Affektive lidelser Fra bibel over biologi til behandling

Transkript

1 Affektive lidelser Fra bibel over biologi til behandling Claus H. Sørensen Specialeansvarlig overlæge Psykiatrisk afdeling Odense Universitetshospital

2 Program Historisk opfattelse Definition af affektive lidelser Genetisk sårbarhed og nye modeller for depression Behandling farmakologisk og psykoedukativt

3 Affektive lidelser Definition Affektive sindslidelser omfatter en række tilstande, der er karakteriseret ved, at et menneskes stemningsleje afviger i en afgrænset periode fra det for personen normale

4 Depression i befolkningen Befolkningen Aktuelt med depression Indlagt med depression

5

6 Hvorfor interessere sig for depression I 1990 verdens 4.dyreste sygdom målt i tab af produktion og menneskeliv Forventes i 2020 at være den 2. dyreste kun overgået af hjerte-kar sygdom (Murray et al. Lancet 1997) Udgifter i EU, Island, Norge og Schweiz i 2010 til hjernesygdomme 798 milliarder euro. Mere end hjertekar -sygdom, diabetes, cancer, ledegigt og KOL tilsammen Anslået 33.3 mill med affektive lidelser i EU, Norge, Schweiz og Island i Anslået udgift milliarder euro = 15% af alle udgifter til hjernesygdomme (Olesen et al. Eur J Neurol 2011) 62% af udgifter til affektive lidelser er indirekte udgifter, tabt produktion.

7 Beskrivelse af depression Gid den dag jeg blev født, var slettet. Hvorfor døde jeg ikke ved fødslen. Mine suk er mit daglige brød, min stønnen vælder frem som vand. Det, jeg frygter for rammer mig, og det jeg gruer for kommer over mig. Jeg får ikke fred, ikke hvile. Gid min kval kunne vejes og min elendighed lægges på vægten, for nu er den tungere havets sand. Hos mig selv er der ingen hjælp, enhver udvej er mig spærret. Så snart jeg har lagt mig, tænker jeg hvornår kan jeg stå op. Aftenen bliver lang og til daggry plages jeg af uro. Min krop er dækket af maddiker og skorper, min hud sprækker og vædsker. Jobs bog Den retskafne Job sættes på prøve mellem Gud og Satan Kan også læses som tidligste beskrivelse af psykotisk depression

8 Historiske opfatteler af depression Renæssance - Diderot beskriver melankoli og mani er del af samme sygdom, har samme oprindelse og samme årsag ophobning af blod i hjernen! Oplysningstiden - Georget beskriver i 1820, at forstyrrelse i tanker var grundlaget for forandringer i følelseslivet og dermed udvikling af mani og melankoli.

9 Definition af depression Varighed mindst 2 uger. Skal udgøre en forandring ift. vanligt funktionsniveau. Anden årsag somatisk sygdom eller misbrug udelukket. A. Kernesymptomer B. Ledsagesymptomer 1) Nedtrykthed 1) Nedsat selvtillid eller selvfølelse 2) Nedsat lyst eller interesse 2) Selvbebrejdelse eller skyldfølelse 3) Nedsat energi eller øget trætbarhed 3) Tanker om død eller selvmord 4) Tanke- og koncentrationsbesvær 5) Agitation eller hæmning 6) Søvnforstyrrelse 7) Appetit- og vægtændring Let depressiv episode: Mindst 2 kernesymptomer og mindst 2 ledsagesymptomer Moderat depressiv episode: Mindst 2 kernesymptomer og 4 ledsagesymptomer Svær depressiv episode: Alle 3 kernesymptomer og mindst 5 ledsagesymptomer.

10 Øvrige symptomer på depression Øget irritabilitet eller vredladenhed Grådlabilitet og nærtagenhed Trækker sig fra samvær med andre Øget alkoholindtag Ændring i personlig hygiejne Negative tanker og forventninger Angst Døgnvariation Ændring i kropslige funktioner Nedsat lyst til sex

11 Psykotiske symptomer på depression Vrangforestillinger omhandlende skyld eller selvbebrejdelserskyld i sygdom, død, ulykker, har været utro, dårlig forældre/ægtefælle/ansat Hypokondre vrangforestillinger smittet med sygdom eller har smittet andre. Forstærkning af kropslige gener Nihilistiske vrangforestillinger kroppen er ved at rådne væk, organer er forsvundet Hallucinationer 2.persons stemme som taler dårligt om og til én. Ting lugter råddent

12 Antal måde at have depression på Let depressiv episode= 63 måder Moderat depressiv episode = 60 Svær depression = 13 Depressionsbegreb er blevet særdeles fortyndet

13 Ændring i forskel mellem medicin og placebo over tid Papakostas et al. Eur Neuropsychopharmacol 2009

14 Definition af bipolar sygdom ICD-10 2 x hypomani/mani 1 depression + 1 hypomani/mani Bipolar sygdom type inddeles ikke DSM-IV Bipolar 1; mani/ mixed episode + eventuel depression Bipolar 2; major depression + hypomani Rapid cycling DSM-IV= både BP 1 og 2, mindst 4 episoder indenfor 12 måneder hvor kriterier for major depression/mani/ hypomani/mixed episode er opfyldt

15 Definition af bipolar lidelse Både ICD-10 og DSM-IV er konsensus dokumenter, hvad har flertallet kunne blive enige om Oprindeligt studie omkring bipolar 1 og 2, Dunner et al 1976, Bipolar 1 pt. som havde haft mani som krævende behandling, sædvanligvis indlæggelse og psykose Bipolar 2 pt. med indlæggelseskrævende major depression og med tidligere hypomani, som medførte adfærdsændringer men ikke resulterede i indlæggelse Moderne definition af bipolar 1 og 2 kræver ikke indlæggelse i faser af sygdom således væsentlig udbredelse af definition Stemningsudsving er del af mange psykiatriske lidelser og udbredelse af begrebet bipolar svækker konceptet bipolar lidelse

16 Definition og symptomer på mani Hypomani Øget aktivitet/rastløshed Koncentrationsbesvær/ letafledelighed Nedsat søvnbehov Øget lyst til sex Købetrang, overmodig adfærd Øget selskabelighed/ overfamiliaritet Mani Hyperaktivitet, rastløshed /uro Talepres Tankeflugt Hæmningsløs adfærd Nedsat søvnbehov Øget selvfølelse/ grandiositet Distraktibilitet/ usamlethed Hensynsløs/uansvarlig adfærd Øget sexlyst Hypomani; mindst 3 symptomer, påvirkning af dagliglivsfunktioner. Varighed mindst 4 dage. Mani: mindst 3 symptomer, udtalt påvirkning af dagliglivsfunktioner eller indlæggelse. Varighed mindst 7 dage.

17 Hyppighed af symptomer ved akut mani (adapteret fra Goodwin and Jamison 2007)

18 Identifikation af bipolare personer Befolkningsundersøgelse i USA 3.7% Befolkningsundersøgelse i UK 2.7% Fejldiagnosticeret Korrekt diagnosticeret 31% 20% Ikke diagnosticeret 49% Begge steder undersøgt med Mood Disorder Questionnaire (MDQ) Hvor ofte fejldiagnosticeret 30%, > 4x 70%, 1-3x 35% var symptomatiske > 10 år før korrekt diagnose

19 Bipolare patienter er velfungerende MDQ-pos MDQ-neg MDQ-pos MDQ-neg Work Social Family Calabrese et al. J Clin Psych Percentage with problems Fired Supervisor Arrested 1167 MDQ-positive vs 1283 MDQ-negative

20 Adskillelse mellem bipolar og unipolar depression Patienter med unipolar depression havde større aktivering af amygdala ved negative ansigter hvorimod bipolare ved glade ansigter. Computermodel kunne med 90% sandsynlighed adskille de to diagnoser på baggrund af scanning Grotegerd et al. Eur Arch Psych Clin Neuro 2013

21 Genetisk sårbarhed og modeller for depression

22 Føtale hændelser kan påvirke stressreaktion Entringer et al. Horm Behav 2009

23 Fetal origin hypothesis Kaldes også Barker hypotese føtal sult medfører øget risiko for hjertekarsygdom og diabetes som voksen Hollandske studier indikerer øget risiko for udvikling af skizofreni og depression hos de, der som foster, var udsat for sult. Endvidere studier, som indikerer nedsat kognitiv funktion som midaldrende og måske udtryk for accelereret kognitivt tab. Roseboom et al. Maturitas 2011

24 Genetisk påvirkning af stimuli serotonin transporter Perez-Edgar et al. Biol Psych 2010

25 Caspi et al. Science 2003 Gen-miljø interaktion

26 Serotonin transporter genet

27 Gener for neurotransmittere og effekt af behandling Domschke et al. Am J Med Gen 2009 Domschke et al. Prog Neuro 2008

28 Hypotese for depression Monoamin hypotese fra 1950érne Serotonin, nor-adrenalin, dopamin er involveret Stoffer som hindrer produktion eller blokerer funktion af signalstoffet fremkalder symptomer

29 Forandringer i hjernen hos den depressive Rot et al. CMAJ 2009

30 Ikke signalstof men kredsløb!

31 Anhedoni manglende reaktivitet på positive stimuli Pizzagalli et al. Am J. Psych 2009

32 Ændring i vores opfattelse af hvor depression sidder

33 Schlaepfer et al. Biol Psych 2013 Medial Forbrain Bundle nyt interesse område

34 Effekt af DBS

35 Affektiv lidelse og somatisk sygdom Krapelin beskrev i sin lærebog fra 1899, at patienter indlagt med maniodepressiv lidelse havde ateroskelrotiske kar i en tidlig alder. Muligt at hyppige og stærke svingninger i blodtryk og karinnervation som følge af stemningsskift kan påvirke kar. Muligt, at der findes et kemisk stof som forårsager stemningsskift og dermed påvirker kar. Patienter indlagt med involutional melancholia havde RR= 8 for kardiovaskular død ift. baggrundsbefolkningen Maltzberg 1937 Forsøg på at finde biologisk markør for depression

36 Patofysiologiske forandringer ved depression Musselman DL et al. Arch Gen Psychiatry 1998

37 Figure Legend: Time to Any Illness Recurrence for Obese and Nonobese Patients With Bipolar I Disorder Who Entered the Maintenance Therapies for Bipolar Disorder Protocol Between 1991 and 2000 a a Obese subjects had shorter time to recurrence than nonobese subjects (log rank χ 2 =5.54, df=1, p<0.02). Am J Psychiatry. 2003;160(1): doi: /appi.ajp

38 Fig. 2 Adiposity and inflammation. High caloric intake in the diet leads to increased accumulations of lipids in adipocytes. Increased lipid content results in an increased release of MCP-1 (CCL2), a chemoattractant that increases the infiltratio... Richard C. Shelton, Andrew H. Miller Progress in Neurobiology Volume 91, Issue

39 Fig. 4 The effects of innate immune activation on serotonin and kynurenines. Inflammatory signaling pathways activate indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO) which converts tryptophan to the neuroactive metabolite intermediary kynurenine. IDO activatio... Richard C. Shelton, Andrew H. Miller Progress in Neurobiology Volume 91, Issue

40 Inflammation og depression Yoshimura et al.prog Neuopsychpharmacol Biol psychiatry 2009

41 Maniske patienters immunforsvar er meget aktivt Kapczinski F. et al. J Psychiatry Res 2011

42 Kapczinski F. et al. Neuroscience and biobehavioral reviews 2011

43 Effekt af anti-inflammatorisk lægemiddel til depressionsbehandling Fig. 2 Changes in 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) scores between baseline and endpoint measurements. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, Volume 48, 2014, 79-85

44 Behandling

45 Retningslinier for behandling af affektive lidelser i Danmark Behandling af unipolar depression: Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen 2007, RADS 2014 Guidelines fra nationalt selskab eksisterer ikke Regionale kliniske retningslinier Region Syddanmark Egne principper - uønsket Behandling af bipolar lidelse Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen 2014, RADS 2015 Guidelines fra nationalt selskab eksisterer ikke Regionale kliniske retningslinier Region Syddanmark Egne principper - uønsket

46 Effekt af antidepressiva i starten af behandlingsforløb! Taylor et al. Arch Gen Psychiatry 2006

47 Patienter stopper med deres medicin Treatment compliance (%) % of patients stop treatment within the first 30 days 72% of patients stop treatment within the first 3 months Month 2 Months 3 Months Adapted from Olfson et al, 2006

48 Sequences Treatment Alternatives to Relive Depression STAR*D Sinyor et al. Can J Psychiatry 2010

49 Sequences Treatment Alternatives to Relive Depression STAR*D Patientgrupper som det ikke gik så godt for: De som havde brug for flere behandlingsniveauer havde flere relapses i follow-up. De som kun kom i response men ikke i remission De som havde melankolske symptomer De som havde somatiske sygdomme De som havde misbrug De som havde psykosenære symptomer Gaynes et al. Psychiatric Servises 2009

50

51 Behandling af unipolar depression i Danmark

52 Antidepressiva TCA tricycliske antidepressiva SSRI lykkepiller SSRI/NA dual action MAO-hæmmer specialist opgave Atypiske antipsykotika?

53 Effekt af antidepresiva hos moderatsvært depressive under indlæggelse % raske Placebo SSRI TCA ECT

54

55 Formål med psykoedukation Mani Tidlige advarselssignaler Tidlige advarselssignaler Hypomani Stabilitet Let depression Depression Vedligeholdende adfærd: Uregelmæssig søvn Alkohol For mange aftaler Zig-zag kurs Vedligeholdende adfærd: Bliver i sengen Alkohol Undgår aftaler Gemmer sig for verdenen

56 5-års effekt af 6 måneders psykoedukation Colom et al. Br. J Psych 2009

57 Danske erfaringer psykoedukation virker også på de unge Kessing et al. JAD 2014

58 Tilgang under indlæggelse

59 Under indlæggelse På sengeafdeling arbejdes bevidst ud fra en kognitiv adfærdsterapeutisk tilgang. Justeres iht. patientens tilstand. Kognitiv gruppe x 1 ugenligt Mindfullness Bevægelse er del af indlæggelse Aktiviteter med ergoterapeut Pårørendesamtaler herunder evt. børnesamtale

60 Pakkeforløb

61 Region Syddanmark Areal km2 Befolkningstal 1,2 mio. indbyggere Psykiatriske sygehuse : Odense Svendborg Middelfart Vejle-Kolding Haderslev-Augustenborg Esbjerg 61

62 Funktionsniveau Regionsfunktion: Odense Esbjerg Hovedfunktion: Alle hospitaler Højtspecialiseret: Odense

63 Pakkeforløb Unipolar depression Samtale + livsstil Psykoterapi Psykofarmakologi Pårørendesamtale Tilbagefaldsforbyggelse og afslutning I alt 18 timer Bipolar lidelse Samtale + livsstil Psykoedukation Psykofarmakologi Pårørendesamtale Tilbagefaldsforbyggelse og afslutning I alt 18 timer

64 Affektivt team Odense Personale Læger: 1 overlæge fuld tid 1 overlæge 1/5 tid 1 afdelingslæge reservelæge, begge med vagt 64 Sygeplejersker: 6 stk. variende timeantal Psykologer: 2 på fuld tid, heraf en i uddannelsesstilling til specialpsykolog Sekretærer: 3 stk, variende timeantal

65 Udfordringer for affektive patienter i Syd Kapacitetsproblemer individuel vs.pakkeforløb Kompetence Sikring af ensartethed i behandling, medicinsk og psykoedukativt 65 Henvisning af pt. til regions- og højtspecialiseret funktion

66 Konklusion Ca 5% af befolkning har til hver en tid depression Væsentlige diagnostiske udfordringer Sårbarhed gen og miljø Nye modeller for hvor depression sidder Effektiv behandling nye behandlinger undervejs

67 Hele patienten Paths to treatment success 1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23: Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11: