Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Transkript

1 Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August

2 Forord Der findes ikke i dag artikler eller lærebøger på dansk, som giver en grundig indføring i det metodiske grundlag for at gennemføre kerneårsagsanalyser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har derfor taget initiativ til at udarbejde et kompendium, som ud fra udenlandsk litteratur og ud fra erfaringer fra allerede gennemførte kerneårsagsanalyser giver en oversigt over emnet. Kompendiet skal ses som et supplement til Håndbog i kerneårsagsanalyse Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003 (1), som fortsat skal anvendes som arbejdsredskab for de team, der gennemfører kerneårsagsanalyser. Kompendiet er udformet som en praktisk vejledning for fagpersoner, der har et godt kendskab til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser samt til en systemorienteret tilgang til patientsikkerhed. Målgruppen er især nuværende eller kommende risikomanagere, som allerede arbejder eller skal til at arbejde med kerneårsagsanalyser i forbindelse med utilsigtede hændelser, som medførte eller kunne have medført alvorlig patientskade. Formålet med kompendiet er, at risikomanagere opnår ny viden og erkendelse om, hvordan man analytisk arbejder med metoden, således at det bliver synligt, at der til grund for færdige kerneårsagsanalyser har ligget en særlig metodik. Formålet er endvidere at sikre, at analyser af utilsigtede hændelser bliver gennemført tilstrækkeligt dybtgående og dermed med belæg for, at de egentlige kerneårsager er blevet afdækket. Kun på den måde kan der skabes grundlag for at fastlægge konkrete handlingsplaner, der kan give målbare resultater i form af øget patientsikkerhed. Kompendiet giver en samlet fremstilling af, hvordan en kerneårsagsanalyse gennemføres fra den initiale beslutning om analyse bliver taget, frem til den endelige rapport foreligger og er godkendt af de ansvarlige klinikere i et analyseteam. Kompendiet gennemgår de enkelte trin i kerneårsagsanalysen. Disse trin er yderligere udbygget med konkrete eksempler. Eksemplerne tager afsæt i en tænkt utilsigtet hændelse, så ved alene at læse dem kan læseren i princippet få et indtryk af, hvordan en færdig kerneårsagsanalyse kan formidles. Vi håber, at dette materiale imødekommer behovet for at læse om metoden på dansk. Vi håber også, at kompendiet kan være en hjælp, når man som risikomanager skal indsamle, analysere og konkludere på større mængder kvalitative og kvantitative data med den hensigt at fastholde systemperspektivet og bibringe læring fra en utilsigtet hændelse. Dansk Selskab for Patientsikkerhed August

3 Indhold Baggrund og introduktion... 4 Trin i analysen... 5 Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse... 5 Tidsforbrug... 7 Definition af begreber... 7 Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse... 7 Beslutning om analyse... 7 En utilsigtet hændelse... 8 Nedsættelse af analyseteam... 9 Teamets størrelse og sammensætning Rammer for analysen Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb En utilsigtet hændelse Trin 3 - Afdækning af problemområder En utilsigtet hændelse Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager En utilsigtet hændelse Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning En utilsigtet hændelse Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager En utilsigtet hændelse Trin 7 - Udarbejdelse af handlingsplan En utilsigtet hændelse Trin 8 - Færdiggørelse og godkendelse af rapport BILAG Vejledning i at vurdere en utilsigtet hændelse BILAG Kort introduktion til kerneårsagsanalysemetoden Referencer Supplerende læsning

4 Baggrund og introduktion Baggrund For blot få år siden blev metoden Root Cause Analysis introduceret i Danmark. Det skete samtidig med, at der kom fokus på patientsikkerhed og betydningen af at rapportere utilsigtede hændelser. Som eksempel kan nævnes, at hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab tog metoden i brug samtidig med, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blev implementeret fra slutningen af 2001 til begyndelsen af Metoden bliver fortsat anvendt i forbindelse med analyse af de alvorligste utilsigtede hændelser. Alt i alt var status, at der frem til udgangen af juni 2004 var rapporteret ca hændelser, hvoraf de 66 havde udløst en kerneårsagsanalyse. Med Lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, og dermed det nationale system for rapportering af utilsigtede hændelser vil kerneårsagsanalyse formentlig blive en metode, der tages i anvendelse i større og større udstrækning. Flere fagpersoner har undret sig over, hvorfor det er nødvendigt at bruge kræfter på kerneårsagsanalyser frem for at arbejde proaktivt med risikostyring, således at man i stedet foregriber hændelser. Her er det værd at pointere, at selv om kerneårsagsanalyse primært bruges til reaktivt at undersøge en hændelse, så er metoden også anvendelig til at analysere kendte problemstillinger, før de medfører alvorlig patientskade. Analyse af kendte problemstillinger kommer til udfoldelse i den aggregerede kerneårsagsanalyse, der er en analyse af flere hændelser af samme karakter, opsamlet over en given tid. Disse hændelser er kendetegnet ved faktuelt at være mindre betydende, men kan dog også være skønnet potentielt betydende eller eventuelt katastrofale. Den aggregerede analyse følger metodisk de samme trin som i den enkeltstående kerneårsagsanalyse. Samlet er kerneårsagsanalyser såvel enkeltstående som aggregerede et stærkt værktøj til læring og dermed et bidrag til en kulturændring, så systemperspektivet på utilsigtede hændelser får større og større gennemslagskraft både i den faglige tænkemåde og i opbygning og vedligeholdelse af sikkerhedssystemer. Introduktion En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som en proces, hvor der systematisk indsamles og behandles såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En kerneårsagsanalyse vil altid munde ud i forslag til konkrete initiativer, der forventeligt vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed. Eller sagt ganske kort, så besvarer analysen spørgsmålene: Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan forhindrer man, at det sker igen? Idet en kerneårsagsanalyse er en forholdsvis omfattende proces, gennemføres den hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der faktuelt medførte alvorlig skade på patienten eller potentielt kunne have gjort det. I det lys kan kerneårsagsanalysen være en følsom proces, hvorfor det er væsentlig at pointere, at analysen ikke besvarer spørgsmålet hvem gjorde det? og ej heller udpeger syndebukke. 4

5 I en kerneårsagsanalyse bliver der alene sat fokus på f.eks. arbejdstilrettelæggelse, kommunikation og udstyr, eller rettere sagt de brister eller huller i organisationens sikkerhedssystemer, der betingede, at hændelsen kunne ske. Herved fastholdes systemperspektivet og dermed den holdning, at det er menneskeligt at fejle, men gennem konsekvent opbygning og løbende revurdering af organisationens værn mod utilsigtede hændelser kan man forhindre lignende hændelser i at ske én gang til. Trin i analysen En kerneårsagsanalyse rummer følgende trin: 1. Igangsættelse af analysen 2. Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb 3. Afdækning af problemområder 4. Identifikation af foreløbige kerneårsager 5. Indsamling af yderligere data og litteratursøgning 6. Diskussion, prioritering og accept af identificerede kerneårsager 7. Udarbejdelse af handlingsplan 8. Færdiggørelse og godkendelse af rapport Trin 1 er den formelle fase, hvor ledelsen træffer beslutning om kerneårsagsanalyse, hvorefter der bliver sammensat et team af fagpersoner, som skal gennemføre netop denne analyse. Her bliver også spillereglerne for analysen aftalt, før det egentlige arbejde går i gang. Trin 2, 3 og 4 indeholder det indledende arbejde i selve analysen; de nævnte emner drøftes på det første møde i teamet. Trin 5 udgør en interimfase for teamet, idet risikomanageren her arbejder med den første grundige analyse af allerede indsamlede data; evt. har det første møde i teamet indikeret behov for at indsamle yderligere data. Ligeledes skal der afsættes rigelig tid til litteratursøgning. Trin 6 og 7 er kendetegnet ved emner, der drøftes på det andet møde i analyseteamet. Her er det teamets opgave at gå i dybden og arbejde særdeles systematisk for at opnå vished for, at de egentlige kerneårsager er blevet afdækket. Kun herved kan der skabes belæg for at komme med forslag til en konkret handlingsplan, der kan forhindre en tilsvarende hændelse. Trin 8 er den endelige analyse ud fra det samlede datagrundlag. Her skal risikomanageren sammenfatte og konkludere, hvad teamet nåede frem til. En kerneårsagsanalyse munder altid ud i en rapport, som det er risikomanagerens opgave at færdiggøre. Rapporten godkendes af teamet enten pr. mail eller på et afsluttende møde før den afleveres til de ansvarlige ledelser. Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse På næste side er de otte trin i kerneårsagsanalysen vist i et forløbsdiagram. Dette diagram giver et umiddelbart overblik over analysemetoden som helhed, men det kan ikke stå alene. For at kunne gennemføre en kerneårsagsanalyse på et kvalificeret grundlag, er det nødvendigt at læse hele kompendiet igennem for herefter at bruge det som opslagsværk undervejs i de enkelte analyser. 5

6 Kerneårsagsanalyse Forløbsdiagram Trin 1 Igangsættelse af analyse. (Forud for første møde i teamet). Hændelsen vurderes ud fra SACmatrixscore. Ledelsen tager beslutning om K- analyse. Analyseteam sammensættes Møderække fastlægges (to møder á to timer). Trin 8 Færdiggørelse og godkendelse af rapport. RM udarbejder udkast til rapport. Udkastet sendes / mailes til teamet mhp. kommentarer og godkendelse. RM sender rapporten til endelig godkendelse af direktion / ledelse ifølge hospitalets procedure. Ledelsen tager stilling til formidling. Trin 2 Det faktuelle forløb. (Forud for første møde i teamet). RM udarbejder udkast til faktuelt forløb flowdiagram og/eller tekst. RM kontakter frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i teamet mhp. på stillingtagen til faktuelt forløb. Evt. interviewes frontlinjepersonerne af RM. Trin 7 Udarbejdelse af handlingsplan. (Det andet møde i teamet). Teamet udarbejder for hver kerneårsag et konkret og realistisk forslag til tiltag, der forventeligt vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed (hvem gør hvad til hvornår?). Teamet beslutter forslag til monitorering af handlingsplanen. Trin 3 Afdækning af problemområder. (Det første møde i teamet). Teamet introduceres til metoden. Gennemgår udkast til faktuelt forløb. Teamet anlægger et helikopterperspektiv på det faktuelle forløb og undrer sig. Stiller Hv spørgsmål. Håndbogen tages i brug. RM konkluderer, hvilke problemer der skal arbejdes videre med. Trin 6 Diskussion, prioritering og accept af identificerede kerneårsager. (Det andet møde i teamet). Teamet godkender det faktuelle forløb. Teamet gennemgår og diskuterer de foreløbige kerneårsager, som RM har identificeret (trin 4). Teamet kontrollerer kerneårsagerne mhp. accept heraf. Trin 4 Identifikation af foreløbige kerneårsager. (Forud for andet møde i teamet). RM indarbejder ændringer i det faktuelle forløb RM analyserer udsagn fra det første møde i teamet RM udarbejder udkast til årsags- / virkningsdiagram, dvs. identificerer foreløbige kerneårsager. Trin 5 Indsamling af yderligere data og litteratursøgning. (Forud for andet møde i teamet). RM gennemgår grundlæggende litteratur om patientsikkerhed RM søger relevant litteratur, specifikt for den aktuelle analyse RM og/eller medlemmer af teamet indsamler yderligere data / dokumentation til brug for næste møde. 6

7 Tidsforbrug Tidsforbruget for en kerneårsagsanalyse er typisk 2 3 møder i teamet á ca. to timers varighed. Hertil kommer risikomanagerens tidsforbrug til sagsbehandling, evt. interviews og besøg på stedet hvor hændelsen skete, litteratursøgning og sidst men ikke mindst analyse og rapportskrivning. I de følgende afsnit bliver de enkelte trin i kerneårsagsanalysen gennemgået i detaljer. Definition af begreber Der vil ikke i dette kompendium være definitioner på de hyppigst anvendte begreber inden for patientsikkerhed. Det forudsættes, at læseren er bekendt med definitionen af f.eks. fejl, komplikation og utilsigtet hændelse, ligesom det forudsættes, at holdningen bag systemperspektivet kontra individperspektivet er velkendt. Ved behov for at sætte sig mere ind i ovennævnte begreber henvises til: Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, januar Publikationen kan downloades via James Reason: Human error: models and management. BMJ 2000; 320: Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse Beslutning om analyse En forudsætning for, at man kan indlede en kerneårsagsanalyse, er erkendelsen af, at der er eller kunne være sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Her vil det som oftest være frontlinjepersoner de fagpersoner der har den direkte kontakt til patienterne der som de første bliver bekendt med, at noget er gået galt. Først og fremmest skal patientens (patienternes) fortsatte behandling sikres. Sideløbende hermed må hændelsen rapporteres. Dette kræver åbenhed i organisationen og tillid til, at man trygt kan tale højt om, hvad der er sket. En sådan tilgang er baseret på den grundlæggende holdning, at professionelle i sundhedsvæsenet udfører deres opgaver ansvarsfuldt og med omhu; ingen går på arbejde med den hensigt at skade patienterne. Når der alligevel kan ske en utilsigtet hændelse, skyldes det et sammenfald af huller i sikkerhedssystemerne kombineret med forhold i arbejdstilrettelæggelsen som f.eks. problemer med udstyr, brist i kommunikation eller uklare procedurer og retningslinjer. (2). Når ledelsen er informeret om hændelsen, vil næste skridt være at vurdere graden af alvor og i den forbindelse tage stilling til, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse. En hændelse kan vurderes ud fra den såkaldte SAC-matrixscore Safety Assessment Code som er udviklet af National Center for Patient Safety (NCPS), der er en del af den amerikanske hospitalskæde Veterans Affairs. (I bilag 1 er SAC-scoren bearbejdet til dansk). Ved vurdering af hændelsen sidestilles potentiel risiko for skade med faktuel skade. Det betyder, at risikoen for en given skade vurderes på samme måde, som hvis skaden rent faktisk skete. Alt efter alvor af skade på patienten / patienterne og risiko for gentagelse opnås en talværdi, som er vejledende for, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse. Således skal hændelser med faktuel score 3 typisk følges op af en kerneårsagsanalyse. Herudover kan ledelsen beslutte at gennemføre analyse for hændelser med potentiel 7

8 score 3 eller andre hændelser, hvor man skønner, at de vil kunne ske igen med alvorlig skade til følge. Scoring af en hændelse vil altid være baseret på en kombination af bedste faglige skøn og erfaring med at vurdere hændelser. Derfor er det en god ide, at afdelingens kliniske ledere og hospitalets risikomanager i fællesskab scorer hændelsen. I den forbindelse skal man være opmærksom på, at så længe man er uerfaren med sådanne vurderinger, kan man være tilbøjelig til at fremdrage mulige skrækscenarier og dermed score alle / de fleste hændelser som potentiel score 3. Derimod vil der i de færreste tilfælde være tvivl, når en hændelse kan scores til faktuel 3, idet der her er tale om, at patienten døde som følge af hændelsen eller pådrog sig et varigt betydende funktionstab / handikap og i en sådan situation er det underordnet, hvor sjældent eller hyppigt man vurderer, at en lignende hændelse vil kunne forekomme igen. Sammenfattende anbefales det at starte med at gennemføre kerneårsagsanalyse af de tungest vejende hændelser, hvor der umiddelbart er størst læring at hente. Her vil der som oftest være størst motivation for at indgå i arbejdet. Alt i alt vil det altid være et ledelsesansvar at beslutte igangsættelse af en kerneårsagsanalyse, ligesom det er ledelsens forpligtelse at nedsætte teamet samt tilvejebringe de tidsmæssige rammer for analysen. Endvidere bør en person med ledelsesansvar være en del af teamet, idet alene ledelsen har kompetence til at gennemføre den handlingsplan, som analysen munder ud i. I yderst sjældne tilfælde kan der være forhold, der gør, at en kerneårsagsanalyse bør fravælges. Det kan være en hændelse, hvor der er mistanke om, at en eller flere direkte involverede medarbejdere var påvirkede af medicin eller alkohol eller hvor der er mistanke om, at en medarbejder tilsigtet påførte patienten skade. Her skal hospitalets formelle instrukser tages i brug. Utilsigtede hændelser, der har medført dødsfald, skal indberettes til politiet i følge Ligsynsloven 1). På trods af at de involverede fagpersoner er bekymrede og befinder sig i en særlig uvant situation, kan en kerneårsagsanalyse bidrage til, at noget af tyngden bliver fjernet fra disse fagpersoner. Dette fordi kerneårsagsanalysen belyser arbejdsbetingelser og huller i organisationens sikkerhedssystemer og netop ikke sætter fokus på individet og ej heller placerer skyld. En utilsigtet hændelse For at give det mest realistiske billede af, hvordan en kerneårsagsanalyse kan forme sig, vil et tænkt eksempel 2) på en utilsigtet hændelse være gennemgående i resten af kompendiet. Eksemplet starter med, at hændelsen bliver rapporteret. Hermed et uddrag fra rapporteringsskemaet, som ledelsen for den pågældende afdeling fremsendte til hospitalets risikomanager: Kort beskrivelse af hændelsen (eksempel) Et nyfødt spædbarn, født ved akut sectio, fik umiddelbart efter fødslen en injektion af Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion af K-vitamin i.m. Forvekslingen blev opdaget, da ampullen blev kontrolleret umiddelbart efter indgift af lægemidlet. Barnet blev indlagt til observation på neonatalafdelingen, hvor der blev lagt drop med henblik på at kunne intervenere umiddelbart ved symptomer på forgiftning. Ligeledes blev der iværksat fast vagt. 1) Af Lov nr. 402 af 13. juni 1990 om ligsyn, obduktion og transplantationer m.v. fremgår det, at et dødsfald skal indberettes til politiet, når døden kan være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling eller forebyggelse af sygdom 2) Eksemplet er inspireret af filmen First, Do No Harm. Part

9 På nuværende tidspunkt et døgn efter hændelsen er der ikke tegn på, at barnet blev skadet af den indgivne medicin, og barnet overføres derfor til barselsgangen. Scoring af hændelsen Hændelsen blev scoret til faktuel 3 og udløste dermed en kerneårsagsanalyse. Risikomanageren og afdelingens ledelse vurderede sammen hændelsen og efter overvejelser for og imod faktuel score 2 / potentiel eller faktuel score 3 nåede de frem til at score den til faktuel 3. Især blev det diskuteret, om skadens omfang var moderat eller betydende på grund af behovet for øget udredning og behandlingsintensitet. Konklusionen blev, at et nyfødt spædbarn som udgangspunkt ikke vil have behov for udredning eller behandling og netop ikke i dette tilfælde, hvor der havde været tale om en normal graviditet med forventning om en normal fødsel; derfor måtte skadens omfang betegnes som betydende. Hertil kom, at man måtte erkende, at der var eksempler på, at det var hyppigt forekommende på hospitalet, at lægemidler til små børn blev dispenseret og administreret, så der forekom medicineringsfejl. På det grundlag blev det besluttet at igangsætte kerneårsagsanalyse. Nedsættelse af analyseteam En kerneårsagsanalyse udføres af et team, der er specielt sammensat til at belyse den enkelte konkrete utilsigtede hændelse. Når analysen er afsluttet og rapporten godkendt bliver teamet opløst. Eneste gennemgående person i sådanne team vil være risikomanageren. Udover teammedlemmer med ledelseskompetence skal også medarbejdere med direkte patientkontakt være repræsenteret. Afhængig af den konkrete hændelse og under hensyntagen til lokale forhold må ledelse og risikomanager afgøre, om frontlinjepersoner de personer der var tættest på hændelsen skal med i teamet eller ej. På den ene side vil det være en fordel at frontlinjepersonerne deltager, fordi de har den største indsigt i, hvad der faktuelt skete, og de kan bidrage til en forståelse for, hvorfor hændelsen indtraf. Ved at deltage i teamet vil de samtidig erfare, at fokus ikke er på dem men derimod på de bagvedliggende årsager, identificeret ud fra et systemperspektiv. På den anden side kan det være for følelsesmæssigt belastende for frontlinjepersoner at deltage i teamet. I så fald må risikomanageren interviewe de pågældende, så deres viden bliver inddraget i analysen. I stedet skal fagpersoner med samme funktioner som de direkte involverede indgå i teamet. Sammenfattende er det vigtigt at adskille medarbejdernes behov for følelsesmæssigt at få bearbejdet en hændelse fra selve kerneårsagsanalysen, hvis primære formål er at forhindre fremtidige hændelser. Såfremt en hændelse bliver oplevet som en voldsom begivenhed, vil det være naturligt at sammenkalde de involverede til debriefing umiddelbart efter hændelsen. Ligeledes kan hospitalet have indgået aftaler om psykologbistand til personalet. I den forbindelse bør det også nævnes, at såfremt der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse, skal der naturligvis også følges op i forhold til patient og pårørende. Det gælder det rent behandlingsmæssige, men der bør også udtrykkes beklagelse og gives oplysninger om, at man vil gøre alt for at undgå en tilsvarende hændelse. Det anbefales, at hospitalet udarbejder en vejledning i information til patienter og pårørende; heri kan indgå hvordan man informerer om Patientforsikringen og Patientklagenævnet. 9

10 Heri kan også nævnes, at det ikke skal fremgå af patientjournalen, at der gennemføres kerneårsagsanalyse. (Se trin 8 vedrørende færdiggørelse og godkendelse af rapport). Teamets størrelse og sammensætning Et analyseteam skal have en passende størrelse. Som hovedregel bør der deltage fra fire til ti personer. Få personer kan betyde en for snæver gruppe, så ikke alle aspekter bliver belyst. For mange personer kan betyde, at teamet arbejder tungt og ikke alle bliver aktivt involveret, samt at det rent praktisk kan være vanskeligt at finde mødetider, hvor alle kan komme. Et team kan eventuelt suppleres undervejs med fagpersoner med specialviden; ligeledes er det muligt at indkalde personer ad hoc. Det er en ledelsesopgave at sammensætte teamet samt sikre tidsmæssige betingelser for, at analysen kan gennemføres. Ledelsen selv bør være repræsenteret i teamet dels for at varetage mødeledelsen dels for at sikre læring efter hændelsen, således at der reelt opnås øget patientsikkerhed. Med afsæt i det tænkte eksempel for en utilsigtet hændelse blev teamet sammensat sådan: Team til analyse af medicineringsfejl Ledende overlæge for afdelingen Ledende oversygeplejerske for afdelingen (mødeleder) Ledende farmaceut Klinisk Farmakolog (formand for hospitalets lægemiddelkomite) Sygeplejerske (frontlinjeperson) Pædiater (frontlinjeperson) Sygeplejerske (afdelingens nøgleperson for medicinområdet) Risikomanager (faciliterer processen, skriver noter) Det blev besluttet, at den ledende oversygesygeplejerske skulle varetage opgaven som mødeleder, idet dispensering og administration af lægemidler typisk varetages af sygeplejersker. Det er mødelederens opgave at styre mødet, så alle kommer til orde i en ligeværdig dialog. Af hospitalets politik for håndtering af utilsigtede hændelser fremgik det, at formanden for lægemiddelkomiteen skal deltage i teamet, når det drejer sig om medicineringsfejl. De to frontlinjepersoner blev spurgt, om de kunne deltage i teamet og begge accepterede. Herudover blev sygeplejersken med særlig indsigt i hospitalets retningslinjer på medicinområdet bedt om at deltage. Endelig var risikomanageren født medlem af teamet. Hermed kunne selve analysen gå i gang. 10

11 Rammer for analysen Når teamet er sammensat skal der aftales datoer og tidsramme for arbejdet i teamet. Dette kan i praksis være vanskeligt, fordi flere kalendere skal samstemmes. Typisk skal der aftales to møder á to timers varighed. Det er ledelsens ansvar at skære igennem og frigøre det relevante personale, der skal deltage i analysen, fastsætte møderækken og booke mødelokale. Det anbefales at vælge et mødested, der ligger væk fra afdelingen bedst et undervisningslokale med tavle og flip over hvor teamets medlemmer kan opleve, at de befinder sig på neutral grund, og hvor de ikke vil blive forstyrret. I de fleste tilfælde vil kun få eller ingen medlemmer af et team have erfaringer fra gennemførelse af kerneårsagsanalyser. Risikomanageren må derfor på forhånd forberede en kort introduktion til metoden. (Bilag 2). Som led i denne introduktion er det vigtigt at påpege følgende: Der er faste tidsrammer for møderne, som starter og slutter til tiden. Kun særlige forhold kan begrunde afbud til et møde. Personsøgere bør ikke tages med og mobiltelefoner skal være slukkede Det kan være en fordel, at teamet møder i privat tøj, hvis det vil fremme en ligeværdig dialog Drøftelserne på mødet er fortrolige. Det betyder, at det skal aftales, hvad der refereres fra møderne De arbejdspapirer, der er i brug under analysen, er alene til rådighed for teamets medlemmer Den endelige rapport vil når den er godkendt af teamet udgøre det dokument, som kan offentliggøres til brug for læring i afdelingen / på hospitalet Den endelige rapport vil være anonymiseret, så hverken patient eller de professionelle, der var involveret i hændelsen vil kunne genkendes Essensen i en kerneårsagsanalyse er netop at fastholde systemperspektivet. I det lys er det selve hændelsen og de underliggende årsager, der har afgørende betydning; aldrig hvem der havde skyld i hændelsen Samlet skal forløbet af analysen være så målrettet, at den kan afsluttes indenfor ca. 10 dage efter at hændelsen skete. Herved sikrer man det bedste grundlag for at indsamle oplysninger til brug for analysen. I praksis kan det være vanskeligt at nå det indenfor en så forholdsvis snæver tidsramme. 11

12 Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren ud fra rapporteringsskemaet, anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet hvor hændelsen skete eller via interviews m.v. et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. Såfremt frontlinjepersonerne ikke er med i analyseteamet, får de forelagt udkastet før mødet i teamet, således at deres bidrag til nuancering og præcisering af hændelsesforløbet kommer med. Dette kan evt. ske samtidig med, at risikomanageren interviewer disse personer. Det faktuelle forløb er en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse. Idet det faktuelle forløb er fundamentet for de øvrige trin i kerneårsagsanalysen, er det nødvendigt at investere tid og kræfter i dette arbejde. Det faktuelle hændelsesforløb kan beskrives i ord, men endnu bedre er det at arbejde med flowdiagrammer. Det tager formentlig længere tid at udarbejde et flowdiagram end at formulere sig i fritekst, og det kræver, at man er trænet i at arbejde med tekstbokse på pc. Til gengæld er der meget at hente via flowdiagrammer, fordi de giver overblik og bedre betingelser for, at de involverede i analysen kan lægge til og trække fra, så man hurtigt kan nå frem til en fremstilling af hændelsesforløbet, som alle kan acceptere. Risikomanageren kan også vælge at lade teamet selv udarbejde det faktuelle forløb helt fra bunden. Her er det en fordel at bruge lappemetoden på den måde, at teamet skriver på selvklæbende papirstykker for herefter at sammenstykke forløbet til en helhed. Ulempen ved denne metode er, at en stor del af tiden på det første møde vil blive brugt på denne opgave. Ulempen er også at flere i teamet uden tvivl vil finde det ørkesløst, at så mange mennesker skal bruge så megen tid på dette indledende trin; de fleste vil foretrække, at man går direkte til det egentlige analysearbejde. En utilsigtet hændelse Hermed det udkast som risikomanageren udarbejdede ud fra rapporteringsskemaet samt anonymiseret kopi af journalen for fødselsforløbet: Det faktuelle forløb (eksempel) Barnet bliver forløst ved sectio, hvorefter det bliver lagt op på Sechers bord Da barnet er dårligt og ikke trækker vejret ventileres, hvorefter vejrtrækningen normaliseres. Apgar 9 efter ti minutter Barnet gives injektion intramuskulært i højre lår Det bliver konstateret, at der er injiceret Methergin i stedet for K-vitamin Risikomanageren valgte at formulere det faktuelle forløb særdeles kort og konkret og med ganske få oplysninger. Begrundelsen for dette fremgår af nedenstående sammenfatning. Sammenfatning Det faktuelle forløb er som nævnt en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse. Det faktuelle forløb er således ikke et resumé af patientens sygehistorie! I praksis kan det være vanskeligt at adskille hændelseshistorie fra sygehistorie. Det er derfor vigtigt, at risikomanageren indledningsvis lægger vægt på at inddrage alene de centrale begivenheder, som havde afgørende betydning for at forstå hvad der skete, og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien naturligvis indgå for at understøtte det faktuelle forløb. 12

13 Omsat til en figur vil det faktuelle forløb være baseret på hændelseshistorien, men evt. inddrage en delmængde af sygehistorien: Hændelseshistorie Sygehistorie Som det fremgår af eksemplet på et faktuelt forløb, er der ikke nævnt personer hverken ved navn eller stillingsbetegnelser. Ej heller er der nævnt klokkeslæt eller datoer. Dette er valgt fra for at sikre et systemperspektiv på den utilsigtede hændelse. Det første udkast til faktuelt forløb skal formuleres nøgternt, så både direkte og indirekte involverede fagpersoner får en reel mulighed for at tilføje oplysninger om, hvad der faktuelt skete. Datoer og klokkeslæt kan eventuelt indarbejdes i det faktuelle forløb for at give overblik, men bør af hensyn til sikring af anonymitet udgå af den endelige rapport. Rent sprogligt er det mest læsevenligt, når det faktuelle forløb er beskrevet i nutid; i andre tilfælde er datid at foretrække. Ved det første møde i teamet skal fagpersonerne gennemgå og diskutere det faktuelle forløb, indtil alle har opnået overblik og har den samme indsigt i, hvad der faktisk skete. Det er her vigtigt at holde fast i, at det kun er det faktuelle, man drøfter; teamet vil nemlig ofte være tilbøjelig til allerede nu at begynde at analysere og komme med løsninger. Lederen af analyseteamet typisk den ledende overlæge eller sygeplejerske skal sikre konsensus og godkendelse af det faktuelle forløb. Han / hun kan evt. ved en runde bede den enkelte give sin accept. Såfremt der ikke kan opnås enighed, må uenigheden beskrives. Dette vil dog meget sjældent forekomme. Sammenfattende udgør det faktuelle forløb grundlaget for den egentlige analyse; det skal derfor indeholde nødvendige detaljer, dog uden at blive for omfattende. Herved sikres der betingelser for, at teamet hurtigt kan godkende forløbet, så man kan komme i gang med det egentlige analysearbejde. I korte træk færdiggøres det faktuelle forløb på følgende måde: 1. Risikomanageren udarbejder udkast til faktuelt forløb kortfattet og uden detaljer 2. Risikomanageren beder frontlinjepersoner såfremt de ikke er med i teamet om at tage stilling til udkastet 3. Teamet diskuterer på det første møde udkastet og tilføjer detaljer. Mødelederen skal styre drøftelserne, så det alene er faktuelle begivenheder der bliver drøftet; teamet vil ofte være tilbøjelig til allerede her at gå ind i analyse af selve hændelsen. 4. Udkastet med tilføjelser godkendes af teamet 5. Risikomanageren redigerer udkastet til faktuelt forløb, som herefter godkendes endeligt på det næste møde i teamet. Almindeligvis skal der afsættes ca. 15 minutter til drøftelse af det faktuelle forløb. Herefter kan teamet gå videre til næste trin i kerneårsagsanalysen. 13

14 Trin 3 - Afdækning af problemområder Med afsæt i det faktuelle forløb skal teamet afdække de overordnede problemområder, der lå til grund for, at hændelsen kunne ske. Afdækning af problemer kan betragtes som det første spadestik på vej mod identifikation af de egentlige kerneårsager. Dette sker ved, at teamet anlægger et helikopterperspektiv på hændelsesforløbet, det vil sige løfter sig op over, hvad der faktuelt skete for i åben og ligeværdig dialog at undre sig og spørge hvorfor?, hvordan kan det egentlig være? eller hvad?. Også her skal teamet undgå at spørge hvem?. Mødelederen har på forhånd udpeget én person fra teamet til at notere alle udsagn på tavle eller flipover. Teamet skal ikke give svar på deres hv-formuleringer. Når det ikke længere giver mening for teamet at spørge hvorfor og undre sig, stopper man op og ordner de fremkomne udsagn, der er noteret. Målet er at få overblik og en fornemmelse af, hvad det her egentlig handler om. Når de forskellige udsagn er ordnet i temaer, slår teamet op i Håndbog i Kerneårsagsanalyse (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003) side 19 og klarlægger, om der ses problemer i forhold til: K kommunikation O oplæring / uddannelse A arbejdsmiljø U udstyr og apparatur P procedurer og retningslinjer B barrierer / kontrolforanstaltninger Herefter prioriteres de enkelte områder, hvor der var problemer med henblik på efterfølgende at gennemgå de supplerende spørgsmål i Håndbogen. En utilsigtet hændelse Hermed de spørgsmål / den undren som teamet spontant kom frem med ud fra det faktuelle forløb. Udsagnene er listet i den rækkefølge, de blev fremsagt og først efterfølgende ordnet i problemområder ifølge de gule sider i Håndbogen. Bemærk at nogle af udsagnene udtrykker frontlinjepersonernes erfaringer og oplevelser fra hændelsestidspunktet. Teamets hv-formuleringer (eksempel på utilsigtet hændelse) Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin? Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt? Hvordan blev medicinen kontrolleret? Hvorfor blev det ikke opdaget før medicinen blev givet? Hvor blev medicinen opbevaret? Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen? Hvordan kan det være at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden? Hvorfor var der så travlt? Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord? Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål? Hvorfor er det blevet en vane at afbryde? Ud fra de listede spørgsmål kunne risikomanageren uddrage tre problemfelter, som teamet var enige om at prioritere sådan: 1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B) Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin? 14

15 Hvordan kan det være, at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden? Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål? Hvorfor blev det ikke opdaget, før medicinen blev givet? 2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin (P, O) Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt? Hvordan blev medicinen kontrolleret? Hvor blev medicinen opbevaret? Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen? Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord? 3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K) Hvorfor var der så travlt? Hvorfor er det blevet en vane at afbryde? Begrundelsen for prioriteringen var, at flere i afdelingen havde været ude for nærhændelser, hvor det i sidste øjeblik blev opdaget, at man havde forvekslet ens udseende ampuller. Teamet fandt derfor, at det var særligt vigtigt at se på, om man kunne undgå sådanne forvekslinger fremover; det måtte være muligt at beskytte mod denne type utilsigtede hændelser. Dernæst fandt teamet, at det var nødvendigt at se på afdelingens retningslinjer på medicinområdet. Der var uden tvivl behov for en revision og hertil kom, at der var kommet en del nye medarbejdere i afdelingen, som endnu ikke var introduceret til retningslinjerne. Endelig måtte man erkende, at travlhed, kombineret med at afdelingens kultur var kendetegnet ved, at man ikke altid talte pænt til hinanden samt at det var acceptabelt at afbryde, var et generelt problem, som man blev nødt til at tage op. Herefter gennemgik teamet de supplerende spørgsmål i Håndbogen side indenfor de områder, hvor der blev fundet problemer. Teamet påpegede, at der var problemer i relation til: B3 B9 1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B) Patientsikkerhed var ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage, så det fungerede som en barriere mod fejl Velfungerende kontrolforanstaltninger kunne have medvirket til at forhindre den utilsigtede hændelse 2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin (P, O) P3 Der havde tidligere været lignende hændelser, hvor der ikke blev gennemført kerneårsagsanalyse P8 Afdelingens skriftlige procedurer på medicinområdet var ikke ajourførte P10 Procedurerne på medicinområdet var ikke klare, forståelige og let tilgængelige for hele personalet O4 Oplæringsprogrammet for personalet var ikke designet til at forhindre medicineringsfejl O7 Personalet var ikke oplært i relevante kontrolforanstaltninger, der kan forhindre medicineringsfejl, herunder dobbelt aflæsning 3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K) A10 Der var behov for udvikling af arbejdsmiljøet i afdelingen K16 Kommunikationen medarbejderne imellem var ikke hensigtsmæssig K21 Procedurer og retningslinjer for medicinområdet var ikke kommunikeret tilfredsstillende. 15

16 Gennemgang af de supplerende spørgsmål i Håndbogen er på én og samme tid en omstændelig proces og en erkendelsesproces, der sætter den utilsigtede hændelse i perspektiv. Gennemgangen er omstændelig, fordi teamet som regel kan påpege problemer inden for de fleste eller alle hovedspørgsmålene på de gule sider, hvilket fører til, at alle spørgsmål på de følgende farvede sider kunne være relevante. Dette er imidlertid langt fra tilfældet, hvorfor risikomanageren der på forhånd har tilegnet sig et dybtgående kendskab til Håndbogen må sørge for at guide teamet igennem spørgsmålene. Det er dog værd at bruge en del tid på gennemgangen, idet teamet på den måde bliver sporet ind på og fastholdt i et systemperspektiv på utilsigtede hændelser. Netop gennemgangen af Håndbogen bidrager til at nedtone frontlinjepersonernes eventuelle selvbebrejdelser eller andre fagpersoners mulige udtalte eller ikke udtalte opfattelser af enkeltindividers skyld i, at hændelsen kunne ske. Når alle relevante spørgsmål er besvaret, er det risikomanagerens opgave at forsøge at sammenfatte, hvad der har været drøftet på mødet i teamet. Som hovedregel har der til det første møde været afsat ca. to timer, og på dette trin i kerneårsagsanalysen vil tiden ofte været gået. Mødelederen afslutter mødet, og man bekræfter hinanden i det næste mødetidspunkt. Undervejs i mødet har risikomanageren omhyggeligt noteret væsentlige udsagn og vægtige argumenter fra diskussionen i teamet. Risikomanageren har derfor på dette tidspunkt indsamlet en større mængde kvalitative data og evt. også kvantitative data, som der er behov for at få ordnet med henblik på en mere dybtgående databearbejdning og analyse, således at teamet på det næste møde kan få forelagt de foreløbige kerneårsager, der kan uddrages på dette tidspunkt. Dette kræver, at risikomanageren går tilbage til sit skrivebord og afsætter samlet tid til at arbejde målrettet og systematisk med at afdække mønstre og tendenser i datamaterialet; evt. vil der være behov for at indsamle yderligere data. Endelig skal der afsættes god tid til litteratursøgning, således at relevant litteratur bliver inddraget i kerneårsagsanalysen. 16

17 Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Kerneårsager identificeres ved, at man med afsæt i det faktuelle forløb og ud fra de afdækkede problemer skræller lag på lag af et hændelsesforløb for til slut at nå ind til den inderste kerne; det vil sige ind til den eller de egentlige årsager til, at der skete skade på en eller flere patienter. Dette trin i kerneårsagsanalysen er særdeles vigtigt og også vanskeligt; det kræver, at risikomanageren magter at analysere og konkludere på større mængder kvalitative og kvantitative data samtidig med, at systemperspektivet bliver fastholdt: Utilsigtede hændelser på et hospital sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i en kompleks organisation med komplekse opgaver og ofte med komplicerede patientforløb. Uagtet at der er etableret barrierer mod fejl, vil selve den dynamik, der er i en foranderlig hverdag betinge, at der kan opstå huller i sikkerhedssystemerne; og er kombinationen af flere uheldige omstændigheder til stede, kan vejen være banet for, at der sker utilsigtede hændelser (2,3). Det er i gennem sådanne briller, at kerneårsagsanalysen som helhed og især identifikation af kerneårsager skal anskues. Identifikation af kerneårsager drejer sig således om at synliggøre de ikke umiddelbart synlige huller i barrierer og sikkerhedssystemer. Dette skal gøres sammen med teamet, der gennemfører kerneårsagsanalysen, men det anbefales, at risikomanageren forud for drøftelserne på det andet møde i teamet søger at identificere de foreløbige kerneårsager. Begrundelsen for dette er, at teamet allerede på det første møde formentlig har bidraget med så mange oplysninger, at det er muligt via en systematisk analyse af de mange kvalitative udsagn at uddrage de foreløbige kerneårsager. Kerneårsagerne fremkommer ved at spørge hvorfor, hvorfor, hvorfor og svare fordi, fordi, fordi, indtil det ikke længere giver mening. Herved bliver der med udspring i selve hændelsen eller i det problem der udløste hændelsen opbygget en logisk kæde af forklaringer, der slutter med den egentlige begrundelse for, at hændelsen kunne ske. En sådan logisk kæde kan beskrives enten i ord eller i et årsags-virkningsdiagram. Diagrammet er umiddelbart at foretrække, fordi teamet på den måde kan få forelagt en oversigt, der gør det muligt for dem at overskue det komplekse billede, der altid tegner sig, når man er i gang med en kerneårsagsanalyse. Uanset om risikomanageren vælger at beskrive de foreløbige kerneårsager i ord eller i et diagram, skal de fem regler for identifikation af kerneårsager tilgodeses (se Håndbogen side 41 43): 1. Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem årsag og virkning 2. Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser 3. Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag 4. Overtrædelser af procedurer / retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en underliggende årsag 5. Manglende handling er kun kausal, hvor der er en allerede velbeskrevet og velkendt pligt til at handle 17

18 En utilsigtet hændelse Hermed udkast til årsags- virkningsdiagram, udarbejdet af risikomanageren med henblik på drøftelse på det andet møde i teamet: Årsags- virkningsdiagram (eksempel) Problem: Et spædbarn får umiddelbart efter forløsning ved akut kejsersnit en injektion Methergin intramuskulært. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin. HVORFOR? fordi De to præparater bliver forvekslet fordi ampullerne ligner hinanden og.. fordi En ampul med Methergin ligger i kassen med ampuller med K-vitamin fordi Ampullen bliver først kontrolleret efter, at medicinen er givet fordi Ampullerne er taget ud af originalemballagen fordi Under oprydning på operationsstuen er en ampul Methergin lagt ned i kassen med K- vitamin fordi Sygeplejersken bliver distraheret på det tidspunkt, hvor hun giver barnet injektionen fordi Risici forbundet med muligheder for forveksling af medicin som følge af dette er ikke erkendt fordi De to kasser til henholdsvis Methergin og K-vitamin er placeret lige ved siden af hinanden fordi Kommunikationen i afdelingen tillader, at man afbryder (distraherer) også under dispensering af medicin Kerneårsag: Patientsikkerhed er ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage, så det fungerer som en barriere mod fejl (B). Kerneårsag: Kasser med medicin til henholdsvis moder og barn er placeret ved siden af hinanden. Dette øger sandsynligheden for at lægge medicin i den forkerte kasse (B). Kerneårsag: Som følge af afbrydelse (distraktion og travlhed) i arbejdet bliver medicinen ikke kontrolleret før den gives. Det- te øger sandsynligheden for at forvekslingen af medicinen ikke opda- ges (A, K). Af eksemplet fremgår det, at data fra de foregående trin i kerneårsagsanalysen er søgt indarbejdet i årsags-virkningsdiagrammet; dog er de tidligere afdækkede problemer i relation til procedurer og retningslinjer samt oplæring ikke med. Dette fravalgte risikomageren, fordi der ud af det foreliggende datamateriale ikke umiddelbart var belæg for at hævde, at afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin samt manglende oplæring i relevante kontrolforanstaltninger ved medicingivning var en del af den logiske kæde af forklaringer, der kunne begrunde, at barnet fik forkert medicin. 18

19 Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning Det er en god investering at være omhyggelig med indsamling af yderligere data og litteratursøgning. Herved bliver udgangspunktet for kerneårsagsanalysen perspektiveret yderligere på vej mod en kvalificeret rapport med forslag til ændringer, der reelt vil kunne gøre en forskel og bidrage til øget patientsikkerhed. Yderligere data kan f.eks. være tekniske manualer, brugsanvisninger, sikkerhedsforskrifter, procedurer og retningslinjer eller love og bekendtgørelser af relevans for analysen. Yderligere data kan også være fotos af udstyr eller omgivelser af betydning for analysen. Sådanne billeder kan risikomanageren vælge at bringe med til møderne med teamet med henblik på at nuancere drøftelserne; ligeledes kan billeder i den endelige rapport for kerneårsagsanalysen illustrere risikobetonede forhold langt bedre end mange ord på skrift. Relevant litteratur vil naturligvis være afledt af analysens emne; som udgangspunkt for litteratursøgning henvises til litteraturlisten bagest i dette materiale. Herudover anbefales det uagtet analysens karakter som minimum altid at inddrage to typer grundlæggende materiale, nemlig: Evidence Report/Technology Assessment Number 43 Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices AHRQ Publication 01-E058 July 20, 2001 Rapporten repræsenterer evidensbaseret viden om patientsikkerhed. Den er på 662 sider og kan downloades fra Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Sentinel Event Alerts Siden 1998 har JCAHO udsendt anbefalinger, der kan bidrage til øget patientsikkerhed. Disse anbefalinger kan downloades fra Risikomanageren kan selv varetage denne opgave, men som regel vil også medlemmer i teamet tilbyde at indsamle materiale, idet de har direkte adgang til f.eks. procedurer og retningslinjer. Herudover kan risikomanager og medlemmer af teamet såfremt man har besluttet det på det første møde kontakte andre fagpersoner, der kan supplere med yderligere viden. Endelig kan risikomanageren besøge stedet, hvor hændelsen skete. Alt andet lige vil det give en bedre analyse at have et billede af de rammer, hvor hændelsen skete. En utilsigtet hændelse I hændelsen med spædbarnet, der fik injektion af Methergin i stedet for K-vitamin, blev der anvendt følgende materiale og litteratur: Foto af kasser med medicin placeret ved siden af hinanden samt foto af ens udseende ampuller Afdelingens procedurer / retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin Afdelingens introduktionsprogram for nyansatte 19

20 Følgende litteratur blev gennemgået: Sentinel Event Alert Issue 16 February 27, Mix-up Lead to a Medication Error, - kan ses her: s/sentinel+event+alert/index.htm Evidence Report/Technology Assessment Number 43 Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Adverse Drug Events Part III Section A: AHRQ Publication 01-E058 July 20, Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid under caseanalysen: Bates, D V. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient. Academia and Clinic. Quality Grand Rounds 16 July 2002 / Volume 137 Issue 2: Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager Identifikation af kerneårsager skal ske sammen med teamet, der analyserer den utilsigtede hændelse. Dette sker på det andet møde og kan foregå ved at: a) Risikomanageren forud for mødet har forslag til de foreløbige kerneårsager b) Teamet selv identificerer kerneårsager ud fra det samlede datagrundlag. Uanset hvilken måde man vælger, skal teamet på deres andet møde løse følgende opgaver: Godkende det faktuelle forløb Godkende forslag til identificerede kerneårsager Udarbejde forslag til handlingsplan. Det faktuelle forløb er som oftest hurtigt godkendt, idet det allerede har været drøftet indgående som nævnt under trin 1. Derimod kan det være vanskeligt at uddrage kerneårsager, hvorfor det umiddelbart vil give overblik, såfremt risikomanageren ud fra det samlede datagrundlag har udarbejdet et årsags-virkningsdiagram som beskrevet under trin 4. Vælger man derimod, at teamet selv skal identificere kerneårsager, fremkommer disse ved med afsæt i selve hændelsen eller det problem der udløste hændelsen at spørge hvorfor, hvorfor, hvorfor og svare fordi, fordi, fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste hvorfor vil da udgøre en kerneårsag. Kerneårsagen beskrives herefter ifølge de fem regler (Håndbogen side 41 43). I den forbindelse er det vigtigt, at lederen af teamet sørger for, at alle kommer til orde. Både lederen og risikomanageren skal være opmærksomme på, hvorvidt emner som kunne fremhæves bliver nedtonet eller omvendt, at emner som kunne nedtones bliver drøftet for detaljeret. Teamets leder skal her være opmærksom på, om gruppedynamikken bremser eller befordrer processen. Under alle omstændigheder kan 20