Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering af puljemidler til implementering af forløbsprogrammer. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e- mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Ballerup Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i regi af Klyngesamarbejdet ved Herlev Hospital Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektejer: Direktør for Center for Social og Sundhed Mette Mortensen mvm@balk.dk tlf.: Økonomisk og juridisk ansvarlig: Leder af Ballerup Kommunes SundhedsHus Tina Roikjer Køtter 1

2 tlf.: Projektleder: Udviklings-og sundhedskonsulent Jytte Andersen tlf.: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 26. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Den 7. marts 2013 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektperioden har løbende fået rodfæstet sammenhæng og bestyrket samarbejde til andre tiltag / projekter på tværs i kommunen, da nærværende projekt har bidraget med et betydeligt skærpet fokus på dels sundhedsfremme og primær, sekundær og tertiær forebyggelse af kronisk sygdom. Således er der etableret samarbejde med kommunens Job- og Kompetencecenter omkring kontanthjælpsmodtagere matchgruppe 2, som har en del kroniske lidelser, der ønskes skærpet fokus på. SundhedsHuset stiller sig til rådighed for personale og borgere i forhold til viden om kroniske sygdomme, sparring, undervisning og praktisk udførelse indenfor motion- og kostvejledning samt styrkelse af egenomsorg. Sideløbende med projektperioden har kommunen implementeret Sundhed på dit Sprog, hvilket har afdækket behov for samt igangsat permanent tværfagligt samarbejde om indsatser for kronisk syge borgere med anden etnisk baggrund end 2

3 dansk. Sundhedsplejen har i projektperioden igangsat et projekt Let s move for overvægtige børn og deres forældre, hvis mål er styrkelse af egenomsorg og forebyggelse af kronisk sygdom. Der arbejdes på at få det kvalificerede, tværfaglige samarbejde sat i drift. Projektet indgår som en del af den overordnede strategi til styrkelse af rehabiliterende indsatser for borgerne herunder for borgere med kronisk sygdom. Af indsatser der ikke udelukkende henvender sig til borgere med kronisk sygdom kan nævnes rehabilitering i eget hjem Aktivt hverdagsliv, Følge-hjem-ordning, Ringe-hjem-ordning, pilotprojekter indenfor Den ældre medicinske patient med opfølgningssamtaler via telefonopkald, tidlig opsporing af kronisk sygdom / forværring af kronisk sygdom via de lovbefæstede forebyggende hjemmebesøg for borgere +75 år, og endvidere er samarbejdet med idrætsforeninger, frivillige og patientforeninger styrket betragteligt. Der er i projektperioden forankret et tæt samarbejde med Teknik & Miljøafdelingen, som f.eks. har udviklet nye motionsruter og udendørs motionspladser til fremme af det nemme og sunde valg indenfor fysisk aktivitet. Rekruttering til de mange tilbud indenfor forløbsprogrammerne går ikke kun via henvisninger fra almen praksis, men også via kommunikation gennem lokale medier, hjemmesider, udformning af informationsmaterialer etc., hvilket har forstærket samarbejdet med kommunens kommunikationsafdeling. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål: 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb. 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger. Mål 1: At personale på niveau 1 og 2 gennemfører de udviklede uddannelsesforløb én 3

4 gang i projektperioden At der er udviklet et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale At man har påbegyndt arbejdet med opkvalificering af basispersonalet på niveau 3 At der er udarbejdet måleredskaber til at teste personalets viden om de pågældende sygdomme Mål 2: Udarbejdelse af arbejdsgangsanalyser i kommunen Igangsættelse af organisatoriske indsatser, der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne Tilbagemelding fra de praktiserende læger og kommunale sundhedspersoner om det styrkede samarbejde. Fælles for mål 1 og 2: At der er etableret minimum en tværsektoriel faglig netværksgruppe pr. sygdom At der er etableret et koordinerende netværk under Samordningsudvalget Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Kompetenceudvikling af medarbejdere har skærpet fokus på forebyggelse, sundhedsfremme og støtte af borgerens mestringsstrategier. I hjemmeplejen har det dels resulteret i udvikling af nye kvalitetsstandarder indenfor pleje og behandling af KOL- og DM2 patienter, dels i udformning af kompetenceprofiler for alle faggrupper. Der er udviklet metode til sundhedssamtale med bl.a. udformning af motivationsskema, individuel handleplan, spørgeskemaer og testmateriale til brug for effektmåling før og efter hver borgers deltagelse i et forløbsprogram. Indkøb af supplerende IT-systemer understøtter dokumentation, analyse og evaluering af tiltag. En strategi for den kommunale indsats for borgere med kronisk sygdom er udformet til understøttelse af den stabile organisations fortsættelse af arbejdet indenfor kronikerindsatsen. Denne er p.t. i høring før politisk godkendelse. Hjemmeplejens plejeteams har hver uddannet 2 medarbejdere som ressourcepersoner indenfor kronisk sygdom, ( kronikervejledere ). Endvidere har hjemmesygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter deltaget i uddannelsesforløb, der kan styrke rollen som KOL- og Diabetes ressourcepersoner. Almen praksis har fået et betydeligt større kendskab til kommunens indsatser 4

5 for borgere med kronisk sygdom og det gensidige samarbejde er styrket Et tværfagligt team bestående af sundhedskonsulenter, hjemmesygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, ernæringskonsulenter samt rygestopinstruktører varetager sygdomsspecifik patientuddannelse, hvilket har styrket samarbejdet, sundhedspædagogiske kompetencer, samt øget kendskab og ibrugtagning af nye metoder. Implementering af MedCom-standarder, nye lokale IT-systemer samt SOFTportalen har styrket internt og eksternt samarbejde og sammenhængskraft Beskæftigelsesområdet er blevet en naturlig og styrket samarbejdspartner Deltagelse i Herlev-BRO-projekt har øget medarbejdere og lederes kompetencer samt befæstet det tværsektorielle og tværkommunale samarbejde. Ad a) Indenfor KOL- forløbsprogrammet er etableret: Indledende sundhedssamtale og fysioterapeutisk udredning Sygdomsspecifik patientuddannelse: 2 x ugentl. a min. over 8 uger, indeholdende; o Standardiseret træningsprogram: 2 x ugentl. a 45 min. over 8 uger o Kostvejledning ifm. patientuddannelse: 3 timer x 1 o Vejledning i rygestoptilbud: En ½ -1 time ifm. patientuddannelse o Vejledning i vedligeholdelse af fysisk aktivitet efter endt forløb Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom og Lær at leve med kroniske smerter Indenfor er DM2-forløbsprogrammet etableret: Indledende sundhedssamtale og fysioterapeutisk udredning Standardiseret træningsprogram: 2 x ugentl. a 60 min. over 12 uger, hvor borger selvstændigt træner en 3. gang hver uge Sygdomsspecifik patientuddannelse: 1 x ugentl. a 3 timer over 5 uger Kostvejledning: 3 timer x 3 gange fordelt over 12 uger Psykosocial støtte: I forbindelse med patientuddannelse Vejledning i rygestoptilbud: En ½ - 1 time ifm. patientuddannelse. Vejledning i vedligeholdelse af fysisk aktivitet efter endt forløb Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom og Lær at leve med kroniske smerter Ad b) Indenfor sygdomsspecifik patientuddannelse viser erfaringer, at borgerne ud over specifik viden om deres sygdom efterspørger værktøjer til at oparbejde handlekompetence til håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom. Dette har afstedkommet indkøb af metoden I balance med kronisk sygdom, som er udviklet af Steno Diabetescenter og Sundhedsstyrelsen. Metoden er brugt i ca. et ½ år med foreløbige tilbagemeldinger fra borgerne som f.eks. stort udbytte, klarhed over hvor jeg skal sætte ind i forhold til dårlige vaner, en øjenåbner for, hvor mine barrierer egentligt ligger. 5

6 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Operationelle målepunkter (side 3 i ansøgningen) Ad. mål 1: Klinisk kompetenceudvikling af personale Projektet har nået målet med kompetenceudvikling af personale på niveau 1 og 2 nemlig hjemmesygeplejersker, sosu-assistenter, fysio- og ergoterapeuter, koordinerende visitatorer og sundhedskonsulenter. Der er indenfor ovennævnte faggrupper uddannet ressourcepersoner indenfor KOL og Type2-diabetes. Der er med et 2 ugers kompetenceudviklingsprogram på Herlev Sosu-skole uddannet 2 medarbejdere - 1 sosu-assistent og 1 sosu-hjælper - fra hjemmeplejens 9 plejeteams til varetagelse af opgaven som Kronikervejleder i deres team. Grundet forsinkelse af snitfladeaftaler mellem kommune og region indenfor Hjerte-kar-forløbsprogrammet med dertil manglende sundhedsaftale, har det ikke været muligt at udvikle et kompetenceudviklingsprogram indenfor dette. Der er i hjemmeplejen udviklet kompetenceprofiler for alle tre faggrupper med dertil hørende opgavebeskrivelser. Opkvalificering af al basispersonale, niveau 3 (sosu-hjælpere) er gennemført. Det har ikke tidsmæssigt været muligt at udarbejde kvalificerede måleredskaber til at teste personalets viden om sygdomme, de undervises i. Man har tværkommunalt forsøgt at udarbejde et fælles testmateriale, men grundet bl.a. forskellige faglige organiseringer i kommunernes hjemmeplejer, har det været svært at opnå konsensus om udformningen. I stedet er den enkelte teamleder ansvarlig for løbende at følge op på medarbejdernes viden og kompetencer i samarbejde med kronikervejlederne i hvert team. Oversigt over tiltag indenfor kompetenceudvikling i projektperioden: Kompetenceudvikling Regionsregi Fælles Skolebænk KOL Antal deltagere faglig baggrund 13 i alt: 3 hjemmesygeplejersker 1 udviklingssygeplejerske 3 sosu-assistenter - 1 ledende 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 6

7 Fælles Skolebænk DM2 Sundhedspædagogik KOL Sundhedspædagogik DM2 Sundhedspædagogik Hjerte-kar Herlev-BRO-Projekt Kompetenceudvikling kommunalt regi 2 x en ½ temadag m. undervisning i KOL afholdt af udkørende KOL-sygeplejerske fra Herlev Hospital 2 x 1 temadag m. undervisning i diabetes afholdt af Steno Diabetescenter 5-dages intensivt kursus i diabetes på Steno Diabetescenter 10 dages kursus i kronikerindsatser indenfor Den ældre medicinske patient afholdt på Sosu-skolen i Herlev 6 x en ½ temadag m. undervisning i sygdomslære (KOL og DM2), tidlig opsporing, styrkelse af egenomsorg samt det sammenhængende patientforløb afholdt af hjemmesygeplejersker (ressourcepersoner indenfor KOL og DM2), udviklings-ergoterapeut og udviklings-og sundhedskonsulent 3 dages kursus i Den Motiverende Samtale på individniveau afholdt af fysioterapeut 2 koordinerende visitator 2 fysioterapeuter 1 ergoterapeut 10 i alt: 2 hjemmesygeplejersker 2 fysioterapeuter 3 sosu-assistenter 1 udviklings-og sundhedskonsulent 2 område-visitatorer 5 i alt: 2 hjemmesygeplejersker 2 fysioterapeuter 1 visitator 5 i alt: 2 hjemmesygeplejersker 2 fysioterapeuter 1 udviklings- og sundhedskonsulent 2 i alt: 1 udviklingsfysioterapeut 1 ledende fysioterapeut 7 i alt: 1 udviklingsergoterapeut 1 udviklingsfysioterapeut 1 koordinerende visitator 1 KOL-hjemmesygeplejerske 1 diabeteshjemmesygeplejerske 2 sundhedskonsulenter (fra SundhedsHuset) Antal deltagere faglig baggrund 42 i alt: 12 hjemmesygeplejersker 24 sosu-assistenter 2 projektmedarbejdere (Kompetencecenteret) 1 ernæringskonsulent 3 sundhedskonsulenter (SundhedsHuset) 64 i alt: 18 hjemmesygeplejersker 3 teamledere (sygeplejersker) 33 sosu-assistenter 2 projektmedarbejdere (Kompetencecenteret) 1 ernæringskonsulent 7 sundhedskonsulenter (SundhedsHuset) 5 i alt: 3 hjemmesygeplejersker 2 sundhedskonsulenter (SundhedsHuset) 18 i alt: 9 sosu-assistenter og 9 sosu-hjælpere. Efter endt kursus fik de 2 og 2 (1 fra hver faggruppe) funktion som kronikervejledere i deres teams 150 i alt: 150 sosu-hjælpere 20 i alt: 4 fysioterapeuter 2 ergoterapeuter 9 7

8 konsulent Gregers Rosdahl med eget firma Den motiverende samtale 3 dages kursus i Den Motiverende Samtale på gruppeniveau afholdt af konsulent Gregers Rosdahl med eget firma Den motiverende samtale sundhedskonsulenter (fra SundhedsHuset) 3 projektmedarbejdere i hverdagsrehabilitering 1 koordinerende visitator 1 ernæringskonsulent 9 i alt: 2 ergoterapeuter 6 sundhedskonsulenter (fra SundhedsHuset) 1 ernæringskonsulent Operationelle målepunkter (side 3 i ansøgningen) Ad. Mål 2: Opkvalificering og omstilling af den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne Der er udarbejdet arbejdsgangsanalyse for arbejdsgange i relation til KOLpatienter under ledelse af intern konsulent. I den forbindelse blev der udarbejdet a) et internt fokusgruppeinterview med en bred sammensat tværfaglig gruppe af medarbejdere og ledere b) enkelt interviews af relevante ledere og medarbejdere i kommunen c) enkelt interviews af overlæge, afdelingssygeplejerske samt basissygeplejerske på Herlev Hospitals Lungemedicinske afdeling, samt Ballerup Kommunes praksiskonsulent d) indsamling af relevante interne og eksterne dokumentationsmaterialer, arbejdsgangsaftaler, aftalte visitationsregler, regler for indlæggelse og udskrivelse etc. En arbejdsgangsanalyse for arbejdsgange i relation til DM2-patienter blev annulleret af to årsager: Den forbrugte tid på KOL-arbejdsgangsanalysen var sat for lavt, hvorfor konsulenten ikke havde mere tid. Derudover blev det ved nærmere analyse konstateret, at kommunen ikke havde så mange rene DM2-patienter i sit regi (hjemmepleje og genoptræning), men at de derimod oftest blev regelmæssigt fulgt af egen læge. Når DM2-patienter kommer ind i det kommunale system, er det som oftest når senkomplikationer opstår, og de dermed stratificeres på niveau 2 eller 3. Igangsættelse af organisatoriske indsatser der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne: Den nedsatte lokale projektorganisation med tværfaglig repræsentation har fremmet implementeringen af forløbsprogrammerne, - dels er kommunikations- og beslutningsvejene korte, og dels har det faciliteret et solidt, tværfagligt samarbejde og netværksdannelse blandt både ledere og medarbejdere. 8

9 Ballerup Kommune har implementeret MedCom-standarderne. Samarbejdet med de praktiserende læger er styrket idet praksiskonsulenten har været medlem af styregruppen i projektorganisationen til implementering af forløbsprogrammerne. Fremover forbliver han placeret i en tilsvarende organisation til styrkelse af indsatsen for borgere med kronisk sygdom. Endvidere afholdes kvartalsvise møder i Læge-kontakt-udvalget, - et forum bestående af 5 repræsentanter for almen praksis samt relevante repræsentanter indenfor kommunens sundheds- og socialområde. Der har været afholdt en honoreret fyraftens-eftermiddag for de praktiserende læger med dels information og erfaringsudveksling i brug af MedComstandarderne, dels information om tilbud indenfor forløbsprogrammerne. Stort fremmøde med repræsentation af ca. 2/3 af almen praksis. Til understøttelse for dokumentation, analyse og evaluering af indsatserne indenfor forløbsprogrammerne, er der indkøbt supplerende IT-systemer. Der er udviklet en henvisningsguide i kommunen til brug for almen praksis. Der har gennem hele projektperioden været etableret stabile, tværfaglige netværk og arbejdsgrupper pr. sygdom, - både tværsektorielt og lokalt i kommunen. Disse har haft til opgave f.eks. at udforme Herlevklyngens forløbsprogram for KOL og DM2, udveksle erfaringer med henvisningskriterier, indlæggelses- og udskrivningsforløb, faglig sparring samt bistå til kvalitetsudvikling og koordination af tværsektorielle patientsammenhænge. Der er indført kvalitetsstandarder i forhold til, at alle ny visiterede samt udskrevne KOL- og Diabetespatienter 1. gang besøges af ressourcesygeplejerske indenfor den givne diagnose. I projektperioden har der været nedsat en tværsektoriel projektkoordinerings gruppe til sikring af de tværsektorielle initiativer blandt klyngekommunerne omkring Herlev Hospital. Projektkoordineringsgruppen blev nedsat af samordningsudvalget. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Arbejdsgangsanalysen på KOL Arbejdsgangsanalysen bragte flere uhensigtsmæssige og misligholdte arbejdsgange for dagens lys, hvoraf mange skyldtes en insufficient elektronisk kommunikation både in- som eksternt, men som nu i projektperiodens slutning er blevet markant forbedret. Der er dog stadig udfordringer, som f.eks. løbende at få opdateret sine samarbejdspartnere om nye tiltag eller organisationsændringer. Endvidere ved 9

10 sektorovergange at få samstemt rollefordeling i opgaver omkring en fælles patient. Det drejer sig f.eks. om udformning af funktionsbeskrivelse, hvilket udføres både af koordinerende visitator v. udskrivelse samt fysioterapeut i kommunen, eller ved tilrettelæggelse af pleje-behandlingsplan ved udskrivelse, som både udformes af koordinerende visitator samt kontaktsygeplejerske i kommunen. Kompetenceudvikling af personale Resultaterne af kompetenceudvikling af personalet er yderst tilfredsstillende, da størsteparten føler sig godt klædt på til at medvirke til øgning af kvaliteten indenfor de forskellige indsatser, tidlig opsporing af kronisk sygdom samt styrkelse af borgernes egne ressourcer. Det beregnes dog, at en løbende ajourføring, sparring og dialog er nødvendig, for at sikre den opnåede viden og kvalitet i arbejdet. En udfordring i implementeringsprocessen har været, at der for fysioterapeuter, ergoterapeuter og visitatorers vedkommende ikke eksisterer vikarbureauer, som kan facilitere frikøb til deltagelse i kompetenceudvikling. Dette har resulteret i lavere deltagelse på diverse kurser for disse faggruppers vedkommende til forskel fra faggrupper i hjemmeplejen. Forløbsprogrammet for KOL Tidsplanen for udvikling af det konkrete indhold i programmet blev udskudt grundet forsinkelse af idriftsættelse af Fælles Skolebænk og Sundhedspædagogiske kurser, forsinkelser på implementering af Ref01 og MedCom-standarder, så borgere på træningshold og patientuddannelse først startede op primo Holdstørrelse er max. 12 deltagere, - 3 lungekurser er gennemført i 2012 med gennemførsel af 22 deltagere. 14 deltagere er sprunget fra pga. sygdomsforværring eller indlæggelse. Frafaldet er større end forventet, og det overvejes at øge holdstørrelsen. Henvisningsintensiteten har været god for KOL-forløbsprogrammet næsten fra start, da almen praksis blev orienteret om opstarten via flere forskellige kanaler. Det tog lidt længere tid for Herlev hospital. Med implementeringen af MedComstandarderne er henvisningerne yderligere forbedret, og KOL-stratificeringens 3 niveauer er enkel at bruge for lægerne. Grundet KOL-borgernes begrænsede ressourcer og for at få etableret et sammenhængende forløb er træning og sygdomsspecifik patientuddannelse lagt i forlængelse af hinanden på de samme dage, hvilket borgerne er glade for. Mange giver dog udtryk for ønske om udvidelse af programmet, kaldet Lungekurset, fra 8 til 12 uger, grundet de føromtalte aflysninger pga. sygdomsforværring og evt. indlæggelse. Dette tages op til overvejelse, men kan evt. være svært at indføre pga. manglende ressourcer. Hovedparten af deltagerne forbedrer de fysiske tests (rejse-sætte-sig-test og 6- min-gangtest) over 8 uger. Endvidere forbedres niveauet 1 eller 2 trin i WHO s Trivselsindex, som bruges før og efter kursusforløb. Mange giver udtryk for, at det er rart, at være sammen med andre i samme situation. 10

11 Endvidere svarer hovedparten ja til følgende spørgsmål: At det har gjort en positiv forskel at deltage på Lungekursus, at det har gjort en positiv forskel på den fysiske og psykiske form samt at det har gjort en positiv forskel at leve med kronisk sygdom. Flere deltagere har efter endt kursus oprettet en KOL-netværksgruppe, som mødes 1 x ugentl. i SundhedsHuset, og som løbende optager nye deltagere. Den har nu eksisteret i et ½ år. SundhedsHuset har hjulpet med formidling af kontakt til den lokale Lungeforening. I forhold til kostvejledning kunne mange deltagere muligvis have gavn af flere timer. Dette vejes løbende op mod de ressourcer, der stilles til rådighed til kostvejledning. Endvidere er det erfaret, at både sygeplejersker og basispersonale i hjemmeplejen fortsat ønsker øgede kompetencer indenfor viden om ernæring og kostvejledning til KOL-patienter. Forløbsprogram for type2-diabetes Primo 2012 overgik implementeringen af programmet til idriftsættelse. Til trods for intensiv information om programmet, gav henvisninger fra almen praksis i starten visse udfordringer. Det drejede sig primært om fejlhenviste borgere med for lavt funktionsniveau, (muskel-skeletlidelser, for højt BMI), som ikke kunne gennemføre træningen i vore fitnessmaskiner med følgelig udmelding. Dette forsøges nu imødekommet ved specielt oprettede hold for denne gruppe. Endvidere drøftes det at oprette specielle XL-hold for borgere med fedmeproblemer, dvs. BMI 35. Holdstørrelsen indenfor træning er max. 15 deltagere, et træningskursus strækker sig over 12 uger, i 2012 er gennemført 5 kurser med i alt 49 deltagere. Primo 2013 er 26 deltagere startet op fordelt på 2 hold. For at tilgodese erhvervsaktive deltagere afholdes træningshold både i dag- og sen eftermiddags tid. De sene eftermiddagshold har været en udfordring for den kommunale genoptræningsafdeling, (som varetager halvdelen af træningsforløbene), da de som hovedregel arbejder i dagtiden, men denne omstilling er ved at være implementeret. Størsteparten af deltagerne forbedrer de fysiske tests betragteligt over 12 uger, (rejse-sætte-sig-test, 6-min-gangtest og Åstrands cykeltest). Derudover taber de fleste sig til stor egen tilfredsstillelse op mod 6 kg i perioden. Scoringen indenfor de mentale spørgsmål stiger endvidere betydeligt. Det gælder indenfor WHO s Trivselsindex samt selvoplevet helbred og selvoplevet fysisk form. Erfaringen viser, at mange deltagere finder det svært at skulle i gang med den vedligeholdende træning efter endt kursus, da de er uvante i brugen af f.eks. fitnesscentre, idrætsforeninger etc. Derfor finder mange sammen i små netværk, for at følges ad og støtte hinanden til at komme af sted. En del tager desuden imod tilbud fra SundhedsHusets motionsvejleder til rundvisning i forskellige foreninger og fitnesscentre, som introduktion til mulige motionsformer som efterfølgende vedligeholdelse. 11

12 Sygdomsspecifik patientuddannelse indenfor Type2-diabetes forløber af hensyn til erhvervsaktive borgere efter arbejdstid 3 timer x 1 ugentl. over 5 uger med en holdstørrelse på max. 10 deltagere. 2 forløb har været afviklet med gennemførsel af 20 deltagere. Ibrugtagning af dialogmetoden ud fra samtalekort (fra værktøjskassen I balance med kronisk sygdom ) er blevet yderst positivt modtaget af deltagerne. De udtrykker bl.a. at man kommer meget mere vidt omkring emner, der har betydning for at leve med diabetes, end man selv ville have bragt på bane, at man med et kort i hånden nemmere kommer i gang med at snakke om de ting, der kan være svære, eller som man er lidt flov ved at sige. Til læring af motions indflydelse på stabilitet at blodsukre prøver deltagerne bl.a. en øvelse med måling af blodsukker før- og efter let- til middelsvær træning i 20 min. Størsteparten oplever et betragteligt fald i blodsukkerværdien efter træning, hvilket er en enorm øjenåbner. De udtrykker Hold da op, - skal der ikke mere til! Kostvejledning udføres både teoretisk og praktisk 3 x 3 timer, hvilket deltagerne er begejstrede for. Erfaringen viser, at der er stor efterspørgsel på kostvejledning, da det dels fylder meget i deltagernes hverdagsliv, og dels er de meget motiverede for at lære at leve sundt. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Ballerup Kommune har udformet en Strategi til øget indsats indenfor borgere med kronisk sygdom, som p.t. er i høring og forventes politisk godkendt indenfor de næste par måneder. Til understøttelse for implementering af strategien er konstitueret en lokal organisation med en styregruppe, en projektgruppe samt diverse arbejdsgrupper indenfor hver af de kroniske sygdomme. En økonomisk ramme for Regeringens tildelte forebyggelsespulje er udformet til finansiering af nye samt vedligeholdelse af allerede etablerede tiltag under kronikerindsatsen. Det opnåede solide og velfungerende interne som eksterne samarbejde og netværksdannelse prioriteres at fortsætte, hvor det endvidere er væsentligt fortsat at have fokus på tværsektorielt vidensdeling. Dette sker bl.a. via Samordningsudvalget og netværk under dette. I Herlevklyngen arbejdes der på genoptagelse af de tværsektorielle netværksgrupper indenfor nogle af de store kroniske sygdomme, som opstod ved projektets start i 2010, men som ophørte ved projektafslutningen den 31/ Til øget videns- og kvalitetsudvikling af tilbuddene samt en effektiv udnyttelse af 12

13 ressourcer tænkes i mulig fremtidig tværkommunal deling / samling af visse af tilbuddene. Dette foregår bl.a. allerede indenfor tilbuddet Lær at leve med kronisk sygdom i et samarbejde mellem Ballerup, Furesø, Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Gladsaxe kommuner. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektets resultater er indarbejdet i den fremtidige opgavevaretagelse indenfor kronikerområdet og det videre arbejde med det Nære Sundhedsvæsen. Konkret fremlægges resultaterne i det lokale lægekontaktudvalg PLO-Ballerup. Resultaterne vil løbende indgå i den samlede informationsspredning indenfor området samt i de regionalt og nationalt initierede erfaringsopsamlinger. 13