Konsultationsprocessens tre dele. 2. Fortæl Forholdet - Goddag, lad patienten tale. Vis at du hører, tror og vil hjælpe

Transkript

1 Konsultationsprocessens tre dele Patientens del 1. Før - Før konsultationen, følelser, tanker og handlinger 2. Fortæl Forholdet - Goddag, lad patienten tale. Vis at du hører, tror og vil hjælpe 3. Forestillinger, frygt og forventninger 4. Forståelse - Resumé af problemet Lægens del 5. Fordybelse og forklaring Anamnese-fordybelse, klinisk undersøgelse og forklaring Fælles del 6. Forhandling - Forhandling om løsninger 7. Forhindre/fremme - Indsigt - aftale - handling 8. Følge op - Kontrol, sikkerhedsnet 9. Farvel - OK? & housekeeping Jan-Helge Larsen & Ole Risør, Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: Konsultationsprocessen Hvad er problemet? Til trods for en generel tilfredshed med sundhedsvæsenet kan de fleste patienter fortælle om at de ved flere lejligheder har følt sig overhørte, nogle gange med alvorlige konsekvenser for behandlingen. Dette på trods af lægernes ønske om at forstå patienten og gøre arbejdet så godt som muligt. Hvorfor går jeg og patienten skævt af hinanden? Typisk sker det ved at så snart patienten begynder at fortælle, begynder jeg at associere og kan let komme til at stille spørgsmål og dermed afbryde patientens historie. Måske spørger jeg: Hvor længe har det varet? eller jeg spørger til de symptomer patienten fortæller om. Begge dele vil forstyrre den historie, som patienten har forberedt, så jeg ikke får at vide hvorfor patienten egentlig kommer: Hvad var de tanker, bekymringer eller ønsker som gjorde at hun bestilte tid? Dermed risikerer jeg rent lægeligt at gå glip af vigtige informationer, men patienten får heller ikke lejlighed til rigtigt at komme til orde, så hun kan føle sig mødt og forstået. Hvad er løsningen? Den kronologiske model af konsultationsprocessen, de 9 F er, giver en struktur, som er let at følge (1-3). Modellen er blevet udviklet og afprøvet af ca læger på kurser gennem 21 år og 1

2 af de lægestuderende ved universiteterne i Danmark og Sverige. Den opdeler konsultationen i 3 dele: 1. Patientens del 2. Lægens del 3. Fælles del I Patientens del er det min opgave at sætte mig ind i patientens overvejelser om problemet og den betydning, hun tillægger det (illness (4)), så jeg på kort tid kan få patientens billede af sin situation (5): 1. Patientens beskrivelse af sit helbredsproblem og hendes overvejelser omkring det (tanker) 2. Hvad helbredsproblemet betyder for patienten og hendes eventuelle bekymringer (bekymring) 3. Hvad patienten har brug for min hjælp til (forventning, ønsker). I Patientens del er jeg MED patienten og dialogen mellem os skulle gerne være JEG DU (Buber, Spinelli 6,7). Mit udgangspunkt er at jeg intet ved, og mit fokus i samtalen skal være patientens refleksioner, hendes tanker. I Lægens del er jeg FOR patienten og vores dialog er JEG DET, hvor det et handler om helbredsproblemet. Mit fokus i samtalen er symptomerne, jeg supplerer sygehistorien og oversætter symptomer til det medicinske sprog (disease). Bare ud fra sygehistorien kan man stille mellem 60-90% af de rigtige diagnoser (8). I Fælles delen skal informationerne samles, og vi diskuterer, hvordan vi kommer videre. Jeg vil illustrere nogle af vanskelighederne ved at finde ud af "hvorfor" patienten kommer: Patienten kan fx komme, fordi han har fået ondt i halsen. Det næste lag kan så hedde: Fordi han tror, at det kan behandles med penicillin, så han bliver hurtigere rask. Det næste "fordi" kan være: Fordi han skal rejse i overmorgen. Men det kan også være: Fordi han et eller andet sted er bange for at have fået kræft - og hvis penicillin hjælper, så kan det ikke være kræft. For at møde patienten der hvor han er, må jeg altså altid være forberedt på det uventede, og så er det godt at have en struktur at holde sig til. Hvordan udføres træningen? Man kan optage lyden fra sine konsultationer og efterfølgende lytte til dem. Men video giver mig mulighed for også at se, hvad der foregår, hvordan jeg og patienten reagerer på hinanden. Video giver mig mulighed for at tage konsultationen med og vise den for kolleger, så kan jeg få tips til hvordan jeg kan gøre ting bedre. Vi bruger også video i konsultationslaboratoriet, hvor en læge spiller sin patient over for en kollega, og vi efterfølgende analyserer, hvad der foregik og afprøve alternative måder at møde patienten på. Det er fra dette arbejde i konsultationslaboratoriet og fra supervision, at meget af det følgende er blevet underbygget og udviklet. 1. Før Patientens forberedelse af konsultationen Før patienten bestiller tid, har hun forberedt sin samtale med mig i nogen tid. Man kan sige, at hun allerede har holdt sin egen indre konsultation med mig. Når patienter mærker noget i deres krop, søger de svar på følgende spørgsmål (4): Hvad er der sket? Hvorfor er det sket? Hvorfor mig? Hvorfor nu? Hvad vil der ske, hvis der ikke gøres noget ved det? Hvad skal jeg gøre ved det, eller hvem skal jeg spørge om hjælp? Tips: Tænk på sidst du var til læge. Hvad følte du i kroppen, og hvilke tanker havde du gjort dig inden du bestilte tid? Var du bekymret for noget? Hvad ville du have lægens hjælp til? Ofte har patienten allerede talt med nogen om sit helbredsproblem, læst på Internettet og har måske søgt at behandle sig selv. I tiden fra de første symptomer til hendes møde med mig har 2

3 hendes fantasier om, hvad der er galt, og hvilke konsekvenser det kan få, haft god tid til at udvikle sig. Det handler grundlæggende om liv og død, hver 5. patient har haft overvejelser om kræft. Hun svinger mellem:" Det er nok slet ikke noget, og lægen vil sikkert synes jeg er hysterisk" til at hun siger til sig selv:" Det kan også være noget alvorligt..., måske er det noget ligesom NN havde". I begge tilfælde har hun det ubehageligt og skammer sig måske lidt over at skulle søge hjælp. Så når hun kommer til mig, har hun et forspring, fordi hun har dannet sig et billede af, hvad der kan være galt, og hvad hun ønsker. Det er det hun har brug for at fortælle mig. Hun har brug for at jeg lytter og opmuntrer hende til at fortælle og stiller mig til rådighed med mit nærvær uden at afbryde hende. Dette gælder også ved opfølgende konsultationer. Patientens del af konsultationen handler overvejende om at få tydeliggjort patientens Før og dermed hendes refleksioner symptomerne venter jeg med at spørge om til Lægens del. Min forberedelse af konsultationen Lægens forberedelse inden konsultationen er ligesom kirurgisk håndvask Jeg forbereder mig også på konsultationen. Jeg gennemgår lige de seneste notater på skærmen og måske laboratoriesvar, så jeg er orienteret i patientens historie. Og min måske vigtigste forberedelse: Er jeg selv klar til at lytte til patienten? Er jeg helt færdig med den foregående patient? Eller er der noget jeg lige skal have ordnet først, fx have noget at drikke, ringe hjem? Så kan jeg være helt til stede, når patienten kommer ind til mig. 2. Forholdet Det er relationen som helbreder (Yalom, 9) Patienten har en længsel efter at nå frem med sit budskab og få et forventet svar, et gensvar. Og når dette udebliver eller har en helt anden karakter end det forventede, indfinder skammen sig. (Else-Britt Kjellqvist, 10) Hvad er problemet? De fleste læger afbryder patienten efter nogle sekunder, typisk med at spørge ind til symptomer eller disses varighed, særlig hvis patienten omtaler smerter (11). Sådanne spørgsmål kan forvirre patienten, så hun ikke kommer frem med det, hun har tænkt hun ville sige, og de tanker og bekymringer hun har gjort sig. Det skader forholdet, fordi patienten tolker det som manglende interesse fra lægens side. Og lægen risikerer at gå glip af vigtige informationer og dermed styre konsultationen i en forkert retning. Men hvad kan lægen gøre i stedet for at følge sin umiddelbare nysgerrighed og stille spørgsmål? Løsningen: Lad patienten komme til orde, kvittér og resumér Den egentlige konsultation begynder med "goddag'et". Jeg henter patienten i venteværelset, giver hånden og præsenterer mig, bede hende tage plads. Min åbningsreplik er almindeligvis kort, fx:" Goddag, hvad bringer dig herhen", eller bare:" Velkommen, fortæl " og så lade patienten fortælle uden at afbryde. Når jeg på denne måde viser patienten, at det er tilladt at tale om det, hun har på hjerte (permission) og viser, at jeg er interesseret og har tid, skaber jeg et rum, som patienten kan udfylde med sin forberedte beretning, Før'et og hun vil føle sig velkommen. Men hvordan viser jeg at jeg er interesseret og har tid nok? Og hvordan holder jeg mit eget behov for at spørge i ave? Det er her begrebet kvitteringer kommer ind. En kvittering er et gensvar, som signalerer til patienten, at jeg lever med i hendes fortælling, grundlæggende: 1. at jeg hører hende 2. at jeg tror hende 3. og at jeg formentlig vil hjælpe hende Sålænge jeg kvitterer, behøver jeg ikke at spørge. Og når jeg ikke spørger, risikerer jeg ikke at lede samtalen på afveje, eller at patienten føler at jeg stiller spørgsmålstegn ved det hun fortæller. Hvis jeg vil resumere eller spørge om tanker, bekymringer eller ønsker, fungerer det bedre først at kvittere. Kvitteringer er øre-åbnere hos patienten og man kan ikke give for mange kvitteringer. Giv kvitteringer: - støttende hm'er, ja'er, nåh'er, nik, pauser, fortæl mere, jeg lytter 3

4 - gentage patientens sidste ord spørgende, så du? - bekræfte patienten, det lyder besværligt, jeg vil gerne prøve at hjælpe dig - rose eller anerkende patienten, godt du siger det, godt klaret, godt du kom, klogt tænkt - bede patienten om at uddybe, Kan du sige noget mere om det?, Bare fortæl mig hele historien. Sådan viser jeg, at jeg lytter og giver patientens ord værdi. Jeg giver hende lejlighed til uden afbrydelse at formulere sig og overvinde sit ubehag ved at skulle fremlægge sit problem. Hun får lettet sit hjerte og slapper gradvist af, og tilliden til mig vokser. Jeg minder mig selv om, at jeg i Patientens del af konsultationen ikke behøver at gøre noget lægeligt men bare kvittere og være sammen med patienten. Hvis patienten siger ved ikke er det almindeligvis et tegn på, at hun ønsker en kvittering. Hvis patienten fortæller om smerter, særlig hvis hun understreger dem, afbryder de fleste læger ved at spørge: Hvor længe? Hvor gør det ondt? I stedet giver jeg patienten en kvittering, som fx: Det lyder besværligt eller Godt du kom, fortæl mere. Men hvis patienten fortæller en længere historie, kan jeg godt blive utålmodig og spørge mig selv: "Hvad fejler patienten egentlig?" Forskellige hypoteser er faret gennem mit hoved, og det kunne være fristende at få checket en eller flere af dem (8). Måske bliver jeg også bange for, at patienten vil kunne blive ved med at tale. Erfaringen er imidlertid, at patienter i gennemsnit kun kan tale i 2-2½ minutter om et problem - hvis lægen da ikke afbryder dem, eller skifter emne (12,13). Desuden kan patienten ofte selv komme frem til en løsning af sit problem blot ved at fortælle det til en lyttende person. Resumér Hvis jeg synes, at jeg er ved at miste overblikket, kan jeg altid kvittere og så resumere. Det vil ikke forstyrre patienten, men tværtimod vil patienten føle, at jeg virkelig har lyttet og prøver at forstå. Når jeg resumerer, får jeg samtidig lejlighed til at checke, om patienten har fortalt mig om (alle) sine tanker, bekymringer eller ønsker, dvs. sine refleksioner. Det sker tit at patienten supplerer, når jeg resumerer. Det tager jeg som en hjælp til, at jeg bedre kan forstå patientens problem, men det kan også være et udtryk for at hun ikke har fået nok kvitteringer. Hvis patienten tidligt i forløbet stiller spørgsmål fx om hvad hun mon fejler, svarer jeg, at jeg nok skal svare når jeg har hørt lidt mere om hendes overvejelser. Eller hvis patienten beder om en sygemelding, henvisning osv. kvitterer jeg med, at jeg gerne vil prøve at hjælpe, at det er godt at vide hvad hun ønsker, men at hun først må fortælle lidt mere. Sådan undgår jeg at gå ind i diagnostik og forhandling, og holde bolden på patientens banehalvdel. 40-årig mand med langvarige knæsmerter P: Mit knæ! Det kan ikke passe, at der ikke er noget galt. Jeg har så forbandet ondt i knæet. Nu vil jeg gerne undersøges igen. L: Det er trættende med sådan et knæ (kvittering) L: Ja, det ville være dejligt at blive fri for alle de sygdomme og koncentrere sig om noget andet (kvittering). P: Ja, det er det samme og det samme. Folk siger jeg er hypokonder. L: Jeg skal nok prøve at hjælpe dig (kvittering). Hvad tænker du der er galt inde i dit knæ? (tanker) (Læg mærke til det første lidt aggressive udsagn patienten kommer med, her Det kan ikke passe. Her gælder det om at gå med og bare kvittere. Billedligt sætter jeg mig ved siden af patienten og ser på problemet sammen med hende). Træning Det er meget udfordrende bare at lytte og give patienten tid til at fortælle, når man befinder sig i en travl hverdag med krav om effektiv gøren. Det bare at være med patienten kan føles, som om man ikke rigtig gør noget. Men det viser sig, at patienten der får lov at fortælle på kortere tid og med større tilfredshed kommer frem til det problem hun vil have hjælp til. Det kræver at jeg træner mig i: - bare at lade patienten fortælle - at give kvitteringer i stedet for at stille spørgsmål - at resumere i stedet for at stille spørgsmål 4

5 Andet behøver jeg ikke at gøre her i starten af konsultationen, men det skal trænes igen og igen for at modvirke min egen tale-og spørgetrang. 3. Patientens refleksioner: Forestillinger, frygt og forventninger Hvad er problemet? Mange læger giver sig til at spørge ud om de symptomer patienten nævner inden patienten har fået fortalt om sine refleksioner. Når konsultationer kører skævt, især i Fælles delen, skyldes det oftest en utilstrækkelig belysning af patientens refleksioner. Hvorfor er det så svært at få refleksionerne frem? Både patienten og lægen vil være tilbøjelige til at tale om symptomerne, - fordi patienten nævner dem først - fordi det føles umiddelbart appellerende for lægen at tale om symptomer - fordi det føles mere sårbart og måske skamfuldt for patienten at tale om sine tanker og bekymringer, så hun glemmer at nævne dem - fordi patienten tænker at lægen kan regne ud, hvad hun ønsker - fordi lægen ikke kan få sig til at spørge om patientens ønsker, enten fordi det virker så selvfølgeligt, eller også fordi lægen føler sig forpligtet af at opfylde forventningerne, hvis han spørger om dem. Et andet punkt, der spiller ind i patientens præsentation af sit problem er den ambivalens, der er forbundet med at have symptomer. I et hjørne af patientens bevidsthed kan symptomerne tolkes som truende for helbredet ("det er sikkert noget alvorligt"), mens resten af bevidstheden opfatter det - og ønsker at opfatte det - som et helt banalt helbredsproblem, som lægen sagtens kan løse ("det er nok ikke noget"). Den angste del af patienten vil være tilbøjelig til at skjule vigtige oplysninger for lægen i håb om, at der egentlig ikke er noget galt (en lignende proces som den der fører til en væsentlig forsinkelse i at søge læge, når man mærker en knude i brystet). Frygten for diagnosens konsekvenser og erkendelsen af, at det man mærker har noget med én selv at gøre, får én til at vente eller undlade at give lægen vigtige informationer. Hvad er problemet i at jeg ikke kender patientens refleksioner? Hvis jeg ikke kender dem, ved jeg i virkeligheden ikke, hvorfor patienten er hos mig, og de overvejelser hun gjorde sig da hun bestilte tid, Før et. Risikoen er at jeg kommer til at styre konsultationen i en forkert retning, så patienten ikke får den rette hjælp, hverken diagnostisk eller terapeutisk. Diagnostisk kan patientens overvejelser lede mig på sporet af noget, jeg slet ikke havde tænkt på, fx tuberkulose som årsag til rygsmerter hos en ung kvinde, kighoste hos en ældre mand osv. Foruden at jeg diagnostisk kommer til at arbejde på et sikrere grundlag, når jeg udnytter patientens ekspertise, får jeg også en mere tilfreds patient, når jeg inddrager hendes egne overvejelser. Resultatet af mit arbejde viser sig i Fælles delen af konsultationen. Hvis jeg har gjort mit arbejde godt nok, går arbejdet i Fælles delen glat, hvis ikke så viser problemerne sig der, og det bliver svært at afslutte konsultationen. Løsningen 35-årig kvinde Lægen: Hej, velkommen! P: Jeg har fået en forfærdelig hoste og hovedpine så jeg føler mig meget sløj. L: Hm, hvornår begyndte det? P: for ca. en uge siden med hoste, ondt i bihulerne og i hovedet. Jeg føler mig så træt og orker ikke at have det sådan længere. L: Det er besværligt, når man føler sig så træt (kvittering). Har du gjort dig nogen tanker om hvad der skulle være galt (tanker)? P: Ja, det er vel bihulebetændelse (tanker)? Men så har jeg også en i omgangskredsen som havde fået kræft i bihulen, så det ligger vel også og spøger (bekymring). L: Det er godt at du siger det. Jeg skal nok undersøge dig grundigt (kvittering). P: Tak, det var det jeg gerne ville (ønske). L: Er der mere du kommer for i dag (forventning)? P: Ja, for resten, jeg ville gerne lige have fornyet min recept på p-piller. 5

6 L: Så var det godt jeg fik spurgt. OK, du kommer fordi du føler dig sløj og har fået bihulebetændelse og vil godt undersøges grundigt. Desuden vil du have fornyet recept på dine p-piller. Er der mere? P: Nej, det var alt. Læg mærke til mønstret i samtalen, hvor lægen kvitterer og efterfølgende spørger til patientens tanker. Patientens bekymring kommer med i købet, og lægen kvitterer fint med at love en grundig undersøgelse. Og det var netop, hvad patienten gerne ville. Til slut checker lægen med sit resume, og om der er mere. For patienten er det ikke så svært at fortælle om den kognitive side af helbredsproblemet, symptomerne, mens den emotionelle side ofte er forbundet med skyld, skam, mindreværd, magtesløshed og angst, dvs. negative følelser som får patienten til at holde sig tilbage. Derfor må jeg aktivt spørge både til patientens bekymringer og hendes tanker. Så får jeg både hendes følelser og hendes sygdomsopfattelse. Jeg får ligeledes tydeliggjort den betydning patienten tillægger sine symptomer fx arbejdshindrende, invaliderende eller bekymrende. Når jeg spørger til, hvad hun gerne vil have hjælp til, sørger jeg for at vores møde får en retning. Nogle gange bliver det klart, at patienten fx blot ønsker en forklaring og ikke en hel masse undersøgelser (Lunde). Det kræver ofte en ekstra indsats at få bekymringerne frem, dvs den frygt, som patientens tanker om sine symptomer udløser I forhold til konsekvenser for patientens liv både i småt og i stort. Det er disse spøgelser man gerne skulle få frem i dagens lys. Refleksions-spørgsmålene som diagnostisk redskab Der er situationer, hvor patientens manglende evne til at svare på refleksions-spørgsmålene kan fungere diagnostisk. Patienter som er demente, deprimerede, psykotiske eller i krise kan ikke svare på disse spørgsmål. Refleksions-spørgsmålene har vist sig at fungere fint i diagnostikken af depression (14). Refleksions-spørgsmålene er særligt nyttige i tolkede samtaler, fordi jeg får tydeliggjort patientens refleksioner, så jeg forstår baggrunden for at hun kommer. Træning Først lytter jeg som beskrevet under forholdet og lægger mærke til om patienten fortæller om sine refleksioner. Når jeg når jeg har kvitteret eller resumeret kan jeg få patientens refleksioner frem ved at stille nøglespørgsmål. Det er spørgsmål der ligesom en nøgle hjælper med at åbne de rum af forestillinger, frygt og forventninger, som patienten måske end ikke selv har formuleret indholdet af. Der er flere måder at få dette frem, men her er nogle forslag til åbnende nøglespørgsmål. De bør dog formuleres på en måde, der passer dig og patienten, og det opnår man kun gennem træning. Det er logisk først at belyse forestillingerne, så frygten og til slut forventningerne. Nogle gange er det nødvendigt at spørge til frygten flere gange, for det er jo oftest bekymringen, der får patienten til at gå til læge: En patient med halsbetændelse: "Ja, man kan jo ikke lade være med at tænke på, det kunne være begyndelsen til kræft". Nøglespørgsmål (frit efter Malterud (15) 1. Hvad er anledningen til, at du kommer (netop i dag)? 2. Hvad har du selv tænkt (der kunne være galt)? 3. Er der noget, du er (særlig) bekymret eller bange for? 4. Hvad vil du gerne have min hjælp til? Jeg bruger nøglespørgsmålene som en slags checkliste, så jeg ved at jeg har været hele vejen rundt. Jeg går først videre til næste fase af konsultationsprocessen, når jeg har fået et rimeligt svar på alle 4 nøglespørgsmål. Det tager ikke ret meget ekstra tid at spørge, men jeg får et sikrere grundlag for, hvad jeg skal gøre. Så længe patienten fortæller mig tankerne om sit helbredsproblem og sine forventninger m.m., arbejder patienten aktivt på at formulere sit helbredsproblem, et arbejde der for den læge, der afbryder sin patient, kan blive ganske anstrengende. Patientens præcise svar på nøglespørgsmålene er således arbejdsbesparende for mig og mere tilfredsstillende for patienten. Men hvis jeg udelukkende stiller spørgsmål, kan nogle patienter kan opfatte det som at jeg stiller spørgsmålstegn ved deres henvendelse. For at modvirke denne belastning af vores forhold er det (igen) vigtigt at jeg samtidig legitimerer patientens henvendelse ved først at kvittere: Det var 6

7 godt du kom/ringede jeg vil gerne prøve at hjælpe dig med x... er der noget specielt du havde tænkt på?. Ved at stille nøglespørgsmålene får jeg patientens sygdomsopfattelse frem fx: "Jeg tror mine mavesmerter skyldes, at jeg spiste en lidt for gammel dåse tun i sidste uge... " (noget udefra kommende) eller "Vi har haft det meget stresset på jobbet den sidste måned med at gøre status, så jeg tror det er derfor..." (noget psykologisk). Når patientens sygdomsopfattelse ekspliciteres på denne måde, kan jeg medtage det i min senere forklaring af patientens symptomer. Derved vil patienten i højere grad opfatte mine råd mv. som meningsfulde, de passer ind i hendes billede af verden. Hvis jeg ikke opdager, at patientens sygdomsopfattelse adskiller sig fra min, er der stor risiko for at patienten ikke vil bruge mine råd eller ordinationer, fx hvis jeg ordinerer penicillin til en patient, der har mistillid til al kemi og i stedet bruger urter. Når jeg får patienten til at fortælle, kvitterer og resumerer, oplever hun at jeg lytter, at jeg tror på hende og vil hjælpe. Det er en forudsætning for, at patienten kan lytte til, hvad jeg siger i det følgende. 4. Forståelse Jeg ved først hvad jeg har sagt, når du har svaret Problemet Har lægen helt forstået, hvad patienten kom for? Ofte siger patienten, når lægen tror at konsultationen er slut: Ja, og så var der lige det med sovepillerne, henvisningen osv Patienten var altså ikke klar til at slutte konsultationen nu. Men lægen ved at tiden er gået, så patientens ønske vil medføre, at lægen bliver forsinket. Løsningen For at undgå en sådan situation kan jeg ved at resumere sikre mig, at jeg har en aftale med patienten om de ofte flere emner konsultationen skal handle om. Hvis patienten alligevel tager yderligere et emne op i slutningen af konsultationen, kan jeg roligt henvise det til en ny konsultation. Ligeledes hvis liste-patienten tager urealistisk mange problemer op i starten af konsultationen, må jeg sammen med patienten foretage en prioritering, når jeg har fået listen på bordet. Træning Resumér, hvad patienten har sagt og lav en kontrakt: L: Nu vil jeg lige resumere, så du kan høre, om jeg har fået det hele med: Du kommer, fordi du i går pludselig fik lændesmerter og feber. Du tænker på, om du kan have fået nyresten og vil gerne havde det afklaret. Desuden vil du have fornyet din recept på blodtryksmedicin. Ved jeg nu alt, eller er der mere du vil fortælle? Ellers vil jeg undersøge dig, er det OK? De fleste mennesker venter med at gå til læge, til de har samlet et par problemer, nogle få kommer med en lang liste. Jeg har allerede, mens patienten fortalte, helt automatisk ud fra symptomerne overvejet forskellige diagnoser, måske fundet ud af, hvad patienten sandsynligvis fejler og lagt min plan. Læger danner nemlig ca. 5 hypoteser i minuttet (8). Det kunne være fristende straks at gå i gang - og komme videre til næste patient. Men først må jeg vise patienten, at jeg har forstået, det hun har fortalt. Desuden vil det ofte ikke være muligt at nå mere end 1-2 helbredsproblemer i samme konsultation. Hvis patienten begynder at tale om sit tredje helbredsproblem, siger jeg fx:" Du siger, du har fået ondt i maven og er bekymret for, om det kunne være begyndelsen til mavesår, og nu siger du, at du også har nogle problemer med dit højre knæ. Er der flere ting, du vil tale med mig om i dag?... Jeg vil gerne høre om det hele, men jeg er ikke sikker på, at jeg kan nå at behandle alle tingene, så hvad vil du helst have, vi går videre med nu?" Ved at resumere og give patienten et forslag til en delkontrakt (16) ansvarliggøres patienten tidligt for, hvad der kommer til at foregå i konsultationen. Og ved at afgrænse problemerne, giver jeg mig selv bedre mulighed for at gå i dybden. Når jeg resumerer kan jeg vise, at jeg har forstået patientens meddelelse, og måske også det der siges mellem linjerne: 7

8 "Du fik dette ildebefindende på dit job. Personalet blev så forskrækkede, at de tilkaldte en ambulance, og du blev indlagt nogle dage på hospitalet. I dag kommer du så til mig for at få checket dit blodtryk. Du fortalte også, at din kone var blevet meget forskrækket. Mange mennesker, der får sådan et ildebefindende, ville blive bange for at dø, gjaldt det også dig? Er det rigtigt forstået, og er det noget, du måske vil tale med mig om i dag?" På denne måde kan mit resumé lægge op til at tale om, hvordan vi taler sammen, dvs. jeg metakommunikerer. Når man metakommunikerer, inviterer man billedlig talt den anden til for et øjeblik at se situationen udefra og diskutere den (som patientens dødsangst her i eksemplet). Ved at benytte den generaliserende vending "mange mennesker..." gør jeg det legitimt både at tale om og undlade at tale om dødsangsten. Den samme vending kan jeg også benytte, hvis jeg vil give patienten lejlighed til at tale om fx kræftangst. Hvis en 16-årig pige kommer til læge for at få p-piller, fordi hun på lørdag skal i seng med sin kæreste for første gang, må jeg være klar over, at et positivt svar til hende er afgørende for, om hun hører efter under resten af konsultationen. Jeg kunne fx sige: "Jeg vil gerne give dig de p- piller, og jeg synes det er fornuftigt af dig at komme, men vi skal også tale om, hvordan pillerne virker". At sige ja og anerkende patienten fungerer som "øre-åbner", mens nej'er, kritik, irettesættelser, pålæg mv. fungerer som "øre-lukkere" og kommunikationen blokeres. Mens Patientens del må trænes igen og igen, er de følgende fem faser i konsultationen af mere beskrivende karakter, en kronologi som jeg er opmærksom på undervejs, på samme måde som det kan være godt at have et kort når man rejser. Lægens del 5. Fordybelse og forklaring Spørgsmål til at fordybe anamnesen, undersøgelse af patienten og forklaring Hvis jeg har forstået hvorfor patienten kommer til mig, bliver det lettere at målrette min anamnese og undersøgelse. Når jeg har vist patienten, at jeg har forstået hende, opleves det selvfølgeligt, at jeg stiller uddybende spørgsmål og supplerer anamnesen, at jeg ser på situationen med lægeøjne. Det er i denne fase, jeg stiller nogle afgrænsende spørgsmål om: - Hvor længe har stået på? - Hvor det gør ondt? - Er der noget der lindrer eller forværrer det? - Har du feber? - Hvordan påvirkes din dagligdag? - Er der noget du ikke kan? - Hvad arbejder du med? - Evt. Spørgsmål med reltation til social netværk Jeg stiller naturligvis spørgsmål om de organsystemer, der kan have relation til patientens problem, og jeg forbereder hende på at jeg eventuelt vil undersøge hende. Her går jeg frem efter min egen sygdomsmodel, som ikke behøver at være sammenfaldende med patientens, fx kan patienten godt mene at mavesmerterne skyldes en dåse for gammel tunfisk (dvs. nogle ydre forhold), mens jeg godt vil sikre mig, at patienten ikke har blindtarmsbetændelse (noget biomedicinsk). Når jeg undersøger det organ, patienten har symptomer fra, viser jeg at jeg har forstået patienten, fx lytte på hjertet hos en patient, der kommer med brystsmerter eller hjertebanken, eller undersøger patientens øjne, hvis patienten kommer med trykken bag øjnene. Også selv om jeg måske synes der ikke nogen lægelig indikation for klinisk undersøgelse, kan det undertiden af hensyn til patientens tanker eller ønsker være fagligt begrundet at gennemføre en sådan undersøgelse. Når jeg har fået svar på mine spørgsmål, undersøgt patienten og lavet eventuelle parakliniske undersøgelser, giver jeg patienten en samlet forklaring med udgangspunkt i et resumé af patientens henvendelsesårsag, fx: 8

9 L: "Du har nu hostet i 2 uger og er bekymret for om det kunne være lungebetændelse eller astma. Du har ikke haft feber, åndenød eller opspyt; dine lunger og din lungefunktion er OK. Du er mest generet af hosten om natten, så hvad siger du til noget medicin til at mindske hosten?" P: "Ja, hvis der ikke er andet galt, så vil det være rart at få noget hostemedicin". Eller: L: "Du sagde, du har haft nogle pludselige jag i brystet. Jeg har nu lyttet på dit hjerte, målt dit blodtryk og taget din blodprocent. Alt dette var fint. Desuden har jeg følt på dine brystmuskler, som var meget ømme. Så jeg tror dine brystsmerter stammer fra musklerne, og du kan få smerterne væk ved at udspænde musklerne". (Ved at reproducere smerterne øger jeg patientens forståelse). Inden jeg går videre eller afslutter konsultationen, checker jeg gerne, hvordan patienten har opfattet min forklaring, fx: "Hvordan opfatter du det, jeg har sagt indtil nu?"... Når jeg undersøger, hvordan patienten har forstået min forklaring, får jeg et godt grundlag for min forhandling med patienten med henblik på at opnå en fælles forståelse og en kontrakt om, hvad resten af konsultationen skal handle om. Fælles delen 6. Forhandling Hvad skal der gøres ved helbredsproblemet? "Forhandling er en tosidig kommunikation beregnet på at nå til enighed med en modpart, med hvem man både har fælles og modsatte interesser"(17) Forhandlingsfasens mål er at opnå enighed mellem mig og min patient. Hvis der er overensstemmelse mellem vores sygdomsopfattelser og enighed om behandlingen, fx hostemedicin for hoste eller penicillin for halsbetændelse, kan konsultationen bevæge sig videre. Yderligere forhandling er unødvendig. Men hvis der er uoverensstemmelse mellem min og patientens sygdomsopfattelse, fx hvis patienten mener gastrit symptomerne overvejende skyldes uhensigtsmæssig kost, mens jeg opfatter forhold i patientens arbejdssituation som afgørende, må vi forhandle os frem til en måde at løse problemet på. Det kan være patienten beslutter sig for at gå på diæt, undgå at drikke så meget kaffe og rødvin osv., men vælger ikke at ændre på sin arbejdssituation. Og det kan være problemet derved løses, fordi en rimelig diæt var tilstrækkelig til at mindske belastningen. Det er patienten, som afgør inden for hvilken referenceramme, hun vil løse sit problem. Ethvert helbredsproblem kan med fordel anskues ud fra flere synsvinkler, referencerammer. Larsen fandt ved analyse af egne konsultationer følgende fire referencerammer, tabel 1 (18) Hvis patient og læge begge tænker i biomedicinske baner, er der transparens, vores referencerammer er sammenfaldende: Hvis vi begge er enige om, at penicillin er den rigtige behandling til halsbetændelsen, så behøver vi ikke forhandle. Patienten skal blot tage pillerne. Til den psykologiske referenceramme knytter der sig et andet sprog end til den biomedicinske. Det hænger sammen med at behandlingen består i at få patienten til at indse, hvad der skaber problemerne, og hvordan de kan løses. Dette kræver en aktiv medvirken af patienten. Hvis en patient med gastritis tænker udelukkende biomedicinsk, vil hun ønske medicin og måske yderligere undersøgelser, fx gastroskopi. Men hvis jeg mener at et referenceskift til en psykologisk referenceramme vil være et bedre valg, må jeg forsøge at forklare det: Tabel: Referencerammer i konsultationen - lægens og patientens Hjemsøgelse Biomedicinsk Miljømedicinsk Psykologisk Årsagsunivers Før-videnskabeligt Videnskabeligt Videnskabeligt Videnskabeligt 9

10 Sygdomsforklaring Usynlige kræfter, straf for synd (fra guderne/fra én selv) Ændringer i biologiske processer inden i organismen Adaptations kapaciteten overskrides af ydre påvirkninger Utilstrækkelige handlinger i forhold til opfyldelse af behov Behandling Påkaldelse, bøn, kure, renselse Medicinsk, kirurgisk påvirkning af biologiske processer Fjernelse af belastende ydre påvirkninger. Viden. Lovgivning Indsigt vha. opmærksomhed. Dialog om forhindringer og handlinger Patientens rolle Passiv Passiv Passiv/aktiv Aktiv (Larsen, 1990) "Ud fra hvad du har fortalt mig tror jeg, at dine symptomer skyldes stress på arbejdspladsen, vrøvl med manden, pengesorger... Kunne du tænke dig at vi talte sammen om det?" Og måske kan jeg hjælpe patienten til indsigt i sammenhængen mellem stressmomenter og symptomdannelse, så hun ved vores samtale får hjælp til forandring. Det er her, det undertiden bliver svært og forhandling nødvendig. At arbejde inden for den psykologiske referenceramme kræver altså langt mere af patienten end at tage medicin. Og det er ikke sikkert, at hun er rede til det eller magter at opnå denne indsigt endsige benytte den til adfærdsændring. I ukomplicerede tilfælde sættes kontrakten altså som en selvfølge: blindtarmen, halsbetændelsen, fodvorten, det blødende sår eller det brækkede ben. I andre tilfælde bliver forhandlingen kardinalpunktet, det sted i konsultationsforløbet, hvor det afgøres, om vi kan enes om hvordan vi går videre med løsningen af patientens helbredsproblem. Det er også typisk her, drejningen fra samtale til samtaleterapi kan finde sted. Hvis det ikke lykkes at opnå fælles forståelse, må jeg overveje nødvendigheden af at forlange min opfattelse af, hvad der er nødvendigt, gennemført. Ganske vist findes der symptomer, som forekommer så alarmerende, at en forhandling nærmest ikke kommer på tale. Her skal bare handles, fx ved mistanke om blindtarmsbetændelse, bristet ekstrauterin graviditet osv. Men i de fleste situationer kan jeg godt lade patienten vælge, selvom jeg selv ville have foretrukket et andet valg. Derved kan jeg opretholde den gode kontakt med patienten, og det giver mig mulighed for at tale yderligere med patienten ved en senere konsultation Endelig har patienten undertiden ret, og hun har i hvert fald ret til at tage imod eller sige fra, jfr. betydningen af ordet konsultation, at rådføre sig. 7. Forhindre/fremme Fra konsultationen til patientens dagligdag Så er det atter patientens tur. Nu beder jeg patienten fortælle, hvordan hun mener, konsultationens resultater kan overføres til hendes dagligdag. Hvilke forhold vil kunne fremme gennemførelse af planer eller råd, fx at hun tager i svømmehallen sammen med en veninde. Særlig ved livsstilsråd forsøger jeg at komme i en kreativ dialog om, hvordan det, vi er kommet frem til i konsultationen, lader sig overføre til patientens dagligdag. For livsstilsråd indebærer altid en ændring af vaner, og tilførsel af viden er sjældent tilstrækkelig til at opnå forandring. Som regel må man få diskuteret fordele og ulemper ved eventuelle livsstilsændringer, og hvad der kan forhindre/fremme gennemførelsen, jfr. den motiverende samtale (19,20). Mange patienter vil i konsultationen være tilbøjelige til at være for optimistiske og positive over for aftalen eller det givne råd. Patienten vil måske nødigt fortælle, at hun ikke har råd til at købe medicinen her sidst på måneden, at manden aldrig vil gå med til at ændre kostvaner, holde op med at ryge, eller at hun ikke kan lide at gå i svømmehal, fordi hun føler sig for tyk osv. Men jeg forsøger mig som djævelens advokat og undersøger sammen med patienten, hvad der kan forhindre, at de gode planer føres ud i livet. Når vi har talt om forhindringerne, prøver jeg at 10

11 få patienten til at mobilisere tilstrækkelig med energi og kreativitet til at se på, hvad der kan fremme, så hun kan gå fra indsigt til handling. Jeg kan checke hvad patienten tager med sig fra konsultationen ved at spørge: "Hvad vil du sige til din mand/kone osv. om, hvad der er sket her i dag?". 8. Følge op Sikkerhedsnet Forlad aldrig en patient uden en ny aftale (Erik Rasmussen, 21) Ofte vil en konsultation rumme mange spørgsmål og svar, forklaringer og råd. Opfølgning har tre formål: sikkerhedsnet, compliance og relation. Når man giver råd i konsultationen, vil de ofte "glemmes" og compliance bliver dårlig (ca. 50% for lægemiddelordinationer og 10-30% for livsstilsråd (22). Men jeg kan udstrække konsultationens varighed ved at aftale en ny konsultation, hvor jeg kan følge op på, hvordan det gik og vurdere rådets effekt. Hvornår en sådan kontrol skal finde sted, forhandler jeg med patienten. Når patienten ved, at hun skal præsentere resultaterne af vores handlingsplan fx daglige øvelser, hjælper det patienten i at huske at lave sine øvelser. Faren er, at patienten - som et ulydigt barn - saboterer sin egen handlingsplan, og vores forhold bliver belastet af patientens non-compliance. Når patienten ved at hun har en ny tid, kan det skabe tryghed og tillid: lægen vil følge mig, lægen viser interesse for mig. Man kan ikke tage højde for alt i én konsultation. Derfor søger jeg at etablere et sikkerhedsnet (23). Hvad sikkerhedsnettet skal indeholde, får jeg svar på ved at spørge mig selv: - hvad forventer jeg, der sker? - hvordan tager jeg højde for, at det måske ikke går som forventet? - hvordan vil jeg få at vide, at jeg tog fejl? - hvad vil jeg så gøre? Jeg instruerer patienten i, hvad hun skal gøre, hvis det ikke går som forventet, fx ringe igen hvis penicillinen ikke har hjulpet efter 1 døgn. En opfølgning af konsultationen fungerer som sikkerhedsnet (23) og kan skabe tryghed og tillid. - Det signalerer omsorg og interesse for patienten, - gør det lettere for patienten at henvende sig igen, - tager højde for, at jeg kan tage fejl og giver mig tryghed, - afspejler tillid og fordeler ansvaret mellem patient og læge, - øger compliance. 9. Farvel Tid til refleksion Farvel'et er refleksionens øjeblik: - Var konsultationsforløbet tilfredsstillende? - Har jeg og patienten husket det hele? - Skal vi aftale en ny tid? Når det er klart kan jeg afslutte konsultationen på en tydelig måde, der signalerer respekt, fx: give hånden, ønske god bedring, på gensyn, følge patienten ud, bede hende hilse hjemme osv. Under konsultationen er jeg optaget af at opfylde patientens behov. Når patienten er gået, har jeg mulighed for at mærke efter hvordan jeg selv har det (housekeeping (23): - Hvordan har jeg det ovenpå denne konsultation? Gik alt, som jeg ønskede? - Hvilke følelser sidder jeg med nu? Hvilke er mine, og hvilke stammer fra patienten? - Er der noget, jeg har brug for nu? - Er jeg klar til næste patient? Hvis jeg ikke er klar til den næste patient, vil det gå ud over min opmærksomhed i starten af den efterfølgende konsultation, som derved risikerer at mislykkes, fordi det vigtigste ofte siges i patientens første sætning. Så risikerer jeg at komme ind i en ond cirkel den dag. Et vigtigt formål med supervision er, at jeg bliver mere opmærksom på de følelser patienten sætter i gang i mig, stammer de fra patienten eller fra mig selv? 11

12 Efterskrift Værdigrundlaget for den patient-centrerede metode og F erne er en demokratisk tankegang og en respekt for individets autonomi. Dette kan undertiden vise sig vanskeligt at vænne sig til for læger, der er opvokset i en kultur hvor fx familiens ældste eller lægen ved bedst eller for patienter fra disse kulturer. Opdelingen af konsultationsprocessen i 9 faser kan ved første øjekast virke ret overvældende at skulle lære og bruge, men det vigtige er at holde Patientens og Lægens del adskilt. Det har været overraskende, hvor stor gevinst der er ved at dvæle ved 2. og 3. fase, noget så uhåndgribeligt som forholdet, patientens forestillinger, frygt og forventninger for derigennem at få sat dagsordenen for konsultationen i fællesskab. Nogle af vanskelighederne ved at søge at få afklaret alle elementerne i 2. og 3. fase består i, at lægen skal lære at tåle det ubehag, der ligger i ikke hurtigt at vide, hvad patienten fejler. Det kan være svært at lytte til en tilsyneladende kaotisk historie, før jeg har et nogenlunde sikkert greb om diagnosen. Det kan også være svært at høre om smerter og problemer uden straks at søge at løse dem. Litteratur til Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72: Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Hellman CG. Deisease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The Consultation. Oxford: Oxford University Press, Buber M. Jeg og Du. København: Reitzel, Spinelli E. Eksistentiel psykoterapi i praksis Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, Yalom ID. Kærlighedens bøddel. København: Reitzel, Kjellqvist E-B: Rødt og hvidt om skam og skamløshed. København: Gyldendal 1996 s Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, Blau JN. Br Med J 1989; 298: Langewitz WA, Eich P, Kiss A, Ruttiman S, Wossmer B. Spontaneous talk time at start of consultation in outpatient clinic cohorts. BMJ 2002; 325: Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, Fisher R, Ury W: Få Ja når du forhandler. København, Borgen, Larsen J-H. The Consultation as a Mutual Proces of Recognition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 16. Mabeck CE, Kallerup H, Maunsbach M. Den motiverende samtale. Klaringsrapport fra DSAM nr. 1, København: Lægeforeningens forlag, Miller WR, Rollnick S. Motivations samtalen. København: Reitzel, Rasmussen, E. Cit. Af Damsgaard EM, Dagens Medicin, 2013; 19, 31. Maj. 19. Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Magnil M, Gunnarsson R, Björkelund C: Using patient-centred consultation when screening for depression among elderly patients. Scand J Prim Health care 2011 Mar;29(1):

13 15. Malterud K. Allmenpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen Supplerende litteratur 1. Larsen, J-H, Risør O, Putnam S. PRACTICAL: A Step-by-Step Model for Conducting the Consultation in General Practice. Family Practice 1997, 14: Campion P, Foulkes J, Neighbour R, Tate P: Patient centredness in the MRCGP video examination: analysis of large cohort. BMJ 2002;325: Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, Mishler EG. The discourse of medicine: dialectics of medical interviews. N.J.: Norwood, Balint M: The Doctor, his Patient & the Illness. London: Pitman, Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communication skills in medicine. Oxon: Radcliffe, Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communication with patients. Oxon: Radcliffe, Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney I, Oates J, Weston WW, Jordan J. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49: Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM: The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 1994; 154(12): Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The New Consultation developing doctorpatient communication. Oxford: Oxford University Press, 14. Hälso- och sjukvårdslag Hedberg, C: PRISMA Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. Assesing the effect of physicians-patient interactions on the outcome of chronic diseases. Med Care 1989; 27: Wiingren M, Haffling A-C, Beckman A, Håkansson A. Utbildning av handledare fördjupar undervisningen i samtalsmetodik. Läkartidningen 2007; 104: Kierkegaard, S. Synspunktet for min forfattervirksomhed. København: Reitzel, Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meetings between Experts. London: Tavistock, Ruussuvuori J : Looking means listening: coordinating displays of engagement in doctorpatient interaction. Soc Sci Med 2001 Apr;52(7): Rudebeck CE. Medicinens mänskliga språk. Läkartidn 1998; 95: McKinley RK, Middleton JF: What do patients want from doctors? Content analysis of written patient agendas for the consultation. Br J Gen Pract 1999 Oct; 49(447): E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, Malterud K. Allmenpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen Lunde IM: Patienters egenvurdering, København: Fadl's forlag, Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis. Ugeskr Læg 1995; 157: