Flygtninge. Indvandrere. Sundhed for. Morten Sodemann, overlæge, indvandrermedicinsk klinik, infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital

Transkript

1 Sundhed for Flygtninge og Indvandrere Radu Sigheti Morten Sodemann, overlæge, indvandrermedicinsk klinik, infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital

2 Hvad snakker vi om? 50 år, Kvinde, Afganistan Smerter, hovedpine Tabt sproget Urealistisk Svær angst, grådlabil Skilt, Ægtefælle voldelig Behandles for angst Klister på hjernen Du kan ikke forestille dig Tiden i Afghanistan Høreproblemer..

3

4 Vi løber panden mod muren

5 Hvem er det der er analfabet? Kulturmøde eller sammenstød? Fravær af symptomer betyder ikke at man er rask Der er ikke plads til sygdom i en flygtnings liv Sprog kommer ikke af sig selv Usikkerhed og traumer fylder meget mere end vi tror

6 Lige som at dø langsomt mange gange Mustapha Ozer Shaq, Tyrkiet og Jørgen Knudsen, Afvist-Asylansøgere i Danmark. En dokumentation. Tiderne Skifter, 2009

7 Jeg har aldrig levet og alligevel har jeg oplevet så meget 34 årig kvinde med krigstraumer og 3 børn

8 Strategien starter og stopper med flugten fra hjemlandet Ren flugt mekanisme Glad over at være sluppet væk..men hvad så

9 Det eneste af værdi en migrant har tilbage: sin egen historie? 17 år Forsiden af Time Magazine

10

11 Migration og sundhed Taber socialt netværk Underskud af social kapital Taber det der giver bekræftelse på egen identitet, selvværd og værdi Sårbarhed for og ved sygdom påvirkes af disse tab

12 Professionel diskvalificering Jeg kender ikke den kultur.så derfor kan jeg ikke Har prøvet alt og de kan jo alligevel ikke forstå det Patienten er psykisk syg så derfor kan jeg ikke.. Han har boet her i 14 år.så burde han vide det Det er dem der skal tilpasse sig.ikke mig Forskellen mellem dem og de andre opleves så stor at professionel erfaring og viden ikke duer. Man afstår fra overhovedet at prøve og diskvalificerer sin egen viden Dermed får indvandreren ikke den samme information og viden som andre patienter

13 Krig uden bomber The silence of guns does not mean the war is over (mand, Kitgum, Uganda, 1999)

14 The real war starts when the war stops (UNHCR representative, Gulu, Uganda, 2009)

15 Mogadishu til Langeskov

16 Nahla Hver gang tlf. ringer = hvem er død? Vi har forladt usikkerheden i vores hjemland og vi er mere sikre her, men vi har også forladt vores familie i hjemlandet så vi er familiemæssigt usikre her i Danmark - jeg ved ikke hvad der er værst. Vi er lykkelige over at være sikre her men græder alligevel. Jeg tænker hver dag på at rejse hjem til Irak, men børnene har det godt og jeg vil nødig der sker dem noget. Hvis det ikke var for børnene så overvejer jeg engang imellem at tage hjem igen, men så ville jeg få store problemer: halvdelen af familien er døde og resten er spredt ud over landet - hvem skal jeg ringe til= hvem skal hjælpe mig - så tør jeg ikke alligevel Jeg føler mig ikke sikker nogen steder i hele verden

17 Rehabilitering i en nøddeskal: lige det sidste nøk

18 Indvandrermedicinsk klinik Overlæge, sygeplejerske og forløbskoordination Ambulant Tæt samarbejde med egen læge, sagsbehandler, sociallæger, smerteklinik, psykiater og RCT/CETT Faglig undervisning Patient undervisning Forskning Web baseret patient materiale Fokus grupper med tolke Specialafdeling

19 Indvandrermedicinsk klinik 150 patienter Compliance (hiv, hepatitis, diabetes) Information, selvindsigt Udvidet sygehistorie, traumer Kronisk smerte, hormon sygdomme Globaliserede angst tilstande Depression Post traumatisk stress

20 Muskel smerter???????????

21 MUSKELSMERTER Hiatus hernie KRIGSTRAUMER - PTSD Iskæmisk hjertesygdom HJERNETUMOR Dårligt reguleret hypertension EPILEPSI ANFALD Granat splinter i ryg og lår Neuropati smerter Dårligt reguleret sukkersyge Elendig økonomi BØRN SENGEVÆDERE madrasser, tøj, socialt COMPLIANCE PROBLEMER DÅRLIG INTEGRATION MANGLENDE KOMMUNAL KOORDINATION Søvnbesvær EGEN LÆGE MAGTESLØS SYGEHUSAFD. UVIDENDE

22 Typisk patient Traumatiseret Marginaliseret Socialt isoleret Kronisk syg uden diagnose, uden hylde Livet er stoppet, personen stivnet Vagtsom, modløs, trist, ligeglad, opgivende Ingen plan, ingen strategi udover diagnose Global angst og depression farver alt Overlever fra dag til dag

23 Børn af traumatiserede.. Dårlig investering med syge forældre Traumatiserede, apatiske og deprimerede børn Ser deres forældre i en usikker livs situation Ser forældrene blive ydmyget, usikre, handlingslammede Vrede unge.

24 Mobile populationer er vulnerable populationer

25 Når man flygter forlader man alt Intet social kontor Kan slå en god familie

26 For en indvandrer er alt et problem Symptomer Telefon Transport Tidspunkt Sted Sprog Plan Egen omsorg Recept Ny aftale Rykke for svar Forværring Shoppe hjælp Støtte Forståelse Medfølelse Forhandling Udtrykke behov

27 For en indvandrer er alt et problem Ikke råd til medicin Frit sygehusvalg Kan ikke engang tage vare på sig selv Videotolkning Ikke sikkerhedsnet: ikke familie, ikke diagnose, ikke permanent opholdstilladelse, ingen vil have mig

28 Investering Der skal investeres i et midlertidigt socialt netværk Den sociale kapital skal (gen-)opbygges Så patienten kan tage hånd om sin egen situation

29 Hvorfor indvandrer klinik?

30 Indvandrere oplever Kortere konsultation Bange for at stresse læge og spør derfor ikke Lægen ser det der er interessant ud fra en biomedicinsk vinkel, relevant for diagnose Lægens spørgsmål hjælper ikke patienten til at sætte ord på sin situation Bange for tolken, tolken taler underligt, spion, kommunikerer ikke Lægen kigger i bøger før recept og finder ikke diagnosen

31 Flygtninge og indvandrerområdet Skriger efter nye værktøjer Råber på professionalisme Mangler at få de rigtige historier frem Migration er et globalt problem som behændigt er lagt helt ud i de små kommuner

32 Sundhed, kvalitet og retfærdighed Lige adgang til god kvalitet Respekt for individ, religion, kultur Øge personens mulighed for egenomsorg Indvandrere skal ikke have det samme som andre De skal opleve sundhedstilbud som relevante og meningsfyldte De skal tilbydes mulighed for at opnå sammen retfærdige kvalitet i sundhedstilbud som andre

33 og endnu flere grunde Hvordan ved jeg at jeg skal føde? (1.gangs mor 18 år) Hvordan skal man opdrage sine børn? (2.gangs mor 17 år) Må jeg tage al min medicin samtidig? (kvinde 22 år) Jeg får åndenød og ondt mellem skulderbladene når jeg gør rent og må lægge mig.er det farligt? (kvinde 56 år) Mine børn får altid udslæt over hele kroppen når vi er på ferie og får ondt og kan ikke sove og huden falder af er det normalt? (mor, 5 børn) Vi kommer aldrig på ferie min mand kaster op i flyet, hvad skal jeg gøre? (mor til 7)

34

35

36 Grundlæggende problemer 30-50% flygtninge/indvandrere har mere end én betydende somatisk lidelse 75% har angst symptomer 75% kronisk smertetilstand 33% med kronisk smerte problem bor med ægtefælle der også er syg Etniske minoriteters sundhed 2008, Keel P, Schweiz Med Wochenschr, 1989

37 Happy migrant? Ét symptom ad gangen hos egen læge 20 besøg hvert med nyt symptom Efter 10 år: hele vejen rundt overblikket forsvandt undervejs

38 Finde mening blive taget alvorligt

39 Funktionel kroniker? Rheumatologi?...nej Neurologi?...nej Kardiologi?...nej Psykiatri?...nej Endokrinologi?...nej TB?...nej D-vitamin?...nej Rheumatologi?...nej 1 år 2 år 1 år 1 år 1 år 1 år 1 år 8 år

40 En tur på karusellen.. Ikke noget at sige til at de mødes med ligegyldighed og mismod på sygehuset.nemmest at lade som ingenting Hvad skulle jeg kunne gøre ved så fuldendt ophobning af katastrofer? Skubbes videre..ikke mit bord Og så starter indvandreren sin tur på karrusellen: en tur der for de fleste aldrig stopper!

41 TOLK? det kan du selv være Udtryk problemet Så behovet for hjælp er tydeligt Brug netværk til at få At vide hvad du skal gøre Find rigtig person på Rigtig afdeling rigtig dag Fremlæg problem på En sådan måde at den rigtige hjælp udløses SPROG NETVÆRK VIDEN VIDEN

42 Ledighed og fiktive sygdomme er roden..

43 Sagens kerne.. Personer, som ikke er opvokset og trænet med den vestlige kultur Har vanskeligt med at erkende, mærke og at udtrykke følelser Har tendens til at beskrive deres livs smerte som en somatisk betinget smerte. Inden et egentligt psykologisk interventionsarbejde kan påbegyndes er man derfor nødt til at opøve denne evne hos personen patienten er derfor fejlvisiteret Klinisk psykolog, 2009

44 ..ikke mit bord

45 Indvandrere og flygtninge: Komplekse, forvredne sygdoms-billeder med elementer af smerter, depression, post traumatisk stress, risikoadfærd, uklar sygdomsfornemmelse, overvægt og håbløshed Krydret med sprogproblemer, dårlig økonomi og ringe netværk Kronikere uden en forklaring kommer ikke videre i livet - forstener

46 Smertelige erfaringer Selvom vi gjorde dem smertefri ville de ikke engang kunne mærke det Mangler overskud til at tackle smerter Sprog er et vigtigt redskab i håndteringen af smerter.. Så mange små problemer at de blandes sammen til eet stort uløseligt morads

47 Dem? Det er ikke en samlet gruppe De har ingen fælles interesser De har ikke fælles viden, religion eller holdning De har ikke de samme ekspositioner De har ikke de samme traumer De flygter ikke af de samme årsager De har ikke de samme sygdomme De kommer ikke på den samme afdeling

48 Hvad er det så lige der binder dem sammen? Alle flygtninge har været (er?) på flugt Alle har integrationsproblemer Hjernen reagerer ensartet på psykiske traumer Samme odyssé gennem social og sundhedsvæsenet Samme utilfredshed: ulige adgang til forebyggelse og behandling Alle jagter udsigtsløst en løsning Ender i det samme overordnede symptom kompleks som kroniske karussel patienter Resultat: ingen hylde, ingen afdeling, kroniker

49

50 Livet starter ikke ved grænsen

51 Hvis du ikke tager dig tiden så tager patienten den.

52 Hvis du ikke vil høre historien får du ikke tilliden

53 Indvandrere og flygtninge: Har ringe adgang til sundheds forebyggelse Smear, mammografi, sukkersyge, graviditet, prævention, Down, rygestop, motion, blodtryk, kliniske forsøg, hæmoglobinopati screening, forskning Mere risikoadfærd Højere BMI, lav fysisk aktivitet, sukkersyge, højt blodtryk Mindre behandling Hjertemedicin, ballonudvidelse, knæalloplastik, forskning Får flere (rejse-) infektioner Leverbetændelse, influenza, hiv, tuberkulose, tyfus, malaria Længere tid på venteliste Dør hurtigere efter indlæggelse (3-8 x risiko) Blodprop i hjertet, inkompensation

54 Infektioner: dødsårsager Holland : alle indbyggere personår (~ 5% migranter), dødsfald Stirbu I, BMC, 2006

55 Risiko for sen hiv diagnose Sen diagnose: CD4< 200 eller AIDS ved diagnose pt i hiv database screenet 35.7 % sen diagnose Migrant risiko for sen diagnose: RR= 2.0 Mortalitetsrisiko = 14 x højere v. sen diagnose Lanoy E, antivir ther 2007

56 Hiv blandt indvandrere Hiv behandler team et sikkert område Mange uløste sociale problemer på diagnose tidspunkt kan overskygge sygdom og behandling God compliance i starten (< 48 uger) men på længere sigt flere med svigt (96 uger)

57 Ulighedens pris De fattige og uudannede Sygehus (sygdom og tidlig død) 27,2 mia kr Tabt produktion (Sygefravær og tidlig død) 21,2 mia kr Sum 49,4 mia kr

58 Aktuelle sundhedsfremme tilbud cementerer ulighed i sundhed -fordi de grupper der har sværest ved selv at tage ansvar baseret på viden, netop er indvandrere Uffe Juul Jensen, Konf. Om etniske minoriteters sundhed, Århus 2008

59 Hjernen Er et skrøbeligt organ Der skal mere end en cykelhjelm til at beskytte den Vi skal være forsigtige med hvad vi putter ind i den Det der kommer ind kommer ikke ud igen Hvis det er galt det der er kommet ind skal man have hjælp til at tackle det

60 Post traumatisk stress (PTSD) Søvnbesvær kaldes tomme tanker Smerter Andre mennesker Offentlig transport Grådlabil Agiteret Støjfølsom Mareridt Flash backs Film Lyde Bevægelser

61 Traumatiserede flygtninge: PTSD 10% PTSD (30% blandt ledige) i Odense Et STORT sort hul Mange, lades i stikken Nævnes i bisætning Svært syge Mange skjuler det, glemmer Præger pt somatisk (80 % smerter, uspecifikke klager) og socialt (isolation) Specialist opgave at sikre at alle muligheder er prøvet RCT: 2 års ventetid.

62 Need to know basis

63 Du kan ikke tåle at høre hvad jeg har at fortælle

64 .så det vil jeg ikke fortælle dig

65 Der er meget vi ikke ved vi ikke ved

66 Og det er der en god grund til Men her ligger problemet også

67

68 Hvem er det, der ikke kan finde ud af det? SYGEPLEJERSKEN PATIENTEN Hun kan ikke finde ud af at passe sin sygdom fordi hun for psykisk plaget Jeg har fået så meget at vide om min sygdom at alle mine tanker går på at få styr på det og ikke gøre noget galt. Jeg er så bange for at lave fejl og få skæld ud

69 Han har jo ikke tid til at høre Hvad sker der lige her?? Ingen sprog Nej, det finder jeg aldrig ud af Ingen tid Øv, nu når jeg ikke frokost Ingen historie Ingen kropsviden Ingen viden om sundhedsvæsen Ingen alternativer Ingen viden om Pakistan Ingen tolk Ingen tålmodighed Ingen netværk

70 En brik i løsningerne: Indvandrermedicinsk klinik? Ambulant tværfaglig klinik Indvandrere med svære sammensatte kliniske problemstillinger, komplianceproblemer Koordinerende Hensigtsmæssige forløb Indsamler og formidler erfaring om sygdomsmønstre og løsningsmodeller Forbedre sygehus tilbud til indvandrerpatienter Overflødiggøre os selv

71 Politiken

72 Dyrt værktøj.. Vi anvender de sidste nye teknikker og senste videnskab Der er tale om en store investeringer Det er dyrt, men på lang sigt håber vi det er investeringen værd.

73 Dyrt værktøj Vi anvender den sidste nye teknik og videnskab Der er tale om en stor investering Det er dyrt, men på lang sigt håber vi det er investeringen værd TID!

74 Indvandrerklinikken, OUH: værktøj Lyt, læs og forstå, tillid,problemløsning Erfaring, psykosomatiske tolke Oprydning i sociale og økonomiske forhold Sørger for at alle er informerede, netværksmøder Sørger for at alle parter kører i samme gear Tæt samarbejde Kommunerne Praktiserende læger Patienten og familien Tid, stædighed og god vilje i tværfagligt miljø

75 Den gode vilje og lidt til Løs patients største problem først! Opmærksom på behov for tovholder Tage aben på skulderen Investér tiden Split problemer op Klare aftaler Minimer sprog barrierer Afstem bekymringsniveau Ikke stoppe for tidligt

76 Koordination og lidt olie Behandlerkæden skal fungere - og køre i samme gear Praktiserende læge Aktivering socialforvaltning Integrationsafd Familien Distriktspsykiatri Sygehusafdelinger

77 Hvor er ressource personen bedst placeret?

78 Forløbskoordinatorer Tovholder, case-manager, koodinator, patient advokat Sundhedsaftaler Funktion under udvikling Hvor er der koordinations behov? Hvad skal koordineres? Koordinatorens roller? Hvordan skal der koordineres? Hvornår og hvordan afsluttes koordination?

79 Hvad siger tolkene? Tolke fokusgrupper Briefing (debriefing ) Velinformerede veluddannede tolke er gode tolke Ringes op efter tolkesamtale: hvad sagde lægen? Der skal en anden information til Brug mere tid på at forstå patienten Et godt råd = flere gode råd = respekt

80 Hvad siger tolkene? 10 ud af 90 tolke deltog i TolkeDanmarks obligatoriske tolkekursus Har du ikke en søster du kan sende i stedet En troværdig tolk kan motivere patienten til hvad som helst (tillid) Mange behandlere har svært ved at se når en pt. er traumatiseret Løs økonomi, transport først! Tolke etik er et problem, men vi må ikke blande os

81 Tolk Meget kan undgås med mere tolkebrug og bedre tolke Det tager lang tid at forklare via tolk Familie vs.professionel? Klar aftale før tolkning Brief tolken Stop hvis uklar tolk Hæmorroide = revnet tarm Telefon tolkning altid muligt også akut

82 Tolkning Eet spørgsmål ad gangen, enkle sætninger Én information ad gangen Vær omhyggelig og præcis Undgå aforismer, symbolik, underforståethed Anæmi Tyrker Tand Høre stemmer

83 Undervisning Undervisning i lokalområderne (rejsemedicin, TB, seksuelt overførte sygdomme, medicin) Direkte feed back om oplevelser i systemet Kender klinikken Patienter beder lægen henvise

84 Fleksibelt informations materiale

85 Fleksibelt informations materiale

86

87

88

89

90 Klinikkens første år Druknet i succes 130 patienter færdige eller igang 30 på venteliste Toppen af isbjerget? Praktiserende læger glade (svære patienter) Kommunen glade (netværksmøder, telefonkontakt) Patienterne glade (hørt, forstået, løsninger)

91 Livskvalitet Stabil situation Sprog kommer Sprog forsvinder Somatisering År

92 Politiken

93 Overordnede erfaringer Henviste: % med uopdaget PTSD Store uløste sociale og økonomiske problemer Svage familier, ingen netværk Oftest er børn en del af problemet Melder sig ud af alt Ingen funktionelt sprog Forstår ikke sundhedssystemet Negativ holdning til alle myndigheder

94 Indvandrerklinikkens sygdomsbilleder 130 patienter Psykiske tilstande: Post traumatisk stress Depression (kroniske og forbigående) Torturoverlevere Generaliseret angst OCD lignende tilstande Kroniske smerte tilstande: Ukarakteristiske muskelsmerter Lænde-ryg smerter Diskret degeneration i columna Hovedpine Migrænelignende tilstande

95 Indvandrerklinikkens sygdomsbilleder Allergi tilstande: Allergisk rhinitis Allergisk sinuitis NSAID Hudsygdomme: Erytema induratum Hudtuberkulose Vaskulitis Knuderosen Kronisk tropisk sår Hud sarkoidose Maligne sygdomme Lymfom Myelomatose Kaposis sarkom Testiscancer Lunge lidelser Astma Rygerlunger Rheumatologi Rheumatoid arthrit Lænde-ryg smerter Diskus degeneration Discus prolaps Hæmatologi Hæmoglobinopatier Psykiske tilstande: Post traumatisk stress Depression (kroniske og forbigående) Torturoverlevere Generaliseret angst OCD lignende tilstande Hysteriform angstneurose Infektioner: Hiv Strongyliodiasis Kronisk hepatitis Tropisk splenomegali Tarm TB Knogle TB Øje TB Gnasthosomiasis Tropisk sår Visceral leishmaniasis Seqv. Schisto somiasis Kardio-vaskulære Pericardie TB DVT Rheum. klap sygdomme Stum iskæmi Seqv. syfilis aortitis Kroniske smerte tilstande: Neuropatismerter Ukarakteristiske muskelsmerter Hovedpine Migrænelignende tilstande Bækkenbundsmyoser Seqv. Omskæring Karpal tunnel syndrom Mave-tarm Ulcus duodeni Hiatus hernie Galdesten Endokrinologiske tilstande: Type 2 diabetes Svær overvægt Binyrebark insufficiens Hypofyse insufficiens Autoimmun thyreoiditis Kraniofaryngeom Phæochromacytom Svær D-vitamin mangel Andre: Compliance problemer/religion Lang arbejdsmedicinsk anamnese Tandproblemer Besværlig prøvetagning Syg indvandrer i fjern kommune Prøve/undersøgelses compliance Second opinion Bekymret for TB Stort pensionsønske Sociale tilpasningsproblemer Ensomhed Mobning, mistro, sladder Økonomi Svær neurose Demens Ehlers-Danloss Medfødte misdannelser

96 Tid og tillid og hvad så? Lærer patienter at blive mere trygge ved lægen Lærer dem at skille symptomerne ad Lærer dem at deres symptomer er normale når man har haft en voldsom oplevelse Lærer dem at samarbejde Lærer dem at udtrykke deres følelser, symptomer og behov Lærer dem om aftaler, blodprøver og behandling Lærer dem at leve lidt bedre med de oplevelser vi ikke kan tage fra dem Hjælper dem med at tackle sekundære traumer

97 Kommunen set fra sygehuset De fleste sagsbehandlere vil gerne have information og tæt samarbejde Livsfarligt at syge indvandrer familier bor i yder kommuner Nogle familier > 20 forskellige sagsbehandlere på 8 år Ny sagsbehandler= nye initiativer=ny stress

98 Kommunen set fra sygehuset Ekstreme forskelle i de enkelte kommuners indsats, kompetancer, vilje og lyst Ønske om koordination meget forskelligt Input fra sociale system ofte for vagt, for langsomt Praktiserendse læger skal lære at arbejde mere sammen, spørge mere og lære mere end de gør Borgere af anden etnisk herkomst bliver ikke klædt på så de kan drage omsorg for deres eget helbred (information, tolkebrug etc.) Fygtninge/indvandrere (obs sammenførte) skal tilbydes bred sceening for psykiske og somatiske helbredsproblemer ved ankomsten

99 Det vi har været glade for Forløbskoordinatoren! de (mange) sagsbehandlere, der arbejder med os, laver aftaler, spør, ringer, svarer på mails og får det til at være en slags teamarbejde - så er det sjovt og patienten, borgeren kan med det samme mærke det Aftaler, planer, tæt kontakt lovgrundlag? men skal sygehuset være tovholdere mellem kommunernes egne afdelinger? (intet informationsflow, ukoordineret, skiftende sagsbehandlere, vikarer)

100 Indvandrermedicinsk klinik Undgå at patienter med anden etnisk baggrund starter på karrusellen: kommunelæge-speciallægesygehus-kommune Stoppe de patienter der allerede ér på karusellen og ikke kan komme af

101 Baggrund, links, patient info og pjece Se pjece, info og links på infektionsmedicinsk afdelings hjemmeside: Hvem henviser: Praktiserende læger Sociallæger RCT Fyn Sygehusafdelinger

102 lige et lille rækværk så man ikke falder i

103 Lys for enden af? Screening for PTSD etc. Tværsektoriel koordination virker Identificer behov for tovholder Karrusellen kan stoppes Tag dig tid ellers gør borgeren/ patienten Læs, lyt, forstå Enkel information ofte nok

104 Tag det meget mere alvorligt Flere patienter end vi tror Problemerne fylder mere end vi tror Problemerne betyder mere end vi tror Problemerne er mere alvorlige end vi tror Problemerne hænger mere sammen end vi tror Der skal meget tættere samarbejde til for at løse det Der skal mere professionalisme til for at det kan løses Vi skal have ro på lovgivningsområdet for at kunne løse det et time-out

105 Tak