FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet"

Transkript

1 FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

2 FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed April 2015 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital P610 Kettegård Alle Hvidovre Telefon: Grafisk tilrettelæggelse: Maria Seistrup COWI Tryk: Herrmann & Fischer Patientsikkert Sygehus ( ) blev gennemført i samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. De fem sygehuse i projektet var: Thy-Mors, Horsens, Kolding, Næstved og Hillerød.

3 Fokusering af forbedringsarbejdet 3 FORORD Projektet Patientsikkert Sygehus blev gennemført i et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Projektet anvendte velafprøvede metoder til for bed - ringsarbejde, og det kliniske indhold (i form af patientsikkerheds pakker) baserede sig på udenlandske erfaringer med, hvilke interventioner der havde vist sig effektive til at opnå kvalitetsforbedringer. Denne publikation beskriver en række værktøjer, der kan hjælpe med at identificere kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og dermed fastlægge indsatsområder for forbedringsarbejdet. Desuden beskrives metoder, der kan hjælpe med at prioritere indsatsen. Tanken er, at disse metoder sammen med en række andre erfaringer fra Patientsikkert Sygehus kan inspirere til det fortsatte forbedringsarbejde i sundhedsvæsenet. Materialerne fra Patientsikkert Sygehus samles på Dansk Selskab for Patientsikkerhed April 2015

4 4 BAGGRUND OG FORMÅL Med publikationen Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde har Dansk Selskab for Patientsikkerhed givet sit bud på, hvordan dagsordenen på kvalitetsområdet må ændres, hvis vi vil skabe et sundhedsvæsen, der er personcentreret, sikkert, effektivt og sammenhængende. En grundtanke er, at fokus skal flyttes fra kvalitetskontrol til kvalitetsplanlægning og især kvalitetsforbedring. Dette notat har til formål at give en række konkrete forslag til, hvordan dette kan ske på hospitalsniveau. Den centrale tanke i notatet er, at vi allerede i dag har en lang række kilder til viden om, hvor vi har de største kvalitetsproblemer og hvor vi har den bedste kvalitet, men at disse kilder ikke udnyttes i hverken tilstrækkeligt omfang eller tilpas systematisk. Ved i høj ere grad at analysere disse datakilder systematisk vil det være muligt at prioritere kvalitetsarbejdet, så man opnår størst mulig forbedring med den givne indsats. Analyser er en nødvendig forudsætning for en prioritering af ind - satsen, men løser ikke i sig selv nogle problemer. Man kan altid ønske sig endnu en analyse, inden man træffer sin beslutning, men forbedringer opnås kun, hvis man rent faktisk afprøver andre måder at arbejde på. Det er nødvendigt, at der sker en reel prioritering af kvalitetsarbejdet, og at fokus fast - holdes indtil de ønskede resultater er opnået. For mange forskelligartede indsatser på én gang øger risikoen for, at ingen af indsatserne når i mål. I notatets første afsnit gennemgås en række kilder til viden om, hvor - dan den aktuelle kvalitet og patientsikkerhed ser ud. Andet afsnit præsenterer metoder, der kan an - vendes til at analysere og prioritere kvalitetsarbejdet. Metoderne kan bruges både til at identificere de lavthængende frugter, som de komplekse problemer.

5 Fokusering af forbedringsarbejdet 5 METODER TIL IDENTIFIKATION MORTALITET Dødelighed er et traditionelt mål for behandlingskvaliteten af en lang række sygdomme og har i denne sammenhæng status som et såkaldt hårdt endepunkt. Dødelighed er derfor et kendt be - greb, og det vil for de fleste klinikere forekomme meningsfuldt at arbejde med at reducere den. Dødelighed har desuden den fordel, at det er et begreb, der er nemt at forstå, og hvor der ikke er nogen diskussion om, hvorvidt hændelsen er indtruffet eller ej. I forhold til fokusering af for bedringsarbejdet vil det være mest interessant at koncentrere sig om den delmængde af dødsfaldene på et hospital, som kan klassificeres som forebyggelige dødsfald. I betragtning af, at det almindeligvis betragtes som sikkert, at vi alle skal dø, er det nødvendigt at knytte et par ord til begrebet forebyggelighed i denne sammenhæng. I kvalitetsarbejdet betragtes et dødsfald som forebyggeligt (eller mere præcist: potentielt forebyggeligt ; i resten af dette dokument blot kaldet forebyggeligt ), hvis det efter en konkret, klinisk vur de - ring ikke havde behøvet at ske på det aktuelle tidspunkt. Forebyggeligheden vurderes typisk på en fire- eller seks-trins Likert-skala, hvor man således tvinges til at tage stilling til, om det er mere eller mindre sandsynligt end 50/50, at dødsfaldet kunne være forebygget. Det er i denne sammenhæng ikke relevant at inddrage patientens forventede restlevetid i vurderingen, der altså alene går på, om patienten fik alle chancer og ikke havde behøvet at dø på det pågældende tidspunkt. Der kan både være tale om hænd elser, hvor sundhedsvæsenets handlinger aktivt fremskynder eller udløser dødsfaldet (fx accidentel indgift af kaliummikstur i blodbanen) eller dødsfald, der vurderes at kunne have været undgåede, hvis relevant, rettidig behandling havde været iværksat (fx mangelfuld eller for langsom behandling for septisk shock). Med disse to eksempler vil det for håbentlig også være tydeligt, at et forebyggeligt dødsfald kan identi ficeres såvel hos den i øvrigt raske unge mand, der var indlagt til et mindre kirurgisk indgreb, som hos en terminalt syg kræftpatient. Det anvendes undertiden som ar - gument imod at studere forebyggelige dødsfald, at disse kun udgør toppen af isbjerget (forskellige analyser har vist en forekomst af forebyggelighed blandt dødsfald på hospitaler på 5-15 %), og derfor ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af kvalitetsproblemerne. Erfaringsmæssigt er de fejl eller utilsigtede hændelser, der leder til forebyggelige dødsfald, af en sådan karakter, at de også vil kunne ramme andre patienter. Når de i disse sjældne tilfælde leder til dødsfald, skyldes det typisk, at patienten allerede er alvorligt syg og dermed mere sårbar. Læring af disse hændelser vil derfor også komme andre patienter til gode, og det er derfor ikke et problem, at disse dødsfald alene udgør toppen af isbjerget. Mange hospitaler ønsker udover den kvalitative analyse også at følge hospitalsdødeligheden med et kvantitativt mål. Der er her grundlæggende to nemt tilgængelige mål, der kan anvendes, og det vil typisk være meningsfuldt at anvende begge. Hospitalet kan vælge at opgøre den rå, ujusterede mortalitet. Man tæller simpelthen blot, hvor mange patienter der døde i en given tidsperiode typisk må ne dligt eller ugentligt. Fordelen ved dette mål er netop, at det er ujusteret og derfor nemt at forstå og muligt at opgøre uden tidsforsinkelse. Ulempen er desværre også, at det er ujusteret, således at der ikke tages højde for årtidsvariation, ændringer i case-mix eller volumen, alvorligheden af de indlagte patienters sygdom m.v. Den hospitalsstandardiserede mortalitetsratio forsøger at tage højde for de væsentligste af disse faktorer og angiver forholdet mellem det observerede og det forventede antal dødsfald. Metoden har været under voldsom kritik for ikke at give et retvisende billede af dødelighed og for at være for påvirkelig af andre faktorer. Det ligger ud over dette notats rammer at forholde sig til denne kritik, men det er væsentligt at understrege, at noget af kritikken skyldes en

6 6 misforstået tolkning af data, hvor interessen er på punkt til punktvariationen i data snarere end i udviklingen over tid. Det er således væsentligt at understrege, at selv om data opgøres og rapporteres månedligt, skal analysen ske med de almindelige principper for statistisk processtyring. MORTALITETSANALYSE En mortalitetsanalyse er en kvali - tativ analyse af det indlæggelsesforløb, der ledte op til et dødsfald, med det formål at afgøre, om dødsfaldet var forebyggeligt eller ej. Formålet med analysen er således at identificere områder, hvor der er behov for at løfte kvaliteten. Erfaringsmæssigt vil en mortalitetsanalyse også kunne bidrage til at skabe vilje til forbedringsarbejdet, særligt hvis der ikke tidligere har været en forståelse af, at der på hospitalet forekommer forebyggelige dødsfald. Der er i Danmark primært erfaring med at bruge metoden som et punktnedslag, men vi vil også kortfattet præsentere en model for kontinuerlig vurdering af alle hospitalsdødsfald. 50 seneste dødsfald et punktnedslag Ved denne form for mortalitetsanalyse udtrækkes de seneste 50 kon - sekutive dødsfald på hospitalet til gennemgang i et tværfagligt sammensat team af læger, sygeplejersker, kvalitetsmedarbejdere og repræsentanter for hospitalsledelsen. Det er væsentligt at sikre repræsentation fra hospitalets store specialer, da der ofte vil være behov for specialistviden om den bedste behandling, ligesom man med fordel kan inddrage klinikere fra hospitalets intensiv afdeling. Teamet gennemgår den komplette journal for hele det indlæggelsesforløb, der endte med dødsfaldet. Typisk gennemgås hvert forløb af to personer, der efter gennemgangen har mulighed for at diskutere forløbet, inden det fremlægges i plenum med henblik på at opnå en fælles opfattelse af, om dødsfaldet kunne være undgået, og hvilke problemer gennemgangen afdækker. Kvalitetsmedarbejderne har en vigtig rolle i forhold til at facilitere processen og til at sikre, at de af - dækkede problemer beskrives så klart, at der kan træffes beslutninger om iværksættelse af forbedringsprojekter. Der vil typisk tegne sig et antal temaer på tværs af de gennemgåede dødsfald. Ledelsesrepræsentationen er væsentligt, da analysen vil kunne afdække problemer, der skal håndteres på hospitalsniveau. Region Sjælland I Region Sjælland gennemgås alle dødsfald under indlæggelse på somatisk afdeling på afdelingsniveau. Såfremt denne gennemgang rejser mistanke om, at dødsfaldet kunne have været forebygget, rapporteres dette som en utilsigtet hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Dødsfaldet vil i så fald som minimum blive gennemgået og fremlagt på afdelingsniveau, og der kan også blive tale om at foretage en dyberegående analyse. Mayo-modellen Hospitalssystemet Mayo i USA har i en længere årrække haft et meget ambitiøs system for gennemgang af alle dødsfald. De gør dette af to grunde: Dels for at lære af ethvert forebyggeligt dødsfald, dels for altid at kunne sige til de efterladte, at der ikke var noget, de kunne have gjort anderledes - eller hvad de fremover har tænkt sig at gøre anderledes. Systemet er baseret på, at alle kliniske afdelinger har en særligt uddannet læge og sygeplejerske, som screener alle afdelingens dødsfald med et særligt screeningsredskab. Med dette redskab udpeges ca. 20 % af alle dødsfald til en grundigere gennemgang i en komite, der er tværfagligt sammensat, og som har til formål at vurdere forebyggeligheden. Typisk vurderes 20 % af de dødsfald, som komiteen gennemgår, at være forebyggelige, svarende til ca. 5 % af alle dødsfald. Med dette system har Mayo-hospitalerne blandt andet identificeret brister i deres håndtering af sepsispatienter og har gennemført forbedringstiltag, der har reduceret sepsisdødeligheden markant. GLOBAL TRIGGER TOOL Global Trigger Tool blev udviklet i slutningen i 1990 erne af det amerikanske Institute for Health-

7 Fokusering af forbedringsarbejdet 7 care Improvement for at kunne måle udviklingen i forekomsten af patientskader over tid. Metoden tager udgangspunkt i et skadebegreb, der omfatter enhver fysisk skade, som helt eller delvist er opstået som følge af den givne behandling. En stikprøve på tyve tilfældigt udvalgte journaler (udvalgt fra hele hospitalet) gennemgås hver måned på en systematisk måde af et reviewteam, og det vurderes, om patienten har været ramt af en skade. På baggrund af antallet af skader og sengedage i den samlede stikprøve udregnes den månedlige skaderate (typisk som antal skader/1.000 sengedage). Metoden er detaljeret beskrevet i anden version af den danske manual for Global Trigger Tool (www.patientsikkerhed.dk). Foruden den månedlige skaderate giver journalgennemgangen over tid også en indsigt i de typer af skader, som patienterne udsættes for. De praktiske erfaringer med målemetoden i Danmark har vist, at det er denne indsigt, der giver den største værdi, idet skaderaten er påvirket af en række faktorer, der gør, at man ikke med sikkerhed vil kunne forvente at registrere et reelt fald i forekomsten af skader eller modsætningsvis ikke med sikkerhed vil kunne forvente at identificere en stigning i skaderaten. De vigtigste årsager til disse metodeproblemer er ændringer i reviewteamets evne til at identificere patientskader samt ændret dokumentationspraksis. Hvis man ønsker at anvende metoden for at få et kvalitativt indblik i typer af patientskader, men ikke ønsker at foretage månedlige målinger, vil man i stedet kunne gennemgå en større stikprøve som en engangsanalyse. Sådanne analyser vil kunne foretages på såvel hospitals- som afdelingsniveau. UTILSIGTEDE HÆNDELSER Rapportering af utilsigtede hændelser har været en hjørnesten i arbejdet med patientsikkerhed siden Danmark, som det første land i verden, i 2004 etablerede et obligatorisk, nationalt rapporteringssystem. Dansk Patientsikkerhedsdatabase indeholder nu rapporter om flere hundrede tusinde utilsigtede hændelser fra alle sektorer af sundhedsvæsenet. Det er almindeligt accepteret, at antallet af rapporter ikke kan anvendes som mål for kvaliteten, hvilket der er mindst to grunde til. Dels kender vi ikke den sande forekomst af hændelser, og vi ved derfor heller ikke, hvilken andel af hændelserne, der rapporteres, eller om denne andel ændrer sig.

8 8 Dels ved vi, at fokus på et område (fx faldforebyggelse) typisk leder til flere rapporter, om det vi prøver at udrydde eller forebygge. Ved analysen af de utilsigtede hændelser har der traditionelt været fokus på de mest alvorlige hændelser, hvor man med forskellige metoder har forsøgt at forklare, hvorfor denne hændelse skete, og hvad der kan gøres for at forebygge nye hændelser af lignende karakter. Der har derimod kun været begrænset interesse for at analysere de % af de rapporterede hændelser, der ikke medfører skader på patienterne. Blandt disse hændelser vil der typisk være en stor andel nærhændelser, og dermed også viden om, hvilke processer eller faktorer der nogle gange leder til, at en hændelse faktisk ikke når at ramme patienten. Det vil være relevant at analysere både de alvorlige hændelser og nærhændelserne for at få en indsigt i, hvilke processer der fungerer eller ikke fungerer på hospitalet. KVALITETSDATABASER I Danmark har vi en lang tradition for kliniske databaser og registerforskning, men vi anvender sjæl - dent disse data i videre udstrækning til at vejlede det daglige forbedringsarbejde. Dette kan synes mærkværdigt i betragtning af, at mange af databaserne opsamler eller tilstræber at opsamle data på samtlige patienter med en given lidelse eller som har fået en given behandling. Databaserne indeholder et varierende antal indikatorer både for resultater og processer som de faglige miljøer er enige om vigtigheden af at overvåge. For hver indikator er der defineret en standard, som er det mål, som den enkelte afdeling forventes at ligge enten over eller under. Data præsenteres almindeligvis som de enkelte afdelingers niveau (angivet med et konfidensinter val) i forhold til standarden. Det er slående, at et stort antal standarder ikke er opfyldte på landsplan, på trods af at der er tale om det faglige miljøs egen definition af god behandling. Ikke mindre slående er det, at der er en betydelig variation mellem afdelingerne. For de fleste indikatorer er der afdelinger, der opfylder standarden, og andre afdelinger, der ikke opfylder den. Data fra kvalitetsdatabaser bør anvendes til at identificere de af - delinger, der leverer de bedste resultater uanset den definerede standard således at der kan ske aktiv læring af disse afdelingers

9 Fokusering af forbedringsarbejdet 9 resultater. Benchmarking skal ikke ske op i mod standarden eller gen - nemsnittet, men derimod op mod den bedste i klassen. Spørgsmålet er ikke, om standarden er opfyldt, men om kvaliteten er så god, som den kan blive. Den store datamængde bør desuden i større grad anvendes til tidstro overvågning af kvaliteten, naturligvis med de forbehold som en manglende epidemiologisk revision af data vil medføre. PATIENTTILFREDSHEDS- UNDERSØGELSER Siden år 2000 har Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) givet alle landets hospitalsafdelinger mulighed for at sammenligne egne resultater med landsgennemsnittet. Der er tale om en meget omfattende spørgeskemaundersøgelse, hvor der hvert år inviteres omkring en kvart million patienter, som har været indlagt eller i ambulant behandling, til at deltage. Spørgeskemaet består af en række luk ke - de spørgsmål, hvoraf største delen besvares på en fem-trins Likertskala. Der er desuden et varierende antal åbne spørgsmål, hvor pa tienten kan angive sine kommentarer i fri tekst. For hvert spørgs mål i undersøgelsen rapporteres med stablede søjledia grammer, om afdelingens gennem snitlige resultat ligger statistisk over eller under landsgennem snittet eller ikke afviger signifikant fra dette. ikke nødvendigvis er udtryk for en tilfredsstillende kvalitet, og at det er en matematisk nødvendighed, at nogle afdelinger befinder sig over, mens andre befinder sig under landsgennemsnittet. Et mere interessant spørgsmål i forhold til benchmarking ville være: Er der nogle afdelinger, der ligger på et signifikant højere eller lavere niveau end afdelingerne som helhed eller med andre ord: Er der nogle sande outliers? En sådan analyse vil også kunne foretages på hospitalets egne afdelinger for at identificere eksempler til efterlevelse eller det modsatte. I forhold til fokuseringen af det enkelte hospitals kvalitetsarbejde vil det primært være i patienterners kvalitative kommentarer i spørgeskemaerne, at der vil kunne findes relavente oplysninger. Det vil i den forbindelse være af særlig betydning at forsøge at identificere mønstre på tværs af hospitalets afdelinger. PATIENTKLAGER / PATIENT-IDENTIFICEREDE PROBLEMER Hvert år klager ca patienter over den sundhedsfaglige behandling, de har modtaget i det danske sundhedsvæsen. Klagerne er omtrentlig ligeligt fordelt på klager over behandlingsstedet og klager over sundhedspersoner. Hertil kom mer ca klager over tilsidesættelse af patientrettigheder. En patient, der ønsker at klage over den sundhedsfaglige behandling vedkommende har modtaget, vil i de fleste tilfælde skulle tilbydes en dialogsamtale. Ikke desto mindre er det kun i forbindelse med ca. 15 % af klagerne, at der holdes en sådan samtale, og efter denne vælger omtrent halvdelen af patienterne at fastholde klagen. Patientklager er unikke i forhold til de øvrige kilder til viden, idet de repræsenterer patientens stemme. Selv når det handler om patientrapporterede utilsigtede hændelser sker dette i et format, som systemet har opstillet, og man kan i princippet kun svare inden for rammerne af dette. For klager er dette i mindre grad tilfældet, og det vil derfor altid være relevant at gå i dybden med at forstå, hvad der ledte til en konkret klage. Det vil også være relevant at analysere dialogsamtalerne, herunder med et særligt fokus på de dialogsamtaler, hvor der alligevel efterfølgende indgives en formel klage. Hospitalet kan med fordel søge at klassificere sine klagesager, således at det bliver muligt at foretage egentlige analyser på tværs af sagerne. Problemet med denne type benchmarking er, at landsgennemsnittet

10 10 METODER TIL PRIORITERING I første del af dette dokument er en række kilder til viden om kvalitetsproblemer blevet gennemgået. I denne del af dokumentet vil vi be - skrive nogle metoder, der kan an - vendes til at systematisere denne viden, således at den kan anvendes i prioriteringen af hospitalets kvalitetsarbejde. PARETOANALYSE Paretoanalysen er en af de enkleste og vigtigste måder at skabe overblik over data og er en stor hjælp i forhold til at prioritere ind - satserne omkring de vigtigste pro - blemer. Analysen foregår i to dimensioner, hvoraf den ene typisk er kategorisk (fx typer af utilsigtede hændelser), mens den anden er numerisk (fx antal utilsigtede hændelser). Kategorierne sorte res i rækkefølge efter højeste fore - komst og afbildes med søjlediagrammer, mens den kumulative forekomst afbildes med et kurvediagram. Man søger på denne måde at identificere de hændelser, der udgør 80 % af alle hændelser. Paretoanalyser vil typisk vise, at disse fordeler sig på relativt få hændelsestyper. Tommelfingerreglen er, at 20 % af årsagerne forklarer 80 % af effekterne. Figur 1 er et eksempel på en paretoanalyse af utilsigtede hændelser rapporteret fra sygehuse i Figuren viser, at 80 % af alle utilsigtede hændelser på sygehuse i 2013 fordelte sig på de fire kategorier: Medicinering, kliniske processer, kommunikation & dokumentation samt administrative processer. Når kategorierne er så brede som her, vil der ofte være behov for at dykke ned i den enkelte kategori og foretage en lignende analyse. Omvendt er det vigtigt ikke at op - stille så mange kategorier, at der næsten findes en selvstændig kategori for hver hændelse. Analysen i figur 1 omfatter alle rapporterede hændelser altså alt fra nærhændelser til de alvorligste hændelser, der førte til eller bidrog til patientens død. Diagrammet vil formentlig se anderledes ud, hvis analysen udelukkende udføres på de mest alvorlige hændelser. Det er derfor vigtigt altid at anvende så mange forskellige datakilder som muligt for på den måde at kunne triangulere sig frem til de vigtigste problemer. I figur 2 vises en paretoanalyse af patientskader fundet ved hjælp af Global Trigger Tool. De to diagrammer anvender ikke den samme klassificering af hændelser/skader og kan derfor ikke umiddelbart sammenlignes, men det er alligevel interessant at notere sig, at mens infektioner ikke var blandt de hændelser, der gav 80 % af UTH-rapporterne, så er de blandt de 80 % hyppigste skader fundet med Global Trigger Tool på dette hospital. Paretoanalyser kan også enkelt foretages i en tabelopstilling. Tabel 1 er et tænkt eksempel på en opgørelse på afdelingsniveau af forskellige typer af utilsigtede hændelser. For eksemplets skyld antages, at de fem afdelinger har præcis den samme kultur omkring rapportering af utilsigtede hændelser. Ved at opdele de utilsigtede hændelser i typer og fordele dem efter afdeling får man adgang til en masse viden, der ville have været skjult i en samlet opgørelse af antallet. Afdeling 3 og 5 har markant flere utilsigtede hændelser end de tre andre afdelinger, men de fordeler sig meget forskelligt: - På afdeling 3 skyldes næsten alle hændelserne problemer omkring medicinering, og der vil derfor være behov for en fokuseret indsats for at løse problemer.

11 Fokusering af forbedringsarbejdet 11 Figur 1 Paretodiagram, utilsigtede hændelser på sygehuse, Paretodiagram, utilsigtede hændelser på sygehuse, Medicin Kliniske processer Komm/Dokk Adm Uheld Mediko Andre ITOO Bygninger Blod Selvskade Mord Gasser Infektion Ej udfyldt Figur 2 Paretodiagram, patientskader fundet ved Global Trigger Tool Patientskader fundet ved Global Trigger Tool - På afdeling 5 er hændelserne jævnt fordelt og tyder på, at der er tale om gennemgribende problemer med sikkerheden. På hospitalsniveau skyldes 75 % af hændelserne problemer med medicinering og med PVK. - Stort set alle medicineringshændelserne falder på afdeling 3, hvilket igen understøtter en fokuseret indsats omkring medicineringssikkerhed på denne afdeling. - Hændelserne med PVK er jævnt fordelt over alle afdeinger og tyder på, at en indsats på tværs af hele hospitalet er nødvendig Gastro intestinale 17 Infektion 15 Andet 12 PVKK Kirugi Tryksår Obstetrisk Væske Medicin 3 2 Fald Baseret på denne analyse bør hospitalet fokusere på en indsats omkring medicineringssikkerhed på afdeling 3 og omkring PVK på hele hospitalet. Dette ville potentielt kunne eliminere 26 af de 36 hændelser. Tabel 1 Opgørelse på afdelingsniveau af forskellige typer af utilsigtede hændelser Fald Medicin Infektion Identifikation PVK Afdeling Afdeling Afdeling Afdeling I alt Paretoanalyser kan være et vigtigt element i sikringen af, at hospitalets overordnede mål omsættes til konkrete delmål på afdelingsniveau. Dette er af betydning ikke blot for faktisk at nå de overordnede mål, men også for at sikre, at disse ofte meget overordnede mål omsættes til noget, der giver mening for den enkelte kliniker på en afdeling. Afdeling I alt

12

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2011 blev offentliggjort i uge 18, 2012.

Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2011 blev offentliggjort i uge 18, 2012. NOTAT Dato: 09. maj 2012 Sagsnummer: Initialer: mha Afrapportering af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2011 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2011 blev

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Kvalitet for og med patienten

Kvalitet for og med patienten Kvalitet for og med patienten Region Syddanmarks Kvalitetsprogram Region Syddanmarks Kvalitetsprogram er en fælles ramme for de fem sygehus i regionen. Ambitionen med programmet er at skabe større værdi

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser LUP Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Baggrund LUP er en årlig spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt indlagte og ambulante patienter. Den omfatter alle hospitalsforløb, både private og

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL Kvaliteten i behandlingen af patienter med KOL Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport januar 2010 december 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Statistik og beregningsudredning

Statistik og beregningsudredning Bilag 7 Statistik og beregningsudredning ved Overlæge Søren Paaske Johnsen, medlem af Ekspertgruppen Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

forbedringerne Februar 2016

forbedringerne Februar 2016 Kommunikation fremmer forbedringerne Fejringer og medieomtale virker som drivkraft for forbedringer i det kommunale sundhedsvæsen. Resultater af spørgeskemaundersøgelse om effekten af kommunikation i projektet

Læs mere

Resultater for LUP 2013

Resultater for LUP 2013 Aarhus Universitetshospital Administrationen Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C Tel. +45 7845 0000 auh@rm.dk www.auh.dk Resultater for LUP 2013 18. marts 2014 modtog AUH resultaterne for den Landsdækkende

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med mavesår

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med mavesår Kvaliteten i behandlingen af patienter med mavesår Region Sjælland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 1. september 2010 31. august 2011 1 Indholdsfortegnelse Resultater

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Værdi for borgeren 2015 Psykiatrien Region Sjælland.

Værdi for borgeren 2015 Psykiatrien Region Sjælland. 12. januar 2015 Værdi for borgeren 2015 Psykiatrien Region Sjælland. Region Sjælland vil kontinuerligt forbedre og udvikle regionens ydelser, så borgerne både nu og i fremtiden sikres en høj kvalitet,

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud Kvaliteten i behandlingen af patienter med Hoftebrud Region Sjælland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport marts 2010 november 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 134 Offentligt

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 134 Offentligt Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 134 Offentligt Holbergsgade 6 DK-1057 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk Folketingets Sundheds-

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE

FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED November 2016 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk

Læs mere

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3.

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3. Driftsaftale 2009 Indholdsfortegnelse side 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord 3.0 Resultatmål 4.0 Opfølgning Bilag 3 1.0 Overordnet

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Sygeplejersken Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Den 22. september 2005 Udarbejdet af CATINÉT Research, september 2005 CATINÉT mere end tal og tabeller CATINÉT er en danskejet virksomhed,

Læs mere

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger Har patienter en viden om deres helbredsstilstand undervejs i og efter deres behandlingsforløb, som endnu ikke er sat i spil? Hvordan kan vi bruge patienternes viden til systematisk at udvikle sundhedsvæsenet?

Læs mere

Patienters oplevelser i Region Nordjylland 2012. Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.601 indlagte og 17.589 ambulante patienter

Patienters oplevelser i Region Nordjylland 2012. Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.601 indlagte og 17.589 ambulante patienter Patienters oplevelser i Region Nordjylland 202 Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.60 indlagte og 7.589 ambulante patienter Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Nordjylland Enheden

Læs mere

BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE 2013/2014

BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE 2013/2014 2013/2014 BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE AFDÆKNING AF PRAKSIS PÅ REGION HOVEDSTADENS HOSPITALER Undersøgelsen er gennemført af Tværfagligt Videnscenter for Patientstøtte i forbindelse med centerets 3-årige

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort

Læs mere

Notat. Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2015 (LUP) Patientforløb - Patientsikkerhed

Notat. Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2015 (LUP) Patientforløb - Patientsikkerhed Notat Opsummering af resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2015 (LUP) Patientforløb - Patientsikkerhed Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Øst Specialkonsulent Søren From Knudsen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS.

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. 1 2 NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel en unik model en unik mulighed 3 Den Danske Kvalitetsmodel,

Læs mere

Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde

Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde Triple Aim som tilgang i det tværsektorielle samarbejde V/ Jens Bejer Damgaard, kontorchef Nære Sundhedstilbud Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk TRIPLE AIM EN TILGANG Kilde: IHI. Technical Brief

Læs mere

HVAD ER UNDERVISNINGSEFFEKTEN

HVAD ER UNDERVISNINGSEFFEKTEN HVAD ER UNDERVISNINGSEFFEKTEN Undervisningseffekten viser, hvordan eleverne på en given skole klarer sig sammenlignet med, hvordan man skulle forvente, at de ville klare sig ud fra forældrenes baggrund.

Læs mere

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt DEN TVÆRREGIONALE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland

Læs mere

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Måling af patienterfaringer i Danmark

Måling af patienterfaringer i Danmark Måling af patienterfaringer i Danmark Af Afdelingsleder Morten Freil www.efb.kbhamt.dk Enheden for Brugerundersøgelser Nationale, regionale og lokale undersøgelser af patientoplevelser i somatikken Landsdækkende

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Mortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald

Mortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald Hospitalsenheden Vest Mortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest August 2008 Sammenfatning

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud Kvaliteten i behandlingen af patienter med Hoftebrud Region Hovedstaden Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport marts 2010 november 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed De 12! Thy-Mors Vendsyssel Midt Randers HE Vest HE Horsens SGL Kolding Holbæk

Læs mere

Global Trigger Tool Manual

Global Trigger Tool Manual Global Trigger Tool Manual Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED December 2013 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET

NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET 2 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET VI LØFTER KVALITETEN MED PATIENTEN I CENTRUM Vi har de seneste 10-15 år oplevet et markant løft i kvaliteten i det danske sundhedsvæsen.

Læs mere

Velkommen til et nyt kvalitetsprogram

Velkommen til et nyt kvalitetsprogram Sundhedspolitisk direktør Erik Jylling Velkommen til et nyt kvalitetsprogram Sundhedsdataprogrammet Fireårigt statsligt program 2015-2018 også under V-regering Ny national BI-sundhedsdataorganisation på

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

HOHA er defineret som en positiv mikrobiologisk resultat for Clostridium difficile (PCR eller

HOHA er defineret som en positiv mikrobiologisk resultat for Clostridium difficile (PCR eller Notat om fejl i tal for Clostridium difficile d. 19. november 2015 Sammenfatning I september 2015 blev der fundet en fejl i kodningen af HAIBA s case definition, idet enkelte infektioner blev talt dobbelt.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl.

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl. K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012 Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3 Møde nr. 2 Mødet slut kl. 17 Medlemmer: Kirsten Lee

Læs mere

Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Mortalitets audit 50 seneste dødsfald

Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Mortalitets audit 50 seneste dødsfald Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Steffen Christensen, MD, Malene Engebjerg Msc Jacob Jacobsen Msc Mette Nørgaard, MD, Phd Pr ogram Få generelle betragtninger HSMR Baggrund for HSMR Styrker

Læs mere

Velkommen til Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder.

Velkommen til Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder. Velkommen til Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder www.regionshospitalet-horsens.dk Tak fordi I vil besøge os! Årets sundeste virksomhed Den gyldne Skalpel til ihospitalet 2 www.regionshospitalet-horsens.dk

Læs mere

Debriefing. Belysning af et mørkefelt. Arne Borgwardt Ortopædkirurgisk afdeling

Debriefing. Belysning af et mørkefelt. Arne Borgwardt Ortopædkirurgisk afdeling Debriefing Belysning af et mørkefelt Arne Borgwardt Ortopædkirurgisk afdeling Debriefing Patientklager er en værdifuld kilde til kvalitetsudvikling, men afdækker kun hændelser, som patienterne oplever

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

(journal)audit. Audit:

(journal)audit. Audit: (journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen. Oktober 2013

Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen. Oktober 2013 Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen Oktober 2013 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen

Læs mere

Den Landsdækkende Undersøgelse af patientoplevelser blandt fødende i 2014

Den Landsdækkende Undersøgelse af patientoplevelser blandt fødende i 2014 Dato 27..205 Den Landsdækkende Undersøgelse af patientoplevelser blandt fødende i 204 Den Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP) er en årlig landsdækkende spørgeskemaundersøgelse af patienters

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats

Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats Rigsrevisionens notat om beretning om regionernes præhospitale indsats Juni 2016 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om regionernes præhospitale indsats (beretning nr. 7/2013) 7. juni

Læs mere