AL Amyloidose. sygeplejerske info om myelomatose

Transkript

1 AL Amyloidose Dette kapitel gennemgår de med myelomatose beslægtede tilstande, der med en samlet betegnelse hedder amyloidose. Hovedvægten er lagt på AL Amyloidose herunder symtomer, diagnosticering, behandling og prognose. 10 sygeplejerske info om myelomatose

2 Introduktion Amyloidose er en fællesbetegnelse for en gruppe af tilstande, som er karakteriseret ved aflejring og ophobning af en abnorm protein-masse i vævet, kaldet amyloid. Dette fører til dysfunktion af forskellige organer eller sågar organsvigt. De 3 former for amyloidose er: l AL Amyloidose, som tidligere blev kaldt primær amyloidose, forårsages af forandringer i plasmaceller. De abnorme plasmaceller udskiller ustabile monoklonale let-læde immunglobuliner, som danner uopløselige aggregater (amyloid) l AA amyloidose hed tidligere sekundær amyloidose, fordi den opstod efter en kronisk infektion eller inflammatorisk sygdom som f.eks. tuberkulose eller rheumatoid arthritis l Familiær eller arvelig amyloidose, hvor amyloide dannelser skyldes muterede gener, som laver abnorme proteiner Kapitlet fokuserer på AL Amyloidose, fordi den er nært beslægtet med myelomatose og andre sygdomme i B-cellerne. Klassificeringen af de forskellige typer af amyloidose ses i Tabel 1. AL Amyloidose og myelomatose De fleste tilfælde af AL Amyloidose har plasmacelle-sygdom med kun en minimal infiltration af knoglemarven. Monoklonale let-kæde immunglobuliner kan måles i blodet hos 95 % af de patienter, som har AL Amyloidose. De kromosomforandringer, som ofte opstår hos patienter med MGUS og myelomatose, findes også hos patienter med AL Amyloidose. Omkring 20 % af patienterne med AL Amyloidose har ved diagnosetidspunktet en tydelig plasmacelleproliferation og opfylder også kravene til at stille diagnosen myelomatose. Endvidere bliver 20 % af patienterne med myelomatose også diagnosticeret til at have AL Amyloidose, enten når diagnosen myelomatose stilles eller længere henne i deres sygdomsforløb. Det er dog sjældent, at patienter med AL Amyloidose progredierer til myelomatose. Tabel 1. Klassifikation af systemisk amyloidose Amyloidose undertype Protein oprindelse AL Amyloidose Monoklonal Plasmacelle let-kæde sygdom immunglobulin inkl. MGUS (κ eller λ) eller myelomatose AA Amyloidose Amyeloid A Kronisk infektion Protein eller inflammatorisk sygdom, f.eks. Rheumatoid arthritis, Tuberkulose, FMF ( Familiær Middelhavsfeber ) Familiær Amyloidose Flere forskellige Nedarvet genabnormalitet, typer, f.eks. som omsætter abnormt protein transthyretin, til amyeloid fibrinogen Aα og apoprotein A-1

3 Det kan skyldes det faktum, at median-overlevelsen kun er kort, fra diagnosen AL Amyloidose stilles, men det kan også skyldes en reel biologisk forskel på sygdommene. Måske er den bedste måde at anskue denne komplekse gruppe af sygdomme på at betragte dem som hørende til et spektrum af klonale plasmacelleforandringer, der har egne kendetegn, men som også lapper over hinanden og sommetider transformerer fra et sydomskompleks til et andet. Spekteret inkluderer MGUS, AL Amyloidose, myelomatose, solitært eller ekstra-ossøst (udenfor knoglerne) plasmacytom og tung-kæde sygdomme. Forekomst og epidemiologi AL Amyloidose er en sjælden tilstand med en skønnet udbredelse på ca. 1 ud af mennesker. I lighed med andre plasmacellesygdomme stiger hyppigheden af AL Amyloidose med alderen: Median-alderen ved debut af sygdommen er 65 år, og kun 10 % af patienterne er under 50 år. Omkring % af tilfældene findes hos mænd. Der er ingen kendte racemæssige dispositioner, og risikofaktorerne i forhold til at udvikle AL Amyloidose er endnu ikke blevet identificeret. Prognosen for AL Amyloidose er dårlig med tiltagende organsvigt, og indenfor 1-2 år efter, at sygdommen er diagnosticeret, er patienterne som regel døde. Prognosen for patienter med både myelomatose og samtidig AL Amyloidose er signifikant dårligere end for ukompliceret myelomatose. Den gennemsnitlige overlevelse for patienter med begge diagnoser er også her 1-2 år. Kliniske symptomer AL Amyloidose er en systemsygdom, som kan påvirke næsten alle organer på nær hjernen. De mange og uspecifikke kliniske symptomer forsinker ofte, at diagnosen bliver stillet. En stor del af de patienter, som er blevet diagnosticerede indenfor de senere år, oplever f.eks. diffuse symptomer som træthed (fatigue), væskeretension og vægttab. Selvom nogle patienter bliver diagnosticerede ved påvisning af M-komponent i blodet, får de fleste patienter diagnosen sekundært til undersøgelser, som søger at udrede symptomer, knyttet til et bestemt organ. Således er mange undersøgelser for og behandling af problemer i nyrer, hjerte, lever eller nervesystem, ofte foregået, før man henviser patienten til hæmatologisk afdeling med mistanke om amyloidose. Vigtige fysiske og specifikke symptomer på AL Amyloidose inkluderer forstørrelse af tungen, periorbital purpura (blødning omkring øjne), det såkaldte racoon eye sign (øje som en vaskebjørn) samt periarticulær amyloid infiltration shoulder pad sign (skulder-smerte). Hvis disse symptomer er til stede, er de specifikke for amyloidose, men de kan nemt overses, og de opstår kun hos 15 % af patienterne. Selvom de fleste organer i kroppen kan blive påvirket, ser man hyppigst kun involvering af 1-2 organer hos den enkelte patient. Som regel bliver patienterne beskrevet til at have amyloidose i ét bestemt organ, f.eks. cardiel (hjerte) eller renal (nyrer) amyloidose. Dette er nok noget misvisende, fordi det kun fortæller om sygdommens tilstedeværelse i det mest påvirkede organ, men ikke siger noget om, hvorvidt andre organer er påvirkede. De mest almindelige kliniske symptomer på AL Amyloidose ved diagnosetidspunktet beskrives herefter. Påvirkning af nyrerne Ca. 1/3 af patienterne med AL Amyloidose har udbredt amyloid i nyrerne på diagnosetidspunktet. Amyloid befinder sig hovedsagelig i glomeruli og viser sig som proteinuri, nyreinsufficiens og nefrotisk syndrom. Patienter med denne tilstand har sjældent nyresvigt i starten, selvom dette ofte udvikler sig efterhånden, som sygdommen skrider fremad. Et flertal af patienterne er asymptomatiske, når diagnosen bliver stillet. Det sker hyppigt i forbindelse med en rutineundersøgelse, som afslører proteinuri. Typiske symptomer på involvering af nyrerne er træthed og energiløshed, proteinuri, perifere ødemer, væske ved lunger eller hjerte og uforklarligt forhøjet serum-cholesterol.

4 Påvirkning af mavetarmkanalen og leveren Påvirkning af mavetarmkanalen og leveren kan opstå samtidigt eller hver for sig. Involvering af mavetarmkanalen kan være fokal eller diffus, og symptomerne kan være relateret til lokalisationen, størrelsen og udbredelsen af amyloide dannelser. Typiske symptomer på involvering af mavetarmkanalen er rectal blødning, hæmatemese, tarmperforation, kvalme, ubehag ved forskellige fødeemner samt vægttab. Op til 25 % af patienterne med AL Amyloidose har påvirkning af leveren med hepatomegali og forhøjede alkaliske forfataser. Undersøgelser af leveren viser som regel ingen eller små abnormaliteter. Hovedsymptomerne på hepatisk amyloidose er uforklarligt vægttab, en følelse af mæthed efter blot små måltider og fornemmelse af forstørrelse i højre side af øvre abdomen. Påvirkning af hjertet Omkring 20 % af patienterne med AL Amyloidose har hjertesymptomer på diagnosetidspunktet. De kliniske symptomer på cardiel påvirkning er forskellige og kan variere. I nogle tilfælde mærker patienterne ingen påvirkning, mens andre kan opleve symptomer varierende fra udmattelse, kortåndethed og ødem uden udtalte hjertesmerter til udtalte hjerteproblemer. Hos 50 % af patienterne med AL Amyloidose kan ekkocardiografi påvise cardiomyopati. Neurologisk påvirkning Perifer og autonom neuropati ses hos 15 % af patienterne med AL Amyloidose. I de tidlige stadier af sygdommen er symptomerne overvejende sensoriske og ses hyppigst i underekstremiteterne. I tilfælde af mere fremskreden sygdom ses motorisk neuropati, og involvering af overekstremiteterne kan også forekomme i sjældne tilfælde. Symptomer på neurologiske påvirkninger kan være smertefuld, perifer neuropati eller paræstesier, ofte i forbindelse med autonom neuropati, som kan medføre diarré eller obstipation, obstipationsdiarré, opkastning, ortostatisk blodtryksfald, besvimelser og impotens. Påvirkning af andre organsystemer Bortset fra hjernen kan mange andre organer være involveret ved AL amyloidose. I nogle tilfælde kan lokaliseret amyloidose med en meget fokal infiltration af monoklonale plasmaceller forekomme: l Påvirkning af hud, muskler og bindevæv, fortykkelse af hud og bløddele l Forstørrelse af tungen l Involvering af stemmebånd l Blødning omkring øjne racoon eye sign (øje som en vaskebjørn) l Periarticulær amyloid infiltration shoulder pad sign (skulder-smerte) l Respirationsorganer l Urogenital-vejene l Arthritis l Knogleinvolvering i form af lytiske læsioner og sammenfald kan ses ved scanning hos 30 % af patienterne l Involvering af binyrer eller thyreoidea l Involvering af lunger l Involvering af lymfesystemet Undersøgelser og diagnosticering Diagnosticeringen kan hyppigt blive forsinket af: l Sygdommens lumske natur l Sygdommens sjældne forekomst l Den store variation i debutsymptomer og kliniske karakteristika Tidlig diagnosticering giver de bedste muligheder for behandling, længere overlevelse og bedre livskvalitet for patienterne. Patienter, der er diagnosticeret på et tidligt stadium af sygdommen har mindre risiko for behandlingsrelaterede komplikationer og har større sandsynlighed for at være velegnede til aggressiv behandling, sammenlignet med patienter, der diagnosticeres med mere fremskreden sygdom. Da diagnosen således kan være vanskelig at stille og længe undervejs, er det vigtigt at l Opretholde stor opmærksomhed omkring sygdommen og sætte den i fokus, fordi den er så sjælden l Søge histologisk bekræftelse af, at der er amyloid i et organ

5 l l l Foretage marvpunktur med henblik på at bevise tilstedeværelse af en monoklonal plasmacelle abnormalitet Søge rådgivning hos eksperter i sygdommen Når diagnosen AL amyloidose er verificeret undersøge for udbredelsen af sygdommen Prognostiske faktorer Al Amyloidose anses for at være en uhelbredelig sygdom med en relativ dårlig langtidsprognose med medianoverlevelse på kun måneder. 51 % af patienterne lever 1 år; 16 % er i live efter 5 år, og mindre end 5 % lever efter 10 år. Det mest afgørende for prognosen er sygdommens udbredelse og lokalisering samt graden af organinvolvering på diagnosetidspunktet. For eksempel er medianoverlevelsen for patienter med cardiel involvering kun 6 måneder, mens patienter med leverinvolvering har 21 måneders medianoverlevelse. I Tabel 2 ses henholdsvis kendetegn ved dårlig og bedre prognose. Tabel 2. Prognostiske faktorer for AL Amyloidose Kendetegn på kendetegn på dårlig prognose bedre prognose Cardiel involvering Proteinuri Tiltagende mængder af Perifer neuropati uden amyeloidt væv, set på symptomer på autonom gentagne scanninger neuropati Behandlingsprincipper I øjeblikket findes der ingen præparater, der retter sig specifikt mod AL Amyloidose. Hovedprincipperne i behandlingen er at behandle den underliggende plasmacelle-forstyrrelse for at minimere yderligere aflejring af abnorm protein-masse og optimere funktionen af de involverede organer. Reduktion af kloner af plasmaceller kan medføre stabilisering og endda delvis regression af de amyloide aflejringer. Denne proces er dog langsom, og det kan tage op til 12 måneder efter afsluttet kemoterapi, før patienterne oplever bedring i deres tilstand. Målet med behandlingen er derfor oftest at hæmme den underliggende plasmacelle-forstyrrelse hurtigt. Dette mål kan være svært at nå, da påvirkede organer medfører, at patienten ikke tåler aggressiv behandling. Behandlingen bliver ofte individuelt sammensat, hvad angår antal behandlinger og i forhold til opnået respons og oplevede komplikationer. De fleste behandlingsmuligheder er lig dem, der anvendes ved myelomatose. Behandling af AL Amyloidose kan opdeles i følgende tre behandlingslinier: Lavdosis kemoterapi Denne behandling udgøres oftest af melphalan og prednisolon 5-7 dage hver måned i cykler, der gentages hver uge. Behandlingen kan gives i maksimalt 18 måneder. I % af tilfældene opnås gode behandlingsresultater. Melphalan er dog knoglemarvstoksisk og kan derfor hindre efterfølgende stamcelletransplantation. Autonom neuropati Nyrepåvirkning Manglende effekt af kemoterapi Amyloidose i forbindelse med myelomatose Markant effekt af kemoterapi Regression af amyeloide aflejringer, set på gentagne scanninger Intermediær kombinationskemoterapi Disse behandlinger virker hurtigere end melphalan og prednisolon, men den kortsigtede toksicitet er mere udtalt. Hver behandlingscyklus medfører op til 2 % risiko for dødsfald på grund af toksicitet. Hvis toksiciteten er alvorlig, kan man overgå til lavdosis-behandling eller fortsætte med reducerede doser iv.kemoterapi. Højdosis melphalan med stamcellestøtte Denne behandling medfører en betydelig risiko for toksicitet og død og anvendes kun til patienter under 70 år og kun til patienter uden alvorlig organpåvirkning. Omkring 2/3 af patienterne får udbytte af denne behandling, og nogle patienter har det bedre efter 3-6 måneder.

6 Der har kun været få kliniske studier af behandling af AL Amyloidose, så det er svært at anbefale den ene behandling frem for den anden. Generelt kan man sige, at effekt af behandlingen opnås langsommere, og toksiciteten er højere sammenlignet med patienter med myelomatose. Figur 1 viser en sammenlignende retrospektiv undersøgelse af overlevelse hos patienter, der blev behandlet med højdosisbehandling (HD) + stamcellestøtte og patienter, behandlet med konventionel kemoterapi. Figur 1. Sammenligning af overlevelsen mellem patienter behandlet med konventionel kemoterapi og højdosis regime En bedring af denne situation er undervejs, fordi der er resultater fra flere studier på vej i de kommende år. Vores viden om de mekanismer, der ligger til grund for amyloidose, bliver stadigt større, og man er ved at udvikle flere lovende stoffer, der er designet til at angribe amy loidose mere direkte. Desuden bliver der udviklet en række nye stoffer til behandling af myelomatose. Mange af disse afprøves også i behandlingen af amyloidose, men der vil gå en årrække, inden resultaterne foreligger. Men der er grund til forsigtig optimisme i forhold til, at behandling og pleje af patienter med amyloidose vil fortsætte med at blive forbedret over det næste årti. Selvom denne undersøgelse påviser fordelene ved behandling med højdosis regime, må det holdes op imod den forøgede risiko for dødelighed i forbindelse dermed. Dødeligheden blandt disse patienter er 15 %, selv på de centre, der er mest specialiserede i at udføre denne behandling til patienter med amyloidose. Nølgeområder l Sygdommen skyldes forandringer i plasmacellerne. De abnorme plasmaceller udskiller ustabile monoklonale let-læde immunglobuliner, som danner amyloid l Det er en sjælden tilstand med en forekomst på ca. 1 ud af mennesker. Forekomsten øges med alderen og ses hyppigst blandt mænd l Prognosen er dårlig, og med organinvolvering vil død forekomme efter 1-2 år l De mest almindelige kliniske symptomer på AL amyloidose er: Påvirkning af nyrer, hjerte, lever, nervesystem og gastrointestinalkanalen l Der findes ingen medicin, der virker specifikt på amyloidt væv. Behandlingerne sigter på at behandle de tilgrundliggende plasmacelleforstyrrelser for at mindske amyloid aflejringerne og aflaste de påvirkede organer Fremtidsperspektiv På trods af tidligere diagnosticering, bedre behandlingstilbud, mere effektive regimer og forbedret supplerende behandling lader den nuværende behandling af amyloidose meget tilbage at ønske. En af de største hindringer for at forbedre behandlingen er det relativt lille antal randomiserede undersøgelser.

7

8