9. Evt. - Henv. fra Aalborg Kommune ang. screening for type 2 diabetes

Transkript

1 Det tværsektorielle forum for Diabetes type 2 Østre Allé Aalborg Tlf.: Referat af mødet den 19. maj 2009 i det tværsektorielle forum for Type 2 diabetes. Dagsorden: 1. Godkendelse af referat 2. Velkommen til ny medlemmer 3. Status fra de deltagende kommuner; - Hvilke tilbud findes der for øjeblikket til type 2 diabetikere? - Hvilke planer er der fremtiden i forhold til at lave tilbud der lever op til udfyldningsaftalen? Ref.: Lars Lejbølle Direkte: Mobil: ll@rn.dk Journalnummer: Dato: 25. maj Status fra Almen Praksis - Hvilke ønsker og behov er der fra Almen Praksis i forhold til udfyldningsaftalen? 5. Status for Sygehusene - Tilbud og ønsker 6. Sundhedsfagligt indhold - Hvordan skaber vi en fælles videns og formidlingsramme? 7. Forløbskoordination og patientforløb - Hvordan skal vi gribe det an? Bilag: Notater vedr. patientforløbsanalyser Notat om forløbskoordinator (begge bilag blev fremsendt til sidste møde) 8. Implementering 9. Evt. - Henv. fra Aalborg Kommune ang. screening for type 2 diabetes

2 Referat ad.1 Godkendelse af referat Godkendt uden kommentarer ad. 2. Velkommen til nye medlemmer Siden sidste møde er der blevet udpeget 3 nye medlemmer: Palle Knudsen, Vesthimmerlands Kommune Jørgen Peter Ærthøj, NordKAP Peter Halkier, Sygehus Thy-Mors Aalborg Kommune havde sendt Lone Landvad, som suppleant for Lisbeth Jensen. Der var afbud fra 2 af de nye medlemmer. Der var herefter en kort præsentationsrunde. ad.3. Status fra Kommunerne Frederikshavn Har underskrevet udfyldningsaftalen for type 2 diabetes med ikrafttrædelse den 1/ Frederikshavn har indtil nu haft tilbud om Motion på Recept og vejledning ved diætist, som tilbud til type 2 diabetikere. Frederikshavn er nu i fuld gang med et kronikerprojekt, omfattende alle de 4 sygdomsgrupper; Type 2 diabetes, KOL, Demens og hjerte-kar sygdom. Der bliver tale om lægehenviste tilbud, men der bliver også mulighed for at borgere kan henvende sig direkte til Sundhedscentrene, som derefter vil tage kontakt til egen læge. Projektet skal munde ud i rehabiliteringstilbud, hvor en individuel samtale er første trin i rehabiliteringen. På baggrund af samtalen visiteres til forløb omfattende alle elementer eller evt. kun delelementer af rehabiliteringsforløb. Det er planen, at tilbudene skal finde sted på 3 Sundhedscentre i Skagen, Frederikshavn og Sæby. Der er lavet aftale med Frederikshavn sygehus omkring opkvalificering af kommunalt personale. Projektbeskrivelse vedlægges referatet. Rebild I Rebild Kommune er de første blandede rehabiliteringshold for type 2 diabetikere, hjerte-kar patienter og KOL patienter startet op. På grund af kommunens størrelse har det være nødvendigt at lave blandede hold, som dog har individuelle / målrettede elementer for de 3 sygdomsgrupper. Der er tale om et 12 ugers tilbud med en indledende individuel samtale. Sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut og diætist er tilknyttet tilbuddet. Der er tale om lægehenviste tilbud. Jørgen Peter nævnte i den forbindelse den henvisningsmodel, som almen praksis benytter i Aalborg Kommune, og som måske med fordel kan benyttes i de øvrige kommuner. Janne påpegede i den sammenhæng, at en fælles kompetenceudvikling kan være med til at skabe den tillid der er nødvendig for at få lægerne til at henvise flere patienter til de lokale tilbud og som derfor efterspørges af kommunen. Rebild Kommune overvejer at købe programmet Kosmos fra Astra Zeneca. Side 2 af 5

3 Dette affødte en principiel diskussion om indkøb af programmer fra private medicinalvare producenter findes der fx en regional politik på området? Punktet tages i første omgang op i Formandsgruppen, og det skal efterfølgende vurderes om det bør tages op i den administrative styregruppe. Projektbeskrivelse vedlægges referatet. Jammerbugt Har for øjeblikket Motion på recept, og individuel diætistvejledning som tilbud til type 2 diabetikere. Har givet tilsagn om at tiltræde udfyldningsaftalen, men har ikke konkrete planer / projekter i gang m.h.t. den kommende indsats. Aalborg Kører Diabetesskole / rehabiliteringstilbud for type 2 diabetikere; Forløbet indeholder 16 ugers træning, herunder 10 uger med undervisning 2 timer om ugen. Fysioterapeut, sygeplejerske og diætist varetager tilbuddet. Der er tale om et lægehenvist tilbud. Der foreligger en beskrivelse af tilbuddet, som vedlægges referatet. Der er en generel opfordring fra Almen Praksis til, at kommunerne lægger deres tilbud på som flere af lægerne har vænnet sig til at bruge. ad. 4. Status fra Almen Praksis Brian Jensen (PLO) bemærkede, at der på side 2 i udfyldningsaftalen står; Praktiserende læger og sygehuse har ansvar for opsporing. Kommuner kan også bidrage i opsporing ved særlig opmærksomhed på risikofaktorer og henvisning til egen læge ved mistanke om diabetes. Dette skal ikke forstås som, at der skal ske en systematisk opsporing / screening, men at der er tale om en opportunistisk screening, som det er beskrevet i den rapport der var udgangspunktet for udfyldningsaftalen for type 2 diabetes (punkt side 19 rapporten vedlægges referatet) Dette gav dog anledning til en diskussion om projekter og kampagner i kommunerne, som kan afføde øget aktivitet i Almen Praksis. Det henstilles til kommunerne, at de afdækker mulige konsekvenser af projekter og kampagner fx ved at benytte deres kommunale praksiskonsulent, eller det lokale lægesamarbejdsudvalg. Endvidere vil det være oplagt også at drøfte den slags tiltag på diabetes området i det tværsektorielle forum. I øvrigt er almen praksis generelt præget af lægemanglen. Mange praksis har hjælpepersonale, og heraf flere med sygeplejersker som tager sig af kostvejledning og rygestop også til diabetes patienter. Kun meget får har tilknyttet diætist på deltid (enkelt dage) og ingen har tilbud på motionsområdet. Almen praksis ser muligheder i, at flytte fokus fra kun at være individfokuseret til også, at være populationsfokuseret. Det handler i høj grad om at bruge de eksisterende data til at finde de patienter som fx ikke kommer til kontroller, eller som på anden vis ikke lever op til behandlingskravene. I Datafangstmodulet er det muligt at lægge søgninger ind, som kan finde bestemte kategorier af patienter. Det overvejes, at uddanne sygeplejersker til at varetage denne funktion. Indtil videre er dog kun 38 praktiserende læger i Nordjylland tilknyttet modulet. Side 3 af 5

4 Almen Praksis efterlyser lokale møder, hvor Praktiserende læger, kommuner og sygehus kan udveksle informationer omkring lokale tilbud ad.5. Status fra Sygehusene Igen en opfordring til at tilbud lægges på nordjysk sundhed, så sygehusene kan henvise patienterne til de rigtige tilbud. Der er en fornemmelse af, at visse diabetespatienter cykler lidt rundt mellem behandlere og tilbud, og at ingen har overblikket. Måske er der en del patienter, som deltager i unødvendige kontroller, hvis de går både i almen praksis og på sygehuset hvordan kan vi undgå dette? En fremtidig vandrejournal for mennesker med kroniske lidelser er et godt bud på at få overblik og undgå unødige kontroller, men den ligger desværre nok noget ud i fremtiden. ad. 6. Sundhedsfagligt indhold På baggrund af status fra de 3 aktører, pointerede formanden hvor vigtigt det er, at vi får opbygget en fælles referenceramme. Formanden gennemgik herefter de punkter, som han anser for vigtige elementer i en fælles referenceramme: En Oversigt og analyse af tilbud og planer i de 3 sektorer, herunder en vurdering af patientpopulationerne i de 3 sektorer. Forslag til indhold i en fælles referenceramme - fx fælles undervisningsprogrammer, kompetenceudvikling og udveksling af personale mellem sygehuse og sundhedscentre. Definition af forløbskoordinatorfunktion på henholdsvis sygehuse og i kommuner. Visitering og henvisning til kommunale tilbud Kvalitetssikring Implementering; Overordnet implementeringsplan til den administrative styregruppe. Punktet har tillige været drøftet på formandsmødet, og her blev det besluttet, at der udarbejdes et forslag fra de 4 tværsektorielle fora inden næste møde. Der blev diskuteret fordele / ulemper ved forskellige implementeringsmodeller skal det fx være en klyngemodel, hvor et sygehus og de omkring liggende kommuner og Almen Praksis samarbejder om implementering, eller skal det være omkring den enkelte kommune, eller måske en regional implementering? Det blev herefter diskuteret, hvordan disse emner prioriteres. En oversigt over tilbud til type 2 diabetikere dækkende alle de nordjyske kommuner og en tilhørende analyse vil umiddelbart være et oplagt sted at starte. Flere af de tilstedeværende kommuner er dog så langt med deres tilbud, at fælles kompetenceudvikling og implementering af tilbud her anses som de vigtigste emner. Forløbskoordinatorfunktionen vil være et emne der kan kigges på parallelt med de øvrige, og foreslås derfor som et af de emner der umiddelbart kan sættes gang i. Til næste møde vil Kronikerenheden og formanden udarbejde et forslag til prioritering af opgaverne, samt forslag til hvordan vi konkret kan igangsætte arbejdet. Side 4 af 5

5 ad. 7. Forløbskoordination og patientforløb Se ad. 6 ad. 8. Implementering Se ad. 6 ad. 9. Evt. - Herunder henvendelse fra Aalborg Kommune ang. screening Screening blev diskuteret under punkt 4, status fra Almen Praksis. Hans-Henrik har lavet forslag til svarskrivelse til Aalborg Kommune, som vedlægges referatet. Evt. kommentarer bedes indgivet senest fredag den 29. maj. Med venlig hilsen Hans-Henrik Lervang Formand for det Tværsektorielle Forum for Type 2 Diabetes Side 5 af 5