Igangsættelse & Postpartum blødning

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Igangsættelse & Postpartum blødning"

Transkript

1 En undersøgelse af evidensen vedrørende sammenhængen mellem Igangsættelse & Postpartum blødning - hos lav-risiko gravide, over termin. Bachelorprojekt i Jordemoderkundskab, Modul 14 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Projektet er udarbejdet af: Rikke Karlshøj ( ) Sascha Andersen ( ) Vejleder: Jette Aaroe Clausen Anslag i alt: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 17, stk 6. Sascha Vedis Juul Andersen I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 17, stk 6. Rikke Karlshøj Hansen 2

3 0.0 Resume Projektet er et litteraturstudie af den foreliggende evidens vedrørende sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning hos lav-risiko gravide over termin. Der findes ingen studier af den undersøgte sammenhæng, udelukkende hos lav-risiko gravide over termin. Projektets empiri består af ét RCT og fire kohortestudier, som er fundet ved systematisk litteratursøgning og analyseret med udgangspunkt i tjeklisterne CONSORT og STROBE. På grund af lav reliabilitet og validitet kan empirien ikke danne grundlag for en konklusion om sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning. Den foreliggende evidens er af lav kvalitet, og der er behov for yderligere undersøgelser på området. 3

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Projektets opbygning Metode Studiernes Reliabilitet og Validitet Har studierne et stærkt studiedesign? Hvilken population undersøges i studierne? Potentielle confoundere kan sløre sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning Sample size Er der statistisk styrke nok? Hvilken intervention undersøges i studierne? Et gennemgående uigennemsigtigt igangsættelsesregime Manglende redegørelse for behandling af fødslens tredje stadie Hvilken kontrolgruppe undersøges i studierne? Mangelfuld opgørelse af variable nedsætter validiteten Heterogene kontrolgrupper gør studierne usammenlignelige Kan afventende behandling føre til underestimering af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning? Hvad kan vi udlede af studiernes outcome? Usikkerhed i estimering af blødningsmængde nedsætter reliabiliteten Postpartum blødning som sekundært effektmål nedsætter validiteten Divergerende resultater Den intermediære faktor en medvirkende årsag til postpartum blødning? Metodiske svagheder begrænser studiernes validitet og reliabilitet Diskussion Diskussion af studiernes resultater i forhold til det anvendte studiedesign og valg af kontrolgruppe Diskussion om medikaliseringen af lav-risiko gravide over termin Diskussion af projektets metode Konklusion Litteraturliste Bilag Bilag 1: Oversigt over danske fødeafdelingers instruks om igangsættelsestidspunkt Bilag 2: Oversigt over antal fødsler i Region H med hhv. Igangsættelse og PPH Bilag 3: PICO/PICo Development Bilag 4: Søgeord og kombinationer: Bilag 5: In- og eksklusion efter systematisk gennemgang af studiet Bilag 6: Projektets inkluderede studier 66 4

5 1.0 Problemstilling Svangreomsorgen påvirkes i dag af en øget tendens til medikalisering, da man i stigene grad griber ind i og behandler tilstande, som kan betragtes normale (Brunstad & Tegnander, 2010) (Bryers & Teijlingen, 2010). Ifølge Peter Conrad (2007) forstås ved medikalisering: a problem defined in medical terms, described using medical language, understood using medical framework, or treated with a medical intervention. Medikalisering handler dermed om, hvordan ikke-medicinske problemer defineres og behandles som medicinske problemer (Conrad, 2007). Den øgede medikalisering har medført en ændring i tilgangen til graviditet, fødsel og barsel, der ikke længere betragtes som en naturlig, fysiologisk livsbegivenhed, men i stedet som en risikofyldt og potentielt patologisk tilstand (Smeenk & Have, 2003). Som beskrevet af Denis Walsh: we are managing birth as though it cannot be trusted (Walsh, 2012). Medikalisering kritiseres blandt andet for netop denne forandring af hverdagsproblemer og -situationer til patologiske tilstande, som begrænser omfanget af, hvad der betragtes normalt (Conrad, 2007). Et eksempel er antallet af hjemmefødsler, som i dag kun udgør ca. 1% af de danske fødsler, mens de resterende 99% foregår på landets fødeafdelinger (SSI, 2012). Dette på trods af vished om, at hospitalsfødsler er mindre sikre og øger risikoen for indgreb blandt lav-risiko kvinder (Olsen & Clausen, 2012) (Gragin & Kennedy, 2006). Medikalisering har dermed en væsentlig betydning for jordemoderens virke som følge af flere interventioner og indgreb i den ukomplicerede graviditet og en svangreomsorg som bevæger sig væk fra grundtanken om The Midwifery Model. The Midwifery Model of Care, dækker over en naturlig tilgang til graviditet og fødsel, samt en jordemoderfaglig omsorg der understøtter, beskytter og styrker den spontant forløbende proces (Rooks, 1999). Som modstykke til denne ses The Medical Model, der bygger på risikotænkning samt opsporing og behandling af potentielt patologiske faktorer. Det medfører en naturligt øget interventionsrate idet grænsen mellem risikofaktorer og reel patologi bliver uklar, og kvinder i risikogrupper behandles allerede før egentlig diagnosticering eller konstatering af patologi (ibid). Dette underbygges af et Cochrane review som viser, at graviditet og fødsel som varetages indenfor rammerne af The Midwifery Model associeres med færre unødvendige indgreb sammenlignet med The Medical Model (Hatem, Sandall, Devane, Soltani, & Gate, 2009). Tilsvarende resultater findes i et prospektivt kohortestudie, som konkluderer et bedre outcome af fødslen ved Midwifery versus Medical Model of Care, herunder lavere risiko for instrumental forløsning og større sandsynlighed for vaginal fødsel (Gragin & Kennedy, 2006). 5

6 Et ikke ualmindeligt indgreb i den normale graviditet er rutinemæssig igangsættelse af graviditet over termin. Gennem de seneste årtier er der på verdensplan sket en stigning i fødsler som igangsættes medicinsk. Særlig markant er stigningen i de industrialiserede lande, hvor The World Health Organization (WHO) estimerer, at omkring 25 % af alle fødsler i dag sættes i gang. Igangsættelse af fødsel bør ifølge WHO kun finde sted på baggrund af en klar medicinsk indikation, og kun så vidt de forventede fordele opvejer de potentielle bivirkninger (WHO, 2010). Alligevel beskriver flere forskere, hvorledes igangsættelsesfrekvensen langt overstiger forekomsten af de komplikationer, som er en reel obstetrisk indikation for igangsættelse af fødsel (Vardo, Thornburg, & Glantz, 2011) (Rydahl & Eriksen, 2014). Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) ændrede i 2011 de danske guidelines vedrørende igangsættelse af graviditet over termin fra en tidligere anbefaling om igangsættelse ved GA 42+0 til den nuværende anbefaling om igangsættelse ved GA 41+. Ændringen har medført en stigning i antallet af igangsættelser på omkring 10% i perioden Stigningen indenfor igangsættelser synes primært at bero på en mere proaktiv igangsættelsesprocedure og således en stigning i antallet af elektive 1 igangsættelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2015). Igangsættelse af fødsel ved graviditet over termin, GA 41+ kan ses som en konsekvens af den øgede risikotænkning og medikalisering indenfor svangreomsorgen: Vi intervenerer i den ellers ukomplicerede graviditet, og behandler en gruppe raske, lav-risiko gravide allerede før, der er tegn på, at komplikationer vil opstå. Rationalet bag igangsættelse af fødsel ved graviditet over termin er, ifølge DSOG, at man ved at sætte fødslen i gang kan forebygge komplikationer associeret med prolongeret graviditet (Wilken-Jensen, et al., 2011). Dette gælder særligt en formodet øget risiko for interuterin død (IUD) som nogle studier finder ved graviditeter, som passerer termin (ibid). I DSOG guideline Graviditet over termin begrundes igangsættelse med, at: "graviditeter som passerer terminen øger risikoen for føtale komplikationer i form af placentainsufficiens, mekoniumafgang, skulderdystoci, mekoniumaspiration, fetal distress og nedsat apgar samt maternelle komplikationer såsom dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum blødning ( ) (Wilken-Jensen, et al., 2011, s. 3). I Guidelinen henvises til en række studier, som konkluderer, at igangsættelse har en positiv effekt, herunder lavere frekvens af føtale komplikationer 1 Ved elektive igangsættelser forstås: igangsættelse af lav-risiko graviditet, udelukkende på indikationen graviditet over termin, forstået ved GA

7 såsom meconiumafgang, fetal distress og IUD (Gülmezoglu, Crowther, & Middleton, 2006). Der ses, i samme studier, ingen forskel i antal tilfælde af akut sectio, dystoci samt instrumentelle forløsninger ved igangsættelse versus afventende behandling (ibid). DSOG konkluderer, at der, ved igangsættelse efter uge 40, ikke er øget risiko for fødselskomplikationer. Dette er imidlertid ikke et billede, vi genkender fra praksis, hvor vi i højere grad oplever en øget tendens til indgreb og komplikationer, når fødslen sættes i gang medicinsk. En tendens som understøttes af forskere, som fremhæver, at elektiv igangsættelse medfører en øget risiko for komplikationer og yderligere interventioner (Simpson & Thorman, 2005). Sundhedsstyrelsen beskriver desuden en stigning i antallet af komplicerede fødsler i Danmark gennem de seneste 10 år og anslår, at dette primært skyldes stigingen i igangsættelser (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2015). Studier viser, at der i den vestlige verden ses en stigning i tilfælde af postpartum blødning sideløbende med stigningen i igangsættelser (Knight, et al., 2009) (Bateman, Berman, Riley, E., & Leffert, 2010). Postpartum blødning er en fødselskomplikation, som årligt koster omkring kvinder livet, hvilket gør det til den største risikofaktor indenfor maternel mortalitet på verdensplan (WHO, 2014). På trods af lav maternel mortalitet og morbiditet i Danmark, er postpartum blødning fortsat en potentiel akut og alvorlig fødselskomplikation. DSOG beskriver, at postpartum blødning forekommer hos 5-15% af alle fødende, mens statistik fra danske fødselsdatabaser tyder på en væsentlig højere frekvens på op imod 22-25% (jf. bilag 4) (Albrechsen, et al., 2013). Det skal desuden nævnes, at blødning efter fødslen ofte underestimeres, hvilket betyder at nogle tilfælde af postpartum blødning ikke identificeres (ibid). Forskning viser endvidere, at ved en incidens af postpartum blødning på 27,6% bliver kun 5,7% tilfælde korrekt diagnosticeret (ibid). I litteraturen påpeges det, at der mangler studier, som undersøger den stigende tendens til postpartum blødning, samt afdækker risikofaktorer som er associeret med væsentlig blødning efter fødslen (Knight, et al., 2009). En nyere randomiseret undersøgelse finder dog, at bl.a., vestimulation, protraheret fødselsforløb og igangsættelse er faktorer som disponerer for postpartum blødning (Wetta, Szychowski, Mancuso, & Tita, 2013) Et kohortestudie foretaget i Norge konkluderer at risikoen for svær postpartum blødning øges ved igangsættelse af fødsel (Al-Zirqi, Vangen, Forsén, & Stray-Pedersen, 2009). I DSOG guideline udgør en øget risiko for postpartum blødning ved graviditet over termin, en del af grundlaget for igangsættelse ved GA 41+, men der tages ikke stilling til, hvorvidt postpartum blødning er en potentiel bivirkning ved igangsættelse (Wilken-Jensen, et al., 2011). 7

8 Postpartum blødning er dog en kendt risiko ved langvarig fødsel, og ifølge DSOG guideline er netop et længerevarende fødselsforløb en hyppig eftervirkning af igangsættelse (Abbas, et al., 2014). Kunne man forestille sig, at stigningen i post partum blødning kan relateres til stigningen i igangsættelser og at der findes en sammenhæng mellem igangsættelse og postpartum blødning? Antallet af igangsættelser i Danmark var i 2014: svarende til 24,5% af alle fødsler (sundhedsdata-styrelsen, 2015). Ifølge DSOG og Rådet for Dyr Sygehusmedicin (RADS) er prostaglandin-præparatet Misoprostol førstevalg til igangsættelse af fødsel ved umodne cervikale forhold (RADS, 2014) (Abbas, et al., 2014). Prostaglandiner virker ved at nedbryde collagenet i bindevæv, hvormed livmoderhalsen afkortes og blødgøres. Herudover stimulerer prostaglandiner oxytocin-receptorer i myometriet, som fører til kontraktioner af uterus (Petersen, 2014). Når fødslen igangsættes medicinsk er kroppens oxytocin-receptorer og evne til at producere veer ikke nødvendigvis færdigudviklet, hvilket betyder, at kroppens naturlige processer og hormoner undermineres af udefrakommende stimulanser (ibid). En fysiologisk konsekvens af igangsættelse kan dermed være mættede eller insufficiente receptorer i livmoderen, som kan få væsentlig betydning for fødslens tredje stadium samt risikoen for atoni og blødning efter fødslen (Schott & Anderson, 2008) (Malabarey, Almog, Brown, Abenhaim, & Shrim, 2011). Omtrent 600 ml blod passerer placenta hvert minut omkring terminen, og store blødningsmængder kan derfor forekomme såfremt livmoderens kontraktilitet ikke er tilstrækkelig efter fødslen (Sheiner, Sarid, Levy, Seidman, & Hallak, 2005). Prostaglandiner er i øvrigt kendetegnet ved en øget risiko for hyperstimulation, hvilket kan lede til udmattelse af muskulaturen i uterus, og derigennem øge risikoen for postpartum blødning (Eikelder, et al., 2013). Således peger fysiologien alene på forsigtighed ved igangsættelse, samt opmærksomhed på og afdækning af risikoen for post partum blødning. Ifølge Cirkulære om Jordemodervirksomhed kan jordemoderen selvstændigt varetage den spontant forløbende fødsel, samt bistå lægen i de komplicerede fødselsforløb (Sundhedsstyrelsen, 2001). Lav-risiko gravide er indtil GA 42+0 en del af jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, men i tilfælde af igangsættelse over termin (GA 41+) påhviler ansvaret lægen. I praksis er det alligevel primært jordemødre der, på baggrund af en generel bemyndigelse, håndterer igangsættelser, og varetager omsorgen i det efterfølgende igangsættelses- og fødselsforløb (Sundhedsstyrelsen, 1998) (Sundhedstyrelsen, 2001). Det er derfor vigtigt, at jordemoderen kender til virkning, bivirkninger og risici ved igangsættelse, så hun kan give fyldestgørende information i forbindelse med 8

9 behandlingen, samt handle omhyggeligt og velovervejet i det efterfølgende forløb. Jordemødre har desuden indberetningspligt, som indebærer, at alle formodede bivirkninger og eksponeringsreaktioner ved en behandling skal indberettes til sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen, 2013). Jordemoderen skal altså indrapportere, ikke kun åbenlyse men også tænkelige, reaktioner på en medicinsk igangsættelse. Såfremt jordemoderen skønner, at en postpartum blødning kan være en effekt af igangsættelse, bør hun derfor foretage en indberetning. I praksis er det dog problematisk at vurdere årsagen til en postpartum blødning, da dette er en fødselskomplikation med mange ætiologier. Postpartum blødning vil derfor naturligt tænkes at være en konsekvens af fødslen mere end en potentiel bivirkning af igangsættelse. Vi har en hypotese om, at igangsættelse kan påvirke risikoen for postpartum blødning, og ønsker med udgangspunkt i problematikkerne nævnt i indeværende afsnit at undersøge dette nærmere. 1.1 Problemformulering Vi ønsker i det følgende projekt at undersøge: Hvilken evidens foreligger om sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning hos lav-risiko gravide over termin? 9

10 1.3 Projektets opbygning I dette afsnit fremlægges projektets strukturelle opbygning for at skabe overblik og gennemskuelighed i vejen fra problemformuleringen til den endelige konklusion. Afsnit 2.0 udgør opgavens metodeafsnit. I afsnittet foretages indledningsvis en redegørelse for den naturvidenskabelige tilgang, som projektet qua problemformuleringen indskriver sig i. Herefter følger en beskrivelse af projektets systematiske litteratursøgning, som tager udgangspunkt i PICO-modellen, samt en begrundelse for udvælgelsen af empiri. Dernæst følger en beskrivelse af de valgte analyseredskaber, tjeklisterne CONSORT og STROBE, som anvendes til kritisk gennemgang af den udvalgte empiri. Afsnit 3.0 er projektets analysedel. Dette afsnit består af en kritisk vurdering af de fire udvalgte studiers reliabilitet og validitet med udgangspunkt i tjeklisterne CONSORT og STROBE. Analysen er struktureret ud fra PICO-modellen, og består af en gennemgang af studiernes population, intervention, kontrolgruppe og outcome. Afsnit 4.0 udgør projektets diskussion. Indledningsvis diskuteres analysens fund og studiernes styrke til besvarelse af problemformuleringen, med udgangspunkt i studiernes design og valg af kontrolgruppe. Herefter diskuteres praksis vedrørende igangsættelse af lav-risiko gravide over termin i et medikaliseringsperspektiv. Afslutningsvis diskuteres den valgte metode til besvarelse af projektets problemformulering. Afsnit 5.0 indeholder projektets konklusion. 2.0 Metode I det følgende afsnit foretages gennemgang af projektets metode, for at opnå gennemsigtighed i arbejdsprocessen og fremgangsmåden i undersøgelsen af sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning hos lav-risiko gravide. Afsnittet indledes med en redegørelse for den videnskabsteoretiske position samt den analytiske tilgang. Herefter følger en afgrænsning af det kliniske forskningsfelt, samt en redegørelse for metode og struktur til indsamling og udvælgelse af empiri. Afslutningsvis begrundes valg af analyseredskaber til behandling af den udvalgte empiri. 10

11 Sundhedsvidenskaben, som følgende projekt indskriver sig i, er sammensat i en syntese af de traditionelle videnskabelige paradigmer: natur-, human- og samfundsvidenskab. Disse videnskabsteoretiske retninger har hver deres antagelse af virkeligheden, forskellige videnskabskriterier samt hver deres metodologiske ideal (Birkler, 2005). Formålet med projektet er at undersøge den foreliggende evidens omkring sammenhængen mellem igangsættelse af fødsel og postpartum blødning. Som følge af vores fokus på at finde en årsagsforklaring på relationen mellem fænomenerne placerer projektet sig indenfor det naturvidenskabelige erkendelsesområde, som bygger på antagelsen af, at man kan teste sammenhængen mellem årsag og virkning. Ved årsagsforklaring forstås at X er årsag til Y, eller som det undersøges i projektet: at en given intervention (igangsættelse) er årsag til en given komplikation (postpartum blødning). Naturvidenskaben er en nomotetisk videnskab, som stræber efter at forklare de kausale forbindelser, som findes mellem de observerbare fænomener, som virkeligheden indenfor denne teoretiske retning, menes at bestå af. Genstandsområdet er den objektive fysiske verden, der kan måles og undersøges empirisk, som eksempelvis i dette projekt: hvor mange milliliter en kvinde bløder postpartum. Naturvidenskabens ontologiske grundantagelse er således, at der findes en objektiv virkelighed, som eksisterer uafhængigt af den menneskelige bevidsthed (Thisted, 2012). Projektet tager afsæt i en gren indenfor naturvidenskaben kaldet kritisk rationalisme defineret ved Karl Popper. Indenfor den kritiske rationalisme kan viden ikke endegyldigt verificeres, men må betragtes som hypoteser, hvilke potentielt kan være falske. Popper gør således, gennem sin teori om falsifikationisme, op med positivismens forståelse af viden opstået umiddelbart på baggrund af rationaler og ideen om teorier som sande (Thisted, 2012). Den grundlæggende epistemologiske tese er, at viden opstår på baggrund af sandsynliggørelse af hypoteser gennem den hypotetisk-deduktive metode. Denne metode bygger således på tanken om, at enhver teori må efterprøves, med udgangspunkt i en sandsynliggørelse, nærmere end en endelig be- eller afkræftelse, af den opstillede hypotese (Thisted, 2012). Viden opstår ifølge Popper, hvis en hypotese, gentagne gange ikke kan falsificeres, og hypotesen dermed styrkes. Projektet er udarbejdet med afsæt i metodiske principper indenfor Evidensbaseret Medicin (EBM). EBM er en klinisk strategi, som indenfor sundhedsvæsenet anvendes i en stræben efter, at den aktuelt bedste evidens på et givent område, ligger til grund for behandlingen af den individuelle patient (Andersen & Matzen, 2014). David L. Sackett 11

12 (1996) beskriver udøvelsen af EBM i praksis, som en integration af den bedst foreliggende evidens, sammenholdt med den individuelle kliniske erfaring og patientens præferencer (Sackett, 1996). I kraft af projektets problemformulering vil vi i den følgende opgave udelukkende tage udgangspunkt i den gren af EBM, som omhandler vurderingen af den bedst foreliggende evidens. Vi ønsker i dette projekt at afdække, hvilken evidens der eksisterer vedrørende sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og postpartum blødning hos lav-risiko gravide over termin. Således forholder projektet sig ikke til igangsættelse på medicinsk, maternel eller føtal indikation, men udelukkende igangsættelse på baggrund af graviditet over termin. DSOG samt majoriteten af de danske fødesteder anbefaler i dag igangsættelse af fødslen ved GA 41+3 eller 41+5 (jf. bilag 1). Projektet beskæftiger sig med medicinsk igangsættelse med prostaglandin, herunder misoprostol (PgE1), og dinoproston (PgE2), da dette er i overensstemmelse med dansk praksis, ligesom præparaterne ifølge Rådet for Dyr Sygehusmedicin (RADS) og DSOG er de foretrukne til formålet (Helmig, et al., 2014) (RADS, 2014). Ved betegnelsen postpartum blødning, forstås i dette projekt blødning > 500 ml indenfor 24 timer efter fødslen, svarende til den internationale forståelse af early postpartum hemorrhage eller primær postpartum blødning (WHO, 2012). Med udgangspunkt i afgrænsningen af projektets fokus har vi foretaget en uddybende litteratursøgning for at finde studier, som undersøger igangsættelse med prostaglandin hos lav-risiko gravide over termin med postpartum blødning som outcome. Vi har opstillet inklusionskriterierne: lav-risiko gravid, singleton, hovedstilling, igangsættelse over termin. Eksklusionskriterierne er defineret ved: kompliceret graviditet, igangsættelse på føtal indikation, igangsættelse med oxytocin, ikke-medicinske igangsættelsesmetoder, manglende redegørelse for igangsættelsesmetode, manglende definition af postpartum blødning samt studier på sprog forskellig fra dansk, norsk, svensk eller engelsk. I litteratursøgningen har vi som udgangspunkt søgt studier placeret højt i evidenshierarkiet. Evidenshierarkiet er en inddeling og rangering af de forskellige studiedesigns styrke og evidensgrad, og er retningsgivende for i hvilken grad studiets resultater vægtes (Andersen & Matzen, 2014). Vi har søgt systematiske reviews og randomiserede kontrollerede studier (RCT er), da disse, som følge af deres design, mindsker risikoen for systematiske fejl, og dermed repræsenterer den stærkeste form for evidens og viden (ibid). Vi har ligeledes valgt at medtage kohorte- 12

13 studier, da dette design er fordelagtigt til undersøgelse af årsagssammenhænge og afdækning af risici ved en given behandling (Hamer & Collinson, 2003). For at afdække alle artikler med relevans for det kliniske spørgsmål, har vi anvendt PICO-modellen (jf. Bilag 3), som opstiller en målrettet strategi for litteratursøgningen med udgangspunkt i: 1) Population, 2) Intervention, 3) Kontrolgruppe og 4) Outcome (The Joanna Briggs Institute, 2013). Med udgangspunkt i PICO-modellen har vi opstillet en række kriterier til projektets undersøgelse af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning (jf. Bilag 3). Disse kriterier er anvendt i forbindelse med litteratursøgning og udvælgelse, for at sikre empiriens egnethed i forhold til det undersøgte forskningsspørgsmål. Litteratursøgningen er indledningsvis foretaget ved browsing i Cochrane-databasen, hvor systematiske oversigtsartikler indenfor medicinsk forskning samles i én internationalt anerkendt database. Cochrane indeholder oversigter over gavnlige og skadelige virkninger indenfor behandling og forebyggelse, hvorfor databasen synes relevant i forhold til projektets undersøgelse af postpartum blødning som en potentiel effekt af igangsættelse (Hamer & Collinson, 2003). Gennemgang af Cochrane-databasen ledte til tre systematiske reviews, som undersøger medicinsk igangsættelse med postpartum blødning som outcome. Alle reviews er dog ekskluderet, da vi, grundet irrelevant fokus og/eller begrænset datamateriale, vurderede dem uegnede til besvarelse af problemformuleringen (jf. bilag 5). Herefter har vi foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Embase og Cinahl, for at sikre en bred og udtømmende søgning samt mindske risikoen for publikationsbias (Andersen & Matzen, 2014). Publikationsbias dækker over en skævvridning af viden på et givent område, med udgangspunkt i tanken om selektiv publicering afhængig af studiers resultater og sensationsgrad (Habicht, 2011). Da vi ønsker at undersøge en medicinsk behandling i form af igangsættelse, er PubMed og Embase relevante databaser, da disse indeholder studier indenfor det medicinske og farmakologiske felt (Andersen & Matzen, 2014). PubMed indeholder primært engelske og amerikanske artikler indenfor det medicinske område, mens Embase supplerer med europæisk- og tredje verdenslitteratur samt en større artikelsamling indenfor det farmakologiske område. Cinahl indeholder referencer til artikler i samfundsfaglige tidskrifter, heriblandt jordemoderkundskab, hvorfor databasen synes relevant på trods af primær styrke indenfor det kvalitative område (Hamer & Collinson, 2003). 13

14 Figur 1: Oversigt over struktur og forløb af projektets litteratursøgning Af figur 1 fremgår et flow-chart, som viser strukturen og forløbet af projektets litteratursøgning: Gennemgang af cochrane databasen samt systematisk søgning i PubMed, Embase og Cihnal gav i alt 148 hits. Disse studier er efterfølgende gennemgået systematisk med eksklusion af udvalgte eksklusionskriterier. Den udvalgte empiri består således af 4 studier. I den systematiske søgning har vi anvendt forskellige kombinationer af søgeordene labor induction AND postpartum hemorrhage AND low risk pregnancy (jf. bilag 4). Søgningen gav sammenlagt 148 hits, hvorefter vi gennem primær litteraturudvælgelse, ekskluderede studier som ud fra titel og/eller abstract omhandlede komplicerede graviditeter, igangsættelse på maternel og føtal indikation samt igangsættelse med oxytocin. Yderligere har vi frasorteret alle studier, som ikke fremgik på dansk, norsk, svensk eller engelsk. 14

15 De resterende 29 studier blev ved sekundær litteraturudvælgelse gennemgået systematisk, og vurderet ud fra følgende eksklusions-kriterier: manglende definition af postpartum blødning eller en definition forskellig fra > 500 ml, en obstetrisk setting som ikke vurderes overførbar til dansk praksis, igangsættelse før termin, studier med sammenligning af forskellige former for igangsættelse og studier uden en kontrolgruppe defineret ved afventende behandling eller spontan fødsel (Andersen & Matzen, 2014). I forbindelse med den systematiske søgning og gennemgang af litteraturen har vi yderligere foretaget citations- og kædesøgning på databaserne Web of Science og Scopus. Citationssøgning bidrager til et overblik over mest anvendte og refererede studier, og således deres indflydelse på viden og forskning indenfor et givent område (PH bibliotek). Ved kædesøgning har vi gennemgået relevante referencelister, for at afdække yderligere relevant litteratur på området (Rienecker & Jørgensen, 2012). I alt har vi gennemlæst og vurderet 34 studier på baggrund af projektets in- og eksklusionskriterier (jf. Bilag 5). Det har ikke været muligt at finde studier som undersøger igangsættelse med prostaglandin, udelukkende hos lavrisiko gravide over termin. Vi har derfor måtte gå på kompromis med studiernes eksklusion af alle risikograviditeter. Vi har endeligt udvalgt fire studier, heraf ét RCT af Heimstad et al. (2007) og tre retrospektive kohortestudier af henholdsvis: Baud et al. (2013), Daskalakis et al. (2013) og Selo-Ojeme et al. (2010) (jf. bilag 6). De udvalgte studier vil i projektet bearbejdes og anvendes til at belyse evidensen bag sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning hos lav-risiko gravide over termin. I arbejdet med kritisk læsning af litteratur og vurdering af den foreliggende evidens er tjeklister et anvendeligt redskab til at bevare fokus på studiernes opbygning og validitet (Andersen & Matzen, 2014). Til analyse af det udvalgte RCT anvendes tjeklisten CONSORT, da denne er målrettet arbejdet med det kontrollerede studiedesign. CONSORT er en internationalt anerkendt tjekliste, udarbejdet af en gruppe redaktører og videnskabsfolk, med det formål at kvalitetssikre og medvirke til transparens i de randomiserede studiers opbygning og afrapportering (Moher, et al., 2010). Tjeklisten CONSORT indeholder 25 centrale punkter som forholder sig til RCT ers design og metode, og anvendes dermed til en struktureret analyse af det udvalgte RCT. 15

16 Til analyse af de udvalgte kohortestudier anvendes tjeklisten STROBE. Tjeklisten er udarbejdet i et internationalt samarbejde mellem statistikere, tidsskrift-redaktører, og forskere med forskellige kompetenceområder, med henblik på at ensarte og højne kvaliteten af arbejdet med observationelle studier (Christen, et al., STROBE statement, 2009). STROBE består af 22 punkter, til en systematisk gennemgang af observationelle studier (Christen, et al., 2007). Tjeklisten kan ifølge forfatterne anvendes af både forskere og læsere til henholdsvis udarbejdelse og kritisk gennemgang af observationelle studier. Det pointeres endvidere af tjeklistens forfattere, at STROBE udelukkende betragtes som et redskab til gennemgang af de observationelle studier, og således ikke en opskrift eller selvsagt grundlag for god evidens (ibid). 16

17 3.0 Studiernes Reliabilitet og Validitet I dette afsnit vil vi analysere studierne med udgangspunkt i tjeklisterne CONSORT og STROBE som er beskrevet i projektets metodeafsnit. Vi vil anvende PICO-modellen som struktur, og således foretage en kritisk gennemgang af studiernes population, interventionsgruppe, kontrolgruppe og outcome. I henhold til problemformuleringen er hensigten med projektet at undersøge evidensen vedrørende sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning hos lav-risiko gravide. Derfor vil vi i det følgende foretage en vurdering af studiernes reliabilitet og validitet, med henblik på at vurdere deres egnethed til beskrivelse af associationen mellem postpartum blødning og igangsættelse. Reliabilitet handler om, hvorvidt vi måler rigtigt, eksempelvis blødningens størrelse, mens validitet handler om, hvorvidt vi måler det rigtige, det vil sige om den målte blødning er en effekt af igangsættelse. Gennem vurdering af reliabilitet undersøger vi dermed studiernes pålidelighed og målenøjagtighed, for at vurdere hvorvidt studiernes resultater omhandlende postpartum blødning er korrekt estimeret (Andersson, 2008). Validiteten omhandler, hvorvidt studierne er udført metodisk korrekt, således at resultater vedrørende postpartum blødning ikke skyldes en tilfældighed, men med overvejende sandsynlighed er en effekt af igangsættelse (Andersen & Matzen, 2014). I den følgende analyse anvendes fire studier, heraf ét RCT af Heimstad et al. (2007) og tre retrospektive kohortestudier af Baud et al. (2013), Daskalakis et al. (2013) og Selo-Ojeme et al. (2010) (jf. bilag 6). Begrundelsen for valg af studier til undersøgelse af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning fremgår af metodeafsnittet. De anvendte studier omhandler medicinsk igangsættelse med prostaglandin i form af henholdsvis misoprostol (PgE1) og dinoproston (PgE2). RCT et af Heimstad, et al. (2007) og kohortestudiet af Baud et al. (2013) undersøger overvejende igangsættelse med misoprostol (PgE1), mens kohortestudierne af Daskalakis et al. (2013) og Selo-Ojeme et al. (2010) undersøger igangsættelse med dinoproston (PgE2). 17

18 3.1 Har studierne et stærkt studiedesign? Som beskrevet i metodeafsnittet arbejder vi i dette projekt indenfor rammerne af EBM, hvor forskellige studiedesign tillægges forskellig styrke afhængig af deres placering i evidenshierarkiet (Andersen & Matzen, 2014). Vi vil derfor indlede analysen med en gennemgang af de anvendte studiedesigns, da dette er afgørende for studiernes styrke og evne til at kontrollere for bias, det vil sige utilsigtede skævvridninger i resultaterne (Juul, 2007). Indenfor EBM understreges også vigtigheden af, at det anvendte studiedesign passer til det valgte forskningsspørgsmål (Andersen & Matzen, 2014). Vi vil således også foretage en vurdering af, hvorvidt studiernes designs er egnede til undersøgelse af postpartum blødning som en effekt af igangsættelse. Heimstad et al. (2007) er et Randomiseret kontrolleret studie (RCT), som kendetegnes ved en population, der er tilfældigt fordelt i en interventionsgruppe, hvor fødslen igangsættes, og en kontrolgruppe i form af afventende behandling. Som tidligere beskrevet placeres RCT et højt i evidenshierarkiet, som følge af det randomiserede design, der mindsker risikoen for selektionssbias ved at sikre to sammenlignelige grupper (Rieper & Hansen, 2007). Heimstad et al. (2007) tildeles dermed, på baggrund af studiedesign, evidensniveau I b, og studiets udsagn tillægges styrke A (Andersen & Matzen, 2014). Kohortestudier er kendetegnet ved en befolkningsgruppe med ens karakteristika, som følges over tid (Habicht, 2011). Baud et al. (2013), Daskalakis et al. (2013 og Selo-Ojeme et al. (2010) undersøger en gruppe gravide, som udsættes for igangsættelse af fødsel. De tre kohorte-studier beskrives som retrospektive, hvilket angiver at data er indhentet tilbage i tiden, og at studierne dermed er baseret på data indhentet gennem fødselsregistre og databaser. De anvendte kohortestudier er dog kendetegnet ved en prospektiv dataindsamling, idet data er registreret på diagnosticeringstidspunktet, hvilket medfører større validitet (ibid). Kohorte-studierne har ifølge litteraturen et hensigtsmæssigt design til identifikation af skadelige virkninger af en behandling, og anses derfor som egnet til undersøgelse af postpartum blødning som en mulig effekt af igangsættelse (Hamer & Collinson, 2003). Det ikkerandomiserede design i kohortestudierne medfører dog en risiko for bias, i form af systematiske over- eller undervurderinger, som kan påvirke associationen mellem igangsættelse og postpartum blødning (ibid). Som følge heraf tillægges kohortestudiet ifølge EBM evidensgrad II b, mens resultaterne kendetegnes ved styrke B (Andersen & Matzen, 2014). Dette betyder, at kohortestudiet placeres lavere i evidenshierarkiet end de randomiserede, kontrollerede undersøgelser (ibid). 18

19 Projektets udvalgte studier har, som beskrevet ovenfor, hver deres styrker. Studiet af Heimstad et al. (2013) placeres øverst i evidenshierarkiet på baggrund af det randomiserede design. Kohortestudierne er kendetegnet ved et lavere evidensniveau, men har dog et hensigtsmæssigt design til undersøgelse af årsagssammenhænge. Dermed finder vi begge studiedesign anvendelige i undersøgelsen af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning. I de følgende afsnit vil vi gennemgå styrker og begrænsninger i studiernes metode for at vurdere empiriens kvalitet og styrke til at identificere en eventuel sammenhæng mellem igangsættelse og postpartum blødning. Vi vil desuden løbende vurdere, om studierne holder sig indenfor projektets kriterier, som defineret i PICO-modellen (bilag 3) 3.2 Hvilken population undersøges i studierne? Vi undersøger i dette projekt, med udgangspunkt i vores problemformulering, en population kendetegnet ved lavrisiko gravide, over termin. I det følgende vil vi gennemgå, hvorvidt studierne undersøger samme population for at vurdere studiernes relevans for problemformuleringen. Endvidere vil vi analysere populationens sammenlignelighed internt og på tværs af studierne, for at vurdere validiteten, herunder hvorvidt studiernes resultater er pålidelige og kan overføres til en anden kontekst. Som beskrevet i metoden, samt anført i PICO-modellen (bilag 5), ønsker vi i dette projekt udelukkende at undersøge en population kendetegnet ved lav-risiko graviditet. Vi har dermed udelukket alle studier, som undersøger igangsættelse ved komplicerede graviditeter, såsom sectio antea, diabetes, hypertension mv. Gennem denne restriktion har vi søgt at ekskludere alle potentielle confoundere, altså ukendte faktorer, som kan have selvstændig indflydelse på postpartum blødning (Juul, 2007). For at sikre sammenlignelighed med projektets målpopulation er det vigtigt, at studierne identificerer og udelukker alle potentielle confoundere, da disse kan føre til et forkert estimat af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning (ibid). I det følgende vil vi gennemgå studiernes evne til at forebygge confounding. Dette kan foretages i studiernes inklusionsfase ved restriktion via eksklusionskriterier, som udelukker potentielle confoundere, samt i designfasen ved randomisering eller matching, hvormed der tilstræbes en ligelig fordeling af confoundere i grupperne som sammenlignes. 19

20 Figur 2: Model for samspil ved Confounding En confounder er ifølge Juul (2007) defineret ved: 1) ikke at være et led i årsagskæden fra eksponering til udfald, 2) at være selvstændig årsag til udfaldet og 3) at være associeret med den interessante eksponering. Kilde: Juul (2007) s. 133 I projektet er vi interesserede i at udelukke confoundere, som jf. figur 2 både er relateret til igangsættelse (eksponering) og desuden selvstændigt kan medføre postpartum blødning (udfald) (Andersen & Matzen, 2014). Vi har i Figur 3 oplistet en række faktorer, som i de danske guidelines samt en klassisk dansk obstetrisk lærebog står beskrevet som disponerende faktorer for postpartum blødning (Wilken-Jensen, et al., 2011) (Sørensen, Ottesen, & Weber, 2012). Disse betragtes dermed som potentielle confoundere, da de 1) kan være selvstændig årsag til postpartum blødning, 2) er associeret med igangsættelse og 3) ikke er et led i årsagskæden mellem igangsættelse og postpartum blødning. Figur 3: Oversigt over studiernes eksklusion af potentielle confoundere: I skemaet, Figur 3, fremgår (lodret) en række risikofaktorer som ifølge DSOG og Ars Pariendi (2012) disponerer for postpartum blødning, og kan betragtes som potentielle confoundere. Den grå markering viser studiers eksklusionskriterier, og dermed hvilke risikofaktorer/potentielle confoundere, der er frasorteret i de enkelte studier. 20

21 3.2.1 Potentielle confoundere kan sløre sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning De fire studier har alle opstillet en række eksklusionskriterier, som definerer hvilke risikofaktorer (potentielle confoundere), der udelukkes fra studiets population. Af figur 3 fremgår det, markeret med gråt, hvilke af de i litteraturen beskrevne risikofaktorer, der ekskluderes i de enkelte studier. Som det ses i figuren har ingen af studierne ekskluderet alle potentielle confoundere. Dermed kan vi udlede, at ingen af studierne gennem restriktion, har sikret en studiepopulation, som i udgangspunktet stemmer overens med projektets mål-population: lav-risikogravide. Tilbageværende confoundere kan potentielt påvirke resultater vedrørende postpartum blødning, og således medføre en fejltolkning af data, såfremt disse ikke fordeles ligeligt i grupperne som sammenlignes (Juul, 2007). Randomisering og Matching er effektive metoder til at sikre sammenlignelighed mellem studiernes intervention- og kontrolgrupper, og således en ligelig fordeling af potentielle confoundere (Moher, et al., 2010) (Vandenbroucke, et al., 2007). Ved randomisering foregår fordelingen af grupperne efter et tilfældighedsprincip, så en forskel i udfald mellem grupperne alene kan tilskrives effekten af den undersøge behandling. I matchede studier er eksponerede deltagere i interventionsgruppen matchet med ikke-eksponerede deltagere i kontrolgruppen ud fra ét eller flere udvalgte kriterier (Juul, 2007). Det skal bemærkes, at interventions- og kontrolgruppen i matchede studier fortsat kan være forskellige på andre parametre end det matchede, samt at potentielle confoundere dermed kan være ulige fordelt (Vandenbroucke, et al., 2007). I RCT et af Heimstad et al. (2007) er populationen randomiseret til henholdsvis igangsættelse eller afventende behandling. Allokeringen til igangsættelses- og kontrolgruppen er foretaget tilfældigt via et computer-genereret system for at sikre, at en forskel i outcome (herunder postpartum blødning) grupperne imellem alene kan tilskrives effekten af igangsættelse. Vi vurderer jf. CONSORT, at studiets randomisering er velbeskrevet og veludført. I Heimstad et al. (2007) betyder randomiseringen, at der er lav risiko for selektionsbias, da der er sikret tilfældig fordeling mellem de undersøgte grupper og at confounding således er forebygget (Juul, 2007). Matching anvendes i kohortestudiet af Selo-Ojeme et al. (2010), hvor igangsættelses- og interventionsgruppen er matchet på alder med en maksimal aldersforskel på 5 år. Selo-Ojeme et al. (2010) sikrer dermed, gennem matching, at grupperne er sammenlignelige i forhold til alder, mens fordelingen af yderligere potentielle confoundere fortsat er ukendt. Dette betyder. at tilbageværende confoundere forsat kan være skævt fordelt grupperne imellem, og således medføre en skævvridning af resultater vedrørende postpartum blødning (Juul, 2007). 21

22 Vi finder studiets anvendelse af alder som matchingkriterie utilstrækkeligt, da dette ikke sikrer interventions- og kontrolgruppens sammenlignelighed i forhold til projektets definerede confoundere (ibid). Ved undersøgelse af postpartum blødning som udfald kunne matching på gestationsalder, eller matching på en række disponerende faktorer for postpartum blødning, være et bedre alternativ. Studierne af Baud et al. (2013) og Daskalakis et al. (2013) anvender ingen metode til at sikre ligelig fordeling af confoundere i interventions- og kontrolgrupperne. Dette betyder, at populationen i de tre kohortestudier ikke som udgangspunkt kan betragtes som sammenlignelig med projektets målpopulation. En ulige fordeling af confoundere kan sløre resultatet og dermed studiernes evne til at beskrive sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning, hvilket kompromitterer empiriens styrke og validitet (Vandenbroucke, et al., 2007). For de anvendte kohortestudier gælder det ifølge STROBE, at alle væsentlige risikofaktorer skal identificeres og opgøres for at udelukke risikoen for residual confounding (Vandenbroucke, et al., 2007). Residual confounding opstår i tilfælde af upræcis information om confounder-eksponeringen og dermed risiko for ulige fordeling af confoundere (Juul, 2007). Figur 4: Studiernes opgørelse af potentielle confoundere Figur 4 viser, ligesom figur 3, studiernes opgørelse af potentielle confoundere. I Figur 4 herover er skemaet dog tilført en opgørelse af, hvilke potentielle confoundere der identificeres og opgøres i studiernes beregninger af statistiske forskelle grupperne imellem. 22

23 Figur 4 viser kohortestudiernes opgørelse af de tidligere nævnte confoundere for postpartum blødning, markeret ved. Som det fremgår af figuren, er langt fra alle confoundere opgjort, hvilket betyder, at der ifølge STROBE forekommer en væsentlig risiko for residual confounding, i form af en skæv fordeling af de ikke-opgjorte confoundere i interventions- og kontrolgruppen. Man kan dermed ikke være sikker på, at resultater vedrørende postpartum blødning er en effekt af igangsættelse alene, da det ikke kan udelukkes, at resultatet er en effekt af én eller flere andre faktorer (Vandenbroucke, et al., 2007). Den manglende eksklusion af risikofaktorer i alle de fire studier betyder, at populationerne ikke er sammenlignelige med projektets målpopulation. I kohortestudierne kan den potentielt ulige fordeling af risikofaktorer medføre confounding og dermed føre til et forkert estimat af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning. Manglende eller mangelfuld opgørelse af confoundere kompromitterer studiernes validitet og således kvaliteten af evidensgrundlaget (Guyatt, et al., 2011). Af problemformuleringen fremgår det endvidere, at dette projekt udelukkende undersøger igangsættelse på baggrund af graviditet over termin. I det følgende vil vi gennemgå, hvilke af studierne der kan betragtes som sammenlignelige på dette parameter. Som vist i figur 5 er populationen i RCT et af Heimstad et al. (2007) og de to kohortestudier af Daskalakis et al. (2013) og Selo-Ojeme et al. (2010) kendetegnet ved GA 40+, og lever dermed op til projektets kriterie om lav-risiko graviditet. Figur 5: Gestationsalder i igangsættelse- og kontrolgrupperne Studierne i dette projekt undersøger forskellige populationer, kendetegnet ved forskellige GA. Studiet af Baud et al. (2013) er det eneste studie, som undersøger en population, hvor ikke alle deltagere er over termin (GA 40+) 23

24 Studiet af Baud et al. (2013) undersøger en population med GA 37-42, men er på trods af dette inkluderet i projektet, idet 89,4% af igangsættelser er foretaget over termin (GA 40+). Det er dog væsentligt at forholde sig til denne afvigelse fra målpopulationen, da studiet af Baud et al. (2013) undersøger effekten af igangsættelse generelt og ikke effekten af igangsættelse over termin. Risikoen for postpartum blødning ændrer sig fra GA 37 til GA 42, hvilket betyder, at undersøgelse af igangsættelse fra GA 37 kan føre til et resultat, som ikke beskriver projektets undersøgte intervention Sample size Er der statistisk styrke nok? Ifølge CONSORT og STROBE er studiernes størrelse eller sample size, et vigtigt element i vurderingen af studiernes population (Moher, et al., 2010) (Vandenbroucke, et al., 2007). Studiernes sample size har betydning for, om studierne har styrke nok til at måle på en sammenhæng mellem igangsættelse og postpartum blødning (ibid). I tilfælde af en for lille population opstår der risiko for type 2 fejl, som betyder, at studierne fejlagtigt underestimerer en sammenhæng eller overser en sammenhæng, som egentlig eksisterer (Habicht, 2011). I RCT et af Heimstad et al. (2007) er sample size udregnet på baggrund af studiets primære outcome: neonatal morbiditet. Der er således foretaget en beregning af, hvilken studiestørrelse som påkræves for at kunne måle en sammenhæng mellem igangsættelse og neonatal morbiditet. Man kan derfor ikke med sikkerhed vide om studiets population, bestående af 508 deltagere, er tilstrækkelig til at identificere en sammenhæng mellem igangsættelse og postpartum blødning. Som nævnt indledningsvis i projektet har postpartum blødning ifølge litteraturen en incidensrate på 5-15%. I Heimstad et al. (2007) måles der på neonatale outcome såsom navlesnors ph > 7.1 & 7.0, mekoniumaspiration og behov for ventilation. Disse outcome har en lavere incidensrate end postpartum blødning, og man må dermed antage, at sample size i Heimstad et al. (2007) er tilstrækkeligt til at måle en sammenhæng mellem igangsættelse og postpartum blødning. Kohortestudiet af Daskalakis et al. (2013) har en population på blot 438 deltagere, og dermed en meget begrænset sample size. Tillige undersøger studiet postpartum blødning defineret ved > 1000 ml, hvilket er en komplikation med en incidensrate på 3-6% i den vestlige verden (Sørensen, Ottesen, & Weber, 2012). Den begrænsede sample size, samt det sjældne effektmål medfører ifølge STROBE en risiko for, at studiets resultater er opstået på baggrund af 24

25 tilfældigheder. Der ligger således i Daskalakis et al. (2013) en risiko for over- eller underestimering af postpartum blødning, hvilket svækker studiets validitet. Kohortestudierne af Baud et al. (2013) og Selo-Ojeme et al. (2010) har en sample size på henholdsvis og 1.209, hvilket vurderes tilstrækkeligt til måling af associationen mellem igangsættelse og postpartum blødning. 3.3 Hvilken intervention undersøges i studierne? En grundig beskrivelse af interventions- og kontrolgruppen er vigtige elementer i vurderingen af reliabilitet og validitet (Vandenbroucke, et al., 2007). I dette afsnit vil vi behandle studiernes gennemsigtighed og beskrivelse af interventionen, mens tilsvarende analyse af kontrolgruppen foretages i analysens næste afsnit (Afsnit 3.3) I projektet undersøges en intervention forstået ved igangsættelse med prostaglandin. I det følgende vil vi gennemgå studiernes beskrivelser af igangsættelsesregime, for at vurdere hvorvidt studiernes intervention stemmer overens med projektets undersøgelse af igangsættelse med prostaglandin. Endvidere vil vi undersøge, hvilke supplerende behandlinger, med mulig indflydelse på postpartum blødning, interventionsgruppen udsættes for. I alle de anvendte studier foretages primært igangsættelse med prostaglandin, hvilket stemmer overens med projektets undersøgte intervention. Dog forekommer i tre ud af fire studier en mindre del af interventionsgruppen som igangsættes med andre metoder, herunder Hindesprængning (HSP) og igangsættelse med Oxytocin. I studiet af Baud et al. (2013) fremgår det af studiets Table 1 (her figur 6), at 87,1% igangsættes med prostaglandin (heraf 78,4% med PgE1, og 8,7% med PgE2), 3% sættes i gang med Oxytocin, mens de resterende 9,8% får HSP. Figur 6: Baud et al (2013) Igangsættelsesmetoder i interventionsgruppen opgjort i procent. I studiet af Baud et al. (2013) fremgår det af Table 1, hvilke typer medicinsk igangsættelse som anvendes i studiet samt hvilken procentdel af igangsættelsesgruppen, der modtager de enkelte igangsættelsesmetoder. I studiet af Heimstad et al. (2007) foretages 89% af igangsættelserne med prostaglandin (heraf 85% med PgE1 og 4% PgE2), mens de resterende 11% sættes i gang med enten HSP, Oxytocin eller en kombination (jf. Figur 8). Det er væsentligt at bemærke, at der i studiets igangsættelsesgruppe forekommer 36 tilfælde af spontan fødsel, ét tilfælde af sectio samt to deltagere, som afviste behandlingen. Dette vil sige, at kun 215 (85%) af interventionsgruppens

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvad er effekten af denne eksponering?. Den relaterer sig til

Læs mere

Confounding. Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab

Confounding. Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdeling for Social medicin Confounding Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 28. maj 2015 l Dias nummer 1 Sidste

Læs mere

Maia Grønbæk afsnit: 6.2.2, 6.3.5, 6.6.1, 6.6.2, 7.1, 7.1.1. antal anslag: 18.675

Maia Grønbæk afsnit: 6.2.2, 6.3.5, 6.6.1, 6.6.2, 7.1, 7.1.1. antal anslag: 18.675 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19,

Læs mere

Vurdering af epidemiologiske undersøgelser. Epidemiologisk forskning

Vurdering af epidemiologiske undersøgelser. Epidemiologisk forskning Vurdering af epidemiologiske undersøgelser Epidemiologisk forskning Mogens Vestergaard Institut for Epidemiologi og Socialmedicin Aarhus Universitet mv@soci.au.dk At belyse en videnskabelig hypotese ved

Læs mere

Sæt i gang! - En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse

Sæt i gang! - En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse Sæt i gang! - En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse Udfærdiget af: Marie Wettergren Opgave: Bacheloropgave Uddannelse: Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Hold: F2010,

Læs mere

Brugen af Misoprostoli Danmark

Brugen af Misoprostoli Danmark Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13 SUU Alm.del Bilag 212 Offentligt Brugen af Misoprostoli Danmark Møde med Sundhedsstyrelsen 2 oktober 2012 Point of departure Igangsættelse af fødsler sker i dag

Læs mere

At komplicere det ukomplicerede.

At komplicere det ukomplicerede. Eva Rydahl Lektor, jordemoderudd. Professionshøjskolen Metropol Ph.d Studerende, Aarhus Universitet - ET DEBATOPLÆG OM DEN DANSKE FØDSELSOMSORG 1997-2014 At komplicere det ukomplicerede. Kan det handle

Læs mere

Hindeløsning som igangsættelse af fødslen

Hindeløsning som igangsættelse af fødslen Hindeløsning som igangsættelse af fødslen Den 2. juni 2016 Udarbejdet af Sofie Vejby Lindquist & Sophia Melander Vexø Nielsen Hold: F2013 Vejleder: Margrethe Nielsen Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen

Læs mere

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Igangsættelse af fødsler Metode og regime Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Opdateret 26.11.2010 Nyheder Læger vil sætte fødsler tidligere i gang Skal du sættes i

Læs mere

HJÆLP - VANDET ER GÅET!

HJÆLP - VANDET ER GÅET! HJÆLP - VANDET ER GÅET! Ida Lund Hansen, Cecilie Søndergaard & Ditte Holm Hansen 14. Moduls Bachelorprojekt Dato: d. 19. december 2014 Vejleder: Margrethe Nielsen Hold: E2011 Uddannelsessted: Jordemoderuddannelsen,

Læs mere

Studiedesigns: Kohorteundersøgelser

Studiedesigns: Kohorteundersøgelser Studiedesigns: Kohorteundersøgelser Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 28. april 2015 l Dias nummer 1 Sidste

Læs mere

Tillæg til studieordningen for bacheloruddannelsen i Sundhedsteknologi

Tillæg til studieordningen for bacheloruddannelsen i Sundhedsteknologi Tillæg til studieordningen for bacheloruddannelsen i Sundhedsteknologi Universitet 2012 1 Tillæg til studieordningen for bacheloruddannelsen i Sundhedsteknologi marts 2012. Modulerne beskrevet i tillægget,

Læs mere

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie

Læs mere

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,

Læs mere

Forfattere: Helene Beck, Katja Marie Schwartz Suneson & Kriselle Marie Sison Christensen Opgave: BA. Vejleder: Eva Rydahl Uddannelse:

Forfattere: Helene Beck, Katja Marie Schwartz Suneson & Kriselle Marie Sison Christensen Opgave: BA. Vejleder: Eva Rydahl Uddannelse: Forfattere: Helene Beck, Katja Marie Schwartz Suneson & Kriselle Marie Sison Christensen Opgave: BA. Vejleder: Eva Rydahl Uddannelse: Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Afleveret: 20.

Læs mere

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Public Health Resource Unit 2002 http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm

Læs mere

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2015 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 16-06-2015 Tid:

Læs mere

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,

Læs mere

Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning

Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning DANSK CLEARINGHOUSE FOR UDDANNELSESFORSKNING ARTS AARHUS UNIVERSITET Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) Arts Aarhus Universitet Notat om forskningskvalitet,

Læs mere

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Jeppe Bennekou Schroll, læge, phd, Hvidovre Hospital TOF 30. okt 2015 Interessekonflikter: ingen Take home message

Læs mere

RE-EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

RE-EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N RE-EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT

Læs mere

Studiedesigns: Kohorteundersøgelser

Studiedesigns: Kohorteundersøgelser Studiedesigns: Kohorteundersøgelser Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 3. maj 2016 l Dias nummer 1 Sidste gang

Læs mere

Præcision og effektivitet (efficiency)?

Præcision og effektivitet (efficiency)? Case-kontrol studier PhD kursus i Epidemiologi Københavns Universitet 18 Sep 2012 Søren Friis Center for Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Valg af design Problemstilling? Validitet? Præcision og effektivitet

Læs mere

Målsætning. Vurdering af epidemiologiske undersøgelser

Målsætning. Vurdering af epidemiologiske undersøgelser Vurdering af epidemiologiske undersøgelser Målsætning Mogens Vestergaard Institut for Epidemiologi og Socialmedicin Aarhus Universitet At belyse en videnskabelig problemstilling ved at indsamle, analysere

Læs mere

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Trine A. Horsbøl, cand. cur. Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd. Center for Kliniske Retningslinjer Baggrund

Læs mere

Fejlkilder. Ulrik Schiøler Kesmodel. Rikke Guldberg Øjvind Lidegaard

Fejlkilder. Ulrik Schiøler Kesmodel. Rikke Guldberg Øjvind Lidegaard Fejlkilder Ulrik Schiøler Kesmodel Rikke Guldberg Øjvind Lidegaard Fejlkilder 1. Selektionsproblemer 2. Informationsproblemer 3. Confounding Generelle overvejelser I Det estimat for hyppighed, som vi måler

Læs mere

Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv

Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Maria Lundbo Marie Badsberg Dittmer Signe Brems Kristensen Hold J09v Modul 14 Bacheloropgave 6. juni 2012 Vejledere: Lene Toxvig Margrethe Møller University

Læs mere

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje?

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Opstartsmøde for kliniske retningslinjer 2013 26. November 2012

Læs mere

SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1

SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1 SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300

Læs mere

Studiedesigns: Case-kontrolundersøgelser

Studiedesigns: Case-kontrolundersøgelser Studiedesigns: Case-kontrolundersøgelser Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 12. maj 2016 l Dias nummer 1 Sidste

Læs mere

4.1. Modul 1: Grundlæggende viden om ukompliceret graviditet, fødsel og barsel... 4. Viden... 4. Færdigheder... 4. Kompetencer...

4.1. Modul 1: Grundlæggende viden om ukompliceret graviditet, fødsel og barsel... 4. Viden... 4. Færdigheder... 4. Kompetencer... Bilag 1a Modulbeskrivelse Indhold: 4.1. Modul 1: Grundlæggende viden om ukompliceret graviditet, fødsel og barsel... 4 Viden... 4 Færdigheder... 4 Kompetencer... 4 Centrale fagområder... 4 4.2. Modul 2:

Læs mere

Opgavekriterier Bilag 4

Opgavekriterier Bilag 4 Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier Bilag 4 - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje......... O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Eksperimenter Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Epidemiologiske studier Observerende studier beskrivende (populationer) regional variation migrations

Læs mere

Graviditas prolongata - Kvindens valg? INDHOLDSFORTEGNELSE

Graviditas prolongata - Kvindens valg? INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4 1.2 Problemformulering... 7 1.3 Problemafgrænsning... 7 1.4 Metode... 8 1.4.1 Litteratursøgning... 9 2. Begrebsafklaring... 11 2.1 Lav-risiko gravid... 11 2.2 Graviditas

Læs mere

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2016 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 13-06-2016 Tid:

Læs mere

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER

Læs mere

!"#$%&$'(&$')*('+',-./*01'

!#$%&$'(&$')*('+',-./*01' !"#$%&$'(&$')*('+',-./*01' 23'4567*0#$8$#)*93'#:'53'/3-33*'.*%'($5"+.*'+'53':*/3$*' ($5"+.+3*3*%'/#:'85//*$*$'3*$:+%/.53#*%;':*.'7+%.*0-/%+%(' /#:':5%%*'?#

Læs mere

Epidural og amning. - er der en sammenhæng? Eksamensprojekt i jordemoderkundskab, bachelorprojekt 14. Modul, Hold E2012 Professionshøjskolen Metropol

Epidural og amning. - er der en sammenhæng? Eksamensprojekt i jordemoderkundskab, bachelorprojekt 14. Modul, Hold E2012 Professionshøjskolen Metropol Epidural og amning - er der en sammenhæng? Eksamensprojekt i jordemoderkundskab, bachelorprojekt 14. Modul, Hold E2012 Professionshøjskolen Metropol Nicoline Niemeier Vejleder: Rikke Bodenhoff Dato: 23/12-2015

Læs mere

REEKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

REEKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N REEKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT

Læs mere

Vestimulation med S-drop

Vestimulation med S-drop Vestimulation med S-drop - en undersøgelse af grundlaget for dansk praksis af Trine Nørgård Kruse Bacheloropgave, 14.modul december 2012 Vejleder: Eva Rydahl Anslag: 76.782 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen

Læs mere

Ordbog om effektma ling

Ordbog om effektma ling Ordbog om effektma ling Indhold Allokering... 2 Andre forskningsdesign med kontrolgruppe... 2 Andre forskningsdesign uden kontrolgruppe... 2 Campbell-samarbejdet... 3 Dokumentation... 3 Effektmåling...

Læs mere

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer Referat: 19. januar 2012 7. Møde i Videnskabelig Råd Center for Kliniske Retningslinjer Dato. Den 19. januar kl. 11.00-15.00 Deltagere: Svend Sabroe, Preben Ulrich Pedersen, Mette Kildevæld Simonsen, Erik

Læs mere

Indholdsfortegnelse. Ambulant igangsættelse en sikker og tryg løsning?

Indholdsfortegnelse. Ambulant igangsættelse en sikker og tryg løsning? Indholdsfortegnelse 1.Indledning... 3 2. Problemformulering... 6 3. Mål og formål... 6 3.1 Mål... 6 3.2 Formål... 7 3.3 Afgrænsning... 7 3.4 Begrebsafklaring... 7 4. Teori og metode... 8 4.1 Struktur...

Læs mere

Problemstilling... 4. Problemformulering... 9. Empiriske og teoretiske ressourcer... 10. Søgestrategi... 15. Admission CTG... 16

Problemstilling... 4. Problemformulering... 9. Empiriske og teoretiske ressourcer... 10. Søgestrategi... 15. Admission CTG... 16 Resumé Projektet undersøger hvorfor nogle jordemødre anvender admission CTG, på trods af manglende evidens og på trods af at mange fødeafdelinger har kliniske retningslinjer, der anbefaler at testen kun

Læs mere

Tillæg til Studieordning for Folkesundhedsvidenskab

Tillæg til Studieordning for Folkesundhedsvidenskab Tillæg til Studieordning for Folkesundhedsvidenskab Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Aalborg Universitet 2015 Tillæg til studieordningen for kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab - 2013 Modulerne

Læs mere

VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL

VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL PRIMÆR VS. SEKUNDÆR EFFEKTFORSKNING Primær effektforskning Studium af grunddata. Undersøgelsesdesign afhænger af problemstilling og datamuligheder.

Læs mere

0. Resumé. Side 2 af 47

0. Resumé. Side 2 af 47 Side 1 af 47 0. Resumé Bachelorprojektet undersøger naturvidenskabelig evidens for aktiv behandlings blødningsnedsættende effekt af efterbyrdsperioden hos kvinder med lav risiko for post partum blødning

Læs mere

Jordemoderens anvendelse af misoprostol til postpartum blødning

Jordemoderens anvendelse af misoprostol til postpartum blødning Jordemoderens anvendelse af misoprostol til postpartum blødning -Et bachelorprojekt om DSOG s evidensgrundlag og retlige problemstillinger ved off-label behandling Camilla Høxbroe Nielsen (63080248) Tabia

Læs mere

Epidemiologisk evidens og opsummering

Epidemiologisk evidens og opsummering Epidemiologisk evidens og opsummering Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 12. juni 2014 l Dias nummer 1 Sidste

Læs mere

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER

Læs mere

Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler.

Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler. Dato 30. august 2013 Sagsnr. 2013070690 hgj hgj@dkma.dk Til: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler. 1. Indledning

Læs mere

Det Nationale Forskningscenter. for Arbejdsmiljø, NFA

Det Nationale Forskningscenter. for Arbejdsmiljø, NFA Hvad virker i ulykkesforebyggelsen Det Nationale Forskningscenter - Review af den internationale videnskabelige litteratur for Arbejdsmiljø, NFA AMFF Årskonference januar 2014, Seniorforsker, PhD. Forebyggelse

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 5 - CLEARINGHOUSE Bilag 5. SfR Checkliste kilde 18. SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Deuling J, Smit M, Maass A, Van den Heuvel A, Nieuwland W, Zijlstra F, Gelder I. The Value

Læs mere

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Den 19. november 2009 Henriette Vind Thaysen Klinisk sygeplejespecialist cand scient. san., ph.d.-studerende Definition Evidensbaseret medicin Samvittighedsfuld,

Læs mere

Camilla Kobs Laursen

Camilla Kobs Laursen Forebyggelse af grad 3 & 4 bristninger jordemoderens ansvarsområde 1 / 59 Modul 14 Bachelorprojekt Jordemoderuddannelsen UC Syddanmark Udarbejdet af: JM10V-116 Afleveret d. 10/06-2013 Anslag: 94.332 Vejleder:

Læs mere

Evidensen bag profylaktisk K-vitamin til raske nyfødte - et litteraturreview. Bachelorprojekt i jordemoderkundskab 14.

Evidensen bag profylaktisk K-vitamin til raske nyfødte - et litteraturreview. Bachelorprojekt i jordemoderkundskab 14. Er det nødvendigt? Evidensen bag profylaktisk K-vitamin til raske nyfødte - et litteraturreview Bachelorprojekt i jordemoderkundskab 14. modul, maj 2014 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

Læs mere

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Anden del: systematisk og kritisk læsning DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital

Læs mere

Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt.

Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt. Metoder og struktur ved skriftligt arbejde i idræt. Kort gennemgang omkring opgaver: Som udgangspunkt skal du når du skriver opgaver i idræt bygge den op med udgangspunkt i de taksonomiske niveauer. Dvs.

Læs mere

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Samråd om fødsler og lægemidler. Jeg er af Sundhedsudvalget blevet stillet to samrådsspørgsmål.

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Samråd om fødsler og lægemidler. Jeg er af Sundhedsudvalget blevet stillet to samrådsspørgsmål. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 740 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Anledning: Taletid: Tid og sted: Folketingets sundhedsudvalg

Læs mere

Igangsætning af fødsler i Danmark

Igangsætning af fødsler i Danmark Igangsætning af fødsler i Danmark TOF Middelfart 31. oktober 2014 Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Hospitalsenheden i Vest Hvordan er tallene gjort op? SSI s hjemmeside http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/sundhedsvaesenet%20i%20tal/specifikke

Læs mere

Studie nr. Navn Hold Dato JM11F107 Helle Christensen JM11V 9. april 2014 JM11F115 Majken Hjerrild Bertelsen JM11V 9. april 2014

Studie nr. Navn Hold Dato JM11F107 Helle Christensen JM11V 9. april 2014 JM11F115 Majken Hjerrild Bertelsen JM11V 9. april 2014 Studie nr. Navn Hold Dato JM11F107 Helle Christensen JM11V 9. april 2014 JM11F115 Majken Hjerrild Bertelsen JM11V 9. april 2014 Jordemoderfaglig problemstilling: I Anbefalinger for svangeromsorgen står,

Læs mere

Selektionsbias. Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab

Selektionsbias. Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Selektionsbias Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 21. maj 2015 l Dias nummer 1 Sidste gang Vi snakkede om Præcision:

Læs mere

Kritisk vurdering af en oversigtsartikel

Kritisk vurdering af en oversigtsartikel Metodeartikel af Hans Lund, fysioterapeut, ph.d., Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital Lund H. (2000) (online 2003, 4. november). Forskning i Fysioterapi (1. årg.), s. 1-6 URL: htpp:///sw1250.asp

Læs mere

Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab

Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk. Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Informationsbias Mads Kamper-Jørgensen, lektor, maka@sund.ku.dk Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab It og sundhed l 19. maj 2015 l Dias nummer 1 Sidste gang Vi snakkede om

Læs mere

Gamilla Lauritsen. Sus Wolff. Side 1 af 62

Gamilla Lauritsen. Sus Wolff. Side 1 af 62 Side 0 af 62 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig

Læs mere

1.0 Problemstilling... 3. 1.1 Problemformulering... 7. 1.2 Begrebsafklaring... 7. 2.0 Redegørelse for metode... 7. 2.1 Projektets opbygning...

1.0 Problemstilling... 3. 1.1 Problemformulering... 7. 1.2 Begrebsafklaring... 7. 2.0 Redegørelse for metode... 7. 2.1 Projektets opbygning... 1 Indhold 1.0 Problemstilling... 3 1.1 Problemformulering... 7 1.2 Begrebsafklaring... 7 2.0 Redegørelse for metode... 7 2.1 Projektets opbygning... 7 2.2 Valg af metode... 8 2.3 Videnskabsteoretiske overvejelser...

Læs mere

TVUNGEN TIDLIG UDSKRIVELSE

TVUNGEN TIDLIG UDSKRIVELSE TVUNGEN TIDLIG UDSKRIVELSE KONSEKVENSER OG KVINDERNES ØNSKER Lotte Gregers og Hanne Albrecht Sylvest Munk 7. semester Eksamensprojekt i Jordemoderkundskab, Bachelorprojekt Maj 2011 Vejleder: Signe Beck

Læs mere

Profylaktisk antibiotika ved PROM Bachelorprojekt, maj 2015 Indholdsfortegnelse

Profylaktisk antibiotika ved PROM Bachelorprojekt, maj 2015 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1. Resumé... 3 2. Problemstilling... 4 3. Problemformulering... 8 3.1 Afgrænsning... 8 3.2 Begrebsafklaring... 8 3.3 Forforståelser... 9 4. Metode... 9 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser...

Læs mere

STAN. Evidens vs. praksis. En kvantitativ opgave om evidensen bag STAN og dennes indvirkning på klinisk praksis

STAN. Evidens vs. praksis. En kvantitativ opgave om evidensen bag STAN og dennes indvirkning på klinisk praksis STAN Evidens vs. praksis En kvantitativ opgave om evidensen bag STAN og dennes indvirkning på klinisk praksis Eksamensprojekt i jordemoderkundskab Vejleder: Margrethe Nielsen Antal anslag: 107.305 Udarbejdet

Læs mere

Manuskriptvejledning De Studerendes Pris

Manuskriptvejledning De Studerendes Pris Fremsendelse af artikel Artikler skrevet på baggrund af bachelorprojekter, der er afleveret og bestået i det annoncerede tidsrum, kan deltage i konkurrencen om De Studerendes Pris. Det er kun muligt at

Læs mere

Bára Berg Danielsen samlede antal anslag: 18.256. Lea A. Hoste samlede antal anslag: 18.627. Lotte Schäffer samlede antal anslag: 18.

Bára Berg Danielsen samlede antal anslag: 18.256. Lea A. Hoste samlede antal anslag: 18.627. Lotte Schäffer samlede antal anslag: 18. 1 Resumé Bachelorprojektets formål er at undersøge dele af evidensen der ligger til grund for DSOGs anbefaling fra 2010 om afnavling af det mature barn, samt hvorfor nogle jordemødre ikke følger denne

Læs mere

Måleproblemer. Fejlkilder og tolkningsproblemer. Usikkerhed og bias. Stikprøveusikkerhed. Epidemiologi og Biostatistik (version

Måleproblemer. Fejlkilder og tolkningsproblemer. Usikkerhed og bias. Stikprøveusikkerhed. Epidemiologi og Biostatistik (version Måleproblemer A B Fejlkilder og tolkningsproblemer Svend Juul, 19. september 2007 C D 1 2 Usikkerhed og bias De vigtigste kilder til usikkerhed og bias Præcision, sikkerhed, reproducerbarhed, ryster ikke

Læs mere

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS)

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Dansk Selskab for Fysioterapi 28. februar 2014 Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Til: Center for Kliniske Retningslinjer Dansk Selskab for

Læs mere

FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)

FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) Quick guide Definition af dystoci I denne retningslinje anvendes følgende definition af dystoci hos førstegangsfødende med et foster i hovedstilling:

Læs mere

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Professor Hanne Kathrine Krogstrup Det Samfundsvidenskabelige Fakultet Aalborg Universitet Stofmisbrug Bedre behandling for færre

Læs mere

Gruppeopgave kvalitative metoder

Gruppeopgave kvalitative metoder Gruppeopgave kvalitative metoder Vores projekt handler om radikalisering i Aarhus Kommune. Vi ønsker at belyse hvorfor unge muslimer bliver radikaliseret, men også hvordan man kan forhindre/forebygge det.

Læs mere

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn Når overvægt er normalt Konsekvenser for mor og barn Ved jordemoder og lektor Ellen Aagaard Nøhr Institut for Folkesundhed AARHUS UNIVERSITY Gynzone Symposium April 2013 1 Oversigt:! Udvikling i overvægt/fedme

Læs mere

1 Indenfor den første uge efter fødslen

1 Indenfor den første uge efter fødslen 1.0 Problemstilling I den kliniske del af uddannelsen har det overrasket os, hvor ofte jordemødre administrerer antibiotika til kvinder i fødsel. Forebyggende antibiotikabehandling (profylaksis) anvendes

Læs mere

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne.

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Velkommen til Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Betydning af kliniske retningslinjer for kvaliteten af sundhedsydelser et litteraturstudie Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd Trine Allerslev

Læs mere

Gennemgang og vurdering af grundlaget for udleveringstilladelser vedr. lægemidlet Angusta.

Gennemgang og vurdering af grundlaget for udleveringstilladelser vedr. lægemidlet Angusta. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del Bilag 514 Offentligt Dato 30. april 2014 Sagsnr. 2014033627 Gennemgang og vurdering af grundlaget for udleveringstilladelser vedr. lægemidlet Angusta.

Læs mere

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013 Søgeprotokol Titel: Cancerpatienters oplevelser med cancerrelateret fatigue og seksualitet Problemformulering: International og national forskning viser at mange patienter lider af cancer relateret fatigue,

Læs mere

Flowchart. Søgning efter retningslinjer. Referencer identificeret (n = 409) Grovsortering baseret på titler og abstracts (n = 409)

Flowchart. Søgning efter retningslinjer. Referencer identificeret (n = 409) Grovsortering baseret på titler og abstracts (n = 409) Flowchart. Søgning efter retningslinjer (n = 409) (n = 409) (n = 303) (n = 106) Inkluderede retningslinjer (n = 106) Forkert spørgsmål: (n=3) Forkerte outcomes: (n=4) Grundet Agree-II vurdering: (n=1)

Læs mere

Profylaktisk Syntocinon

Profylaktisk Syntocinon JORDEMODERUDDANNELSEN, PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Profylaktisk Syntocinon - et fornuftigt valg? Udarbejdet af: Laura Karoline Blinkenberg Kofod, Michelle Loughrey og Ranvá Thorsteinsson Bachelorprojekt,

Læs mere

Sammenfatning af litteratur Hypotese Problemformulering

Sammenfatning af litteratur Hypotese Problemformulering 1 Indledning Baggrunden for iværksættelse af dette udviklingsprojekt er dels et ønske om at videreudvikle de sygeplejetiltag, der aktuelt tilbydes mennesker med diabetes (fremover kaldet diabetikere),

Læs mere

"Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol."

Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. "Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol." I henholde til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr.

Læs mere

BILAG 2 METODE OG FORSK- NINGSDESIGN

BILAG 2 METODE OG FORSK- NINGSDESIGN Til Undervisningsministeriet Dokumenttype Bilag Dato Marts 2014 BILAG 2 METODE OG FORSK- NINGSDESIGN BILAG 2 METODE OG FORSKNINGSDESIGN INDHOLD 1. Design- og metodebilag 1 1.1 Forskningsdesign 1 1.2 Analysemetoder

Læs mere

Ambulant udskrivelse af førstegangsfødende et trygt og sikkert alternativ? Indholdsfortegnelse

Ambulant udskrivelse af førstegangsfødende et trygt og sikkert alternativ? Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Problemformulering... 4 2.1 Afgrænsning... 4 2.2 Begrebsafklaring... 4 3 Mål og formål... 5 3.1 Mål... 5 3.2 Formål... 5 4. Teori og metode... 5 4.1 Videnskabsteoretiske

Læs mere

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dagens Program Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Den gode kliniske retningslinje - Gennemgang af afsnittene i en klinisk

Læs mere

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter NOTAT 6 Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter.

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory

Læs mere

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery FACULTY OF HEALTH AND MEDICAL SCIENCES UNIVERSITY OF COPENHAGEN PhD Thesis Jane Bendix Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery This thesis has been submitted to the Graduate

Læs mere

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med?

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med? Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer Hvilke problemstillinger arbejdes der med? 1 Det Videnskabelige Råd Skal rådgive i forhold til metodiske og forskningsmæssige problemstillinger

Læs mere

Store skriftlige opgaver

Store skriftlige opgaver Store skriftlige opgaver Gymnasiet Dansk/ historieopgaven i løbet af efteråret i 2.g Studieretningsprojektet mellem 1. november og 1. marts i 3.g ( årsprøve i januar-februar i 2.g) Almen Studieforberedelse

Læs mere

Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri

Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri Titel Titel på guidelines skal være kortfattet, men alligevel tydeligt angive det emne der behandles, f.eks.: Medikamentel behandling af skizofreni

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering.

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering. TYPE AF REVIEW KARAKTERISERET EFTER ANVENDT METODE Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse Critical review Formålet er at demonstrere, at forfatteren har lavet en omfattende undersøgelse

Læs mere

SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2006* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 7

SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2006* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 7 SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2006* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 7 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon:

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

Modulbeskrivelse for modul 11

Modulbeskrivelse for modul 11 Modulbeskrivelse for modul 11 Modulets titel Kvalitetssikring i professionen gennem klinisk ræsonnering og behandling 15 ECTS Modulbeskrivelse modul 11 28.06.13 Side 1 Modulets tema. Modulet retter sig

Læs mere