MAGASINET. w w w.laegemagasinet.dk. Behandling af Dyslipidæmi. SCAST og behandling af forhøjet blodtryk Af overlæge, dr. med.

Transkript

1 w w w.laegemagasinet.dk MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG N r. 2 mar ts årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Behandling af Dyslipidæmi Af Ledende overlæge, professor, dr.med. Mogens Lytken Larsen SCAST og behandling af forhøjet blodtryk Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard KOL rehabilitering Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk og ledende overlæge dr. med. Peter Lange Posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) af ledende overlæge, professor, dr.med. Poul Videbech

2 Denne side er reserveret MSD Se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. INDHOLD 2/11 Behandling af Dyslipidæmi af Ledende overlæge, professor, dr.med. Mogens Lytken Larsen 4 SCAST og behandling af forhøjet blodtryk ved akut apoplexia cerebri Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard 7 KOL rehabilitering Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk og ledende overlæge dr. med. Peter Lange 11 Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Klinik og Neurobiologi ved posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) af ledende overlæge, professor, dr.med. Poul Videbech 14 Vaccination af drenge og mænd mod HPV sygdom Af gynækolog Christine Felding 19 Jordemoder med opfinder-gen Af journalist Lone Lauritzen 22 Fodindlægs funktionelle design Af speciallæge Jens Valdemar Bruun 24 Det almene lægetjek Af Speciallæge i almen medicin Finn Reinau 28 Uligevægtigt boligmarked stiller krav til såvel købere som sælgere Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund 30 Layout og tryk: Scanprint a s Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2010 Rettelse I forrige udgivelse af Lægemagasinet havde vi fejlagtigt benævnt professor, dr.med. Gunhild Waldemar med et forkert fornavn. Vi beklager fejlen! lægemagasinet 2 3

4 af Mogens Lytken Larsen Ledende overlæge, professor, dr.med. Hjertemedicinsk afdeling B, Odense Universitetshospital Behandling af Dyslipidæmi Baggrund Dyslipidæmi bruges som en samlebetegnelse for alle typer lipidforstyrrelser i plasma, hvorimod hyprlipidæmi alene omfatter forhøjet kolesterol og triglycerid i blodet. Det er velkendt, at hyperlipidæmi medfører en øget risiko for aterosklerose og iskæmiske hjerte/ kredsløbssygdomme. Svær triglycerid forhøjelse øger derimod risikoen for steatose og pankreatitis. Gennem de sidste 20 år har talrige videnskabelige undersøgelser vist, at behandling med lipidregulerende midler, fortrinsvis statiner, kan forebygge kardiovaskulær sygdom i både primærog sekundær interventionsstudier. Klassifikation og udredning I det kliniske arbejde er det vigtigt at skelne mellem tre typer af hyperlipidæmi: isoleret eller primær hyperkolesterolæmi kombineret hyperlipidæmi svær hypertriglyceridæmi Hver af disse forstyrrelser kan skyldes livsstil og arv; mens også sekundære årsager som medikamenter og andre sygdomme (tabel 1). Alle patienter, bør derfor vurderes med henblik på eventuel sekundær dyslipidæmi før man indleder en livslang lipidregulerende medicinsk behandling. Primært undersøges personer med symptomer eller tegn på aterosklerotisk sygdom, personer arveligt disponerede til aterosklerotisk sygdom eller hyperlipidæmi, samt personer med øget risiko for hjertekarsygdom, hvilket især vil omfatte personer med hypertension, diabetes mellitus, rygning, trunkal fedme eller blot ønske om udredning for hyperlipidæmi. Behandlingsindikation Behandling af dyslipidæmi sker altid på baggrund af en vurdering af risikoen for at udvikle kardiovaskulær sygdom (primær intervention) eller allerede kendt iskæmisk hjertekarsygdom. Primær forebyggelse. Danske og europæiske retningslinier anbefaler at indikationen for medikamentel lipidregulerende behandling baseres på patientens absolutte 10-års risiko for fatal hjertekarsygdom. Hos personer uden kendt hjertekarsygdom er det således vigtigt, at vurdere 10-års risikoen og det kan ske ved hjælp af risikoberegningsskemaet, der findes i Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning (2007)Hvis risikoen er > 5%, anbefales både livsstilsændringer og medikamentel behandling. Hvis risikoen er < 5% for fatal hjertekarsygdom, anbefales udelukkende livsstilsændringer, dvs. kolesterolsænkende kost. I de nye fælles danske retningslinier anbefales det at de + 60 årige anbefales grænserne anvendt mindre rigidt specielt,hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandlingi denne aldersgruppe kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10 %. Patienter uden kendt hjertekarsygdom; men med familiær hyperkolesterolæmi, type 2 diabetes, type 1 diabetes med mikroalbuminuri har alle en absolut 10-års risiko på >5% for fatal hjertekarsygdom og bør behandles. Sekundær forebyggelse. Patienter med manifest hjertekarsygdom har en betydelig øget risiko for en forværring af sygdommen med nye hændelser og bør tilbydes livsstilsintervention og lipidregulerende behandling. Disse patienter omfatter alle med iskæmisk hjertesygdom, iskæmisk apoplexi, claudicatio intermittens og anden manifest aterosklerose i karrene.

5 Behandling Livsstilsintervention. Som led i den generelle livsstilsintervention bør patienterne tilbydes kostvejledning. Tidligere interventionsundersøgelser hos patienter efter en blodprop i hjertet har vist nedsat morbiditet og total mortalitet efter 1-2 år med en modificeret middelhavskost. fedtmodificeret kost anvendes til behandling af hyperkolesterolæmi. Fedtindtagelsen begrænses til 30% af energiindtagelsen ligeligt fordelt mellem mættede, polyumættede og monoumættede fedtsyrer. Der er meget stor individuel variation på effekten af kostomlægning; men generelt ses et fald i serum kolesterol på 10-15%. fedtfattig diæt anvendes til behandling af svær hypertrriglyceridæmi. Fedtindtagelsen begrænses til ca. 15% af energiindtagelsen. Den diæt er vanskelig at gennemføre og patienter kan med fordel henvises til en klinisk diætist. Lipidsænkende lægemidler er opdelt i fem grupper; statiner, anionbyttere, fibrater, kolesterolabsorptionshæmmere og nikotinsyre. Før valg af lægemiddel er det vigtigt at gøre sig klart hvilken tilgrundliggende form for dyslipidæmi, maan ønsker at behandle. Statinerne hæmmer den endogene produktion af kolesterol ved en hæmning af mevalonatsyntesen. Derved kan koncentrationen af LDL-kolesterol nedsættes med 20-50% afhængig af præparatvalg og dosering. Statinerne medfører en beskeden sænkning af triglyceriderne og øgning af HDL-kolesterol. Anionbytterne binder galdesyrerne i tarmen, så leveren i stedet må omdanne kolesterol til galdesyrer og dermed øger udskillelsen af kolesterol. Anionbytterne kan nedsætte LDL-kolesterol med 15-20%; men kan medføre en stigning i Triglycerid. Fibraterne sænker overvejende triglyceriderne og virkningsmekanismen er ikke fuldstændig klarlagt. Kan medføre en reduktion af triglycerid på 20-50% Kolesterolabsorptionshæmmere hæmmer selektivt den intestinale absorption af kolesterol i tyndtarmen hvilket reducer Total kolesterol og LDLkolesterol med ca. 20%. Nikotinsyre hæmmer hepatisk VLDL dannelse i leveren, hvorved dannelsen af Triglycerid nedsættes og nedbrydningsproduktet LDL kolesterol falder, mens HDL stiger. Nikotinsyre medvirker således til en forbedring af alle lipiderne. Behandlingsstrategi Isoleret eller primær hyperkolesterolæmi er kendetegnet ved forhøjet total kolesterol og LDL-kolesterol og kan næsten altid behandles med statiner. Hvis patienten ikke kan tolerere statin kan alternativt anvendes nikotinsyre, anionbytter eller en kolesterolabsorptionshæmmer. De tre sidstnævnte er også velegnede til kombinations-behandling med statin, hvis man ikke kan opnå den Tabel 1. Årsager til sekundær dyslipidæmi Hyperlipidæmi Hypothyreodisme Nyreinsufficiens Nefrotisk syndrom Cushings syndrom Anorexia nervosa Thiazider Cyklosporin Kombineret hyperlipidæmi Type 2 diabetes Abdominal fedme Alkohol Glukokortikoider HIV-medicin Betablokkere Retinoider ønskede LDL reduktion med monoterapi (Tabel 2). Kombineret hyperlipidæmi er kendetegnet ved moderat forhøjet triglycerid og kolesterol. Som regel vil man kunne opnå en forbedring af begge lipider ved statinbehandling; men ved p-triglycerid over 6 mmol/l kan det være nødvendigt først at forsøge en behandling med fibrat (Tbl. Lopid 600 mg x 2 eller 900 mg nocte) for at opnå en forbedring. Herefter skal man så vurdere om der skal kombineres med et statin. Dette skal imidlertid ske med forsigtighed pga øget risiko for rhabdomyolyse. Svær hypertriglyceridæmi med p- Triglycerid over 8-10 mmmol/l kræver intensiv diæt og hvis der skal suppleres med medicin bør man vælge et fibrat. Statinerne har erfaringsmæssigt ingen effekt ved svær hypertriglyceridæmi. De aktuelle retningslinier anbefaler at patienter, der sættes i forebyggende behandling bør opnå et total kolesterol under 4,5 mmol/l og et LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l ved manifest hjertekarsygdom eller diabetes. Ved samtidig diabetes og karsygdom anbefales en yderligere intensivering til total kolesterol og LDL-kolesterol under henholdsvis lægemagasinet 2 5

6 Tabel 2. Valg af lipidregulerende behandling på baggrund af typen af dyslipidæmi. Simpel klassifikation Første valg Andet valg ved monoterapi Hyperkolesterolæmi med normalt plasmatriglycerid Statin Ezetimibe Anionbytter Nikotinsyre Kombineret hyperlipidæmi plasmatriglycerid Statin Fibrat 2,5-6,0 mmol/l Kombinationsbehandling Statin + Ezetimibe, Statin + Anion bytter, Nikotinsyre + Anion bytter Statin + Fibrat, Statin + Nikotinsyre, Fibrat + Nikotinsyre Ved plasmatriglycerid 6,0-10,0 mmol/l Fibrat Nikotinsyre Fibrat Nikotinsyre Statin Som ovenfor Fibrat + Nikotinsyre Svær hypertriglyceridæmi plasmatriglycerid > 10 mmol/l 4,0 mmol/l og 2,0 mmol/l. Senere års undersøgelser har klart demonstreret en større behandlingsgevinst ved intensiv behandling overfor mere moderat behandling. Ved primær intervention anbefales, at patienten opnår et total kolesterol under 0 5,0 mmol/l og LDL-kolesterol under 3,0 mmol/l. Hornbæk - Hyldevej 32 Velindrettet og rummeligt fritidshus på 91 kvm med rigtig god beliggenhed i eftertragtet kvarter på kvm ugeneret grund med flere gode terrasser. Entré, indgangsparti med garderobe, stor opholdsstue med brændeovn, spiseafdeling og udgang til træterrasse med "læmur". Åbent køkken i forbindelse med spiseafdeling, forældresoveværelse, samt to børneværelser og 2 pæne flisebeklædte badeværelser. Endvidere udhus integreret i fritidshuset. Sag A7562. Udb/knt / Bolig m² Grund Stuer/ Opført Brt/nt / m² vær. Alternativ finansiering: Pauselån F / / Gode råd! De fleste vil begynde behandlingen med simvastatin, da simvastatin er veldokumenteret og billigt. De fleste patienter bør derfor begynde med 40 mg simvastatin for at opnå de nuværende behandlingsmål. Såfremt behandlingsmålet ikke opnås med 40 mg simvastatin bør man skifte til mere et potent statin som atorvastatin (mest veldokumenteret) eller rosuvastatin. Nogle vælger at øge simvastatin til 80 mg; hvorved LDL kan sænkes med yderligere 6%; men samtidig 10-dobles risikoen for bivirkninger. Såfremt patienten ikke tolererer høj-dosis statin eller ikke når behandlingsmålet, så kan man kombinere statinbehandlingen med en kolesterolabsorptionshæmmer. Hos patienter med hypertriglyceridæmi bør behandling med fibrat overvejes. Levertal (ALAT) bør måles før behandling, efter dosisøgning og derefter 1-2 gange årligt. Hvis levertallet stiger mindre end tre gange øvre normalområde fortsættes statinbehandlingen med nye prøver efter 4-6 uger. Hvis levertallet stiger mere end tre gange øvre normalområde, standses behandlingen med ny måling af levertallene efter 4-6 uger og forsigtig optitrering, når tallene er normaliserede. Det anbefales kreatininkinase (CK) måles før behandling for at have en udgangsværdi, derefter kun ved symptomer på myopati. Hvis CK er mindre end fem gange øvre normalområde kan statinbehandlingen fortsættes med ny måling efter 2-3 uger. Ved CK større end fem gange øvre normalområde pauseres med statin med måling af CK og nyrefunktion hver anden uge indtil CK er normaliseret. Ved fortsat forhøjet CK overvej anden sygdom. Litteratur Rasmussen S. Lipidsænkende behandling. Rationel Farmakoterapi 11, november Udgivet af Institut for Rationel Farmakoterapi. Larsen ML. Dyslipidæmi. Månedsskr Prakt Lægegerning. 2009;87: Nybolig Peter Leander Havnevej Hornbæk Tlf sammen med Nykredit Nordestgaard BG, Larsen ML. Dyslipidæmi. I: Medicinsk Kompendium 17. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009.

7 Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard, nefrologisk afd. B, Herlev Universitetssygehus SC AST og behandling af forhøjet blodtryk ved akut apoplexia cerebri SCAST er Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial, hvor patienter med akut apoplexia cerebri og forhøjet blodtryk blev randomiseret til tabletbehandling med candesartan eller placebo, med behandlingsstart indenfor 30 timer efter symptomdebut. I alt 2029 patienter indgik i studiet, der gennemførtes i 146 centre i ni nordeuropæiske lande. Også en del danske apopleksiafdelinger var med. Resultaterne af SCAST er publiceret i The Lancet februar 2011 (1). Resultatet af denne store kliniske kontrollerede undersøgelse er negativt, idet der ikke kunne påvises nogen gavnlig effekt af candesartanbehandling på de valgte endepunkter, og der var en tendens til lidt dårligere neurologisk status efter 6 måneder i candesartangruppen end i placebogruppen. Ved akut apopleksi har ca. 85 % af patienterne cerebralt infarkt, mens ca. 15 % har intracerebral hæmoragi. Mange af patienterne har kronisk hypertension før apopleksien, og der kommer typisk en større eller mindre akut, forbigående ekstra blodtryksstigning i forbindelse med insultet. Stærkt forhøjet blodtryk ved akut apopleksi er et dårligt prognostisk tegn. Det har været meget diskuteret om man skal gribe ind med akut antihypertensiv behandling når en patient med akut apopleksi bliver indlagt med stærkt forhøjet blodtryk. Omkring et cerebralt infarkt ligger i den akutte fase typisk den såkaldte penumbra (halvskygge) hvor vævet har nedsat gennemblødning men er vitalt. Nedsættes blodtrykket, kan gennemblødningen i penumbrazonen falde, og vævet gå til grunde. Lader man blodtrykket forblive højt, risikerer man tiltagende ødem omkring infarktet og udvikling af sekundær hæmoragi, og ved primær cerebral hæmoragi kan hæmatomet vokse hvis blodtrykket er højt. En række dyreeksperimentelle studier af akut cerebralt infarkt udført på små gnavere har vist at forudgående behandling med en angiotensin II antagonist mindsker infarktstørrelsen og giver forbedret neurologisk restitution (2). I de eksperimentelle studier har ACEhæmmer ikke denne effekt, hvilket tyder på en specifik neuroprotektiv virkning af angiotensin II antagonisterne (3). Disse eksperimentelle observationer har inspireret til to større kontrollerede studier af patienter med akut apopleksi, med randomisering til candesartan eller placebo tidligst muligt efter insultet. Den første var ACCESS-studiet fra Østrig og Tyskland publiceret 2003 (4). Her blev 342 patienter med akut apopleksi og forhøjet blodtryk randomiseret til behandling med candesartan eller placebo tidligst muligt efter insultet. Efter 1 uges behandling fik alle patienter candesartan. Efter 1 år viste det sig overraskende at den gruppe der havde fået candesartan den første uge havde signifikant bedre overlevelse end placebogruppen, mens der ikke var forskel med hensyn til det cerebrale funktionsniveau. SCAST har næsten samme design som ACCESS. Studiets rationale, metoder og design er beskrevet detaljeret i en artikel fra 2010 (5). Patienterne skulle være over 18 år, med klinisk apopleksi med første symptomer indenfor 30 timer og systolisk blodtryk over 140 mmhg. Der var en række eksklusionskriterier, hvoraf de vigtigste var kontraindikation for eller igangværende behandling med angiotensin II receptor antagonist, væsentlig bevidsthedssløring, væsentligt nedsat neurologisk funktionsevne før det aktuelle insult og forventet levetid under 12 måneder. Forsøgsbehandlingen skulle starte indenfor de første 30 timer efter symptomdebut, med tabl. candesartan eller placebo 4 mg, over nogle dage stigende til 16 mg dgl. Efter 1 uge fik alle patienter i begge grupper candesartan, og eventuelt anden antihypertensiv behandling efter almindeligt klinisk skøn. Patienterne blev vurderet klinisk ved indlæggelse, efter 1 døgn, 7 døgn, 1 måned og 6 måneder. lægemagasinet 2 7

8 SCAST havde to primære endepunkter: For det første et kombineret endepunkt af vaskulær død, ikke-fatalt myokardieinfarkt og ikke-fatal apopleksi. For det andet funktionelt neurologisk resultat ved 6 måneder, vurderet ved et scoringssystem, den modificerede Rankin Scale. Derudover en række sekundære endepunkter: Død af alle årsager, vaskulær død, iskæmisk apopleksi, hæmorhagisk apopleksi, al apopleksi, myokardieinfarkt, progression i symptomer på den primære apopleksi og neurologisk status efter 7 dage. Sikkerhedsparametre var hypotension og akut nyrefunktionspåvirkning. Studiet blev sponsoreret af offentlige norske fonde. AstraZeneca donerede candesartan- og placebotabletterne til projektet, og AstraZeneca og Takeda gav mindre, betingelsesfrie fondsbeløb til projektet. Firmaerne deltog ikke i dataanalysen og sammenskrivningen af arbejdet. Man beregnede som udgangspunkt at der skulle indgå 2500 patienter med akut apopleksi i studiet, men nåede kun godt 2000, da studiet blev standset i februar 2010 pga svigtende rekruttering og utilstrækkelige fondsmidler. Studiet blev stoppet uden kendskab til dets resultat. Ved ændring af den statistiske metode mener forfatterne at kunne forsvare at undersøgelsen har et konklusivt resultat. Resultatet af SCAST var følgende: Ved randomiseringen var det gennemsnitlige blodtryk 171/90 og gennemsnitsalderen 71 år. Trombolyse blev givet til 8 % i candesartangruppen, 9 % i placebogruppen før randomisering. Blodtrykket faldt den første uge i begge grupper, men der blev opnået en forskel i blodtrykket mellem grupperne: på dag 7 var systolisk blodtryk i candesartangruppen 5 mmhg lavere end i kontrolgruppen; diastolisk blodtryk 2 mmhg lavere. Der fandtes ingen forskel i det primære sammensatte vaskulære endepunkt mellem de to grupper (12 % i candesartangruppen, 11 % i placebogruppen). Derimod fandtes en lille forskel i det andet primære endepunkt, den neurologiske status ved 6 måneder, der var lidt bedre i placebogruppen end i candesartangruppen. Forskellen kom dog kun frem ved en af flere statistiske bearbejdninger, og forfatterne anfører at den fundne p-værdi på 0,048 ikke var tilstrækkelig. Der var ingen forskel mellem grupperne mht de sekundære endepunkter, selv om forfatterne peger på en række ikke-signifikante ændringer til fordel for placebo. Symptomatisk hypotension sås hos 1 % i candesartangruppen og < 1% i placebogruppen. Akut nyrefunktionspåvirkning sås hos 2 % i candesartangruppen, 1 % i placebogruppen. Der blev udført analyse af en række præspecificerede subgrupper af patienterne. I en lille gruppe af patienter der blev randomiseret indenfor 6 timer efter symptomdebut var der et lidt forbedret resultat med candesartan, men kun mht det primære sammensatte vaskulære endepunkt. Der var ingen forskel mht de primære endepunkter i den lille gruppe af patienter der fik trombolyse før randomiseringen. Forfatterne supplerer deres resultater med en metaanalyse af 10 tidligere randomiserede studier af akut blodtryksnedsættelse med i alt 3051 patienter med akut apoplexia cerebri, hvor der ikke er forskel mht endepunkterne death or dependency. Der er endnu to større randomiserede studier på vej indenfor dette område: INTERACT-studiet, der begrænser sig til akut hæmoragia cerebri, og hvor hæmatomvækesten følges med CT. I en pilotstudie er fundet at akut blodtryksnedsættelse bremser hæmatomets vækst, men om dette giver en klinisk gevinst skal hovedundersøgelsen vise (6). Den anden større undersøgelse på vej er ENOS, hvor patienterne randomiseres til transdermal nitroglycerin eller placebo den første uge efter en akut apopleksi med hypertension (7). ENOS vil også randomisere patienter i kronisk antihypertensiv behandling op til apopleksi til fortsættelse eller pausering af behandlingen. Dette blev forsøgt i et tidligere studie, COSSACS, der desværre blev inkonklusivt pga utilstrækkelig patienttilgang (8). Hvad er så konsekvensen i den kliniske hverdag efter SCAST og de 10 tidligere studier? I den kommenterende leder i The Lancet skriver Graeme Hankey, Perth, efter at have gennemgået studierne Clinicians should therefore not be prescribing blood-pressure lowering drugs in the first week of acute stroke in routine practice (9). Hvorvidt aktiv blodtryksnedsættelse har en plads ved akut hæmoragia cerebri må afvente resultatet af INTERACT-studiet. Om præ-stroke antihypertensiv behandling skal fortsætte, reduceres eller pauseres ved akut apopleksi må bero på en individuel klinisk vurdering indtil resultatet af ENOS-studiet foreligger. Forud for akut trombolyse ved apoplexia cerebri anbefaler de kliniske guidelines kontrol af blodtrykket, f. eks. med labetalol intravenøst. Når den akutte apopleksi er overstået, er det yderst vigtigt at hypertensionspatienten får en vedvarende effektiv blodtryksnedsættende behandling for at beskytte mod recidiv af apopleksi. Referencer: 1. Sandset EC, Bath PMW, Boysen G et al for the SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebocontrolled double-blind trial. Lancet 2011;377: Fagan SC, Kozak A, Hill WD et al. Hypertension after experimental cerebral ischaemia: candesartan provides neurovascular protection. J Hypertens 2006;24: Sigurdsson ST, Strandgaard S. Blood pressure lowering in acute ischaemic stroke: an update on the role of angiotensin receptor blockers. J Hypertension 2007;25: Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexitil in Stroke Survivors. Stroke 2003;34: Sandset EC, Murray G, Boysen G et al for the SCAST Study Group. Angiotensin receptor blockade in acute stroke. The Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial: rationale, methods and design of a multicentre, randomized and placebo-controlled clinical trial (NCT ). Int J Stroke Anderson CS, Huang Y, Wang J et al for the INTERACT investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol 2008;7: The ENOS trial Investigators. Glyceryl trinitrate vs. control, and continuing vs. stopping temporarily prior antihypertensive therapy, in acute stroke: rationale and design for the Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) trial. Int J Stroke 2006;1:245: Robinson TG, Potter JF, Ford, GA et al, on behalf of the COSSACS investigators. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomized, open, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2010;9: Hankey G. Lowering blood pressure in acute stroke: the SCAST trial (editorial). Lancet 2011;377:

9 Mest Afrika for pengene NYATI SAFARI LODGE Sydafrika Alt Inklusive 10 dage/7 nætter på luksussafari i lækker bushbungalow inkl. mad, drikkevarer, safari-aktiviteter, fly og skatter. fra ,- Nyati Safari har siden 1998 været kendt for at arrangere unikke kvalitets rejser. Nyati er nemlig eneste danske safariudbyder, der inkluderer både mad, drikke og safari aktiviteter i prisen. Udgangspunktet for dit safarieventyr er Nyati Safari Lodge, hvor du bor i din egen lækre bushbungalow med udsigtsterrasse. Du kan glæde dig til excellent service og en forførende kulinarisk safari også på udflugterne. I rejsen er inkluderet store safarioplevelser: Big Five safari i Tshukudu, heldagstur i åbne jeeps i Kruger Nationalpark, safarivandringer i bushen ved solopgang og fotosafari i åbne jeeps ved solnedgang. Derudover er der masser af muligheder for tilvalgsoplevelser; bl.a. panoramaruten, ballonsafari, flodsafari, besøg i township og meget mere. Vil du opleve endnu mere Afrika, kan du kombinere dit livs ferieeventyr med fx Cape Town, Mauritius, Mozambique, Victoria Falls og mange andre rejsemål. Hos Nyati får du mest Afrika for pengene. M Y H E A R T I S AT H O M E I N A F R I C A Medlem af Rejsegarantifonden B O H E M I A N. D K Strandvejen Hellerup Tlf nyati@nyati.com.

10 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 420,45; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud. JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,15; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,15. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: MARTS JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer glipizid Sulfonyl urinstof Fra 2,09 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. metformin Biguanid Fra 1,19 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 13,98 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

11 KOL rehabilitering: Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk Hjerte- Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital og ledende overlæge dr. med. Peter Lange, Hjerte- Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital rationale, standarder og rammer Baggrund KOL rehabilitering er i dag en del af standardbehandlingen af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på linie med medicinsk behandling, iltbehandling og rygestop. Gennemførelse af et rehabiliteringsprogram kan øge patientens fysiske formåen, bedre livskvaliteten og reducere nogle af de økonomiske omkostninger, som er forbundet med hyppige indlæggelser og lægebesøg. Generelt er KOL patienter glade for at deltage i rehabiliteringsprogrammer. Denne artikel beskriver rationale, standarder og rammer for KOL rehabilitering. Rationale KOL udvikler sig langsomt og snigende. De første symptomer er funktionsdyspnø, og en del patienter reagerer ved at reducere den fysiske anstrengelse for at undgå åndenøden. Dette fører på sigt til dårlig kondition og svækkelse af den perifere muskulatur med muskelatrofi til følge. Herved etableres en ond cirkel med dårlig kondition, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter (Figur 1). Standarder Komponenter i et KOL rehabiliteringsprogram Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle voksne er fysisk aktive mindst 30 minutter af moderat intensitet, alle ugens dage. Det gælder naturligvis også KOL patienter. Det centrale element i KOL rehabiliteringen er fysisk træning til fysisk inaktive patienter. En individuelt doseret træning skal først og fremmest styrke konditionen og benmuskulaturen og omfatter gang eller cykling. Hovedbestanddelen er konditionstræning, men specielt for de mest syge patienter skal der også suppleres med styrketræning. Generelt ser det ud til at jo højere intensitet der trænes med, desto større er den fysiologiske forbedring. På Danmarks Lungeforenings hjemmeside findes der en manual og andre nyttige værktøjer (fx shuttle walk test), som kan anvendes til beregning af den optimale træningsintensitet udfra patientens funktionsniveau ved indgang i rehabiliteringsprogrammet ( Baseret på kontrollerede undersøgelser anbefales det, at patienterne møder op mindst 2 gange om ugen for at træne, og at de også er fysisk aktive hjemme i mindst 30 min om dagen. For at øge egenomsorg, forbedre livsstilen og reducere de psykiske begrænsninger ved KOL er de fleste rehabiliteringsprogrammer suppleret med patientuddannelse, ergoterapeutisk vejledning, rygeafvænning, kostvejledning og psykosocial støtte. Seks til tolv ugers rehabilitering er tilstrækkelig for at opnå de ønskede effekter, men der er en tendens til effekterne, især på den fysiske formåen, gradvis aftager over måneder. Nogle undersøgelser tyder på, at længerevarende programmer i højere grad bevarer de positive effekter end de kortere programmer. Af hensyn til økonomi og manglende rehabiliteringskapacitet anbefales i dag et program af 6-12 ugers varighed efterfulgt af vedligeholdelsestræning, hvor patienten fortsætter med hjemmetræningen mindst 30 min daglig og deltager i superviseret træning 2-4 gange om måneden. lægemagasinet 2 11

12 Figur 1. Ond cirkel hvor åndenød via immobilisering fører til tiltagende dekonditionering, åndenød, social isolation og depression. KOL Åndenød Social isolation Immobilisering Dekonditionering Depression Udvælgelse af patienter Alle inaktive KOL patienter har gavn af træning, men det er kun patienter med moderat-svær funktionsdyspnø sv.t. MRC grad 3-5 (Figur 2), der tilbydes deltagelse i sundhedsvæsenets rehabiliteringsprogrammer. I studier af patienter med KOL har man fundet, at de forbedringer, som blev opnået under rehabiliteringsprogrammet, ikke var afhængige af alderen, graden af funktionsbegrænsningen, lungefunktionsniveauet eller deltagernes rygestatus. Nogle patienter finder det svært at deltage i programmet, og i den forbindelse er det vigtigt at kunne tilbyde transport. Patienterne skal have lyst til at deltage, og de skal have mulighed for at gennemføre programmet. Dette kan være vanskelligt for patienter med følger efter apopleksi, demens, ustabil angina, betydende aortaklapstenose og svær bevægeapparatsygdom. Inden henvisningen skal man sikre korrekt diagnose, og at den medicinske behandling er optimal. Rammer KOL rehabilitering kan finde sted på sygehus og i kommunalt regi. I de fleste regioner har man besluttet at rehabilitering af patienter med moderat KOL (FEV 1 over 50 % af forventet værdi) bør primært finde sted i kommunalt regi, gerne på sundhedscentre, hvor der er mulighed for at opbygge sygeplejefaglig og fysioterapeutisk ekspertise. Rehabilitering af patienter med meget svær KOL (FEV 1 < 30 % af forventet værdi) bør finde sted i hospitalsregi, da disse patienter ofte har hypoksæmi, mange indlæggelser på grund af eksacerbatio- ner og betydende komorbiditet. Patienter i mellemgruppen (svær KOL med FEV 1 mellem 30 % og 50 % af forventet værdi) kan afhængig af lokale forhold (fx afstande / transportmuligheder / lokal ekspertice) og hyppigheden af eksacerbationer samt graden af ko-morbiditet få tilbudt rehabilitering enten på sygehuset eller på de lokale sundhedscentre (Figur 3). Konklusion Figur 2. Medical Research Council (MRC) dyspnø score som bruges til at graduere sværhedsgraden af åndenød. Patienter, der angiver MRC på 3, 4 eller 5 kan ifølge internationale anbefalinger tilbydes rehabilitering. 1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget. 2. Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig meget el. går opad en lille bakke. 3. Jeg går langsommere end andre på min egen alder og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage. 4. Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 m el. efter få min. gang på stedet. 5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på el. af. Figur 3. Henvisning af KOL patienter til rehabilitering afhængig af FEV 1 og sværhedsgrad FEV1 i % af Sværhedsgrad forventet værdi 50 % FEV1 MRC ³3 Stabil uden væsentlige FEV1: 30-50% MRC ³3 ko-morbiditeter Ustabil el. væsentlige ko-morbiditeter FEV1 < 30 % MRC ³3 KOL rehabilitering er et vigtigt tilbud til KOL patienter, der er funktionsbegrænset pga. dyspnø. Langt de fleste steder kan den praktiserende læge henvise egnede patienter til rehabilitering enten på hospitalet eller i kommunalt regi. Sted for rehabilitering Sundhedscenter Hospital

13 Denne side er reserveret Servier Danmark A/S se

14 Klinik og Neurobiologi ved posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) af ledende overlæge, professor, dr.med. Poul Videbech Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital, Risskov A. Tidl. udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter) B. (1) Tilbagevendende genoplevelse af traumet, flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt eller (2) Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C. Undgåelse af alt, der minder om traumet Man har i mange år inden for psykiatrien hævdet, at årsagerne til psykisk sygdom skal findes i samspillet mellem psykiske, sociale og biologiske faktorer. Men næppe andre steder inden for specialet ses dette så klart, som i den gådefulde sygdom post traumatisk belastningsreaktion (i det følgende vil den engelske forkortelse PTSD posttraumatic stress disorder blive benyttet). Ved denne sygdom kan et menneske med et slag få sin tilværelse forandret for resten af livet og skulle leve med et svært handicap. PTSD er ikke nogen ny sygdom. Den er beskrevet til tilbage fra den amerikanske borgerkrig, hvor den hed Da Costas syndrom og også fra første verdenskrig, hvor den blev kaldt granatchock. PTSD kan imidlertid optræde efter mange former for psykiske belastninger eller traumer. De seneste år, hvor Danmark har haft soldater i Centraleuropa, Irak og Afghanistan, som har været Figur 1. Definition af Posttraumatisk Stress tilstand iflg. ICD-10. D. (1) Delvis/fuld amnesi for traumet (2) Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab: med 2 eller flere af flg. (a) Ind- eller gennemsovningsbesvær (b) Irritabilitet eller vredesudbrud (c) Koncentrationsbesvær (d) Hypervigilitet (e) Tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder indenfor 6 måneder efter den traumatiske oplevelse involveret i kamphandlinger, har særligt mange mennesker og familier været berørt af sygdommen. Man regner med, at omkring 8 % af de unge mænd, som er involveret i krig, udvikler sygdommen, så det er mange mennesker, det drejer sig om. Imidlertid kan en række andre psykiske traumer end krigshandlinger også medføre PTSD. Togulykker, røverier, gidselstagninger eller hustruvold er noget, der berører mange danskere hvert år. Men mindst lige så vigtigt er det at slå fast, at det langt fra alle, som oplever den slags belastninger, som udvikler PTSD. Der må altså være nogle prædisponerende og måske også beskyttende faktorer, som spiller ind. Som det vil blive omtalt senere vil alle former for hjerneskade og anden psykisk sygdom øge risikoen for, at man får PTSD ligesom vi i dag ved fra en række undersøgelser, at mishandling i barndommen og incest gør det. Fordi sygdommen rammer mange mennesker over hele verdenen, har man udfoldet store bestræbelser på at finde behandlingsformer, der kan lindre eller måske ligefrem forebygge udvikling af sygdommen, og evidensen for sådanne behandlinger, vil kort blive nævnt i slutningen af artiklen. Definitionen af PTSD og symptomer De internationale kriterier (ICD-10) for at stille diagnosen er vist i figur 1. Det centrale punkt er, at der skal være et traume, som udløser sygdommen. Som det ses, er kravene for at stille diagnosen meget høje i ICD-10, idet traumet skal have katastrofekarakter. Dette krav gør denne diagnose meget svær at anvende i praksis. Fx kan det diskuteres, om en person, der får angstsymptomer efter at have været ude for et væbnet røveri, har været udsat for en hændelse af katastrofekarakter. Alligevel giver

15 det klinisk god mening at bruge diagnosen i sådanne tilfælde, og det har stor forsikringsmæssig betydning fx hvis overfaldet skete på arbejde, hvad det tit gør. I det amerikanske diagnosesystem DSM-IV kræves derimod blot, at oplevelsen i situationen umiddelbart har udløst intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel, hvilket virker mere relevant. Man må derfor håbe, at netop dette kriterium bliver ændret ved næste revision af ICD-10. De øvrige kriterier i de to diagnosesystemer svarer nogenlunde til hinanden, bortset fra, at de amerikanske er mere udførlige. Imidlertid er fire forhold helt centrale ved den fuldt udviklede sygdom: 1. Genoplevelse af traumet 2. Hyperarrousal 3. Undgåelsesadfærd 4. Hukommelsesbesvær og personlighedsændringer Genoplevelsen af traumet ( Flashbacks ) Genoplevelsen af traumet sker på ringe foranledning. Synsindtryk, lugte eller lyde, som stammer fra noget helt andet, bliver associeret med traumet, og gør at personen genoplever det meget levende. Det kan evt. være i form af såkaldte flashbacks, hvor den syge ser optrinnet eller situationen for sit indre blik. Nogle gange er andre sanser også involveret, så man fx kan høre ofrenes skrig, lugte krudtrøg osv. Samtidig har man en række symptomer på angst, som fx hjertebanken, kvælningsfornemmelse og svimmelhed. Sådanne flashbacks er nemlig kolossalt angstprovokerende og det er specielt ubehageligt, at de ikke kan kontrolleres, men kommer i alle mulige situationer. Angsten for flashbacks kan gøre at den syge indskrænker sin livsførelse ganske betydeligt og isolerer sig fra kontakt med andre mennesker. Fx kan en soldat, hvis kammerat blev dræbt af en vejsidebombe, associere det at køre på en landevej med dødelig fare, hvilket kan gøre ham ude af stand til at køre i bil i Danmark, fordi han overvældes af angst. Hyperarrousal Patienten oplever at befinde sig i en konstant tilstand af hyperarrousal. Der findes ikke noget godt dansk ord for det, men man er konstant på vagt, farer sammen ved mindste lyd og har tilsvarende svært ved at koncentrere sig om arbejde eller andre gøremål. Denne anspændthed fører meget let til misbrug af alkohol eller stoffer i et desperat forsøg på at kunne slappe af. Dette vil selvfølgelig bare føje yderligere problemer til de øvrige. Bl.a. fordi der så vil opstå abstinenssymptomer ind i mellem, ligesom behandlingssystemet kan være negativt indstillet overfor patienter med alkoholmisbrug, selvom dette er symptomatisk til den psykiske lidelse. Efter en tilstrækkelig lang periode med misbrug, vil dette fuldstændig overskygge de oprindelige problemer med PTSD. Undgåelsesadfærd Det er ikke underligt, at personen af al magt forsøger at undgå sine symptomer og derfor undlader at gå på arbejde eller foretage sig andre ting, som hun ved kan provokere symptomerne frem. Det paradoksale er, at denne undgåelsesadfærd i sig selv kan forværre sygdommen, bl.a. fordi mulighederne for meningsfuld beskæftigelse og adspredelse indsnævres eller helt ophører. På den måde kan langvarig sygemelding faktisk forværre situationen, hvor mere fleksibel gradvis tilbagevenden til arbejdet med psykologisk støtte er langt mere hensigtsmæssig. Som praktiserende læge bør man således ikke støtte patienten i det intuitivt rigtige at lade sig sygemelde i lang tid. Man ved, at sygemeldinger over 8 uger som regel medfører store vanskelligheder med tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Hukommelssvækkelse Mange mennesker, der lider af PTSD, klager over, at deres hukommelse er blevet dårligere, efter at sygdommen er brudt ud. Det kan skyldes flere ting. Dels koncentrerer de sig dårligere pga. ovennævnte hyperarrousal, og derved indlærer de dårligere ting, som de gerne vil huske. Imidlertid er der også neuropsykologiske undersøgelser og PET og SPECT undersøgelser, der tyder på, at bl.a. hippocampus, som er involveret i lagring af information i langtidshukommelsen, rent faktisk fungerer dårligere. Det vil blive omtalt senere. Ændret personlighed Endelig fortæller mange mennesker med PTSD og deres pårørende, at den syge er personlighedsmæssigt forandret, efter at sygdommen er brudt ud. Typisk føler de, at vedkommende er mere irritabel og lettere bliver vred på ringe foranledning. Sådant et symptom kan i sig selv gøre det svært at omgås den syge, men da det samtidig kan føles som om, vedkommendes varme følelser for sin ægtefælle eller sine børn er forsvundet, er det ikke mærkeligt, at der følger mange personlige og sociale problemer i kølvandet på sygdommen. Disse symptomer er udover at være meget ubehagelige også meget lumske. De kan nemlig være et udtryk for, at sygdommen er kompliceret af en egentlig depression, hvilket sker i omkring halvdelen af tilfældene. Forekomst og forløb Næsten alle mennesker kommer ud for traumatiske hændelser gennem livet, men kun omkring 10 % af alle kvinder og 5 % af alle mænd udvikler PTSD i løbet af deres liv. Ser man på mennesker, der har været ude for alvorlige traumer, fx soldater i krig, er tallene ca. 20 % for kvindernes vedkommende og 8 % for mændene. Disse tal er selvfølgelig befæstet med stor usikkerhed, fordi de veksler noget alt efter, i hvilke populationer og under hvilke omstændigheder man gør den op. Men de rejser i hvert fald nogle interessante og vigtige spørgsmål: Hvad gør, at en bestemt person får PTSD, mens hans kammerat, som oplevede den samme katastrofe, ikke gør? Er der noget, der kan beskytte mod sygdommen, og hvorfor rammes kvinder dobbelt så hyppigt? De traumer, der hyppigst er forbundet med PTSD, er for mænd krigsbegivenheder og for kvinder seksuelle overgreb som voldtægt. Opståen og udviklingen af PTSD har været undersøgt i mange studier og hyppigst i grupper af personer, som har været udsat for specifikke traumer, fx voldtægt, tortur, krig eller naturkatastrofer. Varigheden af PTSD afhænger bl.a. af traumets karakter og sværhedsgrad. Fx er risikoen for kronisk PTSD blandt redningspersonel størst for de personer, der har arbejdet under de mest alvorlige ulykker eller katastrofer, fx hvis de har været indespærret i brændende huse eller oplevet deres kammerater blive dræbt. De traumer, der er menneskeskabte og medfører intens følelse af hjælpeløshed, som fx terrorhandlinger i form af langvarige gidseltagninger, er værre til at forårsage PTSD. En undersøgelse af kvinder, der havde været ude for voldtægt, viste, at en uge efter hændelsen havde 94 % af alle symptomer svarende til PTSD. Derefter faldt antallet til 47 % efter 3 måneder og 42 % efter 9 måneder. Over nogle år fladede kurven ud, så ca. 20 % opfyldte kriterierne for PTSD. Det er således ikke alle, der får PTSD, som oplever et kronisk forløb, men man mangler endnu at finde forhold, som lægemagasinet 2 15

16 kan forudsige prognosen og som måske kan give mulighed for at forebygge et kronisk forløb. Undersøgelser viser at en række sygdomme og forhold øger risikoen for at udvikle PTSD efter et givet traume: tidligere psykisk lidelse, som angst eller depression, gentagne tidligere traumer, en opvækst præget af grov vanrøgt eller incest eller tidligere alkohol eller stofmisbrug. Man finder også hyppigere, end man skulle forvente, symptomer på premorbid hjerneskade eller tidligere indlæringsproblemer. Depression Når PTSD først er udviklet, kan den udover misbrug kompliceres af depression, der som sagt rammer omkring halvdelen af alle. Dette vil forøge patientens isolationstendens og demoralisere ham yderligere. Derfor er selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord meget hyppige i efterforløbet. Et stort antal soldater dør således ikke på slagmarken, men efter at være vendt hjem med PTSD. Dette forhold er meget vigtigt at være opmærksom på, fordi det både har prognostisk og behandlingsmæssig betydning. Patienter med fuldt udviklet depression i forbindelse med PTSD kan være meget vigtige at få sat i medikamentel antidepressiv behandling, men vil ofte være forbløffende svære at overtale til en sådan behandling. Danskerne har en tyrkertro på at de skal behandles med samtaleterapi, når hele miseren jo er opstået af psykologiske belastninger, også selvom samtaleterapi måske har været forsøgt uden held i meget lang tid. Opsporing og udredning Mange mennesker med PTSD søger ikke selv behandling. Men de kan fx opsøge praktiserende læge med depressive klager, angstsymptomer, legemlige klager, irritabilitet, manglende arbejdsevne eller søvnproblemer, uden selv at sætte symptomerne i forbindelse med en traumatisk begivenhed, specielt ikke hvis det er mange år siden, den indtraf. Korrekt diagnose vanskeliggøres desuden af, at angstsymptomer ofte ikke opleves som et primært psykisk problem af patienterne, som i stedet søger læge pga. problemer med hjertebanken, brystsmerter, synkebesvær, mavesmerter eller andre kropslige symptomer. Det anbefales derfor, at man specifikt spørger om traumer i patientens liv, især hos patienter med uforklarede fysiske symptomer, som henvender sig til egen læge flere gange. Er mistanken først vakt, bør man spørge specifikt ind til forskellige former for traumer (fx overfald, voldtægt, trafikulykker og traumatiske fødsler). PTSD kan være svær at skelne fra depression og kompliceres som nævnt ofte af klinisk depression. Desuden bør der undersøges for neurologiske skader opstået i forbindelse med traumet og eventuelle psykotiske symptomer, idet PTSD i sjældne tilfælde kan kompliceres af hallucinationer eller vrangforestillinger. Comorbid legemlig sygdom Angstlidelser ses hyppigt hos personer med legemlige lidelser og tit er der overlappende symptomer. Fx ses angst hyppigere hos astmapatienter og vanskeligheden består i, at det kan være svært at skelne også for patienten hvad der er hvad. Undersøgelser viser, at mennesker med både angst og legemlig sygdom er meget hårdt ramt og har et større forbrug af sundhedsydelser og større dødelighed end mennesker med kun den en eller den anden type lidelse. Således udelukker en legemlig diagnose ikke tilstedeværelsen af en angsttilstand og omvendt. Det er derfor nødvendigt, at alle patienter med mulig angstlidelse undersøges grundigt legemligt af egen læge. Fysiologisk respons på psykisk traume Umiddelbart efter en svær psykisk belastning eller et alvorligt traume vil kroppen reagere med et akut stressrespons, som styres af frigivelse af bl.a. adrenalin fra binyremarven. Dette vil sætte kroppen i et alarmberedskab, hvor den er klar til kamp eller flugt. Denne reaktion omfatter bl.a. øget puls, omdirigering af blod fra fordøjelsessystemet til musklerne, mobilisering af celleenergi i form af glucose og sammentrækning af de små glatte muskler, der får håret til at rejse sig på kroppen. Kognitionen påvirkes også, således at opmærksomheden for indtryk udefra bliver skærpet. Man bliver bleg, tør i munden og kan få en følelse af at være stiv af skræk. Organismen forberedes til voldsom fysisk aktivitet og koncentration om de påvirkninger, der har fremkaldt tilstanden. I timerne herefter begynder hypofysebinyrebark aksen (HPA-aksen) at øge aktiviteten ved at frigive cortisol fra binyrebarken. Under normale og fredelige forhold regulerer dette hormon en række stofskifteparametre, som fx blodsukkeret samt katabolisme af proteiner og lipider, således at organismen kan få adgang til vigtige aminosyrer og fedtsyrer, der benyttes til at udvinde energi af. Hos mennesker stimuleres frigivelsen af cortisol tidligt om morgenen, hvorefter koncentrationen falder i løbet af dagen, så den er mindst om natten. Under stress forøges aktiviteten i HPAaksen betragteligt, hvilket medfører en stigning i cortisol. Ved store psykologiske belastninger, mener man således, at det er nødvendigt, at den store aktivitet, som medførte stigning i adrenalinniveauet i blodet, efterfølges af en kortvarig stor stigning i cortisolsystemet. En teori om opståen af PTSD fremfører, at hvis dette ikke sker i tilstrækkelig grad, kan det medføre, at hukommelsesspor for det passerede ikke slettes og at kroppen forbliver i en opslidende alarmtilstand. Dette passer med, at man hos mennesker, der senere vil udvikle PTSD, har målt meget langvarig forekomst af hurtig hjerterytme og lavt niveau af cortisol i blodet. Imidlertid er sådanne undersøgelser behæftede med meget store metodologiske vanskeligheder, så man kan ikke sige, at dette er endeligt afklaret endnu. Undersøgelsen af hjernen hos mennesker med PTSD Der er foretaget et meget stort antal undersøgelser af hjernens forhold hos mennesker med PTSD. Både strukturelle og funktionelle undersøgelser.

17 Ikke overraskende er fundene temmelig divergerende, men da der efterhånden er blevet undersøgt et meget stort antal patienter, begynder der at tegne sig et mønster. Strukturelle undersøgelser: hippocampus De første undersøgelser, man lavede på mennesker med PTSD, viste, at rumfanget af hippocampus, var mindre hos patienter med PTSD sammenlignet med raske forsøgspersoner med samme alder og køn. Det vakte en enorm opsigt, fordi denne struktur jo dels har betydning for regulationen af kroppens reaktion på stress, dels for vores indlæring og hukommelse, to områder, der netop er ramt ved PTSD. Hippocampus har således den højeste koncentration af cortisolreceptorer i hjernen og sender hæmmende impulser til hypothalamus, hvorved aktiviteten i HPA-aksen nedreguleres. Disse baner har til formål at sørge for at nedregulere stressresponset, når dets opgaver er udspillet. Det så dermed pludselig ud som om, man havde en relativt simpel forklaring på de ramtes symptomer: den voldsomme stressbelastning ødelagde hippocampus, som man ved ikke kan tåle længerevarende hypercortisolæmi. Dette gjorde, at kroppen ikke kunne undertrykke stressreaktionen, men befandt sig i et konstant alarmberedskab og at hukommelsen tog skade på sigt. En negativ spiral var dermed startet, og det var nemt at forstå, at patienterne var så hårdt ramt. Imidlertid viste bl.a. en række elegante tvillingeundersøgelser, at det var sandsynligt, at PTSD-ofrene havde små hippocampi, allerede før de blev syge. Dette afspejler den velkendte hønen og ægget problematik. Men måske var en af årsagerne til, at patienterne reagerede så voldsomt på belastningen, at de på forhånd havde ændringer i de cerebrale strukturer, som skulle hjælpe dem med at komme sig over traumet. Hvis det er rigtigt, giver det jo gode muligheder for at forebygge PTSD: soldater, der skal sendes til krigszoner, bør ikke sendes af sted i kamp, hvis de har et rumfang af hippocampus under en hvis størrelse. Nøjagtigt ligesom man heller ikke sender svært nærsynede i kamp. Undersøgelser af hjernens funktion Atter andre undersøgelser har vist, at soldater med PTSD, som udsættes for fx optagelser af krigslarm, mens de scannes, dels reagerer voldsommere på disse lyde med autonom aktivering bl.a. medførende puls og blodtryksstigning, dels aktiverer amygdala meget mere end raske kontroller. Jo værre kliniske symptomer på PTSD, jo kraftigere øgning af blodgennemstrømningen til amygdala. Amygdala har meget komplekse opgaver, men én af dem er at facilitere et lynhurtigt respons på en mulig trussel. Området bliver således aktivt, når man bliver forskrækket eller angst. Normalt mindskes aktiviteten i amygdala hurtigt igen, fordi bl.a. hippocampus og den prefrontale cortex udøver en hæmmende aktivitet. Man kan således forestille sig, at nogle mennesker habituelt har en svagere inhibition af amygdala og derfor vil reagere voldsommere og mere langvarigt på traumer. Den mindre effektive hæmning af amygdala kan skyldes nedsat aktivitet af hippocampus. Dette kan være medfødt, eller fordi denne struktur er blevet beskadiget under opvæksten eller senere, fx pga. kranietraumer, tilfælde af hypoxi eller pga. alkoholmisbrug. Dette kunne forklare, hvorfor man i anamnesen fra mennesker, der lider af PTSD, oftere end man skulle forvente, finder tegn på hjerneskade af den ene eller anden art. Hvis disse undersøgelser er rigtige, kan man, som nævnt, måske forudse, hvem der vil reagere med PTSD blandt et kompagni unge soldater, der sendes til en kampzone. De forebyggelsesmæssige aspekter vil være betydelige. Behandling Når tilstanden først er opstået, er den relativt svær at helbrede, idet langvarige forløb ses hos ca. halvdelen. Man råder over flere forskellige behandlingsprincipper, hvilket selvfølgelig afspejler, at ingen form for behandling er ideel. Meget ofte bliver man nødt til at kombinere behandlingerne for at opnå et tilstrækkeligt godt resultat. I det følgende vil man kort gennemgå, hvad vi ved om effekten af forskellige behandlingsformer ud fra videnskabelige undersøgelser. Psykoterapeutisk behandling Der findes flere hundrede forskellige former for psykoterapi, men kun ganske få af dem er undersøgt i videnskabelige undersøgelser. Ud fra disse kan man konkludere: Kognitiv adfærdsterapi er i flere undersøgelser vist at være bedre end støttende rådgivning eller ingen behandling. Det gælder både mht. umiddelbar effekt samt ved follow-up efter et år. EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) er en særlig psykoterapeutisk teknik, som også er vist at være effektiv i klinisk kontrollerede undersøgelser. Teknikken svarer mht. effekt til det, man kan opnå ved kognitiv terapi. Ved begge disse terapier tilstræber man såkaldt exposure, det vil sige at patienten under kontrollerede omstændigheder udsættes for de stimuli, som han plejer at reagere på med angstsymptomer. Ved gennem gentagne gange med gradvist stigende intensitet, at udsætte patienten for dette, ophører han efterhånden med at blive angst. Disse teknikker er dog ikke mirakelkure. Man regner således med, at de har effekt på omkring halvdelen af patienterne. Derimod er der ikke påvist effekt af forskellige andre psykoterapeutiske teknikker, så som dramaterapi, psykodynamisk terapi, hypnoterapi og støttende rådgivning. Medicinsk behandling SSRI præparaterne reducerer symptomerne ved PTSD bedre end placebo. Omkring halvdelen af patienterne oplever en klar forbedring i tilstanden. Der er ikke påvist forskelle mellem de enkelte SSRI-præparater i den henseende. lægemagasinet 2 17

18 Meget tyder på, at SSRI kan modvirke den atrofi, som man ellers kan se af hippocampus ved langvarig PTSD og depression og derved formentlig bedre hukommelsen på langt sigt. Dette sker sandsynligvis ved at stimulere neurogenesen i hippocampus, hvorved der dannes nye synapser og nye nerveceller. Derimod er der utilstrækkelig evidens for effekt af andre former for psykofarmaka, som fx benzodiazepiner, som ydermere har tendens til skabelse af afhængighed og tolerans. Herudover er det en klinisk erfaring, at motion, fx i form af motionsløb, kan bedre mange angsttilstande, og muligvis også bedre hukommelsesfunktionerne ved at stimulere neurogenesen i hippocampus. Forebyggelse Det er en almindelig antagelse i offentligheden, at hvis man har været ude for et psykologisk traume, bør man tilbydes psykologhjælp. Nogle mener endda, at hvis man afslår denne hjælp, har man særligt stor risiko for at udvikle PTSD. Det er derfor forbløffende, at undersøgelser af muligheden for at forebygge PTSD er ganske få og ofte af dårlig kvalitet. Psykoterapeutisk behandling Et par klinisk kontrollerede undersøgelser viser at 6 sessioner kognitiv terapi til mennesker med symptomer på akut stressreaktion i modsætning til støttende rådgivning kan reducere tilfældene af PTSD målt 6 måneder senere. Derimod kan man ikke påvise en effekt af sådanne sessioner kognitiv terapi, hvis det gives generelt til mennesker, der har været ude for traumatiske oplevelser. Den meget brugte enkeltstående samtale med psykolog til alle, der har oplevet en traumatisk hændelse (såkaldt debriefing) er undersøgt i nogle få studier med 3 måneders og 1 års follow-up, for at se om denne enkle intervention kunne reducere forekomsten af PTSD. Overraskende nok har man ikke kunnet påvise positiv effekt af dette. Tværtimod er der et par undersøgelser, der har påvist højere forekomst af PTSD blandt soldater, der blev debriefet sammenlignet med soldater, der ikke fik dette tilbud. Derfor konkluderer man i det af Sundhedsstyrelsen nyligt publicerede Referenceprogram for Angstlidelser hos voksne at Psykologisk debriefing (akut krisehjælp) som behandling til mennesker, der har været udsat for en traumatisk hændelse, har ingen forebyggende virkning over for senere udvikling af PTSD. Medicinsk forebyggelse Man har forsøgt at behandle mennesker, der har oplevet svære psykiske belastninger med binyrebarkhormon, propranolol og benzodiazepiner i håbet om, at man kunne forebygge udvikling af PTSD. Men undersøgelserne er af så dårlig kvalitet, at man ikke kan konkludere noget sikkert ud fra dem. Konklusion Post traumatisk stress er et stort samfundsproblem, som vi ikke har mange gode undersøgelser af, hvordan vi skal forebygge. Heldigvis har vi en række psykoterapeutiske og medicinske behandlingsmuligheder, som enkeltvis eller i kombination er relativt effektive, når først man er blevet syg. Større er problemet imidlertid, at en stor gruppe mennesker slet ikke tilbydes nogen form for behandling og derfor oplever komplikationer i form af depression, misbrug og selvmordsforsøg. Litteratur Referenceprogram for angstlidelse hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen, Kan downloades fra FORKORTET PRODUKTRESUMÉ De med ( ) markerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Servier Danmark A/S. Valdoxan (agomelatin) 25 mg filmovertrukne tabletter. Terapeutiske indikationer: Major depression (moderat til svær depression) hos voksne. ( ) Dosering: Voksne: 25 mg én gang dagligt ved sengetid. Dosis kan øges til 50 mg én gang dagligt, dvs. to tabletter á 25 mg dagligt ved sengetid. Det er ikke nødvendigt at nedtrappe dosis ved seponering af behandlingen. Valdoxan kan tages alene eller i forbindelse med et måltid. Kontraindikationer: Samtidig brug af potente CYP1A2-hæmmere (f.eks. fluvoxamin, ciprofloxacin). Nedsat leverfunktion. Overfølsomhed overfor det aktive stof eller overfor et eller flere af hjælpestofferne. ( ) Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Der bør udvises forsigtighed ved ordinationen af Valdoxan sammen med moderate CYP1A2-hæmmere (feks propanolol, grepafloxacin, enoxacin), da det kan føre til øget eksponering af Valdoxan. Bør ikke anvendes til behandling af patienter under 18 år. Bør ikke anvendes til behandling af ældre patienter med demens. Bør anvendes med forsigtighed til patienter med mani eller hypomani i anamnesen, og lægemidlet bør seponeres hos patienter, der udvikler maniske symptomer. Risikoen for selvmordsforsøg bør overvejes hos alle depressive patienter, og behandlingen skal ledsages af nøje overvågning, især i starten af behandlingen og ved dosisændring. I kliniske undersøgelser er der blevet observeret stigninger i serumtransaminaser (> 3 X ULN) hos patienter behandlet med Valdoxan, især ved 50 mg dosering. Når Valdoxan blev seponeret hos disse patienter, vendte serumtransaminaserne sædvanligvis tilbage til normale niveauer. Leverfunktionstest bør ordineres hos alle patienter ved indledning af behandling (serumtransaminaser; ALAT, ASAT). Disse laboratorietest bør gentages efter ca. 6 uger, efter ca. 12 uger, efter ca. 24 uger, og når det er klinisk indiceret. Forsigtighed udvises hos patienter med stort alkoholforbrug, eller som er i behandling med lægemidler, der er forbundet med risiko for leverskader. ( ) Interaktioner: Samtidig brug af potente CYP1A2-hæmmere (f.eks. fluvoxamin, ciprofloxacin) er kontraindiceret. Kombinationen med østrogener fører til flere gange eksponering for agomelatin. ( ) Graviditet og amning: Bør kun anvendes med forsigtighed til gravide. Amning bør indstilles, hvis behandling med Valdoxan er nødvendig. ( ) Trafikfarlighed: Patienten skal advares om at udvise forsigtighed i trafikken, og ved betjening af maskiner. ( ) Bivirkninger: Sædvanligvis milde eller moderate, og optræder i løbet af de første to ugers behandling. Disse bivirkninger er sædvanligvis forbigående og medfører ikke behandlingsophør. Mest almindelige: Kvalme og svimmelhed. Almindelige bivirkninger: Svimmelhed, søvnighed, insomnia, migræne, hovedpine, kvalme, diaré, forstoppelse, smerter i den øverste del af maven, svedtendens, rygsmerter, træthed, angst, forhøjet indhold af leverenzymer i blodet. Ikke almindelige bivirkninger: Paræstesier, uskarpt syn og eksem. Sjældne bivirkninger: Erytematøst udslæt og hepatitis. ( ) Seponeringssymptomer: Ingen. ( ) Overdosering: Begrænset erfaring med overdosering op til 450 mg alene eller op til 525 mg i kombination med andre psykofarmaka. Symptomer på overdosering: Sløvhed og epigastralgia. Udlevering: B. Terapeutisk klasse: NO6A X22. ( ) Øvrige indholdsstoffer: Lactosemonohydrat, majsstivelse, polyvidon, natriumstivelsesglycollat type A, stearinsyre, magnesiumstearat, kolloid vandfri silica. Pakninger og priser (AUP) pr. 7. marts 2011 (se dagsaktuelle priser på medicinpriser.dk ): 25 mg: 28 stk./blister (029078): kr. 415,40; 25 mg: 84 stk./blister (029100): kr ,85. Tilskud: Generelt tilskud. Det fulde produktresumé kan rekvireres hos: Servier Danmark A/S, Roskildevej 39, 2000 Frederiksberg. Tlf.: Fax: x 262 Pligttekst Lægemagasinet nr. 2.indd :52:11

19 N y t f r a g y n æ ko l o g i f ro n t e n Årets første spalte Ingen aktivitet overhovedet vedrørende ny præparater/naturmedicin eller i stort set noget som helst. Derfor har jeg valgt at gøre et fremstød for HPV-vaccination af drenge i stedet for. Af gynækolog Christine Felding Vaccination af drenge og mænd mod HPV sygdom Baggrund I 2007 udarbejdede Sundhedsstyrelsen en anbefaling af HPV vaccination af alle 12 årige piger samt et catch-up tilbud til årige piger. HPV vaccination blev indført som forebyggelse mod livmoderhalskræft, der forårsages af HPV infektion, hovedsagligt af HPV16 eller HPV18. HPV relaterede sygdomme er dog ikke begrænset til kvinder, men findes også i høj grad hos mænd. Der findes i dag ingen forebyggende tiltag mod HPV relateret cancer hos mænd, modsat hos kvinder som tilbydes HPV vaccination og screening for livmoderhalskræft. Sygdomsbyrden af HPV relateret sygdom hos mænd HPV infektion kan forårsage andre kræftformer end livmoderhalskræft. Det kan være kræft i både kvindelige og mandlige kønsdele: kræft i skede, kvindens ydre kønsorganer og i penis. Anal cancer er også associeret til HPV infektion, og ca. 80 % af tilfældene skyldes infektion med HPV16 eller 18. Årligt får ca. 120 personer analcancer, hvoraf ca. 90 skyldes HPV16 eller 18, og heraf ses ca. 30 tilfælde hos mænd. Sundhedsstyrelsen vurderede i sin anbefaling i 2007, at man kan forebygge i alt tilfælde af andre kræftformer (end livmoderhalskræft) årligt ved HPV vaccination. Siden Sundhedsstyrelsens indstilling i 2007 har ny forskning vist, at infektion med først og fremmest HPV16 yderligere er årsag til, at mange personer får hovedhalskræft, og forskere har estimeret at i Danmark får op mod 300 personer hovedhalskræft, som skyldes HPV16 eller 18, heraf ca. 200 mænd. Oropharyngealt carcinom (specielt tonsilcancer) er en af de hurtigst voksende cancerformer i Danmark set over de sidste 30 år. I 1977 fik ca. 25 personer pharyngealt carcinom stigende til ca. 240 i Denne cancerform skyldes hyppigst HPV16. Man må formode, at vaccination årligt kan forebygge ikke kun livmoderhalskræft hos ca. 300 kvinder, men snarere 700 tilfælde af cancer, når man inkluderer andre HPV16 og 18 relaterede cancerformer hos mænd og kvinder. Det må antages, at vaccination kan forhindre, at mere end 250 mænd årligt får HPV relateret cancer. I tillæg forårsages alle kondylomer og recidiverende larynxpapillomer af HPV 6 og 11, som effektivt kan forebygges ved HPV vaccination. I New England Journal of Medicine fra 3. februar er publiceret en artikel, der giver evidens for, at HPV vaccinen Gardasil er effektiv til forebyggelse af HPV relateret sygdom hos mænd mænd på år (3463 heteroseksu- lægemagasinet 2 19

20 elle og 602, der havde sex med mænd) fik Gardasil eller placebo. Studiet viste, at Gardasil var 90 % effektiv til at forhindre genitale læsioner (kondylomer, penil-, perianal-, perineal-neoplasi) forårsaget af vaccinetyperne 6, 11, 16 og 18. På baggrund af denne og lignende undersøgelser har de amerikanske myndigheder (FDA) nu godkendt Gardasil til forebyggelse af anal cancer/præmaligne læsioner (og selvfølgelig kondylomer) hos drenge og mænd 9-26 år. Selv om studierne udelukkende inkluderede mænd, har FDA vurderet, at Gardasil også er effektiv hos kvinder til forebyggelse af anal cancer/præmaligne læsioner (som tillæg til de gældende indikationer: kondylomer og cervical, vulvar, vaginal cancer/præmaligne læsioner). I maj 2011 forventes den europæiske registreringsmyndighed EMA at gøre det samme, dvs. at udvide den nuværende indikation for Gardasil for drenge fra 9-15 år til drenge og mænd fra 9-26 år og ligeledes at udvide indikationen for kvinder til forebyggelse af anal cancer/præmaligne læsioner. I Danmark I Ugeskrift for Læger, den 24. januar 2011, skriver Else Smith og Sigrid Poulsen fra Sundhedsstyrelsen en leder om Vaccination af drenge mod HPV skal/ skal ikke?. Det sker på baggrund af en artikel i samme nummer af Gitte Lee Mortensen, som viser at Danske forældre er positive over for humant papillomavirus-vaccination af deres årige sønner. Fra lederen kan nævnes: Det kan allerede nu være rationelt at vaccinere drenge og unge mænd for at beskytte dem mod kondylomer og forhåbentlig også HPV-relateret kræft. HPV-infektion hos mænd er mindre undersøgt end hos kvinder, men der indløber hele tiden ny viden om naturhistorien foruden resultater fra vaccination af drenge og unge mænd. Senest er der tilkommet en række data om HPVrelateret mundhulecancer. HPV-forebyggelsen er i hastig udvikling pga. nye vacciner, nye HPV-test og ny viden om HPVinfektionens naturhistorie. Sundhedsstyrelsen følger løbende udviklingen og internationale anbefalinger. Foreløbig har ingen lande indført HPV-vaccination for drenge i et gratis børnevaccinationsprogram. Foto: Dr. Linda Stannard. Vaccination af drenge har ligeledes stor bevågenhed i medierne, fx. kan nævnes et debatindlæg om HPV-vaccination fra Politiken, den 4. februar 2011: Indfør lige adgang til sundhed for både piger og drenge med følgende slutcitat: Et nyt [HPV] vaccinationsprogram skal fremme lighed i sundhed og forebygge diskrimination som følge af seksualitet eller køn, som vi kender det fra HPVprogrammet idag Til sidst kan oplyses at Østrig som det eneste land anbefalede HPV-vaccinen til såvel drenge som piger allerede for flere år siden. Min egen søn er vaccineret for 2-3 år siden. En svensk sitter och äter frukost på ett café. Vid sidan av honom sitter en norrman som tuggar tugggummi. Ouppfostrat inleder norrmannen: Äter Ni svenskar hela brödet? Svensken låter motvilligt frukosten ligga och svarar: Ja, naturligtvis! Norrmannen leker med tuggummit i munnen och säger: Det gör vi inte hos oss, i Norge äter vi bara det innersta av brödet. Brödkanterna samlas i en container, bearbetas och formas till croissanter och säljs till Sverige. Norrmannen frågar vidare: Äter Ni marmelad till brödet också? Svensken svarar lätt irriterad: Ja, naturligtvis Medan norrmannen ljudligt tuggar tuggummi, säger han: Inte hos oss, i Norge äter vi bara färsk frukt till frukost. Skalen och resterna samlas i en container, bearbetas till marmelad och säljs till Sverige. Nu blir det svenskens tur att fråga: Säg mig en sak, har ni sex i Norge? Ja, det är klart att vi har sex i Norge, svarar norrmannen. Svensken lutar sig över bordet och frågar: Vad gör Ni med kondomerna efter att Ni använt dem? Vi kastar dem, svarar norrmannnen. Nu börjar svensken le... Sedan säger han: Inte hos oss, i Sverige samlar vi alla använda kondomer i en container, bearbetar dem, smälter dem och säljer dem till Norge som tuggummi Taget fra en norsk klumme: En veninne af meg la an på gynekologen uten at vite om det. Hun pyntet seg: stelte håret, ikledde sig sandfarget drakt, gullkjede, dyre sko. Til slutt litt bodylotion. Og datterens intimspray. Idet venninen min er kommet litt lenger frem på benken, utbryter gynekologen: Jasså, du har pyntet deg i dag?. Hun visker rødmende et lite: Ja. Senere fortæller moren datteren om gynekologen og intimsprayen, hvorpå datteren utbryter: Jeg har ingen intimspray. Moren tør så vidt å spørre: Hva er det i den grønne sprayboksen på badet da?. Glitter.