Forsikringsbetingelser - Tab af erhvervsevne Basis

Transkript

1 Forsikringsbetingelser den 1. januar 2017 Tab af erhvervsevne Basis Aftalegrundlag 1. Disse forsikringsbetingelser gælder fra den 1. januar Stk. 2. Tab af Erhvervsevne Basis tegnes i henhold til en gruppeforsikringsaftale indgået mellem Letpension og PFA Pension, og som det pågældende pengeinstitut har tiltrådt. Stk. 3. Nedsættelsen af erhvervsevnen, der kan begrunde udbetaling, skal være indtruffet efter datoen for ikrafttrædelsen af disse forsikringsbetingelser. Stk. 4. For forsikringen gælder eventuelle underliggende regulativer og skriftlige aftaler samt de til enhver tid til Finanstilsynet anmeldte forhold eller de af Finanstilsynet påbudte forhold. Stk. 5. For forsikringen gælder bestemmelserne i forsikringsaftaleloven, lov om finansiel v i rksomhed samt dansk rets almindelige regler, med mindre andet er bestemt i forsikringsbetingelserne eller på tilmeldingsblanketten. Stk. 6. PFA Pension kan med fuld gyldighed for forsikringstagerne træffe aftale med Letpension og/eller det pågældende pengeinstitut om alle spørgsmål vedrørende forsikringsaftalen. Definitioner 3. Der kan alene ske optagelse i gruppeforsikringen, hvis forsikringstager i det pågældende pengeinstitut havde en tilsvarende gruppeforsikring i PFA Pension, og forsikringstager ved optagelsen i den tidligere gruppeforsikring opfyldte alle nedenstående betingelser: 1. Forsikringstageren skal have et kundeforhold i pengeinstituttet og opfylde gældende kontokrav aftalt mellem Letpension og PFA Pension. 2. Forsikringstager må ikke være fyldt 50 år. 3. Der er afgivet risikooplysninger, herunder oplysninger om helbredsforhold og erhverv, og PFA Pension har fundet disse tilfredsstillende. Stk. 2. Personer uden erhvervsmæssig beskæftigelse, og personer beskæftiget i et erhverv, som af PFA Pension skønnes at være særligt risikofyldt, kan ikke optages i gruppeforsikringen. Stk. 3. Personer, som er studerende på en videregående SU-berettiget uddannelse, og som opfylder de af PFA Pension opstillede krav (kan oplyses ved henvendelse til PFA Pension), kan uanset stk. 2 optages i gruppeforsikringen med dækningstypen Forsikring for Studerende. For personer, der er optaget i gruppeforsikringen under vilkårene Forsikring for Studerende (herefter kaldet studerende ), gælder der særlige vilkår, herunder at der ikke ydes udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse. Når den studerende har afsluttet den videregående uddannelse, omfattes denne automatisk af bestemmelserne, der gælder for øvrige forsikrede, jf. dog 8, stk. 5. Stk. 4. Der kan ikke ske forhøjelse af gruppeforsikringen. Stk. 5. PFA Pension fremsender til forsikringstager dokumentation for den indgåede aftale om forsikringsdækning. Urigtige oplysninger 4. Er der ved tegningen eller senere af forsikrede afgivet urigtige eller ufuldstændige oplysninger, er retsvirkningerne som beskrevet i Lov om Forsikringsaftaler 4-10, hvorefter forsikringsdækningen helt eller delvis kan ophøre. Ikrafttræden 5. Forsikringsdækningen træder i kraft, når PFA Pension har antaget gruppeforsikringen, medmindre anden ikrafttrædelsesdato fremgår af tilmeldingsblanketten. Dækning 6. Det er en betingelse for dækning, at nedsættelsen af erhvervsevnen sker i forsikringstiden. Stk. 2 Den valgte forsikringsdækning fremgår af tilmeldingsblanketten. Forsikringsdækningen kan også oplyses af pengeinstituttet. Stk. 3. Gruppeforsikringens forsikringsydelser reguleres hvert år den 1. januar med det af Danmarks Statistik offentliggjorte forbrugerprisindeks. I den periode, hvor forsikringsydelsen udbetales, reguleres den i stedet med 0,5 % pr. år. Reguleringen sker hvert år den 1. januar. Side 1 af 6

2 Indskrænkninger i dækningen 7. Når gruppeforsikringen ikke har bestået uafbrudt i det sidste år før nedsættelse af erhvervsevne, omfatter dækningen ikke nedsættelse af erhvervsevne, der er en følge af: 1. Selvmordsforsøg. 2. Rejser til eller ophold i områder udenfor Danmark, hvor risikoen er forøget på grund af krigstilstand, borgerkrig, epidemier eller andre omstændigheder, der i risikomæssig henseende kan sidestilles hermed. 3. Deltagelse i ekspeditioner til farlige områder, bjergbestigning, motorvæddeløb eller anden farlig sport eller i foretagender, der i farlighed kan sidestilles hermed. 4. Deltagelse i flyvning - bortset fra flyvning som passager i offentlig godkendt flytrafik. Grundlag for udbetaling Generel erhvervsevnenedsættelse 8. Begrebet generel erhvervsevne er grundlaget for vurderingen af, om forsikrede er berettiget til forsikringsydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen. Stk. 2. Ved generel erhvervsevne forstås evnen til at arbejde som almindelig fuldtidsbeskæftiget ikke blot i forsikredes nuværende eller tidligere erhverv, men i alle erhverv. Stk. 3. Retten til forsikringsydelse indtræder, når forsikredes generelle erhvervsevne alene af helbredsmæssige årsager som følge af sygdom eller ulykkestilfælde er nedsat til højst henholdsvis en tredjedel eller halvdelen af den fulde erhvervsevne. Forsikredes indtægt efter erhvervsevnenedsættelsen må derudover ikke overstige en tredjedel respektive halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Stk. 4. PFA Pension vurderer, hvor meget den generelle erhvervsevne er nedsat. Vurderingen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til forsikredes tidligere og nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse. Vurderingen er uafhængig af tilkendelse af offentlig førtidspension og andre offentlige ydelser. Ved bedømmelsen af nedsættelsen af erhvervsevnen er det uden betydning, om forsikrede på grund af situationen på arbejdsmarkedet ikke er, eller efter revalidering ikke vil være, i stand til at få arbejde. Stk. 5. For studerende vurderer PFA Pension udelukkende, og uanset 8, stk. 3, hvorvidt den studerendes evne til at arbejde som fuldtidsbeskæftiget i et job til mindstelønnen nedsættes i forsikringstiden til en tredjedel alene af helbredsmæssige årsager som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Det samme gælder i perioden efter afsluttet studieforløb, indtil den studerende har været i fast job i 6 måneder. Stk. 6. Retten til fuld forsikringsydelse indtræder, når forsikredes generelle erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykkestilfælde nedsættes til en tredjedel eller derunder af den generelle erhvervsevne, og forsikredes indtægt er tilstrækkelig lav, jf. stk. 3. Stk. 7. Er den generelle erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykke nedsat til mellem en tredjedel og halvdelen af den fulde generelle erhvervsevne, og er den forsikredes indtægt tilstrækkelig lav, er forsikrede berettiget til halv forsikringsydelse. Den anden halvdel af forsikringen kan videreføres mod fortsat præmiebetaling. Stk. 8. Forsikrede har ikke ret til udbetaling af forsikringsydelse under ansættelse i en stilling, der finansieres helt eller delvist af det offentlige som følge af nedsat erhvervsevne, medmindre den generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen af den fulde erhvervsevne, og forsikredes indtjening (summen af arbejdsindtægt og eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud) er nedsat til halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Midlertidig udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse 9. Denne gruppeforsikring omfatter midlertidig dækning ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse. Dækningen gælder dog ikke for studerende. Stk. 2. Ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse forstås forsikredes erhvervsevne inden for forsikredes fagområder, såvel nuværende som tidligere. Det er således ikke forsikredes nuværende konkrete arbejdsfunktion, men hele det eller de fag- Side 2 af 6

3 områder, som forsikrede har eller har haft beskæftigelse eller uddannelse inden for, som PFA Pension vurderer erhvervsevnenedsættelsen ud fra. Stk. 3. Retten til fuld forsikringsydelse indtræder, når forsikredes fagrelaterede erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykkestilfælde nedsættes til en tredjedel eller derunder af den fulde fagrelaterede erhvervsevne. Forsikredes indtægt efter erhvervsevnenedsættelsen skal tilsvarende være nedsat til mindst en tredjedel af indtægten før erhvervsevnenedsættelsen. Stk. 4 Nedsættes den fagrelaterede erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykkestilfælde til mellem en tredjedel og halvdelen af den fulde fagrelaterede erhvervsevne, er forsikrede berettiget til halv forsikringsydelse. Forsikredes indtægt efter erhvervsevnenedsættelsen skal tilsvarende være nedsat til mindst halvdelen af indtægten før erhvervsevnenedsættelsen. Stk. 5. Udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse finder sted fra den dag, den fagrelaterede erhvervsevnenedsættelse har varet uafbrudt i tre måneder, og forsikredes indtægt er nedsat med henholdsvis totredjedele eller halvdelen. Hvis betingelserne for midlertidig udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse er opfyldt, udbetales der udelukkende denne forsikringsydelse. Stk. 6. Der kan maksimalt ske udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse i en periode på op til seks måneder. Herefter kan der alene ske udbetaling, hvis forsikredes generelle erhvervsevne er nedsat, jf. 8. Stk. 7. Efter ophør af udbetalingsperioden efter stk. 6, 1. pkt., kan der ske fornyet udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse, dog ikke for det samme sygdomsforløb eller et sygdomsforløb, som direkte eller indirekte har sammenhæng med det sygdomsforløb, der tidligere er sket udbetaling på baggrund af. Revalidering 10. Denne gruppeforsikring omfatter ikke dækning ved revalidering. Stk. 2. Ved vurdering af forsikredes generelle erhvervsevne foretages tillige et skøn over, hvorvidt forsikrede må anses for egnet til revalidering. Hvis forsikrede må anses for egnet til revalidering, som må forventes at sætte forsikrede i stand til at opretholde den tidligere nævnte indtjening, anses den generelle erhvervsevne ikke for at været nedsat i dækningsberettiget grad, jf. 8. Der kan således ikke ske udbetaling af forsikringsydelse, hvis såfremt forsikrede efter PFA Pensions skøn er egnet til revalidering. Stk. 3. Ved bedømmelsen af nedsættelsen af erhvervsevnen er det uden betydning, om forsikrede på grund af situationen på arbejdsmarkedet er eller efter omskoling/revalidering vil være i stand til at få arbejde. Generelle betingelser Udbetaling, dokumentation m.v. 11. Udbetalingen finder sted fra den dag, nedsættelsen af den generelle erhvervsevne har varet i tre måneder. Der kan på et givet tidspunkt kun ske udbetaling efter enten bestemmelsen om udbetaling ved midlertidig fagrelateret erhvervsudygtighed eller bestemmelsen om udbetaling ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne. Udbetalingen sker månedligt forud med en tolvtedel af den årlige ydelse. Udbetaling sker til forsikrede, så længe betingelserne for udbetaling er opfyldt. Udbetalingen ophører dog senest ved udgangen af den betalingstermin, hvori forsikrede fylder 62 år, eller hvis forsikrede dør forinden. Stk. 2. Inden udbetaling af forsikringsydelse kan finde sted, må der forevises en sådan dokumentation, som PFA Pension finder nødvendig. Stk. 3. Det er en betingelse for udbetalingen af forsikringsydelse, at forsikrede nøje overholder lægelige råd og anvisninger, og at forsikrede i øvrigt foretager sig det, der med rimelighed kan forlanges for at afhjælpe erhvervsevnetabet. Stk. 4. PFA Pension kan gøre udbetalingen af forsikringsydelse betinget af, at forsikrede deltager i helbredsfremmende behandlinger og foranstaltninger, som PFA Pension skønner relevante. Stk. 5. PFA Pension tilkender udbetaling af forsikringsydelse for en periode, der fastsættes af PFA Pension. Hvis erhvervsevnen fortsat er nedsat i dækningsberettiget grad ved periodens udløb, tilkender PFA Pension udbetaling for en ny periode, hvis betingelserne er opfyldt, og så fremdeles. Stk. 6. For at udbetaling af forsikringsydelse kan opretholdes, må forsikrede på forlangende forevise dokumentation for, at erhvervsevnen fortsat er nedsat. Side 3 af 6

4 Stk. 7. Eventuelle udgifter til lægelig dokumentation, der indhentes på PFA Pensions foranledning, betales af PFA Pension. Stk. 8. Genvindes erhvervsevnen i en sådan grad, at forudsætningerne for udbetaling af forsikringsydelse ved nedsættelse af erhvervsevnen efter de forannævnte bestemmelser ikke længere er til stede, ophører udbetalingen af forsikringsydelse. Forsikrede kan mod præmiebetaling genindtræde i gruppeforsikringen uden afgivelse af helbredsoplysninger. Oplysningspligt 12. Forsikrede er forpligtet til straks at orientere PFA Pension om alle ændringer, der kan have betydning for sagsbehandlingen, udbetalingen af forsikringsydelse eller præmiefritagelsen. Dette gælder fx ved hel eller delvis raskmelding, ændring i arbejdsindkomst og arbejdstid, ophør af revalideringsforløb, samt ændringer i øvrigt, der kan have betydning for de med PFA Pension indgåede aftaler. Undtagen risiko 13. Gruppeforsikringen dækker ikke, hvis erhvervsevnenedsættelsen skyldes forsikredes forsætlige handlinger. Stk. 2. Gruppeforsikringen dækker ikke sygdom eller tilstand, hvor der alene er subjektive klager over smerter, gener og lign. D.v.s. situationer, hvor der ved lægelig undersøgelse ikke kan påvises objektive tegn på tilstedeværelse af mén eller sygdom. Ved en ikke-objektiv bestemt lidelse forstås en lidelse, hvis diagnose er bestemt ved en lægelig undersøgelse, som udelukkende baserer sig på forsikredes udsagn eller handling. Eksempler på ikke-objektive bestemte lidelser kan være syns- og høreforstyrrelser, nervøst hjerte, svimmelhed, hovedpine, hysteri, krisereaktioner, stress, myoser og lign. lidelser. Stk. 3. Gruppeforsikringen dækker ikke, hvis erhvervsevnenedsættelsen skyldes afhængighed fx af alkohol, medicin, euforiserende stoffer, spil, Internet eller andre lignende medier og købermani. PFA Pension kan ud fra en konkret vurdering beslutte at yde fuld eller delvis støtte til helbredsfremmende behandlinger og foranstaltninger i sådanne tilfælde. Stk. 4. Gruppeforsikringen dækker ikke nedsættelse af erhvervsevne, som er en direkte følge af udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter. Stk. 5. Under krig, krigslignende tilstand eller anden fareforøgelse af tilsvarende art på dansk område, eller hvor følgerne af en fareforøgelse rammer dansk område, ophører dækningen efter gruppeforsikringen. Ved krig, krigslignende tilstand eller anden fareforøgelse af tilsvarende art forstås væbnede konflikter eller andre handlinger, der beror på anvendelse af magt mellem Danmark og en fremmed magt eller mellem fremmede magter indbyrdes samt borgerkrige, oprør eller borgerlige uroligheder. Det tidspunkt, hvorfra krigstilstandens (fareforøgelsens) indtræden og ophør skal regnes, fastsættes af brancheorganisationen eventuelt i samråd med myndighederne. Stk. 6. Udenfor dansk område dækker gruppeforsikringen ikke nedsættelse af erhvervsevne, der er en følge af aktiv deltagelse i krig, oprør el.lign. operation, medmindre forsikrede kan bevise, at skadetilfældet ikke er en følge deraf. Skatte- og afgiftsforhold 14. Præmien overføres fra en passende konto i pengeinstituttet, jf. 3, stk. 1, pkt. 1. En eventuel udbetaling beskattes som personlig indkomst (skattekode 1). Stk. 2. Skatter og afgifter, som det i henhold til lovgivningen påhviler PFA Pension at opkræve og afregne, fragår i ind- og udbetalingerne. Præmieberegning og præmiebetaling 15. Præmien for gruppeforsikringen fastsættes for ét år ad gangen ved meddelelse til Letpension. Stk. 2. Præmien beregnes på baggrund af PFA Pensions tariffer samt gruppens sammensætning med hensyn til alder, køn og erhvervsmæssig beskæftigelse. Endvidere kan præmien reguleres i det omfang, gruppeforsikringens skadeforløb tilsiger det. Stk. 3. Præmien, der betales månedligt forud, trækkes på den aftalte konto primo hver måned. Fra tilmeldingstidspunktet og betalingsterminen ud beregnes en forholdsmæssig præmie. Stk. 4. Betales første præmie ikke, ophører forsikringen syv dage efter påkrav om betaling. Betales en senere præmie ikke, kan forsikringen opsiges med den virkning, at den ophører, hvis præmien ikke er betalt senest 21 dage efter opsigelsen. Side 4 af 6

5 Stk. 5. Hvis forsikringen opsiges, skal der betales præmie, indtil forsikringen ophører. Hvis forsikringen ophører af andre årsager end opsigelse, bliver præmie ikke tilbagebetalt. Stk. 6. Pengeinstituttet og Letpension er efter aftale med PFA Pension berettiget til et administrationshonorar, som er indregnet i præmien. Størrelsen af administrationshonoraret vil til enhver tid på forlangende kunne søges oplyst hos pengeinstituttet, Letpension eller PFA Pension. Forsikringsdækningens ophør 18. Forsikringsdækningen ophører den sidste dag i det kalenderår, hvori forsikrede fylder 62 år, eller hvis forsikrede dør forinden. Der kan herefter ikke ske udbetaling. Stk. 2. Hvis forsikringstagers kundeforhold til pengeinstituttet ophører eller forsikringstager ikke længere opfylder kontokravene, jf. 3, stk. 1, pkt. 1, ophører forsikringsdækningen fra den dato, hvortil der er betalt præmie. Stk. 2. PFA Pension kan overfor Letpension opsige gruppeforsikringen med et varsel på tre måneder til udgangen af et kalenderår med den virkning, at forsikringsaftalen ophører for forsikringstager på samme tidspunkt. Stk. 3. Den forsikrede kan opsige sin dækning i gruppeforsikringen med 30 dages varsel til udgangen af en kalendermåned. Stk. 4. Meddelelse om opsigelse skal ske skriftligt. Præmiefri dækning 16. Præmiefritagelse ydes med virkning fra første præmieforfald efter at PFA Pension har vurderet, at den generelle erhvervsevne er varigt nedsat, og at de øvrige betingelser for udbetaling er opfyldt. Præmiefritagelsen gælder for den del af forsikringen, der udbetales. Stk. 2. Ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse er der ikke ret til præmiefritagelse. Stk. 3. Ved udbetaling på baggrund af midlertidig nedsættelse af den generelle erhvervsevne, er der ikke ret til præmiefritagelse. Rådighedsforhold 17. Ved udtræden af gruppeforsikringen, vil forsikringsforholdet ikke have opnået nogen værdi. Stk. 2. Gruppeforsikringen kan ikke på nogen måde afhændes, pantsættes eller gøres til genstand for omsætning eller retsforfølgning. Stk. 3. Hvis forsikrede er berettiget til udbetaling af forsikringsydelse på tidspunktet for ophør af kundeforholdet til pengeinstituttet eller på tidspunktet for opsigelse af gruppeaftalen, vil udbetalingen fortsætte, så længe betingelserne for udbetaling er opfyldt. Udbetalingen kan dog ikke forøges, udover hvad der følger af reguleringsbestemmelsen i 6, stk. 3. Efter udbetalingens ophør vil forsikrede ikke længere være omfattet af forsikringen, og der vil ikke være mulighed for at tegne individuel Tab af Erhvervsevne dækning i PFA Pension. Stk. 4. Forsikringsdækningen ophører ligeledes, hvis gruppeaftalen opsiges af Letpension og/eller pengeinstituttet, eller PFA Pension. Opsigelse 19. Letpension og/eller pengeinstituttet kan overfor PFA Pension opsige gruppeforsikringen med et varsel på tre måneder til udgangen af et kalenderår med den virkning, at forsikringsaftalen ophører for forsikringstager på samme tidspunkt. Ændring af betingelser eller tarif 20. PFA Pension kan ændre forsikringsbetingelser og tarif med 30 dages varsel til udgangen af en kalendermåned. Stk. 2. Ved ændringer af forsikringsbetingelser og ved tarifændringer, som medfører højere præmie for forsikringsordningen, er Letpension og/eller pengeinstituttet berettiget til at opsige gruppeforsikringen med et varsel på 30 dage under forudsætning af, at opsigelsen finder sted inden 30 dage efter meddelelsen om ændringen. Stk. 3. PFA Pension vil skriftligt meddele om de påtænkte ændringer. Anmeldelse af forsikringsbegivenhed, dokumentation m.v. 21. Forsikringsbegivenheden skal uden ophold anmeldes til PFA Pension ved udfyldelse af et ansøgningsskema, som udleveres af PFA Pension. Side 5 af 6

6 Stk. 2. Hvis forsikringsdækningen bortfalder på grund af ophør eller opsigelse, skal en forsikringsbegivenhed, der er indtrådt i forsikringstiden, anmeldes til PFA Pension uden ophold og senest seks måneder efter, at forsikringsdækningen er bortfaldet. Hvis forsikringsbegivenheden ikke er anmeldt indenfor denne frist, dækker forsikringen ikke. Stk. 3. Før udbetaling af forsikringsydelse kan finde sted, oplyser PFA Pension om den dokumentation og de forhold, der er nødvendige for betalingspligten. Den forsikrede skal i denne forbindelse for egen regning fremskaffe den fornødne dokumentation. Stk. 4. Forsikrede har pligt til at begrænse virkningerne af forsikringsbegivenhedens indtræden. Som følge deraf skal forsikrede omgående søge læge - eventuelt hos en af PFA Pension udpeget læge - for derved at overholde sin tabsbegrænsningspligt. Eventuelle udgifter til lægeundersøgelser, attester el.lign., der indhentes af PFA Pension, afholdes af PFA Pension. Stk. 2. Klager til Ankenævnet for Forsikring skal indsendes på et særligt skema. Skemaet kan rekvireres hos PFA Pension, ankenævnets sekretariat eller hos Forbrugerrådet. Stk. 3. Når der indgives klage, skal der betales et gebyr, som er fastsat af Ankenævnet for Forsikring. Klageren forestår betalingen af det til enhver tid fastsatte gebyr. Får klageren helt eller delvist medhold i klagen, tilbagebetaler ankenævnet gebyret. Administration 24. Gruppeforsikringen er tegnet i PFA Pension, forsikringsaktieselskab (CVR ), Sundkrogsgade 4, 2100 København Ø. Forældelse 22. I det omfang andet ikke følger af disse forsikringsbetingelser, forældes krav, der er begrundede i forsikringsaftalen, i henhold til lovgivningens til enhver tid gældende bestemmelser. Klageadgang 23. PFA Pension er tilsluttet Ankenævnet for Forsikring, som behandler klager fra forbrugere vedrørende forsikringsforhold. Side 6 af 6