DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer"

Transkript

1 DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af kasserne i hver gruppe hvilket udsagn der bedst beskriver din helbredstilstand i dag 1. Bevægelighed 1 Jeg har ingen problemer med at gå omkring 2 Jeg har nogle problemer med at gå omkring 3 Jeg er bundet til sengen 2. Personlig pleje 1 Jeg har ingen problemer med min personlige pleje 2 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 3 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på 3. Sædvanlige aktiviteter (f.eks. arbejde, studie, husarbejde, familie eller fritidsaktivitet) 1 Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 2 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 3 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter 4. Smerter/ubehag 1 Jeg har ingen smerter eller ubehag 2 Jeg har moderate smerter eller ubehag 3 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag 5. Angst/depression 1 Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 2 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 3 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 1(18)

2 2(18)

3 SF Hvordan synes du at dit helbred er alt i alt? 1 Fremragende 2 Vældig godt 3 Godt 4 Mindre godt 5 Dårligt 7. Sammenlignet med for et år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? 1 Meget bedre nu end for et år siden 2 Noget bedre end for et år siden 3 Nogenlunde det samme 4 Noget dårligere end et år siden 5 Meget dårligere nu end et år siden De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du p.gr.a. dit helbred begrænset i disse aktiviteter i så fald hvor meget? 8. Krævende aktiviteter som f.eks. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport: 9. Lettere aktiviteter, Så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle: 10. At løfte eller bære dagligvare: 11.At gå flere etager op ad trapper 3(18)

4 12. At gå 1 etage op ad trapper 13.At bøje sig ned eller gå ned i knæ 14. Gå mere end 2 km 15.Gå nogle hundrede meter 16.Gå hundrede meter 17.Gå i bad eller tage tøj på Har du indenfor de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. dit fysiske helbred? 18. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejdet eller andre aktiviteter 1 Ja 2 Nej 19. Jeg har nået mindre end jeg gerne ville 1 Ja 2 Nej 20. Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter jeg har kunnet udføre 1 Ja 2 Nej 4(18)

5 21. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. ved at det krævede ekstra anstrengelse) 1 Ja 2 Nej Har du indenfor de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. følelsesmæssige problemer? 22. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter 1 Ja 2 Nej 23. Jeg har nået mindre end jeg gerne ville 1 Ja 2 Nej 24. Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer 1 Ja 2 Nej 25.Indenfor de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre 3 Noget 4 En hel del 5 Virekligt meget 26. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? 1 Ingen smerter 2 Meget lette smerter 3 Lette smerter 4 Middelstarke smerter 5 Starke smerter 6 Meget stærke smerter 27. Indenfor de sidste 4 uger hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde) 3 Noget 4 En hel del 5 Virekligt meget 5(18)

6 Disse spørgsmål handler om hvordan du har haft det de seneste 4 uger. Angiv for hvert spørgsmål den svarmulighed der bedst beskriver hvordan du har følt dig 28. Hvor stor del af tiden i det sidste døgn har du følt dig veloplagt og fuld af liv? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 29. Har du været meget nervøs? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 30. Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 31. Har du følt dig rolig og afslappet? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 32. Har du været fuld af energi? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 6(18)

7 33. Har du følt dig trist til mode? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 34. Har du følt dig udslidt? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 35. Har du været glad og tilfreds? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 36. Har du følt dig træt? 3 En hel del af tiden 4 Noget af tiden 5 Lidt af tiden 6 På intet tidspunkt 37. Indenfor de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge o.s.v. )? 3 Noget af tiden 4 Lidt af tiden 5 På intet tidspunkt 7(18)

8 Hvor rigtig eller forkert er de følgende udsagn for dit vedkommende: 38. Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre 1 Helt rigtigt 2 Overvejende rigtigt 3 Ved ikke 4 Overvejende forkert 5 Helt forkert 39. Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender 1 Helt rigtigt 2 Overvejende rigtigt 3 Ved ikke 4 Overvejende forkert 5 Helt forkert 40. Jeg forventer at mit helbred bliver dårligere 1 Helt rigtigt 2 Overvejende rigtigt 3 Ved ikke 4 Overvejende forkert 5 Helt forkert 41. Mit helbred er fremragende 1 Helt rigtigt 2 Overvejende rigtigt 3 Ved ikke 4 Overvejende forkert 5 Helt forkert EORTC-C30 Vi er interesseret i at vide noget om Dem og Deres helbred. Vær venlig at besvare alle spørgsmålene selv, ved at sætte en ring omkring det svar som passer bedst på dem. Der er ingen rigtige eller forkerte svar I løbet af det sidste ugen 42. Havde De åndenød? 8(18)

9 I løbet af det sidste ugen 43. Har De haft smerter? 44. Har De haft brug for at hvile Dem? 45 Har De haft besvær med at sove? 46. Har De følt Dem svag? 47. Har De haft nedsat appetit? 48. Har De haft kvalme? 49. Har De kastet op? 9(18)

10 EORTC C-38 Patienter fortæller undertiden, at De har følgende symptomer eller problemer. anfør venligst i hvilket omfang De har haft disse symptomer eller problemer indenfor det seneste døgn - Besvar ved at sætte kryds i det som passer bedst til Dem. I løbet af det sidste ugen 50.Har De ladet vandet hyppigt? 51. Har De haft smerter under vandladning? 52. Har De haft en oppustet fornemmelse i maven? 53. Har De haft smerter i maven? 54. Har De været generet af tarmluft? 55. Har De tabt Dem i vægt? 10(18)

11 I løbet af det sidste ugen 56. Smagte mad og drikke anderledes end normalt? 57. Har De følt Dem mindre fysisk tiltrækkende p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 58. Har De følt Dem mindre kvindelig/mandig p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 59. Har De været utilfreds med Deres krop? 60. Er De bekymret for hvordan Deres helbred bliver i fremtiden 61. Har De stomi (kolostomipose) 1 Nej Besvar venligst spørgsmål Ja Besvar venligst spørgsmål Følgende spørgsmål besvares hvis de IKKE har stomi. Tænk på hvordan De har følt det det seneste ugen marker for hvert spørgsmål det felt som passer bedst til Deres tilstand: 62. Har De haft hyppig afføring i det seneste døgn 11(18)

12 63. Følte De at de skulle have afføring uden at der kom noget? 64. Har De haft ufrivillig afføring? 65. Har De haft blod i afføringen? 66. Har De haft svært ved at have afføring? 67. Har Deres afføringer været smertefulde? Følgende spørgsmål besvares HVIS DE HAR STOMI Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt der svarer bedst til Deres tilstand. 68. Var De bange for at andre kunne høre Deres stomi? 69. Var De bange for at andre kunne lugte Deres afføring? 12(18)

13 70. Var De bekymret for at der skulle sive noget ud af kolostomiposen? 71. Har De haft problemer med at pleje Deres stomi? 72. Var huden omkring stomien irriteret? 73. Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål 13(18)

14 74. Hvordan oplever du dine mavesmerter i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der passer bedst på din smerte Ingen smerter smerter Værst tænkelige Hvordan opfatter du din sundhedstilstand i dag Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer med din sundhedstilstand Værst tænkelige bedst mulige Hvordan opfatter du din fysiske energi i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer på din energi Værst tænkelige bedst mulige Har De været indlagt på hospital efter den akutte operation for ca. 6 måneder siden p.gr.a. følgende prøblemer a. Smerter i maven 1 Ja 2 Nej b. Infektion i maveregionen 1 Ja 2 Nej c. Tarmslyng 1 Ja 2 Nej d. Arbrok 1 Ja 2 Nej e. Lyskebrok 1 Ja 2 Nej f. Løs afføring 1 Ja 2 Nej g. Diaré 1 Ja 2 Nej h. Afføringstrang 1 Ja 2 Nej i. Ufrivillig afføring 1 Ja 2 Nej j. Urinvejsinfektion 1 Ja 2 Nej k. Blødning fra urinveje eller kateter 1 Ja 2 Nej 14(18)

15 l. Lungebetændelse 1 Ja 2 Nej m. Blodprop i lungen 1 Ja 2 Nej n. Blodprop i hjertet 1 Ja 2 Nej o. Hjertebanken eller anden besvær med hjertet 1 Ja 2 Nej p. Blodprop i benet 1 Ja 2 Nej q. Blodprop i hjernen (slagtilfælde) 1 Ja 2 Nej r. Depression 1 Ja 2 Nej s. Uro/angst 1 Ja 2 Nej 78. Har De været indlagt på sygehus i tiden efter den akutte operation? 1 Ja 2 Nej Hvis De svarer ja på dette spørgsmål hvornår var De da indlagt på sygehus? åå-mm-dd åå-mm-dd åå-mm-dd årsag årsag årsag Er De blevet opereret ved nogle af disse indlæggelser? 1 Ja 2 Nej Hvis De svarer ja på disse spørgsmål hvornår blev De da opereret Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag Ååmmdd årsag 15(18)

16 Spørgsmål om sygemelding arbejde og økonomi efter operationen 79. Hvor lang tid i løbet af det sidste ½ år (siden den akutte operation) har De sammenlagt været sygemeldt? 0 Ikke aktuelt, jeg har ikke været sygemeldt overhovedet 1 ca. uger dager 80. Er De i dag? Sæt kryds i alle alternativer der passer på Deres situation 1 I arbejde % 2 Deltidssygemeldt % 3 Førtidspensionist % 4 Arbejdssøgende/Arbejdsløs 5 Pensionist % 6 Sygemeldt længere end 1 måned 7 Korttidssygemeldt mindre end 1 måned 8 Andet hvilket? % 81. Har Deres økonomi forandret sig p.gr.a. den akutte sygdom og operation? 1 Nej, min økonomi har ikke forandret sig p.gr.a. dette 2 Ja den er meget værre end tidligere 3 Ja, den er lidt værre end tidligere 4 Ja, den er lidt bedre end tidligere 5 Ja, den er meget bedre end tidligere 82. Har Deres partner (husbond/hustru/sambo) arbejdet mere eller mindre det sidste ½ år sammenlignet med før? 0 Inte aktuelt jeg har ingen partner 1 Nej, min partner arbejder lige så meget som før 2 Ja, min partner arbejder mere end før 3 Ja, min partner arbejder mindre end før 83. Har Deres partners (husbond/hustru/sambo) arbejdsforhold ændret sig siden Deres operation? 0 Ikke aktuelt jeg har ingen partner 1 Nej, min partners arbejdsforhold har ikke ændret sig 2 Ja, min partner er gået på pension 3 Ja, min partner er blevet sygemeldt 4 Ja, min partner er blevet arbejdsløs 16(18)

17 84. Har De haft egne direkte eller indirekte omkostninger efter udskrivelsen fra hospitalet p.gr.a. Deres sygdom eller operation 1 Nej, jag har ikke haft nogen omkostninger 2 Ja, ca kroner om måneden i løbet af det sidste ½ år 85. Har De i fritiden været fysisk aktiv i løbet af den seneste måned? 1 Nej, jag har ikke udøvet fysisk aktivitet i fritiden i løbet af den sidste måned 2 Ja, jeg har været lidt aktiv 3 Ja, jeg har været middel aktiv 4 Ja, jeg har været meget aktiv 86. Har De i Deres arbejde været fysisk aktiv indenfor den seneste måned? 0 Ikke aktuelt jeg har ikke været i arbejde i løbet af den sidste måned 1 Nej, jeg har ikke udøvet nogen fysisk aktivitet i forbindelse med arbejdet den sidste måned 2 Ja, jeg har været lidt aktiv 3 Ja, jeg har været middel og fysisk aktiv 4 Ja, jeg har været meget fysisk aktiv 87. Har De følt at De kan møde alle krav De stilles overfor i Deres arbejde i løbet af den sidste måned? 0 Ikke aktuelt, jeg har ikke været i arbejde den sidste måned 1 Nej, jag har ikke kunnet opfylde kravene 2 Ja, men ganske lidt 3 Ja, middel 4 Ja, helt 88. Har Deres muligheder eller planer for Deres karriere ændret sig positivt under Deres sygdom og operation? 0 Ikke aktuelt jeg arbejdede ikke da jeg blev syg 1 Nej 2 Ja, lidt positivt 3 Ja, middel positivt 4 Ja, meget positivt 89. Har Deres muligheder eller planer for Deres karriere ændret sig negativt efter Deres sygdom og operation? 0 Ikke aktuelt jeg arbejdede ikke da jeg blev syg 1 Nej 2 Ja, lidt negativt 3 Ja, middel negativt 4 Ja, meget negativt 17(18)

18 90.Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål Tak fordi De tog Dem tid til at udfylde spørgeskemaet!! 18(18)

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.

Opfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c. Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c - - - 9 3. Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c - - 2 0 4. Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Andet (angiv hvilket):

Andet (angiv hvilket): Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

START - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov

Læs mere

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet

Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål

Læs mere

SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /

Læs mere

DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF

DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 12 måneder CRF 1. Dags dato åå mm-dd 2. Patientens studieløbenummer

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT

ACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet

Læs mere

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent. Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen

Læs mere

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI)

IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning til Sundhedsstyrelsens database for injicerbar heroin og metadon 2010 IHM-databasen Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem (SEI) Fællesindhold for indberetning

Læs mere

DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER. Tillæg til CRF

DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER. Tillæg til CRF DILALA CRF OPFØLGNING 6-12 UGER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6) DILALA Opfølgning 6-12 uger CRF 1. Dags Dato åå mm- dd 2. Patientens studieløbenummer 3.

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Beck Depression Inventory (BDI)

Beck Depression Inventory (BDI) Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds

Læs mere

Kikkertundersøgelse af blæren

Kikkertundersøgelse af blæren Patientvejledning Kikkertundersøgelse af blæren m.h.p. fjernelse af polypper/vævsprøver. Patienter der skal indlægges. Kvalitet Døgnet Rundt Urologisk afdeling Kikkertundersøgelse af blæren i bedøvelse

Læs mere

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed

Temamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

Mental Sundhed i Danmark

Mental Sundhed i Danmark Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige

Sundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning.

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. April maj juni (juli) 2012 1 Vejledning til Screening: 1. Alle

Læs mere

Uddannelse. 1. Hvad er din højest gennemførte uddannelse?

Uddannelse. 1. Hvad er din højest gennemførte uddannelse? Uddannelse 1. Hvad er din højest gennemførte uddannelse? 2. Hvor tilfreds eller utilfreds er du med adgangen til kompetencegivende uddannelser i dit område? Med "dit område" menes i rimelig køreafstand.

Læs mere

Lyskenbrok. Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk

Lyskenbrok. Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk Lyskenbrok Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk 1 Hvad er lyskebrok Lyskebrok betyder at bughinden og en del af tarmen trænger ud gennem

Læs mere

3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer

3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,

Læs mere

Udskrivelse efter kar-operation

Udskrivelse efter kar-operation Til patienter og pårørende Udskrivelse efter kar-operation Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk afdeling 2 På Karkirurgisk Afdeling er du nylig blevet opereret for: Hvad sker der efter operationen? Fra

Læs mere

Retningslinier for anvendelse

Retningslinier for anvendelse Retningslinier for anvendelse Hvad er EASYcare? EASYcare er en metode til gennemførelse af en hurtig vurdering af et ældre menneskes fysiske, psykiske og sociale velbefindende. Formålet med metoden er

Læs mere

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.

Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter

Læs mere

Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune

Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst

Læs mere

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at

Læs mere

Fjernelse af en nyre - nefrektomi

Fjernelse af en nyre - nefrektomi Urologisk Afdeling C2U - Fredericia Fjernelse af en nyre - nefrektomi Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Indlæggelse på Urologisk Afdeling Du skal have fjernet din ene nyre og derfor skal

Læs mere

Patientinformation. Kræft i tyktarmen eller endetarmen

Patientinformation. Kræft i tyktarmen eller endetarmen Patientinformation Kræft i tyktarmen eller endetarmen Kvalitet døgnet rundt Kirurgisk afdeling Kræft i tyktarmen eller endetarmen Forberedelse til operation og smertebehandling: Operationen foretages af

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

KOOS Spørgeskema til knæpatienter

KOOS Spørgeskema til knæpatienter Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Danish version, nov 1997. 1 KOOS Spørgeskema til knæpatienter Dato CPR nr. Navn Vejledning: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål om, hvordan Du oplever

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler?

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? På den følgende liste skal du finde de emotionelle sætninger og udsagn,

Læs mere

Patientinformation. Veneblodprop i benet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Klinik Medicinsk Center

Patientinformation. Veneblodprop i benet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Klinik Medicinsk Center Patientinformation Veneblodprop i benet Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Klinik Medicinsk Center 2 Veneblodprop i benet De har lige fået besked om, at De har en veneblodprop /dyb årebetændelse

Læs mere

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1

danskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1 Skema 1 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Urologisk Afdeling - Fredericia Operation for nyresten ved kombinerfet kikkert-operation (ECIRS)

Urologisk Afdeling - Fredericia Operation for nyresten ved kombinerfet kikkert-operation (ECIRS) Urologisk Afdeling - Fredericia Operation for nyresten ved kombinerfet kikkert-operation (ECIRS) Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Indlæggelse på Urologisk Afdeling Du skal have fjernet

Læs mere

Opgave 2 (dag 2) I hjemmeplejen, baggrund

Opgave 2 (dag 2) I hjemmeplejen, baggrund Opgave 2 (dag 2) I hjemmeplejen, baggrund Information om Helle og Karl Meyer Opgaven finder sted i hjemmeplejen, hvor I sammen skal besøge datteren Helle Meyer og faderen Karl Meyer. De har kun haft hjælp

Læs mere

Information fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen

Information fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Information fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Information og træning til patienter der er opereret i lungerne Ved den operation du har fået foretaget, har man skåret i brystkassen, og det betyder,

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG. Fælledgården. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1

BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG. Fælledgården. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1 BRUGERUNDERSØGELSE april 2015 PLEJEBOLIG Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2015: Plejebolig 1 Brugerundersøgelse 2015 Plejebolig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinion P/S og

Læs mere

Information om operation af bugvægsbrok

Information om operation af bugvægsbrok Patientinformation Information om operation af bugvægsbrok - Ventralhernie Velkommen til Vejle Sygehus Organkirurgisk Afdeling Rev. apr. 2008 Operation af bugvægsbrok ved kikkertoperation (ventralhernie)

Læs mere

Del A v Denne side udfyldes af intervieweren før interviewet

Del A v Denne side udfyldes af intervieweren før interviewet Base-line interview NOMO 1.0, Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. NOMO 1.0 må kun anvendes ifølge vejledningerne i manualen. Alle spørgsmål skal bes medmindre

Læs mere

Ergoterapi ved hjerte- og lungesygdom

Ergoterapi ved hjerte- og lungesygdom Til patienter og pårørende Ergoterapi ved hjerte- og lungesygdom Energibesparende råd og tips til hverdagen Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Rehabiliteringsklinikken Ergoterapi ved hjerte- og lungesygdom

Læs mere

Besvarelse af Spørgeskema

Besvarelse af Spørgeskema Besvarelse af Spørgeskema Undervisningsmiljø og trivsel Brøruphus Efterskole 0/5 . Er du pige eller dreng? Pige: 8 ( 55, %) Dreng: 66 (,6 %) I alt har 8 elever besvaret dette spørgeskema. Hvor gammel er

Læs mere

Bodily Distress Syndrome (BDS)

Bodily Distress Syndrome (BDS) Bodily Distress Syndrome (BDS) Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser Aarhus Universitetshospital 1 Lidt om Bodily Distress Syndrome (BDS) Bodily Distress Syndrome er en ny diagnose der bruges i

Læs mere

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By.  adresse. Telefonnummer Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende

Læs mere

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj

Læs mere

Patient randomiserings. nummer:

Patient randomiserings. nummer: Hospital: Version 13 12022011 EASY Trial Early Closure of Temporary Ileostomy a randomized clinical trial Projekt Tidlig/sen tilbagelægning af midlertidig ileostomi anlagt pga rektumtresektion for cancer

Læs mere

Patientinformation. Tarmslyng. Kvalitet døgnet rundt. Kirurgisk Afdeling

Patientinformation. Tarmslyng. Kvalitet døgnet rundt. Kirurgisk Afdeling Patientinformation Tarmslyng Kvalitet døgnet rundt Kirurgisk Afdeling Tarmslyng Tarmslyng er en fællesbetegnelse for en akut tilstand med ophævet passage af luft og afføring gennem tarmsystemet. I tyndtarmen

Læs mere