Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital
|
|
- Merete Andresen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Aarhus Universitetshospital Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg Hospitalsledelsen Nørrebrogade Aarhus C auh@rm.dk Tlf Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital 28 patienter med prostatakræft har i 2012 og 2013 fået kemoterapi på Aarhus Universitetshospital med stoffet cabazitaxel i doser, der har været procent større end ordineret. Det kan have givet patienterne kraftigere bivirkninger i forbindelse med kemoterapien. Hospitalsapoteket blev opmærksom på overdoseringen i november 2013, og der er i alt 28 patienter på Onkologisk afdeling, som i 2012 og 2013 har fået en højere koncentration kemoterapi end ordineret. For 6 patienter kan man ikke udelukke, at de har fået bivirkninger på baggrund af den højere koncentration kemoterapi. 3 af disse patienter er døde i forløbet. Sundhedsstyrelsen er underrettet om sagen, som også er indberettet i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) Dato Ref.: Nete Ramlau-Hansen Direkte tlf neteraml@rm.dk Side 1/5 Baggrund Cabazitaxel kan forlænge overlevelsen hos visse patienter med prostatakræft, hvor kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, og hvor hormonbehandling ikke længere har effekt. Der er altså ikke tale om en kurativ behandling men om en behandling, som har til formål at være livsforlængende, til patienter, som tidligere har fået hormonbehandling og kemoterapi med et andet stof. Cabazitaxel er beregnet til patienter med udbredt sygdom, og cabazitaxel er et stof, som kan give alvorlige bivirkninger, der selv i korrekte doser i sjældne tilfælde kan medføre dødsfald. Patienterne kan bl.a. få alvorlige infektioner på grund af påvirkning af immunforsvaret under behandlingen. Producenten Sanofi har i produktresumé pr. 1. december 2011 for Cabazitaxel (Jevtana) angivet, at der er 1,5 ml koncentrat og 4,5 ml medfølgende solvens (væske). Disse data er indtastet i Hospitalsapotekets produktionssystem PROCYON. I realiteten er der et overskud af både koncentrat og medfølgende solvens, således at der er 1,83 ml koncentrat og 5,67 ml medfølgen-
2 de solvens. Men det fremgår hverken af etiketterne eller af det første produktresume. Forkert dosering af cabazitaxel Cabazitaxel blev taget i brug på Aarhus Universitetshospital i januar I maj 2012 foregik der en korrespondance om flere ting mellem Cytostatikaafdelingen på Hospitalsapoteket og Sanofi, som oplyste, at hætteglasset med solvens indeholder mere, end der står på glasset. Der blev ikke oplyst om overskud i koncentrat. Oplysningen om overskud af solvens blev indtastet Hospitalsapotekets nye produktionssystem, ServiSys, som var ved at blive gjort klar til produktion. Oplysningen medførte, at Hospitalsapoteket beregnede koncentrationen af cabazitaxel til 8,3 mg/ml i stedet for den korrekte koncentration 10 mg/ml. Der blev på dette tidspunkt ikke rettet i Hospitalsapotekets eksisterende produktionssystem, PROCYON. 4. oktober 2012 blev der lagt et ændret dansk produktresumé fra Sanofi på European Medicines Agency s hjemmeside, hvori det oplyses, at der er overskud af både koncentrat og solvens. I den forbindelse blev der ikke sendt yderligere information ud om denne væsentlige ændring i oplysninger, og ved en fejl blev ændringen ikke opdaget af Hospitalsapoteket og dermed heller ikke rettet i de to produktionssystemer. Side 2/5 Cytostatikaafdelingen ved Hospitalsapoteket blev kontaktet telefonisk af Sanofi i oktober 2013 og spurgt, om Hospitalsapoteket - som foreskrevet - anvender al medfølgende solvens til opblanding med koncentrat. Dette bekræftede Hospitalsapoteket, og begge parter konkluderede ved afslutningen af samtalen, at Hospitalsapoteket derfor blander cabazitaxel korrekt. Imidlertid blev der i samtalen ikke taget højde for, at de oprindelige og ukorrekte volumendata var indtastet i produktionssystemet, som derfor beregnede en for lav koncentration af mellemproduktet og dermed forkert dosis til patienterne. Koncentrationen var i virkeligheden ca. 17 % højere end angivet. Fejlen blev opdaget og rettet i PROCYON 4. november 2013 og Cabazitaxel blev samme dag taget ud af drift i ServiSys-systemet. Herefter blev Sundhedsstyrelsen og Onkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital orienteret om sagen, og der er blevet arbejdet med at afdække forløbet, omfanget og konsekvenserne.
3 Da blandingen af kemoterapi på Aarhus Universitetshospital foregår i en automatiseret proces, som styres af en computer, har det været muligt at genfinde præcise data om produktionen af samtlige cabazitaxel-blandinger. Beregninger viser, at patienterne har fået mellem 16 og 21 procent mere cabazitaxel end ordineret. Fejlmedicineringen er indberettet som utilsigtet hændelse i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), og Hospitalsapoteket er i dialog med Sundhedsstyrelsen om en handlingsplan, der skal forebygge, at lignende produktionsfejl kan ske i fremtiden. Sundhedsstyrelsen er orienteret om, at Hospitalsapoteket systematisk gennemgår alle produktresumeer inden udgangen af marts På baggrund af sagen er det desuden besluttet, at Hospitalsapoteket én gang ugentligt følger op på, om der er udsendt nye produktresuméer på præparater, der anvendes på apoteket. Konsekvenser for patienterne Onkologisk Afdeling har gennemgået behandlingsforløbene for alle 28 patienter, som er blevet overdoseret med cabazitaxel. Tre patienter er døde under deres behandlingsforløb. En af de afdøde patienter havde bivirkninger, der tydede på, at han ikke kunne tåle cabazitaxel i den givne dosis, og derfor blev dødsfaldet indberettet til Sundhedsstyrelsen som et dødsfald på grund af kemoterapien. Side 3/5 To af de afdøde patienter fik andre komplikationer i forbindelse med behandlingen, men det kan ikke udelukkes, at overdosering af kemoterapien kan have spillet en rolle. Yderligere tre patienter har kontaktet afdelingen eller været indlagt med større bivirkninger end forventet. Nogle af disse bivirkninger og indlæggelser kunne måske have været undgået, hvis patienterne ikke var blevet overdoseret. En del patienter har efter et forsigtighedsprincip fået ordineret behandling med reducerede doser på typisk 80 % af fuld dosis. Internationalt En søgning i Google 23. januar 2014 viser, at der i flere europæiske lande er blevet rapporteret om medicineringsfejl i 2012 og 2013 med cabazitaxel.
4 På European Medicines Agency s Medication-errors workshop 28. februar 2013 i London viste Mariá José Otero, Institute for Safe Medication Practices, Spanien, en præsentation, hvor det på side 9 fremgår, at der i Spanien blev rapporteret medicineringsfejl med Cabazitaxel, da stoffet blev introduceret i Spanien: on/2013/03/wc pdf 17. september 2013 skrev flere hollandske medier under overskrifter som Onderzoek naar dood na hoge dosis chemokuur, at efter indberetning til Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) undersøges to dødsfald efter overmedicinering med cabazitaxel. Medierne skriver, at der i Holland er rapporteret yderligere seks tilfælde af overmedicinering med cabazitaxel. doden_na_hoge_do sis_chemokuur.html På årsmødet i International Medication Safety Network oktober 2013 i Paris fortalte Arianne van Rhijn og Jacqueline Santen- Reestman om den hollandske CMR. På side 11 i deres præsentation konkluderer de om cabazitaxel-sagen under overskriften What went wrong bl.a., at der i det første produktresume ikke var nogen information om overfyldning, og at EMA i 2012 anmodede om en opdatering af produktresumeet efter hændelser i Finland, men at sundhedspersonale ikke blev informeret. Central%20Medication%20incidents%20Registration%20- %20Netherlands%20-% pdf Side 4/5 23. oktober 2013 informerede Sanofi det britiske sundhedsvæsen i et brev med overskriften Jevtana (cabazitaxel): risk of medication error : Sanofi informerede i Danmark via et brev Direkte sikkerhedsinformation til sundhedspersonale. JEVTANA (cabazitaxel): Risiko for medicineringsfejl ved klargøring af Jevtana dateret 7. november 2013: 9C8B4442B.ashx Det videre forløb Alle 28 patienter - eller pårørende til afdøde patienter - bliver nu kontaktet af Onkologisk Afdeling gennem et brev, hvor de bliver gjort opmærksomme på den alvorlige medicineringsfejl og på, at de kan få hjælp til at anmelde sagen til Patientforsikringen, som herefter afgør, om de kan få tilkendt erstatning.
5 Patienter/pårørende tilbydes i samme brev en samtale på Onkologisk Afdeling om den alvorlige medicineringsfejl og behandlingsforløbet. Venlig hilsen Gert Sørensen Claus Thomsen Vibeke Krøll Hospitalsdirektør Lægefaglig direktør Sygeplejefaglig direktør Side 5/5
Danske Regioners samlede redegørelse for sagerne om for høje doser af kemomedicin
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Holbergsgade 6, 1057 København K. Danske Regioners samlede redegørelse for sagerne om for høje doser af kemomedicin 18-06-2014 Sag nr. 14/1003 Dokumentnr. 30894/14
Læs mereTALEPAPIR. Det talte ord gælder. [Indledning]
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 623 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder [Indledning] Jeg er blevet kaldt i samråd, fordi det har vist sig, at der
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereBilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler
Bilag III Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler Note: De pågældende punkter i produktresuméet og indlægssedlen er resultatet af referral proceduren. Produktinformationen kan
Læs mereMærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereRegion Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG
Januar 2012 en kort orientering til patienter og pårørende SPROG Kære patient Det er regionsrådets ønske, at du med denne pjece kort kan orientere dig om dine rettigheder som patient. Du er altid velkommen
Læs mereReager på alvorlige og uventede bivirkninger. www.meldenbivirkning.dk
Reager på alvorlige og uventede bivirkninger www.meldenbivirkning.dk Hvad sker der, når jeg melder en bivirkning? Hvordan melder jeg bivirkninger? Hvilke bivirkninger skal jeg melde? Hvorfor skal jeg melde
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs mereDeltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg PANSAID PAracetamol og NSAID i kombinationsbehandling Forsøgsansvarlige: Kasper H. Thybo, læge, ph.d.-studerende, Anæstesiologisk afdeling,
Læs mereAf hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.
Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015
REGONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATENTUNDERSØGELSER 2015 Krydstabeller for ambulante patienter på Neurokirurgisk Afdeling NK Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015
REGONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATENTUNDERSØGELSER 2015 Krydstabeller for ambulante patienter på Lungemedicinsk Afdeling LUB Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereLÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr
LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,
Læs mereRisikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen
Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?
Læs mereTALEPAPIR. Det talte ord gælder. Åbent samråd om dødsfald på psykiatriske. bocentre på Amager. Sundhedsudvalget, tirsdag den 1.
Sundhedsudvalget SUU alm. del - Svar på Spørgsmål 57 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Folketingets Sundhedsudvalg Anledning: Åbent samråd om dødsfald på psykiatriske bocentre på
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereMinisteren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser
N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merePårørende og fælles beslutninger i praksis - muligheder og begrænsninger
VEJLE SYMPOSIER 2016 Pårørende og fælles beslutninger i praksis - muligheder og begrænsninger Karina Dahl Steffensen Overlæge, ph.d., lektor, Onkologisk Afdeling Vejle Sygehus en del af Sygehus Lillebælt
Læs mereOversigt over embedslægetilsynets konklusioner og krav til de enkelte plejecentre 2014
Plejecenter Konklusion Krav Søkilde Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning
Læs mereFor hver indikator er der fremhævet sundhedsfaglige anbefalinger for kvalitetsforbedringer på området.
14. august 2013 Til Regionerne Vedlagte Årsrapport for 2012 fra Organdonationsdatabasen er nu offentliggjort og udsendt til landets intensivafdelinger. Rapporten er baseret på data fra intensivafdelingerne
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Syntocinon, næsespray, opløsning 6,7 mikrogram/dosis oxytocin
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Syntocinon, næsespray, opløsning 6,7 mikrogram/dosis oxytocin Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mereLUP har gennemgået en evaluering og dermed en større ændring og er fra 2014 derfor kommet i et nyt koncept:
Aarhus Universitetshospital Til Kvalitetsrådet Kvalitet Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C Tel. +45 7845 0000 auh@rm.dk www.auh.dk Resultater for LUP 2014 ambulante og indlagte patienter AUH har nu modtaget
Læs mereSpørgsmål om bivirkninger
Spørgsmål om bivirkninger Har du spørgsmål om bivirkninger, så kontakt Sundhedsstyrelsen på bivirkninger@dkma.dk eller på 44 88 97 57. Nyt Om Bivirkninger På www.meldenbivirkning.dk kan du tilmelde dig
Læs mereEgen læge Hospitalsafdeling Andre
Det Palliative Team, Århus Årsrapport 2012 Patientdata Årsrapporten omfatter patienter, som er henvist, men også afsluttet i 2012. Denne praksis betyder, at patienter som ikke dør i det år, hvor de er
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. DUKORAL suspension og brusegranulat til oral suspension Vaccine mod kolera (inaktiveret, oral).
B. INDLÆGSSEDDEL 1 Indlægsseddel: Information til brugeren DUKORAL suspension og brusegranulat til oral suspension Vaccine mod kolera (inaktiveret, oral). Læs denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder
Læs mereINDLÆGSSEDDEL. NAVIREL 10 MG/ML KONCENTRAT TIL INFUSIONSVÆSKE, OPLØSNING (Vinorelbin)
INDLÆGSSEDDEL NAVIREL 10 MG/ML KONCENTRAT TIL INFUSIONSVÆSKE, OPLØSNING (Vinorelbin) Læs denne indlægsseddel grundigt, før du begynder at bruge medicinen. - Gem denne indlægsseddel. Du kan få brug for
Læs mereTALEPAPIR Det talte ord gælder [Sundheds- og Ældreudvalget den 30. maj 2017] Samråd om manglende overholdelse af reglerne om maksimale ventetider
Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 938 Offentligt Sundheds- og Ældreministeriet Enhed: SPOLD Sagsbeh.: AJU Koordineret med: SST/STPS Sagsnr.: 1700655 Dok. nr.: 285771
Læs mereREKONSTITUTION, DOSERING OG ADMINISTRATION
Vigtig information angående REKONSTITUTION, DOSERING OG ADMINISTRATION for bortezomib 3,5 mg hætteglas til subkutan (s.c.) og intravenøs (i.v.) anvendelse VERSION 1 National godkendelsesdato: 08/2018 2
Læs merePatientsikkerhed & patientforsikring
Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Krydstabeller for planlagt indlagte patienter på
REGONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATENTUNDERSØGELSER 2015 Krydstabeller for planlagt indlagte patienter på Urinvejskirurgisk Afdeling K Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereNeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml
NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Glycerylnitrat SAD, koncentrat til infusionsvæske, opløsning 5 mg/ml. glyceryltrinitrat
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Glycerylnitrat SAD, koncentrat til infusionsvæske, opløsning 5 mg/ml glyceryltrinitrat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge dette lægemiddel,
Læs merePatientrettigheder. Frederikssund Hospital. en kort orientering til patienter og pårørende. Patientrettigheder Januar 2011. Frederikssund Hospital
Patientrettigheder Januar 2011 Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende Frederikssund er et nærhospital i Region Hovedstaden. I denne pjece kan du læse om dine rettigheder som
Læs mereUDVIDET SAMMENLIGNINGSGRUNDLAG
UDVIDET SAMMENLIGNINGSGRUNDLAG BIOLOGISKE LÆGEMIDLER TIL SVÆR EOSINOFIL ASTMA 2. VURDERING Camilla Munk Mikkelsen Jeannette Bundgaard Bach Lianna Geertsen AMGROS 17. maj 2018 INDHOLD Omkostninger forbundet
Læs mereGEMCITABIN (GEMZAR) TIL PATIENTER MED BUGSPYTKIRTELKRÆFT EFTER RADIKAL OPERATION
GEMCITABIN (GEMZAR) TIL PATIENTER MED BUGSPYTKIRTELKRÆFT EFTER RADIKAL OPERATION Der er ikke udført en fuld MTV på dette lægemiddel af følgende årsager den aktuelle patientgruppe er lille (
Læs mereTALEPAPIR. Det talte ord gælder. Samråd vedr. bivirkninger ved HPV-vaccine. 7. november 2013 kl. 14.00-16.00, lokale
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 164 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Anledning: Taletid: Tid og sted: Folketingets Sundhedsudvalg
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs merePatientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende
Telefonnumre til Region Hovedstadens patientvejledere: Januar 2012 Hillerød Hospital Træffetider: Mandag torsdag ml. kl. 10-13 og fredag ml. kl. 10-12. Amager Hospital......................... 38 66 66
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
P.P. Ørumsgade 11 Her er praktiske oplysninger, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,
Læs mereBehandling. Rituximab (Mabthera ) med. Aarhus Universitetshospital. Indledning. Palle Juul-Jensens Boulevard Aarhus N Tlf.
Behandling med Rituximab (Mabthera ) Indledning Sidst revideret: 28.08.2019 Side 1 af 6 Palle Juul-Jensens Boulevard 99 8200 Aarhus N Tlf. 7845 5810 Blodsygdomme Denne vejledning skal give dig og dine
Læs mereDeltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg Forsøgets titel: Effekten af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik Vi vil spørge, om I vil give jeres samtykke til, at jeres barn deltager
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mereDin viden om p-piller er afgørende for din behandling
Din viden om p-piller er afgørende for din behandling Det er en smal sag at få en recept på p-piller af lægen. Alligevel det er en god idé selv at have sine fakta på plads omkring præventionen, inden man
Læs mereBilag III. Ændringer til relevante afsnit af produktinformationen
Bilag III Ændringer til relevante afsnit af produktinformationen Bemærk: Disse ændringer til de relevante afsnit i produktresuméet og indlægssedlen er resultatet af referral-proceduren. Produktinformationen
Læs mereRegion Midtjylland Sundhed. Referat
Region Midtjylland Sundhed 30. juni 2015 /ELSJOA Referat til møde i Koordinationsudvalg for hospitaler og universitet 26. maj 2015 kl. 15:30 i HL's mødelokale, Nørrebrogade 44 Indholdsfortegnelse Pkt.
Læs mereHukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær
Hukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær Patientinformation Aarhus Universitetshospital Onkologisk Afdeling D Hukommelsesproblemer og koncentrationsbesvær I mange år har nogle kræftpatienter været
Læs mereRegion Hovedstadens Psykiatri
Januar 2012 Region Hovedstadens Psykiatri en kort orientering til patienter og pårørende Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Vi leverer regionens ydelser på psykiatriområdet
Læs mereIntern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00
Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: Christina på 30 år indlægges på det psykiatriske hospital. Her observerer psykiatrilægen, at Christina lider af kontaktproblemer
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereTilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem
J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:
Læs mereInformation om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge
Til forældre og unge Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Psykiatri og Social psykinfomidt.dk INDHOLD 03 Hvad er ADHD? 04 Hvordan behandler man ADHD? 05 Medicin mod ADHD 06 Opstart af medicin
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereUDVIDET SAMMENLIGNINGSGRUNDLAG
UDVIDET SAMMENLIGNINGSGRUNDLAG BIOLOGISKE LÆGEMIDLER TIL SVÆR EOSINOFIL ASTMA Camilla Munk Mikkelsen Jeannette Bundgaard Bach Lianna Geertsen AMGROS 12. januar 2018 INDHOLD Omkostninger forbundet med biologiske
Læs mereRedegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken.
Dato: 21.03.2018 Redegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken. Kontakt Peter Orebo Hansen Direktør for Social, Sundhed og Arbejdsmarked pha@horsholm.dk Direkte tlf. 4849 5010 1. Sammenfatning
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Perfalgan 10 mg/ml, infusionsvæske, opløsning Paracetamol
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Perfalgan 10 mg/ml, infusionsvæske, opløsning Paracetamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mereBehandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason
Patientinformation Behandling af Myelomatose med cyklofosfamid og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling 1 rev. aug. 2011 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2
Læs mereEvaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Læs mereEmbedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.
Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes
Læs mereOperation for svulst i rygmarven
Vigtig information til dig og din pårørende før indlæggelse og operation på Neurokirurgisk Afdeling Din sygdom. Undersøgelse og behandling Du har fået foretaget en MR skanning af rygsøjlen, der viser hvor
Læs mereTilsynsrapport 2012. Lokalcenter Møllestien/Betania. Adresse: Grønnegade 10, 8000 Århus C. Kommune: Århus
Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-339/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Lokalcenter Møllestien/Betania Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Grønnegade 10, 8000
Læs mereRegisterdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig
Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ 30 1812 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ANNEMARIE GARVOLD [ Tilsynet er udført d. 21.
Læs mereLægemiddelregning. Opgaver og e-læring
Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at
Læs mereFØR DU BESLUTTER DIG? Om at være forsøgsperson i sundhedsvidenskabelige forsøg
FØR DU BESLUTTER DIG? Om at være forsøgsperson i sundhedsvidenskabelige forsøg 1 HVIS DU OVERVEJER AT DELTAGE I FORSØG For at få ny viden om sygdomme og blive bedre til at behandle dem, er det vigtigt
Læs mereTilsynsrapport 2013. Vibedal. Adresse: Vibedalvej 1, 7700 Thisted. Kommune: Thisted. Leder: Aase Josefsen. Telefon: 99174040. E-post: aaj@thisted.
Tilsynsrapport 2013 Vibedal 25. marts 2013 Sagsnr. 5-2211-2663/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Vibedalvej 1, 7700
Læs mereNotat om Krop og Kræft
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om Krop og Kræft Krop og kræft er et tilbud ved Onkologisk og Hæmatologisk
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs merePatientsikkerhed i Danmark
Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i
Læs mereOnkologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau
LUP 2013 - Indlagte Onkologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau Indlagte patienter Svarfordeling for nationale spørgsmål Du kan få hjælp til at læse tabellerne i læsevejledningen
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereTilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven
23. januar 2013 Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven Adresse: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Alice Sundstrøm Telefon: 65513425 E-post: asu@odense.dk Dato
Læs mereEpilepsi er imidlertid en sygdom, det. Ikke godt nok rustet 48,2 procent af FOA-medlemmerne. føler sig ikke godt nok rustet
Epilepsi bliver nemt overset Halvdelen af FOAs medlemmer i hjemmeplejen føler sig ikke godt nok rustet til at opdage. Af Isabel Fluxá Rosado Hvert andet FOA-medlem i hjemmeplejen føler sig ikke godt nok
Læs mereDagsorden. 1) Ajourføring på hospitaler og i almen praksis (ans. Kristoffer Stegeager)
Dagsorden til mødet i Den tværsektorielle FMK-styregruppe Torsdag den 11. juni 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C Tidspunkt: 15.30-17.00 Virtuelt
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Antepsin 1g tabletter Sucralfat. Den senest reviderede indlægsseddel kan findes på
Indlægsseddel: Information til brugeren Antepsin 1g tabletter Sucralfat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger. Tag altid dette
Læs mereS T A T U S R A P P O R T
Jour.nr. 1121-989 S T A T U S R A P P O R T om bivirkninger og forbrug af Ritalin og Eltroxin Lægemiddelstyrelsen Afdeling for Forbrugersikkerhed August 20 Indhold INTRODUKTION... 2 OVERVÅGNING AF LÆGEMIDDELSIKKERHED...
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereAciclovir 1A Farma, 200 mg 400 mg og 800 mg tabletter aciclovir
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Aciclovir 1A Farma, 200 mg 400 mg og 800 mg tabletter aciclovir Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mereÅrsrapporter for børnevaccinationsprogrammet. Bolette Søborg Overlæge Enhed for Evidens, uddannelse og beredskab i Sundhedsstyrelsen
Årsrapporter for børnevaccinationsprogrammet Bolette Søborg Overlæge Enhed for Evidens, uddannelse og beredskab i Sundhedsstyrelsen Årsrapporter for børnevaccinationsprogrammet 1. Årsrapporten er tænkt
Læs mereUNDERBILAG 18C TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION DEN KRÆFTSYGE
UNDERBILAG 18C TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION DEN KRÆFTSYGE Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Den kræftsyge Historie
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Brendstrupgårdsvej 100, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil
Læs mereLæge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge.
Sekretariatet Sekretariat for formand og koncerndirektion POLITIKERSPØRGSMÅL Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 38 66 50 00 Web www.regionh.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Sagsbeh..: LJ/SEK Dato: 14. juni
Læs mereTilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011
Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,
Læs mereKræft. Alex Hansen Euc-Syd Sønderborg HTX 10/1/2010. news/possible-cancer-vaccines/. 29.09.2010. (Billede)
2010 Kræft Alex Hansen Euc-Syd Sønderborg HTX 1 Cancer cells. Densley, Ross. Set: http://www.ngpharma.com/ news/possible-cancer-vaccines/. 29.09.2010. (Billede) 10/1/2010 Titelblad Skolens navn: Euc-Syd
Læs mereBehandling med radioaktivt jod ved kræft i skjoldbruskkirtlen
Behandling med radioaktivt jod ved kræft i skjoldbruskkirtlen Du skal indlægges og behandles med radioaktivt jod. Radioaktiv jodbehandling anvendes ved din form for kræft i skjoldbruskkirtlen. Inden du
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Krydstabeller for Ambulante patienter på. ØJENAFDELING J Aarhus Universitetshospital
REGONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATENTUNDERSØGELSER 2014 Krydstabeller for Ambulante patienter på ØJENAFDELNG J Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2014 for Region
Læs mereInformation om RETTIGHEDER. for patienter i voksenpsykiatrien. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk
Information om RETTIGHEDER for patienter i voksenpsykiatrien Psykiatri og Social psykinfomidt.dk INDHOLD 04 Kontaktperson 04 Samarbejde med dine pårørende 04 Ret til information om din sygdom og behandling
Læs mereForsøg med kræftmedicin hvad er det?
Herlev og Gentofte Hospital Onkologisk Afdeling Forsøg med kræftmedicin hvad er det? Dorte Nielsen, professor, overlæge, dr. med. Hanne Michelsen, ledende projektsygeplejerske Birgitte Christiansen, klinisk
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Allergodil 0,5 mg/ml øjendråber, opløsning. Azelastinhydrochlorid
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Allergodil 0,5 mg/ml øjendråber, opløsning Azelastinhydrochlorid Læs denne indlægsseddel grundigt. Den indeholder vigtige informationer. Du kan få Allergodil uden
Læs mereTilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro
J. nr.: 4-17-78/4 P nr. 1003264689 Tilsynsrapport 2009 Plejecentret Værebro Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Kommune: Gladsaxe Leder: Helle Stougård Dato for tilsynet: 31. juli 2009 Telefon:39574441
Læs mereTil patienter og pårørende. Rituximab (MabThera) Information om behandling med antistof. Hæmatologisk Afdeling
Til patienter og pårørende Rituximab (MabThera) Information om behandling med antistof Hæmatologisk Afdeling Indledning Denne vejledning skal give dig og dine pårørende viden om den medicinske kræftbehandling
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Tage-Hansens Gade 2 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere
Læs mereMedicinsk Endokrinologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau
LUP 2013 - Indlagte Medicinsk Endokrinologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau Indlagte patienter Svarfordeling for nationale spørgsmål Du kan få hjælp at læse tabellerne i læsevejledningen
Læs merePATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning
PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At
Læs mere