Gravide kvinders opfattelser af risiko som barriere for fysisk aktivitet En narrativ analyse af graviditetsfortællinger

Transkript

1 D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Masterafhandling Master of Public Health Gravide kvinders opfattelser af risiko som barriere for fysisk aktivitet En narrativ analyse af graviditetsfortællinger Signe Hanghøj Afleveret den 2. maj 2011

2 Københavns Universitet Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Institut for Folkesundhedsvidenskab Master of Public Health GRAVIDE KVINDERS OPFATTELSER AF RISIKO SOM BARRIERE FOR FYSISK AKTIVITET EN NARRATIV ANALYSE AF GRAVIDITETSFORTÆLLINGER PREGNANT WOMEN S PERCEPTIONS OF RISK AS A BARRIER TO PHYSICAL ACTIVITY A NARRATIVE ANALYSIS OF PREGNANCY STORIES Signe Hanghøj Frederiksberg,

3 Hovedvejleder Dorthe Brogård Kristensen, antropolog, ph.d., adjunkt. Institut for Marketing & Management, Syddansk Universitet. Bivejleder Mette Juhl, jordemoder, MPH, ph.d., post.doc. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet. Omfang anslag Emneord Graviditet, fysisk aktivitet, risiko, fortællinger, kropslige erfaringer Tak til De gravide kvinder, som velvilligt stillede op og fortalte deres graviditetsfortællinger til mig. Jordemødrene på Rigshospitalet, som åbnede deres døre til konsultationerne med de gravide kvinder. Forsknings- og afdelingsjordemødrene, som gav mig lov til at foretage undersøgelsen på Rigshospitalet. Mine vejledere, Dorthe og Mette, for gode og lærerige diskussioner og vejledning. 2

4 Indholdsfortegnelse KAPITEL 1: INTRODUKTION 1.1. Den gravide kvinde som risikoperson Erkendelsesinteresse og forforståelse Forskningsmæssig kontekst Præsentation af afhandlingen og dens bidrag til forskningen Problemformulering Begrebsafklaringer Definition på risiko Definition på fortælling Definition på fysisk aktivitet og motion Afhandlingens opbygning KAPITEL 2: METODOLOGI 2.1. Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi et indblik i de gravide kvinders livsverden Socialkonstruktivisme når livsverden er socialt konstrueret Teoretisk fundament Anvendelse af teorien Andenhånds ikke-erfaring Den civiliserede vs. den groteske krop Den gravide krop og individualisering Undersøgelsesdesign Adgang til felten og udvælgelse af informanter Præsentation af informanter Inklusions- og eksklusionskriterier Godkendelser og etiske overvejelser Udførelse af interviews At skabe, identificere og skrive fortællinger Databehandling med handlingen i centrum Analysestrategi Aktanter og handling Plot Tematikker

5 KAPITEL 3: ANALYSE 3.1. Introduktion til analysen Del 1: Graviditetsfortællinger Mette - en graviditetsfortælling om kampen mellem egne rationaler og pres fra kæresten Konflikt Hjælpere Giver Hanna - en graviditetsfortælling om en afkortet livmoderhals og om selv at vide bedst Konflikt Hjælper Giver Lise - en graviditetsfortælling om en spontan abort, som gav følelse af skyld Konflikt Hjælpere Giver Ditte - en graviditetsfortælling om to spontane aborter, som førte til en vaklen i troen Konflikt Hjælpere Giver Camilla - en graviditetsfortælling om fertilitetsbehandling og en overmandende ikke-lyst Konflikt Hjælpere Giver Del 2: Gennemgående tematikker Jeg ved bedst selv vs. videnskaben viser vejen Viser videnskaben vejen? I ord og billeder - tekstmateriale Konsultationssamtaler - observationer Når sund motion bliver til usund motion Oplevelser af den gravide krop Den gravide og dysfunktionelle krop Den gravide krop i disharmoni Den gravide krop i harmoni

6 KAPITEL 4: DISKUSSION OG REFLEKSION 4.1. Undersøgelsens relevans Diskussion af afhandlingens problemstilling Undersøgelsens implikationer hvad kan den nye viden bruges til? Undersøgelsens kvalitet og troværdighed Diskussion af datas kvalitet Refleksioner over undersøgelsens troværdighed Analysestrategiens berettigelse KAPITEL 5: KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING 5.1. Konklusion svar på problemformuleringen Perspektivering myter eller sandhed? Resumé på dansk Summary in English Referencer Bilagsoversigt

7 KAPITEL 1: INTRODUKTION 1.1. Den gravide kvinde som risikoperson Jeg tror, jeg var måske 9 uger henne, eller måske kun 7 uger henne, og der skulle vi lave nogle tunge løft, og jeg kunne mærke, at jeg skulle virkelig spænde op i bækkenbunden, fordi jeg ikke havde lyst til at risikere at lave en forkert bevægelse, som kunne gøre, at jeg kunne tabe barnet eller et eller andet. Så jeg tror faktisk, at det var hele oplevelsen gennem hele denne her time, hvor jeg fandt ud af, at denne her motionsform, den dur ikke. Og så var det i høj grad også min kæreste, der prægede mig, fordi han syntes, jeg skulle stoppe. Mette er en af de gravide informanter i afhandlingen. Hendes fortælling peger på, at der ligger to perspektiver til grund for den risiko, hun oplever. For det første hendes egne rationaler: en forkert bevægelse kunne gøre, at jeg kunne tabe barnet, og for det andet påvirkninger fra omgivelserne: og så var det i høj grad også min kæreste, der prægede mig, fordi han syntes, jeg skulle stoppe. I afhandlingen vil jeg undersøge, hvordan gravide kvinder opfatter risiko som barriere for fysisk aktivitet, og jeg vil argumentere for, at kvindernes erfaringer og rationaler i samspil med omgivelserne påvirker deres fysiske aktivitetsniveau under graviditeten. Forskningen på området er begrænset, og fænomenet er aldrig tidligere blevet undersøgt ud fra kvinders graviditetsfortællinger. Jeg finder inspiration i den etablerede risikoforskning, bl.a. hos Deborah Lupton, som med afsæt i australske forhold har undersøgt, hvordan den gravide krop opfattes som et risikoobjekt (1). Hun forklarer, at risiko er et allestedsnærværende tema i en gravid kvindes liv, hvor potentielle farer konstant truer det ufødte barns velbefindende: "[...] there is no such thing as 'no risk' in pregnancy, for the potential is ever present for danger to threaten foetal wellbeing [...] (2). Den gravide kvinde skal desuden forholde sig til et hav af nye leveregler fra den dag, hvor hun opdager, at hun er gravid og har ansvar for et andet liv. Fra da af træder hun ind i en position som risikoperson. Dette afspejles også i den danske svangreomsorg, hvor den gravide kvinde placeres i et veltilrettelagt forløb med 3 konsultationer hos den praktiserende læge, 2 ultralydsundersøgelser, 4-7 jordemoderkonsultationer samt evt. et graviditetsbesøg af sundhedsplejersken (3). Alle raske gravide anbefales at være fysisk aktive. Sundhedsstyrelsen udgav de første retningslinjer for fysisk aktivitet i graviditeten i 2003 i Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, som stadigvæk er gældende (4). Formålet med retningslinjerne er at give sundhedsprofessionelle et evidensbaseret grundlag at rådgive de gravide ud fra, og der fokuseres bl.a. på fordelene ved at være fysisk aktiv i forhold til fødslens forløb og varighed og i forhold til morens og barnets velbefindende. Den gravide kvinde anbefales at være fysisk aktiv 30 minutter dagligt på Borgskalaens trin dvs. på et niveau, hvor hun bliver let forpustet. Desuden anbefales kvinden at påbegynde konditionstræning på Borgskalaens trin 14-15, styrketræning med lette vægte samt bækkenbundstræning. Kvinder, som træner forud 6

8 for graviditeten, anbefales at fortsætte på samme eller let nedsat niveau, såfremt de har det godt. I 2009 blev fysisk aktivitet i graviditeten for første gang beskrevet i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen, som ligeledes er målrettet sundhedsprofessionelle (5). Denne tekst skitserer i korte træk hovedpointerne fra Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling og fortæller endvidere, hvilke aktiviteter den gravide kvinde med fordel kan udføre, fx cykling, vandgymnastik og svømning. Desuden frarådes tunge løft, dykning samt sportsgrene med risiko for styrt Erkendelsesinteresse og forforståelse Min erkendelsesinteresse for feltet er opstået på baggrund af forskningsresultaterne i to nylige ph.d.- afhandlinger. I den ene afhandling, af Mette Juhl, viser resultaterne, at knap 4% af de gravide dyrkede motion de anbefalede 3½ time om ugen frem til 30. graviditetsuge, mens godt halvdelen ikke dyrkede motion på noget tidspunkt i graviditeten (6). Den anden ph.d.-afhandling, af Hanne Kirstine Hegaard, indeholder bl.a. en kvalitativ undersøgelse med interviews af 19 gravide kvinder, som alle var aktive både før og i graviditeten. Alligevel defineres carefulness som en central subkategori i undersøgelsen, idet risikoen for at miste eller skade det ufødte barn er årsag til bekymring for de gravide (7, 8). Mette Juhl har i sin undersøgelse anvendt data fra den nationale fødselskohorte, Bedre Sundhed for Mor og Barn, indsamlet i Hanne Kirstine Hegaard har anvendt data fra VeProjektet, som er indsamlet i Data i Mette Juhls undersøgelse er således ældre end de første danske anbefalinger om fysisk aktivitet i graviditeten, og kvinderne har derfor ikke haft mulighed for at tilpasse deres motionsvaner herefter. Dette kan have betydning for undersøgelsens fund. Kvinderne i Hanne Kirstine Hegaards studie kan til gengæld have orienteret sig i anbefalingerne, hvilket måske er medvirkende årsag til, at de var fysisk aktive i graviditeten. Min interesse for feltet er vakt af en undren over undersøgelsernes resultater, nemlig at så få kvinder er fysisk aktive i graviditeten, og at risiko er et tema, som indgår i gravide kvinders overvejelser omkring fysisk aktivitet. Min interesse er yderligere vakt af den forforståelse, som jeg bringer med mig ind i feltet. Jeg var selv fysisk aktiv i mine graviditeter, selvom jeg var splittet mellem de stærke budskaber fra mine nære omgivelser om at være forsigtig, og min egen forestilling om, at det var godt at fortsætte på et let nedsat niveau. Det betyder, at jeg er gået til problemfeltet med en ægte forundring over, at så få kvinder er fysisk aktive i graviditeten, men også med en egen erfaring om en lurende frygt for at skade det ufødte barn. 7

9 Forskningsmæssig kontekst Der fødes hvert år børn i Danmark (9), og det kan betragtes som et folkesundhedsmæssigt problem, at så få er fysisk aktive i graviditeten. Fysisk aktivitet i graviditeten menes bl.a. at have en gavnlig effekt i forhold til gestationel diabetes, præeklampsi, gestationel hypertension og vægtøgning over det anbefalede niveau (4,10-12). Desuden tyder studier på, at fysisk aktivitet i graviditeten har en gavnlig effekt på livskvalitet (13) samt giver færre fysiske klager under graviditeten (4, 14-16). Et enkelt studie har fundet en øget risiko for abort frem til uge 18 hos kvinder, der dyrkede motion, sammenlignet med kvinder, som ikke dyrkede motion. Ifølge denne undersøgelse steg risikoen med tiltagende mængde motion og var højst ved motionsformer med høj intensitet. Der sås ingen sammenhæng efter uge 18 (17). Epidemiologiske studier viser, at selve graviditeten medfører, at kvinderne generelt reducerer deres aktivitetsniveau. Studierne viser endvidere, at den fysiske aktivitet ikke er genetableret seks måneder efter fødsel, og for mange kvinder bliver den ikke reetableret på noget tidspunkt efter graviditet og fødsel (18-22). Studier viser endvidere, at BMI over 25, at have født før, lav uddannelse, lavt selvvurderet helbred og rygning (23, 24) er korreleret med fysisk inaktivitet under graviditeten. Der er kun få kvalitative studier, som belyser bevæggrundene bag et reduceret aktivitetsniveau. Nogle af disse studier fokuserer på kvindernes individuelle opfattelser, mens andre fokuserer på omgivelsernes betydning. Kvindernes individuelle opfattelser bliver belyst i tre kvalitative studier; Hanne Kirstine Hegaards danske, et norsk samt et britisk (8, 25, 26), i en australsk og en amerikansk spørgeskemaundersøgelse (27, 28) samt i et amerikansk mixed method-studie (29). Undersøgelserne peger på, at individuelle opfattelser af, hvad der er henholdsvis sundt og risikofyldt, er udslagsgivende for kvindernes adfærd, og at praktiske omstændigheder, fx for lidt fritid, udgør en barriere for kvinderne. Forskning inden for rygning og kost viser, at individuelle erfaringer af og rationaler om, hvad der er risikofyldt, også er et tema her. Studier af henholdsvis rygning i graviditeten (30) og forbrugers holdning til kost (31) peger på, at individet ofte handler anderledes, end hvad officielle myndigheder anbefaler og i stedet læner sig op ad egne risikoforståelser. Det kan tænkes, at gravide kvinder former lignende risikoforståelser ud fra deres erfaringer med fysisk aktivitet. 8

10 Omgivelsernes betydning for kvindernes adfærd er blevet undersøgt i et britisk studie (32). Det viser, at ægtefælle, familiemedlemmer, internet, bøger og informationsmateriale spiller en betydelig rolle for, om overvægtige gravide er fysisk aktive. Lignende resultater er fundet i en undersøgelse af normalvægtige (27). På hvilken måde kvindernes individuelle opfattelser og omgivelsernes betydning indgår i min undersøgelse, forklarer jeg nærmere i det følgende Præsentation af afhandlingen og dens bidrag til forskningen Undersøgelsen tager udgangspunkt i fem narrative interviews, som giver mulighed for at få en dybdegående indsigt i de gravide kvinders livsverden. Desuden består empirien af tre tekstmaterialer, der beskriver de officielle anbefalinger om fysisk aktivitet i graviditeten samt af fem observationer af jordemødres 1. konsultationssamtale med gravide. Tekstmateriale og observationer fungerer hovedsageligt som supplement til interviewene med henblik på at opnå en bredere forståelse af kvindernes risikoopfattelser. Min tilgang til empirien er deduktiv, idet jeg arbejder ud fra etableret risikoteori, som jeg bringer nye perspektiver på ud fra fænomenet fysisk aktivitet i graviditeten (33). Fortællinger, eller narrativer, vil udgøre omdrejningspunktet for både den metodiske tilgang (narrative interviews) og analysestrategi (narrativ analyse), fordi de er et ideelt redskab til belyse netop kvindernes individuelle opfattelser ud fra deres erfaringer og rationaler samt omgivelsernes betydning for kvindernes risikoopfattelse. Psykolog Kit Sanne Nielsen forklarer, at fortællinger er en måde at få indsigt i menneskers livsverden på: * + mennesker *kan+ skabe mening i deres liv og i de begivenheder de oplever, ud fra de historier, de fortæller om sig selv og andre * + (34). Undersøgelsen er endvidere forankret i fænomenologien og socialkonstruktivismen, som begge kredser om menneskets erfaringer, deres livsverden og sociale virkelighed. Den videnskabsteoretiske forankring understøtter afhandlingens argumentation; at kvindernes erfaringer, rationaler og påvirkninger fra omgivelserne skal forstås i sammenhæng. Det er min forhåbning, at masterafhandlingen vil bidrage væsentligt til den sparsomme kvalitative forskning, der findes inden for området graviditet og fysisk aktivitet i en dansk kontekst, og som endnu ikke har beskæftiget sig med gravides fortællinger i et risikoperspektiv. Jeg håber endvidere, at undersøgelsens fund vil kunne anvendes af de sundhedsprofessionelle, som rådgiver gravide, og af Sundhedsstyrelsen, som udarbejder oplysningsmateriale til gravide. 9

11 Problemformulering Med udgangspunkt i graviditetsfortællinger er formålet med masterafhandlingen at undersøge: Hvordan gravide kvinder opfatter risiko som barriere for fysisk aktivitet? Hertil knytter sig følgende forskningsspørgsmål: 1. Hvilke erfaringer og rationaler ligger til grund for kvindernes syn på risiko i relation til fysisk aktivitet? 2. Hvilke forhold i omgivelserne har betydning for kvindernes opfattelser af risiko i relation til fysisk aktivitet? 1.2. Begrebsafklaringer I det følgende vil jeg definere, hvad jeg forstår ved risiko, fortællinger samt fysisk aktivitet og motion, som er centrale begreber i afhandlingen Definition på risiko Der foreligger ikke en fast definition på retningerne inden for risikoforskningen. Der er dog visse sammenfald, fx mellem oplevet risiko, risikoperception og lægmandsperspektiver, og mellem objektiv risiko og risikoanalyse (35-38). Jeg mener, at følgende tre definitioner er dækkende for feltet: Risikoanalyse, risikokommunikation og risikoperception (38). Risikoanalyse anvendes i epidemiologisk forskning, hvor risiko er et udtryk for den statistiske udregning af sandsynligheden for forekomsten af en sygdom eller en helbredstilstand. Risikokommunikation kan enten være oplysningskampagner eller sundhedsoplysning som fx jordemoderkonsultationen. Risikoperception beskæftiger sig med opfattelsen af risiko i et lægmandsperspektiv. Derfor prioriteres risikoperception som overordnet retning for afhandlingens teoretiske fundament Definition på fortælling Jeg betragter selve fortællingen som synonymt med et narrativ karakteriseret ved at indeholde følgende faste strukturer: En begyndelse, en midte og en slutning samt et plot (39). Fortællingen adskiller sig derfor fra en historie, som i princippet blot kan være en række af begivenheder, som ikke er kædet sammen af narrative strukturer. Narrativer er et enkelt element, som udspringer af en større teori om fortællinger, nemlig narratologien, som jeg udfolder yderligere i opgavens analysestrategi (afsnit 2.5.) 10

12 Definition på fysisk aktivitet og motion I afhandlingen anvender jeg primært betegnelsen fysisk aktivitet, fordi det er den ordlyd, Sundhedsstyrelsen holder sig til. Sekundært anvender jeg betegnelsen motion, når informanterne eller de videnskabelige artikler, jeg refererer til, benytter denne betegnelse. Desuden er der visse udtryk, som sprogligt kun kan formuleres ved brug af ordet motion, fx motionsvaner og motionsformer. Sundhedsstyrelsen anbefaler 30 minutters daglig fysisk aktivitet på Borgskalaens trin 12-13, men angiver ikke, hvad fysisk aktivitet på dette niveau dækker over. Jeg vælger derfor at definere fysisk aktivitet med inspiration fra Københavns Kommunes motionsstrategi. Fysisk aktivitet beskrives som enhver bevægelse, der øger energiomsætningen i kroppen. Fysisk aktivitet er et overbegreb for både dagligdags bevægelser, fx rengøring og havearbejde, målrettet træning, fx stavgang eller kondicykling, og idræt/sport som er dyrkelse af særlige discipliner såsom badminton eller fodbold. Jeg læner mig desuden op ad motionsstrategiens definition på motion som værende en mere struktureret og målrettet træning med sundhed for øje. Motionen kan både foregå i organiseret regi eller være selvorganiseret. Også daglige gøremål såsom at cykle til arbejde kan kategoriseres som motion (40) Afhandlingens opbygning Afhandlingen er struktureret efter en humanistisk/samfundsfaglig tradition. Jeg tager derfor udgangspunkt i en metodologisk indføring, hvor fokus ligger på, hvordan det videnskabsteoretiske grundlag knytter an til teori, undersøgelsesdesign og analysestrategi. Dernæst følger selve analysen af interviewene, som undervejs perspektiveres til tekstmateriale og observationer. Analysen bygges op i to trin, først en aktantanalyse af hver enkelt informants graviditetsfortælling, og dernæst en analyse af de gennemgående tematikker i fortællingerne. Herefter følger en diskussion, hvor jeg blandt andet vurderer undersøgelsens relevans, kvalitet og troværdighed, og hvor nye perspektiver på den eksisterende risikoteori inddrages. I konklusionen vil jeg besvare min problemformulering samt perspektivere undersøgelsen ved at give mit bud på, i hvilken retning yderligere forskning kan gå. 11

13 KAPITEL 2: METODOLOGI 2.1. Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi og socialkonstruktivisme udgør det videnskabsteoretiske grundlag for afhandlingen. Fænomenologien fokuserer særligt på menneskets erfaringer og oplevelser ved at rette blikket på dets livsverden. Socialkonstruktivismen bygger videre på disse antagelser ved at sige, at livsverden er socialt konstrueret, og at vejen til forståelse af menneskers sociale verden går gennem sproget. I denne afhandling vil vejen til at forstå de gravide kvinders livsverden gå gennem deres sproglige udsagn; fortællingen. Derved finder jeg, at det videnskabsteoretiske udgangspunkt er et oplagt bindeled til studiet af narrativer Fænomenologi et indblik i de gravide kvinders livsverden I fænomenologien studerer man et fænomen, * + sådan som genstanden umiddelbart viser sig, sådan som den tilsyneladende er (41). De fænomenologiske begreber, som optager mig i denne afhandling, er kropslige erfaringer, og hvordan de påvirker kvindernes motionsadfærd under graviditeten. Begrebet livsverden er nøglen til indsigt i de gravide kvinders hverdag og levede liv ud fra deres eget perspektiv, som jeg konkret forsøger at åbne op for i interviewene og efterfølgende udfolder i den narrative analyse. Fænomenologien blev grundlagt af Edmund Husserl og sidenhen videreudviklet i forskellige retninger, hvor Drew Leders teori om kropslige erfaringer er særligt interessant i denne afhandling. Han forklarer, at når vores velbefindende bliver forstyrret, lægger vi mærke til vores egen krop. Den funktionelle krop (bodily disappereance) er den sunde, velsmurte krop, som fungerer, uden at vi reflekterer over den, mens den dysfunktionelle krop (bodily dysappereance) er karakteriseret ved at have smerter, som kan tage herredømmet fra os (42). Alfred Schutz interesserede sig særligt for begrebet livsverden, som han betegnede hverdagslivets verden. Livsverden er det enkelte individs virkelighed, som det leves og erfares i interaktion med omgivelserne (43). I selve interviewsituationen er det min hensigt at fordybe mig i informanternes livsverden. Dette gøres ved hjælp af en semistruktureret interviewform, hvor jeg spørger til de gravide kvinders erfaringer og oplevelser. Jeg tillægger desuden interviewet en ekstra dimension, idet jeg opfordrer informanten til at berette i sammenhængende fortællinger. Det vil sige, at interviewet får karakter af et narrativt interview. 12

14 Socialkonstruktivisme når livsverden er social konstrueret Socialkonstruktivismen inddeles traditionelt i en epistemiologisk/erkendelsesteoretisk og en ontologisk retning. Jeg læner mig op ad den epistemiologiske retning, som tager udgangspunkt i, at det er vores erkendelse af verden, som er socialt konstrueret. Den ontologiske retning hævder derimod, at selve virkeligheden er konstrueret (44). Socialkonstruktivismen fokuserer særligt på sociale relationer og sprog. Disse er netop genstand for min interesse i denne afhandling. Peter L. Berger og Thomas Luckmann har med The Social Construction of Reality haft stor betydning for udbredelsen af socialkonstruktivismen (45). De beskæftiger sig bl.a. med, hvordan vores opfattelse af virkeligheden konstrueres, og hvordan vores subjektive opfattelser er bestemt af den sociale kontekst. Det socialkonstruktivistiske udgangspunkt giver således mulighed for at undersøge fysisk aktivitet ud fra de gravide kvinders risikoopfattelser, som skabes i de sociale relationer, de indgår i. Eller med andre ord at undersøge fysisk aktivitet i graviditeten som et socialt konstrueret fænomen. Socialkonstruktivisterne er desuden optaget af menneskets sproglige bevidsthed. Jerome Bruner ser på sammenhængen mellem sociale konstruktioner og narrativer, og han tydeliggør, at sproget spiller en særlig rolle i socialkonstruktivismen (46). Sproget betragtes som afgørende for, hvordan vi opfatter verden, fordi sproget er socialt konstrueret. Søren Barlebo Wenneberg tilføjer, at sproget gør det muligt at kommunikere om vores subjektive virkelighed og vores erkendelse af omverden (47) Teoretisk fundament I det følgende vi jeg præcisere, hvordan jeg konkret anvender teorien i undersøgelsen samt kort gennemgå de vigtigste hovedlinjer i den teori, jeg anvender Anvendelse af teorien Teorien anvendes til at tematisere interviewguiden (bilag 1). Det betyder, at de spørgsmål, jeg stiller, bliver styret i retning af etablerede teorier, og at de svar, som fremkommer i mine interviews, vil kunne sammenlignes med resultaterne i undersøgelser, som baserer sig på samme teorier. Teorien vil blive anvendt aktivt i analysen, og jeg vil i diskussionen inddrage de nye perspektiver, som teorien frembringer i analysen. De risikoteoretikere, som jeg anvender i afhandlingen, har det tilfælles, at de arbejder ud fra en socialkonstruktivistisk forståelse af risikobegrebet. Jeg tager udgangspunkt i teorier af Deborah Lupton, Mary Douglas, Ulrich Beck samt Niklas Luhmann (1, 48-52). 13

15 Andenhånds ikke-erfaring Risikoperception er baseret på modtagerens subjektive, individuelle opfattelser af, om noget er farligt (36-38). Subjektive opfattelser kan overskygge videnskabeligt underbygget viden, fordi individet ofte tror mere på egne forestillinger om, hvorvidt noget er farligt. Ifølge Ulrich Beck kender vi nemlig kun til risici gennem eksperters udsagn. Det betyder, at disse udsagn bliver til såkaldt andenhånds ikke-erfaring; vi har oplysningerne fra anden hånd, og de er ikke erfaret af os selv. Beck tilføjer at * + Gråzonen af ikke-verificerede formodninger [vokser] i takt med videnskabens rådvildhed, og at divergerende videnskabelige resultater skaber forvirring om, hvilke risici man skal tage alvorligt, og hvilke ikke (53). Mary Douglas forklarer, at denne forvirring medfører et gap mellem eksperters viden om og lægfolks opfattelse af risiko (54). Det er dermed interessant at undersøge, hvorvidt de gravide kvinder opfatter andenhånds ikkeerfaring som den bliver kommunikeret af eksperterne, eller om kvinderne tillægger de pågældende risici andre betydninger måske foranlediget af divergerende videnskabelige udsagn. Risikoperception, eller den oplevede risiko, forklares ofte i tilknytning til en socialkonstruktivistisk forståelse af risiko, som indbefatter en påvirkning fra individets sociokulturelle omgivelser. Det betyder, at individet er påvirket af det miljø, hvori det færdes og af de sociale relationer, det indgår i. De risici, individet frygter mest, og de risici, det er villig til at løbe, er således under påvirkning af omgivelserne. Mary Douglas tydeliggør det ved at forklare, at ingen tager en risikobetonet beslutning uden at involvere venner, familie, naboer eller arbejdskolleger, og at disse ofte giver modsatrettede råd. Douglas bruger begrebet at finde konsensus blandt de mange råd (55) Den civiliserede vs. den groteske krop Deborah Lupton skelner mellem forskellige kropsopfattelser, hvor modpolerne er den civiliserede krop, som er æstetisk, kontrolleret, rationel og individuel, og som ikke har ligget under for aldring, drifter og kontroltab, og den groteske krop, som er knyttet til naturen ved at være ude af kontrol. Den gravide krop er i denne optik grotesk, idet den er et fænomen ude af kontrol; den har sin egen rytme og kan ikke reguleres. Lupton beskriver ligefrem den gravide krop som værende "chaotic, disorderly and therefore highly risky", og hun tilføjer, at Women's bodies, in their power to generate new life, are threatening and monstrous and powerful enough, but they also have the power to bring monstrous bodies - abnormal, deformed - into the world" (56). Kvinden er med andre ord ikke herre over, hvilket liv, der tager form i hende. Alligevel drages hun til ansvar for det qua sin adfærd og livsstil, idet hendes krop samtidig blot betragtes som en beholder container for fosteret, hvor kvindens opgave er at tilpasse sine egne aktiviteter til fordel for fostret og se bort fra egne behov (57). At reducere risici i graviditeten er en måde at sikre, at man kreerer det bedst mulige barn. 14

16 Der er dermed et modsætningsforhold i, at den gravide og groteske krop pr. definition er ude af kontrol, samtidig med at det forventes, at kvinden kontrollerer de risici, der truer hende Den gravide krop og individualisering Lupton forklarer, at folkesundhedsdiskurser begunstiger det viljestærke subjekt; nemlig det, der er selvreguleret, sundhedsbevidst, rationelt og civiliseret (58). Det betyder, at der fra sundhedsmyndigheders side dvs. beslutningstagere og sundhedsprofessionelle, er en forventning om, at fx det at være fysisk aktiv i graviditeten, blot handler om at træffe et valg. Det er helt i tråd med det risikosamfund, Beck beskriver, som er kendetegnet ved en øget individualisering. Han forklarer, at vi konstant og gennem hele livet stilles over for en række valg, som vi skal træffe individuelt, og som vi dermed bærer ansvaret for selv. Det medfører, at der med valg, som træffes forkert, følger et spørgsmål om ansvar og skyld, som man må tage på sig (59). Det er ligeledes tilfældet, når det gælder kvindens ansvar for det ufødte barn: Because people are now viewed as taken more responsibility for life outcomes, negative events come to be seen as their 'fault' (60). Niklas Luhmanns distinktion mellem risiko og fare underbygger dette ansvarsforhold yderligere. For Luhmann er risici grundlæggende knyttet til individets egne beslutninger, mens fare hænger sammen med eksterne forhold, som individet ikke selv har indflydelse på (61) Undersøgelsesdesign Undersøgelsen er bygget op omkring fem interviews med gravide kvinder, tre tekstmaterialer som indeholder anbefalinger om fysisk aktivitet i graviditeten samt fem observationer af jordemødrenes 1. konsultationssamtaler, hvor fysisk aktivitet er på dagsordenen. Undersøgelsens primære datamateriale består af seks interviews med gravide kvinder, hvoraf jeg anvender de fem (bilag 2). Med det sjette kunne jeg se, at en datamætning var nået, dvs. at der ikke fremkom nye temaer, som ikke var blevet belyst i de første fem interviews (62-64). Dernæst har jeg udvalgt tre tekstmaterialer, som indeholder information om fysisk aktivitet i graviditeten, som de gravide har fortalt, at de har orienteret sig i. Det drejer sig om teksterne Sunde vaner og Barn i vente begge fra Sundhedsstyrelsen samt Graviditet og motion fra Patientvejledningen (bilag 3, 4 og 5). Endelig har jeg foretaget fem observationer af jordemødrenes 1. konsultationssamtale med gravide kvinder (bilag 6). Med antallet er observationer har jeg opnået et indblik i den variation, der er i samtalernes indhold. Ved at anvende forskellige metoder og datakilder tilstræber jeg at følge principperne for metodetriangulering, og jeg får dermed belyst fænomenet fra flere vinkler. Interviews og observationer er optaget på diktafon og efterfølgende transskriberet. 15

17 Jordemødrenes konsultationssamtaler indeholder kun ganske kortvarige anbefalinger om fysisk aktivitet, fordi de skal nå omkring mange forskellige emner og undersøgelser af den gravide på kort tid. Da også tekstmaterialet er af begrænset omfang, fungerer både observationer og tekstmateriale hovedsageligt som supplement til interviewene med henblik på at opnå en bredere forståelse af kvindernes risikoopfattelser. Det er ydermere umuligt at foretage en egentlig narrativ analyse af observationer og tekstmateriale, fordi materialet er faktamættet uden narrativt indhold. Konkret vil jeg foretage en narrativ analyse af interviewene og undervejs inddrage tekstmateriale og observationer i hvert sit afsnit Adgang til felten og udvælgelse af informanter Observationerne af jordemødrenes samtaler blev gennemført på Rigshospitalet. Rigshospitalet blev udvalgt, fordi det dækker forskellige geografiske og socioøkonomiske områder af København, hvilket gør det muligt at give et varieret billede af de gravides motionsvaner, og måden jordemødrene imødekommer kvindernes forskellige behov på. Gatekeepere til rekruttering af jordemødrene var to forskningsjordemødre, som henviste mig til en afdelingsjordemoder. Med hendes hjælp fik jeg kontakt til tre konsultationsjordemødre, som indvilligede i at lade mig observere deres 1. konsultationssamtaler. Min hensigt var i første omgang at interviewe de samme kvinder, som jeg observerede. Men det viste sig hurtigt at blive problematisk at rekruttere kvinder, som ikke var fysisk aktive i henhold til anbefalingerne, på baggrund af de kun to 1. konsultationssamtaler, som jordemødrene havde om dagen. Det ville kræve at jeg fik få lov til at observere langt flere samtaler, end aftalen med jordemødrene lød på. Derfor valgt jeg i stedet at rekruttere andre gravide til interviews end dem, jeg observerede, hvilket betød, at jeg alligevel ikke kunne knytte hver observation med et efterfølgende interview. Informanterne til interviewene rekrutterede jeg i stedet gennem opslag i jordemødrenes venteværelse (bilag 7). Da det ikke gav tilstrækkeligt mange informanter, valgte jeg at rekruttere de sidste to informanter via mit eget netværk, dvs. bekendtes arbejdskollega og ven, som jeg ikke selv kendte. Interviewene fandt sted, der hvor det passede informanten bedst; enten hjemme hos dem selv eller hos mig Præsentation af informanter I starten af interviewet bad jeg hver informant om at beskrive sig selv med henblik på at få indsigt i demografiske forhold som social status og geografisk ophav. Som det ses (bilag 8), er gruppen af informanter forholdsvis ensartet bestående af mellem- og højtuddannede kvinder med forskellige geografiske tilhørsforhold. 16

18 Inklusions- og eksklusionskriterier Undersøgelsens inklusionskriterier var raske gravide (min. 18 år) uden tidligere gentagne aborter, som ventede ét barn, idet anbefalingerne om 30 min. fysisk aktivitet om dagen er begrænset til normale graviditeter (4, 5). En normal graviditet er karakteriseret som en enkeltfoldsgraviditet uden komplikationer eller forventninger herom. Kriterier for udvælgelse var, at den gravide skulle have nedsat sit aktivitetsniveau på et tidspunkt i graviditeten, således at hun kom under 30 minutters fysisk aktivitet om dagen i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Derfor fandt interviewene sted i den gravides 3. trimester. Det er vidt forskelligt, hvordan informanterne tolkede det at være fysisk aktiv. For nogen var det havearbejde, for nogen var det en rask gåtur, mens det for andre igen var aktivitet med udholdenhedspuls, fx spinning eller løb. Derfor udvalgte jeg informanterne efter deres eget udsagn om, at de var mindre fysisk aktive end de plejede, og prøvede på den måde at pejle mig ind på, om de motionerede på Borgskalaens niveau under 30 minutter om dagen på et tidspunkt i graviditeten. Eksklusionskriterierne var kvinder, som ikke talte dansk, samt kvinder, som oplevede komplikationer under graviditeten, der efter lægelig vurdering skulle afholde hende fra at være fysisk aktiv Godkendelser og etiske overvejelser Inden interviewet begyndte, fik informanten et projektpapir, hvori der bl.a. stod, at hun blev lovet fuld anonymitet i den færdige afhandling, at hun til hver en tid kunne trække sig fra undersøgelsen frem til offentliggørelsen af data, og at projektet er godkendt af Datatilsynet (bilag 9 og 10). Informanterne gav endvidere mundtligt samtykke om deltagelse. Jordemoderen og den gravide kvinde fik et lignende projektpapir inden hver observation (bilag 11). Ved udarbejdelsen af opslag til rekruttering af informanterne, undlod jeg at skrive, at mit teoretiske fokus lå på risiko, idet jeg ikke ville forårsage utilsigtet nervøsitet hos de kvinder, der læste opslaget. Jeg måtte således afvente, om risiko overhovedet var et tema for den gravide, indtil jeg sad i selve interviewsituationen. Også her afventede jeg, at den gravide selv fortalte om det, der bekymrede hende Udførelse af interviews Det narrative interview ligger i forlængelse af livsverdeninterviewet, idet det lader informanten gå i dybden med sin graviditetsfortælling og inddrage alt det, hun finder vigtigt i det liv, hun lever med familie, relationer og fysisk aktivitet. I det følgende ser jeg nærmere på, hvordan fortællinger skabes, identificeres og skrives. 17

19 At skabe, identificere og skrive fortællinger Fortællinger med narrative strukturer, dvs. en begyndelse, en midte, en slutning samt et plot, opstår ofte ganske af sig selv i samtaler med andre mennesker. Vi fortæller om os selv, vores oplevelser og vores omgivelser og sætter os selv i relation til det fortalte. Den åbne semistrukturerede interviewteknik, som jeg benytter mig af i denne undersøgelse, lader informanten styre retningen, mens jeg stiller spørgsmålene i den rækkefølge, der skaber det bedste flow i interviewet. Indledningsvis sætter jeg informanten ind i, at det er fortællinger, der har min særlige interesse, og at jeg derfor stiller spørgsmål, som gør, at jeg kan gengive hendes graviditetsfortælling. Undervejs i interviewet benytter jeg mig af stimulusmateriale; et foto af en gravid kvinde, som løber (bilag 12). Formålet er at lade informanten reflektere frit over det. Allerede i interviewfasen foretager jeg en analyse af det sagte med henblik på at skabe overblik over, dels hvornår jeg når en mætning af data, dels hvornår jeg har materiale nok til at genfortælle informantens graviditetsfortælling. I måden at skrive fortællinger på, læner jeg mig op ad Kvale og Brinkmann, idet jeg analyserer ordlyden i det transskriberede materiale stykke for stykke med blik for både sammenhængende og løsrevne fortællinger, dvs. hvis der ikke spontant fortælles nogen historier, kan der konstrueres en sammenhængende fortælling på grundlag af de mange episoder, der forekommer rundt omkring i interviewet (65). Jeg interesserer mig endvidere for, om der er sammenfald mellem informanternes fortællinger, dvs. om man kan udlede en såkaldt typisk fortælling med fælles narrative strukturer Databehandling - med handlingen i centrum I kvalitative analyser koder man sædvanligvis data ved enten at meningskondensere eller at meningsstrukturere, dvs. ved at samle meninger i over- og underkategorier. Dette kan gøres ved hjælp af et databehandlingsprogram som Nvivo eller efter klippe-klistre-metoden. I en narrativ analyse giver det imidlertid ikke mening at lede efter løsrevne meninger i data, fordi interessen ligger på narrative strukturer i data foranlediget af fortællingens handling, aktanternes indbyrdes relationer og et plot. Fordelen ved den narrative tilgang er, at den giver mulighed for fordybelse i informanternes livsverden. Databehandlingen har i øvrigt mange ligheder med måden, man analyserer et litterært værk på. 18

20 2.5. Analysestrategi Med afsæt i en kort introduktion til narratologien, vil jeg nu argumentere for fokusområderne i den forestående analyse, som tager udgangspunkt i en strukturalistisk/poststrukturalistisk tradition. Narratologi betyder læren om fortællinger og har således fortællestrukturer som genstandsområde. Narratologien skal ses i sammenhæng med 1960 ernes franske strukturalisme og indeholder flere retninger: Strukturel semantik, semiologi og narratologi (66). Strukturalismens genstandsfelt var primært dybdestrukturer i sprog og tekst (det enkelte tegns udtryk og indhold), og man analyserede en tekst ud fra den antagelse, at hverken forfatter eller læser måtte læses ind i teksten. Teksten var med andre ord autonom (67, 68). En af de mest populære modeller til analyse af tekster var aktantmodellen. I 1970erne brød flere litteratur- og sprogteoretikere med den strukturalistiske tanke, primært af to årsager: Strukturer i teksten ansås for fastlåste, og autonomiforståelsen indbød ikke til at analysere tekstens kontekst (69). Bl.a. på baggrund heraf opstod poststrukturalismen. Poststrukturalismen har flere lighedspunkter med socialkonstruktivismen. Begge har en interesse i udsigelsen, dvs. fortælleforhold, subjektets forhold til omverden. Måden vi får indblik i subjektets forhold til omverden er gennem sproget, fordi det er gennem sproglige udsagn, vi udveksler erfaringer og på den måde konstruerer virkeligheden Aktanter og handling I anvendelsen af den strukturalistiske aktantmodel finder jeg inspiration hos Barabara Czarniawska, som fokuserer på narrative strukturer og plotlægning. Hun kalder sig selv poststrukturalist (70), men fremhæver alligevel aktantmodellen som et anvendeligt værktøj til kortlægning af en fortællings narrative strukturer (71). Den strukturalistiske sprog- og litteraturforsker A.J. Greimas videreudviklede sprogforsker Vladimir Propps teorier om faste narrative strukturer i russiske folkeeventyr. Propp definerede 31 faste funktioner, der forekom i en bestemt rækkefølge. Greimas reducerede antallet til seks og placerede dem i aktantmodellen: Afsender Objekt Modtager Hjælper Subjekt Modstander 19