Udarbejdet af Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff

Transkript

1 Udarbejdet af Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff Vejleder: Jørgen Brandt Fysioterapeut, cand.pæd.pæd. Bachelorprojekt i fysioterapi på Professionshøjskolen Sjælland, University College, januar 2008 Dette projekt er udarbejdet af studerende på Professionshøjskolen Sjælland University College, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, ophavsret af Antal tegn: tegn (uden mellemrum)

2 ABSTRACT (DHI) Translation into Danish and test of the Danish version on ten patients with dizziness By: Gry Hallgren and Louise B. Bockhoff. Supervisor: Jørgen Brandt, Physiotherapist, Cand. pæd.pæd. University College Sealand, bachelor project January Contactpersons: Gry Hallgren and Louise B. Bockhoff Background: Chances in the vestibular system is discovered as early as in the forties. At this time degenerative chances in the balance organs in the inner ear, decreased sensibility and proprioception, decreased muscular strength and difficulty in eye movement control, can be registered. is a subjective examination tool, to be used as an index for interventions effects over a given period in vestibular rehabilitation. 2 Purpose:The purpose of this project is to translate and face valid The Dizziness Handicap Inventory (DHI) in order to use it as an examination tool for treatment of vestibular dysfunctions in Denmark. Method: DHI was translated into Danish using the international guidelines, with a two panel translation method, described by Doctor and Physiotherapist Hanne Thorsen in Spørgeskemaer i klinisk forskning fokus på oversættelse, tilpasning og afprøvning af fremmedsprogede spørgeskemaer. The Danish version of DHI was tested on ten patients with dizziness using semi-structured interviews. Results: The results of the face validity and the Danish translation shows a questionnaire which was well adapted to the Danish language and was relevant for a group of patients with dizziness in Denmark. Conclusion and perspectives: was translated from English to Danish. The Danish version is well adapted into the Danish language and relevant for a group of ten dizziness patients in Denmark. We encourage furthering psychometric investigation. We hope the Danish version of the DHI will be published on www. maalereskaber.dk, and therefore available to physiotherapists in Denmark. Keywords: Dizziness, Vertigo,, Selv-repported handicap, Translation, Validity.

3 RESUMÉ (DHI) Oversættelse til dansk og test af den danske version på ti patienter med svimmelhed Udarbejdet af: Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff. Vejleder: Jørgen Brandt, Lektor, Fysioterapeut, Cand. pæd.pæd. Professionshøjskolen Sjælland University College, professionsbachelorprojekt januar Kontaktpersoner: Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff Baggrund: Forandringerne i det vestibulære system starter allerede i 40-årsalderen. På dette tidspunkt kan der registreres degenerative forandringer i balanceorganerne i ørerne, nedsat følesans og proprioception, nedsat styrke og besvær med at kontrollere øjenbevægelserne. er et subjektivt testredskab, der kan benyttes som indeks for interventionseffekten over en given periode indenfor vestibulær rehabilitering. 3 Formål: Formålet med dette projekt at oversætte og overfladevalidere The Dizziness Handicap Inventory (DHI) således, at det kan benyttes som et test- og vurderingsredskab i forhold til behandlingen af vestibulære dysfunktioner i Danmark. Metode: DHI er oversat i henhold til international udarbejdet to panels oversættelsesmetode, beskrevet af Fysioterapeut og Læge Hanne Thorsen i Spørgeskemaer i klinisk forskning fokus på oversættelse, tilpasning og afprøvning af fremmedsprogede spørgeskemaer. Herefter overfladevalideret ved individuelle semistrukturerede interviews på ti svimmelhedspatienter. Resultater: Resultaterne fra overfladevalideringen og den danske oversættelsen viser et spørgeskema der for en relevant målgruppe både var sprogligt forståeligt og indholdsmæssigt relevant. Konklusion og perspektivering: Vi har oversat fra engelsk til dansk, således at den er forståelig og indholdsmæssig relevant for en gruppe af ti svimmelhedspatienter. Vi opfordrer til yderligere undersøgelse af den oversatte versions psykometriske egenskaber. Vi ønsker den oversatte version af DHI publiceret på så den bliver tilgængelig for fysioterapeuter i Danmark. Nøgleord: Svimmelhed, Vertigo,, Selv-rapporteret handicap, Oversættelse, Validitet.

4 FORORD I forbindelse med udarbejdelsen af dette bachelorprojekt vil vi gerne takke ophavsmand Professor Gary P. Jacobson fra Vanderbilt University, Nashville USA, for tilladelse til oversættelse af. Desuden en stor tak til Fysioterapeut Lone Schaadt og Fysioterapeut Tom Jørgensen for et godt samarbejde på Faldklinikken Frederiksberg Hospital, under oversættelsen. Desuden vil vi gerne takke Overlæge Marianne Kirchhoff for godkendelse af brug af patienter på Faldklinikken. Vi vil også gerne takke vores kliniske vejleder Jørgen Brandt for god konstruktiv vejledning under hele processen. Derudover en tak til Fysioterapeut Thomas Maribo og Fysioterapeut Marianne Lindahl for råd til oversættelsesproceduren, og Steven Smidt som koordinator i ekspertpanelet. Nicolai Ditlev skal ligeledes have tak for sin hjælp med grafisk design i projektet. Sidst men ikke mindst en stor tak til oversættere, patienter samt korrekturlæsere, uden dem var projektet ikke blevet gennemført. Gry Hallgren Teori afsnit Humanistisk del Metode Oversættelse, Transskribering, databearbejdningsmetode Etik Louise B. Bockhoff Baggrund Teoriafsnit Naturvidenskabelige del Metode Interview The dizziness Handicap inventory Fælles afsnit Resultater Diskussion Konklusion Perspektivering

5 INDHOLD 1. PROBLEMBAGGRUND BAGGRUND PROBLEMATIKKEN VESTIBULÆR R EHABILITERING EMNEVALG SUBJEKTIVE TESTREDSKABER FORMÅL PROBLEMFORMULERING DEFINITIONER METODE FORFORSTÅELSE LITTERATURSØGNING OVERSÆTTELSE Metode Ekspertpanel Lægpanel DATAINDSAMLINGSMETODE PISOD Interview Deltagere Transskribering DATABEARBEJDNINGSMETODE ETISKE OVERVEJELSER TEORI DEN HUMANISTISKE TILGANG Sundhedspsykologi Bio-psyko-social model i forhold til DHI DEN NATURVIDENSKABELIGE TILGANG Det vestibulære apparats funktion DHI i forhold til svimmelhed THE DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) UDVIKLINGEN AF DET ORIGINALE SKEMA

6 7.2 INTERNAL CONSISTENCY AF DHI SAMMENHÆNG MELLEM DHI OG ANTAL SVIMMELHEDSEPISODER, ALDER OG VESTIBULÆR FUNKTION TEST-RETEST RELIABILITET VURDERING AF DHI RESULTATER INTERVIEW OVERSÆTTELSEN DISKUSSION METODE Oversættelse Interview RESULTATER MÅLGRUPPE ETIK PROJEKTET KONKLUSION PERSPEKTIVERING KVALITETSSIKRING MÅLGRUPPE IMPLEMENTERING REFERENCELISTE LITTERATURLISTE BILAGSOVERSIGT

7 1. PROBLEMBAGGRUND 1.1 Baggrund Det vestibulære system spiller en vigtig rolle for balancen, fremlagde den islandske fysioterapeut E. Kristindottir på den nordiske forskningskongres i Helsingør den 3. juni Forandringerne i det vestibulære system starter allerede i 40-årsalderen. På dette tidspunkt kan der registreres degenerative forandringer i balanceorganerne i ørerne, nedsat følesans og proprioception, nedsat styrke og besvær med at kontrollere øjenbevægelserne (1). I en række studier fra undersøger forskerne fra Lund sammenhængen mellem ældre, fald og vestibulær asymmetri. De laver et studie med raske ældre (64-92 år) (2), et studie med ældre (65-79 år) der har haft en faldepisode og har pådraget sig en hoftefraktur 1-3 år før studiets start (3), samt et studie med ældre (50 år) der ligeledes har haft en faldepisode og i stedet pådraget sig en håndledsfraktur umiddelbart før studiets start (4). Forskerne finder tegn på vestibulær asymmetri hos 37% af de raske ældre. Hos de ældre, der 1-3 år forinden har pådraget sig en hoftefraktur, er tallet næsten det dobbelte og observeres hos 68%. Endnu højere er det hos de ældre, der umiddelbart før studiets start har pådraget sig en håndledsfraktur, hvor det observeres hos 76% (p<0.001). Dette til trods for, at de benyttede deltagere betragtes som ellers raske ældre og vurderes til at være blandt den helbredsmæssigt bedre del af de ældre, der årligt registres med faldulykker. De argumenterer for, at vestibulære dysfunktioner kan være en stor del af årsagen til den forringede posturale kontrol, der i mange tilfælde fører til fald blandt ældre, og at en intervention bør rettes mod dette(4). Med udgangspunkt i de tre foregående studier udarbejder E. Kristindottir sin afhandling Imbalance and fractures in elderly. Effects of decreased vibration sensation and vestibular asymmetry. som hun disputerede i april Med afhandlingen har E. Kristindottir vist, at sensibiltet i underben og fødder samt den vestibulære funktion har en vigtig rolle i den posturale kontrol. Sensibiliteten viser sig ikke at have en statistisk kolleration med alder, men at ældre med intakt sensibilitet har samme postural kontrol som raske personer år yngre (5). Det er altså ikke nødvendigvis aldersbestemt, hvorvidt en person er i en risiko for at falde, dog ved vi, at degenerative processer, diabetes og vaskulære lidelser hænger sammen med nedsat stabilitet og derfor er ældre i risikogruppen.

8 1.2 Problematikken Et alvorligt symptom, der oftest kendetegner vestibulær dysfunktion, er svimmelhed, og i Danmark har vi ingen registrering af, hvor mange mennesker, der til dagligt lever med svimmelhed. I vores naboland Norge blev der i 2005 lavet en Levekårsundersøkelse for symptomer og medicinforbrug i befolkningen. Resultatet viser, at 9 % af befolkningen lever med svimmelhed, og at 66 % af dem er kvinder. Interessant er det, at 75 % er i den arbejdsdygtige alder (16-66 år). Det er altså langt fra kun ældre der lider af svimmelhed (6;7;8)! Da vi kulturelt ligger meget tæt i norden, benytter vi de norske tal som argumentation for, at problemet eksisterer tilsvarende i Danmark. I begge lande er der dog registreret, hvor mange ældre, der falder og ifølge en undersøgelse udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed i 2004 er de ældres fald i hjemmet, på plejehjem eller på gaden et relativt upåagtet problem, selv om denne type ulykke medfører flere sengedage end alle andre ulykker tilsammen ældre over 65 år kommer årligt på skadestuen efter fald, over bliver indlagt, og ca dør årligt af følgerne efter faldet, tre gange så mange som der dør i trafikken (9). Det vurderes, at dette tal kun vil stige i takt med den ændrede aldersfordelingen de kommende år, og dermed kunne medføre en stor økonomisk belastning for vores sundhedsvæsen. Dertil kommer, at Sundhedsstyrelsen i Danmark beskriver fundet af sammenhæng mellem mobiltelefoni og en godartet knude på hørenerven, der kan give svimmelhed og balanceproblemer. Med det mobilforbrug, vi har i Danmark i dag, er det ikke svært at forestille sig, at langt flere med årene kan få disse problemer og i en lang tidligere alder (10). 8 I fagbladet Fysioterapeuten (DK) i maj 2004 er hovedemnet svimmelhed. Svimmelhed kan altid behandles (11) er overskriften på en af artiklerne, og en påstand af Måns Magnusson baseret på mange års erfaringer med behandling af svimmelhed. Måns Magnusson har på Lund Universitetssjukhus sammensat en tværfaglig gruppe til at diagnostisere og behandle svimmelhed med det udgangspunkt at se på balanceforstyrrelsen som en helhed. Måns Magnusson mener, at ældre ofte får at vide, at svimmelhed skyldes åreforkalkninger og forhøjet blodtryk, men at det sjældent er den reelle årsag. I stedet mener han, at opmærksomheden skal rettes mod det vestibulære/balance system. Dertil generel dårlig integration i CNS. Derudover må det psykiske aspekt ikke overses. Ældre, der er svimle, er bange for at falde og indskrænker derfor deres fysiske aktivitet. Men de ældre skal udsættes for aktiviteter, der gør dem svimle, så de lærer at tackle svimmelheden (11). Han arbejder tæt sammen med fysioterapeuter og henviser ofte patienter med henblik på vestibulær rehabiltering (VR).

9 Neuhauser H.K. m.fl. (12) har i Tyskland 2005 foretaget et studie, til formål at finde ud af, hvor stor en del af befolkningen, der lever med svimmelhed som følge af vestibulære problematikker. Ud af næsten 5000 telefoninterview, randomiseret over hele landet, gennemførte 1003 personer et fuldstændig neurologisk interview. Resultatet af undersøgelsen viser, at en fjerdedel af patienter med svimmelhed skyldes en vestibulær problematik med en overvægt af kvinder i denne gruppe. En af årsagerne til dette kan være, at et højere antal af de adspurgte kvinder led af migræne i forhold til de adspurgte mænd. Neuhauser m.fl. finder også ud af, at i gruppen, hvor svimmelheden skyldes et vestibulært problem, opleves 80 % af tilfældende så alvorlige, at det påvirkede de adspurgtes daglige aktiviteter i en sådan grad, at de søger lægehjælp og melder sig syge på deres arbejde. En af konklusionerne i undersøgelsen er derfor, at denne form for svimmelhed er en økonomisk belastning for sundhedsvæsnet. 1.3 Vestibulær rehabilitering Om vestibulær rehabilitering er en effektiv behandlingsform er litterært undersøgt i to bachelorprojekter før vores. Fra sommer juni 2007 blev publiceret et bachelor projekt fra fysioterapeutskolen i København, som et systematisk review over effekten af vestibulær rehabilitering til kroniske svimmelhedspatienter. Metoden i dette projekt har fulgt Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions og har udelukkende brugt studier med en evidensscore over 7/11 og inkluderede kun RCT studier. Projektet konkluderer, at: For patienter med kroniske svimmelhedssymptomer som skyldes unilateral vestibulær dysfunktion, er VR en lovende intervention uden kendte bieffekter. Der er overensstemmelse mellem tilgængelige studier af høj kvalitet om at VR har effekt, men ikke overensstemmende resultater mht. klinisk signifikans. Dette kan forklares ved de mange interventionsmuligheder som VR dækker over og indikerer, at potentialet for VR måske ikke er udtømt gennem de etablerede rehabiliteringsregimer. Selvom der ikke er evidens for at VR er mere effektiv end andre terapiformer til behandling af kroniske svimmelhedssymptomer er der stærk evidens for at effekten er vedvarende længere tid efter at behandlingen er ophørt (13). 9 Et andet bachelorprojekt fra fysioterapeutskolen i Esbjerg i 2004 (14) havde til formål at lave en litterær gennemgang af effekten for VR til perifere vestibulære skader (bilaterale og unilaterale), samt vurdere kendskabet til VR i Danmark. Konklusionen på dette projekt var, at der er god effekt af VR, og at medicinering af patienter med denne form for svimmelhed er med til at forlænge et behandlingsforløb. På dette tidspunkt manglede dog studier, der kunne dokumentere langtidseffekten, men det blev der fundet stærk evidens for i bachelor projektet fra København tre år senere.

10 1.4 Emnevalg Vi har et redskab til at behandle en overset gruppe af patienter i Danmark, men af ukendte årsager er det ikke en del af uddannelsen på landets fysioterapeutskoler eller udbredt blandt danske fysioterapeuter. Vi kontaktede Faldklinikken på Frederiksberg Hospital ved fysioterapeuterne Tom Jørgensen og Lone Schaadt, da de benytter VR som faldforebyggende træning. På faldklinikken har fysioterapeuterne samlet en række objektive test, heriblandt Dynamic Gate Index (DGI) som er oversat til dansk, og hvor et større dansk projekt om validitet af DGI er under udarbejdelse (15). Testningen af patienterne er en stor del af VR, da der løbende er vurdering af patientens niveau i forhold til øvelsesvalg. Testningen bruges samtidig i forhold til patientens forståelse for eget niveau og motivation. De objektive test er dog både tidskrævende og stiller krav til redskaber og lokaler, som faldklinikken ikke har til rådighed. Vi undrede os over, at der alene blev benyttet objektive test, da svimmelhed er en meget subjektiv oplevelse og kan give gode informationer om, hvor problematikken skal findes rent patologisk. Ifølge Tom Jørgensen og Lone Schaadt skyldes dette, at et subjektivt testredskab der kombinerede det psykiske med det funktionelle i forbindelse med svimmelhed, ikke ud fra deres kendskab eksisterede på dansk. De mener, at det vil være relevant med sådan et redskab, ikke mindst, da subjektive test stiller mindre krav til lokaler og redskaber. På den baggrund er det vores opfattelse, at der er et behov for sådan et redskab i Danmark, og vi gik derfor i gang med en søgen efter brugbare redskaber Subjektive testredskaber Der findes en lang række subjektive testredskaber, som bliver i litteraturen bliver brugt til mennesker med svimmelhed. En af de mest kendte er nok SF-36 (16) der er et spørgeskema med 36 spørgsmål, der har fokus på den mere generelle livskvalitet i forbindelse med sygdom. Da vi søger et redskab der mere specifikt er afmålt til mennesker med svimmelhed som følge af en vestibulær dysfunktion opfylder det ikke formålet. The activities-specific balance confidence scale (ABC) er også et ofte brugt redskab, men er udviklet til den ældre del af befolkningen med det formål at objektivere angsten for at falde (17). Da vestibulære problematikker ikke kun omhandler ældre og da vi via den norske Levekårsundersøkelsen kunne konstaterer, at 3 ud af 4 personer der lever med svimmelhed, er i den arbejdsdygtige alder, mener vi ikke at dette testredskab rammer dette projekts målgruppe. Et tredje redskab, vi ofte ser nævnt i litteraturen er Falls Efficacy Scale internationel (FES-I) (18). Tilsvarende ABC er målgruppen ældre der er bange for at falde og samme modargumentation brugte vi til den. Et fjerde redskab The Vertigo symptom scale er udviklet som et spørgeskema der skal

11 vise, hvilke oplevelser den enkelte har haft i forbindelse med svimmelhedsanfald (19). Dette kunne være et interessant og brugbart redskab til at finde årsagen bag svimmelheden, men begrænses dog til meget fysiske oplevelser med svimmelheden. Efter vores vurdering er The vestibular Disorders Activities of Daily Living Scale (20) et rigtig godt bud på det testredskab, der er behov for på dansk. Det har til formål at evaluere på de funktionelle begrænsninger i forhold til vestibulære dysfunktioner og har en høj test/retest reliabilitet. Det er et overskueligt opbygget skema, med hele 10 svarmuligheder til hvert spørgsmål. Det kan helt sikkert benyttes som et vurderingsredskab i forhold til behandlingen af vestibulære dysfunktioner, men mangler efter vores mening det psykiske aspekt. Altså hvordan påvirker svimmelhed den enkelte psykisk, da det psykiske element kan være forklaringen på, hvorfor personen funktionelt er dårlig. Vores valg af testredskab er faldet på det ældste og mest brugte subjektive testredskab i forbindelse med svimmelhed er (DHI) (21). Dette skema tager højde for såvel det fysiske som det psykiske og funktionelle element. DHI er udviklet i slutningen af 1980 erne af Gary P. Jacobson og Craig W. Newman (USA) (22), og er gennem tiden blevet meget anerkendt som vurderingsredskab. 11 En lang række af andre nationer fordelt i hele verden har oversat DHI til deres respektive sprog. Testen er oversat til Norsk, Svensk, Polsk, Spansk, Fransk, Kroatisk, Ungarsk, Hollandsk, Russisk, Brasiliansk, Tyrkisk, Japansk og Kinesisk. 2. FORMÅL Da der ikke på dansk findes et subjektivt redskab til vurdering af svimmelhedspatienter, er formålet med dette projekt at oversætte og overfladevalidere The Dissinezz Handicap Inventory således, at det kan benyttes som et test- og vurderingsredskab i forhold til behandlingen af vestibulære dysfunktioner i Danmark. Vi ønsker, at oversættelsen opnår godkendelse i og publiceres derigennem. 3. PROBLEMFORMULERING Hvorledes fremstår den dansk oversættelse af The dizziness Handicap Inventory således at spørgsmålene - for patienter med svimmelhed på grund af vestibulære dysfunktioner - giver sproglig mening og virker indholdsmæssigt relevant, uden at afvige fra formålet med originalversionen?

12 3.1 Definitioner The dizziness Handicap Inventory: Et spørgeskema der har til formål at undersøge patientens selvopfattelse af eget handicap i forhold til svimmelhed. Oversætte: At oversætte er at omdanne teksten på et sprog (kilden) til et andet (målteksten) (24). Vestibulære dysfunktioner: Abnorm funktion af den vestibulære sans, henholdsvis centralt som perifert. Sproglig mening: At en patient i den tiltænkte målgruppe uanset køn, alder, uddannelse eller social status kan forstå den sproglige formulering af spørgsmålene. Indholdsmæssigt relevant: At en patient i den tiltænkte målgruppe føler, at spørgsmålene er målrettet mod den pågældende lidelse, og de problematikker der kan medfølge. 4. METODE 12 Den metodiske tilgang til dette projekt er kvalitativt, da vi ønsker at undersøge brugbarheden af oversættelsen i forhold til forståelse og indholdsmæssig relevans. Den kvalitative metode er valgt, da vi søger den enkeltes mening i forhold til forståelsen og spørgsmålenes relevans, og den subjektive empiri vil være grundlæggende for validiteten i vores oversættelse. Vi har valgt at oversætte og overfladevalidere i henhold til retningslinjerne beskrevet af Fysioterapeut og Læge Hanne Thorsen i artiklen Spørgeskemaer i klinisk forskning fokus på oversættelse, tilpasning og afprøvning af fremmedsprogede spørgeskemaer (24) og publiceret via Oversættelsen er godkendt af ophavsmand Gary P. Jacobson (bilag 4). Til overfladevalideringen vil vi benytte semistrukturerede interviews på 10 patienter fra Faldklinikken på Frederiksberg Hospital.

13 Til overfladevalideringen vil vi benytte semistrukturerede interviews på 10 patienter fra Faldklinikken på Frederiksberg Hospital. Vores fremgangsmåde er illustreret i følgende figur: Vores fremgangsmåde er illustreret i følgende figur: TEORI Humanistisk/Naturvidenskab INTERVIEW Indholdsvaliditet RESULTAT PROBLEMFORMULERING OVERSÆTTELSE Ekspertpanel/Lægpanel KONKLUSION 13 Figur 1. Grafisk fremstilling af projekt. Figur 1. Grafisk fremstilling af projekt. 4.1 Forforståelse Vores 4.1 Forforståelse tilgang til dette projekt er individuelt og skal ses ud fra to forskellige menneske- og sygdomssyn. Det har vi hver især forsøgt at beskrive kort: Vores tilgang til dette projekt er individuelt og skal ses ud fra to forskellige menneske- og sygdomssyn. Det har vi hver især forsøgt at beskrive kort: Stud 1 - Jeg anskuer mennesket som bestående af en lang række biologiske processer, der påvirkes og udvikles gennem ydre påvirkninger (miljø). Jeg mener også man kan tale om en indre påvirkning i form af psyken og at denne uden tvivl spiller en rolle, men det er min opfattelse, at også psyken skal ses som et resultat af biologiske processer og lagring, baseret på livets erfaringer og påvirkninger. Min tilgang til mennesker og sygdom er derfor meget naturvidenskabelig. Stud 2 - Jeg arbejder ud fra en holistisk tankegang, hvilket betyder at jeg ser mennesket som en helhed bestående af krop, sind og ånd. De ubalancer og sygdomme, vi kommer ud for, har rødder indenfor alle tre områder, og ofte ligger der en vigtig lære gemt i dem. Ubalancerne skal ikke kun ses som opstået i det enkelte menneske, men ofte også i samspillet med det miljø, det indgår i, f.eks. familie, arbejde, det omgivende samfund og alle dets påvirkninger. Fælles har vi afsluttet vores sidste praktik i region sjælland sygehus øst, hvor vi begge oplevede at mangle redskaber i forhold til svimmelhed, og som udgangspunkt opfattede vi svimmelheden mere som en træningsmæssig hæmsko end et fysioterapeutisk prob-

14 lem. Her stiftede vi for første gang bekendtskab med vestibulær rehabilitering, hvilket vi aldrig i undervisningen havde hørt om, men som vi klinisk oplevede som effektivt. Vores tilgang til dette projekt er derfor, at der findes et effektivt fysioterapeutisk redskab til en problematik, der er overset i Danmark. Vi ved der findes institutter og forskning indenfor dette område i andre lande som Sverige, Norge og USA, der med stor succes har behandlet ud fra dette koncept i en årrække. Vores antagelse er, at et ukendt antal mennesker i Danmark lever med svimmelhed som følge af en vestibulær problematik, og at de ikke får tilbudt den rette fysioterapeutiske behandling. I forhold til DHI, er det vores antagelse, at de enkelte spørgsmål er simple og nemme for lægfolk at forstå, da de ikke er udarbejdet af fagfolk. Vi antager, at skemaet kan benyttes uanset menneskesyn Litteratursøgning Vi har foretaget en bred litteratursøgning via de videnskabelige søgedatabaser PubMed, Cochrane og PEDro. Søgematrix fremgår af bilag 1, 2 og 3. Af anden litteratur søgning har vi benyttet dk, samt via svenske og norske institutter og Vi har derudover benyttet obligatorisk uddannelsesrelateret litteratur og mest af alt benyttet referencesøgning fra artikler. Vi ønsker igennem vores litteratursøgning at dække henholdsvis metode og videnskabsteori, en teoretisk referenceramme samt DHI som vurderingsredskab. Vores søgeord var: Dizziness, Vertigo,, Self-reported handicap, Reliability, Validity, Translation. Vi inkluderede kun artikler på Engelsk, Norsk, Svensk eller Dansk. 4.3 Oversættelse Metode Der findes en lang række metoder til oversættelse af et spørgeskema. Den mest simple er, at projektmageren selv oversætter, eller overgiver oversættelsen til professionelle translatører og derefter anvender spørgeskemaet uden at kontrollere oversættelsens kvalitet. Med kvalitet forstås, om det er let og forståeligt dansk, som ikke kan misforstås af lægfolk, og om de personer/patienter, som senere skal besvare spørgeskemaet, virkelig forstår meningen.

15 Vi ser ofte, at der i faglige tidsskrifter anvendes henvisninger til spørgeskemaer til måling af en behandlingseffekt, men at der sjældent er henvist til, hvordan spørgeskemaet er oversat og afprøvet i den danske population. Mange redaktører af sundhedsfaglige tidsskrifter er efterhånden blevet opmærksomme på disse mangler, og der er ingen tvivl om, at det i fremtiden vil blive krævet, at der redegøres for, hvordan spørgeskemaet er oversat fra originalsproget, og hvordan den oversatte version er afprøvet (24). Vi kontakede Thomas Maribo, redaktør på maaleredskaber.dk, for at få hans vurdering af, hvilken metode han fandt mest anvendelig som oversættelsesprocedure. Han svarede, at så længe oversættelsen er grundigt gennemarbejdet, kan både en metode med og uden tilbageoversættelse benyttes. Han ville personligt anbefale os at bruge metoden, hvor man tilbageoversætter, men at en oversættelse kan blive publiceret på og ved brug af begge metoder (bilag 5). I adskillige oversigtsartikler anbefales en internationalt udbredt metode inden for det sundhedsfaglige område. Denne består af en primær oversættelse, som foretages af flere uafhængige oversættere der skal sammen når til enighed om en version af oversættelsen, der tilbageoversættes til det oprindelige sprog af en uafhængig oversætter. De to versioner af spørgeskemaet - den oprindelige og den tilbageoversatte sammenlignes, og det vurderes, om der er nogen uoverensstemmelser (25). Hvordan ideen om tilbageoversættelse er opstået som kvalitetskontrol vides ikke og mange sprogkyndige undrer sig i høj grad over metoden. Der findes intet klart videnskabeligt grundlag for metoden, og dens udbredte anvendelse inden for det sundhedsfaglige område er derfor begrænset (24). 15 I en anden oversigtsartikel diskuteres yderligere metoder inden for oversættelse. Her argumenteres for, at en detaljeret og gennemarbejdet primær oversættelse er bedre til at spotte de steder, hvor ord er svære at oversætte på grund af kulturelle forskelle og derfor bedre end metoden med tilbageoversættelse. De mener desuden, at når spørgsmålene i spørgeskemaet skal læses og benyttes af lægfolk, bør det også være lægfolk, som oversætter spørgeskemaet, i stedet for oversættere, der i metoder beskrevet med tilbageoversættelse, er højtuddannede og fagligt funderede (25). I en tredje oversigtsartikel diskuteres ligeledes vigtigheden af de kulturelle forskelle. Forfatterne mener, at tilbageoversættelser kan være gode nok, men at de lige præcis til subjektive spørgeskemaer ikke forholder sig til de kulturelle forskelle. Processen i oversættelsesmetoden er aldrig ensrettet, hvert sprog har hver deres måde at få liv ind i et ord, og at ord kan ændre sig i den nye kontekst. Det er derfor en væsentlig pointe, at processen i oversættelsen er vigtigere end selve oversættelsen. De kulturspecifikke dimensioner er også vigtige at forholde sig til, for hvad der er validt i Canada, er nød-

16 N Alder Køn Job/Uddannelse vendigvis ikke validt i England. Derfor er der kulturelt mange etiske overvejelser i oversættelsesproceduren (27). Vi er af den overbevisning, at den bedste metode til at sikre kvaliteten i oversættelsesproceduren, er en primær oversættelse, og ikke en efterfølgende kontrol af en allerede gennemført oversættelse. Vi mener ikke, det giver mening at vurdere en primær oversættelse ud fra en tilbageoversættelse, hvis kvalitet kan variere ligeså meget som den primære oversættelse. Hvordan skal man kunne vurdere, om det er den primære oversættelse eller tilbageoversættelse der er dårlig, hvis den ikke godkendes? I stedet mener vi, at fokus bør rettes mod den primære oversættelse og er enige i, at den i et vist omfang bør oversættes af lægfolk, da vi mener, det sikrer den kulturelle kvalitet. I I artiklen stedet mener Spørgeskemaer vi, at fokus bør rettes i klinisk mod den forskning primære oversættelse fokus på og oversættelse, enige i, at den i tilpasning et vist og afprøvning omfang bør af oversættes fremmedsprogede af lægfolk, da vi spørgeskemaer mener, det sikrer den (24) kulturelle publiceret kvalitet. på beskriver Hanne Thorsen en metode fra The European Group for Quality of Life Assessment and I artiklen Spørgeskemaer i klinisk forskning fokus på oversættelse, tilpasning og afprøvning af health Measurement (28), da den i højere grad kontrollerer kvaliteten under hele processen. Metoden fokuserer på en reel tilpasning af spørgeskemaet til det nye sprog og/ fremmedsprogede spørgeskemaer (24) publiceret på beskriver Hanne Thorsen en metode fra The European Group for Quality of Life Assessment and health Measurement (28), da eller den i kultur, højere grad og kontrollerer ikke kun kvaliteten på oversættelsen. under hele processen. For at opnå Metoden dette fokuserer inddrages på en reel lægfolk/ patienter for tilpasning at sikre af sig, spørgeskemaet at spørgeskemaet til det nye sprog fungerer og/eller efter kultur, hensigten. og ikke kun Baseret på oversættelsen. på mange For at års arbejde med opnå metoden dette inddrages og oversættelser lægfolk/ patienter af for utallige at sikre sig, spørgeskemaer at spørgeskemaet til fungerer mere efter end hensigten. 30 sprog, herunder dansk, Baseret anbefales på mange års det arbejde at sammensætte med metoden og et oversættelser ekspertpanel af utallige og et spørgeskemaer panel bestående til mere af end lægfolk. Proceduren 30 sprog, herunder kan dansk, ses på anbefales bilag 6. det at sammensætte et ekspertpanel og et panel bestående af lægfolk. Proceduren kan ses på bilag Ekspertpanel Ekspertpanel Brev til ekspertpanel fremgår fremgår af bilag af 7. bilag 7. n Alder Køn Job/Uddannelse Modersmål År i DK 1 47 Design Director/ Engelsk 11 Master 2 41 Director i Irsk 8 marketing/ Master 3 28 Director, Engelsk/Dansk 28 Strategy/ HHX Akademiøkønom 4 27 Marketing Tysk/Amerikansk 6 Coordinator/ Master Psychology Tabel 1 Ekspertpanel Lægpanel Brev til lægpanel fremgår af bilag 8.

17 Tabel 1 Ekspertpanel Lægpanel Lægpanel Master Psychology Brev Brev til til lægpanel lægpanel fremgår fremgår af bilag af 8. bilag 8. N Alder Køn Job/Uddannelse 1 24 Politibetjent under uddannelse (2. år) Ledende bioanalytiker med 30 års anciennitet i det danske sundhedsvæsen Pensionist. Tidligere ansat i SAS (ufaglært) Nyuddannet jurist Kandidat i fransk og engelsk med oversættelse som speciale. Tabel 2 Lægpanel Dataindsamlingsmetode Dataindsamlingsmetode Interview Interview For at sikrer indholdsvaliditeten i spørgeskemaet skal den danske oversættelse testes for eventuelle sproglige misforståelser på en mindre gruppe af personer, der svare til de personer, som senere skal For besvare at sikrer det. Det indholdsvaliditeten afgørende er, at spørgsmålene, i spørgeskemaet svarkategorierne skal og den eventuelle danske instruktioner oversættelse testes for eventuelle forståelige for sproglige lægfolk og misforståelser ikke kan misforstås på (24). en mindre gruppe af personer, der svare til de personer, Til det som formål senere har vi valgt skal at besvare gennemføre det. 10 Det individuelle afgørende semistrukturerede er, at spørgsmålene, interviews med svarkategorierne personer og der eventuelle lider af svimmelhed instruktioner som følge er af forståelige vestibulære dysfunktioner for lægfolk og ikke kan misforstås (24). Til det formål har vi valgt at gennemføre 10 individuelle semistrukturerede interviews med Ifølge personer Steiner Kvale der er lider et forskningsinterview af svimmelhed en som professionel følge af samtale. vestibulære Forskningsinterviewet dysfunktioner ikke en samtale mellem ligestillede parter, eftersom forskeren definerer og kontrollerer situationen. Det er forskeren, der introducerer interviewemnet og kritisk forfølger deltagerens svar på Ifølge Steiner Kvale er et forskningsinterview en professionel samtale. Forskningsinterviewet er ikke en samtale mellem ligestillede parter, eftersom forskeren definerer og spørgsmålene (29). Med dette udgangspunkt har vi udarbejdet en interviewguide inddelt i temaer med få spørgsmål i hver, der skal sikre strukturen i interviewet. Dertil en række eksempler på kontrollerer situationen. Det er forskeren, der introducerer interviewemnet og kritisk henholdsvis indledende, opfølgende, sonderende og specificerede spørgsmål, som hjælp til forfølger deltagerens svar på spørgsmålene (29). Med dette udgangspunkt har vi udarbejdet Vi har en valgt interviewguide at følge interviewforskningens inddelt i temaer syv stadier, med få beskrevet spørgsmål af Kvale i hver, (30) for der at sikre skal sikre strukturen opfølgning på deltagerens svar. i validiteten interviewet. i interviewet Dertil og en for række at skabe eksempler struktur i en på ellers henholdsvis åben forskningsform. indledende, opfølgende, sonderende 1. Tematisering og specificerede en veldokumenteret spørgsmål, baggrund som hjælp for projektet til opfølgning er beskrevet på før deltagerens vi besluttede os svar. for metodevalg. 2. Design vi har udvalgt gruppen af deltagere ud fra en række kriterier og fået tilsagn fra samtlige deltagere, inden vi påbegyndte interviewene.

18 Vi har valgt at følge interviewforskningens syv stadier, beskrevet af Kvale (30) for at sikre validiteten i interviewet og for at skabe struktur i en ellers åben forskningsform. 1. Tematisering en veldokumenteret baggrund for projektet er beskrevet før vi besluttede os for metodevalg. 2. Design vi har udvalgt gruppen af deltagere ud fra en række kriterier og fået til sagn fra samtlige deltagere, inden vi påbegyndte interviewene. 3. Interview vi har lavet interviewguide, som fremgår af bilag nr Transskribering se afsnit Analyse se afsnit Verificering ved at lave et pilotinterview en uge før de egentlige interview går i gang, forsøger vi at sikre kvaliteten i vores spørgsmål, så vi får svar på det, vi ønsker med interviewet. 7. Rapportering se afsnit 5.4 Interviewene blev foretaget på Faldklinikken på Frederiksberg Hospital i et aflukket rum. Vi var begge til stede, den ene som interviewer og den anden som observatør. Observatørens primære opgave var at notere tøven og særligt kropssprog hos deltageren, og markere dette ud fra det spørgsmål på skemaet, hvor det forekommer. Forud for interviewene havde deltagerne fået udleveret en folder, som det fremgår af bilag nr. 9. De var derudover blevet kontaktet pr. telefon med henblik på en aftale om dato og tidspunkt for det enkelte interview. Deltagerne modtog en kort briefing om det kommende interview, hvorefter de fik udleveret den danske oversættelse af DHI. De havde herefter 10 min. til at læse spørgeskemaet igennem alene. Herefter blev deltageren bedt om at besvare de enkelte spørgsmål og samtidig tænke højt. Intervieweren fulgte interviewguiden, hvis deltageren ikke af sig selv besvarede de temaer, vi havde bestemt for interviewet. De enkelte interviews blev optaget på diktafon Deltagere Da formålet med en overfladevalidering er at teste spørgeskemaets forståelighed, søgte vi efter deltagere, der skulle være et så bredt udsnit af befolkningen som muligt. Vi søgte derfor efter alle aldersgrupper, af begge køn, på forskellige uddannelsesniveauer og med variabel etnisk baggrund. Vi havde følgende inklusionskriterier: Personer med vestibulære dysfunktioner med klager over episodisk svimmelhed. Kan forstå og skrive dansk. Skal have gangfunktion, må dog benytte hjælpemidler som krykkestokke, rollator og lign.

19 Vi havde følgende eksklusionskriterier: Personer der ikke indenfor de sidste seks måneder har oplevet en episode med svimmelhed. Personer der der ikke lider indenfor af demens, sidste seks psykiatriske måneder har lidelser, oplevet en alkohol episode med misbrug, svimmelhed. andre neurologiske Personer der lidelser lider af demens, eller fysiske psykiatriske lidelser, der alkohol påvirker misbrug, aktivitetsniveauet andre neurologiske markant. lidelser eller fysiske lidelser, der påvirker aktivitetsniveauet markant. I samarbejde med fysioterapeuterne på Faldklinikken på Frederiksberg Hospital fandt vi frem I samarbejde til 10 personer, med fysioterapeuterne der opfyldte på Faldklinikken kriterierne. på Frederiksberg Der blev givet Hospital tilladelse fandt vi af frem brugen til 10 af patienter personer, fra der klinikken opfyldte kriterierne. fra projektansvarlige Der blev givet tilladelse Overlæge af brugen Marianne af patienter Kichhoff fra klinikken (bilag fra 10). Deltagerne projektansvarlige i forhold Overlæge til alder Marianne og køn Kichhoff fremgår (bilag af tabel 10). Deltagerne 3. i forhold til alder og køn fremgår af tabel 3. n Alder Køn Tabel 3 Deltagere i feltundersøgelse (alder og køn) Transskribering Transskribering At transskribere vil sige at oversætte fra et talesprog med et regelsæt, til et skriftsprog med et andet regelsæt (31). At transskribere vil sige at oversætte fra et talesprog med et regelsæt, til et skriftsprog I arbejdet med optagelse og transskribering af interview, bør man være særlig opmærksom på, med et andet regelsæt (31). hvordan man foretager interviewet og transskriberingen af dette, da det talte bliver nedskrevet og derfor altid bliver taget ud af en kontekst. Forskellen mellem tale- og skriftsprog betyder, at alle de I arbejdet med optagelse og transskribering af interview, bør man være særlig opmærksom på, hvordan man foretager interviewet og transskriberingen af dette, da det talte emotionelle udtryk, selve stemningen og atmosfæren ikke ekspliciteres i en transskription, hvilket kan være essentielt for en videre tolkning af interviewet. bliver nedskrevet og derfor altid bliver taget ud af en kontekst. Forskellen mellem taleog skriftsprog betyder, at alle de emotionelle udtryk, selve stemningen og atmosfæren ikke ekspliciteres i en transskription, hvilket kan være essentielt for en videre tolkning af interviewet. Endvidere bør man være bevidst om, hvilken rolle eller status, man pålægger det transskriberede interview, da disse ikke er grunddata for interviewforskningen, men blot kunstige konstruktioner af tale til tekst.

20 Der vil i transskriptionsprocessen ofte forekomme en bearbejdning eller tolkning af det talte, hvorved en fra transskriptøren, subjektiv analyse af dataene kan være til stede. Man bør derfor være særlig kritisk ved en gennemlæsning af transskriptionsudskrifterne samt i den efterfølgende analyse (31). Reliabiliteten i en transskribering kan sikres ved hjælp af klare instruktioner om transskriptionsprocedurer og -formål. I forhold til reliabiliteten har vi taget udgangspunkt i S. Kvale (32), der skriver, at en god reliabilitet er udtryk for forskningsresultaternes konsistens. For at sikre os en god reliabilitet har vi benyttet interviewguide, der indebærer en ensartet konsistens og ligeledes valgt at bruge rollefordeling som interviewer og observatør. Ifølge Kvale er der ikke er nogen sand og objektiv transformation fra mundtlig til skriftlig form. Derfor valgte vi at udvikle vores egne specifikke retningslinier (se nedenfor) for vores transskriptionsprocedure, som vi fandt mest anvendelig til vores formål. 20 Validiteten, altså hvor gyldigt eller relevant et interview er, kan være svært at vurdere. Dette kan dog afhænge af måden, hvorpå samtalen transskriberes. Med andre ord drejer validitet sig om, hvorvidt kvalitativt forskningsinterview kan føre til gyldig videnskabelig viden (32). I et forsøg på at sikre validiteten har vi valgt at intervieweren transskriberer interviewet, hvorefter observatøren gennemlæser transskriberingen sideløbende med afspilning på diktafon, som en kontrol for transskriberingsfejl. Her tilføjes desuden relevante pauser og følelsesudtryk Vi har udarbejdet følgende retningslinjer for transskriberingen: Ubetydelige ord og lyde bliver taget ud som for eksempel hmm og øh, da de ingen betydning har for udsagnet, med mindre det er et udtryk for tøven. I det tilfælde gør vi opmærksom på dette. Når samtalen bevæger sig for langt fra emnet bliver dette taget ud. Pauser bliver frasorteret, med mindre observatør har markeret pausen som relevant. Følelsesudtryk bliver medtaget som for eksempel et grin eller suk. Bekræftende sætninger fra interviewer medtages ikke. Interviewers sætninger markeres med rødt. Vi transskriberer flydende samtale i 10 individuelle semistrukturerede interviews og efterfølgende meningskondensering af relevante dele af indholdet.