Kapitel 7. Litteraturgennemgang

Transkript

1 Kapitel 7. Litteraturgennemgang 7.1 Indledning og læsevejledning Udgangspunktet var primært at afdække danske befolkningsundersøgelser og lignende store undersøgelser, hvor etniske minoriteter var inkluderet. Da der kun er relativ få danske og skandinaviske undersøgelser, blev litteratursøgningen udvidet til at være en litteratursøgning på PubMed samt en søgning på hjemmesider blandt forskningsinstitutioner o. lign., der kunne tænkes at have beskæftiget sig med etniske minoriteter og sundhed, og de metodiske problemer, der knytter sig til undersøgelser af dette. Litteratursøgningen på PubMed dækker over artikler mv. publiceret mellem 1. januar 1998 og 1. marts 2004, på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Grundet de mange forskellige betegnelser for etniske minoriteter, blev en bred søgestrategi benyttet: (migrant OR refugee OR ethnic OR immigrant OR cross-cultural) AND ( health OR illness OR disease) AND ( ). Mere konkrete søgeord som fx sense of coherence viste sig allerede at være dækket af den bredere søgning. Søgningen på diverse hjemmesider var mindre skematiseret. Søgninger i udvalgte tidsskrifter er sket fortløbende på baggrund af oplysninger fra arbejdsgruppen og fra en konference i Rotterdam. Efter udarbejdelsen af første udkast blev der foretaget en (supplerende) opdatering af litteratursøgningen fra 1. marts 2004 til 1.april Denne indbefatter en opdaterende søgning på Pubmed samt i. I udvælgelsen af litteraturen er der lagt vægt på litteratur og undersøgelser fra lande, hvor indvandrerpopulationen og sundhedsvæsenet ligner forholdene i kriterier der passer på Skandinavien og Holland. En del engelske studier er medtaget på trods af mindre lighed med danske forhold, hvilket skyldes, at engelske studier er mangfoldige og ofte inkluderer en stor undersøgelsespopulation. Amerikansk litteratur er kun medtaget, hvor metodemæssige overvejelser ikke har været specifikke i forhold til kultur eller indvandrerpopulation. Præsentation af litteraturgennemgangen Hver enkelt reference er beskrevet ud fra følgende kriterier: Forfatternavn Titel, med fuldstændig reference Undersøgelsesland, udgivelsesår, undersøgelsesår, artikelsprog og etnicitet Anvendt metode Væsentligste fund og pointer i studiet/artiklen. Al litteratur findes tillige i en elektronisk database (Refman), som kan rekvireres ved henvendelse til instituttet. Databasen såvel almindelige bibliografiske informationer som abstract, resumeer samt relevante links Skematisk litteraturoversigt 117

2 Abdalla K Andersen M Asylansøgende børns sundhedstilstand. 2002;164: Sundhedsvæsenet skal være flerkulturelt. 2003;165: 2002 (1997) asylansøgende børn indkvarteret på Røde Kors-modtagecentre i forskellige nationaliteter. Deltager på konference over temaet "Skal Muhammed og Shirin diagnosticeres og behandles på samme måde som Jens eller Kirsten?" Tværsnitsundersøgelse beskrevet i frekvenser. Børnene blev undersøgt og diagnosticeret af en læge og/eller sygeplejerske. Tolk var tilstede ved forståelsesproblemer. Desuden indgik data fra forældre og børns journaler. Reportage fra konference. 214 børn (59%) havde 306 diagnoser eller symptomer. Tandproblemer var overordnet det hyppigste symptom - ca. halvdelen af børnene havde disse symptomer, på nær de 0-3-årige (13%). Derudover var enuresis det hyppigste symptom hos de 4-7-årige (17%), symptomer fra luftvejene (11%), huden (11%) og øjnene (10%) blandt de årige. De 0-3-årige havde færrest symptomer. Jo ældre børnene var jo flere helbredsproblemer (omvendt for danske børn - tyder på at det er de stærkeste, der tages med). Det samme gælder børn, der er kommet alene og børn, der har været på flugt i mere end 12 måneder, børn, der havde boet i flygtningelejre. 18% var overvægtige, 11% undervægtige. 49% af børnene havde været udsat for minimum et traume. 26% af fædrene og 9% af mødrene havde været udsat for tortur. Mange tolke føler ikke de bliver behandlet med respekt. Nogle tolke kommer fra små indvandrergrupper og deres identitet skal derfor holdes skjult for tredjepart, for at undgå pression. De mangler desuden organisationer og kollegial støtte, da de er freelancere. Tolkeuddannelsen halter pga. nedskæringer - der undervises eksempelvis ikke længere i etik og samfundsforståelse. Der er en undersøgelse i gang ang. psykiatriske patienter fra etniske minoriteter. Foreløbige resultater viser, at de behandles bedst udenfor hospitalerne og at de ofte har flere problemer end de danske patienter. Inden for det psykiatriske område må behandlere tit afvise patienter pga. sprog- eller kulturbarrierer. Dette er ikke ulovligt, men regeringen vil kunne dømmes såfremt retten til sundhed krænkes, hvilket vil kunne ske hvis der eksempelvis ikke oplæres behandlere til at tage sig af en given problemstilling. Nogle behandlere foretrækker et primitivt sprog, hvor de efterhånden lærer at kommunikere med patienten og dermed lærer denne at kende, frem for at bruge tolk. 118

3 Andreasen J Stærk stigning i antallet af retspsykiatriske patienter. 2002;164: Psykisk syge indvandrere og flygtninge, dømt til psykiatrisk behandling på Sct. Hans. Erfaringer via interviews. 40% af patienterne på retspsykiatrisk afdeling på Sct. Hans har anden etnisk baggrund end dansk. Disse er til forskel for de danske patienter sjældent kendt i systemet i forvejen. (fornemmelse - ingen undersøgelser eksisterer). Muligvis pga. uvidenhed om det danske system og at psykisk sygdom er tabubelagt. Bartholdy, Jane Vejle Kommune Bayard-Burfields L, Sundquist J, Johansson S-E Bayard-Burfields L, Sundquist J, Johansson S-E Ældre borgere med anden etnisk baggrund end dansk - i Vejle Kommune "Øjebliksbillede" Ethnicity, self-reported psychiatric illness, and intake of psychotropic drugs in five ethnic groups in Sweden. J Epidemiol Comm Health 2001;55: Self-reported longstanding psychiatric illness and intake of benzodiazepines - A comparison between foreign-born and Swedish-born people. Eur J Pub Health 2000;10: Sverige 2001 (1996) Sverige 2000 ( ) 25 personer over 60 år fra tredje verdenslande, med udenlandsk statsborgerskab. Svarende til knap 1/4 af Vejle Kommunes borgere i denne gruppe indvandrere og flygtninge fra Chile, Iran, Kurdistan, Polen og Tyrkiet. Mellem år svenskere i samme aldersgruppe. Ifht. psykiatrisk sygdom blev personer interviewet i , ang. Benzodiazepiner blev 9352 interviewet i Studiepopulationen, årige, blev opdelt i fem grupper: svenskfødte, finner, folk født i vestlige lande, sydeuropæere og 'andre' (alle former for flygtninge). Semi-struktureret interview med brug af tolk. Typisk enkeltpersoner, men nogle i par. Narrativ analyse samt tematisering og kodning. Face-to-face interviews, oftest på svensk men med spørgsmål skrevet på både svensk og modersmål, om selvrapporteret psykiatrisk sygdom, psykofarmaka indtag og levekår. Logistisk regression. Svarprocent 69%. 8 random samples fra face-to-face interviews udført af Statistics Sweden. Logistisk regression, opdelt på køn pga. af mange kendte interaktioner. Test-retest metode er benyttet til at analysere reliabiliteten af de afhængige variable. Er ikke bekendt med ætiologi og forebyggelsesmuligheder i fht. egne sygdomme. Medfører fx forkert/mangelfuld indtagelse af medicin. Borgerne følte, at der blev brugt for lidt tolk, at sundhedspersonalet skifter for meget, at alting er så besværligt at de hellere vil give op og havde generelt mange psykiske problemer, som de ikke følte de blev hjulpet i fht. Der var en sammenhæng mellem etnicitet og både dårligt selvrapporteret psykiatrisk sygdom og forhøjet indtag af psykofarmaka. Denne sammenhæng forsvandt/blev non-signifikant ved kontrol for alder, køn, ægteskabelig status, akkulturationsniveau, erhvervsstatus og 'følelse af sammenhæng'. Undtaget er iranere i forhold til psykiatrisk sygdom. Ifht. selvrapporteret psykiatrisk sygdom havde kvinder og mænd fra Sydeuropa og mænd (flygtninge) fra 'andre' lande forhøjet risiko efter kontrol for baggrundsvariable (udd., økonomi, social netværk, civilstatus og alder). Baggrundsvariablene kunne heller ikke forklare det øgede brug af benzodiazepiner blandt kvinder (flygtninge) fra 'andre' lande og mandlige finner. 119

4 Beck, A Majumdar, A Estcourt, C Petrak, J Beebe, TJ Davern, ME McAlpine, DD Call, KT Rockwood, TH Bhopal R, Vettini A, Hunt S, Wiebe S, Hanna L, Amos A We don t really have cause to discuss these things, they don t affect us : a collaborative model for developing culturally appropriate sexual health services with the Bangladeshi community of Tower Hamlets Sex Transm Infect 2005;81: Increasing Response Rates in a Survey of Medicaid Enrollees: The Efeect of a Prepaid Monetary Incentive and Mixed Modes (Mail and Telephone) Medical Care 2005;43(4): Review of prevalence data in, and evaluation of methods for cross cultural adaption of, UK surveys on tobacco and alcohol in ethnic minority groups. BMJ 2004;328:76-82 London 2005 (2003) USA 2005 (2003) England 2004 ( ) 58 mænd og kvinder (20-52 år), der enten var født i Bangladesh eller i UK med forældre født i Bangladesh American Indians, afrikanske amerikanere, latinos, Hmongs og somaliere samt en baggrundspopulation med 70% kaukasiere. Studier med asiater og afrikansk-caraibiske. 12 enkelt- og 6 fokusgruppeinterviews. Sprog: deltagernes præference. Enkeltinterviews blev alle udført af en kvindelig forsker, mandlige grupper blev interviewet af en mand med sproglige kvalifikationer. Semistrukturerede interviews, optaget på video og transkriperede. Fænomenologisk analyse. Spørgeskemaundersøgelse med kombineret brug af rykkerbrev og telefonisk opfordring samt 2USD som incitament til at deltage. Review af 18 studier i forhold til om der er benyttet adækvate oversættelsesprocedurer. Kun 9 af de 18 er gennemgået pga. manglende info om de andre. Modeller over god forskning ifht etniske minoriteter. Fire temaer blev omtalt som betydende for adgangen til de offentlige tilbud om oplysning om seksuel sundhed og behandling af seksuelt overførte sygdomme: Fortrolighed, relevansen af servicen (fx at det opfattes som overflødigt, hvis holdningen til sex er, at det ikke findes uden for ægteskabet), problemer med at tale om seksuelle emner (fx er det nødvendigt med læger af samme køn, og for nogle er emnet forbudt - haram) og tidligere erfaringer med forebyggelsestilbud (fx er der et behov for at afpasse tilbuddet de lokale værdier). I forbindelse med undersøgelsen viste det sig svært at rekruttere unge på trods af gode kontakter i lokalsamfundet. Mænd til fokusgruppeinterviews var ligeledes svære at rekruttere, men her hjalp det at have mandlige medarbejdere. Responsraten steg både med rykkerbrevet og endnu en gang med telefonsamtalen. Der var også en lille, men statistisk signifikant forskel mellem de grupper, der havde modtaget 2 USD og dem, der ikke havde. Der var store forskelle de etniske grupper imellem. Den blandede baggrundspopulation havde en responsrate på 69% efter rykker, telefonsamtale og 2 USD (64% for dem, der ikke havde fået penge). Tilsvarende tal havde somaliere en responsrate på 55% (53%). Alle etniske grupper havde lavere responsrate end baggrundspopulationen. Ingen af studierne havde benyttet alle de anbefalede procedurer ifht. oversættelse til andre sprog, dette var heller ikke forventet, da det er meget krævende. Men ud af 12 konkrete retningslinier er der max benyttet 3-4. Ingen af de gennemgåede studier havde valideret deres oversættelse. Ud fra studierne ser det ud til at der i hvert fald for nogle grupper er en tendens til underrapportering af rygning og alkoholvaner, og at spørgeskemaer/spørgsmål skal formuleres bedre ifht målgruppen - brug flere af retningslinierne! 120

5 Bhui K, Bhugra D, Goldberg D Cross-cultural validity of the Amritsar Depression Inventory and the General Health Questionnaire amongst English and Punjabi primary care attenders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;35: England 2000 (?) 209 punjabis og 185 engelske patienter hos PL. Udvalgt efter udseende Punjabis er en relativt homogen gruppe med undt. af religion. Forlæns og baglæns oversættelse af de to spørgeskemaer for at ordlyden ikke skulle influere. Pilottestet. De mere ømtålelige spørgsmål blev spurgt om efter demografiske og fysiske helbredsfaktorer. Interviewer læste spørgsmål højt på enten engelsk, punjabi eller mixed. Mange statiske tests. GHQ-12 havde høj validitet i begge grupper. ADI fungerer ligeså godt blandt engelske personer, men dårligere blandt punjabis. Forfatterne giver flere bud på årsagen: 1. ADI er ikke kulturelt invariant. 2. ADI kan være godt blandt punjabis i Indien, men ikke i England pga. akkulturation. 3. At de to instrumenter detekterer forskellige dimensioner af samme sygdom/problem. 4. Tvekulturelle instrumenter risikere at udelukke items, som epidemiologisk set ikke har betydning, men som betyder meget ifht den enkeltes sygdomsforståelse. 121

6 Bhui, K Stansfeld, S Head, J Haines, M Hillier, S Taylor, S Viner, R Booy, R Bhui, K Stansfeld, S McKenzie, K Karlsen, S Nazroo, J Weich, S Cultural identity, acculturation, and mental health among adolescents in east London s multiethnic community J Epidemiol Community Health 2005;59: Racial/Ethnic Discrimination and Common Mental Disorders Among Workers: Finding Form the EMPIRIC Study of Ethnic Minority Groups in the United Kingdom Am J Public Health 2005;95(3): Øst London 2005 (2001) UK 2005 (1998,1999 ) 2790 unge mellem år. Opgjort ved hjælp af selvrapporteret etnicitet i 9 grupper: white UK, whiteother, mixed ethnicity, pakistanere, indere, bangladeshere, black Caribbean, black African samt black British. 20% var født uden for UK, af disse havde 39% opholdt sig i landet i mindre end 5 år. 43,6% af de unge i undersøgelsen var muslimer, 26% var kristne, 21,3% var ikke-troende og resten var hindu, sikh eller andet. 6 etniske grupper er medtaget: white British, black Caribbean, indere, pakistanere, irere og bangladeshere. Alle var i arbejde. Etnicitet er opgjort efter familieoprindelse. Spørgeskemaundersøgelse over styrker og svagheder inden for psykisk sundhed. Statistisk analyse inkl. En del konfoundere, fx boligområde, religion, opholdslængde i UK og indikatorer på SES, er medtaget i undersøgelsen. Responsraten var 84%, med variationer i fht. etnicitet. White-other (72%) og black Caribbean (80,1%) var de eneste grupper under gennemsnittet, indere lå højest (92,5%). Hjemmeinterviews inkl. et klinisk interview i fht. at kunne vurdere alment forekommende psykiske problemer/sygdomme. Intervieweren var matchet på sprog og køn for at øge responsraten. Denne var 68%. Logistisk inkl. gængse konfoundere som køn og alder. Kulturel identitet målt ud fra valg af venner og tøj hænger ikke sammen med etnicitet, men er sandsynligvis en risikofaktor i sig selv. Uafhængig af etnicitet havde integrerede unge (der havde valgt venner fra deres egen og fra en anden etnisk gruppe) færre psykiske problemer end marginaliserede unge (der hverken vælger venner fra egen eller andre etniske grupper). Denne sammenhæng vedblev at være statistisk signifikant efter der blev taget højde for alle medtagne konfoundere. Den beskyttende effekt af at have venner fra egen og en anden kulturel baggrund var størst blandt unge fra Bangladesh. Der var ikke nogen sammenhæng mellem psykisk sundhed og hverken tøjvalg eller religion. Derudover viste undersøgelsen en statistisk ikkesignifikant tendens til, at der var flere unge født uden for UK, der havde psykiske problemer end dem født i UK. Der var statistisk signifikante forskelle ml. de etniske grupper i fht. oplevet diskrimination. I forbindelse med arbejdsmarkedet var det mest black Caribbean, der følte sig diskrimineret, mens flest pakistanere havde en oplevelse af diskrimination i fht. race, sprog eller religion. Der var en sammenhæng mellem alment forekommende psykiske problemer/sygdomme og oplevet diskrimination blandt alle etniske minoriteter. Især bangladeshere havde en signifikant forhøjet risiko ved oplevet diskrimination. Irere havde også en forhøjet risiko, især i forhold til at føle at blive nægtet job pga. etnicitet. 122

7 Billeskov, T Birgens H, Karle H, Güttler F Boelskifte J, Saval PM og Rasmussen KL Overvægt blandt skolebørn i Ishøj Kommune Ugeskr Læger 2005;167(12-13):1380 Videncenter for hæmoglobinsygdomme i Københavns Amt. 1999;161(4):445 Unges viden om prævention og seksualitet gennem 14 år - En undersøgelse blandt Viborg Kommunes 9.- klasser 2002;164: Ishøj 2005 ( og ) (2000) I den første del af undersøgelsen deltog 2550 elever, i anden halvdel Elevernes etniske herkomst er ikke opgivet. Gravide af 'relevant etnisk baggrund' i Københavns Amt. 21 niendeklasser i Viborg. 47 (13%) havde en anden etnisk herkomst en dansk, af disse var 63% ikke europæiske eller amerikanske. Registrering af højde- og vægtmålinger fra Skolesundhedstjenesten. Systematiske undersøgelser af gravide for betatalassæmi og seglcelleanæmi. Spørgeskema. Gentagen survey: 1986, 1997 og Der blev registreret en generel stigning i hyppigheden af overvægt blandt eleverne fra 1999 (9,5%) til 2004 (12,7%). Andelen af overvægtige var størst på skoler med flest dårligt stillede børn, muligvis på skoler med mange tosprogede. Eksempelvis var 20,3% overvægtige på Strandgårdsskolen, hvor 72% var tosprogede. Der var flere overvægtige tosprogede (14%) end danske (7,7%) børn i 1999, og forskellen var blevet større i 2004, hvor henholdsvis 18,6% af de tosprogede og 8,4% af de danske børn var overvægtige. Prævalensen af beta-talassæmi i Københavns Amt var 2,5%, seglcelleanæmi 4%. Påvisning af bærertilstand er for at undgå fødsel af svært syge homozygote børn - behandlingen er knoglemarvstransplantation ellers kun symptomatisk og stærkt økonomisk belastende. Vigtigt ved screening at oplyse om både alvorligheden ved homozygote børn og at bærertilstand er stort set ufarligt og godartet. Der opfordres til opmærksomhed på kulturel baggrund og sproglig formåen. Især drenge af anden etnisk herkomst end dansk havde lav viden, men pigerne lå også lavere end de danske piger. Bøger var hyppigere kilde til viden end blandt danskerne. Skolen var den mest tilkendegivne videnskilde, om end eleverne var utilfredse med formen og udbyttet. 123

8 Breinholdt M Fatal mangel på oversættelser til indvan- drersprog. 2002;164(18): Brunvand L, Brunvatne R Helseproblemer blant innvandrerbarn i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:715-8 Norge 2001 Norsk En praktiserende læge i Brøndby. Sekretariatschef for Nævnet for Etnisk Ligestilling. National programog koordinationsmedarbejder i Foreningen Sex & Samfund. Næstformand i P.L.O. Medarbejder fra Center for Forebyggelse (SST). Indvandrerbørn. Interview Gennemgang af forskellige større og mindre studier, primært fra Skandinavien. Skriftlig sundhedsinformation findes stort set ikke i oversat form. Enkelte oversættelser findes, blandt dem informationsmateriale fra Foreningen Sex & Samfund. De fleste andre har det problem at det er fra medicinalfirmaer og dermed vil informationen bliver blandet sammen med produktet. Ofte er der ligeledes problemer med selve oversættelsen, både sprogligt og kulturelt. Det er vigtigt at have begge dele med og at det udføres af fagfolk, og af mere end een. Nævnet for Etnisk Ligestilling anbefaler at materialet oversættes til 5 eller 8 sprog af følgende: arabisk, bosnisk,, Farsi, Fransk, somail, tyrkisk og urdu. Ved udlevering af materialet skal det gennemgås med lægen, ikke alle er vant til at skriftlig information. Materialet bør således være tosproget, og sådanne skal være med i udarbejdelsen. For at få flere oversættelser foreslås at ved søgning om midler til informationsmateriale skal en del være øremærket oversættelse. Kommunikation og brug af tolk: Brug af prof. tolk er ofte eneste ansvarlige løsning, da mange (over halvdelen) ikke forstår informationer givet på norsk, og nogle læger afstår fra udvidet info. og råd og i stedet skriver flere recepter. Men nogle sygdomme, fx HIV, er så stigmatiserende at familien bør spares for at en fra deres (lille) sproggruppe - tolken - kender til den. Vigtigt at forstå sygdomsforståelsen og ikke kun sproget. Sygdomme ifht. forebyggende helbredsundersøgelse af indv.børn: D-vitaminmangel, infektionssygd., tarmparasitter (kun i Norge), syns- og hørelseundersøgelser. Psykosoc. forhold: flygtningebørn har store behov for prof. hjælp, men også familiesammenførte, idet forventninger fra begge sider sjældent kan opfyldes. Genetik: 30% af pakistanske forældre i Norge er i familie. Der er ingen forskel ml. norske og indvandrerbørn af ikke-konsangvine forældre hvad angår medfødte misdannelser. 124

9 Brøndum E, Lange P, Vestbo J Asthma hos teenagere - En kvalitativ undersøgelse af ønsker og holdninger til sundhedsvæsenets tilbud blandt unge med asthma. 2002;164(47) ( ) 89 med astma, heraf 19 af ikke-dansk afstamning årige fra lungemedicinsk klinik på Hvidovre Hospital, som enten netop var ved at afslutte eller lige havde afsluttet på børneafdelingen. Udvælgelse og oplysninger fra journalmateriale. Spørgeskemaundersøgelse om hvad de unge havde lyst til/brug for. Opfølgende spørgeskema til non-responders. Selvkonstrueret. Gruppeinterview om tid, størrelse/sammensætning, indhold og form af kommende tilbud. Der var 15 drenge og 4 piger med ikke-dansk baggrund, hos 4 drenge havde sprogproblemer medført en ikke-optimal behandling, heraf havde tre dårlig komplians, den sidste middel. Generelt havde de unge med ikke-dansk baggrund dårligere komplians end dem med dansk. Sandsynligvis pga. uvidenhed om sygdommen og manglende viden om god kontaktform til denne gruppe. Meget ringe svarprocent i spørgeskemaundersøgelsen (28/89). 4 med ikke-dansk baggrund svarede. Af besvarelserne var kun 16 udfyldte - 4 af ikkedanskere. En angav sprogproblemer som årsag til ikke at ville deltage i gruppeinterviewet. En havde skrevet at han havde brug for undervisning, han havde ikkedansk baggrund. 7 dukkede op til den aftalte samtale, ca. 8%. 125

10 Bäärnhielm S, Ekblad S Turkish migrant women encountering health care in Stockholm: A qulitative study of somatization and illness meaning. Cult Med Psychiatry 2000;24: Sverige 2000 ( ) 10 tyrkiskfødte kvinder, år. PL har udvalgt dem på baggrund af somatisering. Alle havde en psykiatrisk diagnose. Kvalitative interviews a min. varighed. Åbne og semistrukturerede interviews, flere pr. person. Follow-up interviews efter 1 år. I alt: 5-6 interviews pr. kvinde. Analyse: Grounded theory. Software: Nud.ist rev 4. Interviewguide lavet efter pilotinterviews. Forsøg på at bruge fokusgruppeinterviews til validering, men deltagerne afslog pga. emnets private karakter. Ved åbne interviews fremkom mange 'årsagsforklaringer', men parallelt ifht livsbegivenheder mm. ikke som kausale årsager. Direkte spørgsmål om kausalitet eller sygdomsforståelse blev ikke besvaret, da det ikke blev anset som noget lægmand skulle udtale sig om eller som var af betydning. Det blev nævnt, at lægerne forklarede for lidt og der var flere eksempler på, at tankegangen ikke blev forstået, ex: kvinde for ad vide at hendes dårlige knæ skyldes hendes vægt, men 'hun har jo altid vejet for meget'... Nogle følte, at de blev misforstået og måtte bruge andre ord end vanligt for at undgå det, mens andre havde positive oplevelser af at lære nyt og evaluere gamle forståelser og få nye 'værktøjer'. Flere deltagere gav udtryk for at vide for lidt til at forstå lægen. 'Somatisering' var for de fleste et ukendt fænomen. Tyrkiske læger blev oftest rost, men mest for at være forstående. Kvindernes smerter var oftest ensidige, oftest højre side, hvilket et tidligere studie også har fundet. Det konkluderes, at kvinderne generelt er i gang med en forandringsproces, hvor de er i den ene eller anden sygdomsopfattelse eller midt imellem (eller endda hverken eller), og at øget viden er nødvendig for dem i processen. 126

11 Carballo M, Divino JJ, Zeric D Migration and health in the European Union. Trop Med Int Health 1998 vol. 3(12): Schweiz 1998 Opdateret overblik over resultater fra et review lavet af ICMH i 1997 TB: Stiger blandt indvandrergrupper, men spredes ikke på tværs af grupper. Skyldes dårlige levekår. HIV/AIDS: indvandrere har højere prævalens. Også af STD generelt. CDH: Indvandrere, især sydasiater og folk fra Caraibien, er mere udsatte. Diabetes og fedme er også mere udbredt blandt disse. Cancer: nationalitet såvel som opholdsvarighed og livsstilsfaktorer påvirker incidensen. Indvandrere er ved at nå værtsbefolkningens (høje) niveauer. Fødsler: Der er fundet højere peri- og postnatal dødelighed blandt børn af indvandrere fra Marokko, Tyrkiet, Pakistan og Caraibien. Aborter, uvidenhed om prævention og spontanaborter er højere blandt afrikanske kvinder. Ernæring: Brystmælkserstatning er meget udbredt i nogle indvandrergrupper, og kan give D- vitaminmangel, anæmi, fejlernæring og fedme. Ulykker: Arb.ulykker sker dobbelt så ofte blandt indvandrere. 5-9-årige indvandrerbørn har flere ulykker i trafikken og i hjemmet. Psykosoc. forhold: Angst blandt mødre til indvandrerbørn for at de skal blive for integrerede. Stressrelaterede symptomer er ofte tilstede i den første tid i landet, hvilket kan hæmme integrationen på fx arb.markedet. Muligvis forhøjet risiko for at udvikle misbrug. Der er fundet forhøjet risiko for skizofreni i caraibiske, irske, polske, indiske og pakistanske indvandrere. Tyrkere, marokkanere og sydasiater har højere forekomst af selvmord. 127

12 Carballo M, Nerukar A Migration, Refugees, and Health Risks. Conference Panel Summaries. Emerg Infect Diseases 2001;7(3): Supplement. Global 2001 Referat af konference. Skitse over enkelte sygdomme og deres forekomst blandt indvandrere og flygtninge i forskellige EUlande. Der lægges vægt på at de fleste sygdomme mm. skal forstås ud fra et fattigdomsperspektiv: de kommer fra fattige egne og har fattigdomssygdommene med OG de fleste bor under kummerlige forhold i værtslandet. Chandola T, Jenkinson C Validating Self-rated Health in Different Ethnic Groups. Ethn Health 2000;5(2):151-9 England 2000 ( , 1993, 1994) Selvrapporteret etnisk tilhørsforhold, enten familieafstamning (i The Fourth National Survey of Ethnic Minorities) eller selvklassificeret gruppetilhørsforhold; black, black-british etc. (i the Health Survey for England) årige. Selvvurderet helbred vurderes i fht. mere objektive mål: hypertension, diabetes, hjertekarsygdomme, begrænsende tilstande og besøg hos PL. Logistisk regression. I (de bagvedliggende) undersøgelser er der benyttet etnisk og sprogligt matchede interviewere. I undersøgelserne havde de etniske minoriteter dårligere selvvurderet helbred og større sygelighed. Der er nogen variation i de forskellige grupper mht. sammenhængen ml selvvurderet helbred og de forskellige sygelighedsmål, men da konfidensintervallerne overlapper, menes det ikke at være af signifikant betydning. Interaktioner er ikke signifikante og det konkluderes, at selvvurderet helbred kan benyttes som validt item blandt forskellige etniske grupper. Clarke B, Quarshie W Ethnic Minorities in Social Psychiatry. A Sample of International Resources. Videnscenter for Socialpsykiatri, Global 2002 Litteraturhenvisninger. Indeholder en bibliografi over nyere litteratur om flygtninge, børn og unge, specifikke etniske grupper, epidemiologi, selvmord, oversættere, (gen-)optræning, 'mental health promotion' og primær sundhedstjeneste (PL). Liste over websites, over oversat information, herunder brochurer og videoer (inkl. hvilke sprog), over hvor man kan networke, hvilke tidsskrifter, der er gode inden for området. liste over eksempler fra praksis fordelt på lande, inkl. DK og over danske (etniske) ressourcer. 128

13 Dahl L Transkulturel psykiatri. 2003;165(14): Personale fra Videnscenteret for transkulturel psykiatri samt professor i transkulturel psykologi. Interviews. Etniske minoriteter somatiserer ofte, men det fysiske symptom er indgangen til patienten! Mangelfuldt dansk, mangel på fagspec. tolke og på viden om danske indvandrergrupper. Uddannelsesniveauet er ofte af størst betydning, og altså integrationen i samfundet. Deurell M, Hansen B Dyhr L Er familiesammenførte børn i en risikogruppe, der kræver særlig indsats? 2002;164(1):46-9 Udfordringer i mødet med patienter med anden etnisk baggrund - status og fremtid for almen praksis. 2000;162(46): ( ) familiesammenførte børn, mellem 5,1 og 18,0 år. 25 forskellige nationaliteter, 29,3% fra Somalia. Opholdslængden i var mellem 2 og 24 måneder på undersøgelsestidspunktet. Helbredsinterview med tolkebistand og almen objektiv lægeundersøgelse i forbindelse med indskolingsundersøgelsen for børn i Københavns Kommune. Statusartikel/Erfaring fra praksis 91,2% af børnene blev vurderet til at have en god almen tilstand. 48,6% fik en eller flere diagnoser ved undersøgelsen, herunder fedme (10-11%), TB (5-6%) og anæmi (3%). Hos 50% var der ingen information om evt. tidligere undersøgelser, halvdelen af de resterende var ikke undersøgt inden ankomst til. Eksisterende tolkelovgivning er OK, uddannelse i håndteringen af etniske minoritetspatienter eksisterer på speciallægekursus og selve medicinstudiet. Men gør opmærksom på, at lægerne skal være bedre rustede til at modtage patienter med anden etnisk baggrund evt. gennem mere målrettet uddannelse. Ligeledes opfordres til øget/udvidet brug af tolk og inddragelse af etniske patienter i metodeudvikling af behandling og forebyggelse af sygdomme blandt netop disse patienter. Ege PP Etniske minoriteter og stofmisbrug. 2000;162: Tre danske studier af indvandrere/flygtninge og (mis- )brug. Opsummering af den ringe viden, der er på området Konstaterer at det er uvist hvor mange indvandrere/flygtninge, der (mis-)bruger stoffer. Førstegeneration drikker ikke, men hash, opium og khat anses ikke som rusmidler (som koranen forbyder). De unge 2g'ere drikker ikke ligeså meget som danske unge, men har et forbrug af stoffer lig dem. Årsagerne til at tage stoffer er ligeledes de samme. Behandlingsstederne er ikke kompetente til at tage sig af misbrugerne, og disse bør inkluderes i kommende undersøgelser, da viden om behandlingsbehov og -metoder er ukendte. 129

14 Elam G, Chinouya M, the Joint Health Surveys Unit Feasibility Study for Health Surveys among Black African Populations Living in the UK: Stage 2 - Diversity among Black African Communities. National Centre for Social Research and the Department of Epidemiology and Public Health, University College London, juni 2000 England 2000 ( ) 44 repræsentanter fra forskellige organisationer, der arbejder med folk fra fore sorte afrikanske lokalsamfund: ghanesiske, nigerianske, somaliske og ugandiske. Kvalitativt studie. Dybdegående interviews om forskelle og ligheder mellem lokalsamfundene. I forbindelse med sundhed blev der peget på de psykiske problemer pga. usikkerhed, isolation mm., TB og hepatitis. Især den ældre generation har problemer med brug af sundhedsvæsnet pga. sprog, tillid, uvillighed til at indse og prioritere sygdom mv. I forbindelse med undersøgelser af etniske minoriteter skal man sørge for at bruge forskellige tilgange for at få et bredt udsnit at ditto, fx markeder, frisører, moskeer, specialforretninger, sprogskoler, oversøiske tlf.forretninger mv. Nogle har brug for en mere skræddersyet tilgang end andre, fx isolerede kvinder, folk, der har kroniske stigmatiserende sygdomme, nyligt ankomne, som er angste etc. Barrierer for deltagelse kan være økonomisk og tidsmæssigt tab, fx for selvstændige samt hjemmegående med store familier. el Youssef W Brist i det danske sundhedssystem ved behandling af flerkulturelle patienter. Debat. 2001;163(25): Erfaringer fra flerkulturelt kvindecenter i Nykøbing F og Røde Kors. Konflikter og problemer i mødet mellem sundhedspersonale og etniske minoriteter skyldes uvidenhed fra begge sider. Forfatteren mener man i gynækologisk sammenhæng skal følge følgende procedure: bede patienten lægge tøjet i et andet rum, lægge et klæde over nedre abdomen, ikke bruge et kommanderende sprog. Desuden mener forfatteren, at kvindelig omskæring ikke er et religiøst påbud og bør stoppes. At mandlig omskæring er gavnligt og inkluderer profylaktiske fordele. Desuden påpeges at nogle muslimske patienter er uvidende om råmælks gode egenskaber, og at disse skal oplyses. 130

15 Eshiett MUA, Parry EHO Migrants and health: a cultural dilemma. Clin Med 2003;3(3): England 2003 Erfaringer. Gennemgang af nogle emner inden for sundheds- og sygdomsopfattelser, og af hvad bør gøres. Tid nævnes som en faktor, hvor forskellige kulturer har forskellige opfattelser: Hvide er mere fremtidsorienterede, og medtænker derfor 'langsigtede konsekvenser'. Sundhedsadfærd består af etnicitet, kulturelle, sociale og personlige faktorer tilsammen. Sundhedspersonale diskriminerer, bevidst og/eller ubevidst, muligvis fordi de ikke forstår patienternes symptomforklaring og perspektiver. Der opfordres til tværkulturel kommunikationstræning, ligesom der opfordres til kultursensitive forebyggelsesprogrammer/-kampagner. Eskild A, Helgadottir LB, Jerve F, Qvigstad E, Stray-Pedersen S, Løset Å Provosert abort blant kvinner med fremmedkulturell bakgrunn i Oslo. Tidskrift for Den norske lægeforening 2002;122(14): Norge 2002 ( ) Norsk 1088 abortsøgende kvinder, heraf 262 kvinder med fremmedlydende for- og efternavn. Kvinder mellem 16 og 50 år med bopæl i Oslo i 1999: heraf havde kvinder ikkevestlig etnisk baggrund. Både første- og andengenerations indvandrere (kvinden var selv født i et ikke-vestligt land eller begge hendes forældre var. Statistisk undersøgelse af abort- og fødselsfrekvensen blandt indvandrerkvinder ifht. baggrundspopulationen baseret på journaler og statiske informationer. Indvandrerkvinderne var overrepræsenteret i alle alderskategorier. Samlet set havde 24,5 % af alle abortsøgende indvandrerbaggrund mod 15,5 % i Oslo. Størst var forskellen blandt de ældre kvinder (over 35 år). Indvandrerkvinderne havde også flere fødsler, og forholdet mellem fødsler og aborter var ens i de to grupper. Altså endte en lige stor andel af graviditeter i aborter for de to grupper - indvandrerkvinderne er bare gravide oftere!!! [Der er ikke kontrolleret for SES eller lignende.] 131

16 Essén B Gravide indvandrerkvinder i Skandinavien. 2003;165: Skandinavien 2003 ( ) Gravide indvandrerkvinder (ikke-skandinavisk fødte). Litteraturgennemgang af videnskabelige artikler fra 1990 og frem. Der er forhøjet perinatal dødelighed. Ligeledes er der forhøjet prævalens af (præ-)gestationel diabetes, anæmi/d-vitaminmangel og en del kvinder er omskåret. Disse faktorer forklarer ikke den forhøjede dødelighed. Infektionssygdommes effekt er der ikke megen viden om, men i et studie er 1/3 af dødsfødslerne forklaret ved konsangvinitet. Omskæring påvirker ikke varighed af fødslen, psykosocial støtte hænger sammen med for tidlig fødsel, og khat er muligvis medvirkende til væksthæmning (IUGR) og ringe maternel vægtøgning. Desuden er der større risiko for perinatal død blandt indvandrerkvinderne pga. problemer i sprog- og kulturmødet! Fødevaredirektoratet, Afdeling for Ernæring Gadd M, Johansson S-E, Sundquist J, Wändell P Maden hos indvandrere og flygtninge i Morbidity in cardiovascular diseases in immigrants in Sweden. J Int Med 2003;254: (1998) Sverige 2003 ( ) Børn 10 etniske minoritetsgrupper (albanere, bosniere, irakere, kurdere, palæstinensere, pakistanere, somaliere, tamiler, tyrkere og vietnamesere). 3,5 mio. svenskere, heraf født uden for Sverige. Opdelt i 13 grupper: svenskere, finner, polakker, bosniere, tyrkere, iranere, asiater, afrikanere og folk fra OECD-lande, Sydeuropa, Østeuropa, Latinamerika og fra Irak/arabisktalende lande. Primært oversættelse af rapport fra Nordisk Ministerråd om madvaner blandt indvandrere mv. Suppleret med spørgeskemaundersøgelse blandt sundhedsplejersker om observerede problemer. Cox regression. Separate analyser for kvinder og mænd. SES udfra uddannelse og erhvervsstatus (i arb./arb.løs). Børn: Spisevægring, manglende appetit, forstoppelse, ensidig kost, undervægt/manglende vækst (kun irakere, palæstinensere og pakistanere), dårlige tænder, D- vitamin mangel og jernmangel (ikke blandt bosniere). De sidste to også blandt kvinder. Laktoseintolerance medfører behov for calciumtilskud. Mænd fra Finland, Polen, Bosnien, Tyrkiet og Irak samt kvinder fra Polen, Bosnien, Tyrkiet, Iran og Irak havde de højeste incidenser for både CVD og CHD. Mænd fra Iran og Asien kun for CHD. Kvinder fra Finland for CVD. Efter kontrol for alder og SES havde mænd og kvinder fra Finland stadig en overrisiko for begge. Den var dog nedjusteret. Dette gjaldt også mænd fra Polen, Tyrkiet, Irak og Asien og kvinder fra Bosnien. Mænd fra Bosnien, Iran, OECD, Sydeuropa og Østeuropa havde forhøjet risiko for CHD. Kvinder fra Polen, Tyrkiet, Iran og Irak havde stadig forhøjet risiko for CHD. Kvinder fra Latinamerika, OECD og Afrika havde lavere risiko for CVD end svenskerne. Det samme gjaldt for mænd født i Sydeuropa. 132

17 Glerup H Grøtvedt L, Gimmestad A HUBRO - Helseundersøkelsen i bydeler og regioner i Oslo Vitamin D-mangel hos indvandrere Oversigtsartikel 2000; 162(45): Helseprofil for Oslo - Voksne Blandet, inkl. en undersøgelse fra Gellerup 2000 Norge 2002 ( ) Norsk 69 palæstinensiske og 44 danske kvinder i Gellerup ved Århus. ca , 40-, 45-, 59- og 60-årige mænd og kvinder bosat i Oslo 3/ Opdelt i 3 grupper baseret på fødeland: Norge, Vesteuropa/Nordamerika/Australien og ikke-vestlige lande. Gennemgang af studier, der har beskæftiget sig med D-vitamin mangel og indvandrere, samt kostundersøgelse med henblik på afdækning af samme problemstilling. Interviewundersøgelse koblet med forskellige registre. Lav svarprocent: 46% af nordmændene deltog, 42% af de vestlige indvandrere og 39% af ikke-vestlige indvandrere. I Gellerup-undersøgelsen havde 85% af indvandrerkvinderne meget lave niveauer af D-vitamin, dette var ikke tilfældet for nogle af danskerne. Tilsvarende er også fundet i en børneundersøgelse. Der er forskellige risikofaktorer i forbindelse med udvikling af D-vitamin mangel: sollys, pigmentering, kost, graviditet/amning, børn. Indvandrenes D-vitaminmangel er forårsaget af både lav soleksposition (tradition) og lav indtagelse af peroralt D-vitamin samt kalk. Oftest opdages mangeltilstanden i forbindelse med graviditet, da behovet øges i denne tilstand. Væsentligt at give D- vitamindråber til indvandrerbørn, da de ammes længe. Der er mange bivirkninger ved D-vitaminmangel, også alvorlige lidelser. Det sværeste ved diagnosen er at huske den. Behandlingen er enkel og effektiv, om end den muligvis skal være livslang, da risikofaktorerne ikke nødvendigvis elimineres. Ikke-vestlige kvinder og mænd, 40-, 45-, 59- og 60- årige, havde højere forekomst af hjerteinfarkt og en meget højere forekomst af diabetes, især de ældste. 40- og 45-årige ikke-vestlige kvinder havde en højere forekomst af hjerneblødning. Ikke-vestlige kvinder og mænd i alle aldersgrupperne, havde en lavere forekomst, der vurderede deres helbred som godt eller meget godt, og en større andel, der var smerteplagede/havde muskelstivhed. Ligeledes havde de en højere andel med symptomer på psykiske problemer, mændene havde mere en dobbelt så mange. Færre af samme havde været hos tandlægen inden for det seneste år, og for kvindernes vedkommende var langt flere overvægtige. Ingen forskelle i astmaforekomst. Alle ikke-vestlige mænd og ditto kvinder (undt. de yngste) benyttede oftere PL, til gengæld var de sjældnere tilfredse med deres sidste besøg. Kvinderne fra de ikke-vestlige lande røg mindre, de yngste mænd mere end de andre grupper. Ca. halvdelen af kvinderne var fysisk inaktive, og en tredjedel af mændene! 133

18 Grøtvedt L, Gimmestad A Ung-HUBRO - Helseundersøkelsen i bydeler og regioner i Oslo Hansen KC Helweg-Larsen M DIKE Helseprofil for Oslo - Barn og unge Psykiatri, indvandrere og tolke. Debat. 2000;162(8):1116 An Overview of the Health Status of European Migrants - working paper (EN- PHA) Norge 2002 ( ) Norsk ca årige drenge og piger i Oslo. Etnicitet er opgjort ud fra moderens fødeland, og opdelt i: Norge, Østeuropa, Nordafrika/Mellemøsten, Afrika syd for Sahara og Asien/Stillehavet. De 11 studier omhandler forskellige 'typer' af indvandrere (og flygtninge) i Europa, eksempelvis både chilenere, pakistanere og finner i Sverige. Spørgeskema uddelt til alle 10.-klasseelever i Oslo. Svarprocent på 88%. Enkelte svar er opgjort på etnicitet. Erfaring og debat. Primært en gennemgang af resultater fra 11 studier (14 artikler), rapporter er ikke medtaget. Men også en diskussion af etnicitet i fht. SES. Ikke-vestlige piger røg mindre (7%) end norske (17%) (bortset fra østeuropæiske - 20%), asiatiske piger røg stortset ikke. Ikke store forskelle for drengenes vedkommende (12-13%). 21% af norske piger og drenge drak alkohol min. En gang om ugen, østuropæere 11-15%. Ikke-vestlige piger drak stortset ikke, enkelte drenge drak (5-8%). BMI var ens for alle (20-21). Ikkevestlige piger (17-19%), især asiatiske (25%), var oftere inaktive end norske (10%). For drengenes vedkommende var der ikke de store forskelle (4-8%). Sproget er vigtigt ved korrekt diagnosticering af psykiatrisk patienter. Forkert diagnose kan medføre alvorlige konsekvenser; journalen er et juridisk dokument. Derfor mener forfatteren at tolkning burde være tilstede ved alle psykiatriske indlæggelser. Desuden bør det være 'etniske tolke' da den kulturelle referenceramme er nødvendig for at slå fast, hvad der falder inden for normalen og hvad, der ikke gør. Generelt havde indvandrerne det dårligere end baggrundspopulationerne, især mht. tandstatus (ikke kontrolleret for SES) og selvmord (højere end i hjemlandet). Men også hvad angår selvvurderet helbred og langvarig sygdom. Nogle studier viste flest ligheder! Spædbørnsdødelighed: modstridende resultater. Misdannelser: sandsynligvis pga. konsangvinitet og ikke etnicitet! 134

19 Hjelm K, Bard K, Nyberg P, Apelqvist J Religious and cultural distance in beliefs about health and illness in women with diabetes mellitus of different origin living in Sweden. Int J Nurs Stud 2003;40: Sverige 2003 (?) 41 kvinder med diabetes mellitus: 13 fra arabiske lande (Irak, Palæstina, Libanon og Ægypten), 13 fra Eksjugoslavien og 15 svenskere. Kvalitative interview. Fokusgruppeinterview i grupper af 3-4 kvinder, af 1,5-2 timers varighed. 2-5 gange pr. gruppe, indtil mætningsgrad var opnået. Pilottest udført. Tolk benyttet når nødvendigt. Analyse af data: løbende. Tilstræbt åbenhed over for variation, ledte efter regulariteter, modsætninger, mønstre og temaer, men primært forskelligheder. Kulturelt kompetente oversættere blev brugt til at gennemgå interviewene umiddelbart efter udførsel, for at undgå kulturfejl! Alle respondenter benyttede individuelle faktorer til at forklare deres DM, fx sorg, stress, diæt, fedme og arvelighed. Svenskerne benyttede derudover naturlige faktorer (andre sygdomme), og ikke-svenskerne benyttede overnaturlige begrundelser (skæbne, Allah). Araberne og svenskerne talte ikke om farerne ved DS, mens eksjugoslaverne udtrykte angst for overlevelse og fremtid. Ikke-svenskerne havde generelt en ringere forståelse af konsekvenserne ved DM og af insulineffekt. Alle var informeret om motions gavnlige effekt, de fleste gik ture. Økonomi blev nævnt ifht ikke at have råd til det 'rigtige': mad (araberne), fodtøj (svenskerne). Sundhedsdeterminanter blandt arabere: psyke, slægtninge, stress; eksjugoslaver: stress, økonomi, arb.; svenskere: livsstilsfaktorer. Araberne benyttede ikke naturmedicin (eksjugoslaverne) el. alt.beh. (svenskerne). 135

20 Hjelm, KG Bard, K Nyberg, P Apelqvist, J Hjelm, KG Bard, K Nyberg, P Apelqvist, J Swedish and Middle- Eastern-born women s beliefs about gestational diabetes Midwifery 2005;21:44-60 Beliefs about health and diabetes in men of different ethnic origin J Adv Nurs 2005;50(1):47-59 Sverige 2005 ( ) Sverige 2005 ( ) 13 kvinder født i Sverige og 14 kvinder født i Mellemøsten (Irak, Iran og Libanon) med svangerskabsdiabetes. 35 mænd med diabetes mellem 39 og 78 år. 9 født arabisktalende lande (Irak, Palæstina, Libanon og Ægypten), 10 født i Eksjugoslavien og 11 i Sverige. Kvalitative interviews med tematisk spørgeguide og semistrukturerede spørgsmål. Spørgeguiden er peer reviewed. Der blev brugt en kvindelig interviewer samt tolk, hvor det var nødvendigt. Fokusgruppeinterviews med tematiseret spørgeguide. Standardiserede individuelle interviews om SES og medicinske variable blev foretaget inden. Interviewene blev ledet af en kvindelig diabetessygeplejerske og der blev benyttet en certificerede tolke. Max. 4 i hver gruppe for at mindske tolkebehovet. Pilottestet. Videooptaget og transkriperet. Svenskerne kendte mere til den medicinske forklaring af svangerskabsdiabetes end kvinderne fra Mellemøsten. Sidstnævnte kendte ikke (den medicinske) årsag til sygdommen, og forklarede den i forhold til sociale faktorer (fx at det at være indvandrer) og overnaturlige faktorer (fx varm og kold ). Kvinderne havde ikke benyttet naturlægemidler eller alternativ behandling. Alle kvinder vidste, at de skulle spise regelmæssigt og undgå sukker og søde sager for at kontrollere glukoseniveauet. Af andre forebyggende faktorer fokuserede kvinderne fra Mellemøsten på at have det godt og leve et aktivt liv, mens svenskerne fokuserede på at have en sund livsstil. Kvinderne fra Mellemøsten havde en passiv holdning til sundhedspersonalet og forventede, at blive hjulpet og få råd. Svenskerne blev oftere diagnosticeret i forbindelse med henvendelse om andre ting, mens de ikkesvenskfødte ofte havde svære symptomer og var blevet indlagte på hospital inden de blev diagnosticerede. Alle respondenter anså individuelle faktorer som årsag til sygdommen, men hvor svenske mænd så på arv og livsstil, så de arabisktalende også på sociale faktorer som fx stress og sorg samt naturen (fx mangel på sollys). I forhold til sundhed talte de svenske mænd ligeledes om livsstil (kost og motion), mens ikke-svenskfødte vægtede det at have et arbejde. Det samme var tilfældet mht. behandling, hvor svenskerne så på medicin, mens de arabisktalende mænd ofte talte om sociale faktorer og eksjugoslaverne talte om livsstil (hvilket kun få svenskerne gjorde i den forbindelse). Nogle svenske og eksjugoslaviske mænd benyttede forskellige former for naturlægemidler/alternativ medicin (fx hvidløg og C-vitamin), men arabisktalende mænd gik ture, tog bade, bad samt nævnte festlige begivenheder som godt for helbredet (også eksjugoslaver tillagde dette en smule betydning). 136