Retningslinie for implementering af forandringer på

Transkript

1 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter Udviklingsenheden Henriette Holm Stabel 2007 Regionshospitalet Hammel Neurocenter

2 Indholdsfortegnelse 1 - Indledning Baggrund Implementering Forandring Forandringsprocessen Håndtering af forandrings- og implementeringsprocessen Implementeringsmodel og metode Forberedelsesfasen Projektfasen Spredningsfasen Planlægningsværktøj Planlægningsværktøj Praktisk anvendelse af planlægningsværktøjet Implementeringsstrategier Overordnet strategi kaskade- eller etapemetoden Kaskademetoden Etapemetoden Specifikke strategier Undervisning, introduktion og oplæring Facilitatorer, nøglepersoner og meningsdannere Flow diagram for praktisk implementering af initiativer på RHN Litteraturfortegnelse Bilag...16

3 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter 1 - Indledning Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) er som de fleste andre organisationer konstant i forandring. Behovet for forandring kan være en følge af fx interne udviklings- og forskningsinitiativer såvel som eksterne tilpasningskrav på grund af fx regionale eller nationalt udarbejdede referencerammer, evidensbaserede kliniske retningslinier, lovændringer eller andre tiltag. Desuden er der en forventning om fortsat udvikling af det højt specialiserede tværfaglige neurorehabiliteringsområde fra nationale såvel som internationale samarbejdspartnere, patienter, pårørende og de forskellige faggrupper. For at imødekomme de mangeartede krav og optimere den praktiske implementering af forandringer og nye initiativer i organisationen er det hensigtsmæssigt, at der udarbejdes en retningslinie, der kan fungere som praktisk redskab og guide de involverede parter til at opnå succes med implementeringen af fx ny evidens, standarder, indikatorer eller kliniske retningslinier. Udarbejdelsen af denne retningslinie tager delvist udgangspunkt i en tidl. skrivelse udarbejdet af MScOT Annette Kjærsgaard og undertegnede. Skrivelsen præsenterede forskellige modeller til, hvordan forandringer i organisationer kan betragtes. Dette er derimod en retningslinie, der indledningsvist og kortfattet præsenterer begrebet implementering og de forandringsprocesser implementering af nye initiativer givetvis medfører, og hvordan disse rent praktisk kan håndteres. Efterfølgende præsenteres en udvalgt og justeret implementeringsmodel, samt et planlægningsværktøj, med anvisning på, hvordan det kan anvendes i forbindelse med i gangsætning og implementering af nye initiativer. Værktøjet følges op med en kort gennemgang af mulige strategier og slutteligt - i afsnit 6 præsenteres retningslinierne for implementeringsprocessen i et flow diagram. Der er i udarbejdelsen af retningslinien taget udgangspunkt i primært kendt litteratur, men der er også foretaget litteratursøgning i databaserne Cohrane, PsykINFO, PubMed og CINAHL og blandt andre relevante informationskilder. Der henvises til litteraturlisten, der udover den kildeanviste litteratur henviser til relevante links. udviklingsergoterapeut - 2 -

4 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter 2 - Baggrund I nutidens organisationer er det som nævnt et vilkår for organisationens overlevelse at kunne være i konstant udvikling for at tilgodese internt såvel som eksternt stillede krav om bl.a. klinisk og organisatorisk udvikling, samt tilpasning i forhold til omgivelserne. Kravet om udvikling medfører ofte forandringer i hverdagen; forandringer der skal implementeres for at have effekt for fx organisationens medlemmer, ledelsen, indlagte patienter, pårørende eller samarbejdspartnere. At iværksætte og gennemføre en implementeringsproces kan sidestilles med ledelse af et udviklingsprojekt, men er nok det mest krævende element, da organisationen og dens medlemmer skal optage og anvende ny viden og ændre daglige vaner og rutiner. Det er derfor væsentligt, at organisationen er opmærksom på og gør sig overvejelser om betydningen og konsekvenserne af iværksættelse af nye initiativer og implementeringen heraf. I implementeringsprocessen stilles der krav til prioritering, ledelse, ledelsesforankring, omhyggelig planlægning med bevidst valg af implementeringsstrategi, kompetent udførelse, samt fastsættelse af de nødvendige tids- og ressourcemæssige rammer (1-7). Nedenstående figur 1 illustrerer tidsperspektivet for forandringer; fx vil en forandring, der vedrører en medarbejders kompetencer, kunne gennemføres på relativt kort tid, mens forandringer i organisationens daglige rutiner og implementering af nye strukturer og strategier vil tage væsentligt længere tid. Figur 1 Tidsperspektiv for forandring. Kilde: Adler & Shenhar, Implementering Implementering betyder realisering af teori og planer i klinikken og kan synliggøres som en bro mellem viden og praksis - fungerer trafikken, kan klinikken løbende tilpasses den bedst tilgængelige evidens (3). Denne indarbejdelse af viden er en tilbagevendende opgave i hverdagen i det danske sundhedsvæsen, hvor det er ledelsens ansvar at delegere en klar arbejdsfordeling, samt ansvar for de særlige opgaver, der ligger i implementering af nye initiativer i organisationen (3, 6, 7). For at implementering bliver relevant afhænger det af resultaterne fra fx interne forsknings- og udviklingsprojekter eller eksterne projekter, der er kommet organisationen til kendskab fx gennem publikation i tidsskrifter, udarbejdede anbefalinger eller referencerammer. Implementeringsindsatsen kan med fordel gennemføres som et projekt af en arbejdsgruppe, hvis medlemmer har metodisk kendskab til og erfaring med implementering og evaluering. Projektformen er hensigtsmæssig, idet den forudsætter definition af formål, metoder og mål for opfyldelse. Ved interne forsknings- og udviklingsinitiativer påpeges vigtigheden af at overvejelser angående implementering indgår i opstarten af ethvert nyt initiativ således, at man fx ikke igangsætter projekter, hvis resultater umiddelbart ikke kan implementeres pga. fx organisatoriske eller tekniske forhindringer førend disse er løst (3, 6, 7). Desuden er det væsentligt, at der løbende i implementeringsprocessen tages højde for, hvordan relevante ledelsesniveauer orienteres og inddrages, samt på hvilket niveau således af der sikres ledelsesforankring, hvilket er en forudsætning for succes (3, 7). udviklingsergoterapeut - 3 -

5 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter Implementering kan håndteres og gennemføres på baggrund af forskellige metoder og strategier afhængig af initiativets art, og i hvilken kontekst det skal implementeres. Det er muligt at implementere forandringer i klinikken gennem praksisudvikling, hvor man involverer medarbejdere og ledere i et udviklingsprojekt, hvorigennem man finder frem til, hvilke dele af den gældende praksis, der bør justeres i forhold til fx krav om brugerinddragelse. På RHN kan nævnes H20 projektet Beskrivelse og udvikling af H20 et udadrettet neurorehabiliteringstilbud under hospitalsindlæggelse (9). Der kan også være tale om implementering af (evidensbaserede) kliniske retningslinier, hvor man ud over medarbejdere med de fornødne metodiske kompetencer inddrager de kliniske medarbejdere, der i hverdagen arbejder indenfor området. Her kan fx nævnes implementering af Retningslinie for trakealtuber på RHN (10). Modeller og strategier behandles i afsnit Forandring Uanset hvilke tiltag der ønskes implementeret betyder det forandringer i større eller mindre omfang for organisationens medlemmer. Implementering og teorier om forandring er derfor forbundet. I det nedenstående gennemgås kort forandringsprocessen og en fremgangsmåde, hvorpå man som leder eller andre, der har ansvar i implementeringsprocessen kan arbejde med forandringsparathed blandt organisationens medlemmer. Forandringer bør altid ses i sammenhæng med organisationen og dens medarbejdere; samtidig skal der tages hensyn til organisationens traditioner, vaner, rutiner, kultur og værdier. Implementering af nye tiltag har desuden forskellige vilkår afhængig af, hvor i organisationen man ønsker at forandre, på hvilket niveau, om initiativet har konsekvenser for mange eller få, om der er tale om implementering af radikale forandringer eller småjusteringer, og om forandringerne er perifere eller indenfor organisationens kerneområder (1, 6, 7, 11). Forandrings- og implementeringsprocesser stiller derfor selvsagt krav til ledelse, ledelsesforankring, faglighed, metodiske tilgang, systematik, og ikke mindst de rette personlighedsmæssige træk i forhold til håndtering af processen (1, 5, 7, 8, 11) Forandringsprocessen Det grundlæggende billede af forandringsprocessen er et fra til billede af den nødvendige omstilling for organisationen. Billedet af de forestående forandringer fører til overvejelser om forandringers forløb; et forløb der typisk ligger forud for initiativets opstart og fortsætter efter projektets afslutning. Dette indikerer ledelsens ansvar for og involvering i forandringer i organisationen (6, 7). Som tidl. nævnt er ledelse og ledelsesforankring en forudsætning for at forandringer kan implementeres i organisationen (3, 7, 8, 11), men ofte vil ledelsens synlighed og nærvær variere afhængig af initiativets art. Jo større forandringen er, jo flere, der er involveret i processen, jo mere forandringen er af organisatorisk art eller berører organisationens kerneydelser jo større ledelsesmæssig engagement, synlighed og nærvær kræves for at forandringerne kan implementeres. Forandringsprocessen forbindes med de konsekvenser nye initiativer medfører for bl.a. klinikken og medarbejderne. Nøgleordene er: Forståelse Forståelse for forandring opnås sjældent alene af verbale og skriftlige beskrivelser, men er snarere forbundet med følelser og oplevelser. Man må derfor som leder eller ansvarlig for implementeringsprocessen inddrage organisationens medlemmer og give dem mulighed for at opnå forståelse for at forandring er nødvendig. Det er væsentligt for medarbejdernes medvirken i forandringsprocessen, at de kan se visionen og opnår et tydeligt billede af, hvad der skal ske og hvad målet og mulighederne er. Samtidig skal medarbejderne have mulighed for at vurdere konsekvenserne af forandringen (1, 2, 6, 7, 11, 12). Accept Accept af forandringerne følger sjældent af information alene, men snarere af mulighed for indflydelse på initiativets udførelse, og specielt hvis det har konsekvenser for egne vaner og rutiner. Samtidig er oplevelsen af at blive lyttet og taget hensyn til en væsentlig faktor i accaptfasen. Accept af og støtte til initiativet, dets mål og konsekvenser er drivkraften til at få udviklingsergoterapeut - 4 -

6 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter initiativet til at fungere og forankre sig i praksis. For ledere og øvrige ansvarlige for implementeringsprocessen opnås de bedste forudsætninger for accept af forandringerne ved at 1) acceptere at forandringsprocessen har faser, 2) indgå i dialog, informere og inddrage medarbejderne i det nødvendige omfang, samt 3) styre processen så den fremstår rummelig og velorganiseret. På denne måde opnås optimale forhold for at medarbejderne føler tryghed og engagement. Der kan i acceptfasen vise sig medlemmer af organisationen, som forholder sig skeptiske til initiativet; for at opnå deres medvirken og accept må man indgå i en konstruktiv proces, hvor problemstillingerne kommer frem i lyset. Til forandringsprocessen hører også uddannelsesmæssige tiltag for at organisationens medlemmer opnår de fornødne kompetencer til håndtering af de konsekvenser som initiativet medfører. Processen må også indeholde en vurdering af den forandringskapacitet som organisationen besidder (1, 2, 6, 7, 11, 12) Håndtering af forandrings- og implementeringsprocessen For at opnå en effektiv og konstruktiv forandrings- og implementeringsproces skal den tilrettelægges grundigt. Baggrunden for igangsætning af initiativet, formålet, dets målsætning, succeskriterier, samt processen skal beskrives tydeligt, så organisationens medlemmer har mulighed for at opnå forståelse for forandringen, indgå aktivt i processen og vurdere konsekvenserne. Desuden skal det fremgå, hvem der har igangsat initiativet, hvem der er ansvarlig for processen, hvordan den er tilrettelagt og forankret i ledelsen (1-3, 6-8, 11, 14, 15). Ledere og øvrige ansvarlige for implementeringsprocessen er også nødt til at være opmærksomme på de reaktioner, der kommer fra organisationens medlemmer. Det er ikke usædvanligt, at der fra nogen kan observeres frustration og en skeptisk holdning til initiativet; generelt er det forståeligt, og holdningen kan være velbegrundet, idet man fx kan opleve følelsen af tab af kontrol og indflydelse på sit arbejde, føle usikkerhed omkring egne og andres kompetencer eller opleve merarbejde og forvirring. Den skeptiske holdning kan komme til udtryk på forskellige måder, men bl.a. som manglende engagement, modvilje og direkte modarbejdelse af initiativet, ufleksibilitet, vrede og frustration, der selvsagt skaber en dårlig stemning på arbejdspladsen. Uanset hvordan en evt. skeptisk holdning kommer til udtryk er det vigtigt, at man som leder eller ansvarlig for implementeringsprocessen gå konstruktivt ind i de problemstillinger, der fremlægges (1, 2, 6-8, 11, 12). Nedenstående håndteringsmodel har vist sig hensigtsmæssig for ledere såvel som andre ansvarlige for forandrings- og implementeringsprocessen for at imødekomme forandringsparathed blandt organisationens medlemmer; modellen er inspireret af Carnall og J. P. Kotter (1, 13-15): 1. Grundig, hyppig og løbende information til alle involverede, hvor baggrund, formål, mål og succeskriterier fremlægges. Det skal være klart hvorfor forandringerne er nødvendige, og hvad der skal ske; så længe dagsorden, mål, rollefordeling, forventede resultater, ledelse og samarbejde er uklart for organisationens medlemmer, jo mere vil de, der evt. er skeptiske overfor initiativet forsætte hermed. Det er vigtigt at italesætte og bevidstgøre en skeptisk holdning, så det er muligt at afklare en problemstilling for efterfølgende at rette fokus mod de ønskede forandringer. 2. Udvikle nye kompetencer støtte og opmuntre til at afprøve det nye, vise sig selv som et godt eksempel, og samtidig udvise nærvær og forståelse for den situation organisationens medlemmer står i. 3. Give viden og indsigt i det nye, hvor der lægges vægt på, hvilke konsekvenser det nye får for de enkelte medlemmer i organisationen og hvilke nye krav, der stilles. 4. Lyt til organisationens medlemmer; skab rum til at lytte til medarbejderne og ikke mindst eventuelle skeptikeres argumentation; det er vigtigt for den videre proces at alle involverede bliver hørt, og det er muligt, at der er aspekter i eventuelle skeptikeres argumentation, som ikke blev inddraget i den indledende analyse. udviklingsergoterapeut - 5 -

7 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter 5. Involver organisationens medlemmer. Involvering af de, der skal håndtere forandringerne i dagligdagen skaber engagement, motivation og ikke mindst et bredere beslutningsgrundlag. At blive involveret i processen kan ændre en skeptisk holdning til støtte og accept af initiativet og opbygger en bedre forståelse for forandringen, og hvordan den kan opnås. 6. Fejre succeser undervejs Gør opmærksom på og fejr de fremskridt, der sker løbende i processen, hvorved det bliver synligt for organisationens medlemmer, at der sker noget, at processen er i bevægelse og at anstrengelserne belønner sig. Ros de medarbejderne, der arbejder engagerede og motiverende med det nye. 7. Konsolidering og forankring Modarbejd at der sker tilbagefald til, hvad der var gældende forud for implementeringen af forandringerne og indgå aktivt i forankringen af det nye i organisationens kultur, så det nu er sådan vi gør i organisationen. 3 Implementeringsmodel og metode Som implementeringsmodel kan man anvende elementer fra gennembrudsmetoden, der er udviklet af The Institute of Healthcare Improvement i Boston, USA. Metoden er et struktureret og praksisorienteret arbejdsredskab med fokus på implementering af kendte forbedringer og erfaringer med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Udveksling af viden og erfaringer mellem individer og organisationer, der arbejder med de samme problemstillinger er et at kerneelementerne i metoden. Kvalitetsudviklingsarbejdet går på at tilpasse viden om best practice til lokale forhold gennem en kontinuerlig afprøvning af forandringstiltag og gennem erfaringsudveksling i et netværkssamarbejde. Et decideret gennembrudsprojekt kan derfor ikke gennemføres i en lille målestok, men fordre etablering af et større netværkssamarbejde med mange deltagende team, nedsættelse af en styregruppe, et ekspertpanel og et projektsekretariat, og hvor tidsrammen er min. 1½ til 2 år (16). Man kunne forestille sig metoden anvendt i sin fulde udstrækning i forbindelse med fx indarbejdelse af Den danske Kvalitetsmodel med tilhørende standarder og indikatorer i klinisk praksis. Til metoden er der udviklet en model kaldet maskinen (figur 2); dele af modellen er anvendelig i implementeringssammenhænge på RHN, og hvor det primært drejer sig om implementering af resultater fra div. forsknings- og udviklingsprojekter, samt mindre organisatoriske forandringer. Gennembrudsmodellen viser de faser og processer, der indgår i et implementeringsprojekt, hvor det er de tre faser, aktørerne og PDSA (Plan, Do, Study, Act) cirklen, der er omdrejningspunktet (grå markering). Figur 2 Maskinen. Kilde: (16) udviklingsergoterapeut - 6 -

8 Retningslinie for implementering af forandringer på Regionshospitalet Hammel Neurocenter 3.1 Forberedelsesfasen På RHN er det tænkt, at det primært er medlemmer fra udviklingsenheden og de kliniske udviklingspersoner, der skal varetage implementeringsopgaverne. Man skal dog være opmærksom på, at det er hensigtsmæssigt - afhængig af projektets art - at inddrage andre medlemmer af organisationen, ligesom sikring af ledelsesforankring er essentiel for initiativets gennemførelse. Projektgruppen kan således være mono- såvel som tværfagligt sammensat og bestå af fx ledere, kliniske udviklingspersoner, udviklingspersoner, kliniske kvalitetsudviklere, læger, talepædagoger, basis sygeplejersker, ergoterapeuter og fysioterapeuter m.v. I forberedelsesfasen er det projektgruppens (i modellen kaldet: Lokale tværfaglige team) ansvar kortfattet at beskrive baggrunden for, formålet med, målsætningen og succeskriterierne for projektet, samt de eventuelle barrierer, der ses i forholdet mellem organisationen og de initiativer, som ønskes implementeret, og ikke mindst hvor de ses. Der foretages en analyse, så årsagsforklaringerne afdækkes fx kan det vise sig, at der mangler IT adgang, lokaler, hjælpemidler, eller at der ikke er nok medarbejdere med tilstrækkelige faglige kompetencer til at varetage opgaverne. Analysen skal skabe grundlag for overvejelser om og valg af implementeringsstrategi og udarbejdelse af handleplaner; hvem gør hvad, hvorfor og på hvilket tidspunkt, samt beslutning om i hvilken grad ledelsen skal engageres, og på hvilken måde det sikres. Til dette formål anbefales Leavitts Diamond, der er et planlægningsværktøj; via modellens fire komponenter opnås et overblik over organisationen som helhed, og det kan vurderes hvilke komponenter, der berøres og hvilke indgrebspunkter i de fire komponenter, der er optimal i forbindelse med implementeringen. I modellen inddrages en ændringsagent, hvis primære opgave er at påvirke, styre og koordinere processen. Agenten er en person, der spiller en central rolle i forandrings- eller implementeringsprocessen; det kan være en leder eller en person udpeget af ledelsen, og der kan være tale om en person fra organisationen eller en ekstern konsulent (1, 2, 7, 8, 11). Leavitts Diamond beskrives i afsnit Projektfasen I projektfasen arbejder projektgruppen procesorienteret og aktivt ud fra analysen, de fastlagte strategier, samt håndteringsmodellen jf. afsnit Fokus er således på processen og de interpersonelle forhold, der påvirker processen fx: Kommunikation, kommunikationsveje, ledelse og ledelsesforankring roller, adfærd og funktioner individuelt og i grupper problemløsning og beslutningsprocesser normer, kultur og traditioner i organisationen udvikling og samarbejde mellem individer og grupper (1, 4, 5, 16). Projektfasen er inddelt i dels læringsseminarer (LS) og aktivitetsperioder (AP), hvor PDSA cirklen anvendes (figur 3 næste side). På læringsseminarerne har projektgruppen mulighed for at deltage i undervisning, udarbejde arbejdsredskaber, planlægge og forberede sig på det praktiske arbejde, samt formidle erfaringer og opnåede resultater. Ansvaret for afviklingen af læringsseminarerne varetages fx af ændringsagenten jf. Leavitts Diamond. Aktivitetsperioderne er de perioder, hvor projektgruppen arbejder med den praktiske implementering i organisationen ud fra den fastlagte strategi. Det kan fx foregå i hele eller dele af organisationen eller blandt mono- såvel som tværfaglige grupper afhængig af initiativet. Der udarbejdes månedlige evalueringsnoter over de foregåede aktiviteter, hvilke forandringer, der observeres, og hvilke erfaringer man har gjort sig. Noterne medtages på det efterfølgende læringsseminar, hvor den løbende evaluering vil danne grundlag for en læringsproces, hvor erfaringer bearbejdes og målsætning og strategi evt. justeres. Noterne fungerer desuden som dokumentation for den iværksatte indsats, og som redskab til indsamling af erfaringer til håndtering af fremtidige forandringsprocesser. udviklingsergoterapeut - 7 -

9 Figur 3 PDSA cirklen Kilde: (16) Plan Projektgruppen planlægger interventionen ud fra målsætning, analyse og den fastsatte strategi. Samtidig er der fokus på at se, hvad der sker i organisationen, samle informationer og erfaringer. Do Gennemfør forandringerne med baggrund i håndteringsmodellen jf. afsnit Så vidt det er muligt i en begrænset del af organisationen som en slags test. Study Check resultaterne. Tænk over hvad der sker i organisationen og hvorfor, samt over hvilken læring vi har opnået, og hvad vi kan bruge den til. Act Indfør læringen af testrunden. Der er tre muligheder: 1) gennemfør en ny testrunde med de aktuelle justeringer, 2) standardiser og indfør forandringen i hele organisationen, 3) henlæg projektet, såfremt det er urealistisk; er dette tilfældet justeres målsætningen, projektgruppen gennemfører en ny analyse og planlægger en strategi på baggrund af analysens resultater. 3.3 Spredningsfasen I spredningsfasen, der er processens sidste, har projektgruppen gennem dels læringsseminarerne og aktivitetsperioderne opsamlet de nødvendige erfaringer til at arbejde målrettet med implementering af projektet overordnet i organisationen. Formålet er at sprede projektets genererede best practice til alle dele af organisationen, og fastholde implementeringen af tiltaget. Det er en mulighed at nedsætte nye projektgrupper fx på de enkelte afsnit bestående af to til tre personer, der overtager ansvaret for spredningen, og hvor PDSA cirklen anvendes på ny (16), så udvikling af strategien fortsætter. Der foreligger desuden evidens for at gennemførelse af kliniske audits kan anvendes i forbindelse med spredningen af (evidensbaserede) kliniske retningslinier, idet audits giver medarbejderne mulighed for at få overblik over den aktuelle praksis, og hvorvidt anbefalingerne anvendes i det kliniske arbejde. Studier har påvist at auditresultater kan være motiverende for klinikerne i implementeringsprocessen, men at det er væsentligt at alle involverede er bekendt med hensigten, idet audits også kan opfattes som en form for eksamen (8, 17). 4 Planlægningsværktøj 4.1 Planlægningsværktøj Leavitts Diamond er et planlægningsværktøj til vurdering af strategier i forbindelse med forandringer i organisationer. Modellen, der indeholder fire elementer jf. figur 4 (næste side), er relativ simpel og tager udgangspunkt i beskrivelse af rammer og aktiviteter, mens fremgangsmåden for forandring fastlægges af strategien. Modellen er et brugbart redskab til vurdering af, hvor organisationen befinder sig, og hvor der skal sættes ind i forbindelse med igangsættelse af nye initiativer; samtidig sikrer modellen, at man ikke fokuserer på enkeltheder, men ser organisationen som en helhed (1, 5). Modellen gør også opmærksom på komponenternes indbyrdes forhold i organisationen; fx vil det være hensigtsmæssigt at overveje, hvilke opgaver, der er nødvendige at få løst for at opnå bestemte resultater, hvilke medarbejdere skal involveres i de aktuelle opgaver, hvordan skal deres indbyrdes relationer være, hvordan sikres ledelsesforankring og på hvilket niveau. Desuden skal det overvejes, hvilke metoder, værktøjer, procedurer m.v., der vil være hensigtsmæssige at anvende eller udarbejde i forbindelse med implementeringen af ny initiativer i organisationen (1, 5, 8, 12). Der henvises desuden til bilaget side 16. udviklingsergoterapeut - 8 -

10 Figur 4 - Leavitts Diamond. Kilde: (1, 5) I modellen indgår en ændringsagent, hvis opgave - som tidl. nævnt - primært er at påvirke, styre og koordinere processen; agenten kan være en hvilken som helst person, der spiller en central rolle i forandrings- eller implementeringsprocessen (1, 2, 7). Benyttes Leavitts Diamond kan man overordnet planlægge forandringer i organisationen, sikre strukturerede rammer for forandringen og gennemtænke en mulig strategi indenfor modellens fire komponenter før initiativet iværksættes. Koblingen mellem de fire komponenter udgøres af dynamiske processer - fx beslutnings-, kommunikations- og indflydelsesprocesser, og her er ændringsagenten væsentlig for resultatet af strategien. Agenten optræder i flere sammenhænge (1, 5, 12): Som analytiker af årsagerne til behovet for en given forandring, som planlægger af forandrings- og implementeringsinitiativer med overvejelser om hensigtsmæssige indgreb i forhold til de fire komponenter, som aktiv medspiller i processen, som planlægger og aktiv medspiller i evalueringen af de igangsatte initiativer Praktisk anvendelse af planlægningsværktøjet Forud for implementering af nye initiativer udarbejder projektgruppen en analyse af, hvordan organisationen fungerer i øjeblikket, og hvilke tiltag, der skal iværksættes for at fremme implementeringsprocessen (1, 5, 8, 11, 12). I nedenstående punkter beskrives en række forhold, der kan vurderes i forhold til modellens fire komponenter. Ændringsagenten er gennemgående i udarbejdelsen af analysen, og den, som er opmærksom på komponenternes indbyrdes afhængighed. Opgaver/mål Opgaverne er bestemt af organisationens visioner, strategier og målsætning, og består af de kerne- og perifere ydelser som organisationen udfører. Nogle arbejdsopgaver kan beskrives præcist, mens andre er mere diffuse; interne eller eksterne årsager, kan desuden resultere i at opgaverne ændrer sig over tid. Til komponenten hører også opgavemængden, prioriteringen af opgaverne, kvalitetskravene hertil og resultaterne heraf. I analysen er det væsentligt at vurdere om initiativet stemmer overens med de visioner og den målsætning organisationen har. Ligeledes om initiativet får indflydelse på andre eksisterende eller sideløbende opgaver; er der for mange opgaver i gang? Skal der prioriteres anderledes? Hvordan ser tidsperspektivet ud? Hvordan har opgaverne indflydelse på hinanden kvalitetsmæssigt? Er der specielle hensyn, der skal tages, og hvad er holdningen til initiativet? Hvad regner man med, organisationen får ud af at implementere initiativet er også et væsentligt spørgsmål. Teknologi / værktøjer Teknologien omfatter alt fra lokaler, IT, tekniske hjælpemidler, styringssystemer til arbejdsprocesser og administrative procedurer, til viden og information, professioner, faglige kompetencer og metoder. udviklingsergoterapeut - 9 -

11 I forbindelse med teknologi/værktøjer vurderes det om, der skal andre værktøjer til for at initiativet kan implementeres og fungere i organisationen. Skal der udvikles nye procedurer eller retningslinier? Kan initiativet implementeres i de eksisterende lokaler? Skal der tilføres organisationen mere viden? - fx i forbindelse med nye værktøjer eller IT programmer, eller skal organisationen tilføres nye faglige kompetencer? Kan behovet for fx faglige kompetencer afhjælpes ved at videreuddanne de eksisterende aktører, eller skal der ansættes nye? Struktur Strukturen omfatter de mere stabile elementer i organisationen fx love og regler, ledelseshierarkiet, arbejdsfordeling, de økonomiske og tidsmæssige rammer som organisationen har at gøre med, samt systemer for beslutningsprocesser, kommunikation og information. Herudover er organisationens faciliteter og det fysiske miljø en del at strukturen. I strukturkomponenten vurderes de nuværende systemer for ledelse, beslutningsprocesser, kommunikationsveje og videregivelse af information. Vil de i forbindelse med implementering af det nye initiativ være tilstrækkelige, eller skal der gøres en yderligere indsats eller ændres på strukturen? Er der specielle hensyn, der skal tages? Lever initiativet op til de eksisterende love og regler? Skal der tilføres yderligere faciliteter, og er de ressourcemæssige rammer tilstede i organisationen, så initiativet kan implementeres og fungere optimalt? Desuden vurderes om den nuværende arbejdsfordeling blandt aktørerne er optimal, eller om der bør ske ændringer. Aktører Aktørerne er organisationens medlemmer; de bidrager med deres viden, erfaringer, kompetencer, værdier, holdninger, drivkraft og motivation. De danner grupper, formelle såvel som uformelle, de har forskellige handlekompetencer, og deres rollefordeling er forskellig. Organisationen er desuden præget af aktørernes sammensætning mht. køn, alder og baggrund, ligesom aktørernes følelser, vilje, accept, samt risiko- og forandringsparathed spiller en rolle. De er desuden aktive deltagere i organisationens kultur, der blandt de øvrige faktorer har indflydelse på, hvordan forandringer og implementering af nye initiativer håndteres. I forbindelse med implementering af nye initiativer skal det vurderes, hvem af aktørerne, og hvor mange, der skal involveres i processen. Det kan afhænge af, på hvilket niveau i organisationen initiativet skal implementeres, om det er et eller alle afsnit, administrationen eller afsnit for moderat eller svært skadede patienter, samt hvilken type af initiativ, der er tale om fx om det er mono- eller tværfagligt, fagligt eller organisatorisk. Hvem har den rette viden og erfaring? Hvem besidder motivation og drivkraft? Hvem har handlekompetence og ledelsesansvar? Hos hvem sikrer man ledelsesforankring, og hvordan? Hvilke roller er der blandt aktørerne? Er der meningsdannere i organisationen, der bør inddrages? Er der hensyn, der skal tages til en eller flere aktører? Og som helhed bør organisationens risiko- og forandringsparathed vurderes, bl.a. med tanke på, hvilke andre initiativer, der er igangsat i organisationen, ligesom kulturen i organisationen og dens betydning bør overvejes. Det er en mulighed at vurdere aktørernes forandringsparathed via et spørgeskema udviklet af Høstgaard og Nøhr (18). Der henvises i øvrigt til bilaget, hvor de mest relevante spørgsmål er opstillet i forbindelse med Leavitts Diamond. 5 - Implementeringsstrategier Der findes ikke én strategi, der kan siges at være den rigtige; om strategien er rigtig eller forkert afhænger af hvad, i hvilket omfang og i forhold til hvem man ønsker at implementere nye initiativer (1, 5, 7, 8, 13). Strategien og dens udvikling er først og fremmest et redskab, der viser vejen for implementeringsprocessen. Strategierne kan være dannet på forskellig vis, være opbygget forskelligt og udarbejdet af forskellige medlemmer af organisationen, men fælles for dem er, at de tegner den vej organisationen skal bevæge sig i (6, 7, 19). Nedenstående er der præsenteret mulige strategier, hvor erfaringerne hermed primært er opnået fra implementering af (evidensbaserede) kliniske retningslinier, men også fra implementering af nye strukturer og kvalitetsstyringssystemer (8, 17, 20-24). udviklingsergoterapeut

12 5.1 Overordnet strategi kaskade- eller etapemetoden Overordnet skal det vurderes, om det initiativ man ønsker at implementere i organisationen skal indarbejdes i organisationen på én gang, eller om det skal foregå etapevist for at opnå erfaringer med strategien jf. implementeringsmodellen i afsnit 3. Den overordnede strategi afhænger af initiativets art, hvem og hvor mange initiativet henvender sig til og den tidshorisont man har til rådighed. Overvejelser om, hvilken overordnet strategi, der bør vælges indgår i analysen i forberedelsesfasen (1, 6, 7, 8) Kaskademetoden Ved kaskademetoden iværksættes en strategi, hvor hele organisationen involveres på en gang. Det bevirker at alle afsnit eller enheder har samme udgangspunkt og står overfor de samme udfordringer; metoden kan øge fællesskabsfølelsen og motivationen blandt organisationens medlemmer, idet man på lige vilkår indgår aktivt i organisationens læringsproces. Strategien kan også medvirke kaos, idet alle står med de samme spørgsmål, ingen har erfaring med initiativet og kun ganske få kender initiativet nok til at kunne besvare spørgsmål eller afhjælpe eventuelle problemer. Det kan på dette grundlag være vanskeligt at indfri forventningerne og opretholde medarbejdernes motivation for det nye initiativ Etapemetoden Med en etapevis implementering af nye initiativer iværksættes en indsats i forhold til udvalgte dele af organisationen, hvorved man imødekommer en eventuel kaossituation. Etapemetoden evalueres og justeres løbende i takt med de erfaringer, man opnår fra fx et eller to afsnit i organisationen. Efterfølgende omsættes erfaringerne til en overordnet strategi, der iværksættes i forhold til organisationen som helhed. Ved etapemetode sikrer man sig, at nogen har opnået erfaringer med implementering af initiativet, og som derfor kan være de øvrige afsnit eller enheder i organisationen behjælpelig. 5.2 Specifikke strategier I litteraturen foreslås forskellige specifikke strategier i forbindelse med implementering af nye initiativer i klinikken. Et review af litteraturen har påvist at en multifacetteret indsat, hvor der gøres brug af forskellige strategier har større effekt, men er også dyrere, end hvis man gør brug af en enkelt strategi (8, 17, 20-23). Litteraturen er dog ikke enslydende på området, da studier har påvist at brug af en enkeltstående målrettet strategi også kan have effekt i forhold til implementering af ny evidens i form af kliniske retningsliner (8, 17, 24) Undervisning, introduktion og oplæring Før ny evidens, (evidensbaserede) kliniske retningslinier eller andre initiativer kan implementeres og have effekt i organisationen skal der ske ændringer i medarbejdernes viden, holdning og adfærd. Undervisning og oplæring er oplagte strategier i den forbindelse; litteraturen har påvist at aktiv involvering frem for passive undervisningssessioner har størst effekt i forhold til klinikeres brug af ny viden og ændring i holdning og adfærd (8, 17, 20, 21, 25). Workshops har påvist moderat effekt i forhold til samme målsætning, men strategien er mest effektiv i samspil med andre tiltag (17, 20, 21). Der er ingen klar evidens for den optimale varighed af en undervisningsstrategi, men det er påvist at arrangementer, der forløber over en dag eller mindre ikke har effekt i forhold til ændring af adfærd i klinikken (17). En strategi, der har vist god effekt er etableringen af såkaldte træningsprogrammer, der indeholder undervisning, hvor tilhørerne involveres aktivt med fx debatoplæg og praktiske workshops, video- og informationsmateriale, der beskriver baggrund, formål, mål og metode. Samtidig skal strategien indeholde en klar oversigt over, hvem, der gør hvad, hvordan og hvornår, og der skal være nøglepersoner til rådighed, der kan være behjælpelige i den kliniske hverdag. Desuden har det vist sig hensigtsmæssigt at inddrage implementerede tiltag i forbindelse med introduktionsprogrammer for nye medlemmer af organisationen (8, 17, 21). udviklingsergoterapeut

13 5.2.2 Facilitatorer, nøglepersoner og meningsdannere Litteraturen er ikke enslydende i forhold til hvilken rolle facilitatorer, nøglepersoner og meningsdannere spiller i implementeringen af nye initiativer (8, 17, 20, 21). Overvejende påviser studierne at facilitatorer og nøglepersoner, der yder teknisk, praktisk og organisatorisk bistand i form af praktisk undervisning i klinikken bed side, viderebringer informationer til og fra projektgruppen og ledere, samt er aktive i og yder moralsk støtte og opbakning i implementeringsperioden, er effektive i forhold til ændring af adfærd og holdninger. Samtidig er det påvist at ledelsesforankring, støtte og opbakning fra ledere og iværksættere af strategien er væsentlig for nøglepersonernes succes med implementering af initiativet i klinikken (8, 17, 21). Derimod er der mere tvivl om effekten af involvering af meningsdannere (8, 17, 20, 26). Meningsdannerne er medlemmer af organisationen, der i sociale sammenhænge yder stor indflydelse på andre. Involvering af disse medlemmer kan være positiv såvel som negativ, idet det kan være vanskeligt at gennemskue, hvad de praktisk gør, idet de kan være tilhængere såvel som skeptikere af initiativet (8, 17). Erfaring tyder på at involvering af meningsdannere kan være en effektiv strategi, såfremt der er tale om et specialiseret tiltag i forhold til en specialiseret gruppe (26). udviklingsergoterapeut

14 6 Flow diagram for praktisk implementering af initiativer på RHN På de næste sider skitseres forløbet for fx udviklingsprojekter fra idé til implementeringsprocessen. Hovedvægten er lagt på implementeringsprocessen, dens forberedelse, gennemførelse og udbredning af initiativet i klinikken. Indledningsvist skitseres overordnet trinene for igangsætning af nye initiativer, men organiseringen og de beslutningskompetencer, der kan relateres til udviklingsinitiativer er under revision, hvorfor der kan forekomme snarlige ændringer. Nyt initiativ - på baggrund af behov, inspiration og eksterne krav og forventninger til organisationen Udarbejdelse af projektbeskrivelse inkl. overvejelser vedr. implementering vha. Leavitts Diamond jf. afsnit 4. Beslutning om igangsætning af projekt Ja - opstart nu Ja - opstart senere Nej - ikke relevant Gennemfør projektet og afrapporter inkl. anbefalinger og overvejelser vedr. implementering, inkl. ressourcer og tidsramme. Når initiativet bliver prioriteret jf. plan for udviklingsinitiativer. Begrundelse. På baggrund af afrapportering og anbefalinger tages beslutning om, hvorvidt initiativet skal implementeres. Ja - opstart nu Ja - opstart senere Nej - ikke relevant Når initiativet bliver prioriteret til implementering Tidsplan udarbejdes af hensyn til planlægning og koordinering af øvrige tiltag på RHN. Tidsplan offentliggøres. Begrundelse. Indledning Udpeg en ansvarlig for implementeringsprocessen. Nedsæt projektgruppen - evt. på baggrund af en indledende analyse ud fra komponenten aktører i Leavitts Diamond jf. afsnit / bilag udviklingsergoterapeut

15 Implementeringsprocessen igangsættes jf. implementeringsmodellen afsnit 3 Forberedelsesfasen Projektgruppen beskriver kort baggrund, formål, mål og succeskriterier for implementeringsprocessen, jf. afsnit 3.1. Projektgruppen udarbejder en analyse af organisationen på baggrund af Leavitts Diamond jf. afsnit 4 / bilag. - Beskriv rammerne for implementering hvilke komponenter berøres? Kan der observeres barrierer for implementeringen - og i så fald hvor observeres de? - Vurder hvilke indgrebspunkter i de fire komponenter, der er optimal i forbindelse med implementeringen. - Observeres barrierer må årsagerne hertil afdækkes og analyseres, så der kan iværksættes foranstaltninger, der gør implementering mulig. Vurder og vælg implementeringsstrategi på baggrund af analysen. - Beskriv kort den overordnede og de specifikke strategier jf. afsnit 5.1 og For at skabe optimale rammer for implementeringsprocessen tages udgangspunkt i forandringsprocessen og håndtering heraf jf. afsnit og Udarbejd tidsplan med kort beskrivelse af hvem, der gør, hvad, hvorfor og på hvilket tidspunkt. Herunder hvornår der planlægges læringsseminarer (LS) og aktivperioder (AP) jf. implementeringsmodellen s. 7, figur 2. Projektfasen Projektfasen skifter mellem LS og AP jf. afsnit 3.2. Anvend PDSA cirklen - Planlæg intervention; gruppen arbejder procesorienteret jf. afsnit 3.2 og ud fra håndteringsmodellen jf. afsnit o Hvad sker der i organisationen? o Indsamling af informationer og erfaringer. - Iværksæt handling, om muligt som en pilottest. - Evaluer resultaterne og den opnåede læring o Hvor langt er vi nået? o Er målsætningen OK eller skal den justeres? o Hvad sker der i organisationen; hvorfor sker det? o Hvad har vi opnået af læring; hvad kan vi bruge den til? o Evalueringsnoter medtages på efterfølgende læringsseminar. - Indfør læringen af pilottesten der er tre muligheder 1) Iværksæt ny pilottest, hvor strategien og evt. målsætningen er justeret på baggrund af evalueringen. 2) Standardiser og indfør forandringerne i hele organisationen 3) Henlæg projektet, såfremt det er urealistisk. Gå tilbage til forberedelsesfasen og gennemfør en ny analyse; udarbejd en ny strategi og evt. nye mål på baggrund af analysen og de opnåede erfaringer. Der udarbejdes månedlige evalueringsnoter, som danner grundlag for justering af strategi og evt. målsætning og som dokumenterer indsats, læring og resultater i organisationen. Der kan gennemføres audits såfremt det skønnes hensigtsmæssigt. Jf. afsnit 3.3 har studier påvist at metoden kan virke motiverende for implementering af (evidensbaserede) kliniske retningsliner. - Kaskade- eller etapemetode? - Undervisning, introduktion og oplæring? - Facilitatorer, nøglepersoner og meningsdannere? - Andre strategier? - Grundig og løbende information - udvikle kompetencer - give viden og indsigt i det nye - lyt til organisationens medl. - involver organisationens medl. - fejre succeser undervejs - konsolider og forankring. Spredningsfasen Fastholdelse af implementeringen gennem den senest udviklede strategi jf. afsnit 3.3 til evalueringsnoterne tilkendegiver at målsætningen er opnået. Spredningen kan fortsat gennemføres af projektgruppen, men kan også overlades til nye grupper - fx bestående af 2-3 personer på de enkelte afsnit. Gruppen overtager ansvaret for spredningen, og PDSA cirklen anvendes eksempelvis til målsætningen er nået. udviklingsergoterapeut

16 7 - Litteraturfortegnelse 1. Bakka JF, Fivelsdal E. Organisationsteori. Struktur, kultur, processer. Handelshøjskolens Forlag 2001, 3. udgave, 6. oplag. 2. Grundelach F, Sandager H. Organisationskultur og ledelse i det offentlige. Ingeniøren Bøger 1994, 2. udgave, 8. oplag. 3. Kjærsgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard Schein EH. Organisationskultur og ledelse. Valmuen 1994, 2. udgave. 5. Just E. Faglig ledelse kobling af faglighed og organisatoriske læreprocesser. Klinisk Sygepleje, (6): Mikkelsen H, Riis JO. Grundbog i Projektledelse. PRODEVO Aps 2005, 8. udgave. 7. Ivancevich JM, Matteson MT. Organizational Behavior and Management. McGrawn-Hill Irwin 2002, 6th ed. 8. Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines, Registered Nurses Association of Ontario, March Bondrup R, Christensen HB, Hansen U, Larsen MS, Hansen JK, Hymøller L, Torbensen M, Borg T. Beskrivelse og udvikling af H20 et udadrettet neurorehabiliteringstilbud under hospitalsindlæggelse. Regionshospitalet Hammel Neurocenter, Retningslinie for trakealtuber. Regionshospitalet Hammel Neurocenter 2007, version Lipcamon JD. Managing Change within the Healthcare Environment. Radiology Management (6): Ingerslev K. Materiale fra afholdt temadag på RHN den 9. maj Mikkelsen H. Fasemodeller misleder forandringsprojekter. PRODEVO Projektmetodik. søgning februar Kotter JP. Leading Change: Why Tranformation Efforts Fail. Harvard Business Review 1995 March-April Kotter JP. Winning at Change. Leader to Leader Fall : søgning september Riches Y et al. Getting guidelines into practice: a literature review. Nursing Standard (50): Høstgaad AM, Nøhr C. Metodehåndbog i forandringsparathed. EPJ Observatoriet april Jørgensen T, Madsen I. Interaktive IT strategier I sundhedssektoren - ISIS. Aalborg Universitet The Royal Society of Medicine Press Limited. Getting evidence into practice. Effective Health Care (1): National Health and Medical Research Council Australia. A guide to the development, implementation and evaluation of clinical guidelines, Thomas LH, McColl E, Cullum N, Rousseau N, Soutter J. Clinical guidelines in nursing, midwifery and the therapies: a systematic review. Journal of Advanced Nursing (1): Timmermans S, Mauck A. The Promises And Pitfalls Of Evidence-Based Medicine. Health Affairs (1): Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. Implementing Clinical Guidelines: Current Evidence and Future Implications. The Journal of Continuing Education in the Health Professions : S Onion CWR, Bartzokas CA. Changing attitudes to infection management in primary care: a controlled trial of active versus passive guideline implementation strategies. Family Practice (2): Grimshaw JM, Eccles MP, Greener J, Maclennan G, Ibbotson T, Kahan JP, Sullican F. Is the involvement of opinion leaders in the implementation of research findings a feasible strategy. Implementation Science (13). Anvendelige links Sundhedsstyrelsen - The International Guidelines Network (GIN) - Dansk sundhedsportal - Relevant engelsk hjemmeside i arbejdet med evidensbaserede kliniske retningslinier indenfor sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. Siden drives af Royal College of Nursing og universiteterne i Nottingham og Sheffield. - National Guideline Clearinghouse (NCR), USA. Anvendte databaser og søgeord via Cochrane - implementation, strategies, evidence based medicine (EBM), PubMed guidelines, clinical guidelines, clinical practice, rehabilitation, PsykINFO organizations / organizational, health care. CINAHL Søgeordene er anvendt enkeltvist eller i kombination. Limits: Full text, human, English language, abstract available, publication year from 1995 to May 2007 udviklingsergoterapeut

17 8 - Bilag Leavitts Diamond Spørgsmål man kan stille i forbindelse med analyse af organisationen, og hvilke indgrebspunkter, der er hensigtsmæssige i forhold til implementeringsprocessen. Opgaver / mål Stemmer initiativet overens med organisationens målsætning og visioner? Får opgaven indflydelse på andre initiativer i organisationen? - Er der for mange initiativer i gang? - Skal der prioriteres anderledes? - Hvordan er tidsperspektivet for initiativet? - Har initiativet kvalitetsmæssig indflydelse på andre initiativer i organisationen? Er der specielle hensyn, der skal tages? Hvad er den generelle holdning til initiativet? Hvad regner man med organisationen får ud af at igangsætte initiativet? Struktur Er de nuværende systemer for ledelse, beslutningsprocesser og kommunikationsveje tilstrækkelige? Er der specielle hensyn, der skal tages i forhold til strukturen? Lever initiativet op til de nuværende regler og love? Skal der tilføres yderligere faciliteter? Er de ressourcemæssige rammer til stede i organisationen, så initiativet kan implementeres og fungere i praksis? Er den nuværende arbejdsfordeling optimal? Aktører Hvem og hvor mange skal involveres i initiativet? - Hvem har handlekompetencerne? - Hvem har motivation og drivkraft? - Er initiativet mono- eller tværfagligt? - Skal alle eller blot få afsnit / enheder involveres? - Ledelsesforankring og ledelsesansvar? Skal der tages specielle hensyn? Hvordan er forandringsparatheden i organisationen? Har organisationens kultur indflydelse på initiativet? Teknologi / værktøjer Er der behov for flere eller nye værktøjer eller hjælpemidler i organisationen? Skal der udvikles nye procedurer eller retningslinier? Kan initiativet implementeres i de nuværende lokaler? Har organisationen de nødvendige faglige og metodiske kompetencer? - Hvis ikke, hvordan kan det afhjælpes? Skal der ansættes nye medarbejdere, kan man kvalificere de medarbejdere man har i organisationen? udviklingsergoterapeut