Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid"

Transkript

1 Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

2 Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en venflon er korrekt placeret. Til dette formål skyller hun venflonen med koncentreret kaliumklorid i stedet for isotonisk natriumklorid. Umiddelbart efter får patienten hjertestop og dør. Epidemiologi Blandt de første 200 indberetninger af alvorlige utilsigtede hændelser i en akkrediteringsorganisation i USA var medicineringsfejl den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament koncentreret kaliumklorid. Der har på to år været ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne er døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid. Fra England er der rapporteret fem dødsfald pga. forkert indgift af koncentreret kaliumklorid. Årsagsanalyse Man finder to årsager til at hændelsen kunne ske: Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin, hvorved hun mister koncentrationen netop i det øjeblik, hun skal kontrollere, at det er det rigtige hun har trukket op i sprøjten. Der er placeret to lægemidler med næsten ens emballage ved siden af hinanden på dropbordet (nemlig det ugiftige isotoniske natriumklorid og det giftige koncentrerede kaliumklorid) Handlingsanvisninger Afdelingen vælger efter hændelsen at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. For at beskytte personalet mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver derfor besluttet, at koncentreret kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet og placeret på hylde for sig selv. 2

3 Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case På kardiologisk afdeling er den visiterende sygeplejerske i aftenvagt på vej rundt med medicin til patienterne. Hun bliver afbrudt af hyleren. Det er den vagthavende læge, der meddeler at der kommer en dårlig patient inden for få minutter, og at der skal gøres en stue klar. Sygeplejersken skynder sig at sætte bakken med medicin ud i medicinrummet og finder sin kollega. Sammen hjælpes de ad med at flytte nogle patienter, så der kan blive en enestue ledig til den nye patient. De gør hurtigt stuen klar og tjekker at ilt, sug og overvågningsudstyr m.v. er på plads og fungerer. Dropvognen sættes frem Da patienten er meldt som dårlig, sætter de også dropvognen, udstyret til DC konvertering og bakken med akutmedicin ind på stuen. I dagvagten er det vanlig praksis, at en social og sundhedsassistent fylder dropvognen. Hun fylder op med de ting, der mangler efter en forud fastlagt liste, som indeholder jod, plaster, venflons, sprøjter, kanyler, isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid. Tingene er placeret på faste pladser på vognen, så det er nemt og overskueligt. Hætteglassene med isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid står i hver sin åbne originalæske ved siden af hinanden. Isotonisk natriumklorid bruges til opløsning af en lang række medikamenter og til skylning af venflons og er ikke giftigt. Koncentreret kaliumklorid benyttes til en individuelt tilrettet behandling af hypokaliæmi. Koncentreret kaliumklorid skal altid opblandes i noget andet inden indgiften. Sygeplejersken skal gøre flere ting på en gang Portøren og lægen kommer med patienten. Stemningen er hektisk. Patienten er gråbleg og klamsvedende. De pårørende er med og spørger hele tiden ængsteligt til, hvad der skal ske. Det gør det svært at koncentrere sig, så sygeplejersken beder de pårørende vente uden for stuen. Sygeplejersken tager patientens hånd, pulsen er hurtig og overfladisk. Sygeplejersken bemærker, at patienten er bange og hun prøver at berolige med nogle få ord og et håndtryk. Det ser ud til at lykkes. Herefter måler sygeplejersken blodtrykket, som er 75 systolisk, det diastoliske blodtryk kan ikke høres. Sygeplejersken giver patienten ilt på næsekateter. Kollegaen har sat elektroderne på, og de kan se på skopet at patienten har en supraventrikulær takykardi. Lægen siger, at hjertefrekvensen skal bringes ned med det samme, og at han ønsker at forsøge med medikamentet Verapamil først. Han beder samtidig sygeplejersken om at kontrollere at venflonen virker. Sygeplejersken afbrydes under optrækning af saltvand Der er allerede i skadestuen er lagt en god stor venflon i patientens underarm. Sygeplejersken rækker hånden bagud til dropvognen, tager et hætteglas med natriumklorid og en 10 ml sprøjte. Væsken trækkes op i sprøjten. Idet sygeplejersken skal kontrollere, at det vitterlig er isotonisk saltvand, der er trukket op, afbryder lægen og spørger, om udstyret til DC konvertering er klar hvis nu ikke medicinen virker. Sygeplejersken ser op og svarer lettere distraheret, at udstyret er på stuen, og at de lige har kontrolleret det hele. Herefter indgiver sygeplejersken indholdet af sprøjten og konstaterer, at venflonen virker. 3

4 Patienten får hjertestop Efter det er kontrolleret, at venflonen virker, tager sygeplejersken ampullen med Verapamil, knækker den, trækker præparatet op, og indgiver det langsomt, mens hun ser på skopet. Efter et minut kan hun se på skopet at patienten får hjertestop. De starter genoplivning og tilkalder hjertestopholdet. Forsøg på genoplivning af patienten fortsætter over nogen tid, men det er uden effekt. Lægen må derfor tage beslutning om at ophøre med videre behandling og konstatere, at patienten er afgået ved døden. Patienten bliver gjort i stand, de pårørende bliver underrettet, og både læge og sygeplejerske giver sig god tid til samtale med familien, som på den måde får mulighed for at sige farvel til patienten samt sunde sig ovenpå den chokerende begivenhed. Sygeplejersken opdager forveksling af hætteglas Lige før aftenvagten er slut går sygeplejersken i gang med at rydde op på dropvognen. Hun finder et tomt hætteglas, der har været koncentreret kaliumklorid i. Der er ikke brugt koncentreret kaliumklorid den dag, og det går op for sygeplejersken, at hun i stedet for at have skyllet droppet med isotonisk natriumklorid må have skyllet droppet med koncentreret kaliumklorid. Det har været årsagen til, at patienten umiddelbart efter gennemskylningen med kaliumklorid fik hjertestop og døde. Epidemiologi Hændelsen er et eksempel på en alvorlig medicineringsfejl baseret på forveksling af emballager med henholdsvis kaliumklorid og natriumklorid. Brugen af kaliumklorid er udbredt og gives intravenøst i fortyndede opløsninger til behandling af alvorligt syge patienter med for lavt kaliumniveau (hypokaliæmi). Koncentreret kalium er livsfarligt, når det ved en fejl indgives koncentreret fx ved forveksling med natriumklorid eller hvis det indgives i for høj dosis over kort tid til akut syge patienter (1). Hyppighed i USA Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (JCAHO) påbegyndte sin indberetningspolitik i 1996, og i løbet af en toårig periode blev mere en 200 indberetninger af utilsigtede hændelser gennemgået. Medicineringsfejl var den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament kaliumklorid. Ved en detaljeret analyse af ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid, viste det sig, at otte af dem var et resultat af direkte infusion af koncentreret kaliumklorid. I alle ti tilfælde var en medvirkende faktor tilgængeligheden af koncentreret kaliumklorid på stuer og i kliniske områder. I seks af de otte tilfælde blev kaliumklorid forvekslet med anden medicin primært på grund af lighed i emballage og etiketter (1, 2). Hyppighed i andre lande I England registrerede man i begyndelsen af 90 erne ligeledes flere dødsfald pga. indgift af koncentreret kaliumklorid (3, 4). Der er på en engelsk hjemmeside om medicineringsfejl beskrevet i alt fem dødsfald. Søgning i lægevidenskabelige litteraturdatabaser viser, at der er kasuistikker om indgift af koncentreret kaliumklorid fra hele verden. Man hæfter sig ved, at fejlene ikke alene forekommer ved indgift i venflon, men også forekommer ved indgift i epidural kateter (5). 4

5 Årsagsanalyse På det sygehus, hvor hændelsen indtræffer, er der gennemført en analyse af de tilgrundliggende årsager til forvekslingen. Analysen af årsagerne skal give anledning til iværksættelse af forebyggende tiltag. Ved analysen finder man, at sygeplejersken overser, at den flaske hun tager fra bordet er en anden end den, hun forventer. Populært sagt ser man det, man tror, man ser. Man finder to årsager til, at det kunne ske: 1. Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin 2. Der er flere lægemidler tilgængelige som ligner hinanden 1. Afbrydelse i akutte situationer Idet øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget spørger lægen hende om DC udstyret er klart. En væsentlig faktor, som gør det let af tage fejl eller miste koncentrationen, er en afbrydelse i det øjeblik, man skal fokusere på en opgave. 2. Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side. Emballager der ligner hinanden, gør det lettere at se det, man tror, man ser, og emballager der er meget forskellige, gør det sværere. Der er Ikke i dag viden om, i hvor høj grad emballager skal afvige fra hinanden, før der med sikkerhed kan skelnes mellem dem i pressede situationer. Handlingsanvisninger Afbryde med omtanke i akutte situationer Det er vanskeligt at undgå afbrydelser i forbindelse med behandling af en akut svært syg patient. Der er ikke i dag fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Man vælger derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde, herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. På afdelingen ønsker man også at arbejde med området gennem simulatortræning af akutte situationer. Efterfølgende må man dog opgive at etablere simulationstræning, da det viser sig meget ressourcekrævende og vanskeligt at etablere som en fast procedure i afdelingen. Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden Da man på en hjerteafdeling er nødt til have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium, kan man ikke fjerne kaliumklorid fra afdelingen. Som alternativ og for at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet. 5

6 Generelle kommentarer Dobbelt-tjek af medicin Undgå udelukkende at stole på dobbelt-tjek af medicin. Selvom brugen af dobbelttjek i relation til medicinindgift til tider mislykkes, så er det stadigvæk af vital betydning for at forebygge fejl, når dobbelttjekket foretages på strategisk vigtige tidspunkter i medicineringsprocessen og når den foretages af to personer der uafhængigt af hinanden tjekker medicinen (6). Imidlertid kan det praktisk være vanskeligt i akutte og stressede situationer. Det betyder at sikkerhed skal indbygges i processen på anden vis. Hvis man skal reducere forekomsten af forvekslinger mellem koncentreret kaliumklorid og andre medikamenter, skal man bringe personalet i en situation, der beskytter mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende. Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (2) har vist, at man ved dels at fjerne kalium fra sengeafdelinger, hvor det ikke er nødvendigt og ved dels at gennemføre skærmet opbevaring i de afdelinger, der bruger koncentreret kalium kan reducere forekomsten af denne fejl til næsten nul. For praktiske formål kan der være tale om fire strategier: 1. Fjerne koncentreret kaliumklorid Det er muligt at fjerne koncentreret kalium fra de fleste sengeafdelinger. På enkelte typer afdelinger er det nødvendigt at opbevare det til visse grupper af patienter. Hjerteafdelingen i ovennævnte hændelse er et eksempel på en afdeling, hvor det er nødvendigt at have muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium. Man må i stedet overveje, hvor koncentreret kalium opbevares (se 2), og man må endvidere begrænse brugen mest muligt (se 3). Eksempler på andre patienter med behov for en individuel tilrettet kalium behandling er dysregulerede diabetespatienter og intensivpatienter herunder neonatal patienter. Atter andre patienter inkl. diabetespatienter, der faster til operative indgreb og skal have glukose-insulinkalium drop, kan få tilført kalium i præfabrikerede standardblandinger af kalium opløst i en større mængde væske til intravenøs indgift. 2. Skærmet opbevaring af koncentreret kaliumklorid I hændelsen er koncentreret kaliumklorid placeret let tilgængeligt på dropvognen ved siden af isotonisk natriumklorid. Dette sker fortsat på flere afdelinger. Herudover opbevares kaliumklorid i medicinrummene på hylder i kasser ved siden af andre elektrolytopløsninger og sterilt vand. Der er imidlertid ingen reel grund til at opbevare kaliumklorid uden for medicinrummene, fordi koncentreret kalium altid skal fortyndes. Som beskrevet i afsnittet om epidemiologi er der flere eksempler på forvekslinger mellem kalium og natrium i medicinrummet, fordi de har været opbevaret ved siden af hinanden. I medicinrummet bør man derfor opbevare kalium skærmet dvs. låst inde som anbefalet af akkrediteringsorganisationen Joint Commission (2). 6

7 3. Begrænse brugen af kalium På hjerteafdelingen har man både patienter, som kan nøjes med standard blandinger af kalium og patienter, der har behov for den individuelt justerede behandling. Det er vigtigt at sikre at indikationerne ikke skrider, altså at individuelt blandet kalium kun bruges, når det er absolut nødvendigt. Dette kræver en patientsikkerhedskultur blandt personalet støttet af stramme retningslinjer for brugen af kalium. 4. Gøre emballagen forskellig I hændelsen forveksler sygeplejersken præparaterne pga. meget ens udseende emballager. Kaliumklorid emballeres i dag ofte i hætteglas, og disse ligner flere andre præparater fra samme firma. Flaskerne adskiller sig kun ved en farvekode og ved tekst med små bogstaver. Oplysningen om, at koncentreret kaliumklorid ikke må anvendes ufortyndet, er skrevet med meget lille skriftstørrelse og evt. sort på blå baggrund. Alle disse forhold er medvirkende til at sygeplejersken ser det hun tror, hun ser. Differentiering af emballager er en problemstilling, der skal løses uden for afdelingen. På hospitalsniveau kunne løsningen være at bruge forskellige forhandlere til koncentreret kalium og isotonisk natriumklorid, således at emballagen bliver forskellig. Her skal man dog være opmærksom på, hvorvidt man skaber andre forvekslingsmuligheder. På nationalt niveau kunne forhandleren ændre emballagen således, at farvekoden for kalium reserveres til kalium, og teksten gøres større og tydeligere, at firmalogo mv. gøres mindre tydelig, og at formen på emballagen gøres unik for koncentreret kaliumklorid. Disse råd går igen hos en amerikansk organisation Institute of Safe Medication Practises, ISMP (7), som arbejder med forebyggelse af medicineringsfejl. Litteratur 1 Patient Safety Alert 23 July 2002, National Patient Safety Agency (www.npsa.nhs.uk/alerts/allalerts.asp 2. Sentinel Event Alert, Issue 1, February 27, (www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_1.htm ). 3. Kenagy, J. W. and G. C. Stein. "Naming, labelling, and packaging of pharmaceuticals." Am.J.Health Syst.Pharm (2001): Pharmacy in the future (www.rpsgb.org.uk/nhsplan/medicerr.htm) 5. PubMed søgning på potassium and medical error 29/ ISMP Medication Safety Alert. October 30, 2003 Vol 8, No Hjemmeside for Institute of Safe Medication Practises (www.ismp.org) 7

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Anvendelsesområde: Personalet på Hospice Sønderjylland skal anvende retningslinjerne.

Anvendelsesområde: Personalet på Hospice Sønderjylland skal anvende retningslinjerne. Hospice Oprettet d. 26.04.2010 af: SMM Sidst revideret d.05.11.2013 af: KHU og SMM Procedure Medicinhåndtering Kanyler, sprøjter, hætteglas, ampuller, novoletpenne, forfyldte sprøjter, skyllevæsker Godkendt

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at

Læs mere

Opgave 4: En patient skal have tablet Digoxin 0,250 mg dagligt: Tablet Digoxin findes i styrken 62,5 µg. Hvor mange tabletter skal patienten have?

Opgave 4: En patient skal have tablet Digoxin 0,250 mg dagligt: Tablet Digoxin findes i styrken 62,5 µg. Hvor mange tabletter skal patienten have? Opgave 1: a. 0,05 g = 0,05 g x 1000 mg/g = 50 mg b. 12 mg = 12 mg : 1000 mg/g = 0,012 g c. 75 µg = 75 µg : 1000 µg/mg = 0,075 mg d. 250 mg = 250 mg : 1000 mg/g = 0,25 g e. 8 % = 8% x 10 mg/ml/% = 80 mg/ml

Læs mere

Patientsikkerhed i Danmark

Patientsikkerhed i Danmark Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 6. juni 2008 kl til Hold S07V

Intern prøve farmakologi den 6. juni 2008 kl til Hold S07V den 6. juni 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: En 58-årig kvinde indlægges på mistanke om akut blindtarmsbetændelse. Hun opereres samme aften og ordineres tablet morfin 10 mg p.n. mod postoperative

Læs mere

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé. VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 4. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00. Hold S06S

Intern prøve farmakologi den 4. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00. Hold S06S Intern prøve farmakologi den 4. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 5 Case: Fru Andersen på 61 år skal have fjernet et 10 cm stort hernia incisionalis via en åben abdominal operation. Hun får postoperativ

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00

Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 29. januar 2008 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 6 Case: Christina på 30 år indlægges på det psykiatriske hospital. Her observerer psykiatrilægen, at Christina lider af kontaktproblemer

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

Medicinforsyning i DNU medicin klar til brug. Indledning

Medicinforsyning i DNU medicin klar til brug. Indledning Medicinforsyning i DNU medicin klar til brug Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital Hedeager 3 DK-8200 Århus N Tel. +45 8728 8850 projektafd@dnu.rm.dk www.dnu.rm.dk Indledning I Det Nye Universitetshospital

Læs mere

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed Temadag i Dansk Sygeplejeråd, 24. oktober 2011 Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klage over sundhedsvæsenet Faglig virksomhed Service

Læs mere

Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital

Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Administrationen Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborg Hospitalsledelsen Nørrebrogade 44 8000 Aarhus C auh@rm.dk Tlf. 7845 0000 www.auh.dk Redegørelse vedr. alvorlig

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Almene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand

Almene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand Almene spørgsmål 1.1 Hvad er dit køn? ( ) Kvinde ( ) Mand 1.2 Hvad er din alder? ( ) Under 20 år ( ) 20-29 år ( ) 30-39 år ( ) 40-49 år ( ) 50-59 år ( ) 60-69 år ( ) Ældre end 69 år 1.3 Hvilken region

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00

Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 5. januar 2009 kl. 9.00 til 11.00 Side 1 af 5 Case: Hr. Kristensen er 50 år gammel og har i flere år haft ledsmerter, især i fingrene. Han har fået stillet diagnosen rheumatoid

Læs mere

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse.

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse. Indlægsseddel: Information til brugeren Flolan 0,5 mg og 1,5 mg pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning Epoprostenol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du får medicinen. - Gem indlægssedlen.

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

THE LADY AND THE REAPER

THE LADY AND THE REAPER THE LADY AND THE REAPER Punkt 1 Se filmen Punkt 2 Tal om filmen i gruppen. Punkt 3 Læs de vedlagte tekster og diskutér dem ud fra de stillede spørgsmål. Fra The Lady and the Reaper, 2009 Side 1 af 5 TIL

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere

Læs mere

Anlæggelse af perifer venekanyle

Anlæggelse af perifer venekanyle Vejledning Anlæggelse af perifer venekanyle LAKK - August 2012 Afdeling for Operation og Anæstesiologi Primær anvendelse af perifer venekanyle 1 Indikation og forberedelse Indikation Når patienten har

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

KSP PAKKEN. Kritisk Syg Patient - håndtering af hjælpemidler AAU // BSc05 ID // PRODUKT, SERVICE OG SYSTEM // GRUPPE 6 // JANUAR 2014 //PRÆSENTATION

KSP PAKKEN. Kritisk Syg Patient - håndtering af hjælpemidler AAU // BSc05 ID // PRODUKT, SERVICE OG SYSTEM // GRUPPE 6 // JANUAR 2014 //PRÆSENTATION KSP PAKKEN Kritisk Syg Patient - håndtering af hjælpemidler AAU // BSc05 ID // PRODUKT, SERVICE OG SYSTEM // GRUPPE 6 // JANUAR 2014 //PRÆSENTATION Titelblad Titel: KSP PAKKEN - håndtering af hjælpemidler

Læs mere

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem a rstyrrelser Tak for tiden Fordi tiden er vigtig En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem ...kultur er noget der tages for givet, og styrer handlinger uden at være genstand

Læs mere

Retningslinjer for sygeplejestuderende og medicindispensering

Retningslinjer for sygeplejestuderende og medicindispensering Retningslinjer for sygeplejestuderende og medicindispensering Generelt Følgende referencer danner baggrund for Retningslinjer for sygeplejestuderendes deltagelse i medicindispensering og administration

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren Norske Brystdråber DAK, oral opløsning ekstrakt af lakridsrod

Indlægsseddel: Information til brugeren Norske Brystdråber DAK, oral opløsning ekstrakt af lakridsrod Indlægsseddel: Information til brugeren Norske Brystdråber DAK, oral opløsning ekstrakt af lakridsrod Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Til forældre og unge Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Psykiatri og Social psykinfomidt.dk INDHOLD 03 Hvad er ADHD? 04 Hvordan behandler man ADHD? 05 Medicin mod ADHD 06 Opstart af medicin

Læs mere

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE 50 55 SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE Arbejdstilsynet har alene i år påtalt 172 alvorlige mangler i det psykiske arbejdsmiljø på danske hospitaler. Påbuddene handler især om et alt for højt

Læs mere

Strømsvigt på sygehuse

Strømsvigt på sygehuse Denne OBS-meddelelse er målrettet Sygehusledelser, Tekniske afdelinger og Intensiv afsnit. Dato: 05.09.2013 OBS-meddelelse OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse El-arbejde i forbindelse med ombygning har

Læs mere

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z

Værd at vide om Bedøvelse ved operation. Patientinformation. Anæstesi / Operation Afdeling Z Værd at vide om Bedøvelse ved operation Patientinformation Anæstesi / Operation Afdeling Z Før bedøvelsen Før du skal opereres, skal du tale med en anæstesilæge om den forestående bedøvelse. Ved denne

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Revideret oktober 2005 Den studerende udfører sygeplejeopgaver i forbindelse med medicingivning, parenteralernæring

Læs mere

Vejledning til patienter med Hickmann kateter

Vejledning til patienter med Hickmann kateter Da du ikke kan optage tilstrækkelig ernæring, vitaminer og mineraler gennem tarmen, skal du have ernæringsvæske direkte ind i en blodåre. Du får ernæringsvæsken gennem et Hickmann kateter. Kateteret er

Læs mere

Tilberedning Indløb Holdbarhed Andet

Tilberedning Indløb Holdbarhed Andet Ampicillin 500 mg (Pentrexyl) 500 mg opløses i 5 ml sterilt Gives langsomt over 5-10 holdbar 1 time i køleskab 500 mg opløses direkte i 100 ml Infusionsopløsningen skal anvendes inden 8 timer ved infusion

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Cerezyme 200 E pulver til koncentrat til infusionsvæske, opløsning Imiglucerase

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Cerezyme 200 E pulver til koncentrat til infusionsvæske, opløsning Imiglucerase B. INDLÆGSSEDDEL 24 INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Cerezyme 200 E pulver til koncentrat til infusionsvæske, opløsning Imiglucerase Læs denne indlægsseddel grundigt, inden De begynder at tage medicinen.

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life N O T A T 21-09-2007 Faktaark - presse 24. september 2007 Faktaark til pressen HSMR og Operation Life HSMR viser antallet af dødsfald på et sygehus eller i en region som procent af det gennemsnitlige antal

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

PROCEDURE Nefrostomikateter

PROCEDURE Nefrostomikateter Hospice Sønderjylland Oprettet d. 01-08-2010 af: HLE Sidst revideret d. 23.04.2014 af: TS Nefrostomikateter Godkendt d. 23.04.2014 af: HLE/IAB Skal revideres d. 23.04.2016 af KIG Formål: At sikre korrekt

Læs mere

Bilag 7 Baggrund og scenarier

Bilag 7 Baggrund og scenarier Bilag 7 Baggrund og scenarier 1 Indledning 1.1 Baggrund og vision Det Ny Universitetshospital (DNU) i Aarhus har valgt Lægemidler klar til brug som koncept. Med henblik på at undersøge og sikre konceptets

Læs mere

The Lady and the Reaper Må vi dø i Danmark?

The Lady and the Reaper Må vi dø i Danmark? The Lady and the Reaper Må vi dø i Danmark? Punkt 1 Se filmen igen. Punkt 2 Tal om filmen i gruppen. Punkt 3 Læs de vedlagte tekster og diskutér dem ud fra de stillede spørgsmål. Fra The Lady and the Reaper,

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life N O T A T Faktaark til pressen HSMR og Operation Life 26. juni 2007 HSMR viser antallet af dødsfald på et sygehus eller i en region som procent af det gennemsnitlige antal dødsfald (beregnet ud fra landstal).

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved

Læs mere

Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord, Randers. Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Maj 2014

Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord, Randers. Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Maj 2014 Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord, Randers Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Maj 2014 Jura og etik Læring via konkrete klagesager Samtykke fra patienter

Læs mere

Sygehusapotek Fyn informerer

Sygehusapotek Fyn informerer INFORMATIONSBLAD Sygehusapotek Fyn informerer Årgang 2, nr. 2 - april 2009 Sygehusapotek Fyn INDHOLD: FARVEL TIL INFORMATIONSBLADET...3 OPBEVARINGSSKEMAET...4 LÆGEMIDDELINFORMATION TIL PATIENTER...6 DE

Læs mere

BD PosiFlush (NaCl 0,9%)

BD PosiFlush (NaCl 0,9%) BD PosiFlush (NaCl 0,9%) Den forbedrede forfyldte sprøjte med unikt design for optimal og sikker gennemskylning af IV katetre. Designet til at eliminere sprøjte-induceret tilbageløb* Hvad er sprøjte-induceret

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Diplomuddannelse i Arktisk specialuddannelse

Diplomuddannelse i Arktisk specialuddannelse ILISIMATUSARFIK Grønlands Universitet. Diplomuddannelse i Arktisk specialuddannelse Valgfri modul: Akut- og behandlersygepleje Modulet er retningsspecifikt. Akut- og behandlersygepleje udgøres af to sammenhængende

Læs mere

Hjertestop Instruks. Psykiatrien Thy-Mors

Hjertestop Instruks. Psykiatrien Thy-Mors Hjertestop Instruks Psykiatrien Thy-Mors Hjertestop Instruks Psykiatrien Thy-Mors Ambulatorium for almen psykiatri Thy- Mors Thylandsvej 37 7700 Thisted tlf. 9764 3050 Udgave 2 Februar 2013 Læs mere om

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring.

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Indholdsfortegnelse

Læs mere

Uracyst. Chondroitinsulfat 2,0% Selvkateterisering

Uracyst. Chondroitinsulfat 2,0% Selvkateterisering Uracyst Chondroitinsulfat 2,0% Selvkateterisering Selvkateterisering af Uracyst Selvkateterisering af Uracyst Selvkateterisering af Uracyst Du modtager denne folder, fordi du skal i behandling med Uracyst,

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINJER

KLINISKE RETNINGSLINJER KLINISKE RETNINGSLINJER for behandling af akutte blødninger hos palliative patienter juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef VI Akutte blødninger opstår oftest hos alvorligt syge og døende

Læs mere

Velkommen til Hæmatologisk Sengeafsnit

Velkommen til Hæmatologisk Sengeafsnit Velkommen til Hæmatologisk Sengeafsnit Kære Dette introduktionsprogram har til formål, at give dig den bedst mulige start på din ansættelse her i hæmatologisk sengeafsnit. Selve introduktionen strækker

Læs mere

2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP

2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP Speciallæger i almen medicin Marit Runge & Helle Middelfart Rudersdalklinikken, Holte. 2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP Dagens program: Formål: at sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop

Læs mere

Brug og pleje af PICC-line

Brug og pleje af PICC-line Patientinformation Brug og pleje af PICC-line En PICC-line (perifert indsat centralt kateter) er et tyndt polyurethan kateter der sidder i en vene i overarmen. Katetret lægges vha. ultralyd og bruges til

Læs mere

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Denne booklet er udviklet af Tværfagligt Videnscenter for Patientstøtte som en del af projektet

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2012

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2012 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2012 Du kan blive visiteret til hjemmesygepleje, hvis du i forbindelse med akut eller kronisk sygdom har brug for sygepleje, omsorg, undersøgelse eller behandling. Hjemmesygeplejersken

Læs mere

Lægemiddelregning. Repetition af formler & opgaveregning. Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH

Lægemiddelregning. Repetition af formler & opgaveregning. Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH Lægemiddelregning Repetition af formler & opgaveregning 1 Mia Lolk Lund Klinisk farmaceut Sygehusapotek Fyn, OUH Lægemiddelregning Agenda Enheder Styrke Dosering Infusionshastighed Fortynding 2 HUSK Vær

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren. Erbitux 5 mg/ml infusionsvæske, opløsning Cetuximab

Indlægsseddel: Information til brugeren. Erbitux 5 mg/ml infusionsvæske, opløsning Cetuximab Indlægsseddel: Information til brugeren Erbitux 5 mg/ml infusionsvæske, opløsning Cetuximab Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at få dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger.

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

CMV- Infektion. Cymevene behandling. Patientinformation og til hjemmesygeplejersken

CMV- Infektion. Cymevene behandling. Patientinformation og til hjemmesygeplejersken Aarhus Universitetshospital Hæmatologisk afdeling R Tage-Hansens Gade DK-8000 Aarhus C www.auh.dk CMV- Infektion Cymevene behandling Side 1 af 6 CMV-infektion CMV er en forkortelse af Cyto-Megalo-Virus,

Læs mere

Patientinformation. Velkommen til M41. Afsnit for lindrende behandling

Patientinformation. Velkommen til M41. Afsnit for lindrende behandling Patientinformation Velkommen til M41 Afsnit for lindrende behandling Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Center Velkomst og målsætning I denne folder vil du få relevante oplysninger om Medicinsk Center og

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl. 9.00 til 11.00 Hold S06V Side 1 af 5 Case: 62-årig kvinde med kendt hypertension, der igennem mange år har været velbehandlet med thiazid og ACE-hæmmer, henvender

Læs mere

Indlægsseddel: information til brugeren

Indlægsseddel: information til brugeren Indlægsseddel: information til brugeren Ventoline 5 mg/ml inhalationsvæske til nebulisator, opløsning Salbutamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientinformation. Pacemakerbehandling. Velkommen til Vejle Sygehus. Hjertemedicinsk Afdeling

Patientinformation. Pacemakerbehandling. Velkommen til Vejle Sygehus. Hjertemedicinsk Afdeling Patientinformation Pacemakerbehandling Velkommen til Vejle Sygehus Hjertemedicinsk Afdeling Rev. aug. 2009 Rev. feb. 2007 Information om pacemakerbehandling Hvorfor Pacemaker? Pacemakerbehandling anvendes

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelopbevaring og medicinrum, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelopbevaring og medicinrum, ver. 5 Side 1 af 8 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1

Læs mere

BCG-medac (Bacillus Calmette Guérin) Blæreskylning med BCG - Calmettevaccine

BCG-medac (Bacillus Calmette Guérin) Blæreskylning med BCG - Calmettevaccine DK BCG-medac (Bacillus Calmette Guérin) Blæreskylning med BCG - Calmettevaccine Denne brochure er tænkt som en vejledning til din behandling. Den behandling du kommer til at gennemgå, kan eventuelt afvige

Læs mere

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt ? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne

Læs mere

for sosu-elever i 1. praktikperiode på Sydvestjysk Sygehus Finsensgade 35 6700 Esbjerg Akut Kirurgisk Modtagelse

for sosu-elever i 1. praktikperiode på Sydvestjysk Sygehus Finsensgade 35 6700 Esbjerg Akut Kirurgisk Modtagelse Praktikstedsbeskrivelse for sosu-elever i 1. praktikperiode på Finsensgade 35 6700 Esbjerg 79 18 21 31 1 1. Præsentation af modtager ortopædkirurgiske, parenkymkirurgiske, gynækologiske og urologiske patienter.

Læs mere

Beskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb. Gastromedicinsk afsnit 03-5

Beskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb. Gastromedicinsk afsnit 03-5 Beskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb Gastromedicinsk afsnit 03-5 1.0 Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Præsentation af det kliniske undervisningssted: Gastromedicinsk

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

Diakonissestiftelsens Hospice Udarbejdet af:

Diakonissestiftelsens Hospice Udarbejdet af: 1 af 5 Anvendelse: FUNKTION AF PUMPEN Graseby-pumpen anvendes til kontinuerlig indgift af medicin og kan bruges til et eller flere præparater. Pumpen kan anvendes til subcutan eller intravenøs medicinindgift.

Læs mere

Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt

Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Psykiatrien I Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Lene Bekmand

Læs mere

Brug og pleje af Port a Cath

Brug og pleje af Port a Cath Patientinformation Brug og pleje af Port a Cath Kvalitet døgnet rundt Onkologisk Ambulatorium Noter 2 Port a Cath En port a cath (port) er en lille beholder med gummimenbran, der opereres ind under huden

Læs mere