Tilsynsrapport 2010 Thorupgården

Transkript

1 J.nr /4 p Tilsynsrapport 2010 Thorupgården Adresse: Thorupsgade 8, 2200 København N Kommune: København Leder: Britta Gerd Hansen Dato for tilsynet: 2. september 2010 Telefon: E-post: es90@sof.kk.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske Kirsten Thornval Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177, 4, blok D-E 2400 København NV Tlf Fax hvs@sst.dk

2 1 Baggrund - tilsynets form og metode Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder af december Vejledningen kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte, hvilket fremgår af det vedlagte bilag. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på boenhederne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til bostederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til tilsynskontoret og i kopi til bostedets forstander. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte bosteder i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav:

3 at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser at virkningen af den medicin, der gives efter behov, evalueres at alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser er påført beboerens navn, personnummer og dato at der ikke rettes i de sygeplejefaglige optegnelser, så den oprindelige tekst ikke kan læses at der ikke skrives med blyant i de sygeplejefaglige optegnelser at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at der er navn på beboernes medicin at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber at medicinen er doseret korrekt i doseringsæskerne at beboernes ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at personale, der deltager i pleje og behandling, ikke bærer smykker og ure på hænder eller underarme Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Thorupgården havde 110 psykiatriske beboere fordelt på 50 to-værelses lejligheder, 60 et-værelses lejligheder og 10 udslusningsboliger til unge. Herudover var der en lejlighed i Korsgade og et nyt bosted på Kapelvej for piger med spiseforstyrrelser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen, souschefen og to afdelingsledere. De orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev boenheden i Thorupsgade besigtiget, og to teamledere, to afdelingsledere en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent, en psykiater samt tre beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos fem tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne fra tilsynet i 2010 var blevet fulgt. Der var arbejdet med den sundhedsfaglige dokumentation, og alle mapper var blevet gennemgået for at vurdere om de sygeplejefaglige levede op til Sundhedsstyrelsens vejledninger. Der havde været særligt fokus på medicinhåndtering, og der var indført hyppig egenkontrol af medicinhåndteringen. Alle mapper indeholdt et punkt, hvor det blev beskrevet, hvorvidt beboerne selv varetog deres helbredsmæssige interesser. Der var arbejdet generelt med hygiejne, og det var ledelsens opfattelse, at hygiejnen var blevet forbedret.

4 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle bosteder bør have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at bostedet havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Ved gennemgang af bostedets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle nye medarbejdere blev introduceret til instrukserne, som lå på det lokale intranet. De medarbejdere, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne kun delvist blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i beboermapper. Ved tilsynet blev fem beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I én ud af de fem stikprøver var der ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede en beskrivelse af en beboers astma. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende/behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme.

5 I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det, at der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. Kontrol af behandlingen med antipsykotisk medicin blev varetaget af psykiaterne fra distriktspsykiatrisk center. De sygeplejefaglige optegnelser hos de fem beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. I talrige tilfælde i alle fem stikprøver fremgik det ikke, hvilken effekt der var af medicin udleveret efter behov Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser, var ingen af de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede navn, personnummer, dato og signering på adskillige ark. På et enkelt ark var der foretaget rettelser så den oprindelige tekst ikke kunne læses. Enkelte notater var skrevet med blyant. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser at virkningen af den medicin, der gives efter behov, evalueres at alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser er påført beboerens navn, personnummer og dato at der ikke rettes i de sygeplejefaglige optegnelser, så den oprindelige tekst ikke kan læses at der ikke skrives med blyant i de sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Boenheden anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt. Handelsnavnet stemte dog ikke i alle tilfælde overens med det, der stod på medicinskemaet. Sundhedsstyrelsen påpeger, at handelsnavn på medicinskemaet skal være i overensstemmelse med den medicin, der aktuelt forefindes i doseringsæskerne, og at et behandlingsforløb med samme dosis og skiftende handelsnavn skal dokumenteres i journalen fortløbende uden afbrydelser. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket ikke mærket korrekt i én ud af fem stikprøver. I èn stikprøve manglede der navn på en beboers mixtur Laktulose Der var ikke anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin.

6 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i fire stikprøver. I én stikprøve var doseringen af en penicillinkur ikke foretaget korrekt, medicinen var taget ud af den originale medicinpakke og sat fast på beboerens daglige doseringsæsker med elastikker. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i fire ud af fem stikprøver. I én stikprøve manglede der tablet Ipren i en beboers medicinbeholdning. Som tidligere nævnt anvendte bocentret dosisdispenseret medicin, og det blev oplyst, at ændringer kunne tage lang tid, dels fordi nogle læger var langsomme til at ændre ordinationerne til apoteket, og fordi apoteket havde en lang ekspeditionstid. Derfor åbnede personalet i en del tilfælde poserne og fjernede seponeret medicin. Sundhedsstyrelsen finder det uhensigtsmæssigt, at plejepersonalet påtager sig ansvaret for en sådan medicinændring med de risici, der er for fejl. I stedet bør medicinen doseres fra originalemballage, og samarbejdet mellem plejehjem, læge og apotek bør tilrettelægges således, at ændringer i dosisdispensering sker hurtigt. Der fandtes ikke fælles medicin på boenheden eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I alle stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge/psykiater sidst havde revideret medicinskemaet Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at der er navn på beboernes medicin at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber at medicinen er doseret korrekt i doseringsæskerne at beboernes ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes behandlende psykiatere fungerede meget tilfredsstillende. Psykiaterne kom fast på bostedet en gang om ugen. Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede ikke altid tilfredsstillende. Det var svært at få indhentet oplysninger om beboernes somatiske sygdomme og handicap samt at få revideret den somatiske medicin. Der var generelt et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik bostedet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle ældre beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Bostedet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik konsekvent af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling.

7 Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at flere blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i køkkener og på toiletter, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at personale, der deltager i pleje og behandling, ikke bærer smykker og ure på hænder eller underarme Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på boenheden og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I en af stikprøverne havde en beboer med behov for et vægttab fået udarbejdet en kostplan, og beboeren blev vejet regelmæssigt. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på bostedet. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøven havde en beboer behov for at træne sin kondition. Beboeren havde fået tilbud om konditions og styrketræning på bostedet. Effekten af træningen var dokumenteret.

8 Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede boenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at boenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bostedet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Der havde i forbindelse med en stor nedbørsmængde i sensommeren været en stor vandskade i en fælles cafe. Kvalitetssikring og egenkontrol Bostedet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele bostedet med henblik på forebyggelse. Lederen oplyste, at der hvert kvartal blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Ved vurderingen blev der anvendt en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Kirsten Thornval Sygeplejerske Elisabet Hansen Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.