Rapport fra ekstern audit. Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni 2016

Transkript

1 Rapport fra ekstern audit Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni 2016 Odense d.1. august 2016

2 INDHOLD 1. Resumé Rapport... 4 Baggrund... 4 Formål... 4 Metode og materiale... 4 Resultater... 5 Gennemgang af sygehusets akutte kirurgiske behandlingsforløb... 5 Gennemgang af cases med patienter overflyttet til to samarbejdende hospitaler... 7 Gennemgang af akut og elektiv galdekirurgi... 8 Gennemgang af patientforløb med andre komplikationer... 9 Utilsigtede hændelser og læring af disse... 9 Vurdering af afdelingens seniore kirurgers kompetenceprofil Konklusion og perspektivering Vurdering af metode Audit Team Bilag. Samlet liste med anbefalinger Side 2 / 15

3 1. RESUMÉ Baggrund: Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har ønsket en evaluering af den faglige og organisatoriske kvalitet på Kirurgisk Afdeling, da der over en tidsperiode har været bekymring omkring kvaliteten af den kirurgiske behandling. Sygehusledelsen har derfor henvendt sig til ledelsen for Odense Universitetshospital (OUH) med henblik på hjælp til evaluering af Kirurgisk Afdeling. På denne foranledning har et team fra Kirurgisk Afdeling A, OUH, foretaget audit på Nykøbing Falster Sygehus i dagene den 22. og 23. juni Formål: Der var ønsket en evaluering af kvaliteten i følgende to spor: 1) akutte kirurgiske behandlingsforløb og 2) akut/elektiv galdekirurgi. Evalueringen skulle ud over kortlægning af kompetencer, fejl og mangler komme med forslag til kort- og langsigtede tiltag i forhold forbedring af den kirurgiske service. Metode: Evalueringen blev udført som en implicit kvalitativ audit på grundlag af fælles faglig forståelse af god klinisk praksis. Materiale: Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus ønskede, at der blev gennemgået udvalgte patientcases indeholdende overflyttede patienter med kvalitetsproblemer samt galdeopererede patienter med komplikationer. Følgende materiale blev gennemgået: Læge- og sygeplejefagligt dokumentationsmateriale samt undersøgelsesresultater fra 31 genuine cpr. numre på patienter indlagt akut og elektivt på Nykøbing Falster Sygehus i 2015 og foråret Dette var suppleret af aktivitetsstatistik, oversigt over ansatte læger inkl. CV, observationer og interviews. Resultater: Hovedresultaterne af auditten af Kirurgisk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus var følgende: 1. Auditteamet har ikke kunnet konstatere markante behandlingsbrist i afdelingens akutte behandlingspatientforløb, men finder samtidigt et væsentligt forbedringspotentiale. 2. I forhold til galdekirurgi finder auditteamet en overrepræsentation af komplikationer, herunder dybe galdevejsskader. 3. Afdelingens arbejde med UTH er findes velorganiseret, men mangler lægelig inddragelse og engagement. 4. Kirurgisk Afdelings lægelige fremmøde- og kompetenceprofil matcher ikke afdelingens opgaver. Derudover er afdelingen væsentligt udfordret i forhold til en manglende fælles samarbejds- og lægekultur. Konklusion: Nykøbing Falster Sygehus har en velstruktureret organisation med tydelig ansvars- og opgavefordeling. Afdelingen er veletableret, men der mangler kirurgisk speciallægevolumen og -kompetencer. Der er klare faglige retningslinjer, mens de organisatoriske retningslinjer i samarbejdet andre sygehuse ikke understøtter god klinisk beslutningstagen og samarbejde. En del af de seniore læger i Kirurgisk Afdeling mangler kompetencer og bør kompetenceudvikles for på sigt at kunne fungere sikkert og meningsfyldt i afdelingen. Afdelingen er præget af en heterogen lægelig samarbejdskultur med flere nationaliteter og arbejdskulture. Bagvagtslaget har ikke fornøden mulighed for tilkald af yderligere kompetencer i vagten. Samtidig oplever lægegruppen kommunikationen med de enkelte samarbejdende hospitaler som suboptimal. Perspektivering: Hovedudfordringen for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus er rekruttering af speciallæger med de nødvendige kompetencer og manglende overordnet lægelig ledelse. Hovedparten af denne rapports anførte problematikker og faglige udfordringer, er afledt af disse to forhold, mens det samtidigt vurderes, at afdelingen i øvrigt har de rette organisatoriske rammer og på sigt vil kunne være velfungerende, såfremt ovenstående kommer på plads. Faglige og organisatoriske anbefalinger: Denne rapport indeholder 27 faglige og organisatoriske anbefalinger, disse fremgår under hvert afsnit og er endvidere samlet sidst i denne rapport som bilag. Side 3 / 15

4 2. RAPPORT BAGGRUND Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har ønsket en evaluering af den faglige og organisatoriske kvalitet på Kirurgisk Afdeling, idet der over en tidsperiode har været bekymring omkring kvaliteten af den kirurgiske behandling på sygehuset. På denne bagrund har sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus anmodet om iværksættelse af en ekstern audit med repræsentanter fra Odense Universitetshospital (OUH) og implicerede parter fra Nykøbing Falster Sygehus. FORMÅL Med baggrund i en række komplicerede patientforløb har formålet med audit været en vurdering af, hvorvidt der er en kvalitetsbrist i henholdsvis 1) sygehusets akutte kirurgiske patientforløb samt/eller i 2) sygehusets akutte og elektive galdeoperationer. Opdraget har i øvrigt været at: Auditteamet forventes at komme med forslag til, hvordan Kirurgisk Afdeling opretholder den kirurgiske aktivitet på Nykøbing Falster Sygehus samt en handleplan med kortsigtede og langsigtede tiltag i forhold til udvikling af eventuelle identificerede kvalitetsbriste, herunder kompetenceudvikling. Evalueringen skal ud over kortlægning af kompetencer, fejl og mangler komme med forslag til kort- og langsigtede tiltag i forhold forbedring af den kirurgiske service. Det er sygehusets forventning, at evalueringen vil forholde sig til kvaliteten af følgende: Udført diagnostik og behandling Det samlede patientforløb på sygehuset Lægefaglige kompetencer og sikring af disse Patientsikkerhed Lægernes arbejdstilrettelæggelse Sundhedsfaglige samarbejde internt på sygehuset og i regionen De forventede resultater af evalueringen er en skriftlig beskrivelse af Kirurgisk Afdelings arbejdsopgaver, kvalitetssikring og bemandingssituation, herunder en vurdering af personalets faglige styrker og svagheder. Den opfølgende handleplan skal i videst muligt omfang udarbejdes i samarbejde med sygehusledelsen, funktionschefen, specialeansvarlig overlæge og repræsentanter fra den administrative stab. METODE OG MATERIALE Auditeringen blev udført den 22. og 23. juni 2016 og gennemført som en implicit kvalitativ audit 1 på grundlag af fælles faglig forståelse af god klinisk praksis. Auditteamet har bestået af tre speciallæger indenfor kirurgi, en uddannelsesansvarlig overlæge indenfor kirurgi, en afdelingssygeplejerske, en riskmanager, en ledende overlæge og en oversygeplejerske for kirurgien alle med stor erfaring fra sygdomsområdet. 1 Implicit audit: Der fastlægges ikke eksplicitte kriterier for bedømmelsen. Implicit audit indebærer, at vurderingen foretages på grundlag af auditorernes viden og erfaring samt holdning til, hvad der er god klinisk praksis. Kilde: Side 4 / 15

5 Følgende materiale er indgået i auditeringen: Læge- og sygeplejefagligt journalmateriale samt undersøgelsesresultater fra 31 unikke patienter indlagt og opereret enten elektivt eller akut på Nykøbing Falster Sygehus i 2015 og foråret 2016, heraf 3 suppleret med operationsvideoer. Materialet var udvalgt af Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus, idet de ønskede, at der blev gennemgået patientcases indeholdende overflyttede patienter til samarbejdende sygehuse med mulige kvalitetsproblemer, samt galdeopererede patienter med komplikationer. Relevante kliniske retningslinjer (D4). Interne samarbejdsaftaler mellem afdelingerne, herunder akutafdelingen, skopiafsnittet og dagskirurgisk center. Aktivitetsstatistik for sidste års aktivitet, inklusive diagnoser. Udvalgte utilsigtede hændelser fra de sidste to år. Oversigt over alle aktuelt ansatte fastansatte læger og via vikarbureau pr. 1. juni 2016 inkl. CV, funktionsbeskrivelse, overlægebedømmelse, ansvarsområde, vikarkontrakt og fraværsstatistik. Arbejdsfordelingsskema for læger de sidste tre måneder. Afholdte interviews med: seniorlæger, yngre læger, udviklingssygeplejerske, risikomanager samt afdelingssygeplejerske. Resultatet af auditeringen blev umiddelbart fulgt op af en foreløbig mundtlig afrapportering den 23. juni 2016 til Kirurgisk Afdelings funktionschef, sygehusets ledelse og Region Sydsjællands koncerndirektør med henblik på umiddelbar handling. RESULTATER GENNEMGANG AF SYGEHUSETS AKUTTE KIRURGISKE BEHANDLINGSFORLØB Interview samt gennemgang af kliniske- og organisatoriske retningslinjer Akutmodtagelsen: Nykøbing Falster Sygehus har visiteret Akutmodtagelse ved en lægesekretær, som modtager og definerer speciale- og patientsforløbssporet for patienten. Ca. 20 % af patientindtaget i Akutafdelingen er kirurgiske patienter svarende til 8-10 patienter dagligt. Ca. 1/3 af primærsektorens vagtlægedækning oplyses at være dækket af eksterne vikarer. Der er akutlæger fastansat i Akutafdelingen, flest interne medicinere og få almene medicinere og to thoraxkirurger. Kirurgiske bagvagter er tilknyttet på tilkald som ansvarlige for de kirurgiske patienter i Akutafdelingen. Alle patienter modtages primært af en forvagt på KBU- eller introlægeniveau. I henhold til sygehusets retningslinjer skal patienten først ses af en seniorlæge 2 senest 6 timer efter indlæggelse. Akutafdelingen fremstår generelt velorganiseret. Der findes klare, interne samarbejdsaftaler og en entydig ansvarsfordeling. Børn med mistanke om akutte kirurgiske og urologiske lidelser ses primært af en forvagt, sekundært af en kirurgisk bagvagt. Ved interview af de kirurgisk bagvagter oplyses det, at diagnostik, eksempelvis på mistanke om appendicit hos børn, ikke omfatter diagnostisk laparoskopi. Auditteamet er oplyst om, at det ikke er muligt at få beskrevet akutte CT-scanninger af abdomen i vagten, hvorfor nogle kirurger i stedet vælger at bestille oversigt over abdomen. Sygehusledelsen oplyser imidlertid, at der er døgnbemandet radiologisk vagtberedskab. Auditteamet finder usikkerheden omkring den radiologiske vagtdækning uhensigtsmæssig. På det sygeplejefaglige område synes Akutafdelingen præget af et godt fagligt og kollegialt klima. Der er et godt undervisningsmiljø med en ansvarlig uddannelsessygeplejerske og regelmæssig undervisning såvel bedside som 2 Ved seniorer læger forstås i denne rapport 1. reservelæger, sygehuslæger, afdelingslæger og overlæger Side 5 / 15

6 teoretisk. Kliniske retningslinjer og arbejdsgange synes kendt og fulgt. Der er ikke en kirurgisk specialetilknytning for sygeplejerskerne, men dette opleves ikke som et problem. Lægeordinerede opgaver kan uproblematisk uddelegeres til sygeplejerskerne, men sygeplejegruppen savner opfølgning på undersøgelser og udfærdigelse af behandlingsplaner. Det oplyses, at Kirurgisk Afdeling har svært ved at honorere et optimalt akut kirurgisk patientforløb, idet en sen lægelig opfølgning i nogle tilfælde kompromitterer flowet for de akutte kirurgiske patienter. Dette i form af sen opstart af initial diagnostik, initial behandling og behandlingsplan således, at patienterne faster unødigt, har unødige smerter og unddrages hurtig kirurgisk intervention. For nogle kirurgiske bagvagter anføres en betydelig sprogbarriere. Et særligt organisatorisk forhold er, at alle patienter med mistænkt akut kolorektal sygdom, efter modtagelse og initial vurdering, kan viderevisiteres til samarbejdende hospital. Aftalen er foranlediget af, at der ikke er elektiv kolorektal kirurgi på sygehuset og derfor ikke de nødvendige kirurgiske kompetencer tilstede. Denne omvisitations -ordning, holdt op imod at patienterne initialt ikke vurderes straks af en specialist og de i øvrigt almindelige diagnostiske usikkerheder ved at vurdere et akut abdomen, gør, at auditteamet finder denne omvisitations -ordning uhensigtsmæssig. Kirurgisk Afdeling 120 og 320: Sengeafdelingerne er præget af en god blanding af erfarne og mindre erfarne plejepersonale, bemandingen i vagterne er organiseret således, at en sygeplejerske aldrig er alene i vagt, men har en sygeplejefaglig kollega at sparre med. Plejepersonalet anfører, at stuegang i dagtimerne er nedprioriteret, og der generelt mangler behandlingsplaner for patienterne, hvorfor der arbejdes med meget kortsigtede vurderinger og beslutninger. Specielt sygeplejerskerne i sengeafdeling 320 føler, at de tager et stort ansvar for de komplekse patientforløb, idet der mangler formelle tovholdere blandt seniorlægerne på de lange indlæggelsesforløb. Da flere læger har udenlandsk lægefaglig baggrund, anfører plejegruppen, at der er betydelige uhensigtsmæssige sproglige barrierer, specielt ved kommunikation via telefon. Plejepersonalet reflekterer monofagligt over uhensigtsmæssige patientforløb for at skabe læring, men efterlyser samtidigt, at dette gøres tværfagligt. Afdelingen har mulighed for at rekvirere et Mobilt Akutteam (MAT-team). Dette er sygeplejerskebemandet, men kan suppleres ved behov af en anæstesilæge. Ved tilkald af det Mobile Akutteam tilkaldes samtidig kirurgisk forvagt. Auditteamet bemærker en uhensigtsmæssig kultur, hvor både sygeplejesker og yngre læger synes at skåne seniorkirurgerne, specielt om natten, således, at definitiv behandlingsbeslutning i kritiske patientforløb forsinkes unødigt. Auditteamet bemærker endvidere, at afdelingens IT-system ikke synes at understøtte optimal klinisk beslutningstagen, idet lægegruppen dokumenter i OPUS, mens plejepersonalet dokumenterer i et parallelt-system, ESD. Afdelingen har single-sign-on, så begge systemer åbnes, men lægegruppen orienterer sig ikke i ESD. Ved gennemgang af journalmaterialet bemærkes, at vitalværdier fra ESD ikke indgår i vurderingerne i OPUS-notaterne, ligesom det i ESD-dokumentationen bemærkes, at fx høje VAS-scorer ikke umiddelbart suppleres med måling af vitale parametre. Auditteamet ser dette som udtryk for manglende overblik hos den kritiske syge patient, hvilket udgør en risiko for manglende handling hos den kritisk syge patient. Auditteamet anbefaler: Grundet mangel på laparoskopisk rutine og få kirurgiske speciallæger med reel tilstedeværelse i Akutmodtagelsen anbefales, at Børneafdelingen primært vurderer børnene og videresender til andet sygehus med børnekirurgisk rutine ved behov for kirurgi. Grundet afdelingens aktuelle situation med manglende lægelige kompetencer indenfor kolorektal kirurgi med omvisitation af patienter fra Nykøbing Falster Sygehus til et samarbejdende hospital anbefales en præhospital kirurgisk telefonvisitation, hvorved disse patienter kan undgå indlæggelse på Nykøbing Falster Sygehus og sendes direkte til det samarbejdende hospital. Grundet usikkerhed omkring den Radiologiske dækning i vagten anbefales det, at sygehusledelsen sikrer at CTscanninger over abdomen til en hver tid kan udføres og beskrives i vagten af kompetent radiolog. Grundet manglende paraklinisk overblik hos den kritiske syge patient anbefales det, at det overfor lægerne indskærpes at orientere sig i ESD således, at målingen og dokumentationen af vitale værdier tidsmæssigt synkroniseres. Side 6 / 15

7 Grundet manglende muligheder for sparring internt i speciallægegruppen foreslås der etableret et regionalt samarbejde eventuelt med mulighed for akut videokonference med et af regionens øvrige sygehuse. Dette bør suppleres med en fast ugentlig problem konference". Grundet optageområdets case mix af patienter med øget og svær komorbiditet samt Kirurgisk Afdelings knappe lægeresurser anbefales det, for en periode, at have medicinsk stuegang 2-3 gange pr. uge på afdelingens sengeafsnit. At ledelsen fokuserer på, at lægerne i større grad skal tage ansvar, og alle patienter skal have en behandlingsplan. At Sygehusledelsen og Region Sjælland sikrer et styrket fagligt- og organisatorisk samarbejde imellem regionens kirurgiske afdelinger. GENNEMGANG AF CASES MED PATIENTER OVERFLYTTET TIL SAMARBEJDENDE HOSPITALER Journalgennemgang, interview samt kliniske- og organisatoriske retningslinjer De kirurgiske afdelinger på Nykøbing Falster Sygehus to samarbejdende hospitaler har i 2015 og 2016 modtaget patienter fra Kirurgisk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus til supplerende operation og behandling, hvor det er skønnet, at behandlingen på Nykøbing Falster Sygehus ikke har levet op til normal specialiststandard. Afdelingerne på de samarbejdende hospitaler har fremlagt hver 11 patientforløb, som de finder utilfredsstillende. Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har bedt auditteamet vurdere disse patientforløb som led i vores vurdering af behandlingen på Kirurgisk Afdeling. Patientcases fra det første samarbejdende hospital: Auditteamet har således fået forelagt 11 cases, hvori man fra kirurgisk afdeling på det første samarbejdende hospital har vurderet konsekvenserne for patienterne som alvorlige i 7 tilfælde, moderat alvorlige i 3 tilfælde og ikke-alvorlig i 1 tilfælde. I hver case har auditteamet gennemgået indscannede journaldokumenter fra de kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger på Nykøbing Falster Sygehus og fra det samarbejdende hospital, som er stillet til rådighed. Det er på baggrund af det udleverede materiale kun muligt at give en tilnærmet korrekt vurdering. Ved gennemgang er auditteamet enige i vurderingen i 3 ud af de 7 alvorlige tilfælde, hvor behandlingsforløbene skønnes under den forventede standard og med alvorlige konsekvenser for patienterne, og i 2 ud af de 3 moderate alvorlige tilfælde, hvor behandlingsforløbet skønnes suboptimalt og med moderate konsekvenser for patienterne. Det ikke-alvorlige tilfælde er auditteamet enigt i. I de resterende 5 patientforløb er auditteamet helt eller delvist uenige i vurderingerne fra det første samarbejdende hospital. Materialet bærer præg af, at man på det samarbejdende hospital kan bedømme behandlingen i Nykøbing retrospektivt, da man kender udkommet af forløbet. Samtidig afslører en gennemgang af journalkontinuationerne i visse tilfælde en diskrepans mellem auditteamets og det samarbejdendes hospitals opfattelse af detaljer, man anfører f.eks. i et tilfælde, at diagnostik ikke har været udført rettidigt, selvom dette fremgår af journalen. Ud fra materialet er det imidlertid klart, at flere af de vurderede patientforløb fra Nykøbing har været utilfredsstillende, og bekymringen fra det samarbejdende hospital må opfattes som relevant og bør ses konstruktivt. Patientcases fra det andet samarbejdende hospital: Auditteamet har fået forelagt 11 patientcases, hvor man fra kirurgisk afdeling på det andet samarbejdende hospital har udtrykt bekymring for behandlingen på kirurgisk afdeling i Nykøbing Falster, baseret på en gennemgang af 16 patientforløb modtaget over en 9 måneders periode i Det andet samarbejdende hospital finder konsekvenserne for patienterne alvorlige i 8 tilfælde, moderat alvorlige i 2 tilfælde og ikke-alvorlige i 1 tilfælde. Ved gennemgang af patientforløbene fra det andet samarbejdende hospital må det ud fra det tilgængelige materiale konkluderes, at flere af patientforløbene været utilfredsstillende, og bekymringen er legitim. Men her gør det sig ligeledes gældende, at de suboptimale forløb er set retrospektivt. Samlet set er auditteamet helt eller delvist enige i kritikken i 10 af de 11 cases. Side 7 / 15

8 GENNEMGANG AF AKUT OG ELEKTIV GALDEKIRURGI Journal- og videogennemgang Auditteamet er forelagt journalmateriale på 10 komplicerede patientforløb efter fjernelse af galdeblæren, 3 af disse er suppleret med operationsvideo. Fokus har været på de kirurgiske lægers håndtering af forløbene. Materialet omhandler såvel akutte som planlagte operationer i forskellige operationstekniske sværhedsgrader foretaget mellem juni 2015 og april Patientforløbene synes nødvendigt dokumenteret. Forundersøgelse er velorganiseret i et parallelt ambulatorium med yngre læge og seniorkirurg tilstede. Patientinformationen er dækkende. Generelt er der klar operationsindikation. Auditteamet bemærker, at der er flere gange peroperativt er tilkaldt kolleger, der efterfølgende deltager i operationen, hvilket tolkes som tegn på god sikkerhedskultur. Imidlertid giver de forelagte 10 patientforløb et samlet indtryk af usikker kirurgi og manglende peroperativ reaktion trods journalførte kliniske tegn på komplikationer. 8 af 10 patientforløb vurderes utilfredsstillende. Heraf 3 forløb, hvor hverken operationer eller det postoperative forløb har været tilfredsstillende, 2 forløb hvor operationerne er veludførte, mens det præ- og postoperative forløb ikke har været tilfredsstillende og 3 forløb, hvor operation ikke har været tilfredsstillende, men det postoperative forløb acceptabelt. 2 af de 10 patientforløb vurderes tilfredsstillende. De 3 tilgængelige videoer viser alle suboptimal operationsteknik og peroperative fejlvurderinger. Den valgte franske opstilling synes ikke optimal, idet det, i alle 3 tilfælde, er tydeligt, at galdeblæren og leverkanten ikke løftes tilstrækkeligt op til at give det nødvendige overblik over området ved de dybe galdeveje. Instrumenterne er tillige meget parallelle i alle 3 videoer, hvilket besværliggør indgrebet. I 1 video skiftes instrumentplacering med god effekt. I ingen af de 3 videoer er der fuld overensstemmelse med operationsbeskrivelserne i journalen, og det auditteamet ser på videoerne. Der foretages kolangiografi i 1 ud af de 10 indgreb, hvilket vurderes at være alt for lidt. I flere af de auditerede indgreb kunne kolangiografi have forhindret de opståede komplikationer. I 2 af operationerne burde man kraftigt have overvejet konvertering til åben operation, sådanne overvejelser er ikke dokumenterede i journalen. Af de 10 indgreb medførte de 3 svære galdevejsskader, der senere måtte kirurgisk rekonstrueres på et samarbejdende hospital, hvilket findes uacceptabelt højt set i lyset af afdelingens samlede 270 galdevejsoperationer i samme periode. Dette svarer til en komplikationsrate på 1,11 % mod tilladeligt 0,50 %. 3 Operationerne blev udført af 3 forskellige læger. I alle 3 tilfælde delte man den struktur, man tolkede som ductus cysticus, med Endo-GIA designet til deling af bredere/tykkere strukturer. Behovet for at benytte dette instrument burde have udløst overvejelser om korrekt anatomi og kolangiografi. Auditteamet anbefaler: Grundet overhyppigheden af dybe galdevejsoperationer anbefales det, at brugen af peroperativ kolangiografi øges betragteligt og benyttes rutinemæssigt ved besværlige eller atypiske indgreb. Endo-GIA bør kun anvendes med yderst forsigtighed og ikke uden forudgående kolangiografi. At udvalgte læger tilbydes udvidet kompetencevurdering og efteruddannelse på anden sygehusenhed inden de genoptager selvstændig galdekirurgi. 3 SST Galdestensreferenceprogrammet, hvori der på side 21 anføres Ved laparoskopisk kolecystektomi er frekvensen af dybe galdevejslæsioner ca. 0,50 %, højest i indlæringsfasen. Side 8 / 15

9 GENNEMGANG AF PATIENTFORLØB MED ANDRE KOMPLIKATIONER Journalgennemgang Auditteamet blev af Nykøbing Falster Sygehus bedt om at gennemgå yderligt 5 patientforløb med komplikationer efter kirurgiske indgreb: 3 patientforløb med ileus (tarmslyng), 1 med forsnævring af spiserøret og 1 med galdesten/følger efter fedmeoperation. Alle 5 patienter var akut indlagt med varierende oftest længere indlæggelse. Alle 5 forløb er delvist tilfredsstillende, men i 4 af de 5 forløb er der elementer, der, hvis de var håndteret bedre, sandsynligvis kunne have afkortet forløbet/medført et bedre resultat for patienten. Et gennemgående fund ved gennemganen af patientforløbende er en alt for afventende tilgang til forværringer i patientens tilstand. Det er hyppigt en yngre læge og ny læge, der går stuegang, hvilket giver manglende kontinuitet. Dette har netop betydning for lange komplekse patientforløb, der følges bedst over tid af en seniorlæge med kendskab til patienten. I et tilfælde lå en patient i 8 uger i afdelingen inden overflytning til et højt specialiseret hospital, man havde fra Nykøbing Falster Sygehus side bedt om overflytning tidligere, uden held. Det kan formentlig antages, at hvis det samarbejdende hospital var blevet kontaktet af en læge med højeste charge, kunne dette konkrete forløb sandsynligvis have været afkortet. Det skal pointeres, at det er svært at vurdere en travl afdelings kvalitet på baggrund af 5 patientforløb, men sammenholdt med de andre cases, vi har gennemgået, tyder disse forløb på, at lægerne på Kirurgisk Afdeling i Nykøbing Falster burde have været hurtigere til at reagere på forværring i tilstanden hos patienterne og hurtigere skulle have rekvireret hjælp/tilsyn fra andre afdelinger/specialer. Auditteamet anbefaler: Stuegang på udvalgte patienter foretages på bagvagtsniveau, eventuelt sammen med superviserede reservelæger, med fokus på kontinuitet i patientforløbet for den komplekse patient. Bedre brug af behandlingsplaner og skærpet opmærksomhed på komplikationer med hurtig reaktion på afvigende/ændrede kliniske og parakliniske tegn. Øget brug af tilsyn fra andre afdelinger. Passende høj lægelig charge ved kommunikation med andre sygehuse. UTILSIGTEDE HÆNDELSER OG LÆRING AF DISSE Gennemgang af rapporterede utilsigtede hændelser (UTH), relaterede infonet dokumenter og interview. Organisation: Der er et velorganiseret set-up omkring arbejdet med UTH er. Et tværfagligt team på Kirurgisk Afdeling mødes hver 14. dag. Formelt er deltagerne: afdelingssygeplejersker, basissygeplejesker, sekretær, klinikchef og læge. Alle alvorlige UTH er gennemgås/ses desuden af Sygehusledelsen. Der er en åben rapporteringskultur på sengeafsnit, der rapporteres mindre fra Fællesambulatoriet. Materiale: Antal gennemgåede UTH er, er 69 sager fra d. 16. december 2014 og til igangværende sager i juni med størst tyngde i sidste del af perioden. De rapporterede UTH er, er fulgt op af interview med risikomanageren på Nykøbing Falster Sygehus samt udviklingssygeplejersken på Kirurgisk Afdeling. Til gennemgangen er der kun udtrukket de UTH er, hvor læger har været involverede altså en potentiel bias. Mønstre og tendenser i de rapporterede UTH er: Auditteamet finder en bred vifte af overlappende mønstre og tendenser. De mest gennemgående er: arbejdsgange, som der ikke er konsensus omkring, instrukser der ikke er implementeret og uklarhed om, hvem der har stafetten. Eksempelvis: Klar til operation : at der ikke altid tages blodprøver præoperativt, fx BAC-test. At der ikke altid følges op på blodprøver hos patienter, der udskrives At der ikke altid følges op på CT-svar eller patologisvar. Undersøgelse ordineres, men henvisning skrives ikke, eller henvisning skrives, men sendes ikke. Side 9 / 15

10 Behandlingsregime som ikke altid iværksættes som opfølgning på diagnosticering, eksempelvis væskeregime, observationer, blodprøver m.m. Manglende handling på dårlig patient. Plan og tidsperspektiv for behandling uafklaret. FMK som ikke altid er ajourført ved udskrivelse, manglende recepter. Både i UTH erne og ved interviews af plejepersonale og yngre læger har sproglige kommunikationsvanskeligheder været anført som en potentiel brist for patientsikkerheden. I UTH erne er der bl.a. anført: Udfordringer i forhold til sproglige problemer fx: plejepersonale forsøger at kommunikere kritiske observationer, men lægen forstår det ikke. Samlet bemærker auditteamet, at kirurgerne synes fraværende som resurse i forbedringsarbejdet de rapporterer ikke og deltager meget sjældent i UTH-møder, hvor meget af forbedringsarbejdet foregår. Det er derfor altovervejende sygeplejersker, der rapporterer, og sygeplejersker der følger op. Det bevirker, at når forbedringer skal drøftes i lægegruppen, skal den overbringes til gruppen via klinikchefen dvs. et mellemled mere og en svækkelse af implementering af forbedringsarbejdet. Auditteamet anbefaler: At kirurgerne deltager i UTH-arbejdet af hensyn til både egen og organisationens læring. At beskrive klare arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med rekvisition, undersøgelser og prøvesvar. At fremme en kultur, hvor der tænkes i tværfaglighed og stafetmetode. VURDERING AF AFDELINGENS SENIORE KIRURGERS KOMPETENCEPROFIL Evaluering af CV og interview Kirurgisk Afdeling har aktuelt en faglig profil med 3 spor, 1 elektivt dagskirurgisk spor med primært galde- og herniekirurgi, 1 elektivt spor med endoskopi, herunder kolonscreening og basal proktologi samt 1 akut spor. Afdelingen bør derfor som udgangspunkt og som minimum have 1 ledende overlæge og 3 funktionsansvarlige eller specialeansvarlige overlæger til hvert spor. Aktuelt er der fastansat 2 overlæger, hvoraf den ene er specialeansvarlig for hele det kirurgiske speciale. Derudover er der tilknyttet 5 overlægevikarer, hvoraf 2 er pensionerede og kun 1 af disse deltager i vagtdækningen. Overlægevikarerne er ansat på varierede overenskomstmæssige aftaler. Afdelingen har af faglige årsager koncentreret endoskopien ved en af de allerede pensionerede overlæger, som er vikar på timebasis. En løsning der på sigt placerer afdelingen i en skrøbelig situation, idet denne løsning er midlertidig, og der ikke er planlagt et generationsskifte for dette område. Afdelingen har 4 afdelingslæger ansat. 1 har fast dagfunktion som stuegangsgående læge. De øvrige 3 fungerer som speciallæger med bagvagt. Rationel drift kræver mindst 7 speciallæger i vagt, optimalt støttet af en overlægegruppe med vagt udenfor tjenestestedet med henblik på tilkald således, at bagvagtgruppen til enhver tid har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi. Bagvagtslaget har ikke for nuværende den fornødne mulighed for tilkald af yderligere kompetencer i vagten. Derudover har afdelingen to 1. reservelæger og 2 sygehuslæger ansat, tre af disse indgår i bagvagtslæget og en i forvagtslaget. Sammenfattende gennemgang af de afdelingens kirurgiske kompetenceprofiler: I afdelingens sammensætning af seniorlæger, er de fleste er speciallæger. Overordnet betragtet er gruppen uhomogen, med utraditionelle og mange korte stillingsforløb for hovedparten af lægerne. Generelt er vurderingen, at der er usikkerhed omkring en del af speciallægernes uddannelsesniveau og erfaring sammenholdt med deres CV. Sprog- og kommunikationsvanskeligheder er en stor udfordring for nogle af lægerne. Afdelingens øvrige personale anfører en blandt lægegruppen udtalt autonomi uden konsensus i personalekontakt, patientkontakt og i behandlingsstrategierne. Dette tolkes af auditteamet som manglende tavs viden om lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange både i forhold til personale og til patienter i det danske sundhedsvæsen. Det er auditteamets vurdering, at afdelingen ikke for nuværende har det nødvendige antal speciallæger med de rette kompetencer til at oppebære en døgndækket akutfunktion. Side 10 / 15

11 Auditteamet anbefaler: At udvalgte medarbejderes lægefaglige kompetencer og udviklingspotentiale gennemgås. At Sygehusledelsen hurtigst muligt rekrutterer en ledende overlæge, alternativt indleder et midlertidigt ledelsesmæssigt samarbejde med anden Kirurgisk Afdeling i regionen. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan varetage funktionsledelsen for henholdsvis akut kirurgi og endoskopi og proktologi. Hernie området er dækket. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan indgå i afdelingens almindelige drift og vagtforpligtigelse. At der etableres en ordning, hvor overlægegruppen varetager en vagt udenfor tjenestestedet med mulighed for tilkald således, at bagvagtgruppen har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi i vagten. At udvalgte kirurger tilbydes supplerende sprogundervisning, gerne i en arbejdsmæssig kontekst. At der arbejdes intensivt med lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange i et dansk sygehus kontekst blandt afdelingens læger. At man på Nykøbing Falster Sygehus på nuværende tidspunkt fokuserer på at sikre kvaliteten af den elektive produktion. KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING Akutkirurgi: Nykøbing Falster Sygehus har formelt en velstruktureret akutorganisation med en tydelig intern ansvarsog opgavefordeling. Akutafdelingen er veletableret, men der mangler kirurgiske speciallæger i antal og med de nødvendige kompetencer. Der mangler ligeledes radiologisk støtte i vagten. Grundet sygehusets manglende kolorektale kompetencer har man valgt at viderehenvise en stor del af de akutte patienter på dette område til et samarbejdende hospital, men samtidig svækker dette afdelingens evne til at håndtere egne komplikationer og afdelingens samlede akutfunktion. Af samme årsag bør der ikke varetages akut børnekirurgi for nuværende. Galdekirurgi: Der er klare retningslinjer for ansvarsfordeling, visitering og forundersøgelser for planlagte galdestenspatienter til operation. Kirurgisk er der bekymring omkring kirurgernes kompetencer, hvilket understøttes af en komplikationsfrekvens for de dybe galdeveje på 1,11 % mod tilladeligt 0,5 %. Grundet det lille patientmateriale gennemgået ved auditten, er der usikkerhed ved tallene, men sammenholdt med at der bemærkes suboptimal kirurgisk teknik og manglende brug af peroperativ kolangiografi, finder auditteamet et potentielt forbedringspotentiale. Dette bør imødekommes ved personlig kompetencevurdering og efteruddannelse af udvalgte kirurger. Auditteamet anbefaler, at galdekirurgien indstilles, indtil dette er gennemført. UTH: Arbejdet omkring UTH er velorganiseret, men monofaglig, idet lægerne er fraværende både i rapporteringen og forbedringsarbejdet. Dette svækker implementering af forbedringsarbejdet betydeligt. Auditteamet finder, at de rapporterede UTH er underbygger problemstillinger fundet i det gennemgåede journalmateriale og ved interviews. Afdelingens seniore kirurgers kompetenceprofil: I afdelingens sammensætning af seniorlæger, er de fleste speciallæger. Som gruppe vurderes gruppen uhomogen og med utraditionelle og mange korte stillingsforløb for hovedparten. Det er vurderingen, at der er usikkerhed omkring en del af speciallægernes uddannelsesniveau og reelle erfaring sammenholdt med deres CV. Sprog- og kommunikationsvanskeligheder er en stor udfordring for en gruppe af lægerne. Der er en udtalt grad af manglende tavs viden om lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange for lægerne, både i forhold til øvrige personale og til patienter. Det er auditteamets vurdering, at afdelingen ikke for nuværende har det nødvendige antal speciallæger med de rette kirurgiske kompetencer til at oppebære en døgndækket akutfunktion. Perspektivering: Det er auditteamets vurdering, at hovedudfordringen for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus er rekruttering af speciallæger med de nødvendige kompetencer, sammenholdt med manglende overordnet lægelig ledelse. Hovedparten af denne rapports anførte problematikker og faglige udfordringer, er afledt af disse to forhold, mens det samtidigt vurderes, at afdelingen i øvrigt har de rette organisatoriske rammer og på sigt vil kunne være velfungerende, såfremt ovenstående kommer på plads. Side 11 / 15

12 Stillingen som ledende overlæge har stået vakant i mere end 4 år og det faglige ansvar har været pålagt en enkelt overlæge med samtidig fuldt klinisk arbejde og ekstraordinær stor vagtbyrde. På trods af en kompetent, sygeplejefaglig klinikleder er en sådan situation ikke holdbar over længere tid. Der er gjort talrige rekrutteringstiltag over tid, men uden held. Det er auditteamets forslag, at man regionalt påtager sig det faglige ansvar i en overgangsperiode således, at man pålægger en kirurgisk overlæge fra en af regionernes andre sygeenheder, i samarbejde med dennes leder, at påtage sig ledelsesansvaret for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus. Auditteamet foreslår samtidigt, at man nedsætter en regional task force med henblik på at rekruttere en ledende overlæge og det nødvendige antal specialeansvarlige eller funktionsansvarlige overlæger, eventuelt i en 4-årig ansættelse med tilbagegangsgaranti til sin primære ansættelse. Et sådant samarbejde kunne eventuelt udvides til Region Sjællands øvrige samarbejdspartnere i Region Syddanmark eller Region Hovedstaden. En regional samarbejdsaftale med regionens øvrige sygehuse omkring udefunktion på Nykøbing Falster Sygehus til understøttelse af henholdsvis et elektivt galdevejskirurgi spor og et elektivt koloskopi- og proktologi spor kunne være en midlertidig god faglig løsning. Nykøbing Falster Sygehus besidder efter auditteamets vurdering ikke på nuværende tidspunkt de fornødne antal speciallæger og kompetencer til at udføre døgnbemandet akut operativ kirurgi. Det foreslås, at man for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks , og når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, derefter udvider til fuld døgndækning. Auditteamet anbefaler: At Nykøbing Falster Sygehus for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks Når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, kan der udvides til fuld døgndækning. VURDERING AF METODE Det bør understreges, at nærværende evaluering er foretaget i løbet af to døgn den 22. og 23. juni 2016 og med de restriktioner dette indebærer i forhold til, hvad auditteamet har kunnet nå i relation til gennemgang af journalmateriale, mængde af observationer og antal af interviews på Nykøbing Falster Sygehus. Det har eksempelvis ikke været muligt at se, hvordan arbejdet forgår i vagttiden. I forhold til UTH erne er der kun gennemgået hændelser, hvor læger har været involveret, hvilket kan medføre bias i retning af fokus på lægelige hændelser. Styrkerne ved denne fremgangsmåde har været, at auditteamet har været erfarent og stort (i alt otte personer), og er derfor nået bredt ud. Ligeså har flere dokumenter været tilsendt på forhånd, så auditteamet har været velforberedt. Nykøbing Falster Sygehus har desuden stillet alt ønsket personale og dokumenter til rådighed for auditteamet under auditten. Det understreges derfor også, at rapportens konklusioner er klare. Det er auditteamets vurdering, at yderligere samtidige evalueringer vil underbygge de fremdragne konklusioner. Da Region Sjælland har sin egen videreuddannelsesorganisation har auditteamet bevidst fravalgt at forholde sig forhold vedrørende den lægelige videreuddannelse. Nærværende rapport har været til gennemsyn hos Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus den juli 2016, og er efterfølgende justeret i forhold til faktuelle oplysninger. Side 12 / 15

13 3. AUDITTEAM Claus Chr. Vinther, ledende overlæge, Kirurgisk Afdeling A, OUH (formand for arbejdet). Susanne Barren, oversygeplejerske, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Flemming Hansen Dall, uddannelsesansvarlig overlæge, Kirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus. Anne-Mette Rasmussen, afdelingssygeplejerske, Kirurgisk Afdeling A, OUH Svendborg Sygehus. Allan Dorfelt, overlæge, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Claus Hovendal, overlæge og professor, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Kristian Aagaard Poulsen, overlæge og sektionsleder, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Helle Rexbye, riskmanager, Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse, OUH. Al henvendelse vedrørende denne rapport rettes til Sygehusledelsen for Nykøbing Falster Sygehus eller formanden for audit teamet ledende overlæge Claus Chr. Vinther, Kirurgisk afdeling A. Odense Universitetshospital. Mail: Tlf: Side 13 / 15

14 4. BILAG. SAMLET LISTE MED ANBEFALINGER Gennemgang af sygehusets akutte kirurgiske behandlingsforløb: Grundet mangel på laparoskopisk rutine og få kirurgiske speciallæger med reel tilstedeværelse i Akutmodtagelsen anbefales, at Børneafdelingen primært vurderer børnene og videresender til andet sygehus med børnekirurgisk rutine ved behov for kirurgi. Grundet afdelingens aktuelle situation med manglende lægelige kompetencer indenfor kolorektal kirurgi med omvisitation af patienter fra Nykøbing Falster Sygehus til et samarbejdende hospital anbefales en præhospital kirurgisk telefonvisitation, hvorved disse patienter kan undgå indlæggelse på Nykøbing Falster Sygehus og sendes direkte til det samarbejdende hospital. Grundet usikkerhed omkring den Radiologiske dækning i vagten anbefales det, at sygehusledelsen sikrer at CTscanninger over abdomen til en hver tid kan udføres og beskrives i vagten af erfaren radiolog. Grundet manglende paraklinisk overblik hos den kritiske syge patient anbefales det, at det overfor lægerne indskærpes at orientere sig i ESD således, at målingen og dokumentationen af vitale værdier tidsmæssigt synkroniseres. Grundet manglende muligheder for sparring internt i speciallægegruppen foreslås der etableret et regionalt samarbejde eventuelt med mulighed for akut videokonference med et af regionens øvrige sygehuse. Dette bør suppleres med en fast ugentlig problem konference". Grundet optageområdets case mix af patienter med øget og svær komorbiditet samt Kirurgisk Afdelings knappe lægeresurser anbefales det, for en periode, at have medicinsk stuegang 2-3 gange pr. uge på afdelingens sengeafsnit. At Sygehusledelsen og Region Sjælland sikrer et styrket fagligt- og organisatorisk samarbejde imellem regionens kirurgiske afdelinger. At ledelsen fokuserer på, at lægerne i større grad skal tage ansvar, og alle patienter skal have en behandlingsplan. Gennemgang af akut og elektiv galdekirurgi: Grundet overhyppigheden af dybe galdevejsoperationer anbefales det, at brugen af peroperativ kolangiografi øges betragteligt, og benyttes rutinemæssigt ved besværlige eller atypiske indgreb. Endo-GIA bør kun anvendes med yderst forsigtighed og ikke uden forudgående kolangiografi. At udvalgte læger tilbydes udvidet kompetencevurdering og efteruddannelse på anden sygehusenhed inden de genoptager selvstændig galdekirurgi. Gennemgang af patientforløb med andre komplikationer: Stuegang på udvalgte patienter foretages på bagvagtsniveau, eventuelt sammen med superviserede reservelæger, med fokus på kontinuitet i patientforløbet for den komplekse patient. Bedre brug af behandlingsplaner og skærpet opmærksomhed på komplikationer med hurtig reaktion på afvigende/ændrede kliniske og parakliniske tegn. Øget brug af tilsyn fra andre afdelinger. Passende høj lægelig charge ved kommunikation med andre sygehuse. Utilsigtede hændelser og læring af disse: At kirurgerne deltager i UTH-arbejdet af hensyn til både egen og organisationens læring. At beskrive klare arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med rekvisition, undersøgelser og prøvesvar. At fremme en kultur, hvor der tænkes i tværfaglighed og stafetmetode. Vurdering af afdelingens seniorer kirurgers kompetenceprofil: At udvalgte medarbejderes lægefaglige kompetencer og udviklingspotentiale gennemgås. Side 14 / 15

15 At Sygehusledelsen hurtigst muligt rekrutterer en ledende overlæge, alternativt indleder et midlertidigt ledelsesmæssigt samarbejde med anden Kirurgisk Afdeling i regionen. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan varetage funktionsledelsen for henholdsvis akut kirurgi og endoskopi og proktologi. Hernie området er dækket. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan indgå i afdelingens almindelige drift og vagtforpligtigelse. At der etableres en ordning, hvor overlægegruppen varetager en vagt udenfor tjenestestedet med mulighed for tilkald således, at bagvagtgruppen har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi i vagten. At udvalgte kirurger tilbydes supplerende sprogundervisning, gerne i en arbejdsmæssig kontekst. At der arbejdes intensivt med lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange i et dansk sygehus kontekst blandt afdelingens læger. At man på Nykøbing Falster Sygehus på nuværende tidspunkt fokuserer på at sikre kvaliteten af den elektive produktion. Konklusion og perspektivering: At Nykøbing Falster Sygehus for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks Når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, kan der udvides til fuld døgndækning. Side 15 / 15

16 OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard Odense C