Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid"

Transkript

1 Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

2 Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en venflon er korrekt placeret. Til dette formål skyller hun venflonen med koncentreret kaliumklorid i stedet for isotonisk natriumklorid. Umiddelbart efter får patienten hjertestop og dør. Epidemiologi Blandt de første 200 indberetninger af alvorlige utilsigtede hændelser i en akkrediteringsorganisation i USA var medicineringsfejl den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament koncentreret kaliumklorid. Der har på to år været ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne er døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid. Fra England er der rapporteret fem dødsfald pga. forkert indgift af koncentreret kaliumklorid. Årsagsanalyse Man finder to årsager til at hændelsen kunne ske: Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin, hvorved hun mister koncentrationen netop i det øjeblik, hun skal kontrollere, at det er det rigtige hun har trukket op i sprøjten. Der er placeret to lægemidler med næsten ens emballage ved siden af hinanden på dropbordet (nemlig det ugiftige isotoniske natriumklorid og det giftige koncentrerede kaliumklorid) Handlingsanvisninger Afdelingen vælger efter hændelsen at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. For at beskytte personalet mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver derfor besluttet, at koncentreret kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet og placeret på hylde for sig selv. 2

3 Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case På kardiologisk afdeling er den visiterende sygeplejerske i aftenvagt på vej rundt med medicin til patienterne. Hun bliver afbrudt af hyleren. Det er den vagthavende læge, der meddeler at der kommer en dårlig patient inden for få minutter, og at der skal gøres en stue klar. Sygeplejersken skynder sig at sætte bakken med medicin ud i medicinrummet og finder sin kollega. Sammen hjælpes de ad med at flytte nogle patienter, så der kan blive en enestue ledig til den nye patient. De gør hurtigt stuen klar og tjekker at ilt, sug og overvågningsudstyr m.v. er på plads og fungerer. Dropvognen sættes frem Da patienten er meldt som dårlig, sætter de også dropvognen, udstyret til DC konvertering og bakken med akutmedicin ind på stuen. I dagvagten er det vanlig praksis, at en social og sundhedsassistent fylder dropvognen. Hun fylder op med de ting, der mangler efter en forud fastlagt liste, som indeholder jod, plaster, venflons, sprøjter, kanyler, isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid. Tingene er placeret på faste pladser på vognen, så det er nemt og overskueligt. Hætteglassene med isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid står i hver sin åbne originalæske ved siden af hinanden. Isotonisk natriumklorid bruges til opløsning af en lang række medikamenter og til skylning af venflons og er ikke giftigt. Koncentreret kaliumklorid benyttes til en individuelt tilrettet behandling af hypokaliæmi. Koncentreret kaliumklorid skal altid opblandes i noget andet inden indgiften. Sygeplejersken skal gøre flere ting på en gang Portøren og lægen kommer med patienten. Stemningen er hektisk. Patienten er gråbleg og klamsvedende. De pårørende er med og spørger hele tiden ængsteligt til, hvad der skal ske. Det gør det svært at koncentrere sig, så sygeplejersken beder de pårørende vente uden for stuen. Sygeplejersken tager patientens hånd, pulsen er hurtig og overfladisk. Sygeplejersken bemærker, at patienten er bange og hun prøver at berolige med nogle få ord og et håndtryk. Det ser ud til at lykkes. Herefter måler sygeplejersken blodtrykket, som er 75 systolisk, det diastoliske blodtryk kan ikke høres. Sygeplejersken giver patienten ilt på næsekateter. Kollegaen har sat elektroderne på, og de kan se på skopet at patienten har en supraventrikulær takykardi. Lægen siger, at hjertefrekvensen skal bringes ned med det samme, og at han ønsker at forsøge med medikamentet Verapamil først. Han beder samtidig sygeplejersken om at kontrollere at venflonen virker. Sygeplejersken afbrydes under optrækning af saltvand Der er allerede i skadestuen er lagt en god stor venflon i patientens underarm. Sygeplejersken rækker hånden bagud til dropvognen, tager et hætteglas med natriumklorid og en 10 ml sprøjte. Væsken trækkes op i sprøjten. Idet sygeplejersken skal kontrollere, at det vitterlig er isotonisk saltvand, der er trukket op, afbryder lægen og spørger, om udstyret til DC konvertering er klar hvis nu ikke medicinen virker. Sygeplejersken ser op og svarer lettere distraheret, at udstyret er på stuen, og at de lige har kontrolleret det hele. Herefter indgiver sygeplejersken indholdet af sprøjten og konstaterer, at venflonen virker. 3

4 Patienten får hjertestop Efter det er kontrolleret, at venflonen virker, tager sygeplejersken ampullen med Verapamil, knækker den, trækker præparatet op, og indgiver det langsomt, mens hun ser på skopet. Efter et minut kan hun se på skopet at patienten får hjertestop. De starter genoplivning og tilkalder hjertestopholdet. Forsøg på genoplivning af patienten fortsætter over nogen tid, men det er uden effekt. Lægen må derfor tage beslutning om at ophøre med videre behandling og konstatere, at patienten er afgået ved døden. Patienten bliver gjort i stand, de pårørende bliver underrettet, og både læge og sygeplejerske giver sig god tid til samtale med familien, som på den måde får mulighed for at sige farvel til patienten samt sunde sig ovenpå den chokerende begivenhed. Sygeplejersken opdager forveksling af hætteglas Lige før aftenvagten er slut går sygeplejersken i gang med at rydde op på dropvognen. Hun finder et tomt hætteglas, der har været koncentreret kaliumklorid i. Der er ikke brugt koncentreret kaliumklorid den dag, og det går op for sygeplejersken, at hun i stedet for at have skyllet droppet med isotonisk natriumklorid må have skyllet droppet med koncentreret kaliumklorid. Det har været årsagen til, at patienten umiddelbart efter gennemskylningen med kaliumklorid fik hjertestop og døde. Epidemiologi Hændelsen er et eksempel på en alvorlig medicineringsfejl baseret på forveksling af emballager med henholdsvis kaliumklorid og natriumklorid. Brugen af kaliumklorid er udbredt og gives intravenøst i fortyndede opløsninger til behandling af alvorligt syge patienter med for lavt kaliumniveau (hypokaliæmi). Koncentreret kalium er livsfarligt, når det ved en fejl indgives koncentreret fx ved forveksling med natriumklorid eller hvis det indgives i for høj dosis over kort tid til akut syge patienter (1). Hyppighed i USA Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (JCAHO) påbegyndte sin indberetningspolitik i 1996, og i løbet af en toårig periode blev mere en 200 indberetninger af utilsigtede hændelser gennemgået. Medicineringsfejl var den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament kaliumklorid. Ved en detaljeret analyse af ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid, viste det sig, at otte af dem var et resultat af direkte infusion af koncentreret kaliumklorid. I alle ti tilfælde var en medvirkende faktor tilgængeligheden af koncentreret kaliumklorid på stuer og i kliniske områder. I seks af de otte tilfælde blev kaliumklorid forvekslet med anden medicin primært på grund af lighed i emballage og etiketter (1, 2). Hyppighed i andre lande I England registrerede man i begyndelsen af 90 erne ligeledes flere dødsfald pga. indgift af koncentreret kaliumklorid (3, 4). Der er på en engelsk hjemmeside om medicineringsfejl beskrevet i alt fem dødsfald. Søgning i lægevidenskabelige litteraturdatabaser viser, at der er kasuistikker om indgift af koncentreret kaliumklorid fra hele verden. Man hæfter sig ved, at fejlene ikke alene forekommer ved indgift i venflon, men også forekommer ved indgift i epidural kateter (5). 4

5 Årsagsanalyse På det sygehus, hvor hændelsen indtræffer, er der gennemført en analyse af de tilgrundliggende årsager til forvekslingen. Analysen af årsagerne skal give anledning til iværksættelse af forebyggende tiltag. Ved analysen finder man, at sygeplejersken overser, at den flaske hun tager fra bordet er en anden end den, hun forventer. Populært sagt ser man det, man tror, man ser. Man finder to årsager til, at det kunne ske: 1. Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin 2. Der er flere lægemidler tilgængelige som ligner hinanden 1. Afbrydelse i akutte situationer Idet øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget spørger lægen hende om DC udstyret er klart. En væsentlig faktor, som gør det let af tage fejl eller miste koncentrationen, er en afbrydelse i det øjeblik, man skal fokusere på en opgave. 2. Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side. Emballager der ligner hinanden, gør det lettere at se det, man tror, man ser, og emballager der er meget forskellige, gør det sværere. Der er Ikke i dag viden om, i hvor høj grad emballager skal afvige fra hinanden, før der med sikkerhed kan skelnes mellem dem i pressede situationer. Handlingsanvisninger Afbryde med omtanke i akutte situationer Det er vanskeligt at undgå afbrydelser i forbindelse med behandling af en akut svært syg patient. Der er ikke i dag fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Man vælger derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde, herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. På afdelingen ønsker man også at arbejde med området gennem simulatortræning af akutte situationer. Efterfølgende må man dog opgive at etablere simulationstræning, da det viser sig meget ressourcekrævende og vanskeligt at etablere som en fast procedure i afdelingen. Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden Da man på en hjerteafdeling er nødt til have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium, kan man ikke fjerne kaliumklorid fra afdelingen. Som alternativ og for at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet. 5

6 Generelle kommentarer Dobbelt-tjek af medicin Undgå udelukkende at stole på dobbelt-tjek af medicin. Selvom brugen af dobbelttjek i relation til medicinindgift til tider mislykkes, så er det stadigvæk af vital betydning for at forebygge fejl, når dobbelttjekket foretages på strategisk vigtige tidspunkter i medicineringsprocessen og når den foretages af to personer der uafhængigt af hinanden tjekker medicinen (6). Imidlertid kan det praktisk være vanskeligt i akutte og stressede situationer. Det betyder at sikkerhed skal indbygges i processen på anden vis. Hvis man skal reducere forekomsten af forvekslinger mellem koncentreret kaliumklorid og andre medikamenter, skal man bringe personalet i en situation, der beskytter mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (2) har vist, at man ved dels at fjerne kalium fra sengeafdelinger, hvor det ikke er nødvendigt og ved dels at gennemføre skærmet opbevaring i de afdelinger, der bruger koncentreret kalium kan reducere forekomsten af denne fejl til næsten nul. For praktiske formål kan der være tale om fire strategier: 1. Fjerne koncentreret kaliumklorid Det er muligt at fjerne koncentreret kalium fra de fleste sengeafdelinger. På enkelte typer afdelinger er det nødvendigt at opbevare det til visse grupper af patienter. Hjerteafdelingen i ovennævnte hændelse er et eksempel på en afdeling, hvor det er nødvendigt at have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium. Man må i stedet overveje, hvor koncentreret kalium opbevares (se 2), og man må endvidere begrænse brugen mest muligt (se 3). Eksempler på andre patienter med behov for en individuel tilrettet kalium behandling er dysregulerede diabetespatienter og intensivpatienter herunder neonatal patienter. Atter andre patienter inkl. diabetespatienter, der faster til operative indgreb og skal have glukose-insulinkalium drop, kan få tilført kalium i præfabrikerede standardblandinger af kalium opløst i en større mængde væske til intravenøs indgift. 2. Skærmet opbevaring af koncentreret kaliumklorid I hændelsen er koncentreret kaliumklorid placeret let tilgængeligt på dropvognen ved siden af isotonisk natriumklorid. Dette sker fortsat på flere afdelinger. Herudover opbevares kaliumklorid i medicinrummene på hylder i kasser ved siden af andre elektrolytopløsninger og sterilt vand. Der er imidlertid ingen reel grund til at opbevare kaliumklorid uden for medicinrummene, fordi koncentreret kalium altid skal fortyndes. Som beskrevet i afsnittet om epidemiologi er der flere eksempler på forvekslinger mellem kalium og natrium i medicinrummet, fordi de har været opbevaret ved siden af hinanden. I medicinrummet bør man derfor opbevare kalium skærmet dvs. låst inde som anbefalet af akkrediteringsorganisationen Joint Commission (2). 6

7 3. Begrænse brugen af kalium På hjerteafdelingen har man både patienter, som kan nøjes med standard blandinger af kalium og patienter, der har behov for den individuelt justerede behandling. Det er vigtigt at sikre at indikationerne ikke skrider, altså at individuelt blandet kalium kun bruges, når det er absolut nødvendigt. Dette kræver en patientsikkerhedskultur blandt personalet støttet af stramme retningslinjer for brugen af kalium. 4. Gøre emballagen forskellig I hændelsen forveksler sygeplejersken præparaterne pga. meget ens udseende emballager. Kaliumklorid emballeres i dag ofte i hætteglas, og disse ligner flere andre præparater fra samme firma. Flaskerne adskiller sig kun ved en farvekode og ved tekst med små bogstaver. Oplysningen om, at koncentreret kaliumklorid ikke må anvendes ufortyndet, er skrevet med meget lille skriftstørrelse og evt. sort på blå baggrund. Alle disse forhold er medvirkende til at sygeplejersken ser det hun tror, hun ser. Differentiering af emballager er en problemstilling, der skal løses uden for afdelingen. På hospitalsniveau kunne løsningen være at bruge forskellige forhandlere til koncentreret kalium og isotonisk natriumklorid, således at emballagen bliver forskellig. Her skal man dog være opmærksom på, hvorvidt man skaber andre forvekslingsmuligheder. På nationalt niveau kunne forhandleren ændre emballagen således, at farvekoden for kalium reserveres til kalium, og teksten gøres større og tydeligere, at firmalogo mv. gøres mindre tydelig, og at formen på emballagen gøres unik for koncentreret kaliumklorid. Disse råd går igen hos en amerikansk organisation Institute of Safe Medication Practises, ISMP (7), som arbejder med forebyggelse af medicineringsfejl. Litteratur 1 Patient Safety Alert 23 July 2002, National Patient Safety Agency (www.npsa.nhs.uk/alerts/allalerts.asp 2. Sentinel Event Alert, Issue 1, February 27, (www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_1.htm ). 3. Kenagy, J. W. and G. C. Stein. "Naming, labelling, and packaging of pharmaceuticals." Am.J.Health Syst.Pharm (2001): Pharmacy in the future (www.rpsgb.org.uk/nhsplan/medicerr.htm) 5. PubMed søgning på potassium and medical error 29/ ISMP Medication Safety Alert. October 30, 2003 Vol 8, No Hjemmeside for Institute of Safe Medication Practises (www.ismp.org) 7

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Opgave 4: En patient skal have tablet Digoxin 0,250 mg dagligt: Tablet Digoxin findes i styrken 62,5 µg. Hvor mange tabletter skal patienten have?

Opgave 4: En patient skal have tablet Digoxin 0,250 mg dagligt: Tablet Digoxin findes i styrken 62,5 µg. Hvor mange tabletter skal patienten have? Opgave 1: a. 0,05 g = 0,05 g x 1000 mg/g = 50 mg b. 12 mg = 12 mg : 1000 mg/g = 0,012 g c. 75 µg = 75 µg : 1000 µg/mg = 0,075 mg d. 250 mg = 250 mg : 1000 mg/g = 0,25 g e. 8 % = 8% x 10 mg/ml/% = 80 mg/ml

Læs mere

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Revideret oktober 2005 Den studerende udfører sygeplejeopgaver i forbindelse med medicingivning, parenteralernæring

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 5 Case: Hr. Kristensen er 50 år gammel og har i flere år haft ledsmerter, især i fingrene. Han har fået stillet diagnosen rheumatoid

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring.

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Indholdsfortegnelse

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z Værd at vide om Bedøvelse ved operation Patientinformation Anæstesi / Operation Afdeling Z Før bedøvelsen Før du skal opereres, skal du tale med en anæstesilæge om den forestående bedøvelse. Ved denne

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Sygehusapotek Fyn informerer

Sygehusapotek Fyn informerer INFORMATIONSBLAD Sygehusapotek Fyn informerer Årgang 2, nr. 2 - april 2009 Sygehusapotek Fyn INDHOLD: FARVEL TIL INFORMATIONSBLADET...3 OPBEVARINGSSKEMAET...4 LÆGEMIDDELINFORMATION TIL PATIENTER...6 DE

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

- for praktikdelen af portørernes basisuddannelse

- for praktikdelen af portørernes basisuddannelse Uddannelsesbog - for praktikdelen af portørernes basisuddannelse Navn: CPR.nr.: Adresse: Ansættelsessted: Indholdsfortegnelse FORMÅLET MED PRAKTIKKEN... 2 GENERELT OM PRAKTIKTIDEN... 2 A. GRUNDLÆGGENDE

Læs mere

Lægemiddelregning. Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock

Lægemiddelregning. Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock Lægemiddelregning Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock Typer af fejl i medicineringsprocessen 4356 rapporter om medicineringsfejl indsendt til Sundhedsstyrelsen (2007) 29% Ordinationsfejl

Læs mere

PICC-LINE. Patientinformation. Vejledning til skift af forbinding. Onkologisk Ambulatorium

PICC-LINE. Patientinformation. Vejledning til skift af forbinding. Onkologisk Ambulatorium Patientinformation PICC-LINE Vejledning til skift af forbinding Onkologisk Ambulatorium En PICC-line (perifert indsat central kateter) er et tyndt polyuretan-kateter der sidder i en vene i overarmen. Kateteret

Læs mere

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE 50 55 SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE Arbejdstilsynet har alene i år påtalt 172 alvorlige mangler i det psykiske arbejdsmiljø på danske hospitaler. Påbuddene handler især om et alt for højt

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje.

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Lovgrundlag: Ydelser inden for hjemmesygepleje: 138 i Sundhedsloven. Ved sygepleje forstås opgaver i relation til: Målrettede pædagogiske opgaver. Sygeplejefagligt

Læs mere

Medicineringsfejl. Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital. Medicineringsprocessen

Medicineringsfejl. Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital. Medicineringsprocessen Medicineringsfejl Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital distribution, oplagring og destruktion. I praksis er grænserne imellem de enkelte

Læs mere

Hjemmeblodtryk. Lægeinformation og patientvejledning

Hjemmeblodtryk. Lægeinformation og patientvejledning 70 Hjemmeblodtryk Lægeinformation og patientvejledning Udarbejdet af Lia E. Bang, afdelingslæge, ph.d., Rigshospitalet. Hjertecenter, Kardiologisk klinik B Lægeinformation Indikationer I tilfælde af fri

Læs mere

På et sygehus skal du huske. Information til eksterne teknikere og håndværkere på sygehuset

På et sygehus skal du huske. Information til eksterne teknikere og håndværkere på sygehuset På et sygehus skal du huske Information til eksterne teknikere og håndværkere på sygehuset 2 NÆSTVED SYGEHUS Velkommen til Næstved Sygehus Når du arbejder og opholder dig på et sygehus, er der nogle enkle

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Patientinformation. Pacemakeroperation. Velkommen til Vejle Sygehus. Hjertemedicinsk Afdeling

Patientinformation. Pacemakeroperation. Velkommen til Vejle Sygehus. Hjertemedicinsk Afdeling Patientinformation Pacemakeroperation Velkommen til Vejle Sygehus Hjertemedicinsk Afdeling 1 2 Information om pacemakeroperation Hvorfor pacemaker? Pacemakerbehandling anvendes ved: langsom puls som følge

Læs mere

Isotopkardiografi med volumenbestemmelse - Mediso

Isotopkardiografi med volumenbestemmelse - Mediso Instruks Side 1 af 6 Formål At beskrive den korrekte procedure for vurdering af hjertets pumpefunktion og volumen-forhold for højre og venstre ventrikel, samt bestemmelse af minutvolumen. Målgruppe og

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder

Læs mere

Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem. altid

Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem. altid Kommunevalg 2013 sæt demens på dagsordenen Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem altid Vikarer og dårlig normering på plejehjem efterlader mennesker med en demenssygdom alene og uden kvalificeret

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 1-17-140/7 P-nr.: 1003377423 SST-id: PHJSYN-00001085 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Karen Marie Dencker Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato:

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren. Dalacin. 10 mg/ ml kutanopløsning Til udvortes brug clindamycinphosphat

Indlægsseddel: Information til brugeren. Dalacin. 10 mg/ ml kutanopløsning Til udvortes brug clindamycinphosphat Indlægsseddel: Information til brugeren Dalacin 10 mg/ ml kutanopløsning Til udvortes brug clindamycinphosphat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at bruge dette lægemiddel, da den indeholder

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL Evoltra 1 mg/ml koncentrat til infusionsvæske, opløsning Clofarabin

INDLÆGSSEDDEL Evoltra 1 mg/ml koncentrat til infusionsvæske, opløsning Clofarabin B. INDLÆGSSEDDEL 24 INDLÆGSSEDDEL Evoltra 1 mg/ml koncentrat til infusionsvæske, opløsning Clofarabin Læs hele denne indlægsseddel omhyggeligt, inden De begynder at anvende dette lægemiddel. Gem indlægssedlen.

Læs mere

Radiojodbehandling Dato: 2004-03-25

Radiojodbehandling Dato: 2004-03-25 Procedurevejledning Side 1 af 4 Radiojodbehandling Dato: 2004-03-25 Formål Behandling af patienter med thyreotoksikose og struma 131 J-natrium optages overvejende i glandula thyreoidea. Isotopen henfalder

Læs mere

PROCEDURE. Hospice Sønderjylland. Procedure: Sondeernæring

PROCEDURE. Hospice Sønderjylland. Procedure: Sondeernæring Hospice Sønderjylland Procedure: Sondeernæring Oprettet d. 03/08-2007 af: TS Sidst revideret d. 01.07.2013 af: HLE Godkendt d. 01.07.2013 af: HLE /IAB Skal revideres d. 01.07.2015 af: KIG Formål: At ernæring

Læs mere

!!" #"$ # '# %' ( '# %% ++,#- -$ +# -$ " "".' "# # '( #.. #/##/" 0!!'.

!! #$ # '# %' ( '# %% ++,#- -$ +# -$  .' # # '( #.. #/##/ 0!!'. 1 2 !!" #"$ # %#"&!' '# %' %' ##" &( ) *"#'' ( '# %% ++,#- -$ +# -$ " "".' "# # '( #.. #/##/" 0!!'. #('# " &-$."1.!"#!" 3 ! (..".'" #2.! "#$ % &# ' " ("(#% #$ " ("(#$ % #$ 4 %" " & " $#'## " #'" #.! "

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation

Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation Velkommen til Kysthospitalet Du har henvendt dig til Kysthospitalet med henblik på en brystforstørrende operation. Med denne pjece vil vi gerne

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord

Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Stillingsbetegnelse Lægesekretær, Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus. Stillingsindehaver Ansættelsessted

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Velkommen til Karkirurgisk Afdeling DKC

Velkommen til Karkirurgisk Afdeling DKC Til patienter og pårørende Velkommen til Karkirurgisk Afdeling DKC Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Hvor stor er afdelingen? Afdelingen har plads til 20 patienter, fordelt på stuerne 51-61.

Læs mere

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk Jr. nr.: 4-17-53/6 P-nr.: 1003282764 SST-id: PHJSYN-00002125 Tilsynsførende: Sonja Aasted Ansvarlig embedslæge: Anna Lise Wagner Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato: 14. februar

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral Patientinformation - om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral - Ciclosporin Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Sandimmun Neoral (Ciclosporin) Sandimmun Neoral

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Den praktiske side af sondemad i hjemmet. Fødevarer til særlige medicinske formål bør anvendes under lægeligt tilsyn. December 2012.

Den praktiske side af sondemad i hjemmet. Fødevarer til særlige medicinske formål bør anvendes under lægeligt tilsyn. December 2012. Den praktiske side af sondemad i hjemmet Fødevarer til særlige medicinske formål bør anvendes under lægeligt tilsyn. December 2012. Bliv tryg ved sondemad Denne brochure indeholder information om de mere

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012

Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012 Kvalitetsstandarder sygeplejeydelser 2012 1. Lovgrundlag Lovgrundlaget for sygeplejen er 138 i Sundhedsloven, hvorefter kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter

Læs mere

Håndtering og brug af SAD-infusionsvæsker og -koncentrater

Håndtering og brug af SAD-infusionsvæsker og -koncentrater 2011 Håndtering og brug af SAD-infusionsvæsker og -koncentrater Amgros_haandbog_CS3_KundeNY.indd 2 24/01/11 10:11:17 2 SAD-infusionsvæsker Forfattere Farmaceut Leis Andersen, Sygehusapotek Fyn Farmaceut

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Delegering: Hvad er delegering:

Delegering: Hvad er delegering: 06-05-2014 12:53 Delegering: Hvad er delegering: Delegering er at overdrage en arbejdsopgave til en anden faggruppe, som ikke har fået kompetence til udførelse af opgaven gennem deres grunduddannelse.

Læs mere

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Lattergas i Ortopædkirurgisk Ambulatorium Instruks Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Formål:

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

StadsingA/S ØstreFæledvej13 9400Nøresundby Tlf.70153400 www.stadsing.dk info@stadsing.dk

StadsingA/S ØstreFæledvej13 9400Nøresundby Tlf.70153400 www.stadsing.dk info@stadsing.dk 12475 StadsingA/S ØstreFæledvej13 9400Nøresundby Tlf.70153400 www.stadsing.dk info@stadsing.dk Indånding Deb Extra Soft Lotion Wash Mindre sandsynlig eksponeringsvej, da produktet ikke indeholder flygtige

Læs mere

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

Sikkerhedsdatablad (jf. EU-direktiv 2006/1907/EF og OSHA 29CFR 1910.1200)

Sikkerhedsdatablad (jf. EU-direktiv 2006/1907/EF og OSHA 29CFR 1910.1200) Sikkerhedsdatablad (jf. EU-direktiv 2006/1907/EF og OSHA 29CFR 1910.1200) for Ten20 ledningsgel Ændret 11. maj 2015 Erstatter 9. januar 2014 1. IDENTIFIKATION ELLER STOF/PRÆPARAT OG AF SELSKAB/FIRMA 1.1.

Læs mere

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Helle Vibeke Jensen Sygeplejerske, infektionsmedicinsk afdeling Q Århus universitetshospital, skejby Disposition Præsentation. Generelt

Læs mere

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tilskudsregler Dosisdispensering Pille-pas Gamle recepter og UTH Ernærings recept Kaos af ernæringsdrikke m.m Afbryd Spørg Eksempler

Læs mere

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

Skriftlig information, når det er bedst. v/ Else Wad Bjørn, kommunikationschef

Skriftlig information, når det er bedst. v/ Else Wad Bjørn, kommunikationschef Skriftlig information, når det er bedst v/ Else Wad Bjørn, kommunikationschef Hvorfor står jeg her? Forskningsprojekt om forståelse af skriftlig patientinformation Inspirator og rådgiver i kommunikation

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Eksempel på afkrydsning. Eksempel på talbesvarelse

Eksempel på afkrydsning. Eksempel på talbesvarelse De følgende spørgsmål handler om social kapital og indgår i projektet Social kapital i (navn på arbejdsplads eller område, hvor der foretages undersøgelse). Social kapital er de ressourcer, der findes

Læs mere

Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation

Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation Patientinformation vedrørende Brystforstørrende operation Velkommen til Kysthospitalet Du har henvendt dig til Kysthospitalet med henblik på en brystforstørrende operation. Med denne pjece vil vi gerne

Læs mere

Personalia. Udveksling. Navn: Charlotte Hansen Gabel. Email: charlottegabel@gmail.com. tlf: 51902492. Hjemskole: Århus sygeplejeskole.

Personalia. Udveksling. Navn: Charlotte Hansen Gabel. Email: charlottegabel@gmail.com. tlf: 51902492. Hjemskole: Århus sygeplejeskole. Personalia Navn: Charlotte Hansen Gabel Email: charlottegabel@gmail.com tlf: 51902492 Hjemskole: Århus sygeplejeskole Hold: 071A Udvekslingsland: England, Leeds Værtsinstitution: University of Leeds Klinisk

Læs mere

Anlæggelse og anvendelse af subcutan nål

Anlæggelse og anvendelse af subcutan nål Anlæggelse og anvendelse af subcutan nål Århus Universitetshospital Århus Sygehus Onkologisk Afdeling D Det Palliative Team Tlf. +45 8949 4670 Nørrebrogade 44 DK-8000 Århus C www.aarhussygehus.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

Lommeguide. i praktisk. allergen-specifik immunterapi

Lommeguide. i praktisk. allergen-specifik immunterapi DANSK SELSKAB FOR ALLERGOLOGI Lommeguide i praktisk allergen-specifik immunterapi Baseret på EAACI Immunotherapy Interest Group Standards for Practical Allergen-Specific Immunotherapy Januar 2005 Formålet

Læs mere

TIL PÅRØRENDE. om hjernedød og organdonation

TIL PÅRØRENDE. om hjernedød og organdonation TIL PÅRØRENDE om hjernedød og organdonation VÆRD AT VIDE At miste en nærtstående er en af de sværeste oplevelser, vi kan komme ud for i livet. Midt i meningsløsheden kan det være vanskeligt at forstå og

Læs mere

Xclass [VOLDSPOLITIK] Willemoesvej 2b, 4200 Slagelse

Xclass [VOLDSPOLITIK] Willemoesvej 2b, 4200 Slagelse Xclass Willemoesvej 2b, 4200 Slagelse [VOLDSPOLITIK] Xclass værdier i forhold til vold, definition af vold, målsætning, handleplaner og psykisk førstehjælp samt liste over kontaktpersoner i tilfælde af

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Claus Hovgaard Behandlingssted:

Læs mere

kikkertundersøgelse af tyktarmen

kikkertundersøgelse af tyktarmen Patientinformation om kikkertundersøgelse af tyktarmen (koloskopi) Regionshospitalet Randers Kirurgisk afdeling Hvad er en koloskopi? Koloskopi er en kikkertundersøgelse af tyktarmen. Ved undersøgelsen

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

At få mad gennem en PEG-sonde

At få mad gennem en PEG-sonde E N T E R A L E R N Æ R I N G At få mad gennem en PEG-sonde Råd og vejledning Denne brochure er tænkt som en vejledning i, hvordan man bedst muligt vedligeholder en PEG-sonde. Fresenius Kabi producerer

Læs mere

Hvordan er det at blive bedøvet?

Hvordan er det at blive bedøvet? Hvordan er det at blive bedøvet? Information til børn og forældre fra Anæstesiafsnittet Regionshospitalet Viborg Anæstesi- og Operationsafdelingen Anæstesiafsnittet ANÆSTESIAFSNITTET Det er hospitalets

Læs mere

Rejsebrev fra udvekslingsophold

Rejsebrev fra udvekslingsophold Udveksling til (land): Island, byen Selfoss avn: Janet Yasmin Tekaia E-mail: janet_smukke@hotmail.com Tlf. nr: 28122086 Rejsebrev fra udvekslingsophold Hjem-institution: University College Lillebælt, sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

TEMADAGEN FOR ARBEJDSMILJØORGANISATION 2011

TEMADAGEN FOR ARBEJDSMILJØORGANISATION 2011 TEMADAGEN FOR ARBEJDSMILJØORGANISATION 2011 Program 09.00 09.10 Velkomst ved Bjarne Normark Præsentations af Dagens Program 09.10 10.30 Præsentation af Interne beredskabsplan 10.30-11.00 Præsentation af

Læs mere

Infusionsteknologi. www.kendan.dk

Infusionsteknologi. www.kendan.dk Infusionsteknologi www.kendan.dk Volumed VP5000 Volumed VP5000 infusionspumpe er designet til at tilføre medicin eller andre væsker til patienten via kontrolleret håndtering under tryk. Volumed VP5000

Læs mere

SYMPTOMER OG BEHANDLING

SYMPTOMER OG BEHANDLING Blodtryk BLODTRYK Blodtryk er et udtryk for blodets tryk på blodårernes vægge. Blodtrykket afhænger af, hvor stor en kraft hjertet pumper blodet rundt med, og hvor stor modstand blodet møder ved kontakt

Læs mere

INDIVIDUELT INTRODUKTIONSPROGRAM FOR NYANSATTE

INDIVIDUELT INTRODUKTIONSPROGRAM FOR NYANSATTE INDIVIDUELT FOR NYANSATTE I SYGEHUS NORD Navn Stilling Sygeplejerske Afdeling Ortopæd kirurgisk afsnit H1 Ansat dato Navn på nærmeste leder Kirsten Christiansen Navn på tilknyttet mentor Telefonnummer

Læs mere

MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE

MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE 1 MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE Indholdsfortegnelse 1.0 Formål med instruks for medicinhåndtering:... 2 2.0 Anvendte definitioner:... 2 3.0 Kompetencer og delegering:... 2 4.0 Undervisning:... 3 5.0

Læs mere

Helende Arkitektur. helende arkitektur. Stress: lysets betydning for hospitalers fysiske udformning

Helende Arkitektur. helende arkitektur. Stress: lysets betydning for hospitalers fysiske udformning Helende Arkitektur lysets betydning for hospitalers fysiske udformning Anne Kathrine Frandsen, arkitekt maa., Ph.d., forsker Statens Byggeforskningsinstitut, Aalborg Universitet helende arkitektur Stress:

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere