Skive Kommune Viborg Kommune

Transkript

1 Skive Kommune Viborg Kommune Vi fletter sammen om hjerterehabilitering Et års erfaring fra et fælles forløb med hjerterehabilitering fase 2 Borgeren er udredt og lægefagligt vurderet stabil Afdelings sygeplejerske Marianne Lønvig, regionshospitalet Viborg: marianne.loenvig@midt.rm.dk Overlæge Malene Hollingdal, Regionshospitalet Viborg: malene.hollingdal@midt.rm.dk> Leder af Sundhedscenter Marianne Balsby, Skive Kommune: mbal@skivekommune.dk

2 Vi fletter sammen om... Et sundhedsvæsen der er på borgerens præmisser, hvor sundhed udvikles i det nære -tæt på borgeren -og hvor vi får mere lighed i sundhed og mere sundhed for pengene

3 Et fælles sigte: Hjerterehabilitering har kun effekt HVIS man deltager Udfordring var at for få borgere med hjerte/kar sygdom sagde ja tak til efterfølgende rehabilitering. En rehabilitering der er evidens for har betydning for borgerens helbred fremadrettet. Det fælles tværsektorielle mål er : at så mange borgere som muligt deltager følger behandlingen, træner, forstår egen sygdom, lærer at håndtere den og evt. ændre vaner livsstil og forstår betydningen heraf.

4 Baggrund og hvordan? Baggrund: Geografisk udfordring, tidl. erfaring, besparelse. Svage/stærke patienter. Ledelsesforankring på klinisk niveau. På patientens præmisser Inddragelse af ressourcepersoner, tværsektorielt Kompetenceudvikling tværsektorielt Erfa møder, korte klare kommunikationsveje Tværsektoriel teamfølelse Kontinuerlig forpligtende samarbejde mhp kvalitetsmål

5 Et flettet rehabiliteringsforløb Træning og rehabiliteringen er en del af behandlingen med behandling i hospitalsregi genoptræning og sundhedsindsats i kommunalt regi Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med deltagelse af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist og rygestop instruktør (evt. psykolog). Patientundervisning, kostvejledning, håndtering af sygdom og fysisk træning, kontakt til hjerteforeningen. Tilbud om brug andre kommunale sundhedsindsatser eks rygestop, pårørende vejledning, samliv m.m. Indsatsen udføres under supervision af en kardiologisk speciallæge. Borgeren er tilknyttet hospitalet i hele forløbet

6 Borgerens forløb i hospital og kommune

7 Henvist til rehabilitering Antal henviste af alle patienter Iskæmikere Hjertesvigt Skive 89% (84%) 58% (56%) Viborg 79% (66%) 51% (36%)

8 Deltagelse Deltagelse (Mindst 80%) Iskæmikere Hjertesvigt Skive 73% 72% Viborg 62% 61%

9 Forbedring Forbedring (10%) Iskæmikere Hjertesvigt Skive 82% 71% Viborg 86% 70%

10 Patientsikkerhed -Er det farligt at træne i kommunen? Vi har trænet 275 patienter i kommunalt regi og haft 4 events på 1 år Utilpas på vej til træning 2 - Utilpas under træning 2 Risiko for synkope/arytmi/pludselig død 2-3/ træningstimer ved superviserede træningsprogrammer Ved ikke kontrolleret træning, særligt hos utrænede er risiko for død 1/ træningstimer

11 Patientgruppe med ekstra fokus Hjertesvigt

12 Økonomi mere sundhed for pengene Kommunal udgift pr. borger 2013: takst finansieret region Udgift pr. borgerforløb kr. Udgift pr. træningsbesøg 965 kr udgift kommunalt regi Udgift pr. borgerforløb Udgift pr. træningsbesøg kr. 350 kr. Samlede udgifter Skive Kommune: 2013, betalt kun træning: kr. 2015, kun træning: kr. 2015, i alt: kr. Samlede udgifter Viborg Kommune: 2013 betalt kun træning: kr. 2015, kun træning: kr. 2015, i alt: kr.

13 Hvorfor en succes? Kort geografisk afstand Individuelle forløb - fleksible indsatser Mindre sygdomsfølelse - fokus på sundhed Kontinuitet i forløb Mund til mund reklame Sammenhæng giver mening for borgeren Fremadrettet investering i sundhed

14 -og succes fordi: Vi er lykkedes med et tværsektoriel samarbejde. Fra du og jeg til Vi. Som medvirker til at vi Sammen Høster borger tilfredshed og borgerens oplevelse og glæde ved, at de når de fastsatte mål.

15 Evalueringsrapport og Forløbsprogram Region Midt findes på eller på

16 Gode råd fremadrettet Fokuser på det gode patientforløb på borgerens præmis Fordomme til side tillid til hinanden tværsektorielt, vær fælles om opgaven Inddrag fra opstart medarbejderne som aktive medspillere i opgaveoverdragelsen Korte klare kommunikationsveje på tværs af sektorer Udvikle tidssvarende IT system og SKS registrering kan der udvikles en tværsektoriel vandrejournal? Forpligtende samarbejde løbende ERFA møder og opfølgning