EMBEDSLÆGENS TILSYN. Sundhed og Omsorg PLEJECENTERET DIGTERPARKEN 22. APRIL

Transkript

1 Sundhed og Omsorg EMBEDSLÆGENS TILSYN PLEJECENTERET DIGTERPARKEN 22. APRIL 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade Grenaa Tlf:

2 INDHOLD HOVEDKONKLUSION... 2 LEDELSENS TILBAGEMELDING PÅ TILSYNET... 3 INDSTILLING... 3 TILSYNSRAPPORT... 4 HANDLEPLAN

3 Alvorlige HOVEDKONKLUSION Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Plejecenteret er ikke fritaget for tilsyn i Ud over det generelle tilsyn, har temaet for tilsynet i 2014 været flere vinkler på dokumentation af medicinadministrationen og samarbejdet med praktiserende læge. Fejl og mangler vedrører: Lederen skal sikre at medarbejderne er instruerede og følger instrukserne. Dette sker ikke i flere tilfælde i forhold til medicininstruks o Håndtering/arbejdsgang o Overskridelse af kompetencer o Dokumentation o Sammenhæng mellem ordination, medicinliste og det doserede medicin Der er ikke i alle tilfælde beskrevet aftaler med den praktiserende læge i forhold til kontrol og opfølgning hos en borger med kronisk sygdom Den sundhedsfaglige dokumentation med beskrivelse af aktuelle eller potentielle problemer mangler generelt områderne o Ernæring o Træning o Sanser/hud. Den sundhedsfaglige dokumentation med aktuel oversigt over sygdomme og handicap findes ikke på stikprøverne Den sundhedsfaglige dokumentation med aktuel beskrivelse af pleje og behandling er mangelfuld i forhold til o Træning og ernæring o Opfølgning og evaluering Tilsynet er foretaget i forbindelse med overgang til nyt omsorgssystem, som embedslægeinstitutionen ikke umiddelbart vurderer overskueligt. Således er dokumentationen ikke ført systematisk og overskueligt. Målepunkternerne for årets tema skal være tydeligere vurderet og beskrevet i dokumentationsmaterialet. Her er bl.a. mangelfuld 2

4 dokumentation af navnet på den ordinerende læge i medicinlisten, og af aftaler med de praktiserende læger om opfølgning, kontrol og evt bivirkninger. Sundhedsstyrelsens har vurderet, at ledelsen og personalet har arbejdet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav generelt. Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt, men at der var alvorlige fejl. Som kræver en systematisk opfølgning Den fulde konklusion kan læses på side 6. LEDELSENS TILBAGEMELDING PÅ TILSYNET Ledelsen tager sundhedsstyrelsens kritik særdeles alvorlig. Det er kritisabelt, at der er fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Der er udarbejdet en detaljeret og indgribende handleplan til forbedring af kritikpunkterne. Handleplanen er godkendt, og effekten vil blive fulgt tæt af såvel ledelse som det kommunale tilsyn. Handleplanen er vedlagt som bilag. Der er gennemført et kommunalt opfølgende tilsyn, hvor samtlige borgerjournaler, medicinlister mv er kontrolleret. Det er konstateret, at stikprøvefejlene ikke var isolerede tilfælde, hvilket også afspejler sig i de indgribende indsatser. Der er sket efterfølgende opretning af fejl og mangler. Indsatsen vil blive fulgt op med målrettet kompetenceudvikling for såvel ledelse som medarbejdere. Der vil ske løbende kontrol og opfølgning, indtil der er sikkerhed for, at kvaliteten er tilfredsstillende.. Der skal ske markante forbedringer hurtig og også i forhold til næste års tilsyn. Denne udvikling har stor ledelsesmæssig bevågning og vil blive fulgt intensivt. Det er ledelsens generelle vurdering, at Plejecenteret Digterparken har haft en udfordrende start som plejecenter, men at det i forhold til miljø og faglighed er i en positiv udvikling. INDSTILLING Sundheds og omsorgschefen anmoder om, at tilsynsrapporten drøftes og at der udarbejdes høringssvar til Voksen og Plejeudvalget 3

5 TILSYNSRAPPORT Tilsynsrapport 2014 Plejecenter Digterparken Adresse: Karen Blixens Vej 1, 8500 Grenaa Kommune: Norddjurs Leder: Inge Bukhart Telefon: E-post: Dato for tilsynet: 22. april 2014 Sagsnr: /1 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Ulla Birgit Paluda 4

6 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Tilsynet varetages af Sundhedsstyrelsens embedslægeinstitutioner. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen, fremsender en handleplan, og er ansvarlige for, at de konstaterede fejl og mangler rettes. Kommunen skal i disse tilfælde fremsende en skriftlig vurdering efter implementering af handleplansindsats, der dokumenterer, at kravene er opfyldt. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen er ligeledes ansvarlige for, at der sker en kontinuerlig opfølgning på indsatsen, således at det sundhedsfaglige niveau fastholdes. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Embedslægeinstitutionerne om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver foretaget interview med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet, som indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet, kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på 5

7 Konklusion Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Næste tilsyn afhænger af handleplan og de ledelsesmæssige opfølgninger i kommunen. Næste ordinære tilsyn forventes foretaget i Randers den 15. juni 2014: Der er modtaget og godkendt en ledelsesmæssig sufficient handleplan. Ledelsen ønsker opfølgende tilsyn, dette sker som det ordinære tilsyn tidligt i Man fandt følgende problemer: Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. Fund og kommentarer: Personale følger ikke i flere tilfælde instruksen på medicinhåndteringsområdet. Personale overskrider egne kompetencer, idet autoriseret personale selv stiller diagnose og selv bestiller håndkøbssalve til formodet hudlidelse. Lægen er umiddelbart ikke indblandet. I samme stikprøve har det øvrige personale, der benytter salven i flere dage, ikke observeret, at salven ikke er optegnet på medicinlisten. I en anden stikprøve kan der ikke have været efterkontrol af korrekt dosering, idet der er dobbeltdoseret et lægemiddel på en lørdag. Desuden ajourføres handlesnavne ikke systematisk på det aktuelle medicinskema. Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov Fund og kommentarer: Der er ikke en beskrivelse af, hvorvidt beboerne i stikprøverne har aktuelle eller potentielle problemer inden for alle målepunktets mulige problemområder. Oplysningerne mangler på ernæring, træning, sanser og hud. Generelt mangles en faglig vurdering/beskrivelse af problemområdet. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap Fund og kommentarer: 6

8 Der er ikke en oversigt over alle sygdomme og handicap, hvor beboerne i stikprøven har aktuelle eller potentielle problemer som behandles medicinsk, eller hvor der foretages observation og kontrol af tilstanden. Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme Fund og kommentarer: Der er ikke i alle stilfælde en beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling af de sygdomme og handicap, hvor beboeren har aktuelle eller potentielle problemer. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivelse af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernærings- og træningsindsats. Fund og kommentarer: Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke i alle tilfælde en beskrivelse af pleje og behandling vedrørende sundhedsfaglige problemer. Der er blandt andet mangler vedrørende træning og ernæringsindsats. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Fund og kommentarer: Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke konsekvent en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling vedrørende de sundhedsfaglige problemer hos beboerne i stikprøverne. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk Fund og kommentarer: Norddjurs kommune har fået nyt dokumentationssystem og dette er endnu ikke fuldt helt implementeret på Digterparken. Den sundhedsfaglige dokumentation føres ikke overskueligt, så det er muligt for personalet at få et overblik over beboerens helbredstilstand og den aktuelle indsats i forhold til denne. Der føres fortløbende noter uden systematik. Beboernes habilitet i sundhedsfaglige spørgsmål dokumenteres ikke systematisk. Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation Fund og kommentarer: Personalet måtte i et par tilfælde tilbage i den gamle journal, for at finde aktuelle oplysninger om beboerens helbredstilstand. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Fund og kommentarer: Præparatets aktuelle handelsnavn fremgår ikke af den sundhedsfaglige dokumentation i to tilfælde. 7

9 Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 8

10 Fund og kommentarer: I en stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem oplysningerne på medicinglassets label og den optegnede dosis på medicinlisten. Ordinationsændringen kunne ikke findes i journalmaterialet. En formodet hudlidelse, behandles med en salve, der ikke er lægeordineret og ikke er opført på medicinlisten. Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Fund og kommentarer: Der er ikke overensstemmelse mellem antal doserede tabletter i een doseringsæske, sammenholdt med det antal tabletter, der fremgår af medicinlisten hos en beboer. Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. Fund og kommentarer: Et ordineret præparat findes ikke i beboerens medicinbeholdning hos en beboer. Det er ikke muligt, i journalmaterialet at finde oplysning om hvorvidt præparatet er bestilt hos lægen. Tema 2014 Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af behandlingens effekt. Fund og kommentarer: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af de vigtigste bivirkninger Fund og kommentarer: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen Fund og kommentarer: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om registrering af kontrolparametre Fund og kommentarer: Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen Fund og kommentarer: Ovennævnte giver anledning til at sundhedsstyrelsen stiller følgende krav Instrukser: at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde 9

11 Sygeplejefaglige optegnelser: at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over beboerens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at personale, fører én journal. Medicinhåndtering: at præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn. Ved tilsynet kunne det konstateres, at en del af Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Imidlertid fremgik det i en stikprøve, at et personalemedlem selv havde ordineret et håndkøbspræparat til behandling af en hud lidelse. Dette er en overskridelse af de faglige kompetencer. I den ønskede handleplan ønskes det oplyst hvordan ledelsen fremadrettet vil sikre, at personalet ikke overskrider sine kompetencer Der er behov for at for at styrke og kontrollere, om indsatsen på dokumentationsområdet har den ønskede effekt. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Der vedhæftes som bilag et forslag til handleplan, der indeholder de relevante oplysninger vi som minimum ønsker, skal fremgå af denne. Sundhedsstyrelsen skal anmode om inden tre uger efter høringsperioden at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Det skal heri oplyses: hvilke løsninger, der vil blive iværksat hvornår kravene vil være imødekommet hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet 10

12 Embedslægeinstitutionen Nord forventer, at ledelsen fremsender en skriftlig evaluering af hvorvidt opfølgningen, som beskrevet i handleplanen, har haft den tilsigtede effekt. Dette forventes fremsendt når den opfølgende indsats, som aftalt i den fremsendte handleplan, er implementeret og dato for dette skal fremgå af handleplanen. Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 70 beboere Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder Inge Bukhart, souschef, social- og sundhedsassistent og andet personale. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Inge Bukhart, souschef og social og sundhedsassistent. Der blev taget 3 stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Digterparken har ansat kvalitetssygeplejerske for at øge kvaliteten af den sundhedsfaglige indsats. Der er ansat ernæringsfaglige medarbejdere for at øge fokus på beboernes ernæringsindsats. Ledelsen oplyste at handleplanen udarbejdet efter sidste tilsyn var fulgt. 11

13 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Andre Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Andre 12

14 Tilsyn udført den 22. april 2014 på Plejecenter Digterparken Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejecentret: 415:Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Den skriftlige instruks skal beskrive kompetence, ansvar- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. 515:Instrukser om beboernes behov for behandling Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personale skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos beboere, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og tilkald af læge 245:Sundhedsfaglig dokumentation Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, samt krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation 169:Medicinhåndtering Den skriftlige instruks skal beskrive hvordan man modtager medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen, personalegruppernes kompetence i forhold til medicinhåndtering, dokumentation af medicinordinationer, identifikation af beboeren og beboerens medi- 13

15 cin, hvordan medicin dispenseres, medicinadministration og håndtering af dosisdispenseret medicin. 701:Samarbejde med de behandlende læger Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlende læger, herunder håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge om den medicinske behandling, herunder gennemgang og revision af den ordinerede medicin og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlende læge om behandling og kontrol af kroniske sygdomme. 614:Håndhygiejne Der skal være en skriftlig instruks for håndhygiejne. 618:Håndhygiejne i overensstemmelse med instrukser etc. Lederen skal sikre, at personalet har mulighed for at udføre håndhygiejne i overensstemmelse med instruksen, og at denne overholdes Side 14

16 314:Formelle krav til instrukser De skriftlige instrukser skal være daterede, indeholder oplysning om ansvarlig for udarbejdelsen og er forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. De skriftlige instrukser skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den personalegruppe, som instruksen er rettet mod. De skriftlige instrukser skal have en udformning, et omfang og en placering, så de er anvendelige i det daglige arbejde. 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. 3 Personale følger ikke i flere tilfælde instruksen på medicinhåndteringsområdet. Personale overskrider egne kompetencer, idet autoriseret personale selv stiller diagnose og selv bestiller håndkøbssalve til formodede hudlidelse. Lægen er umiddelbart ikke indblandet. I samme stikprøve har det øvrige plejepersonale, der har benyttet salven i flere dage, ikke observeret, at salven ikke er optegnet på medicinskemaet. I en anden stikprøve kan der ikke have været efterkontrol af korrekt dosering, idet der er dobbeltdoseret et lægemiddel på en lørdag. Desuden ajourføres handlesnavne ikke systematisk på det aktuelle medicin- skema. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: Side 15

17 - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 3 Der er ikke en beskrivelse af, hvorvidt beboerne i stikprøverne har aktuelle eller potentielle problemer inden for alle målepunktets mulige problemområder. Oplysningerne mangler på ernæring, træning, sanser og hud. Generelt mangles en faglig vurdering/beskrivelse af problemområdet. 216:Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap 3 Der er ikke en oversigt over alle sygdomme og handicap, hvor beboerne i stikprøven har aktuelle eller potentielle problemer som behandles medicinsk, eller hvor der foretages observation og kontrol af tilstanden. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme 3 Der er ikke, i alle stilfælde, en beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling af de sygdomme og handicap, hvor beboeren har aktuelle eller potentielle problemer, Der mangler oplysninger Side 16

18 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivelse af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernærings- og træningsindsats. 3 Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke i alle tilfælde en beskrivelse af pleje og behandling vedrørende sundhedsfaglige problemer. Der er blandt andet mangler vedrørende træning og ernæring. 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. 3 Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke konsekvent en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling vedrørende de sundhedsfaglige problemer hos beboerne i stikprøverne. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 3 Norddjurs kommune har fået nyt dokumentationssystem og dette er endnu ikke fuldt helt implementeret på Digterparken. Den sundhedsfaglige dokumentation føres ikke overskueligt, så det er muligt for personalet at få et overblik over beboerens helbredstilstand og den aktuelle indsats i forhold til denne. Der føres fortløbende noter uden systematik. Beboernes habilitet i sundhedsfaglige spørgsmål dokumenteres ikke systematisk. Side 17

19 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation 3 Tilsynet måtte i et et par tilfælde tilbage i den gamle journal, for at finde aktu- elle oplysninger om beboerens helbredstilstand. 1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. Side 18

20 Præparatets aktuelle handelsnavn fremgår ikke af sundhedsfaglige dokumenta- tion i to tilfælde. 1115:Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift af fast medicin være dokumenteret i medicinlisten. 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 1117:Behandlingsindikationer skal fremgå Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal behandlingsindikationer for den medicinske behandling fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation Side 19

21 1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt. 132:Medicingennemgang Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den behandlende læge har gennemgået beboernes medicin, og personalet har dokumenteret de relevante faglige oplysninger og de delegerede sundhedsfaglige opgaver vedrørende medicinhåndteringen. 130:Overensstemmelse mellem ordinerede og den i medicinlisten anfør- te medicin Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. 3 I en stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem oplysningerne på medicinglassets label og den optegnede dosis på medicinlisten. Ordinations ændringen kunne ikke findes i journalmaterialet. En formodet hudlidelse, behandles med en salve, der ikke er ordineret og ikke er opført på medicinlisten. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. 3 Side 20

22 Der er ikke overensstemmelse mellem antal doserede tabletter i een doseringsæske, sammenholdt med det antal tabletter, der fremgår af medicinlisten hos en beboer. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. 3 Et ordineret præparat findes ikke i beboerens medicinbeholdning hos en beboer. Det er ikke muligt, i journalmaterialet at få oplyst om præparatet er bestilt hos lægen. 127:Ophældt pn-medicin Ledelse og personale skal sikre, at ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning og udløbsdato :Identifikation ved medicinudlevering Personalet skal sikre, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Side 21

23 121:Medicinen opbevares forsvarligt Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende 122:Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt Hver enkelt beboers medicin skal opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin. 125:Aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin 123:Ingen fælles medicin Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin med undtagelse af adrenalin, skal overholdes. Side 22

24 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin må ikke være overskredet. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med beboerens navn og personnummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren er helt, delvist eller ikke habil, og i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller om det er en pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke Side 23

25 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Tema 2014 T01:Indikation for antipsykotisk behandling Indikationen for behandling med antipsykotisk medicin skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser T02:Observation af behandlingseffekt Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af behandlingens effekt. 1 T03:Observation af bivirkninger Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har givet anvisninger om observation af de vigtigste bivirkninger 1 T04:Opfølgning på den antipsykotiske behandling Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarlige læge har truffet aftale om opfølgning på behandlingen 1 Side 24

26 T05:Registrering af kontrolparametre Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at den behandlingsansvarli- ge læge har truffet aftale om registrering af kontrolparametre 1 T06:Effekten af antipsykotisk behandling er evalueret Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at behandlingens effekt er evalueret i overensstemmelse med planen for behandlingen 1 Øvrige forhold Adgang til sundhedsfaglige ydelser:! Det blev oplyst, at samarbejdet med beboernes praktiserende læger generelt fungerede tilfredsstillende.! Det blev oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandple- jen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende.! Det blev oplyst, at samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler, krævede megen ekstra kontrol på medicinhåndteringsområdet, for at kunne sikre sammenhængende patientforløb.! Det blev oplyst, at beboerne var orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D- vitamin og kalciumtilskud. Bygningsforhold og indeklima:! Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var bygnings- og indretningsfor- hold, som medførte særlig risiko for ulykker, eller indeklimamæssige proble- mer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring:! Plejehjemmet indberettede alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, og der foregik internt på plejehjemmet en systematisk opfølgning af disse med henblik på forebyggelse. 25

27 HANDLEPLAN Handleplan for embedslæge tilsynet. Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen på medicinhåndteringsomr ådet Dokumentation af sundhedsfaglige eller potentielle sundhedsfaglige problemer Advis til alle assistenter samt ved nyligt afholdt assistent/sygeple jerske-møde den 6. maj, gennemgået håndtering af medicin og kontrol af dosispakket medicin. Der har været møde med basissygeplejers kerne og en social- og sundhedsassistent som fremadrettet skal kvalitetessikre dokumentationen i samarbejde med kvalitetssygeplej ersken. Øjeblikkeligt Ingen Senest 1. juli 2014 Det er beskrevet i den sygeplejefaglige udredning hos alle stikprøver. Hvis der ingen problemer er, er det markeret med: ingen problemer. Dokumentationen har mere karakter af handling end udredning og det ændres. Mangelende oversigt over alle sygdomme og handicap. Beboerne i stikprøverne har aktuelle eller potentielle problemer Der er diskuteret og gennemgået hvordan den sygeplejefaglige udredning bliver mere udredende. Nyt møde om 14 dage hvor der udarbejdes en skabelon. Beboerens sygdomme står i anamnesen og der rundsendes en intern advis om at ajourføre dem Kontaktpersonen skal sammen med dokumentationst eamet gennemgå anamnesen. Fremadrettet Der er generelt en god overensstemmelse mellem anamnesen og beboerens sygdomsbillede, men det er et fokuspunkt at den altid revideres ved 26

28 som behandles medicinsk, eller hvor der foretages observation og kontrol af tilstanden. bliver det et punkt i den interne audit ændringer. Der er ikke i alle tilfælde en beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling af de sygdomme og handicap, hvor beboeren har aktuelle eller potentielle problemer. De sygeplejefaglige udredninger gennemgås og der tages kontakt til egen læge, de steder hvor der ikke er klare aftaler om kontrol. De er gennemgået inden 1. juli 2014 Som generel løsning vil lægerne ikke lave aftaler om kontrol af potentielle problemer. I enkelte individuelle tilfælde er der i forvejen aftalt kontroller Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivelse af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernæringsog træningsindsats. Der er tidligere lavet aftale om at alle beboere scores efter bradenscore skemaet ved indflytning, Der udregnes en BMI og funktionsniveau vurderes af terapeuter Dette genopfriskes med kontaktpersoner inden 14 dage Tryksår, træning og ernæring er fokuspunkter men ikke punkter der per definition skal udløse en handleplan. Kun hvis der i den sygeplejefaglige udredning er beskrevet en overhængende risiko. Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke i alle tilfælde en beskrivelse af pleje og behandling vedrørende sundhedsfaglige problemer. Der er blandt andet mangler vedrørende træning og ernæringsindsats. Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder ikke konsekvent en Dokumentationen udføres af få medarbejdere (2 sygeplejersker og 1 assistent) Handleplaner gennemgås i forhold til opstart og afslutning Kopbles sammen med den sygeplejefaglige udredning Senest 1. september 2014 Der er klare mangler i handleplanen om ernæring i stikprøven I forhold til træning drejer det sig om 2 stikprøver 1) Det kan ikke ses i avaleo hvornår og hvorfor terapeuter afslutter træning og handleplan. Det gamle system giver ikke et tydeligt billede, af om beboer kan opnå større 27

29 beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling vedrørende de sundhedsfaglige problemer hos beboerne i stikprøverne. Norddjurs kommune har fået nyt dokumentationssystem og det er endnu ikke fuldt ud implementeret i Digterparken. Den sundhedsfaglige dokumentation føres ikke overskueligt, så det er muligt for personalet at få et overblik over beboerens helbredstilstand eller den aktuelle indsats i forhold til det. Der føres fortløbende noter uden systematik. Beboernes habilitet i sundhedsfaglige spørgsmål dokumenteres ikke Fællessprog introduceres funktion grundet svær slidgigt i knæene. 2) 2) En dement beboer fravælger i samarbejde med pårørende et genoptrænings ophold. Der er en dialog med embedslægen om hvorvidt beboer er i stand til at forstå konsekvensen af sit nej opvejet mod selvbestemmels esretten og træningspotenti alet hos en svært dement i forhold til døgntræning I løbet af 2014 Der har været en dialog med embedslægen i forhold til hvordan hun mener udredningen skal bygges op og det arbejder vi videre med. De fortløbende notater er et vilkår. Personalet giver notatet en overskrift og bruger ens udtryk. Dokumentationen i anamnese og sygeplejefaglig udredning føres ens hos alle beboere 28

30 systematisk. Der er taget stilling til beboernes habilitet og det er ført ind i det samme skema alle steder, dog flyttes det efter dialogen til et andet sted i systemet hvor det forekommer mere logisk. (hvilket også står som opfyldt i pkt 911 længere nede i tilsynets rapport) Personalet måtte i et par tilfælde tilbage i den gamle journal, for at finde aktuelle oplysninger om beboerens helbredstilstand. Der blev ledt tilbage efter en vægt og en afsluttet handleplan. Som udgangspunkt føres der ikke yderligere notater fra det gamle til det nye system, da relevante oplysninger er medflyttet og handleplaner oprettes på ny. Præparatets aktuelle handelsnavn fremgår ikke af den sundhedsfaglige dokumentation i to tilfælde. Instruks angående kontrol af dosispakket medicin gennemgås Senest 1. juni 2014 Præparatets generiske navn står på medicinlisten, men der står pamol og ikke pinex. I en stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem oplysningerne på medicinglassets label og den optegnede dosis på medicinlisten. Ordinationsændringen findes i journalmaterialet. En formodet hudlidelse, behandles med en salve, der ikke er lægeordineret og ikke Dette er indskærpet overfor det relevante personale Der er gjort klart på nyligt afholdt assistent/sygeple jerske-møde den 6. maj, at personalet aldrig ordinerer noget uden lægens inddragelse, heller ikke håndkøbsmedicin. Angående glasset er den maksimale døgndosis sat ned. Dette er anført på skemaet, det er aftalt at der fremover skrives med kuglepen på label med dato, ny dosis og initialer. 29

31 er opført på medicinlisten. Et ordineret præparat findes ikke i beboerens medicinbeholdning hos en beboer. Det er ikke muligt, i journalmaterialet at finde oplysning om hvorvidt præparatet er bestilt hos lægen. Instruks gennemgået med den aktuelle assistent. T 01 fokus punktet for 2014 I samarbejde med embedslægen udvælges beboeren. Der er dog sket den fejl, at den valgte beboer ikke får antipsykofarmaka men derimod antidepressiv medicin. Derfor er det ikke muligt at svare på punktet. Embedslægetilsyn 22. april 2014 Ledelsesmæssige tiltag Kontaktpersonen, der er assistent, er ansvarlig for egne beboeres medicin, al dosering og dokumentation heraf. Såfremt der skal ske ændringer i medicin og kontaktassistenten ikke er til stede, er det basissygeplejerskens ansvar. Dette informeres der om 6. maj og der evalueres om 4 mdr. sammenholdt med UTH. Ved opstart af ny medicin oprettes handleplan og der evalueres løbende i handleplan ikke omsorgsnotater handleplanen skal ses som en akut og afsluttes når behandlingen er stabil og eventuelle periodevise kontroller skrives i bemærkningsfeltet på medicinkortet. Medicindokumentation indeholder blodprøver, observation af virkning og bivirkning, evaluering med egen læge og evt. afslutning af handleplan. 30

32 2 basissygeplejersker og 1 assistent er dokumentationsteam og det er gældende fra den 6. maj. De afløser hinanden under ferie, afspadsering, kurser m.m. Dokumentationsteamet ajourfører handleplaner, anamneser og sygeplejefaglige udredninger. Assistenterne observerer og videregiver observationer mundtlig, derved udbygges læringskulturen, med faglig udvikling og læring Spiralkalender i lejlighederne, hvor daglige notater, relateret til Serviceloven, beskrives kort og har karakter af dagbog. Observationer der er relateret til Sundhedsloven skrives i den elektroniske patientjournal af dokumentationsteamet. Audit hver 14. dag i 6 måneder og derefter hver måned udført af dokumentationsteamet. I de første 6 måneder udfører kvalitetssygeplejersken og den koordinerende audit hver anden gang, derefter audit 4 gange om året. Når der laves audit, skal det sikres, at dokumentationsteamet ikke udfører audit på egne beboere. Kvalitetssygeplejersken udleverer skema og disse samles hos hende. Plejecenterlederen holder møde med kvalitetssygeplejersken x1 mdl. Plejecenterlederen holder møde med sygeplejersker og assistenter x 1 mdl. for at kvalitetssikre opfølgningen af dokumentation, medicinadministration og de nye tiltag. Plejecenterlederen rapporterer til Områdeledergruppen Den 1, august starter en nyansat farmakonom i Sundhed og Omsorg, og hun udfører som det første kvalitetstjek på arbejdsgangene vedrørende medicin i Digterparken. En del af opgaven vil efterfølgende være justering af arbejdsgange og kompetenceudvikling, så medicinadministrationen til enhver tid foretages korrekt. Det kommunale tilsyn gennemfører i uge 21 et tilsyn, som omfatter alle beboeres handleplaner og medicinkort. Dette med henblik på at synliggøre udfordringens omfang og målrette indsats til såvel fokusområde som de konkrete involverede medarbejdere og ledere. Der gennemføres stikprøveundersøgelse i forbindelse med det kommunale tilsyn efterår Når embedslægetilsynets konklusion bliver: ingen bemærkninger, bliver næste fase at udbrede assistenternes kompetencer, således at nogle assistenter igen kan begynde at dokumentere. Der ønskes nyt embedslægetilsyn i 2014 på handleplaner og på de ledelsesmæssige opfølgninger Inge Bukart, 14. maj