FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet"

Transkript

1 FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

2 FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed April 2015 Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital P610 Kettegård Alle Hvidovre Telefon: Grafisk tilrettelæggelse: Maria Seistrup COWI Tryk: Herrmann & Fischer Patientsikkert Sygehus ( ) blev gennemført i samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. De fem sygehuse i projektet var: Thy-Mors, Horsens, Kolding, Næstved og Hillerød.

3 Fokusering af forbedringsarbejdet 3 FORORD Projektet Patientsikkert Sygehus blev gennemført i et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Projektet anvendte velafprøvede metoder til for bed - ringsarbejde, og det kliniske indhold (i form af patientsikkerheds pakker) baserede sig på udenlandske erfaringer med, hvilke interventioner der havde vist sig effektive til at opnå kvalitetsforbedringer. Denne publikation beskriver en række værktøjer, der kan hjælpe med at identificere kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og dermed fastlægge indsatsområder for forbedringsarbejdet. Desuden beskrives metoder, der kan hjælpe med at prioritere indsatsen. Tanken er, at disse metoder sammen med en række andre erfaringer fra Patientsikkert Sygehus kan inspirere til det fortsatte forbedringsarbejde i sundhedsvæsenet. Materialerne fra Patientsikkert Sygehus samles på Dansk Selskab for Patientsikkerhed April 2015

4 4 BAGGRUND OG FORMÅL Med publikationen Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde har Dansk Selskab for Patientsikkerhed givet sit bud på, hvordan dagsordenen på kvalitetsområdet må ændres, hvis vi vil skabe et sundhedsvæsen, der er personcentreret, sikkert, effektivt og sammenhængende. En grundtanke er, at fokus skal flyttes fra kvalitetskontrol til kvalitetsplanlægning og især kvalitetsforbedring. Dette notat har til formål at give en række konkrete forslag til, hvordan dette kan ske på hospitalsniveau. Den centrale tanke i notatet er, at vi allerede i dag har en lang række kilder til viden om, hvor vi har de største kvalitetsproblemer og hvor vi har den bedste kvalitet, men at disse kilder ikke udnyttes i hverken tilstrækkeligt omfang eller tilpas systematisk. Ved i høj ere grad at analysere disse datakilder systematisk vil det være muligt at prioritere kvalitetsarbejdet, så man opnår størst mulig forbedring med den givne indsats. Analyser er en nødvendig forudsætning for en prioritering af ind - satsen, men løser ikke i sig selv nogle problemer. Man kan altid ønske sig endnu en analyse, inden man træffer sin beslutning, men forbedringer opnås kun, hvis man rent faktisk afprøver andre måder at arbejde på. Det er nødvendigt, at der sker en reel prioritering af kvalitetsarbejdet, og at fokus fast - holdes indtil de ønskede resultater er opnået. For mange forskelligartede indsatser på én gang øger risikoen for, at ingen af indsatserne når i mål. I notatets første afsnit gennemgås en række kilder til viden om, hvor - dan den aktuelle kvalitet og patientsikkerhed ser ud. Andet afsnit præsenterer metoder, der kan an - vendes til at analysere og prioritere kvalitetsarbejdet. Metoderne kan bruges både til at identificere de lavthængende frugter, som de komplekse problemer.

5 Fokusering af forbedringsarbejdet 5 METODER TIL IDENTIFIKATION MORTALITET Dødelighed er et traditionelt mål for behandlingskvaliteten af en lang række sygdomme og har i denne sammenhæng status som et såkaldt hårdt endepunkt. Dødelighed er derfor et kendt be - greb, og det vil for de fleste klinikere forekomme meningsfuldt at arbejde med at reducere den. Dødelighed har desuden den fordel, at det er et begreb, der er nemt at forstå, og hvor der ikke er nogen diskussion om, hvorvidt hændelsen er indtruffet eller ej. I forhold til fokusering af for bedringsarbejdet vil det være mest interessant at koncentrere sig om den delmængde af dødsfaldene på et hospital, som kan klassificeres som forebyggelige dødsfald. I betragtning af, at det almindeligvis betragtes som sikkert, at vi alle skal dø, er det nødvendigt at knytte et par ord til begrebet forebyggelighed i denne sammenhæng. I kvalitetsarbejdet betragtes et dødsfald som forebyggeligt (eller mere præcist: potentielt forebyggeligt ; i resten af dette dokument blot kaldet forebyggeligt ), hvis det efter en konkret, klinisk vur de - ring ikke havde behøvet at ske på det aktuelle tidspunkt. Forebyggeligheden vurderes typisk på en fire- eller seks-trins Likert-skala, hvor man således tvinges til at tage stilling til, om det er mere eller mindre sandsynligt end 50/50, at dødsfaldet kunne være forebygget. Det er i denne sammenhæng ikke relevant at inddrage patientens forventede restlevetid i vurderingen, der altså alene går på, om patienten fik alle chancer og ikke havde behøvet at dø på det pågældende tidspunkt. Der kan både være tale om hænd elser, hvor sundhedsvæsenets handlinger aktivt fremskynder eller udløser dødsfaldet (fx accidentel indgift af kaliummikstur i blodbanen) eller dødsfald, der vurderes at kunne have været undgåede, hvis relevant, rettidig behandling havde været iværksat (fx mangelfuld eller for langsom behandling for septisk shock). Med disse to eksempler vil det for håbentlig også være tydeligt, at et forebyggeligt dødsfald kan identi ficeres såvel hos den i øvrigt raske unge mand, der var indlagt til et mindre kirurgisk indgreb, som hos en terminalt syg kræftpatient. Det anvendes undertiden som ar - gument imod at studere forebyggelige dødsfald, at disse kun udgør toppen af isbjerget (forskellige analyser har vist en forekomst af forebyggelighed blandt dødsfald på hospitaler på 5-15 %), og derfor ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af kvalitetsproblemerne. Erfaringsmæssigt er de fejl eller utilsigtede hændelser, der leder til forebyggelige dødsfald, af en sådan karakter, at de også vil kunne ramme andre patienter. Når de i disse sjældne tilfælde leder til dødsfald, skyldes det typisk, at patienten allerede er alvorligt syg og dermed mere sårbar. Læring af disse hændelser vil derfor også komme andre patienter til gode, og det er derfor ikke et problem, at disse dødsfald alene udgør toppen af isbjerget. Mange hospitaler ønsker udover den kvalitative analyse også at følge hospitalsdødeligheden med et kvantitativt mål. Der er her grundlæggende to nemt tilgængelige mål, der kan anvendes, og det vil typisk være meningsfuldt at anvende begge. Hospitalet kan vælge at opgøre den rå, ujusterede mortalitet. Man tæller simpelthen blot, hvor mange patienter der døde i en given tidsperiode typisk må ne dligt eller ugentligt. Fordelen ved dette mål er netop, at det er ujusteret og derfor nemt at forstå og muligt at opgøre uden tidsforsinkelse. Ulempen er desværre også, at det er ujusteret, således at der ikke tages højde for årtidsvariation, ændringer i case-mix eller volumen, alvorligheden af de indlagte patienters sygdom m.v. Den hospitalsstandardiserede mortalitetsratio forsøger at tage højde for de væsentligste af disse faktorer og angiver forholdet mellem det observerede og det forventede antal dødsfald. Metoden har været under voldsom kritik for ikke at give et retvisende billede af dødelighed og for at være for påvirkelig af andre faktorer. Det ligger ud over dette notats rammer at forholde sig til denne kritik, men det er væsentligt at understrege, at noget af kritikken skyldes en

6 6 misforstået tolkning af data, hvor interessen er på punkt til punktvariationen i data snarere end i udviklingen over tid. Det er således væsentligt at understrege, at selv om data opgøres og rapporteres månedligt, skal analysen ske med de almindelige principper for statistisk processtyring. MORTALITETSANALYSE En mortalitetsanalyse er en kvali - tativ analyse af det indlæggelsesforløb, der ledte op til et dødsfald, med det formål at afgøre, om dødsfaldet var forebyggeligt eller ej. Formålet med analysen er således at identificere områder, hvor der er behov for at løfte kvaliteten. Erfaringsmæssigt vil en mortalitetsanalyse også kunne bidrage til at skabe vilje til forbedringsarbejdet, særligt hvis der ikke tidligere har været en forståelse af, at der på hospitalet forekommer forebyggelige dødsfald. Der er i Danmark primært erfaring med at bruge metoden som et punktnedslag, men vi vil også kortfattet præsentere en model for kontinuerlig vurdering af alle hospitalsdødsfald. 50 seneste dødsfald et punktnedslag Ved denne form for mortalitetsanalyse udtrækkes de seneste 50 kon - sekutive dødsfald på hospitalet til gennemgang i et tværfagligt sammensat team af læger, sygeplejersker, kvalitetsmedarbejdere og repræsentanter for hospitalsledelsen. Det er væsentligt at sikre repræsentation fra hospitalets store specialer, da der ofte vil være behov for specialistviden om den bedste behandling, ligesom man med fordel kan inddrage klinikere fra hospitalets intensiv afdeling. Teamet gennemgår den komplette journal for hele det indlæggelsesforløb, der endte med dødsfaldet. Typisk gennemgås hvert forløb af to personer, der efter gennemgangen har mulighed for at diskutere forløbet, inden det fremlægges i plenum med henblik på at opnå en fælles opfattelse af, om dødsfaldet kunne være undgået, og hvilke problemer gennemgangen afdækker. Kvalitetsmedarbejderne har en vigtig rolle i forhold til at facilitere processen og til at sikre, at de af - dækkede problemer beskrives så klart, at der kan træffes beslutninger om iværksættelse af forbedringsprojekter. Der vil typisk tegne sig et antal temaer på tværs af de gennemgåede dødsfald. Ledelsesrepræsentationen er væsentligt, da analysen vil kunne afdække problemer, der skal håndteres på hospitalsniveau. Region Sjælland I Region Sjælland gennemgås alle dødsfald under indlæggelse på somatisk afdeling på afdelingsniveau. Såfremt denne gennemgang rejser mistanke om, at dødsfaldet kunne have været forebygget, rapporteres dette som en utilsigtet hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Dødsfaldet vil i så fald som minimum blive gennemgået og fremlagt på afdelingsniveau, og der kan også blive tale om at foretage en dyberegående analyse. Mayo-modellen Hospitalssystemet Mayo i USA har i en længere årrække haft et meget ambitiøs system for gennemgang af alle dødsfald. De gør dette af to grunde: Dels for at lære af ethvert forebyggeligt dødsfald, dels for altid at kunne sige til de efterladte, at der ikke var noget, de kunne have gjort anderledes - eller hvad de fremover har tænkt sig at gøre anderledes. Systemet er baseret på, at alle kliniske afdelinger har en særligt uddannet læge og sygeplejerske, som screener alle afdelingens dødsfald med et særligt screeningsredskab. Med dette redskab udpeges ca. 20 % af alle dødsfald til en grundigere gennemgang i en komite, der er tværfagligt sammensat, og som har til formål at vurdere forebyggeligheden. Typisk vurderes 20 % af de dødsfald, som komiteen gennemgår, at være forebyggelige, svarende til ca. 5 % af alle dødsfald. Med dette system har Mayo-hospitalerne blandt andet identificeret brister i deres håndtering af sepsispatienter og har gennemført forbedringstiltag, der har reduceret sepsisdødeligheden markant. GLOBAL TRIGGER TOOL Global Trigger Tool blev udviklet i slutningen i 1990 erne af det amerikanske Institute for Health-

7 Fokusering af forbedringsarbejdet 7 care Improvement for at kunne måle udviklingen i forekomsten af patientskader over tid. Metoden tager udgangspunkt i et skadebegreb, der omfatter enhver fysisk skade, som helt eller delvist er opstået som følge af den givne behandling. En stikprøve på tyve tilfældigt udvalgte journaler (udvalgt fra hele hospitalet) gennemgås hver måned på en systematisk måde af et reviewteam, og det vurderes, om patienten har været ramt af en skade. På baggrund af antallet af skader og sengedage i den samlede stikprøve udregnes den månedlige skaderate (typisk som antal skader/1.000 sengedage). Metoden er detaljeret beskrevet i anden version af den danske manual for Global Trigger Tool (www.patientsikkerhed.dk). Foruden den månedlige skaderate giver journalgennemgangen over tid også en indsigt i de typer af skader, som patienterne udsættes for. De praktiske erfaringer med målemetoden i Danmark har vist, at det er denne indsigt, der giver den største værdi, idet skaderaten er påvirket af en række faktorer, der gør, at man ikke med sikkerhed vil kunne forvente at registrere et reelt fald i forekomsten af skader eller modsætningsvis ikke med sikkerhed vil kunne forvente at identificere en stigning i skaderaten. De vigtigste årsager til disse metodeproblemer er ændringer i reviewteamets evne til at identificere patientskader samt ændret dokumentationspraksis. Hvis man ønsker at anvende metoden for at få et kvalitativt indblik i typer af patientskader, men ikke ønsker at foretage månedlige målinger, vil man i stedet kunne gennemgå en større stikprøve som en engangsanalyse. Sådanne analyser vil kunne foretages på såvel hospitals- som afdelingsniveau. UTILSIGTEDE HÆNDELSER Rapportering af utilsigtede hændelser har været en hjørnesten i arbejdet med patientsikkerhed siden Danmark, som det første land i verden, i 2004 etablerede et obligatorisk, nationalt rapporteringssystem. Dansk Patientsikkerhedsdatabase indeholder nu rapporter om flere hundrede tusinde utilsigtede hændelser fra alle sektorer af sundhedsvæsenet. Det er almindeligt accepteret, at antallet af rapporter ikke kan anvendes som mål for kvaliteten, hvilket der er mindst to grunde til. Dels kender vi ikke den sande forekomst af hændelser, og vi ved derfor heller ikke, hvilken andel af hændelserne, der rapporteres, eller om denne andel ændrer sig.

8 8 Dels ved vi, at fokus på et område (fx faldforebyggelse) typisk leder til flere rapporter, om det vi prøver at udrydde eller forebygge. Ved analysen af de utilsigtede hændelser har der traditionelt været fokus på de mest alvorlige hændelser, hvor man med forskellige metoder har forsøgt at forklare, hvorfor denne hændelse skete, og hvad der kan gøres for at forebygge nye hændelser af lignende karakter. Der har derimod kun været begrænset interesse for at analysere de % af de rapporterede hændelser, der ikke medfører skader på patienterne. Blandt disse hændelser vil der typisk være en stor andel nærhændelser, og dermed også viden om, hvilke processer eller faktorer der nogle gange leder til, at en hændelse faktisk ikke når at ramme patienten. Det vil være relevant at analysere både de alvorlige hændelser og nærhændelserne for at få en indsigt i, hvilke processer der fungerer eller ikke fungerer på hospitalet. KVALITETSDATABASER I Danmark har vi en lang tradition for kliniske databaser og registerforskning, men vi anvender sjæl - dent disse data i videre udstrækning til at vejlede det daglige forbedringsarbejde. Dette kan synes mærkværdigt i betragtning af, at mange af databaserne opsamler eller tilstræber at opsamle data på samtlige patienter med en given lidelse eller som har fået en given behandling. Databaserne indeholder et varierende antal indikatorer både for resultater og processer som de faglige miljøer er enige om vigtigheden af at overvåge. For hver indikator er der defineret en standard, som er det mål, som den enkelte afdeling forventes at ligge enten over eller under. Data præsenteres almindeligvis som de enkelte afdelingers niveau (angivet med et konfidensinter val) i forhold til standarden. Det er slående, at et stort antal standarder ikke er opfyldte på landsplan, på trods af at der er tale om det faglige miljøs egen definition af god behandling. Ikke mindre slående er det, at der er en betydelig variation mellem afdelingerne. For de fleste indikatorer er der afdelinger, der opfylder standarden, og andre afdelinger, der ikke opfylder den. Data fra kvalitetsdatabaser bør anvendes til at identificere de af - delinger, der leverer de bedste resultater uanset den definerede standard således at der kan ske aktiv læring af disse afdelingers

9 Fokusering af forbedringsarbejdet 9 resultater. Benchmarking skal ikke ske op i mod standarden eller gen - nemsnittet, men derimod op mod den bedste i klassen. Spørgsmålet er ikke, om standarden er opfyldt, men om kvaliteten er så god, som den kan blive. Den store datamængde bør desuden i større grad anvendes til tidstro overvågning af kvaliteten, naturligvis med de forbehold som en manglende epidemiologisk revision af data vil medføre. PATIENTTILFREDSHEDS- UNDERSØGELSER Siden år 2000 har Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) givet alle landets hospitalsafdelinger mulighed for at sammenligne egne resultater med landsgennemsnittet. Der er tale om en meget omfattende spørgeskemaundersøgelse, hvor der hvert år inviteres omkring en kvart million patienter, som har været indlagt eller i ambulant behandling, til at deltage. Spørgeskemaet består af en række luk ke - de spørgsmål, hvoraf største delen besvares på en fem-trins Likertskala. Der er desuden et varierende antal åbne spørgsmål, hvor pa tienten kan angive sine kommentarer i fri tekst. For hvert spørgs mål i undersøgelsen rapporteres med stablede søjledia grammer, om afdelingens gennem snitlige resultat ligger statistisk over eller under landsgennem snittet eller ikke afviger signifikant fra dette. ikke nødvendigvis er udtryk for en tilfredsstillende kvalitet, og at det er en matematisk nødvendighed, at nogle afdelinger befinder sig over, mens andre befinder sig under landsgennemsnittet. Et mere interessant spørgsmål i forhold til benchmarking ville være: Er der nogle afdelinger, der ligger på et signifikant højere eller lavere niveau end afdelingerne som helhed eller med andre ord: Er der nogle sande outliers? En sådan analyse vil også kunne foretages på hospitalets egne afdelinger for at identificere eksempler til efterlevelse eller det modsatte. I forhold til fokuseringen af det enkelte hospitals kvalitetsarbejde vil det primært være i patienterners kvalitative kommentarer i spørgeskemaerne, at der vil kunne findes relavente oplysninger. Det vil i den forbindelse være af særlig betydning at forsøge at identificere mønstre på tværs af hospitalets afdelinger. PATIENTKLAGER / PATIENT-IDENTIFICEREDE PROBLEMER Hvert år klager ca patienter over den sundhedsfaglige behandling, de har modtaget i det danske sundhedsvæsen. Klagerne er omtrentlig ligeligt fordelt på klager over behandlingsstedet og klager over sundhedspersoner. Hertil kom mer ca klager over tilsidesættelse af patientrettigheder. En patient, der ønsker at klage over den sundhedsfaglige behandling vedkommende har modtaget, vil i de fleste tilfælde skulle tilbydes en dialogsamtale. Ikke desto mindre er det kun i forbindelse med ca. 15 % af klagerne, at der holdes en sådan samtale, og efter denne vælger omtrent halvdelen af patienterne at fastholde klagen. Patientklager er unikke i forhold til de øvrige kilder til viden, idet de repræsenterer patientens stemme. Selv når det handler om patientrapporterede utilsigtede hændelser sker dette i et format, som systemet har opstillet, og man kan i princippet kun svare inden for rammerne af dette. For klager er dette i mindre grad tilfældet, og det vil derfor altid være relevant at gå i dybden med at forstå, hvad der ledte til en konkret klage. Det vil også være relevant at analysere dialogsamtalerne, herunder med et særligt fokus på de dialogsamtaler, hvor der alligevel efterfølgende indgives en formel klage. Hospitalet kan med fordel søge at klassificere sine klagesager, således at det bliver muligt at foretage egentlige analyser på tværs af sagerne. Problemet med denne type benchmarking er, at landsgennemsnittet

10 10 METODER TIL PRIORITERING I første del af dette dokument er en række kilder til viden om kvalitetsproblemer blevet gennemgået. I denne del af dokumentet vil vi be - skrive nogle metoder, der kan an - vendes til at systematisere denne viden, således at den kan anvendes i prioriteringen af hospitalets kvalitetsarbejde. PARETOANALYSE Paretoanalysen er en af de enkleste og vigtigste måder at skabe overblik over data og er en stor hjælp i forhold til at prioritere ind - satserne omkring de vigtigste pro - blemer. Analysen foregår i to dimensioner, hvoraf den ene typisk er kategorisk (fx typer af utilsigtede hændelser), mens den anden er numerisk (fx antal utilsigtede hændelser). Kategorierne sorte res i rækkefølge efter højeste fore - komst og afbildes med søjlediagrammer, mens den kumulative forekomst afbildes med et kurvediagram. Man søger på denne måde at identificere de hændelser, der udgør 80 % af alle hændelser. Paretoanalyser vil typisk vise, at disse fordeler sig på relativt få hændelsestyper. Tommelfingerreglen er, at 20 % af årsagerne forklarer 80 % af effekterne. Figur 1 er et eksempel på en paretoanalyse af utilsigtede hændelser rapporteret fra sygehuse i Figuren viser, at 80 % af alle utilsigtede hændelser på sygehuse i 2013 fordelte sig på de fire kategorier: Medicinering, kliniske processer, kommunikation & dokumentation samt administrative processer. Når kategorierne er så brede som her, vil der ofte være behov for at dykke ned i den enkelte kategori og foretage en lignende analyse. Omvendt er det vigtigt ikke at op - stille så mange kategorier, at der næsten findes en selvstændig kategori for hver hændelse. Analysen i figur 1 omfatter alle rapporterede hændelser altså alt fra nærhændelser til de alvorligste hændelser, der førte til eller bidrog til patientens død. Diagrammet vil formentlig se anderledes ud, hvis analysen udelukkende udføres på de mest alvorlige hændelser. Det er derfor vigtigt altid at anvende så mange forskellige datakilder som muligt for på den måde at kunne triangulere sig frem til de vigtigste problemer. I figur 2 vises en paretoanalyse af patientskader fundet ved hjælp af Global Trigger Tool. De to diagrammer anvender ikke den samme klassificering af hændelser/skader og kan derfor ikke umiddelbart sammenlignes, men det er alligevel interessant at notere sig, at mens infektioner ikke var blandt de hændelser, der gav 80 % af UTH-rapporterne, så er de blandt de 80 % hyppigste skader fundet med Global Trigger Tool på dette hospital. Paretoanalyser kan også enkelt foretages i en tabelopstilling. Tabel 1 er et tænkt eksempel på en opgørelse på afdelingsniveau af forskellige typer af utilsigtede hændelser. For eksemplets skyld antages, at de fem afdelinger har præcis den samme kultur omkring rapportering af utilsigtede hændelser. Ved at opdele de utilsigtede hændelser i typer og fordele dem efter afdeling får man adgang til en masse viden, der ville have været skjult i en samlet opgørelse af antallet. Afdeling 3 og 5 har markant flere utilsigtede hændelser end de tre andre afdelinger, men de fordeler sig meget forskelligt: - På afdeling 3 skyldes næsten alle hændelserne problemer omkring medicinering, og der vil derfor være behov for en fokuseret indsats for at løse problemer.

11 Fokusering af forbedringsarbejdet 11 Figur 1 Paretodiagram, utilsigtede hændelser på sygehuse, Paretodiagram, utilsigtede hændelser på sygehuse, Medicin Kliniske processer Komm/Dokk Adm Uheld Mediko Andre ITOO Bygninger Blod Selvskade Mord Gasser Infektion Ej udfyldt Figur 2 Paretodiagram, patientskader fundet ved Global Trigger Tool Patientskader fundet ved Global Trigger Tool - På afdeling 5 er hændelserne jævnt fordelt og tyder på, at der er tale om gennemgribende problemer med sikkerheden. På hospitalsniveau skyldes 75 % af hændelserne problemer med medicinering og med PVK. - Stort set alle medicineringshændelserne falder på afdeling 3, hvilket igen understøtter en fokuseret indsats omkring medicineringssikkerhed på denne afdeling. - Hændelserne med PVK er jævnt fordelt over alle afdeinger og tyder på, at en indsats på tværs af hele hospitalet er nødvendig Gastro intestinale 17 Infektion 15 Andet 12 PVKK Kirugi Tryksår Obstetrisk Væske Medicin 3 2 Fald Baseret på denne analyse bør hospitalet fokusere på en indsats omkring medicineringssikkerhed på afdeling 3 og omkring PVK på hele hospitalet. Dette ville potentielt kunne eliminere 26 af de 36 hændelser. Tabel 1 Opgørelse på afdelingsniveau af forskellige typer af utilsigtede hændelser Fald Medicin Infektion Identifikation PVK Afdeling Afdeling Afdeling Afdeling I alt Paretoanalyser kan være et vigtigt element i sikringen af, at hospitalets overordnede mål omsættes til konkrete delmål på afdelingsniveau. Dette er af betydning ikke blot for faktisk at nå de overordnede mål, men også for at sikre, at disse ofte meget overordnede mål omsættes til noget, der giver mening for den enkelte kliniker på en afdeling. Afdeling I alt

12

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser LUP Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Baggrund LUP er en årlig spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt indlagte og ambulante patienter. Den omfatter alle hospitalsforløb, både private og

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja

Idekatalog: forbedringsledelse. Oplægsholder: Beth Lilja Idekatalog: forbedringsledelse Oplægsholder: Beth Lilja Elementer i forbedringsledelse Sæt patientsikkerhed øverst på dagsordenen Lyt til og involver patienter og pårørende Træf beslutninger på grundlag

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL Kvaliteten i behandlingen af patienter med KOL Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport januar 2010 december 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen

Ledelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en meget vigtig rolle i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Ledelsen skal sikre fremdrift og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Mortalitets audit 50 seneste dødsfald

Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Mortalitets audit 50 seneste dødsfald Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio (HSMR) Steffen Christensen, MD, Malene Engebjerg Msc Jacob Jacobsen Msc Mette Nørgaard, MD, Phd Pr ogram Få generelle betragtninger HSMR Baggrund for HSMR Styrker

Læs mere

Resultater af spørgeskemaundersøgelse om betydningen af kommunikation i projektet Patientsikkert Sygehus

Resultater af spørgeskemaundersøgelse om betydningen af kommunikation i projektet Patientsikkert Sygehus Resultater af spørgeskemaundersøgelse om betydningen af kommunikation i projektet Patientsikkert Sygehus Marts 2013 Rapporten er udarbejdet for Patientsikkert Sygehus af: Ida Hoeck Analyse og Rådgivning

Læs mere

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne Tal med om det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne 1 Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer - tal med om det! Denne folder skal give inspiration til dialog i regionernes

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed De 12! Thy-Mors Vendsyssel Midt Randers HE Vest HE Horsens SGL Kolding Holbæk

Læs mere

Video som patientbeslutningsstøtte

Video som patientbeslutningsstøtte Video som patientbeslutningsstøtte Hvad betyder det for patienten, og hvilken effekt har video på patientens valg af behandling? Rapport over et studie gennemført i samarbejde mellem Ortopædkirurgisk Afdeling,,

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland Idé-katalog til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland 1 Baggrund På baggrund af tidligere LUP resultater er der, på tværs af sygehusene, blevet udpeget regionale indsatsområder, som har relateret

Læs mere

- en sammenfatning af tre projekter

- en sammenfatning af tre projekter Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

Læs mere

Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi?

Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi? Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi? 13-12-2012 Sag nr. 12/641 Dokumentnr. 51443/12 Den 20. november 2012 holdt Danske Regioner seminaret, Er fremtidens kirurgi dagkirurgi? Det var

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Referat af møde i Sundhedsbrugerrådet. 23. januar 2014 i Regionshuset. Sundhedsbrugerrådet i Region Nordjylland

Referat af møde i Sundhedsbrugerrådet. 23. januar 2014 i Regionshuset. Sundhedsbrugerrådet i Region Nordjylland Sundhedsbrugerrådet i Region Nordjylland Sagsnummer 2013-001859 Referat af møde i Sundhedsbrugerrådet 23. januar 2014 i Regionshuset Mødedeltagere Henning Olsen, Hanne Møller, Preben Kruse, Tage Enevoldsen,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Sygeplejersken Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Den 22. september 2005 Udarbejdet af CATINÉT Research, september 2005 CATINÉT mere end tal og tabeller CATINÉT er en danskejet virksomhed,

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Afsnitsrapport for Ambulante patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Afsnitsrapport for Ambulante patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Afsnitsrapport for Ambulante patienter på Gynækologisk Dagkirurgi Viborg Kvindeafdelingen Hospitalsenhed Midt Den Landsdækkende Undersøgelse af

Læs mere

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Introduktion Med etablering af Nordsjællands Hospital i 2013 har vi samlet den sundhedsfaglige ekspertise i Nordsjælland for at sikre den bedst

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Hvidovre og Amagerhospitaler Overlægerådet. Regionsdirektør Hjalte Aaberg

Hvidovre og Amagerhospitaler Overlægerådet. Regionsdirektør Hjalte Aaberg Hvidovre og Amagerhospitaler Overlægerådet Regionsdirektør Hjalte Aaberg Mål Strategiske indsatser Drift Mission Vi står for behandling, uddannelse og forskning inden for borgernes sundhedsvæsen, og sammen

Læs mere

Patienters oplevelser på landets sygehuse

Patienters oplevelser på landets sygehuse Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Patienters oplevelser på landets sygehuse Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.045 indlagte patienter 2006 tabelsamling Enheden for Brugerundersøgelser

Læs mere

NOTAT. Regionale nøgletal. Introduktion I dette notat præsenteres sammenligninger af nøgletal indenfor økonomi og kvalitet på regionalt niveau.

NOTAT. Regionale nøgletal. Introduktion I dette notat præsenteres sammenligninger af nøgletal indenfor økonomi og kvalitet på regionalt niveau. NOTAT Regionshuset Viborg Koncernøkonomi Sekretariat & Budget Skottenborg 26 8800 Viborg Tlf. 87 28 50 00 www.regionmidtjylland.dk Regionale nøgletal Introduktion I dette notat præsenteres sammenligninger

Læs mere

UDEVA - Set med andre øjne

UDEVA - Set med andre øjne UDEVA - Set med andre øjne Temaeftermiddag på Gentofte Sygehus 17. September 2013 V/ Rikke Sørup, Danmarks Evalueringsinstitut rs@eva.dk www.eva.dk Slagplan Evaluering og tilfredshedsmålinger Hvordan omsættes

Læs mere

Nyt fra DID - Dansk Intensiv Database

Nyt fra DID - Dansk Intensiv Database Nyt fra DID - Dansk Intensiv Database Christian Fynbo Christiansen Læge, lektor, PhD Epidemiolog, Dansk Intensiv Database På vegne af styregruppen DID - styregruppen Ebbe Rønholm, speciallæge, Formand

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup Incitamenter til kvalitet DRG-konferencen 2013 Lene Jørndrup Region Sjælland 817.000 borgere 4 somatiske sygehuse + Psykiatrien Incitamenter til kvalitet Temaets formål er at belyse, hvilke økonomiske

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Region Hovedstadens Psykiatri

Region Hovedstadens Psykiatri Januar 2012 Region Hovedstadens Psykiatri en kort orientering til patienter og pårørende Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Vi leverer regionens ydelser på psykiatriområdet

Læs mere

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Dato: 7. maj 2012 Sagsnummer: 1-42-64-0064-11 Initialer: lnsk 1. Baggrund Fremtidens bruger vil i højere grad inddrages og

Læs mere

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Nyhedsbrev. Årgang 4, nr. 6 Juni 2015

Nyhedsbrev. Årgang 4, nr. 6 Juni 2015 Nyhedsbrev Nye mål for databaserne Regionssundhedsdirektørerne har godkendt rapport, der fastslår nye udviklingsmål for databaserne og peger på de roller, som databaserne kan varetage i relation til et

Læs mere

FLIS. Region Hovedstadens Fælles Ledelsesinformationssystem. Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser

FLIS. Region Hovedstadens Fælles Ledelsesinformationssystem. Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser 2014 FLIS Region Hovedstadens Fælles Ledelsesinformationssystem Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser En introduktion til afrapporteringen af resultater fra de Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Hvordan lykkes vi under de givne rammer? 2 Komplekse systemer giver komplekse udfordringer Et hospital

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing

Læs mere

Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013

Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013 Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013 September 2013 Springbræt for hele det danske sundhedsvæsen Patientsikkert Sygehus blev lanceret i 2010 og strækker sig frem til udgangen af 2013. Allerede

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om. kommunal medfinansiering

Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om. kommunal medfinansiering Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om kommunal medfinansiering 1. Indledning og sammenfatning Hvidovre Kommune har i regi af ERFA-gruppe om kommunal medfinansiering på sundhedsområdet udarbejdet

Læs mere

Patienters oplevelser på sygehusafdelinger i fem amter

Patienters oplevelser på sygehusafdelinger i fem amter DEN TVÆRAMTSLIGE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Patienters oplevelser på sygehusafdelinger i fem amter SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE blandt 22.000 indlagte patienter 2004 ENHEDEN FOR BRUGERUNDERSØGELSER på

Læs mere

Lær at leve med kronisk sygdom

Lær at leve med kronisk sygdom Sammenfatning af rapport fra Dansk Sundhedsinstitut: Lær at leve med kronisk sygdom Evaluering af udbytte, selvvurderet effekt og rekruttering Anders Brogaard Marthedal Katrine Schepelern Johansen Ann

Læs mere

Sundhedsstatistik : en guide

Sundhedsstatistik : en guide Sundhedsstatistik : en guide Officiel statistik danske hjemmesider og netpublikationer: Danmarks Statistik Danmarks Statistik er den centrale myndighed for dansk statistik, der indsamler, bearbejder og

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014

Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014 Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014 Specifikationen er udarbejdet af Databasernes Fællessekretariat med input fra

Læs mere

ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET

ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET Et stærkt fag i udvikling Dansk Sygeplejeråds holdninger til sygeplejefaget Grafisk tilrettelægning: Dansk Sygeplejeråd Forsidefoto:

Læs mere

Anvendelse af patientrelaterede data til kvalitets-monitorering

Anvendelse af patientrelaterede data til kvalitets-monitorering Anvendelse af patientrelaterede data til kvalitets-monitorering Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk lektor, Alma Becic Pedersen KCEB-Nord/Klinisk Epidemiologisk Afdeling Introduktion Der foregår indenfor sundhedsvæsenet

Læs mere

Håndbog i Klinisk Kvalitetsforbedring

Håndbog i Klinisk Kvalitetsforbedring Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram Håndbog i Klinisk Kvalitetsforbedring Et redskab til klinikere og ledelser, der arbejder med databaseret forbedring af kliniske ydelser Håndbog i Kvalitetsforbedring

Læs mere

en national strategi for kvalitetsudvikling

en national strategi for kvalitetsudvikling Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er

Læs mere

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde

Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed December 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk

Læs mere

Den Landsdækkende Undersøgelse

Den Landsdækkende Undersøgelse Spørgeskemaundersøgelse 60.655 indlagte og 177.678 ambulante patienter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Revideret udgave august 2011 2010 Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Klinikpersonalets arbejde med Datafangst

Klinikpersonalets arbejde med Datafangst Klinikpersonalets arbejde med Datafangst Af Berit Lassen, praktiserende læge, Korsør I almen praksis har vi travlt. Opgaverne står i kø, og det efterlader os ofte med en følelse af, at den rækkefølge,

Læs mere

EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark

EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark EPJ og anden It-understøttelse af fremtidens patientforløb - erfaringer og planer i Østdanmark Gitte Fangel Vicedirektør Herlev Hospital Styregruppen for Sundhedsplatformen 1 To regioner i samarbejde 17

Læs mere

Endnu mere patientsikkert

Endnu mere patientsikkert Nr. 29 8. september 2014 INDHOLD: Fremgang for patientsikkerheden Få indblik i Brugerproces 2014 Nordsjællands Hospital med i landsdækkende tv-projekt Simulationstræning på barselsgangen får støtte fra

Læs mere

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk

Læs mere

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Sundhedsstyrelsen Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Konklusion og anbefalinger September 2009 Sundhedsstyrelsen Evaluering af

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 1 Vision for fremtidens kvalitetsarbejde på sundhedsområdet Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse September 2010 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om pris, kvalitet

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

! " "#! $% &!' ( ) & " & & #'& ') & **" ') '& & * '& # & * * " &* ') * " & # & "* *" & # & " * & # & " * * * * $,"-. ",.!"* *

!  #! $% &!' ( ) &  & & #'& ') & ** ') '& & * '& # & * *  &* ') *  & # & * * & # &  * & # &  * * * * $,-. ,.!* * ! " "#! $% &! ( ) & " & & #& ) & **" ) & & * & # & * * " &* ) * " & # & "* *" & # & " ** *"&* + " * * & # & " * * * * $,"-. ",.!"* * ** * + & & # & * & & ) &"" " & /& "* * ** & *0) & # )#112.#11111#1#3*

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere