Medicineringsfejl. Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital. Medicineringsprocessen

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Medicineringsfejl. Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital. Medicineringsprocessen"

Transkript

1 Medicineringsfejl Stig Ejdrup Andersen og Annemarie Hvidberg Hellebek Klinisk farmakologisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital distribution, oplagring og destruktion. I praksis er grænserne imellem de enkelte delprocesser ofte ikke helt skarpe. En læge, som f.eks. diagnosticerer og selv behandler en patient med lungeødem, vil udføre alle delprocesserne i en samlet arbejdsgang. Medicineringsprocessen I den kliniske dagligdag håndteres lægemidler ofte i komplekse arbejdsgange, som udføres i samarbejde mellem læger, plejepersonale, patienter, pårørende, apotekspersonale o.a. Disse arbejdsgange, medicineringsprocessen (fig. 1), opdeles traditionelt i en række delprocesser: Ordination, dispensering, administration og monitorering. Ordination omfatter både beslutningen om at anvende et lægemiddel og dokumentation af indikationen, lægemiddels navn, lægemiddelform, styrke, dosis, dosering, behandlingsvarig og særlige instrukser vedrørende anvendelsen. Transskription, som er en overførsel af information, f.eks. telefonisk eller ved overskrivning, betragtes også som en del af en ordination. Ved dispensering forstås de processer, hvor lægemidlet opmåles og tilberedes til indgift, f.eks. ophældning i et medicinbæger, fortynding eller optrækning i en injektionssprøjte. Administration betegner indgift eller udlevering og patientens indtagelse af det dispenserede lægemiddel. Ved monitorering forstås en kontrol af lægemidlets tilsigtede og utilsigtede virkninger. Ud over de nævnte arbejdsgange omfatter lægemiddelhåndtering også en række logistiske funktioner, f.eks. rekvirering, Figur 1. Medicineringsprocessen 1. Ordination a. Beslutningsproces b. Dokumentation I. Essentiel information II. Transskription 2. Dispensering 3. Administration 4. Monitorering Medicineringsfejl Fejl er mangelfuld gennemførsel af en plan eller valg af en forkert plan til opnåelse af et bestemt mål. Valg af forkert plan kan f.eks. være ordination af et langtidsvirkende benzodiazepin til behandling af søvnløshed hos en ældre patient. Medicineringsfejl er alle forebyggelige hændelser, som fører til uhensigtsmæssig brug af lægemidler eller skade på patienter. Medicineringsfejl forekommer i alle trin af medicineringsprocessen. Eksempler fra dagligdagen er ordination af tablet furosemid 500 mg x 2 i stedet for injektion furosemid 40 mg x 2 på grund af forkert indtastning i et elektronisk ordinationssystem eller 1

2 administration af efedrin i stedet for K-vitamin til en nyfødt på grund af forveksling af ampuller. Medicineringsfejl kan klassificeres efter flere forskellige systemer. Den klassiske inddeling omfatter de fem basale medicineringsfejl: Forkert patient, forkert lægemiddel, forkert dosis, forkert administrationsvej og forkert tidspunkt. Ud fra et forebyggelsesperspektiv kan det være hensigtsmæssigt at inddele fejl efter det led i ordinationsprocessen, hvor fejlen er opstået. Der skelnes imellem ordinations-, dispenserings-, administrations- og monitoreringsfejl. Ordinationsfejl omfatter både fejl i beslutningsprocessen, dokumentations- og transskriptionsfejl. Medicineringsfejl kan også opdeles i skadevoldende og ikke-skadevoldende medicineringsfejl. I praksis forårsager kun en lille del af de medicineringsfejl, der når patienterne, skader. Langt de fleste medicineringsfejl giver ingen eller kun begrænsede gener for patienterne. Det kan skyldes at lægemidlet er relativt harmløs eller at patienterne er robuste. Eksempler på patientgrupper, som er mindre robuste, er børn, ældre, kronisk syge eller patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion. En near miss eller potentiel medicineringsfejl er en medicineringsfejl, som bliver korrigeret inden den når patienten. F.eks. hvis en sygeplejerske opdager, at lægen har beregnet en forkert dosis af et lavmolekylært heparin og gør vedkommende opmærksom på fejlen, som så rettes. Man taler om, at individfejlen opsamles af systemet. Near miss forekommer hyppigt, men medregnes ikke altid i statistikker over medicineringsfejl. Fejl kan endvidere opdeles i aktive og latente fejl. Aktive fejl begås af de personer, som er i direkte kontakt med patienten / maskinen / systemet, også kaldet den skarpe ende. Aktive fejl udløser ofte en umiddelbar synlig effekt. De latente fejl er hvilende i systemet. De begås af planlæggere, organisatorer og ledere, den stumpe ende. De latente fejl kan forårsage langvarige svagheder i systemets forsvar mod fejl og disponerer for aktive fejl, som kan frem provokeres af specielle situationer på arbejdspladsen. Et eksempel på en latent fejl er et arbejdsklima præget af utilstrækkelig kommunikation imellem personalegrupper eller afdelinger. Utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse er en skadevoldende eller potentielt skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje, og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. Både komplikationer og fejl er er indeholdt i begrebet utilsigtede hændelser. Når en patient falder ud af kørestolen, kirurgen fjerner den forkerte nyre, eller en gigtpatient udvikler kardiel inkompensation under behandling med en COX-2 hæmmer, er der tale om utilsigtede hændelser. Ved behandling med lægemidler er komplikationer at sidestille med bivirkninger. I praksis kan det dog være vanskeligt at skelne imellem bivirkninger, skadevoldende medicineringsfejl og symptomer fra en 2

3 tilgrundliggende sygdom. For at en utilsigtet hændelse kan kaldes en bivirkning forudsættes det, at lægemidlet har været anvendt i terapeutisk dosering og at reaktionen er utilsigtet og ikke har kunnet forebygges. Alle medicinrelaterede, utilsigtede hændelser, som kan forebygges, er resultat af en medicineringsfejl. Figur 2. Sweizerostemodellen for fejl, modificeret efter Reason. Kilde: Hellebek & Pedersen. Ugeskr Læger 2001;163: Konfus patient med mavetarm symptomer indlægges Blodprøver bortkommer. Pårørende informerer Nyrefunktionsnedsættelse plejepersonale om opdages ikke digoxinbehandling. Oplysning inføres i kardex, lægen ser den ikke. Tidligere journal kan ikke findes. Medicinstatus kendes ikke Udvikler arytmier pga. forhøjet S- digoxin. Arytmi årsag mistolkes Teorier om fejlmekanismer I andre sektorer end sundhedssektoren er der udviklet flere modeller for, hvordan fejl opstår. Det er for omfangsrigt at beskrive dem alle her, der henvises til litteratur om patientsikkerhed. Det centrale er, at fejl ikke opstår i et vacuum, men i en sammenhæng mellem individ, teknologi og organisation. Den mest benyttede model til illustration af sikkerhedsproblemer er osteskiver opstillet på række (Fig. 2). De enkelte skiver illustrerer barrierer, som forhindrer skade på patienter. Skiverne kan repræsentere vejledninger, regler, kontrolprocedurer, rutiner eller uddannelse. Figuren viser, at skader opstår som en kombination af flere uheldige omstændigheder, dvs. når alle osteskiver gennemhulles. Brugt på sundhedsvæsenet må modellen anskues dynamisk, idet både osteskiverne og hullerne løbende ændres i et stadigt foranderligt klinisk miljø. Risikostyring Når sikkerheden for patienter skal forbedres, handler det ikke kun om at reducere antallet af fejl. Fejl er uundgåelige, hvorfor hensigten må være, at reducere forekomsten af uacceptable fejl og forebygge skader på patienterne. Risikostyring kan finde sted på alle niveauer i en organisation. Det er derfor vigtigt, at den enkelte læge forholder sig aktivt til risikoen for medicineringsfejl i det daglige kliniske arbejde, f.eks. ved at kontrollere plejepersonalets forståelse af en telefonisk ordination eller ved at skrive notater, der kan læses af andre end personen selv. Den mest effektive metode til at undgå fejl er at reducere antallet af trin i en arbejdsproces. Hvis der f.eks. er 25 uafhængige trin i en proces, og hvert trin udføres korrekt med 99% sandsynlighed, vil der kun være 77% sandsynlighed for, at hele processen gennemføres fejlfrit. Er der kun 10 trin, er sandsynligheden 90%. Et eksempel herpå er ordinationer, som først skrives i lægejournalen og derefter 3

4 overføres til sygeplejerskens medicinkardex. Når læge og plejepersonale anvender eet fælles medicinark, reduceres antallet af trin i processen og risikoen for overskrivningsfejl reduceres. Risikoen for fejl kan også reduceres ved at standardisere processer. Jo færre forskellige metoder man skal kunne beherske, des hyppigere forløber processen uden fejl. Hvis en afdeling f.eks. har 4 forskellige fabrikater af infusionspumper, der betjenes på forskellige måder, er der en større risiko for fejlbetjening, end hvis man kun anvendte eet fabrikat. En tredje metode til at forbedring af sikkerheden er at erstatte subjektiv, menneskelige tolkning med en mere nøjagtig, objektiv og explicit, automatisk fortolkning. Det f.eks. dreje sig om automatisk beregning af vedligholdelsesdosis af digoxin ud fra patientens vægt og laboratorietal. Da fejl er uundgåelige, er det næste trin at synliggøre og opfange indtrufne fejl, således at man kan reagere på dem, før de skader patienterne. Den bedste kontrolforanstaltning imod medicineringsfejl er velinformerede patienter og pårørende. Det kan være en patient, der aktivt spørger efter det antibiotikum, der blev ordineret på stuegang, men ikke givet, eller en patient, som kontakter sin praktiserende læge, når digoxintabletten har skiftet farve (blå digoxintabletter indeholder 62,5 mikrogram, de hvide 250 mikrogram). For en del processer er det hensigtsmæssigt at indføre alarmer, der gør opmærksom på fejl, f.eks. stop på en infusionsslange eller overdosering. Det er dog også kendt, at for mange alarmer med for stor sensitivitet øger risikoen for fejl, f.eks. medfører mange falske alarmer, at alarmerne afbrydes per automatik, eller konstant forstyrrer personalets koncentration. Fejl kan også gøres synlige ved elektroniske hjælpemidler. Et elektronisk ordinationssystem med beslutningsstøtte kan f.eks. generere en advarsel, hvis et lægemiddel ordineres på trods af en klinisk betydningsfuld interaktion med et allerede ordineret lægemiddel. Endeligt er det afgørende at begrænse skaden på patienterne, når fejlene er sket. Man bør bl.a. sikre sig et relevant antidotberedskab til lægemidler, som kan medføre alvorlige komplikationer, f.eks. glucagon og glucose 50% i afdelinger, der benytter insulin, eller naloxone i afdelinger, der benytter morfin. Boks 1. Lægemidler som hyppigst giver alvorlige medicineringsfejl med skade på patienterne. Insulin Morfin Koncentrerede elektrolytvæsker 4

5 Boks 2 De almindeligste, aktive medicineringsfejl Regnefejl ved individuel dosering Ulæselig håndskrift Placering af overflødigt 0 som fejlfortolkes Manglende monitorering af effekt Undervisning og retningslinjer Selvom undervisning og oplysning ofte kun har begrænset og kortvarig effekt på adfærd, kan disse fremgangsmåder være nyttige inden for visse områder. F.eks. bør alle læger kende de lægemidler, som hyppigst giver alvorlige medicineringsfejl (boks 1), de klassiske aktive ordinations- og dokumentationsfejl (boks 2). Rapportering og analyse af medicineringsfejl For at kunne reducere skader på patienter er det nødvendigt at vide, hvad der går galt. Derfor er det nødvendigt at etablere et rapporteringssystem og at analysere årsagerne til indtrufne fejl. Flere metoder kan anvendes til denne årsagsanalyse, men fælles for dem er, at de fokuserer på en systemtilgang til medicineringsfejl. Det betyder, at der ikke fokuseres på den frontlinieperson, der begik den aktive fejl, men på processer, rutiner, arbejdsklima, kommunikation m.m. yderst sjældent med forsæt, men på grund af systemsvigt. Når de tilgrundliggende årsager til hændelsen er fundet, skal der iværksættes en plan for at eliminere eller kontrollere årsagen eller fejlen. Det kan f.eks. være, at forenkle en arbejdsgang eller at stille krav til en medicinproducent om at ændre udseendet på etiketterne af to næsten ens emballager. Andre metoder til reduktion af medicineringsfejl Fra andre sektorer kendes såkaldte failure mode and effect analyser, hvor man beskriver de enkelte trin i en proces. Dernæst vurderes risikoen for skade i hvert trin og endelig mulighederne for forbedringer. Denne metode benyttes nu rutinemæssigt på mange amerikanske hospitaler hvor man med jævne mellemrum vælger en bestemt proces ud og analyserer den efter disse principper. Fordelen ved disse analyser er, man ikke venter på, at ulykken sker, før man vurderer om sikkerheden kan forbedres. Ulemperne er, at der er uendelige mange processer at tage fat på, at analysearbejdet er arbejdskrævende, og at der ikke er et incitament i form at en nylig indtruffen, utilsigtet hændelse. Det er vigtigt, at der også tages hånd om den person, som har begået en alvorlig medicineringsfejl, idet vedkommende har behov for betydelig støtte. Aktive fejl begås 5

6 Boks 3 Eksempler på navneforvekslinger. Panodil - Plendil Zarator - Saroten Corodil - Cardil B-combin - V-penicillin Inderal Emperal Hexasoptin - Hexabotin Boks 4. Eksempler på forvekslinger af emballage. Hætteglas med lidokain adrenalin Plastbeholdere med sprit sterilt vand Ampuller med adrenalin efedrin - K-vitamin Medicineringsfejl kan også forebygges uden for det egentlige kliniske område, f.eks. ved at anvende et begrænset lægemiddelsortimentet, så man undgår forvekslinger. Ofte forveksles lægemiddelnavne, ampuller eller pakninger (boks 3 og 4). Det er karakteristisk, at lægemiddelnavne med fælles forbogstav og fælles slut lyd forveksles. For forvekslinger mellem pakninger er det erfaringen, at pakninger, hvor firmaets dresscode (logo og generelle pakningsdesign) er tydeligere end etikettens centrale information, f.eks. tabletstyrke, øger risikoen for forveksling. Litteratur Amalberti R. The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Safety Science 2000; : Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995; 10(4): Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R,. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274(1):29-34 Bates DW. Medication errors. How common are they and what can be done to prevent them? Drug Saf 1996; 15(5): Bates DW, Cohen M, Leape LL, Overhage JM, Shabot MM, Sheridan T. Reducing the frequency of errors in medicine using information technology. J Am Med Inform Assoc 2001; 8(4): Helmreich RL, Davies JM. Anaesthetic simulation and lessons to be learned from aviation. Can J Anaesth 1997; 44: Hewett D. Supporting staff involved in serious incidents and during litigation. I: Vincent C, ed. Clinical risk management. London: BMJ Publishing Group, 2001: Reducing error. Improving safety. BMJ. 2000; 320 Rasmussen J. Risk management in a dynamic society, a modelling problem. Safety Science 1997; 27: Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ. Hospital mortality in relation to staff workload: A 4-year study in an adult intensive care unit. Lancet 2000; 356: Vincent C, ed. Clinical risk management. London: BMJ Publishing Group, 2001:

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

# '#%!! ' '!" "',.) '+ /0. ( ) ()1&&2. Side 2 af 59

# '#%!! ' '! ',.) '+ /0. ( ) ()1&&2. Side 2 af 59 !"# #%& # #%!!!" ()! ) ( (*+,*- ( )+( ",.) + /0. ( ) ()1&&2 Side 2 af 59 1. COMPLIANCE I HISTORISK PERSPEKTIV... 5 2. DEFINITIONER OG BEGREBER... 7 2.1. COMPLIANCE... 7 2.2. COMPLIANCE VS. CONCORDANCE

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 1-17-140/7 P-nr.: 1003377423 SST-id: PHJSYN-00001085 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Karen Marie Dencker Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato:

Læs mere

Fremtidens velfærdsløsninger. Aldring. Aldring. Antal ældre. Forebyggelse frem for pleje forbliv aktiv og selvhjulpen. Vi fødes som kopier

Fremtidens velfærdsløsninger. Aldring. Aldring. Antal ældre. Forebyggelse frem for pleje forbliv aktiv og selvhjulpen. Vi fødes som kopier Fremtidens velfærdsløsninger Forebyggelse frem for pleje forbliv aktiv og selvhjulpen 1. november 2011 Vi fødes som kopier Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg Hospital og Center for

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk Jr. nr.: 4-17-53/6 P-nr.: 1003282764 SST-id: PHJSYN-00002125 Tilsynsførende: Sonja Aasted Ansvarlig embedslæge: Anna Lise Wagner Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato: 14. februar

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Medicin og delir DSG s årsmøde 2013

Medicin og delir DSG s årsmøde 2013 + = Medicin og delir DSG s årsmøde 2013 Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, klin. lekt., ph.d. Geriatrisk afd. G, OUH Hvor stor betydning har medicin for delir? I Drugs is probably the most common cause for delirium

Læs mere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere vejledning om ordination af antibiotika 2012 Til landets læger med flere Vejledning om ordination af antibiotika Sundhedsstyrelsen, 2012. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral Patientinformation - om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral - Ciclosporin Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Sandimmun Neoral (Ciclosporin) Sandimmun Neoral

Læs mere

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Terramycin-Polymyxin B, salve

PRODUKTRESUMÉ. for. Terramycin-Polymyxin B, salve Produktinformation for Terramycin-Polymyxin B (Oxytetracyclin og Polymyxin B) Salve 30+1 mg/g Markedsførte pakninger: Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse 13 50 46 Salve 30+1 mg/g 15 g Dagsaktuel

Læs mere

Lægemiddelregning. Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock

Lægemiddelregning. Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock Lægemiddelregning Temaaften Dansk Sygeplejeråd 15. April 2015 Lotte Fock Typer af fejl i medicineringsprocessen 4356 rapporter om medicineringsfejl indsendt til Sundhedsstyrelsen (2007) 29% Ordinationsfejl

Læs mere

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri.

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri. Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri. Titel: Generelt om medicinhåndtering Standard: Medicinhåndtering Godkendt

Læs mere

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Mediebomber om depression Læger overdiagnosticerer og overbehandler depression!

Læs mere

Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter

Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter Denne information findes i 2 udgaver. Hvis du har købt en pakning med op til 20 tabletter, skal du læse den information, der starter

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at

Læs mere

IDÉ-KATALOG Mobile intelligente pilledispensere

IDÉ-KATALOG Mobile intelligente pilledispensere IDÉ-KATALOG Mobile intelligente pilledispensere INTRODUKTION Forkert medicindosering og forglemmelser melser af medi- cinindtag er en af de største utilsigtede e hændelser - i sundhedssektoren. dssektoren.

Læs mere

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved panikangst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. panikangst i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Informationsbrochure til patienter

Informationsbrochure til patienter Jinarc (tolvaptan) Informationsbrochure til patienter Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan der hurtigt tilvejebringes nye oplysninger om sikkerheden. Du kan hjælpe ved at indberette

Læs mere

LÆGEMIDDELLÆRE 17-08-2014. Mål for Medicinadministration. Hvad er medicin? Maj 2014

LÆGEMIDDELLÆRE 17-08-2014. Mål for Medicinadministration. Hvad er medicin? Maj 2014 Vibeke Rønnebech maj 2014 Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren Panodil 500 mg filmovertrukne tabletter paracetamol

Indlægsseddel: Information til brugeren Panodil 500 mg filmovertrukne tabletter paracetamol OTC Indlægsseddel: Information til brugeren Panodil 500 mg filmovertrukne tabletter paracetamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger.

Læs mere

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere

Læs mere

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient ALTERNATIV BEHANDLING 775 Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient Anette I.S. Ranneries & Bo Christensen I den forrige artikel i denne serie blev de nyeste Cochrane-oversigter om effekten

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

BILAG III ÆNDRINGER TIL RELEVANTE AFSNIT AF PRODUKTRESUME, ETIKETTERING OG INDLÆGSSEDDEL

BILAG III ÆNDRINGER TIL RELEVANTE AFSNIT AF PRODUKTRESUME, ETIKETTERING OG INDLÆGSSEDDEL BILAG III ÆNDRINGER TIL RELEVANTE AFSNIT AF PRODUKTRESUME, ETIKETTERING OG INDLÆGSSEDDEL Note: Produktresume og indlægsseddel vil muligvis blive ændret efterfølgende af den nationale myndighed, evt. i

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. social fobi i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Strategi og vision for anskaffelsen. Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden

Strategi og vision for anskaffelsen. Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden Strategi og vision for anskaffelsen Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden 2. December 2013 Hvordan er vores it-understøttelse i dag med reference til Accenture

Læs mere

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital Maj 2006 Klinisk risikostyring i H:S Hvidovre Hospital 2 1. FORORD Patientsikkerhed

Læs mere

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Version, udarbejdet af og dato: Version 1: Udarbejdet af: Anne-Marie Nielsen, Connie Aabo,

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller

Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller Der er både gavnlige effekter og farlige bivirkninger ved et stort forbrug af smertestillende piller. Få piller ofte er særligt farligt Af Trine Steengaard

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Beslutningsstøtte. til elektronisk. medicinordination

Beslutningsstøtte. til elektronisk. medicinordination Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination April 2005 Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination Rapport udarbejdet af: Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital Afsnit

Læs mere

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Et tilbud der passer Flere lever med

Læs mere

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne

Tal. med om. det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne Tal med om det! Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer i regionerne 1 Mere kvalitet og bedre anvendelse af ressourcer - tal med om det! Denne folder skal give inspiration til dialog i regionernes

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Velkommen til Aarhus Universitetshospital

Velkommen til Aarhus Universitetshospital Tage-Hansens Gade 2 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Retningslinje for identifikation og behandling af delirium.

Retningslinje for identifikation og behandling af delirium. Retningslinje for identifikation og behandling af delirium. Udgiver: Hospice Søholm Fagligt ansvarlig Bodil A. Jespersen Kvalitetsansvarlig Ledelsesansvarlig Ændringskommentarer Anne Marie Mathiesen/Region

Læs mere

Velkommen til Aarhus Universitetshospital

Velkommen til Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,

Læs mere

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Anne Frølich, overlæge, Forskningslederfor kroniske sygdomme, Bispebjerg hospital, Ekstern lektor, PhD, Københavns Universitet Anne.Froelich.01@regionh.dk Forekomsten

Læs mere

Patientsikkerhed. Patientarmbånd: Stregkode løsninger. Label bånd. Bånd med indskudskort. www.opitek.dk

Patientsikkerhed. Patientarmbånd: Stregkode løsninger. Label bånd. Bånd med indskudskort. www.opitek.dk Patientsikkerhed www.opitek.dk Medlem af Dansk Selskab for Patientsikkerhed www.patientsikkerhed.dk Patientarmbånd: Stregkode løsninger Label bånd Bånd med indskudskort Opitek Naverland 1C 2600 Glostrup

Læs mere

HIMSS EMRAM Healthcare Information and Management Systems Society Electronic Medical Record Adoption Model Claus Ehlers, CPHIMS, CISA, CIPP

HIMSS EMRAM Healthcare Information and Management Systems Society Electronic Medical Record Adoption Model Claus Ehlers, CPHIMS, CISA, CIPP HIMSS EMRAM Healthcare Information and Management Systems Society Electronic Medical Record Adoption Model Claus Ehlers, CPHIMS, CISA, CIPP C O N N E C T I N G B U S I N E S S & T E C H N O L O G Y Måling

Læs mere

Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje December 2008 Årgang 1 Nummer 2 Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje Preben Ulrich Pedersen, Ph.d., Linda Schumann Scheel cand., Ph.D. Center for Kliniske retningslinjer er nu veletableret.

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Tilsynsrapport 2013 4. november 2013 Sagsnr. 5-2211-551/1 RIBERHUS PLEJEHJEM Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe Kommune: Esbjerg Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Telefon: 76 16 71 00 E-post: jyhe@esbjergkommune.dk

Læs mere

Formål: At patientens dyspnø lindres og patientens livskvalitet fysisk, psykisk og socialt øges.

Formål: At patientens dyspnø lindres og patientens livskvalitet fysisk, psykisk og socialt øges. Hospice Sønderjylland Oprettet d.18.03.13 af: JM, TK, BP, EJO, BD. Sidst revideret d. af: Pleje og behandling af patienter med dyspnø Godkendt d. 19.03.2013 af: HLE Skal revideres d. 19.03.2015 af KIG

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring.

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af Medicin, Intravenøs Væske & Ernæring. Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Indholdsfortegnelse

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Voltaren Ophtha, øjendråber i enkeltdosisbeholder

PRODUKTRESUMÉ. for. Voltaren Ophtha, øjendråber i enkeltdosisbeholder 15. april 2013 PRODUKTRESUMÉ for Voltaren Ophtha, øjendråber i enkeltdosisbeholder 0. D.SP.NR. 3588 1. LÆGEMIDLETS NAVN Voltaren Ophtha 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING 1 ml Voltaren Ophtha indeholder

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

14-11-2009. Lars Larsen Forskningsenheden for Aldringens Psykologi Psykologisk Institut Aarhus Universitet

14-11-2009. Lars Larsen Forskningsenheden for Aldringens Psykologi Psykologisk Institut Aarhus Universitet Lars Larsen Forskningsenheden for Aldringens Psykologi Psykologisk Institut Aarhus Universitet Psykisk lidelse og selvmord Forekomsten af psykiske lidelser hos ældre Demografiske forandringer Fremtrædelsesformer

Læs mere

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

Gruppe A Diabetesmidler

Gruppe A Diabetesmidler Vibeke Rønnebech Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Gruppe

Læs mere

Når sport giver smerter

Når sport giver smerter Når sport giver smerter Gode råd om, hvorledes du tackler smerter efter sport Smertestillende medicin hører ikke hjemme i sportstasken Sport og smertestillende medicin er generelt en dårlig kombination,

Læs mere

Velkommen til Aarhus Universitetshospital

Velkommen til Aarhus Universitetshospital Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,

Læs mere

Handleplan for bedre psykisk sundhed 2015-2018

Handleplan for bedre psykisk sundhed 2015-2018 Handleplan for bedre psykisk sundhed 2015-2018 Med Københavns sundhedspolitik ønsker vi, at københavnerne skal leve med bedre livskvalitet og have lige muligheder for et godt og langt liv. Mange københavnere

Læs mere

Forord. Du vil finde links til hjemmesider og artikler, hvor du finder flere oplysninger.

Forord. Du vil finde links til hjemmesider og artikler, hvor du finder flere oplysninger. 5 Forord Formålet med denne bog er at overbevise dig om, at der ofte er naturlige og medicinfri løsninger på tilstande som depression, nedtrykthed og modløshed. Jeg vil ikke forsøge at gøre mig klog på

Læs mere

Håndhygiejne: Nye løsninger på et gammelt problem?

Håndhygiejne: Nye løsninger på et gammelt problem? Håndhygiejne: Nye løsninger på et gammelt problem? v/ Professor, overlæge dr.med. Jens Kjølseth Møller Klinisk mikrobiologisk afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Hvad ved vi om Håndhygiejne og Adfærd?

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Behandlingssted: Bo- og behandlingstilbudet FEDDET Adresse: Tinghøjgade 69 9493

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

ADHD - (damp) Kilde : ADHD-Foreningen

ADHD - (damp) Kilde : ADHD-Foreningen ADHD - (damp) Kilde : ADHD-Foreningen Hvad er ADHD? Bogstaverne ADHD står for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder - det vil sige forstyrrelser af opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet. ADHD er en

Læs mere

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringssvar bedes sendt til helle.hoestrup@regionh.dk senest d. 20. april 2011. Udfyldt af: Lotte Fonnesbæk og Elisabeth

Læs mere

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse (2 timer) Folk vælger at arbejde i sundhedssektoren, fordi de ønsker at hjælpe andre.

Læs mere