, hvordan ældreområdet i dag er organiseret på baggrund af principperne i den danske velfærdsmodel. Formålet med afsnittet er at give indblik i ældreplejen, hvor især primærkommunerne fungerer som udbydere af ældreservice og desuden fastsætter kvaliteten i diverse serviceydelser for de ældre borgere. Herudover muliggør et overblik over ældreplejen, og den traditionelle offentlige organisering af området, at det i projektets senere analyse kan tydeliggøres, hvilke fordele og ulemper, der kan være forbundet med indførelse af frit valg i servicen til ældreborgerne. Mere overordnet vil dette afsnit altså være medvirkende til at skabe en forståelse af hovedproblemerne inden for ældreplejen, og kommer således til at udgøre projektets mere empiriske og praktiske ramme, og dermed udgangspunktet for at diskutere fordele og ulemper ved indførelsen af frit valg i ældreplejen. Overordnet beskæftiger dette kapitel sig med to argumenter for den traditionelle offentlige organisering af ældreplejen, henholdsvis et fordelingsargument samt et meritgode-argument. For at afdække baggrunden for fordelingsargumentet opstilles centrale træk ved den danske velfærdsstat, hvilket skal belyse, hvordan den danske velfærdsmodel i princippet ser ud i dag, samt hvilke rationaler og borgersyn velfærdsmodellen traditionelt bygger på. Dette gøres, fordi det synes nødvendigt med kendskab til den nuværende danske velfærdsmodel, for på sigt at kunne pege på de væsentligste forskelle i forhold til modeller over frit valg. Desuden vil en beskrivelse af borgersynet samt rationalerne bag den traditionelle velfærdsmodel yderligere trække hovedlinjerne op mellem denne og rationalerne for indførelsen af frit valg i ældreplejen, hvilket igen vil medvirke til at tydeliggøre forskellene de to modeller imellem. Endeligt kan der argumenteres for, at den danske velfærdsstat befinder sig i en forandringstid med Strukturreformens indførelse i 2005, hvorfor det er relevant at kende den nuværende model for at forstå selve forandringen samt baggrunden for samme. I forsøget på af dække meritgode-argumentet gives der efterfølgende en kort forklaring af det økonomiske begreb meritgoder. Dette gøres ud fra den begrundelse, at principperne i den danske velfærdsmodel kan relateres til begrebet om meritgoder. Ud fra et meritgode-perspektiv tydeliggøres det således, hvorfor det som stat kan svare sig at tilbyde gratis velfærdsydelser - de såkaldte gratisydelser til borgerne. Endvidere er meritgode-begrebet ligesom den danske 15

18 velfærdsmodel udtryk for bestemte rationaler og opfattelser af borgernes adfærd. Disse rationaler vil således blive opridset i dette kapitel. 3.2 Ældreplejen i hovedtræk Af Danmarks 5,4 millioner indbyggere er cirka 18 procent af kvinderne og cirka13 procent af mændene over 65 år. Herudover viser en opgørelse fra Danmark Statistik, at der i januar 2004 var personer på folke- eller førtidspension, hvilket svarer til knap en fjerdedel af Danmarks samlede befolkning over 18 år ( Gennemsnitslevealderen hos den danske befolkning er stagnerende og har over den sidste årrække ligget på 77,7 år for kvinder og tilsvarende 71,8 år for mænd Kommunernes udgifter til ældreplejen Ældreplejen er i dag det største kommunale serviceområde, og beskæftiger medarbejdere, som dagligt har kontakt til over borgere ( Desuden udgør udgifterne til ældreplejen i år 2000 godt en fjerdedel af kommunernes samlede serviceudgifter ( De sidste par år har kommunerne, på grund af Regeringen skattestop, valgt at prioritere et næsten uændret udgiftsniveau på ældreområdet. Således stiger budgettet for år 2000 til år 2001 med cirka 250 millioner kroner, hvilket svare til en realvækst på 1,1 procent ligesom i perioden I år 2001 forventer kommunernes udgifter til pleje- og ældreboliger, hjemmepleje med mere vil være på 23,4 milliarder kroner, svarende til 17,6 procent af de samlede serviceudgifter ( Udgifterne per ældre over 67 år over de sidste år ligget på et konstant niveau på cirka kroner. I forhold til kommunernes udgifter til ældreområdet, er det væsentligt at pointere at disse kan variere meget mellem kommunerne. Forskellene skyldes i mange tilfælde sammensætningen i gruppen af ældre, der kan varierer meget med hensyn til alder samt behovet for pleje. Således spænder kommunernes gennemsnitlige udgifter per ældre over 65 år fra en minimum på omkring kroner til et maksimum på cirka kroner. Ligesom der er forskelle i forhold til kommunernes udgifter til ældre, eksisterer der ligeledes forskelle på andre områder. Eksempelvis varierer kommunernes tilbud til den ældre befolkningsgruppe, når det gælder sammensætningen af ydelser og det generelle serviceniveau. Endvidere er der en vis forskel i produktiviteten af ældreservice kommunerne imellem, hvilket kunne tyde på, at der i kommuner med lav produktivitet vil være potentiale for at effektivisere ( I henhold til kommunernes produktivitetsniveau i ældreplejen er der en tendens til at den gennemsnitlige udgift per ældre er lavere i kommuner med høj vækst i ældrebefolkningen, end i de kommuner, der har oplevet et fald eller lav vækst i denne befolkningsgruppe. 16

19 Klarlægges denne sammenhæng, viser det sig, at når antallet af ældre vokser, da sker det primært i den yngre del af aldersgruppen, som har et mindre pleje- og omsorgsniveau en gennemsnittet. En anden mulig forklaring er, at kommuners bevillinger til plejen ikke fuldstændig harmonere med variationerne i befolkningstilvæksten. Det vil sige, at hvis udgifterne, når antallet af ældre er faldende, ikke reduceres i samme takt, vil der være tendens til at have en relativ høj gennemsnitlig udgift per ældre. Omvendt er det, når antallet af ældre er stigende, da vil bevillinger ikke stige i samme grad, hvilket giver en forholdsvis lav gennemsnitlig udgift per ældre (Hansen & Hjort, 1998: 9). Den overordnede måde, hvorpå kommunerne i Danmark organiserer ældreplejen, er relativt ens, hvorfor stor set alle kommuner tager udgangspunkt i de samme organisatoriske modeller. Det betyder, at den organisatoriske organisering kun i ringe grad har mulighed for at spille en rolle i forhold til udgiftsniveauet mellem kommunerne. For at reducere udgiftsniveauet har mange kommuner indført integrerede ordninger og kommunale samarbejder, hvor der oprettes en fælles organisation for hjemmeplejen og plejehjem, med henblik på en bedre økonomisk drift i ældreplejen igennem stordriftsfordele samt faglig bæredygtighed (Hansen & Hjort, 1998: 10). En anden tendens, der kan påvirke kommunernes gennemsnitlige udgift per ældre, går i retning af, at den gruppe ældre, hvis behov ikke er så stort (typisk ældre der modtager praktisk hjælp), vil få tildelt mindre hjælp en tidligere. På grund af den demografiske udvikling synes det dog langt fra entydigt, at denne tendens vil påvirke kommunernes gennemsnitlige udgift per ældre Opgaver og serviceydelser i ældreplejen Hovedopgaverne på ældreområdet omfatter drift af blandt andet plejehjem, plejeboliger, personlig og praktisk hjælp. Præciseres de omtalte hovedaktiviteter består de af følgende punkter (Betænkning, bind 3, 2004: 177): Drift af kommunale botilbud (eksempelvis plejehjem) Drift af aflastnings- og dagpladser Drift af almene ældre- og plejeboliger Hjemmehjælp i form af praktisk bistand og personlig pleje Indsatsen i forhold til demente Genoptræning og vedligeholdelsestræning Generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte 17

20 Primærkommunerne har ansvaret for størstedelen af opgaverne, som blandt andet består af levering af visiterede sociale ydelser såsom personlig og praktisk hjælp, træning, aflastning. Dertil kommer driften af hovedparten af pleje- og daghjem samt pleje- og ældreboliger, og endelig driver kommunerne langt de fleste særlige enheder til demente. Dog skal det tilføjes, at lovgivningen ikke foreskriver, at kommunerne selv skal varetage udførelsen af opgaverne (Ibid.: 178). I forhold til den danske velfærdsmodel, der fordrer en opgaveløsning tæt på borgerne er ældreområdet et tydeligt eksempel herpå. Indsatsen på ældreområdet er således henlagt til nærmiljøet, hvor opgaverne netop kan løses tæt på borgerne. Dette skal sikre en lydhørhed fra kommunernes side over for de ældre borgere, hvorfor borgerinddragelse og individuel tilpasset hjælp bliver mulig, hvilket må siges at være en klar fordel ved den nuværende ordning. Amterne fungerer blandt andet som støttefunktion til primærkommunerne, fordi visse tilbud kræver et større befolkningsgrundlag end kommunernes. Andre opgaver igen kræver en højere grad af specialisering end den, der kan varetages i kommunalt regi. Herudover har amterne ansvaret for de personer, der har behov for vedvarende genoptræning eller hospitalsbehandling, der går ud over den kommunale træningsindsats. Endeligt varetager de amtslige myndigheder individuelle afgørelser med hensyn til diverse hjælpemidler med videre (Betænkning, bind 3, 2004: 177) Udviklingstræk i opgaver og serviceydelser siden 1970 Både institutionstilbudene og tilbudene til ældre i eget hjem blev udbygget frem til midten af 1980erne. I slutningen af 80erne skete der imidlertid en fundamental omlægning, der betød, at udbygningen af institutionstilbud ophørte til fordel for en stor stigning i tilbudene til ældre i eget hjem. Mere nøjagtigt resulterede dette i, at byggeriet af plejehjemspladser standsede, samt at en række utidssvarende plejehjemspladser over en periode blev ombygget til ældre- og plejeboliger. Plejeboligerne betragtes som moderne plejehjem, da der er tilknyttet både personale samt ydes service- og omsorgstilbud til beboerne (Betænkning, Bind 3, 2004: 180). I 2002 var antallet af plejehjemspladser cirka , hvilket kun er halv så mange som i den første halvdel af 1980erne. Faldet opvejes af en kraftig stigning i tilbudene til ældre i eget hjem, og antallet af ældre der modtager varig hjemmehjælp er således steget med to procent årligt de sidste mange år. Eksempelvis var der i år 2002 omkring ældre- og plejeboliger, hvor der i begyndelsen af 1980erne tilsvarende kun var af denne type boliger. Forøgelsen i antallet af ældre- og plejeboliger skal dog ses i sammenhæng med den demografiske udvikling. Her anslås det, at udviklingen med hensyn til væksten i antallet af ældre, der modtager varig hjælp i eget hjem, skyldes den demografiske udvikling og dermed det stigende 18