Frit valg af leverandør i ældreplejen

Transkript

1 1 Frit valg af leverandør i ældreplejen Master of Public Policy Institut for Samfund og Globalisering (ISG) Roskilde Universitet - RUC Rudi Rosenborg MPP Frit valg af leverandør i ældreplejen Barrierer, udvikling og perspektiver i det frie valg af leverandør i ældreplejen Vejleder professor Bent Greve, RUC 1

2 2 Frit valg af leverandør i ældreplejen Indholdsfortegnelse side 1. Indledning Problemfelt Problemformulering 5 2. Metode Analysemodel Teorivalg Interviews Empiriske data Afgrænsninger Kildekritik Teoriramme Public choice Principal/ Agent teorien Det frie valg af leverandør Lovgivningen Quasi-markedet og det frie valg Vouchers og det frie valg Frit valg begreber og modeller Ældreservice Ældreservice i Danmark Ældreservice i Gentofte Kommune Ældreservice i Ishøj Kommune Analysen Faktorer hos borgeren Evne til det frie valg af leverandør Kendskab til det frie valg af leverandør Holdning til det frie valg af leverandør Visitators rolle Delkonklusion faktorer hos borgeren Faktorer i det strukturelle system Antal leverandører og beskatningsgrundlag Antal leverandører og timepris 50

3 3 Frit valg af leverandør i ældreplejen Antal leverandører og politisk observans Antal leverandører geografi og befolkningstæthed Samarbejde mellem leverandører og myndighedsfunktion Entry problematikken Delkonklusion - Faktorer i det strukturelle system Lovgivningsmæssige faktorer Delkonklusion - Lovgivningsmæssige faktorer Konklusion og perspektivering 64 Abstract 67 Litteratur 69 Appendiks Bilag 1 Interviewguide Bilag 2 Liste over kommunernes anvendelse af private leverandører

4 4 Frit valg af leverandør i ældreplejen 1. Indledning I kølvandet på mange års økonomisk vækst og kraftig udbygning af den offentlige sektor i de vestlige velfærdsstater i 60 erne og 70 erne opstod der fra politikere og borgere nye krav og behov i forhold til indretningen af de fremtidige velfærdssystemer. Hvor offentlig produktion og distribution af velfærdsydelser ofte var udgangspunktet, (re)introduceredes markedet og civilsamfundet som væsentlige og potentielle aktører vedr. de offentlige serviceydelser. Denne reformbølge har de sidste år skyllet ind over den vestlige verden og New Public management (NPM) blev en samlet betegnelse for de reformer, der opstod i dette kølvand, med en kritik af den hidtidige styringsmåde som værende bureaukratisk, ineffektiv, og med mangel på lydhørhed og kvalitet. Tidligere tiders offentlige monopoler stod for fald og afløstes af nye styringsformer, der understøttede kravene om mere effektivitet, kvalitet, lydhørhed og valgfrihed. Ligeledes ændredes den offentlige serviceproduktion ved at introducere køber/sælger relationen, samt at markedskontrollen i fremtiden supplerede den demokratiske, politiske kontrol. NPM tankegangen åbner op for konkurrence mellem offentlige og private leverandører, og forudsætter at der sker en adskillelse med den der bestiller (offentlig myndighedsopgave) og dem der leverer offentlige ydelser.(klausen og Ståhlberg 1998:11) Sættes NPM i relation til den danske velfærdsstat, så har den offentlige ældreservice i en del år været udsat for en væsentlig kritik af den udførte kvalitet, samt en bekymring for et voksende udgiftspres, pga. et stigende antal ældre borgere i landet. Den demografiske udvikling indebærer, at der i fremtiden vil komme en stor stigning i antallet af ældre hvilket betyder øgede offentlige udgifter til pleje- og sundhedsområdet. Ligeledes forventes borgerne at ville stille stigende krav til såvel omfang som kvalitet af de offentlige ydelser og i større omfang end i dag, at stille krav om individuelle løsninger og selvbestemmelse. (Finansministeriet 1999:18) Regeringen udarbejdede i 2002 reformprogrammet Velfærd og Valgfrihed med en samlet strategi for at øge borgernes valgfrihed i forhold til offentlige ydelser, men også med henblik på en forøgelse af kvalitet og effektivitet. (Regeringen, 2002:6): De overordnede målsætninger for reformprogrammet er valgfrihed, der: For det første medfører god kvalitet for den enkelte og et fælles ansvar for, at de, der har behov for hjælp, får et tilbud af høj faglig kvalitet.

5 5 Frit valg af leverandør i ældreplejen For det andet giver noget at vælge mellem og skaber større konkurrence om at levere de bedste og økonomisk mest effektive løsninger. For det tredje giver borgerne større fleksibilitet og smidighed i kontakten med den offentlige sektor. (Regeringen, 2002:6) I sit reformprogram forsøger regeringen at gøre op med det ét-strengede system, der på en række områder har præget levering af offentlige serviceydelser og kommer med forslag til forskellige områder, herunder ældreområdet, hvor der efter regeringens opfattelse er behov for at introducere et mere frit valg for borgerne. 1.1 Problemfelt Folketinget vedtog den 29. maj 2002 lovforslag L 130 (Frit valg af leverandør af personlig og praktisk hjælp m.v.), der reelt ophævede kommunernes monopol på produktion og levering af hjemmehjælp. Den grundlæggende tanke var at det frie valg ville medføre øget effektivitet og kvalitet i opgavevaretagelsen, samt en øget borgertilfredshed. Loven medførte bl.a. at borgerne fra 1. januar 2003 fik ret til frit at vælge mellem den kommunale leverandør og de private leverandører, der af kommunen var godkendt til at levere praktisk og personlig hjælp. Kommunen skulle nu fastsætte og synliggøre pris og kvalitetsstandarder som fremtidige leverandører af hjemmepleje skulle acceptere og leve op til. Dette betød at kommunen ændrede sin rolle fra det udbudsorienterede mod det mere efterspørgselsorienterede, idet man konkurrerede med de private leverandører om at kunne levere den bedste service. Det danske velfærdsamfund har i mange år fremstået som en forholdsvis homogen enhed, præget af en høj grad af lighed. Både socialt og indkomstmæssigt, men også i forhold til borgernes lige tilgang til offentlige velfærdsydelser. Alle er lige, men nogle er mere lige end andre, skrev George Orwell i Animal Farm og i forbindelse med den øgede brug af valgfrihed er der en bekymring for om Orwells ord også kan anvendes på i den danske velfærdsservice. Bekymringen går i høj grad på om visse borgeres personlige, sundheds, - uddannelses, - eller økonomiske ressourcer begrænser dem i forhold til at træffe tilstrækkeligt kvalificerede valg vedr. deres handlemuligheder. Ligeledes kan der i det strukturelle og lovgivningsmæssige system være (u)tilsigtede faktorer, der begrænser borgeren i at realisere/effektuere det frie leverandørvalg.

6 6 Frit valg af leverandør i ældreplejen Inddrages et lighedsperspektiv vil det altid være relevant at kigge på om den ressourcestærke borger besidder bedre forudsætninger for at træffe et reelt, kvalificeret valg, end den demente, ressourcesvage borger. Men disse forudsætninger mister deres væsentlige betydning, såfremt borgeren møder et system uden reelle valgmuligheder. Eksempelvis kan en borger i Frederiksberg Kommune vælge mellem 22 forskellige leverandører af praktisk hjælp, mens man i Langeland Kommune kun har én (kommunal) leverandør. En borger på Frederiksberg har således uanset personlige ressourcer - bedre forudsætninger for at kunne træffe et reelt, frit valg af leverandør, end borgeren på Langeland, der kun har den kommunale leverandør. Ligeledes er der en klar tendens til at der på markedet for personlig pleje er vanskeligheder med at private leverandører kan få fodfæste, hvilket betyder begrænsninger i borgernes frie valg Jeg ønsker i min opgave at rette fokus mod de betingelser, begrænsninger og forudsætninger, der øver indflydelse på vores muligheder for at træffe reelle, kvalificerede valg af offentlige velfærdsydelser, med fokus på det fri leverandørvalg i ældreplejen. 1.2 Problemformulering Hvilke faktorer øver indflydelse på borgernes muligheder for at foretage reelle og kvalificerede valg af leverandør i ældreplejen Jeg vil underopdele min problemformulering i nedenstående arbejdsspørgsmål, der vil danne rammen omkring analysen: 1. Faktorer hos borgeren. Hvilke faktorer øver indflydelse på borgernes mulighed for at fortage og effektuere kvalificerede valg i forbindelse med det frie valg af leverandør af praktisk hjælp og personlig pleje? 2. Faktorer i det strukturelle system Hvilke faktorer øver en indflydelse på antallet af private leverandører i kommunerne? 3. Lovgivning Hvilke lovgivningsmæssige faktorer begrænser det frie leverandørvalg?

7 7 Frit valg af leverandør i ældreplejen 2. 0 Metode Analysemodellen der beskrives i kap. 2.1, tager udgangspunkt i problemformuleringens opdeling i borgeren, systemet og lovgivningen og den konkrete analyse udføres i kap. 6. I forbindelse med besvarelse af problemformuleringens 2. pkt., faktorer i det strukturelle system, vil jeg foretage en undersøgelse blandt de 10 fattigste og 10 rigeste kommuner og baggrunden for at inddrage og sammenligne fattige/rige kommuner er, at afdække om der er væsentlige forskelle blandt kommunernes forhold, udbud, priser, m.m. Med udgangspunkt i nøgletal.dk, fritvalgsdatabasen.dk, statistikbanken.dk samt de enkelte kommuners hjemmesider skabes en tabel (tabel 6.2.2), der giver en oversigt over relevante nøgletal, der bl.a. danner grundlag for videre analyse. Denne analyse vil bl.a. på baggrund af tabellen klarlægge om der er bestemte mønstre der gør sig gældende i sammenligningen mellem de rigeste og fattigste kommuner. Jeg har udvalgt Ishøj og Gentofte Kommune, som udgangspunkt for et begrænset casestudie og der foretages en deskriptiv præsentation af ældreområdet i disse to kommuner i kap. 5.1 og 5.2. Kommunerne er udvalg pga. af deres beliggenhed i det storkøbenhavnske område og kan derved potentielt tiltrække samme kreds af private leverandører, samtidigt med den demografiske profil i de to kommuner adskiller sig væsentligt. Målt på beskatningsgrundlag, ( kr. pr. indb. i 2008) er Gentofte den rigeste kommune i landet, mens Ishøj med kr. placerer sig i nederste halvdel. De 10 fattigste kommuner ligger i beskatningsgrundlag mellem og kr. pr. indb. pr. år og er alle, med undtagelse af Lolland og Guldborgsund, beliggende i Jylland eller er ø-kommuner. Jeg har fundet det relevant at sammenligne Gentofte kommune med en fattig kommune i Hovedstadsområdet og Ishøj er derfor valgt ud fra ovenstående kriterier. Resultaterne fra casestudierne i Ishøj og Gentofte Kommune vil indgå som en integreret del i analysedelen i kap. 6. Den teoretiske ramme Public choice og P/A teorien beskrives i kap. 3, quasi-markeder i kap. 4.2 og de vil blive anvendt og operationaliseret som en integreret del af analysen i kap. 6.

8 8 Frit valg af leverandør i ældreplejen 2.1 Analysemodel Med henblik på at strukturere analysedelen vil der blive taget udgangspunkt i den underopdelte problemformulering, med fokus på borgeren, systemet og lovgivning. Faktorer hos borgeren Hvilke faktorer øver indflydelse på borgernes mulighed for at fortage og effektuere kvalificerede valg, i forbindelse med frit valg af leverandør af praktisk og personlig pleje? Denne del af analysen vil blive underopdelt i 3 områder: Borgerens personlige ressourcer Der vil i kap 6.1 blive rettet fokus på borgerens personlige ressourcer, set i relation til at kunne foretage et frit valg af leverandør. Borgerens intellektuelle evner, kendskab og holdning til det frie valg af leverandør vil udgøre den ramme der anvendes mhp. at belyse de barrierer, der kan være i forhold til borgerens muligheder for at træffe et reelt, kvalificeret valg af leverandør. Analysen vil tillige undersøge om der blandt hjemmehjælpsmodtagere kan defineres typologier, således at brugerne kan inddeles i grupperinger, med særlige karakteristika, der angiver deres evne og vilje til agere som den suveræne forbruger på et fritvalgs marked. Interviews med visitatorer, private leverandører, samt evalueringsrapporter danner grundlag for analysen. Borgeren og information Borgerens muligheder for at foretage et kvalificeret valg, på baggrund af det, ved visitationssamtalen udleverede, eller tilgængelige materiale, bliver analyseret på baggrund af interviews med visitatorer og private leverandører, brugertilfredshedsundersøgelser og evalueringsrapporter. Visitators rolle Visitator har en særlig central rolle i forhold til borgerens valg, idet det ofte er den eneste myndighedsperson, som borgeren har personlig kontakt til i forbindelse med valgsituationen. Visitators neutralitet, uvildighed og indflydelse på borgerens valgsituation bliver belyst gennem interviews med kommunale visitatorer, private leverandør, samt erfaringer fra forskellige evalueringsrapporter. Casestudierne i Ishøj og Gentofte Kommune vil, sammen med landsdækkende brugertilfredshedsundersøgelser, udgøre et væsentligt bidrag til analysen.

9 9 Frit valg af leverandør i ældreplejen Faktorer i det strukturelle system Hvilke faktorer øver en indflydelse på antallet af private leverandører i kommunerne? I kap. 6.2 vil tilstedeværelsen og antallet af private leverandører vil blive analyseret, i relation til kommunernes demografi, beskatningsgrundlag, politisk observans og geografi og der udarbejdes en tabel indeholdende relevante nøgletal fra de 10 rigeste og 10 fattigste kommuner.(tabel 6.2.2) Jens Lundsgaard, seniorøkonom i OECD, hævder i en analyse (Lundsgaard 2008), at mulighederne til tilkøbsydelser kan være årsag til den fremtrædende tilstedeværelse af private leverandører i de velhavende kommuner. Spørgsmålet om merkøb/tilkøbsydelsernes betydning for private leverandørers tilstedeværelse i en kommune analyseres, bl.a. ud fra interviews med private leverandører, samt via P/A teorien (creaming, dumping og skimping) 1 To kommunale bestiller/visitationschefer fra henholdsvis Ishøj og Gentofte Kommune, samt 3 private leverandører fra hovedstadsområdet interviewes, mhp. at analysere årsagerne til entry 2 problemerne på markedet, samt afdække om kommunernes politiske eller principielle holdning til fritvalgsområdet har indflydelse på de private leverandørers incitamenter til at blive godkendt i kommunerne. Lovgivningsmæssige faktorer Hvilke lovgivningsmæssige faktorer begrænser det frie leverandørvalg? Der vil i kap. 6.3 blive rettet fokus på lovens forskelsbehandling af kommunale og private leverandører, samt kigget på konsekvenserne for konkurrencen, herunder merkøb/tilkøbsydelser. Flemming Hansen, Kommunernes Landsforening, kommunaldirektør Suzanne Aaholm, bestillerchefer og private leverandører interviewes, understøttet af evalueringsrapporter og debatindlæg. 2.2 Teorivalg Fritvalgsordninger skal generelt ses i en New Public Management (NPM) optik, hvor den offentlige sektor gennem de sidste år har gennemgået en proces mhp. at tilfredsstille de stigende forventninger fra borgere og politikere om øget kvalitet, effektivitet og valgmuligheder. To af de dominerende teoretiske retninger indenfor NPM er Public choice, der beskrives i kap. 3.1 og Principal-agentteorien, der beskrives i kap. 3.2 og disse 2 teorier vil udgøre denne opgaves teoretiske ramme. Ligeledes belyses fritvalgsordningen i lyset af anvendelse af vouchers på kvasi-markeder i kap Creaming, dumping og skimping beskrives i kap 3.3 (P/A teorien) 2 Entry problematikken er udtryk for de problemer som de private leverandører har med at få fodfæste (rentabelt grundlag) i en kommune og beskrives i kap

10 10 Frit valg af leverandør i ældreplejen I kap. 6.- analysedelen, vil P/A teorien blive anvendt, hvor det analyseres hvilken adfærd de involverede aktører (borgere, myndighedsudøvere, leverandører) udviser både i de prækontraktuelle forhold (inden godkendelse, visitation) og det postkontraktuelle forhold. Det analyseres desuden i hvilket omfang det fri leverandørvalg har afstedkommet de intentioner, der ligger i Public Choice teorien, herunder præferenceafsløring, exit /voice 3 og der vil i analysen blive kigget på borgerens muligheder for at agere som den suveræne forbruger. (brugersuverænitet) 2.3 Interviews I forbindelse med analysen er der foretaget semi-strukturerede interviews, med udgangspunkt i en interviewguide. (bilag 1) Det er ikke nødvendigvis alle spørgsmål der er stillede i den form der nævnes i guiden, da de enkelte interviews, i deres semi-strukturede form, har formet sig som samtaler med glidende overgang mellem emnerne. Der er således også stillet uddybende spørgsmål, der ikke er nævnt i guiden. Interviews er foregået personligt, har varet mellem minutter og er optaget på diktafon. Enkelte af de interviewede personer er efterfølgende telefonisk blevet stillet uddybende spørgsmål. Der er foretaget personlige interviews med visitatorer/bestillerchefer fra de 2 kommuner, samt lavet interviews med 3 private leverandører der har/har haft kontrakt med de 2 kommuner. Mona Liechti, bestillerchef Køge Kommune, har deltaget som testperson/konsulent på de spørgsmål der har relateret sig til de kommunale bestiller/visitationschefer, med henblik på at vurdere og optimere spørgsmålenes relevans for den pågældende gruppe. Forhold fra Køge Kommune indgår ikke i denne opgave. Suzanne Aaholm, kommunaldirektør i Frederiksberg Kommune og direktør i Kommunernes Landsforening indtil , interviewes på baggrund af sin fremtrædende strategiske rolle i det kommunale system. Forhold fra Frederiksberg kommune indgår ikke i opgaven. Flemming Hansen, konsulent i Kommunernes Landsforening er interviewet for at inddrage holdninger, erfaringer og perspektiver fra landets kommuner. Interviews med Suzanne Aaholm og Flemming Hansen har taget udgangspunkt i spørgsmålet: Hvilke faktorer (lovgivning, demografi, politik, økonomi, o.a.) virker begrænsende på vores muligheder for at træffe reelle, frie valg af praktisk og personlig pleje i kommunerne og hvilke muligheder er der for at understøtte udviklingen af det frie valg? 3 Exit,Voice and loyalty: Hirschman, Albert O. (1970) Voice er udtryk for den indflydelse man som borger har I et demokratisk samfund via stemmesedlen (kommune/bestyrelsesvalg), mens exit giver mulighed for at stemme med fødderne, ved f.eks. skifte leverandør, skole, institution, såfremt med er utilfreds med kvaliteten

11 11 Frit valg af leverandør i ældreplejen Interviewede personer Gentofte Kommune Pleje & Sundhed Ishøj Kommune Bestillerfunktionen Ældre & handicap Privat leverandør Gentofte Har været leverandør i Ishøj Privat leverandør Gentofte Privat leverandør Gentofte Ishøj Kommunernes Landsforening Kommunaldirektør Frederiksberg Kommune og tidligere direktør i Kommunernes Landsforening Charlotte Fritz Hansen leder af visitation Marianne Kiefer visitator Bettina Berg, teamleder Linda Egaa Christensen, visitator Dansk Hjemmepleje Service Christian Brix, udviklingschef Peter Kessel, direktør Forenede Care Janne Skovbo, afd. leder Elite Miljø A/S, Flemming Nielsen, driftsleder Flemming Hansen, konsulent Suzanne Aaholm 2.4 Empiriske data En stor del af opgavens empiriske data er hentet fra Fritvalgsdatabasen.dk, der indeholder kommunernes indberettede oplysninger om priser, leverandører, ydelser, informationsmateriale, samt andet relevant materiale og udgør et væsentligt datagrundlag for opgaven. Fra De Kommunal Nøgletale ( samt Statistikbanken ( er der ligeledes hentet væsentligt datamateriale, der danner grundlag for en stor del at tabeller og figurer. Der er desuden, gennem de sidste 4-5 år, udarbejdet et antal evalueringsrapporter med erfaringer indenfor ældreplejen i Danmark, bl.a. fra Ankestyrelsen, KL, o.a. Til brug for casestudierne af Ishøj og Gentofte Kommune er deres kommunale hjemmesider blevet anvendt, især i forhold til struktur og organisering af ældreområdet. 2.5 Afgrænsning Der er i forbindelse med opgaven ikke foretaget interviews af borgere, der er visiteret til praktisk og personlig pleje i kommunerne. Dette kunne have været relevant i forhold til en vurdering af, om borgeren modtog en neutral vejledning og gennemsigtig information i forbindelse med visitation til hjemmepleje og den efterfølgende valgsituation, men er af ressourcemæssige årsager nedprioriteret. Evalueringsrapporter, brugertilfredshedsundersøgelser, samt de anvendte interviews, især

12 12 Frit valg af leverandør i ældreplejen med visitatorer, vil derfor danne grundlag for en analyse af borgerens møde med det offentlige bestillersystem og valgsituationen. I tabel 6.2.2, der vedr. de 10 rigeste/10 fattigste kommuner i Danmark, er det åbenlyst, at der blandt de fattigste kommuner, herunder ø-kommuner, kun i begrænset omfang er tale om et frit valg. Det kunne, set i lyset af problemformulerings pkt. 2., faktorer i det strukturelle system, være relevant at foretage en nærmere analyse af forholdene i disse kommuner, men af ressourcemæssige årsager er det ligeledes fravalgt. Denne afhandling omhandler kun praktisk hjælp og personlig pleje. I den såkaldte fritvalgslov indgår der også elementer som madservice og fleksibel hjemmehjælp. Ifølge servicelovens 94 a har modtagere af personlig og praktisk hjælp ret til at vælge en helt eller delvist anden hjælp end den, der er truffet afgørelse om, også kaldet fleksibel hjemmehjælp. Denne opgave har af ressourcemæssige årsager, afgrænset sig fra områderne madservice og fleksibel hjemmehjælp. Med henblik på at beskrive Principal agent relationen mellem den kommunale bestillerfunktion og den kommunale udfører, kunne det have været relevant at foretage interviews med kommunale udførerchefer, men dette er af ressourcemæssige årsager fravalgt. 2.5 Kildekritik Ved at krydstjekke data på fritvalgsdatabasen.dk med kommunernes egne oplysninger, har jeg konstateret, at fritvalgsdatabasen.dk ikke altid er opdateret og i de tilfælde hvor fritvalgsdatabasen.dk er angivet som kilde, skal data derfor tages med forbehold. Det er ligeledes konstateret at søgninger, fra forskellige søgekriterier på fritvalgsdatabasen.dk, kan give forskellige resultater. Der henvises flere steder i opgaven til en analyse fortaget af OECD. (Lundsgaard 2008) Jens Lundsgaard, seniorøkonom i OECD, holdt i juni et oplæg på Cepos s konference om udlicitering (link til video fra konferencen findes i litteraturlisten). Jeg har kontaktet Jens Lundsgaard med henblik på en nærmere efterprøvning af de data, der ligger til grund for OECD s konklusioner, men disse foreligger ikke p.t. i samlet form.

13 13 Frit valg af leverandør i ældreplejen 3.0 Teoriramme 3.1 Public Choice Tendensen i flere af de europæiske velfærdsstater har igennem flere år været reformer indenfor leveringen af offentlige velfærdsydelser og disse reformer har i høj grad hentet inspiration fra tankegangen i New Public management og Public Choice. Der er siden 60 erne sket en væsentlig ekspansion i velfærdstatens omfang og økonomi, hvor den offentlige sektor, ifølge Public choice teorien, har en tendens til at svulme op, præget af ineffektivitet, manglende responsivitet og evne til at allokere samfundets ressourcer på optimal vis. Public Choice beskrives ligeledes som teorien der fokuserer på government failures 4 idet staten, i teoriens forståelse, allokerer, og distribuerer inefficient. (Klausen & Nielsen 1989: 143) Public Choice er det perspektiv på politik, der fremkommer ved en udvidet anvendelse af de redskaber og metoder, som økonomen anvender på kollektiv eller ikke-markedsmæssig beslutningstagen. (Ibid:141) Public Choice teoretikerne rejser spørgsmålet om, i hvilket (begrænset) omfang et gode skal tilvejebringes i offentligt eller privat regi og den generelle holdning er at det skal begrænses til pure public goods 5 så som militær, politi eller ved væsentlige markedsfejl, så som monopoler o.l. Teoretikernes udgangspunkt er, at aktørerne på det offentlige marked (vælgere, politikere og offentlige ansatte) ligesom på det private marked (forbrugere, investorer og ansatte) følger egeninteresse, og that man is an egoistic, rationel utility maximizer (Greve 2002:54) I teorierne sættes der fokus på de fejl (government failures) som den offentlige intervention (serviceproduktion) kan medføre, især ved en overekspansion af den offentlige sektor, gennem øgede offentlige udgifter. (ibid:55) Public Choice kan ifølge teorien anvendes til en klarere afsløring af præferencer hos kunden/borgeren, således at der skabes bedre balance mellem borgernes præferencer og deres villighed til at finansiere offentlige ydelser. Den konkrete præferenceafsløring sker bl.a. ved at borgerne har reelle valgmuligheder og udnytter disse via deres exit/voting by feet 6 mulighed. 4 Ved Government-failure fokuseres der på opgaver at opgaver der løses af den offentlige sektor også kan indebære, at der allokeres, distribueres og og fordeles inoptimalt. Greve, 2002:53), 5 Pure public goods er et offentligt gode der stilles til rådighed for enhver person og hvis nytte af godet ikke forringer en andens forbrug af godet, eller udelukker andre fra at gøre brug af det.(ibid:31), 6 Charles Tiebout (1956) opererer med begrebet Voting by feet, der beskriver den situation, hvor man rent fysisk flytter til et andet lokalområde mhp. fravalg / tilvalg af (lokal) bestemte offentlige ydelser, som f.eks. skoler.

14 14 Frit valg af leverandør i ældreplejen Bureaukrati Teorien er at ledere i det offentlige system er egennyttemaksimerende der, uden at tænke i helhedsperspektiv, forsøger at maksimere egne budgetter. Ifølge Public Choice teorien vil en øget (eller fuldstændig) markedsgørelse medvirke til at der skabes øget gennemsigtighed, samt bedre og billigere ydelser og priser. Da omkostningerne ved de offentlige ydelser primært er finansieret af skattemidler, er det for borgeren svært at gennemskue sammenhængen mellem prisen, der finansieres via skatten og kvaliteten.(greve 2002) Public choice kan derfor synliggøre den divergens der er mellem borgernes præferencer på den ene side og den politiske regulering og bureaukratiske ledelse af den offentlige sektor på den anden side. Markedet bør ifølge teorien, i højere grad varetage de offentlige ydelser, med henblik på at skabe større sammenhæng mellem pris, kvalitet, ønsker og behov. Den politiske indflydelse minimeres ved at borgerne påvirker omgivelserne via deres forbrugsvalg, idet borgeren udvider sin voice 7 mulighed til også at stemme med fødderne / (exit) I Frihed til at vælge (Regeringen 2004:7) nævnes 3 særlige grunde til at indføre mere valgfrihed i den offentlige sektor: Frit valg øger borgernes selvbestemmelse Frit valg giver mere variation og fleksibilitet i serviceydelserne Frit valg kan øge kvaliteten og effektiviteten i de offentlige serviceydelser gennem konkurrence Frit valg mellem udbydere af serviceydelser kan dermed føre til innovation og udvikling af bedre arbejdsgange. Det kan skabe bedre ydelser, der i højere grad sætter brugerne i centrum. Institutioner, der opfatter brugerne som et standardproblem, der kalder på en standardløsning, tilhører tiden før det frie valg.(ibid:10) Her foretages en kobling mellem tankesættet i NPM/Public Choice og Regeringens ønske om at højne kvalitet og effektivitet i de offentlige serviceydelser, via øget valgfrihed. 7 Exit,Voice and loyalty: Hirschman, Albert O. (1970) Voice er udtryk for den indflydelse man som borger har I et demokratisk samfund via stemmesedlen (kommune/bestyrelsesvalg), mens exit giver mulighed for at stemme med fødderne, ved f.eks. skifte leverandør, skole, institution, såfremt med er utilfreds med kvaliteten

15 15 Frit valg af leverandør i ældreplejen 3.3 Principal agent teorien (P/A) P/A teorien bygger på den grundopfattelse, at aktørerne agerer rationelt, egennyttemaksimerende og opportunistisk og at agenten, som udgangspunkt, vil forsøge at opnå egne mål, på bekostning af principalen. Der er derfor en indbygget interessekonflikt mellem aktørerne, idet agenten primært drives af egne præferencer og kun vil forfølge principalens mål, såfremt disse er sammenfaldende med agentens. (Moe 1984, i Vibholdt 2007:22) Teorien opererer desuden med begrebet informationsasymmetri, der beskriver det forhold, at agenten besidder viden om markedet, egne styrker og svagheder o.a., som principalen ikke kender før kontraktindgåelse, eller er i stand til at monitorere efterfølgende. Interessekonflikter og asymmetrisk information kan, ifølge teorien danne grobund for opportunistisk adfærd hos agenten og principalen bør derfor begrænse denne informationsasymmetri for ikke at skabe rum for den opportunistiske adfærd hos agenten.(ibid:23) Adverse selection Kan forekomme i den prækontraktuelle proces, hvor en principal står overfor at skulle indgå en kontrakt med en agent/leverandør, der besidder (asymmetrisk) information, der ikke kommer til principalens viden. Det centrale begreb er en selekteringsmekanisme, hvor agenten har muligheder at selektere sin information ved f.eks. fremhæve styrker og kompetencer og nedtone evt. svagheder. (Milgrom & Roberts 1992:149) Et andet eksempel er borgeren, der i mødet med visitatoren underspiller sine ressourcer/styrker og fremhæver sine svagheder med henblik på at få så meget visiteret hjemmehjælp som muligt og det vil i kap. 6.1 blive analyseret, hvorvidt den form for Adverse selection forekommer. Moral Hazard Begrebet moral hazard eller hidden action stammer oprindeligt fra forsikringsbranchen og er udtryk for den situation, hvor en forsikringstager, via sin adfærd, kan påvirke størrelsen af forsikringsselskabets udbetaling. Eksempelvis kan en forsikret person udvise skødesløshed i forbindelse med præventive brandsikkerhedsløsninger, da man jo alligevel får skaden dækket fra forsikringsselskabet og dermed ikke ser de store incitamenter til at ændre på denne adfærd. Et skattefinansieret sundhedssystem er imidlertid også en slags forsikring, i hvert fald er der underkastet nøjagtigt de samme problemer med hensyn til moral hazard, som et decideret forsikringssystem, offentlig eller privat, ville være. Det er ikke så mærkeligt, for moral hazard eller bredere, asymmetrisk information er jo en generel form for markedssvigt, som er baseret på tekniske sammenhænge og ikke på den måde, hvorpå man har arrangeret sig rent organisatorisk. (Kieding i Bregn, 2003:41)

16 16 Frit valg af leverandør i ældreplejen Selektering Creaming og dumping er to sider af samme sag, idet creaming (flødeskumning) er udtryk for den situation hvor en agent /leverandør skummer fløden ved at tiltrække kunder med f.eks. høj betalingsvillighed, mens dumping sker ved at fravælge kunder med problematisk adfærd eller lav betalingsvillighed. Set i relation til frit valg på hjemmeplejeområdet, kan et eksempel på flødeskumning være den situation, hvor leverandører bevidst sigter efter markeder/kommuner, hvor borgerne har en høj grad af betalingsevne/villighed til at efterspørge merkøb/tillægsydelser. 8 En leverandør, der godkendes indenfor en ydelseskategori, f. eks praktisk hjælp skal yde hjælp til alle de borgere i kommunen, der efterspørger leverandørens ydelse og derfor er dumping ikke tilladt eller aktuelt. Skimping er udtryk for den situation hvor leverandøren efter indgåelsen af kontrakten med principalen bevidst leverer i en lavere kvalitet end den i kontrakten anførte. Baggrunden for dette kan være ønske om profitmaksimering eller et spørgsmål at leverandøren, af forskellige årsager, ikke er i stand til at levere den aftalte ydelse. I forhold til denne opgaves fokusområder, kunne et eksempel på skimming være den situation, hvor leverandøren ikke kan leve op til de definerede krav om uddannelse og kompetencer hos personalet eller ved at leverandøren yder en dårligere kvalitet, ved f.eks. ved at yde mindre tid ved hjemmehjælpsbesøg. Der vil i analysedelen blive rettet fokus på creaming, skimping og dumping. 8 Private leverandører har, i modsætning til kommunale leverandører, lov til at tilbyde deres kunder merkøb (ex. 1 times ekstra rengøring) eller tillægsydelser (ex. snerydning, havearbejde)

17 17 Frit valg af leverandør i ældreplejen 4.0 Det frie valg af leverandør Loven Folketinget vedtog den 29. maj 2002 loven om frit valg af leverandør af praktisk hjælp og personlig hjælp m.v. Loven pålagde kommunerne at give adgang for kvalificerede private leverandører til at blive godkendt til levering af personlig og praktisk hjælp og dermed give borgerne mulighed for et frit leverandørvalg. Loven forudsætter, at kommunen definerer kvalitets- og priskrav for ældreplejen og at alle private firmaer, der overholder disse krav, kan godkendes som leverandør eller kommunen kan sende opgaverne i udbud og vælge de leverandører der afgiver de økonomisk mest fordelagtige bud. Kommunen kan således vælge mellem godkendelsesmodellen, der er lovens hovedregel eller udbudsmodellen, der kan anvendes, såfremt kommunen ønsker det og nedenstående kriterier er opfyldte. Udbudsmodellen Kommunen kan vælge hvilke fritvalgs ydelser der skal sættes i udbud og for hver af ydelserne skal der udarbejdes udbudsmateriale, der beskriver kravene til de leverandører der ønsker at byde på ydelserne. I modsætning til godkendelsesmodellen, konkurreres der ved udbuddet på pris, hvilket betyder, at de enkelte leverandører selv sætter prisen for deres ydelser. Sættes ydelser i udbud, skal kommunen selv byde på opgaven, med risiko for at tabe til konkurrenter, der afgiver et bedre bud og kommunen kan derved stå i den situation, at den mister sin egen kommunale driftsorganisation. Såfremt det ikke er muligt at fremskaffe mindst 2 leverandører, er godkendelsesordningen gældende. I tabel 5.5 fremgår det, at ingen kommuner i Danmark anvender udbudsmodellen på praktisk hjælp og personlig pleje. Godkendelsesmodellen Alle private firmaer, der opfylder kommunens fastsatte kvalitets- og priskrav har ret til at blive godkendt som leverandør i en kommune. Kommunerne kan ikke stille krav om at den private leverandør skal kunne levere alle ydelseskategorier (praktisk hjælp, personlig pleje, madservice), så det er op til den enkelte leverandør at vurdere om man ønsker godkendelse i enkelte eller alle ydelseskategorier. Dog skal en leverandør, der godkendes indenfor en ydelseskategori, f. eks praktisk hjælp, yde hjælp til alle de borgere i kommunen, der efterspørger leverandørens ydelse. Leverandører kan således ikke foretage flødeskumning eller dumping ved at fravælge ex. ressourcetunge borgere. Ifølge lovgivningen ligestilles den private og den kommunale leverandør ved godkendelsesmodellen med hensyn til kvalitetskrav og prisbetingelser, idet alle leverandører skal kunne leve op til kommunens kvalitetskrav og modtage den samme timepris.

18 18 Frit valg af leverandør i ældreplejen Myndighedsopgaven Det er kommunalbestyrelsen ansvar at definere kvalitetsstandarden 9 vedr. praktisk og personlig pleje og en kommunal myndighedsopgave at sikre at borgerne bliver visiteret til hjælp i overensstemmelse ned disse krav. (figur 4.1) Denne kvalitetsstandard anvendes operativt af aktørerne (politikere, administration, borgere og leverandører) og udgør det formulerede regelsæt, som der arbejdes efter. Figur model for visitationsprocessen. Kilde: Socialministeriet, juni 2002:5 Det er ikke beskrevet i lovgivning hvordan den kommunale myndighedsfunktion skal foretage en kontrol og opfølgning på om de kommunale eller private leverandører leverer den fastsatte kvalitet. Casestudierne har vist, at Ishøj Kommune årligt foretager en tilfredshedsundersøgelse blandt deres modtagere af hjemmehjælp, hvor man bl.a. kan registrere borgernes tilfredshed med den kommunale og de private leverandører, men det registreres ikke hvordan tilfredsheden med den enkelte leverandør er. Gentofte Kommune foretager ikke brugertilfredshedsundersøgelser Kommunalbestyrelsen skal mindst én gang årligt udarbejde en kvalitetsstandard for personlig og praktisk hjælp m.v. samt kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning efter lovens 83 og 86. Stk. 2. Kvalitetsstandarden skal indeholde generel serviceinformation til borgerne om den hjælp, de kan forvente fra kommunen, hvis de får behov for personlig og praktisk hjælp m.v. eller kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning efter lovens 83 og 86. Stk. 3. Kvalitetsstandarden skal indeholde en beskrivelse af det serviceniveau, kommunalbestyrelsen har fastsat for ydelser efter lovens 83 og 86. Beskrivelsen af indholdet, omfanget og udførelsen af hjælpen skal være præcis og skal danne grundlag for, at der sikres sammenhæng mellem serviceniveau, de afsatte ressourcer, afgørelserne samt leveringen af hjælpen. Kvalitetsstandarden skal endvidere indeholde operationelle mål for, hvordan dette sikres, og en beskrivelse af hvordan der følges op på de fastsatte mål, jf. 2. (Bekendtgørelse om kvalitetsstandarder og frit valg af leverandør af personlig og praktisk hjælp m.v. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006) Stk. 4. Af kvalitetsstandarden skal det fremgå, hvilke kvalitetskrav, jf. 7-11, kommunalbestyrelsen stiller til leverandører af hjælp efter lovens 83, herunder krav til personalets kompetencer, arbejdsmiljø m.v. (Bekendtgørelse om kvalitetsstandarder og frit valg af leverandør af personlig og praktisk hjælp m.v. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006)

19 19 Frit valg af leverandør i ældreplejen Prisdannelse Den kommunale myndighed fastsætter og offentliggører de kvalitets- og priskrav, der stilles til leverandører af personlig og praktisk hjælp i kommunerne. Pris- og kvalitetskravene skal være saglige, konkrete og velunderbyggede og skal afspejle de samlede, reelle og faktiske udgifter, der er forbundet med at levere ydelserne for den kommunale leverandørvirksomhed. Det indbefatter, at samtlige udgifter til administration, husleje, løn mv., der er forbundet med den kommunale leverandørvirksomheden, skal medregnes. Udgifterne skal opgøres efter omkostningsbaserede principper, hvilket betyder, at der skal foretages en beregning af de gennemsnitlige, langsigtede omkostninger ved den kommunale leverandørvirksomhed for personlig og praktisk hjælp, herunder afskrivning og forrentning. Det indebærer desuden, at kommunerne klart skal kunne skelne mellem de kommunale aktiviteter, der knytter sig til myndighedsfunktionen, og den kommunale leverandørvirksomhed af personlig og praktisk hjælp.(socialministeriet, juni 2002:10) Såfremt kommunen fastsætter prisen for lavt, yder den en (in)direkte støtte til den kommunale leverandør, i strid med konkurrencelovens 11a. At denne prisberegning ikke er så enkel som det forudsættes i lovgivningen, vidner en række tilfælde om, hvor private leverandører har indbragt klager over kommuner til Konkurrencerådet. I en af sagerne traf Konkurrencerådet den 17. december 2003 følgende afgørelse vedr. Ålborg Kommune: Aalborg kommune har ikke i tilstrækkelig grad kunnet dokumentere, at beregningen af timeprisen er baseret på det antal timer, der rent faktisk er anvendt ude hos de ældre, således som frit valg-lovgivningen foreskriver. I stedet har kommunen baseret beregningen af timepriser med udgangspunkt i de visiterede timer. Der er en stærk formodning for, at den visiterede tid i gennemsnit er højere end den faktisk leverede tid hos den ældre. Styrelsen har derfor vurderet, at der er tale om konkurrenceforvridende støtte, idet kommunen uden at have dokumentation herfor fordeler omkostningerne på et højere antal leverede timer, end hvad der må anses for at være realistisk. (Konkurrencerådet, 2003) Denne, samt lignende sager, er en af årsagerne til at Folketinget den 12. maj 2005 vedtog L 33 Forslag til lov om ændring af lov om social service (Revision af reglerne om frit valg af leverandør i hjemmeplejen m.v.), hvor kommunerne pålægges at foretage efterbetaling til leverandører, såfremt timeprisen har været sat for lavt. I forbindelse med lovens ikrafttrædelse, udsendte Socialministeriet 1. juni 2005 skrivelsen Orientering om lov om ændring af lov om social service, hvor i det hedder: I overensstemmelse med anbefalinger fra Konkurrencerådet indføjes i 75 c, stk. 9 en pligt for de kommunale myndigheder til at efterbetale de private leverandører, hvis det efterfølgende viser sig, at prisen har været sat for lavt, så den ikke svarer til de faktiske omkostninger ved leverandørvirksomheden. Efterbetaling har således alene betydning for godkendelsesmodellen.

20 20 Frit valg af leverandør i ældreplejen Bestiller Udfører Model (BUM) Det er en forudsætning i loven at der sker en adskillelse mellem Bestiller (myndighed) og Udfører (drift) i den såkaldte BUM model, for at undgå en sammenblanding mellem bestillerens og udførerens interesser. (jf. principal agent teorien) Loven stiller ikke præcise regler for hvordan denne adskillelse rent organisatorisk skal ske og det er derfor op til de enkelte kommuner at sikre den fornødne og hensigtsmæssige BUM organisation. Lovgivningsmæssige forskelle mellem private og kommunale leverandører Som udgangspunkt er den kommunale og private leverandør ligestillede vedr. krav til ydelserne og deres kvalitet, men i forhold til at agere på det frie marked, er der to væsentlige faktorer der adskiller de to typer af leverandører: Merkøb/tilkøbsydelser I modsætning til den kommunale leverandør, har den private leverandør, ifølge lovgivningen, mulighed for at kunne tilbyde merkøb (mere af den visiterede ydelse) eller tilkøbsydelser (ikke-visiterede ydelser som f. eks snerydning, ordne have o. l) I forbindelse med lovens tilvejebringelse i 2002 var der fra den kommunale sektors side en udbredt bekymring for om denne forskel kunne have en konkurrenceforvridende effekt, idet borgere kunne fristes til at ville vælge en leverandør, der kunne tilbyde disse tilkøbsydelser. Effekten af denne lovgivningsmæssige forskel, samt de private leverandørers incitamenter til at søge godkendelse i de velstillede kommuner analyseres i kap.6.2. Pris, prisdannelse og konkurrence Som nævnt ovenfor foregår prisdannelsen på baggrund af den kommunale leverandørs gennemsnitlige, langsigtede omkostninger ved den kommunale leverandørvirksomhed. Dette betyder forenklet at såfremt den kommunale leverandørs omkostninger stiger (f. eks. vikardækning ved højt sygefravær), så stiger omkostningerne og dermed den pris der beregnes én gang om året, også. Har den private leverandør røde tal på bundlinjen, kan dette medføre at man trækker sig ud af markedet, mens dette ikke er aktuelt for den kommunale leverandør, der økonomisk er sikret via kommunale midler, idet kommunen har en forpligtelse til at opretholde en driftsorganisation. I forbindelse med lovens implementering i 2003 oplevede kommunerne øgede transaktionsomkostninger i forbindelse med administration af fritvalgsordningen, idet kommunerne anvendte mange ressourcer ved prisberegninger, kvalitetskrav o.l., og det blev fremført at disse transaktionsomkostninger oversteg de evt. gevinster, som kommunerne kunne hente ind ved effektiviseringer o.l. OECD (Lundsgaard 2008) hævder i deres analyse, at øget anvendelse af private leverandører medvirker til lavere priser, idet den kommunale leverandør bliver åndet i nakken af de private leverandører og derved bliver mere effektive, med en lavere timepris til følge.