En klinikkers erfaringer med akkreditering

Transkript

1 En klinikkers erfaringer med akkreditering Det er da vist ikke noget for os? Lars Krag Møller

2 Metroexpress den

3

4 Mit håb med timen.. Hvad akkreditering var i H:S og er i Region H Hvorfor skal vi? Hvad får vi ud af det? Hvad skal jeg gøre? Lyst til akkrediteringsprocessen

5 Plan for timen.. Standarder & akkreditering? Før akkrediteringen Medarbejdernes vurdering Hvor dumpede vi ved akkrediteringen Dokumentation og audit

6 Kvalitetsudvikling Motiverede arbejdere Godt arbejde Lever op til egne krav

7 Definition af akkreditering Bemyndige, autorisere (officiel godkendelse). En uafhængig organisations undersøgelse og bekræftelse af, at hospitalet lever op til et antal forud fastlagte standarder.

8 Akkrediteringsstandard (DDKM:104): Beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering (IKAS 2009)

9 Standarder (369) Joint Comm. International Accreditation (JCIA) Beskriver realistiske og acceptable mål for kvaliteten Resultatet af fagpersoners viden og erfaring for, hvad der er god kvalitet Standarderne beskriver ikke resultater men strukturen og processen

10 Hvad er en standarder (almindeligvis) ikke? Procedurer / instrukser / kliniske retningslinier Sygeplejefaglige standarder Et tilladt niveau for infektionskomplikationer

11 Kvalitetssikring/Akkreditering Kvalitetssikring Sikre at kvaliteten er i orden Akkreditering Sikre at vi er enige om hvad kvalitet er og at den er i orden

12 Et sygehus?

13 Et sygehus?

14 Akkrediteringskapitler (DDKM) Patientfokus Patientinddragelse Patientinformation Koordinering Henvisning Visitation Modtagelse Overdragelse Patienttransport Vurdering og planlægning Diagnosticering Observation Ernæring Behandling Medicinering Invasiv behandling Intensiv behandling Genoplivning Rehabilitering Forebyggelse Ved livets afslutning Sygdomsspecifikke Organisations fokus Ledelse Kvalitets og risikostyring Dokumentation Ansættelse, arb.tilrettelæggelse og kompetenceudvikling Hygiejne Beredskab Apparatur

15 Kvalitets og risikostyring (10 standarder) Institutionen anvender kliniske retningslinier som grundlag for behandlingsbeslutninger Retningsgivende dokument Der foreligger kliniske retningslinier for - enhedens hyppigst forekommende patientgrupper - patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, pleje-, eller rehabiliteringsfordringer

16 Kvalitets og risikostyring (10 standarder) Ledelsen tilrettelægger i samspil med medarbejderne den bedst mulig anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer Retningsgivende dokument Der er i samtlige enheder planer for - personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen - mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er tilstede

17 Standard Brandslukning, uddannelse i. Standard Ptt. med kroniske sygdomme tilbydes patientuddannelse Standard Pt. s postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan

18 Nye medarbejderes evaluering af fællesintroduktionen Scoring af relevans Slet ikke grad I ringe grad I nogen grad I høj Brandøvelser Brandøvelser Hjertestop (N=217) Brand Stikuheld Infektion Katastrofeplan Find rundt Hvad gør pt.? Patientsikkerhed Pt.information Forskning Kvalitetssikring Kompe tence r Indflydelse på arb Personalepolitk Vision 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

19 Begyndelsen.

20 Foranalysen Amerikanernes vurdering Evaluering ved medarbejderne (H:S) Fund

21 Akkrediterings Survey Tværgående sessioner med interview og gennemgang af dokumenter, personalesager, journaler Gennemgang af de fysiske arealer og faciliteter Besøg på de fleste afdelinger

22 Foranalysen Amerikanernes vurdering Evaluering ved medarbejderne (H:S) 765 medarbejdere (350 ledere og 415 ikke ledere) Fund

23 Kulturforskelle? Oplevede du at der var kulturelle forskelle af betydning i mødet med konsulenterne? 3 scoring (3="i høj grad", 0="slet ikke") 2,5 2 1,5 1 0,5 BBH SSH HH AH RH FH 0 0 læger 1 plejepers. 2 tek./admin. 3 andre 4 5

24 Relevante emner? Finder du, at standarderne overvejende dækker relevante emner? 3 scoring (3="i høj grad", 0="slet ikke") 2,5 2 1,5 1 0,5 BBH SSH HH AH RH FH 0 0 læger 1 plejepers. 2 tek./admin. 3 andre 4 5

25 Relevante kvalitetskrav Finder du, at standarderne indeholder relevante kvalitetskrav til afdelingen/klinikken/centret? 3 scoring (3="i høj grad", 0="slet ikke") 2,5 2 1,5 1 0,5 BBH SSH HH AH RH FH 0 0 læger 1 plejepers. 2 tek./admin. 3 andre 4 5

26 Foranalysen Amerikanernes vurdering Evaluering ved medarbejderne (H:S) Fund

27 Fund ved generalprøven (ej komplet ) Informeret samtykke Medicinering Smertevurdering af patienter Vurdering af kvalifikationer

28 Informeret samtykke Informeret samtykke BE 10.1 Andre muligheder for behandling, risici, fordele og potentielle komplikationer er drøftet med patienten - og i særlige situationer pårørende eller andre, der træffer beslutning for patienten.

29 Informeret samtykke Informeret samtykke (fund) Der manglede dokumentation for at andre muligheder for behandling samt muligheder for komplikationer drøftes med patienten. Der mangler dokumentation for information om alternativer.

30 Informeret samtykke Journal audit Journal audit

31 Informeret samtykke Audit (~selv-evaluering) Revision, høring eller kvalitetsvurdering Fagpersoners systematiske gennemgang af processer og hændelsesforløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold vurderet i forhold til vedtagne kvalitetsmål

32 Mock-akkreditering = generalprøve Informeret samtykke Gennemgang Fund Plan & indsats Audit Kvalitetscirklen

33 Informeret samtykke

34 Informeret samtykke Journalaudit

35 Informeret samtykke Den Danske Kvalitets Model Journal audit si 235 i DDKM

36 Informeret samtykke Den Danske Kvalitets Model Journal audit si 235 i DDKM

37

38 Informeret samtykke Hvordan får vi det til at fungere i praksis? Informeret samtykke til behandling og undersøgelser Fordele Ulemper (risiko) Konsekvensen af fravalg Alternative muligheder

39 Informeret samtykke Registreringsskema i gynækologisk journal

40 Informeret samtykke signatur

41 Fund, en oversigt (ej komplet ) Informeret samtykke Medicinering Smertevurdering af patienter Vurdering af kvalifikationer

42 Medicinering BE 11.4 Lægemidler opbevares, fremstilles og udleveres i et sikkert og rent miljø.

43 Medicinering (Fund) Doserings æsker indeholder ikke en tydelig identifikation af, at det enkelte lægemiddel gives til den rigtige patient. Når medicin hældes op til uddeling til flere patienter samtidigt, er der ikke entydig identifikation af, at den rigtige medicin gives til den rigtige patient. Fremgangsmåden er forskellig fra afdeling til afdeling og flere steder, er det uautoriseret personale, der uddeler medicin med ukorrekt afmærkning.

44 Fund, en oversigt (ej komplet ) Informeret samtykke Medicinering Smertevurdering af patienter Vurdering af kvalifikationer

45 Smertevurdering (standard på området) Standard RE.2.4 Hospitalet understøtter patientens ret til hensigtsmæssig smertevurdering og - behandling. Standard VU.3 Alle patienter revurderes med passende mellemrum for at fastslå effekten af behandlingen og for at planlægge fortsat behandling.

46 Smertevurdering af patienter (fund) Patienternes smerteintensitet og effekten af administreret medicin, monitoreres ikke systematisk

47 Smertevurdering af patienter procedurevejledning Ved enhver akut smerte skal smerteintensiteten bedømmes ved VAS skala

48 Smertevurdering af patienter procedurevejledning Ved enhver akut smerte skal smerteintensiteten bedømmes ved VAS skala Smertebedømmelsen skal dokumenteres i patientjournalen Ved patienter med VAS >3 skal bedømmelsen ske regelmæssigt VAS skal anvendes til at afklare effektiviteten af smertebehandlingen Målet er VAS < 3

49 Fund, en oversigt (ej komplet ) Informeret samtykke Medicinering Smertevurdering af patienter Vurdering af kvalifikationer 11

50 Vurdering af kvalifikationer Personalesager En opdateret kompetenceprofil (jobbeskrivelse) En opdateret stillingsbeskrivelse Gennemført brandkursus En individuel uddannelsesplan Dokumentation for gennemførelse af medarbejderudviklingssamtale

51 Vurdering af kvalifikationer PE 3.1 Hver medarbejders evne til at varetage de opgaver der fremgår af jobbeskrivelsen, bliver vurderet ved Medarbejderen ansættelsen og skal derefter være med god til jævne at kommunikere mellemrum. med patienten.

52 Vurdering af kvalifikationer En opdateret kompetenceprofil?? Papirer og kurser - men er kompetencerne der?

53 Vurdering af kvalifikationer Patienttilfredshed. Ka det bruges til noget?

54 Vurdering af kvalifikationer Forstod du, hvad der blev sagt? Gennemsnit scoring fra 1-5 (hvor er bedst 5 4,9 4,8 4,7 4,6 før efter 4,5 4, Læger i ambulatoriet 5

55 Vurdering af kvalifikationer PE 3.1 Hver medarbejders evne til at varetage de opgaver der fremgår af jobbeskrivelsen, bliver vurderet ved ansættelsen og derefter med jævne mellemrum. Faglige kompetencer.

56

57

58 Vurdering af kvalifikationer

59 Overlæge Kirsten Nørgaard Master 2004

60 Antal ab.prov / evac.(søjle) og antal med retineret væv (punkter) Middel 1,5% af ab.prov/evac ( ) %-del ab.prov el evac. der bliver indlagt med retineret væv (grøn angiver læger der arbejder på afdelingen) % reevacuatio Antal ab.prov / evac. i perioden (punkt)

61 Lige før akkrediteringen

62 Akkreditering

63 Journalaudit, rykker det? 100% 80% 60% 40% 20% 0% A.1 Er CAVE feltet på journalens forside udfyldt? 76% 77% 80% 81% 66% 54% 55% 56% 62% maj-03 Sept. 03 mar-04 jun-04 Sept. 04 Nov.04 dec-04 jan-05 jan-21 4.feb-05 88% 92% 18.feb % 80% 60% 40% 20% 0% B.1 Er der foretaget primær ernæringsscreening af patienten senest 24 timer efter indlæggelsen? sep-03 55% mar-04 74% jun-04 63% 63% sep-04 dec-04 58% jan-21 73% 75% 4.feb feb % 100% 80% 60% 40% 20% 0% F.1 Hvis det er konstateret at patienten har smerter er smerteniveauet da vurderet vha VAS-skala eller andre relevant metoder? maj-03 11% 15% 33% sep-03 mar-04 jun-04 50% 57% 53% sep-04 dec-04 jan-21 66% 4.feb % 78% 18.feb % 80% 60% 40% 20% 0% maj-03 F.2 Er patientens smerter vurderet mht karakter, lokalisation, hyppighed, intensitet og varighed? 72% 78% 68% 58% 63% 70% 63% 67% 61% 66% 81% Sept. 03 mar-04 jun-04 Sept. 04 Nov.04 dec-04 jan-05 jan-21 4.feb feb-05

64 Var det overvejende let eller var det overvejende svært for dig at få medarbejderne til at være positivt stemt og motiveret overfor akkrediteringsprocessen? (N=124 læger og sygeplejersker) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I begyndelsen I dag Overvejende let Overvejende svært

65 Dagens Medicin Der er politisk forståelse for begrænsning af bureaukratiet

66 Misforståelse og tendentiøsitet Dagens Medicin

67 Dagens Medicin Misforstået! Fagpersonerne ønsker at sikre sig

68 Dagens Medicin Misforstået. Det er ikke en konkurrence..

69 Hvad skal vi indstille os på? Patienten i centrum Ensartet, individuel behandling Høj patientsikkerhed Evidensbaseret behandling

70 Sikre krav = vores egne krav Uddannelse og kompetence Medicin Monitorering af.. Klinisk kvalitet (hygiejne, kirurgi, gode forløb mv.) Processer (journal, tilfredshedsundersøgelser)

71 Konklusion Akkreditering - sikre at vi har styr på processer - giver os målemetoder - er et ledelsesværktøj - giver os gladere medarbejdere

72 Glæder du dig stadig ikke til akkrediteringen?

73 Metroexpress den ;-) Bliv syg når du vil! Nye tal viser markant forbedring på behandling af syge i weekenden i Region Midt Tak for jeres opmærksomhed Lars Krag

74