Bachelorprojekt Fysioterapetuddannelsen

Transkript

1 Bachelorprojekt Fysioterapetuddannelsen Diagnosticering af kvinder med PPGP Martine Heidum Larsen, Janne Kathrine Hansen og Anette Lie Hold: F72 Afleveret: Vejleder: Karin Balling Antal anslag: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutskolen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutskolens. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 FORORD Dette projekt er udarbejdet af tre fysioterapeutstuderende på VIA University College Campus Holstebro. Vi vil gerne takke de fagpersoner, der har støttet og vejledt os igennem forløbet: De fire informanter som har medvirket til vores interviews Karin Balling intern vejleder og underviser Susanne Buch Nielsen, videnskabs- og metodevejledning Anette Lie Martine Heidum Larsen Janne Kathrine Hansen 2

3 Abstrakt Diagnosticering af kvinder med Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain (PPGP) Af: Martine Heidum Larsen, Janne Kathrine Hansen & Anette Lie Vejleder: Karin Balling Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Campus Holstebro, professionsbachelor projekt januar Baggrund: Incidensen for PPGP varierer meget. Mulige forklaringer kan blandt andet være forskelle i klassificering og diagnostiske procedurer, eller at disse ikke er tilstrækkelige. En konsekvens af dette kan føre til at patienten ikke får en optimal behandling. Formål: Formålet med dette studie var at få større indsigt i hvordan praktiserende fysioterapeuter diagnosticerer kvinder med PPGP og derefter sammenfatte denne viden med de diagnostiske anbefalinger fra European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of PGP (EG). Metode: Opgaven er delt op i tre dele. Første del består af en teoretisk del, hvor vi beskriver bækkenets anatomi og EG. Anden del består af empiri i form af en kvalitativ forskningsmetode, hvor vi bruger semistrukturerede forskningsinterviews af 4 praktiserende fysioterapeuter med ekspertviden indenfor området. Tredje del består af en litteratursøgning efter ny viden, som skal belyse 1. og 2. del. Resultater: Under interviewerne kom det frem at alle informanterne mente at diagnosticeringen af gravide kvinder med PPGP er en kompleks og svær problematik, grundet bækkenets komplekse anatomiske opbygning og kvindernes forskellige symptomer og smertesvar. Derfor synes informanterne at bækkenproblematik kan være svært at skulle måle på og sammenligne. Alle informanterne udfører anamnese, holdningsanalyse og handle- og bevægelsesfærdigheder. 3 af 4 fysioterapeuter bruger de fleste tests fra EG, og supplerer ud fra deres kliniske erfaring. Konklusion: Eftersom flertallet bruger de samme tests til at diagnosticere med, men supplerer med deres forskellige kliniske erfaring, konkluderer vi med at der er en forskel i hvordan patienter med PPGP diagnosticeres, dog ikke de store forskelle. Det informanterne siger og det de gør i praksis er i overensstemmelse med EG s anbefalinger for diagnosticering. Opgaven bliver i perspektiveringen knyttet ind i Jamtvedts m.fl. s kundskabsbaserede model. Samtidig opfordres der til at arbejde hen i mod at udvikle et unisont begreb og en fælles definition på PPGP. Det er også brug for mere forskning på diagnosticering af PPGP. Nøglebegrep: Kvinder, Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain, Diagnosticering, European Guidelines, Praktiserende fysioterapeuter. 3

4 Abstract Diagnosing Women with Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain (PPGP) By: Martine Heidum Larsen, Janne Kathrine Hansen & Anette Lie Supervisor: Karin Balling School of physiotherapy, UC Campus Holstebro, bachelor project January Background: The occurance of PPGP varies widely. Possible explanations can be due to the differences in classification and diagnostic procedures, or that they are not sufficient. En konsekvens af dette kan føre til at patienten ikke får en optimal behandling. As a consequence this may lead to non-optimal treatment of the patient. Purpose: The purpose of this study was to gain greater insight into how practicing physiotherapists diagnose women with PPGP and then summarize this knowledge with the diagnostic recommendations of the European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of PPGP (EG). Method: The project is divided into three parts. First part consists of our theory on the anatomy of the pelvis and the EG. Second part consists of empirical data in the form of a qualitative research method. We used semi-structured research interviews on four practicing physical therapists with expertise within this area. Third part consists of a literature search for new knowledge to highlight the first and second parts of the project. Results: During the interviews, it emerged that all four believe that the diagnosis of women with PPGP is a complex and difficult problem to measure and compare. One of the reasons for this is due to the complexity of the pelvis anatomical structure as well as women's various symptoms and pain response. All four use anamnese, posture and action analysis plus movement skills, but only three use most of the tests from the EG supplement with their own personal clinical experience. Conclusion: Despite the different methods used by all four, we conclude that the differences in how patients with PPGP are diagnosed aren't that big. What they say and what they do in practice is still in accordance with the EG s recommendations for the diagnosis of PPGP. The project will be linked into Jamtvedts et al. knowledge-based model. At the same time, it is recommended to work towards a more common definition of PPGP. More research is also needed for diagnosing women with PPGP. Key Words: Women, Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain, Diagnosis, European guidelines, Practicing physiotherapists. 4

5 Indholdsfortegnelse Diagnosticering af kvinder med PPGP 1.0 PROBLEMBAGGRUND AKTUALITET OG FOREKOMST DEFINITION ÆTIOLOGI EPIDEMIOLOGI DIAGNOSTICERING FORMÅL HYPOTESER PROBLEMFORMULERING DEFINITIONER AF NØGLEBEGREBER DESIGN METODE TEORETISK DEL EMPIRISK DEL LITTERATURSØGNING EFTER NY VIDEN VIDENSKABSTEORETISK SYN SØGESTRATEGI INKLUSION OG EKSKLUSIONSKRITERIER SØGEPROFIL GENERELT OM BÆKKENETS ANATOMI Symphysis pubica SI-leddet BÆKKENET OG DEN GRAVIDE KVINDE At være gravid De anatomiske forskelle Bækkenets bevægelser Bækkenets funktion EUROPEAN GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PELVIC GIRDLE PAIN FAGLIGE RETNINGSLINJER MÅLGRUPPE OG FORMÅL DEFINITION METODE DIAGNOSTICERING GRADUERINGSSYSTEM FOR DIAGNOSTISKE STUDIER (VLEEMING M.FL., 2008): DE ANBEFALEDE DIAGNOSTISKE TESTS: OPSUMMERING BAGGRUND FOR INTERVIEW Interviewguide Begrundelse for valg af informanter Etiske overvejelser

6 Praktisk udførelse af interviewene Transskribering Analysemetode LANGSGÅENDE ANALYSER Informant nr Informant nr Informant nr Informant nr TVÆRGÅENDE ANALYSE Generelle tanker om diagnosticering EG EG i praksis Har informanterne ændret praksis som følge af EG? Hvor har informanterne hørt om EG? Er EG anerkendt i fagmiljøet? Ny viden Begreb NY VIDEN METODEKRITIK VALIDITET Intern validitet Ekstern validitet RELIABILITET SØGESTRATEGI INTERVIEW ANALYSEMETODEN DISKUSSION AF RESULTATER OG NYERE VIDEN LIGHEDER Forskellige begreber og definitioner Diffus problematik, skabe overblik Diagnostiske tests ULIGHEDER Generelt om diagnosticering af PPGP Diagnostiske tests KONKLUSION PERSPEKTIVERING FORSKNINGSBASERET KUNDSKAB ERFARINGSBASERET KUNDSKAB BRUGERBASERET KUNDSKAB: VÆRDIER, RESSOURCER, POLITIK M.M.: LITTERATURLISTE PRIMÆR LITTERATUR Bøger Artikler

7 Internetsider SEKUNDÆR LITTERATUR BILAG NR 1 EG BILAG NR 2 DATABASER BILAG NR 3 SØGESKEMA BILAG NR 4 SØGEHISTORIE BILAG NR 5 SJEKKLISTE FOR KRITISK VURDERING AV EN FAGLIG RETNINGSLINJE BILAG NR 6 MINDMAP BILAG NR 7 MATRISE BILAG NR 8 FORFATTERANSVAR

8 1.0 PROBLEMBAGGRUND Diagnosticering af kvinder med PPGP 1.1 Aktualitet og forekomst Forekomsten af gravide kvinder som lider af bækkenløsning er mellem 4%- 76,4%, det afhænger af anvendt definition (Vleeming m.fl., 2008). Efter fødselen falder incidensen til ca. 7%. I en norsk undersøgelse angav næsten halvdelen af gravide kvinder, at de havde haft smerter i et eller flere led i bækkenet under sidste graviditet. 7% af de gravide brugte krykker, 15% rapporterede søvnbesvær. En tredjedel af alle de gravide blev sygemeldt på grund af bækkenløsningsgener ( I løbet af de sidste 10 år, har interessen for bækkenløsning og Low Back Pain (benævnes LBP) hos gravide kvinder øget. Selvom bækkenløsning virker som et moderne syndrom, viser historiske artikler at det allerede var kendt for flere århundreder siden. Helt tilbage til år 400 f.kr. blev symphysis pubis dysfunktion nævnt af Hippocrates i hans teori om disjunctio pelvica. Han mente der skete en udvidelse af symfysen i løbet af den første graviditet, og at den så var permanent. Denne teori har ført til bidrag fra mange forfattere, blandt andet Versalius, William Hunter og Jacquemier, og deres synspunkter på problematikken varieret stort. Nogle mente at det var normalt og konstant at bækkenet blev ustabilt, mens andre igen mente at det var en patologisk og exceptionel tilstand (Bastiaanssen m.fl., 2005). Disse forskellige syn på bækkenløsning finder man også i dag. I det 17.århundrede blev man mere interesseret i processerne der førte til svækkelse af sacro iliaca ledderne (benævnes herefter som SI-ledderne) og symfysen. Det blev anset som en vigtig og nødvendig forudsætning for at udvide fødselskanalen. Siden 1987, har interesse for bækkenløsning hos gravide kvinder øget voldsomt. Der er større bevidsthed omkring mulige konsekvenser af bækkenløsning på kvindernes livskvalitet og hvilke omkostninger det har for samfundet. Som følge heraf er der gennemført flere forskningsprojekter for at beskrive og forklare dette fænomen. Dette har også medført øget interesse i medierne (Bastiaanssen m.fl., 2005). 8

9 Problematikken omkring bækkenløsning hos gravide kvinder har i mange år været genstand for forskellige overbevisninger og meninger, og dette præger også problematikken i dag. Som nævnt ovenfor, er interessen omkring bækkenløsning hos gravide kvinder øget de sidste år, men der er stadigvæk en hel del man ikke ved. Indenfor eksisterende forskning er der meget der ikke holder god nok validitet. Der er stor usikkerhed omkring flere vigtige områder, som definition, terminologi, ætiologi, diagnostik og behandlingsprincipper (Bastiaanssen m.fl., 2005). På baggrund af dette blev European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (benævnes EG) udformet som første udkast i 2004, og endelig udgave blev publiceret i 2008 [Bilag nr.1]. EG har som formål at forbedre den kliniske håndtering af Pelvic Girdle Pain (benævnes PGP) ved at lave anbefalinger som er acceptable for sundhedspersonale og deres respektive organisationer, og at lede opmærksomhed mod nyere forskning. 1.2 Definition Begrebet bækkenløsning, hvad betyder det? I litteraturen finder man forskellige definitioner på bækkenløsning. siger at man kan kalde det for bækkenløsning eller graviditetsrelaterede bækkensmerter. Dette indebærer smerter lokaliseret til symfysen eller SI-ledderne, som opstår under graviditet eller fødsel. Det findes ingen objektive tegn, og heller ingen entydig grænse mellem normale gener og bækkenløsningsgener, men tilstanden defineres som bækkenløsning, når generne er så udtalte, at de fører til funktionstab eller behov for behandling. EG refererer til bækkenløsning og graviditetstrelaterede bækkensmerter som PGP (Vleeming m.fl., 2008). Vi vælger at bruge Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain (PPGP), eftersom vi i denne opgave kun koncentrerer os om graviditetsrelaterede bækkensmerter. 1.3 Ætiologi Årsagen til PPGP er mangfoldig og det er kun nogle få faktorer som er bevist at have en indvirkning. De fleste studier er baseret på kvinder med PPGP, fordi langt de fleste patienter med PGP er gravide kvinder. Under graviditeten er den kvindelige krop udsat for visse faktorer som har en indvirkning på den 9

10 dynamiske stabilitet af bækkenet (Vleeming m.fl., 2008). En faktor kan være effekten af hormonet relaxin, som i kombination med andre hormoner og mekaniske forhold, kan gøre at ligamenterne i symfysen og SI-leddene bliver slappere ( Effekten af øget slaphed i ligamenterne, medfører større bevægelighed i bækkenleddet. Hvis dette ikke bliver kompenseret med neuromotorisk kontrol, vil smerte fremkomme (Vleeming m.fl., 2008). Ultralyd viser, at der er en sammenhæng mellem bredden af symfysen og smerter på stedet, uafhængig af koncentrationerne af relaxin ( 1.4 Epidemiologi Det er vanskeligt at få et klart billede af epidemiologien, fordi man finder som tidligere nævnt incidens fra 4%-76,4% i litteraturen. Dette er blandt andet fordi nogle studier er retrospektive, andre prospektive. I nogle studier diagnosticerer kvinderne sig selv, i andre studier er smertehistorien nok til at diagnosticere, og i andre igen kræves smertehistorie sammen med klinisk undersøgelse før diagnosen kan stilles. Det er også stor variation i forhold til definitionen af PGP. Nogle studier specificerer LBP, andre PGP, nogle specificerer ikke området, og nogle specificerer begge. Endvidere er flere af de udførte test i de ulige studier ikke blevet videnskabelig testet, eller de påviste lav inter-tester reliabilitet og validitet. EG har efter en validitetsvurdering af forskellige studier kommet frem til at incidensen for PGP er 20% hos alle gravide kvinder (Vleeming m.fl., 2008). 1.5 Diagnosticering I Danmark er incidensraten på 7,6 18,5 per 1000 gravide kvinde, og i Norge er incidensraten på per 1000 gravide kvinde. Det vil sige at incidensraten i Norge er 10 ganger større end i Danmark, som ikke kan forklares med forskelle mellem landene, fordi forekomsten af PPGP også varierer inden for et land (i Norge, for eksempel). Mulige forklaringer kan være forskelle i klassificering, diagnostiske procedurer og terminologi (Bastiaanssen m.fl., 2005). Uden valide diagnosticeringsværktøj vil det være svært at få rigtig og nøjagtig incidens. Dermed kan man risikerer at blive fejldiagnosticeret, som igen kan føre til at det vil være svært at finde de rigtige behandlingsmetoder. Dette kan også skabe 10

11 samfundsmæssige problemer, hvis mange bliver sygemeldte på grund af deres smerter, og det kan komme til at koste samfundet meget. Forfatterne har udarbejdet EG blandt andet til diagnosticering af PGP, med baggrund i ulige studier, med henblik på testernes validitet og specificitet. Disse vil beskrives i eget afsnit om EG. 2.0 FORMÅL Som fysioterapeuter ønsker vi at give vores patienter bedst mulig behandling. For at opnå dette, kræves der at vi stiller den rigtige diagnose. Derfor er vores formål i dette projekt at få en større indsigt i hvordan praktiserende fysioterapeuter diagnosticerer patienter med PPGP, og derefter at sammenholde denne viden med hvad der står anbefalet i EG. Dette bygger videre på vigtigheden af en vekselvirkning, hvor praksis og forskellige former for dokumentation og forskning gensidigt informerer hinanden. Ud i fra den viden vi har omkring PPGP og EG, har vi dannet nogle hypoteser som munder ud i en problemformulering. 3.0 HYPOTESER Hypotese 1: De praktiserende fysioterapeuter følger ikke anbefalingerne til EG ved diagnosticering af kvinder med PPGP. Hypotese 2: Vi har en formodning om at praktiserende fysioterapeuter diagnosticerer kvinder med PPGP vidt forskelligt. 4.0 PROBLEMFORMULERING Hvad mener de praktiserende fysioterapeuter om diagnosticering af gravide kvinder med bækkenløsning? Er det i overensstemmelse med de anbefalinger European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain giver, og er disse tilfredsstillende? 11

12 5.0 DEFINITIONER AF NØGLEBEGREBER Praktiserende fysioterapeuter: Fysioterapeuter der arbejder med patienter med PPGP. Retningslinjer: Systematisk utviklede råd og konklusjoner for å hjelpe helsearbeider og pasient til å velge passende/hensiktsmessig behandling for en definert klinisk problemstilling. (Jamtvedt m.fl., 2003:125) Referencestandard: Måleinstrumentet valideres ved at sammenstille det med et afgørende kriterium, en såkaldt guld standard eller referencestandard, der kan opfattes som facitlisten eller den målemetode, der regnes for den bedste metode til vurdering af det fænomen, vi ønsker at måle med den aktuelle test eller målemetode (Aadahl m.fl., 2003). Diagnostiske studier af høj kvalitet: Randomisering af patienter fra et passende spektrum af patienter, hvoraf alle har gået igennem både diagnostiske tests og standardreference. Et passende spektrum af patienter er en kohorte (gruppe med fælles faktor) af patienter med den sygdom de er ment at blive testet for (Thompson, 1998). Et upassende spektrum sammenligner de patienter som ved de har sygdommen, med de patienter som er diagnosticeret med en anden tilstand (Vleeming m.fl., 2008). Diagnostiske studier af lav kvalitet: Studier som: Er udført på et set af non-consecutive patienter, eller begrænset til et lille spektrum af individuelle studier (eller begge), hvor alle har gået igennem både de diagnostiske tests og referencestandard. Har en for lidt objektiv referencestandard, ikke blindet eller individuel. Ved positive og negative tests er verificeret ved hjælp af separate referencestandarder. Er udført på et upassende spektrum af patienter. Ud fra referencestandarden ikke er blevet anvendt til at studere alle patienter. (Vleeming m.fl., 2008) 12

13 Den tværgående analyse: Sammenfatning af information fra mange forskellige informanter (Malterud, 2003). Den langsgående analyse: Følger et enkelt forløb over tid (Malterud, 2003). 6.0 DESIGN Vi har valgt at dele vores opgave ind i tre dele, for at besvare vores problemformulering. 1. Teoretisk del teori omkring bækkenets anatomi og EG. 2. Empirisk del beskrivelse af udarbejdelse af interview af fire fysioterapeuters ekspertviden, samt analyse af disse. 3. Litteratursøgning fra 2004 dags dato, ny viden som skal belyse 1. og 2. del. Vi vil samle de tre dele i en diskussion, hvorefter vi vil lave en konklusion, og til sidst en perspektivering hvor vi knytter vores projekt op mod Jamtvedt m.fl. s, (2003) kundskabsbaserede fysioterapimodel. 7.0 METODE I de følgende afsnit vil vi gøre rede for vores valg af metoder som vi mener, vil svare på vores problemformulering på bedst mulig måde, med henblik på opgavens tidsperspektiv og vores ressourcer. 7.1 Teoretisk del Den teoretiske del vil først omhandle bækkenets anatomi. Dette er for at få en baggrundsviden og forståelse for hvilke strukturer bækkenet er sat sammen af, og hvad der kan give smerte. Samtidig er det med på at tegne et billede af hvor kompliceret bækkenet er, noget som er baggrunden for den problematik opgaven belyser. Efterfølgende vil vi beskrive de forandringer der sker i bækkenet når kvinder bliver gravide, for at bedre forstå sammenhængen med smertesymptomerne. Vi afslutter vores teoretiske del med et omfattende afsnit 13

14 om European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain. Her vil vi først forklare formålet med kliniske retningslinjer generelt, inden vi kommer ind på EG og dens målgruppe, udarbejdelsesmetode og deres anbefaling af diagnostiske tests. 7.2 Empirisk del Vores empiriske dataindsamling har været semistruktureret interview af fire fysioterapeuter der arbejder med PPGP. Disse interviews er blevet transskriberet, og derefter analyseret efter Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering. Vi har valgt at lave både en langsgående og en tværgående analyse. Dette er fordi vi ville få en grundigere forståelse for hvad hver enkelt fysioterapeut mente, fordi vi havde relativt få fysioterapeuter. Den langsgående analyse brugte vi som udgangspunkt til den tværgående analyse, hvor vi fik et bedre overblik over fysioterapeuternes fælles meninger, og de punkter de var uenige om. 7.3 Litteratursøgning efter ny viden For at understøtte vores allerede indsamlede teori og empiri, ville vi lave en litteratursøgning efter ny viden. Vi ville se om der var kommet ny forskning indenfor diagnosticering af kvinder med PPGP, vurdere disse studier, samt understøtte vores empiri og teori. 7.4 Videnskabsteoretisk syn Eftersom vi ikke besidder nogen dybdekundskab omkring de videnskabsteoretiske teorier, har vi valgt at følge Malteruds (2003) råd om at erkende at vi har et overfladisk forhold til de ulige begreber indenfor det videnskabsteoretiske område, og behandle dem med tilsvarende respekt. De kvalitative metoder hører hjemme i en hermeneutisk erkendelsestradition, som omhandler tolkning af meninger i menneskelige udtryk. Men i et projekt med kvalitative metoder gør forskeren brug af både beskrivelser og tolkninger, og Malterud (2003) hævder at det ikke går an at bruge det ene uden at bruge det andet. Enhver beskrivelse er farvet af tolkninger, og enhver tolkning bygger 14

15 på beskrivelser. Vi har valgt at bruge systematisk tekstkondensering til analyse af vores empiri. Denne metode er inspireret af Giorgis fenomænologiske analyse, og vil derfor have spor af denne tradition. Altså at udvikle kundskab om, informanternes erfaringer og livsverden indenfor det område de arbejder med (Malterud, 2003:99). Dog vil vi på nogle områder benytte os af den hermeneutiske tradition når vi tolker informanternes meninger i diskussionen og konklusionen (Malterud, 2003:50). 8.0 SØGESTRATEGI I starten af projektet blev der først lavet en usystematiseret søgning på problematikken PGP, hvor vi brugte PubMed, Google og som en inspirationssøgning til vores opgave. Ud fra denne søgning fandt vi EG, som vi valgte at bruge som udgangspunkt i opgaven. Derefter gennemgik vi vores obligatoriske litteratur, for at se om der var noget vi kunne anvende og supplere med. Efter analyseprocessen af interviewerne valgte vi at lave en struktureret og specifik litteratursøgning for at undersøge om der var kommet ny forskning efter det første udkastet af EG (2004) for at underbygge vores diskussion. Vi tog udgangspunkt i forskellige databaser, men valgte at anvende disse udenlandske søgebaser; Cinahl, PubMed, Cochrane og SveMed eftersom de gav os de bedste og mest relevante resultater for opgaven [Bilag nr.2]. 8.1 Inklusion og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Studier som omhandler emnet PGP/bækkenløsning hos gravide kvinder Fysioterapeutisk intervention som primært skal indeholde undersøgelse, Eksklusionskriterier Behandling af PGP PGP/bækkenløsning hos ikke gravide 15

16 diagnosticering og diagnosticeringsværktøj. patienter 2004-dags dato Artikler udgivet på dansk, norsk, svensk eller engelsk. 8.2 Søgeprofil Vi lavede en søgeprofil opstillet i skema for at det skulle være anskueligt (Jørgensen m.fl. 2003). Søgeprofilen blev først lavet på dansk, derefter oversat til svensk og engelsk, opstillet i 3 skemaer. Hvert skema indeholder 4 forskellige emner med et eller flere emneord indenfor hvert emne. Først søgte vi på hvert enkelt emneord, og brugte OR til at forene emneordene lodret i kolonnerne indenfor hvert emne. Derefter brugte vi AND til at kombinerede de 4 emner på tværs i kolonnerne. Alle søgetræf fra de forskellige databaser er sat op i et skema [Bilag nr.3]. Søgehistorien ligger som bilag [Bilag nr.4]. Vi brugte inklusions- og eksklusionskriterierne til at få frem de artikler der ville være relevante for vores opgave (Jamtvedt m.fl. 2003) (Jørgensen m.fl. 2007). Ud over disse artikler har vi brugt referencelisten til EG. Søgeord på dansk Fysioterapeut Redskaber Patienten Tidsrum Fysioterapi Diagnosticering Bækkenløsning 2004-dags dato Fysioterapeut Graviditetsrelateret bækkenløsning Graviditetsrelaterede bækkensmerter Gravide bækkensmerter 16

17 Graviditetsrelaterede lænderyg smerter Søgeord på engelsk Fysioterapeut Redskaber Patienten Tidsrum Physiotherapy Diagnosis Pelvic girdle pain 2004-present Physical therapy Physiotherapist PGP Pregnancy related pelvic girdle pain PPGP Pregnancy pelvic girdle pain Pregnancy related low back pain PLBP Søgeord på svensk Fysioterapeut Redskaber Patienten Tidsrum Sjukgymnastik Diagnos Bäckenlossning 2004-dags dato Fysioterapi Sjukgymnast Foglossning Graviditetsrelaterade bäckenlossning Graviditetsrelaterade foglossning Graviditetsrelaterade bäckensmärta 17

18 9.0 GENERELT OM BÆKKENETS ANATOMI Bækkenet er en skålformet og stærk knoglering. Den består af os sacrum og os coxae. Disse er bundet sammen af stærke ledforbindelser. Ventralt danner det ledforbindelse mellem de to os coxae (os pubis): symphysis pubica. Dorsalt danner den ledforbindelse mellem os sacrum og os coxae (os illium): art. sacroliaca (SI-leddet) (Bojsen-Møller, 2001) Symphysis pubica Består af en stram fibrøs randzone, og et blødere centralt område, og har ofte en lille spalte fyldt med synovia. Ledfladerne er ovale og er overtrukket med et tyndt lag hyalinbrusk. De har en tyk fibrøs båndskive som forbinder ledfladerne. Leddet er forstærket af lig. pubicum superius på oversiden, og lig. acuratum pubis på undersiden (Bojsen-Møller, 2001). (Bojsen-Møller, 2001: Fig. 24-1) SI-leddet Er et ægte led mellem facies auriculares på os sacrum og os ilium. Ledfladerne er omtrent sagittalt orienterede, plane og har små fordybninger og fremspring. Ledkapselen er meget stram og er ventralt og dorsalt forstærket med lig. sacroiliaca ventralia, interossea et dorsalia, hvor de interossøse og dorsale ligamenter er meget stærke(bojsen-møller, 2001). 18

19 (Bojsen-Møller, 2001: Fig. 24-2) Lig. sacrospinale og lig. sacrotuberale danner foramen ischiadicum majus og minus. De fungerer som accessoriske ledbånd for SI-leddet, dermed er de med til at give yderligere støtte til leddet. Lig. iliolumbale spænder sig mellem crista iliaca og processus transversus på L4 og L5 (Bojsen-Møller, 2001). Dette vil påvirke bevægelse af os sacrum i forhold til os ilium, og påvirke leddene mellem L5-S1 og de højere lumbale niveauer. Dermed vil anatomiske og funktionelle forstyrrelser i bækken eller lænd påvirke hinanden (Vleeming m.fl., 2008). 19

20 (Bojsen-Møller, 2001: Fig. 24-3) Diagnosticering af kvinder med PPGP 9.1 Bækkenet og den gravide kvinde At være gravid Defineres som: Svangerskab foreligger når en befrugtet ægcelle fester sig i kvindens krop og danner trofoblastvev. Et normalt svangerskab varer fra mellem uger regnet fra sidste menstruations første dag (Schulze m.fl., 2005) De anatomiske forskelle Der er kønsforskelle i bækkenets form og størrelse. Det kvindelige bækkens form og rummelighed er forskelligt fra mandens, og alle diametre i det kvindelige bækken er større. Kvindens bækken er mere let og spinkelt. Forvæggen og bagvæggen er kortere, ledfladerne er mindre og symfysen står lavere. Bækkenhældningen er oftest størst hos kvinden, ca. 60, i forhold til mandens som er Eftersom det kvindelige bækken har som funktion at være fødselsvej, vil alle disse anatomiske forskelle være der. Desuden er kvindens sacrale brusk tykkere hos kvinder, hvilket kan være i relation til bækkenet som fødselsvej, og evt. til anden tyngdepunktspladsering af SI-leddet på grund af de anatomiske forskelle (Bojsen-Møller, 2001)(Vleeming m.fl., 2008). (Bojsen-Møller, 2001: Fig. 24-4) 20

21 9.1.3 Bækkenets bevægelser Bækkenet bevæger sig i fremad rotation af os sacrum i forhold til os ilium, kaldet nutation, og i baglæns rotation af os sacrum i forhold til os ilium, kaldet counternutation. Posterior rotation af os ilium i forhold til os sacrum svarer til nutationen af os sacrum, og anterior rotation af ilium til os sacrum svarer til counternutation af os sacrum (Vleeming m.fl., 2008) Bækkenets funktion Bækkenet er vigtigt for at kunne opretholde den oprejste stilling. Fod, underben, lår, krop, hals og hovedet danner en enhed med tyngdepunktet i bækkenet lige foran 2.sakralhvirvel, dermed er bækkenet overkroppens understøttelsespunkt. Projektionen af dette tyngdepunkt skal falde indenfor understøttelsesfladen som dannes af fødderne, så at personen skal blive stående i ligevægt og kunne holde balancen. Under graviditeten ændrer kroppen sig meget. Kvinden bliver tungere, ændrer form og ligevægtslinjen forskydes. Hvilket vil gøre at de strukturer som for eksempel ligamenter, ledkapsel, muskulatur og led vil få ændret udgangsstilling, øget belastning og det stiller større krav til balance og stabilitet. I tillæg bliver det kvindelige bækken mere mobilt og ligamenterne bliver blødere under graviditeten fordi kroppen gør sig klar til en fødsel, dette er blandt andet på grund af hormoner (Bojsen-Møller, 2001). Dette vil også være med til at sætte større krav til bækkenleddenes stabilitet, den muskulære stabilitet og den neuromotoriske kontrol under graviditeten. SI-leddet har som formål at økonomisere gangen, tillade stød og chok absorption, at afhjælpe under fødselen, og har som funktion at fungere som en stresslettelse. En patient med PPGP i dette led vil have en yderligere forringet situation under graviditeten (Vleeming m.fl., 2008). Tilstanden kan være så at sige invaliderende, eftersom der kan være smerter der opstår under bevægelse og belastning for eksempel i en normal funktionel situation så som når man skal rejse sig fra siddende til stående stilling (Lind 2004). 21