Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen."

Transkript

1 Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004

2 Forord Der findes ikke i dag artikler eller lærebøger på dansk, som giver en grundig indføring i det metodiske grundlag for at gennemføre kerneårsagsanalyser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har derfor taget initiativ til at udarbejde et kompendium, som ud fra udenlandsk litteratur og ud fra erfaringer fra allerede gennemførte kerneårsagsanalyser giver en oversigt over emnet. Kompendiet skal ses som et supplement til Håndbog i kerneårsagsanalyse Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003 (1), som fortsat skal anvendes som arbejdsredskab for de team, der gennemfører kerneårsagsanalyser. Kompendiet er udformet som en praktisk vejledning for fagpersoner, der har et godt kendskab til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser samt til en systemorienteret tilgang til patientsikkerhed. Målgruppen er især nuværende eller kommende risikomanagere, som allerede arbejder eller skal til at arbejde med kerneårsagsanalyser i forbindelse med utilsigtede hændelser, som medførte eller kunne have medført alvorlig patientskade. Formålet med kompendiet er, at risikomanagere opnår ny viden og erkendelse om, hvordan man analytisk arbejder med metoden, således at det bliver synligt, at der til grund for færdige kerneårsagsanalyser har ligget en særlig metodik. Formålet er endvidere at sikre, at analyser af utilsigtede hændelser bliver gennemført tilstrækkeligt dybtgående og dermed med belæg for, at de egentlige kerneårsager er blevet afdækket. Kun på den måde kan der skabes grundlag for at fastlægge konkrete handlingsplaner, der kan give målbare resultater i form af øget patientsikkerhed. Kompendiet giver en samlet fremstilling af, hvordan en kerneårsagsanalyse gennemføres fra den initiale beslutning om analyse bliver taget, frem til den endelige rapport foreligger og er godkendt af de ansvarlige klinikere i et analyseteam. Kompendiet gennemgår de enkelte trin i kerneårsagsanalysen. Disse trin er yderligere udbygget med konkrete eksempler. Eksemplerne tager afsæt i en tænkt utilsigtet hændelse, så ved alene at læse dem kan læseren i princippet få et indtryk af, hvordan en færdig kerneårsagsanalyse kan formidles. Vi håber, at dette materiale imødekommer behovet for at læse om metoden på dansk. Vi håber også, at kompendiet kan være en hjælp, når man som risikomanager skal indsamle, analysere og konkludere på større mængder kvalitative og kvantitative data med den hensigt at fastholde systemperspektivet og bibringe læring fra en utilsigtet hændelse. Dansk Selskab for Patientsikkerhed August

3 Indhold Baggrund og introduktion... 4 Trin i analysen... 5 Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse... 5 Tidsforbrug... 7 Definition af begreber... 7 Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse... 7 Beslutning om analyse... 7 En utilsigtet hændelse... 8 Nedsættelse af analyseteam... 9 Teamets størrelse og sammensætning Rammer for analysen Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb En utilsigtet hændelse Trin 3 - Afdækning af problemområder En utilsigtet hændelse Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager En utilsigtet hændelse Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning En utilsigtet hændelse Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager En utilsigtet hændelse Trin 7 - Udarbejdelse af handlingsplan En utilsigtet hændelse Trin 8 - Færdiggørelse og godkendelse af rapport BILAG Vejledning i at vurdere en utilsigtet hændelse BILAG Kort introduktion til kerneårsagsanalysemetoden Referencer Supplerende læsning

4 Baggrund og introduktion Baggrund For blot få år siden blev metoden Root Cause Analysis introduceret i Danmark. Det skete samtidig med, at der kom fokus på patientsikkerhed og betydningen af at rapportere utilsigtede hændelser. Som eksempel kan nævnes, at hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab tog metoden i brug samtidig med, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blev implementeret fra slutningen af 2001 til begyndelsen af Metoden bliver fortsat anvendt i forbindelse med analyse af de alvorligste utilsigtede hændelser. Alt i alt var status, at der frem til udgangen af juni 2004 var rapporteret ca hændelser, hvoraf de 66 havde udløst en kerneårsagsanalyse. Med Lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, og dermed det nationale system for rapportering af utilsigtede hændelser vil kerneårsagsanalyse formentlig blive en metode, der tages i anvendelse i større og større udstrækning. Flere fagpersoner har undret sig over, hvorfor det er nødvendigt at bruge kræfter på kerneårsagsanalyser frem for at arbejde proaktivt med risikostyring, således at man i stedet foregriber hændelser. Her er det værd at pointere, at selv om kerneårsagsanalyse primært bruges til reaktivt at undersøge en hændelse, så er metoden også anvendelig til at analysere kendte problemstillinger, før de medfører alvorlig patientskade. Analyse af kendte problemstillinger kommer til udfoldelse i den aggregerede kerneårsagsanalyse, der er en analyse af flere hændelser af samme karakter, opsamlet over en given tid. Disse hændelser er kendetegnet ved faktuelt at være mindre betydende, men kan dog også være skønnet potentielt betydende eller eventuelt katastrofale. Den aggregerede analyse følger metodisk de samme trin som i den enkeltstående kerneårsagsanalyse. Samlet er kerneårsagsanalyser såvel enkeltstående som aggregerede et stærkt værktøj til læring og dermed et bidrag til en kulturændring, så systemperspektivet på utilsigtede hændelser får større og større gennemslagskraft både i den faglige tænkemåde og i opbygning og vedligeholdelse af sikkerhedssystemer. Introduktion En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som en proces, hvor der systematisk indsamles og behandles såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En kerneårsagsanalyse vil altid munde ud i forslag til konkrete initiativer, der forventeligt vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed. Eller sagt ganske kort, så besvarer analysen spørgsmålene: Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan forhindrer man, at det sker igen? Idet en kerneårsagsanalyse er en forholdsvis omfattende proces, gennemføres den hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der faktuelt medførte alvorlig skade på patienten eller potentielt kunne have gjort det. I det lys kan kerneårsagsanalysen være en følsom proces, hvorfor det er væsentlig at pointere, at analysen ikke besvarer spørgsmålet hvem gjorde det? og ej heller udpeger syndebukke. 4

5 I en kerneårsagsanalyse bliver der alene sat fokus på f.eks. arbejdstilrettelæggelse, kommunikation og udstyr, eller rettere sagt de brister eller huller i organisationens sikkerhedssystemer, der betingede, at hændelsen kunne ske. Herved fastholdes systemperspektivet og dermed den holdning, at det er menneskeligt at fejle, men gennem konsekvent opbygning og løbende revurdering af organisationens værn mod utilsigtede hændelser kan man forhindre lignende hændelser i at ske én gang til. Trin i analysen En kerneårsagsanalyse rummer følgende trin: 1. Igangsættelse af analysen 2. Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb 3. Afdækning af problemområder 4. Identifikation af foreløbige kerneårsager 5. Indsamling af yderligere data og litteratursøgning 6. Diskussion, prioritering og accept af identificerede kerneårsager 7. Udarbejdelse af handlingsplan 8. Færdiggørelse og godkendelse af rapport Trin 1 er den formelle fase, hvor ledelsen træffer beslutning om kerneårsagsanalyse, hvorefter der bliver sammensat et team af fagpersoner, som skal gennemføre netop denne analyse. Her bliver også spillereglerne for analysen aftalt, før det egentlige arbejde går i gang. Trin 2, 3 og 4 indeholder det indledende arbejde i selve analysen; de nævnte emner drøftes på det første møde i teamet. Trin 5 udgør en interimfase for teamet, idet risikomanageren her arbejder med den første grundige analyse af allerede indsamlede data; evt. har det første møde i teamet indikeret behov for at indsamle yderligere data. Ligeledes skal der afsættes rigelig tid til litteratursøgning. Trin 6 og 7 er kendetegnet ved emner, der drøftes på det andet møde i analyseteamet. Her er det teamets opgave at gå i dybden og arbejde særdeles systematisk for at opnå vished for, at de egentlige kerneårsager er blevet afdækket. Kun herved kan der skabes belæg for at komme med forslag til en konkret handlingsplan, der kan forhindre en tilsvarende hændelse. Trin 8 er den endelige analyse ud fra det samlede datagrundlag. Her skal risikomanageren sammenfatte og konkludere, hvad teamet nåede frem til. En kerneårsagsanalyse munder altid ud i en rapport, som det er risikomanagerens opgave at færdiggøre. Rapporten godkendes af teamet enten pr. mail eller på et afsluttende møde før den afleveres til de ansvarlige ledelser. Forløbsdiagram over trinene i en kerneårsagsanalyse På næste side er de otte trin i kerneårsagsanalysen vist i et forløbsdiagram. Dette diagram giver et umiddelbart overblik over analysemetoden som helhed, men det kan ikke stå alene. For at kunne gennemføre en kerneårsagsanalyse på et kvalificeret grundlag, er det nødvendigt at læse hele kompendiet igennem for herefter at bruge det som opslagsværk undervejs i de enkelte analyser. 5

6 Kerneårsagsanalyse Forløbsdiagram Trin 1 Igangsættelse af analyse. (Forud for første møde i teamet). Hændelsen vurderes ud fra SACmatrixscore. Ledelsen tager beslutning om K- analyse. Analyseteam sammensættes Møderække fastlægges (to møder á to timer). Trin 8 Færdiggørelse og godkendelse af rapport. RM udarbejder udkast til rapport. Udkastet sendes / mailes til teamet mhp. kommentarer og godkendelse. RM sender rapporten til endelig godkendelse af direktion / ledelse ifølge hospitalets procedure. Ledelsen tager stilling til formidling. Trin 2 Det faktuelle forløb. (Forud for første møde i teamet). RM udarbejder udkast til faktuelt forløb flowdiagram og/eller tekst. RM kontakter frontlinjepersoner, hvis de ikke er med i teamet mhp. på stillingtagen til faktuelt forløb. Evt. interviewes frontlinjepersonerne af RM. Trin 7 Udarbejdelse af handlingsplan. (Det andet møde i teamet). Teamet udarbejder for hver kerneårsag et konkret og realistisk forslag til tiltag, der forventeligt vil kunne bidrage til øget patientsikkerhed (hvem gør hvad til hvornår?). Teamet beslutter forslag til monitorering af handlingsplanen. Trin 3 Afdækning af problemområder. (Det første møde i teamet). Teamet introduceres til metoden. Gennemgår udkast til faktuelt forløb. Teamet anlægger et helikopterperspektiv på det faktuelle forløb og undrer sig. Stiller Hv spørgsmål. Håndbogen tages i brug. RM konkluderer, hvilke problemer der skal arbejdes videre med. Trin 6 Diskussion, prioritering og accept af identificerede kerneårsager. (Det andet møde i teamet). Teamet godkender det faktuelle forløb. Teamet gennemgår og diskuterer de foreløbige kerneårsager, som RM har identificeret (trin 4). Teamet kontrollerer kerneårsagerne mhp. accept heraf. Trin 4 Identifikation af foreløbige kerneårsager. (Forud for andet møde i teamet). RM indarbejder ændringer i det faktuelle forløb RM analyserer udsagn fra det første møde i teamet RM udarbejder udkast til årsags- / virkningsdiagram, dvs. identificerer foreløbige kerneårsager. Trin 5 Indsamling af yderligere data og litteratursøgning. (Forud for andet møde i teamet). RM gennemgår grundlæggende litteratur om patientsikkerhed RM søger relevant litteratur, specifikt for den aktuelle analyse RM og/eller medlemmer af teamet indsamler yderligere data / dokumentation til brug for næste møde. 6

7 Tidsforbrug Tidsforbruget for en kerneårsagsanalyse er typisk 2 3 møder i teamet á ca. to timers varighed. Hertil kommer risikomanagerens tidsforbrug til sagsbehandling, evt. interviews og besøg på stedet hvor hændelsen skete, litteratursøgning og sidst men ikke mindst analyse og rapportskrivning. I de følgende afsnit bliver de enkelte trin i kerneårsagsanalysen gennemgået i detaljer. Definition af begreber Der vil ikke i dette kompendium være definitioner på de hyppigst anvendte begreber inden for patientsikkerhed. Det forudsættes, at læseren er bekendt med definitionen af f.eks. fejl, komplikation og utilsigtet hændelse, ligesom det forudsættes, at holdningen bag systemperspektivet kontra individperspektivet er velkendt. Ved behov for at sætte sig mere ind i ovennævnte begreber henvises til: Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, januar Publikationen kan downloades via James Reason: Human error: models and management. BMJ 2000; 320: Trin 1 - Igangsættelse af kerneårsagsanalyse Beslutning om analyse En forudsætning for, at man kan indlede en kerneårsagsanalyse, er erkendelsen af, at der er eller kunne være sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Her vil det som oftest være frontlinjepersoner de fagpersoner der har den direkte kontakt til patienterne der som de første bliver bekendt med, at noget er gået galt. Først og fremmest skal patientens (patienternes) fortsatte behandling sikres. Sideløbende hermed må hændelsen rapporteres. Dette kræver åbenhed i organisationen og tillid til, at man trygt kan tale højt om, hvad der er sket. En sådan tilgang er baseret på den grundlæggende holdning, at professionelle i sundhedsvæsenet udfører deres opgaver ansvarsfuldt og med omhu; ingen går på arbejde med den hensigt at skade patienterne. Når der alligevel kan ske en utilsigtet hændelse, skyldes det et sammenfald af huller i sikkerhedssystemerne kombineret med forhold i arbejdstilrettelæggelsen som f.eks. problemer med udstyr, brist i kommunikation eller uklare procedurer og retningslinjer. (2). Når ledelsen er informeret om hændelsen, vil næste skridt være at vurdere graden af alvor og i den forbindelse tage stilling til, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse. En hændelse kan vurderes ud fra den såkaldte SAC-matrixscore Safety Assessment Code som er udviklet af National Center for Patient Safety (NCPS), der er en del af den amerikanske hospitalskæde Veterans Affairs. (I bilag 1 er SAC-scoren bearbejdet til dansk). Ved vurdering af hændelsen sidestilles potentiel risiko for skade med faktuel skade. Det betyder, at risikoen for en given skade vurderes på samme måde, som hvis skaden rent faktisk skete. Alt efter alvor af skade på patienten / patienterne og risiko for gentagelse opnås en talværdi, som er vejledende for, om der skal igangsættes en kerneårsagsanalyse. Således skal hændelser med faktuel score 3 typisk følges op af en kerneårsagsanalyse. Herudover kan ledelsen beslutte at gennemføre analyse for hændelser med potentiel 7

8 score 3 eller andre hændelser, hvor man skønner, at de vil kunne ske igen med alvorlig skade til følge. Scoring af en hændelse vil altid være baseret på en kombination af bedste faglige skøn og erfaring med at vurdere hændelser. Derfor er det en god ide, at afdelingens kliniske ledere og hospitalets risikomanager i fællesskab scorer hændelsen. I den forbindelse skal man være opmærksom på, at så længe man er uerfaren med sådanne vurderinger, kan man være tilbøjelig til at fremdrage mulige skrækscenarier og dermed score alle / de fleste hændelser som potentiel score 3. Derimod vil der i de færreste tilfælde være tvivl, når en hændelse kan scores til faktuel 3, idet der her er tale om, at patienten døde som følge af hændelsen eller pådrog sig et varigt betydende funktionstab / handikap og i en sådan situation er det underordnet, hvor sjældent eller hyppigt man vurderer, at en lignende hændelse vil kunne forekomme igen. Sammenfattende anbefales det at starte med at gennemføre kerneårsagsanalyse af de tungest vejende hændelser, hvor der umiddelbart er størst læring at hente. Her vil der som oftest være størst motivation for at indgå i arbejdet. Alt i alt vil det altid være et ledelsesansvar at beslutte igangsættelse af en kerneårsagsanalyse, ligesom det er ledelsens forpligtelse at nedsætte teamet samt tilvejebringe de tidsmæssige rammer for analysen. Endvidere bør en person med ledelsesansvar være en del af teamet, idet alene ledelsen har kompetence til at gennemføre den handlingsplan, som analysen munder ud i. I yderst sjældne tilfælde kan der være forhold, der gør, at en kerneårsagsanalyse bør fravælges. Det kan være en hændelse, hvor der er mistanke om, at en eller flere direkte involverede medarbejdere var påvirkede af medicin eller alkohol eller hvor der er mistanke om, at en medarbejder tilsigtet påførte patienten skade. Her skal hospitalets formelle instrukser tages i brug. Utilsigtede hændelser, der har medført dødsfald, skal indberettes til politiet i følge Ligsynsloven 1). På trods af at de involverede fagpersoner er bekymrede og befinder sig i en særlig uvant situation, kan en kerneårsagsanalyse bidrage til, at noget af tyngden bliver fjernet fra disse fagpersoner. Dette fordi kerneårsagsanalysen belyser arbejdsbetingelser og huller i organisationens sikkerhedssystemer og netop ikke sætter fokus på individet og ej heller placerer skyld. En utilsigtet hændelse For at give det mest realistiske billede af, hvordan en kerneårsagsanalyse kan forme sig, vil et tænkt eksempel 2) på en utilsigtet hændelse være gennemgående i resten af kompendiet. Eksemplet starter med, at hændelsen bliver rapporteret. Hermed et uddrag fra rapporteringsskemaet, som ledelsen for den pågældende afdeling fremsendte til hospitalets risikomanager: Kort beskrivelse af hændelsen (eksempel) Et nyfødt spædbarn, født ved akut sectio, fik umiddelbart efter fødslen en injektion af Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion af K-vitamin i.m. Forvekslingen blev opdaget, da ampullen blev kontrolleret umiddelbart efter indgift af lægemidlet. Barnet blev indlagt til observation på neonatalafdelingen, hvor der blev lagt drop med henblik på at kunne intervenere umiddelbart ved symptomer på forgiftning. Ligeledes blev der iværksat fast vagt. 1) Af Lov nr. 402 af 13. juni 1990 om ligsyn, obduktion og transplantationer m.v. fremgår det, at et dødsfald skal indberettes til politiet, når døden kan være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling eller forebyggelse af sygdom 2) Eksemplet er inspireret af filmen First, Do No Harm. Part 1. 8

9 På nuværende tidspunkt et døgn efter hændelsen er der ikke tegn på, at barnet blev skadet af den indgivne medicin, og barnet overføres derfor til barselsgangen. Scoring af hændelsen Hændelsen blev scoret til faktuel 3 og udløste dermed en kerneårsagsanalyse. Risikomanageren og afdelingens ledelse vurderede sammen hændelsen og efter overvejelser for og imod faktuel score 2 / potentiel eller faktuel score 3 nåede de frem til at score den til faktuel 3. Især blev det diskuteret, om skadens omfang var moderat eller betydende på grund af behovet for øget udredning og behandlingsintensitet. Konklusionen blev, at et nyfødt spædbarn som udgangspunkt ikke vil have behov for udredning eller behandling og netop ikke i dette tilfælde, hvor der havde været tale om en normal graviditet med forventning om en normal fødsel; derfor måtte skadens omfang betegnes som betydende. Hertil kom, at man måtte erkende, at der var eksempler på, at det var hyppigt forekommende på hospitalet, at lægemidler til små børn blev dispenseret og administreret, så der forekom medicineringsfejl. På det grundlag blev det besluttet at igangsætte kerneårsagsanalyse. Nedsættelse af analyseteam En kerneårsagsanalyse udføres af et team, der er specielt sammensat til at belyse den enkelte konkrete utilsigtede hændelse. Når analysen er afsluttet og rapporten godkendt bliver teamet opløst. Eneste gennemgående person i sådanne team vil være risikomanageren. Udover teammedlemmer med ledelseskompetence skal også medarbejdere med direkte patientkontakt være repræsenteret. Afhængig af den konkrete hændelse og under hensyntagen til lokale forhold må ledelse og risikomanager afgøre, om frontlinjepersoner de personer der var tættest på hændelsen skal med i teamet eller ej. På den ene side vil det være en fordel at frontlinjepersonerne deltager, fordi de har den største indsigt i, hvad der faktuelt skete, og de kan bidrage til en forståelse for, hvorfor hændelsen indtraf. Ved at deltage i teamet vil de samtidig erfare, at fokus ikke er på dem men derimod på de bagvedliggende årsager, identificeret ud fra et systemperspektiv. På den anden side kan det være for følelsesmæssigt belastende for frontlinjepersoner at deltage i teamet. I så fald må risikomanageren interviewe de pågældende, så deres viden bliver inddraget i analysen. I stedet skal fagpersoner med samme funktioner som de direkte involverede indgå i teamet. Sammenfattende er det vigtigt at adskille medarbejdernes behov for følelsesmæssigt at få bearbejdet en hændelse fra selve kerneårsagsanalysen, hvis primære formål er at forhindre fremtidige hændelser. Såfremt en hændelse bliver oplevet som en voldsom begivenhed, vil det være naturligt at sammenkalde de involverede til debriefing umiddelbart efter hændelsen. Ligeledes kan hospitalet have indgået aftaler om psykologbistand til personalet. I den forbindelse bør det også nævnes, at såfremt der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse, skal der naturligvis også følges op i forhold til patient og pårørende. Det gælder det rent behandlingsmæssige, men der bør også udtrykkes beklagelse og gives oplysninger om, at man vil gøre alt for at undgå en tilsvarende hændelse. Det anbefales, at hospitalet udarbejder en vejledning i information til patienter og pårørende; heri kan indgå hvordan man informerer om Patientforsikringen og Patientklagenævnet. 9

10 Heri kan også nævnes, at det ikke skal fremgå af patientjournalen, at der gennemføres kerneårsagsanalyse. (Se trin 8 vedrørende færdiggørelse og godkendelse af rapport). Teamets størrelse og sammensætning Et analyseteam skal have en passende størrelse. Som hovedregel bør der deltage fra fire til ti personer. Få personer kan betyde en for snæver gruppe, så ikke alle aspekter bliver belyst. For mange personer kan betyde, at teamet arbejder tungt og ikke alle bliver aktivt involveret, samt at det rent praktisk kan være vanskeligt at finde mødetider, hvor alle kan komme. Et team kan eventuelt suppleres undervejs med fagpersoner med specialviden; ligeledes er det muligt at indkalde personer ad hoc. Det er en ledelsesopgave at sammensætte teamet samt sikre tidsmæssige betingelser for, at analysen kan gennemføres. Ledelsen selv bør være repræsenteret i teamet dels for at varetage mødeledelsen dels for at sikre læring efter hændelsen, således at der reelt opnås øget patientsikkerhed. Med afsæt i det tænkte eksempel for en utilsigtet hændelse blev teamet sammensat sådan: Team til analyse af medicineringsfejl Ledende overlæge for afdelingen Ledende oversygeplejerske for afdelingen (mødeleder) Ledende farmaceut Klinisk Farmakolog (formand for hospitalets lægemiddelkomite) Sygeplejerske (frontlinjeperson) Pædiater (frontlinjeperson) Sygeplejerske (afdelingens nøgleperson for medicinområdet) Risikomanager (faciliterer processen, skriver noter) Det blev besluttet, at den ledende oversygesygeplejerske skulle varetage opgaven som mødeleder, idet dispensering og administration af lægemidler typisk varetages af sygeplejersker. Det er mødelederens opgave at styre mødet, så alle kommer til orde i en ligeværdig dialog. Af hospitalets politik for håndtering af utilsigtede hændelser fremgik det, at formanden for lægemiddelkomiteen skal deltage i teamet, når det drejer sig om medicineringsfejl. De to frontlinjepersoner blev spurgt, om de kunne deltage i teamet og begge accepterede. Herudover blev sygeplejersken med særlig indsigt i hospitalets retningslinjer på medicinområdet bedt om at deltage. Endelig var risikomanageren født medlem af teamet. Hermed kunne selve analysen gå i gang. 10

11 Rammer for analysen Når teamet er sammensat skal der aftales datoer og tidsramme for arbejdet i teamet. Dette kan i praksis være vanskeligt, fordi flere kalendere skal samstemmes. Typisk skal der aftales to møder á to timers varighed. Det er ledelsens ansvar at skære igennem og frigøre det relevante personale, der skal deltage i analysen, fastsætte møderækken og booke mødelokale. Det anbefales at vælge et mødested, der ligger væk fra afdelingen bedst et undervisningslokale med tavle og flip over hvor teamets medlemmer kan opleve, at de befinder sig på neutral grund, og hvor de ikke vil blive forstyrret. I de fleste tilfælde vil kun få eller ingen medlemmer af et team have erfaringer fra gennemførelse af kerneårsagsanalyser. Risikomanageren må derfor på forhånd forberede en kort introduktion til metoden. (Bilag 2). Som led i denne introduktion er det vigtigt at påpege følgende: Der er faste tidsrammer for møderne, som starter og slutter til tiden. Kun særlige forhold kan begrunde afbud til et møde. Personsøgere bør ikke tages med og mobiltelefoner skal være slukkede Det kan være en fordel, at teamet møder i privat tøj, hvis det vil fremme en ligeværdig dialog Drøftelserne på mødet er fortrolige. Det betyder, at det skal aftales, hvad der refereres fra møderne De arbejdspapirer, der er i brug under analysen, er alene til rådighed for teamets medlemmer Den endelige rapport vil når den er godkendt af teamet udgøre det dokument, som kan offentliggøres til brug for læring i afdelingen / på hospitalet Den endelige rapport vil være anonymiseret, så hverken patient eller de professionelle, der var involveret i hændelsen vil kunne genkendes Essensen i en kerneårsagsanalyse er netop at fastholde systemperspektivet. I det lys er det selve hændelsen og de underliggende årsager, der har afgørende betydning; aldrig hvem der havde skyld i hændelsen Samlet skal forløbet af analysen være så målrettet, at den kan afsluttes indenfor ca. 10 dage efter at hændelsen skete. Herved sikrer man det bedste grundlag for at indsamle oplysninger til brug for analysen. I praksis kan det være vanskeligt at nå det indenfor en så forholdsvis snæver tidsramme. 11

12 Trin 2 - Afklaring af det faktuelle hændelsesforløb Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren ud fra rapporteringsskemaet, anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet hvor hændelsen skete eller via interviews m.v. et udkast til faktuelt forløb for hændelsen. Såfremt frontlinjepersonerne ikke er med i analyseteamet, får de forelagt udkastet før mødet i teamet, således at deres bidrag til nuancering og præcisering af hændelsesforløbet kommer med. Dette kan evt. ske samtidig med, at risikomanageren interviewer disse personer. Det faktuelle forløb er en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse. Idet det faktuelle forløb er fundamentet for de øvrige trin i kerneårsagsanalysen, er det nødvendigt at investere tid og kræfter i dette arbejde. Det faktuelle hændelsesforløb kan beskrives i ord, men endnu bedre er det at arbejde med flowdiagrammer. Det tager formentlig længere tid at udarbejde et flowdiagram end at formulere sig i fritekst, og det kræver, at man er trænet i at arbejde med tekstbokse på pc. Til gengæld er der meget at hente via flowdiagrammer, fordi de giver overblik og bedre betingelser for, at de involverede i analysen kan lægge til og trække fra, så man hurtigt kan nå frem til en fremstilling af hændelsesforløbet, som alle kan acceptere. Risikomanageren kan også vælge at lade teamet selv udarbejde det faktuelle forløb helt fra bunden. Her er det en fordel at bruge lappemetoden på den måde, at teamet skriver på selvklæbende papirstykker for herefter at sammenstykke forløbet til en helhed. Ulempen ved denne metode er, at en stor del af tiden på det første møde vil blive brugt på denne opgave. Ulempen er også at flere i teamet uden tvivl vil finde det ørkesløst, at så mange mennesker skal bruge så megen tid på dette indledende trin; de fleste vil foretrække, at man går direkte til det egentlige analysearbejde. En utilsigtet hændelse Hermed det udkast som risikomanageren udarbejdede ud fra rapporteringsskemaet samt anonymiseret kopi af journalen for fødselsforløbet: Det faktuelle forløb (eksempel) Barnet bliver forløst ved sectio, hvorefter det bliver lagt op på Sechers bord Da barnet er dårligt og ikke trækker vejret ventileres, hvorefter vejrtrækningen normaliseres. Apgar 9 efter ti minutter Barnet gives injektion intramuskulært i højre lår Det bliver konstateret, at der er injiceret Methergin i stedet for K-vitamin Risikomanageren valgte at formulere det faktuelle forløb særdeles kort og konkret og med ganske få oplysninger. Begrundelsen for dette fremgår af nedenstående sammenfatning. Sammenfatning Det faktuelle forløb er som nævnt en præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse. Det faktuelle forløb er således ikke et resumé af patientens sygehistorie! I praksis kan det være vanskeligt at adskille hændelseshistorie fra sygehistorie. Det er derfor vigtigt, at risikomanageren indledningsvis lægger vægt på at inddrage alene de centrale begivenheder, som havde afgørende betydning for at forstå hvad der skete, og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien naturligvis indgå for at understøtte det faktuelle forløb. 12

13 Omsat til en figur vil det faktuelle forløb være baseret på hændelseshistorien, men evt. inddrage en delmængde af sygehistorien: Hændelseshistorie Sygehistorie Som det fremgår af eksemplet på et faktuelt forløb, er der ikke nævnt personer hverken ved navn eller stillingsbetegnelser. Ej heller er der nævnt klokkeslæt eller datoer. Dette er valgt fra for at sikre et systemperspektiv på den utilsigtede hændelse. Det første udkast til faktuelt forløb skal formuleres nøgternt, så både direkte og indirekte involverede fagpersoner får en reel mulighed for at tilføje oplysninger om, hvad der faktuelt skete. Datoer og klokkeslæt kan eventuelt indarbejdes i det faktuelle forløb for at give overblik, men bør af hensyn til sikring af anonymitet udgå af den endelige rapport. Rent sprogligt er det mest læsevenligt, når det faktuelle forløb er beskrevet i nutid; i andre tilfælde er datid at foretrække. Ved det første møde i teamet skal fagpersonerne gennemgå og diskutere det faktuelle forløb, indtil alle har opnået overblik og har den samme indsigt i, hvad der faktisk skete. Det er her vigtigt at holde fast i, at det kun er det faktuelle, man drøfter; teamet vil nemlig ofte være tilbøjelig til allerede nu at begynde at analysere og komme med løsninger. Lederen af analyseteamet typisk den ledende overlæge eller sygeplejerske skal sikre konsensus og godkendelse af det faktuelle forløb. Han / hun kan evt. ved en runde bede den enkelte give sin accept. Såfremt der ikke kan opnås enighed, må uenigheden beskrives. Dette vil dog meget sjældent forekomme. Sammenfattende udgør det faktuelle forløb grundlaget for den egentlige analyse; det skal derfor indeholde nødvendige detaljer, dog uden at blive for omfattende. Herved sikres der betingelser for, at teamet hurtigt kan godkende forløbet, så man kan komme i gang med det egentlige analysearbejde. I korte træk færdiggøres det faktuelle forløb på følgende måde: 1. Risikomanageren udarbejder udkast til faktuelt forløb kortfattet og uden detaljer 2. Risikomanageren beder frontlinjepersoner såfremt de ikke er med i teamet om at tage stilling til udkastet 3. Teamet diskuterer på det første møde udkastet og tilføjer detaljer. Mødelederen skal styre drøftelserne, så det alene er faktuelle begivenheder der bliver drøftet; teamet vil ofte være tilbøjelig til allerede her at gå ind i analyse af selve hændelsen. 4. Udkastet med tilføjelser godkendes af teamet 5. Risikomanageren redigerer udkastet til faktuelt forløb, som herefter godkendes endeligt på det næste møde i teamet. Almindeligvis skal der afsættes ca. 15 minutter til drøftelse af det faktuelle forløb. Herefter kan teamet gå videre til næste trin i kerneårsagsanalysen. 13

14 Trin 3 - Afdækning af problemområder Med afsæt i det faktuelle forløb skal teamet afdække de overordnede problemområder, der lå til grund for, at hændelsen kunne ske. Afdækning af problemer kan betragtes som det første spadestik på vej mod identifikation af de egentlige kerneårsager. Dette sker ved, at teamet anlægger et helikopterperspektiv på hændelsesforløbet, det vil sige løfter sig op over, hvad der faktuelt skete for i åben og ligeværdig dialog at undre sig og spørge hvorfor?, hvordan kan det egentlig være? eller hvad?. Også her skal teamet undgå at spørge hvem?. Mødelederen har på forhånd udpeget én person fra teamet til at notere alle udsagn på tavle eller flipover. Teamet skal ikke give svar på deres hv-formuleringer. Når det ikke længere giver mening for teamet at spørge hvorfor og undre sig, stopper man op og ordner de fremkomne udsagn, der er noteret. Målet er at få overblik og en fornemmelse af, hvad det her egentlig handler om. Når de forskellige udsagn er ordnet i temaer, slår teamet op i Håndbog i Kerneårsagsanalyse (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2003) side 19 og klarlægger, om der ses problemer i forhold til: K kommunikation O oplæring / uddannelse A arbejdsmiljø U udstyr og apparatur P procedurer og retningslinjer B barrierer / kontrolforanstaltninger Herefter prioriteres de enkelte områder, hvor der var problemer med henblik på efterfølgende at gennemgå de supplerende spørgsmål i Håndbogen. En utilsigtet hændelse Hermed de spørgsmål / den undren som teamet spontant kom frem med ud fra det faktuelle forløb. Udsagnene er listet i den rækkefølge, de blev fremsagt og først efterfølgende ordnet i problemområder ifølge de gule sider i Håndbogen. Bemærk at nogle af udsagnene udtrykker frontlinjepersonernes erfaringer og oplevelser fra hændelsestidspunktet. Teamets hv-formuleringer (eksempel på utilsigtet hændelse) Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin? Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt? Hvordan blev medicinen kontrolleret? Hvorfor blev det ikke opdaget før medicinen blev givet? Hvor blev medicinen opbevaret? Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen? Hvordan kan det være at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden? Hvorfor var der så travlt? Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord? Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål? Hvorfor er det blevet en vane at afbryde? Ud fra de listede spørgsmål kunne risikomanageren uddrage tre problemfelter, som teamet var enige om at prioritere sådan: 1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B) Hvorfor var det muligt at tage fejl af Methergin og K-vitamin? 14

15 Hvordan kan det være, at ampuller med Methergin og K-vitamin ligner hinanden? Hvorfor kan man ikke få K-vitamin i færdige sprøjter med en lille tynd nål? Hvorfor blev det ikke opdaget, før medicinen blev givet? 2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin (P, O) Hvorfor skal der gives K-vitamin lige på det tidspunkt? Hvordan blev medicinen kontrolleret? Hvor blev medicinen opbevaret? Hvorfor var medicinen taget ud af emballagen? Hvorfor lå der Methergin lige ved siden af Sechers bord? 3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K) Hvorfor var der så travlt? Hvorfor er det blevet en vane at afbryde? Begrundelsen for prioriteringen var, at flere i afdelingen havde været ude for nærhændelser, hvor det i sidste øjeblik blev opdaget, at man havde forvekslet ens udseende ampuller. Teamet fandt derfor, at det var særligt vigtigt at se på, om man kunne undgå sådanne forvekslinger fremover; det måtte være muligt at beskytte mod denne type utilsigtede hændelser. Dernæst fandt teamet, at det var nødvendigt at se på afdelingens retningslinjer på medicinområdet. Der var uden tvivl behov for en revision og hertil kom, at der var kommet en del nye medarbejdere i afdelingen, som endnu ikke var introduceret til retningslinjerne. Endelig måtte man erkende, at travlhed, kombineret med at afdelingens kultur var kendetegnet ved, at man ikke altid talte pænt til hinanden samt at det var acceptabelt at afbryde, var et generelt problem, som man blev nødt til at tage op. Herefter gennemgik teamet de supplerende spørgsmål i Håndbogen side indenfor de områder, hvor der blev fundet problemer. Teamet påpegede, at der var problemer i relation til: B3 B9 1. Risikoen for forvekslinger som følge af ensartede ampuller (B) Patientsikkerhed var ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage, så det fungerede som en barriere mod fejl Velfungerende kontrolforanstaltninger kunne have medvirket til at forhindre den utilsigtede hændelse 2. Afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin (P, O) P3 Der havde tidligere været lignende hændelser, hvor der ikke blev gennemført kerneårsagsanalyse P8 Afdelingens skriftlige procedurer på medicinområdet var ikke ajourførte P10 Procedurerne på medicinområdet var ikke klare, forståelige og let tilgængelige for hele personalet O4 Oplæringsprogrammet for personalet var ikke designet til at forhindre medicineringsfejl O7 Personalet var ikke oplært i relevante kontrolforanstaltninger, der kan forhindre medicineringsfejl, herunder dobbelt aflæsning 3. Afdelingens arbejdsbetingelser og kultur (A, K) A10 Der var behov for udvikling af arbejdsmiljøet i afdelingen K16 Kommunikationen medarbejderne imellem var ikke hensigtsmæssig K21 Procedurer og retningslinjer for medicinområdet var ikke kommunikeret tilfredsstillende. 15

16 Gennemgang af de supplerende spørgsmål i Håndbogen er på én og samme tid en omstændelig proces og en erkendelsesproces, der sætter den utilsigtede hændelse i perspektiv. Gennemgangen er omstændelig, fordi teamet som regel kan påpege problemer inden for de fleste eller alle hovedspørgsmålene på de gule sider, hvilket fører til, at alle spørgsmål på de følgende farvede sider kunne være relevante. Dette er imidlertid langt fra tilfældet, hvorfor risikomanageren der på forhånd har tilegnet sig et dybtgående kendskab til Håndbogen må sørge for at guide teamet igennem spørgsmålene. Det er dog værd at bruge en del tid på gennemgangen, idet teamet på den måde bliver sporet ind på og fastholdt i et systemperspektiv på utilsigtede hændelser. Netop gennemgangen af Håndbogen bidrager til at nedtone frontlinjepersonernes eventuelle selvbebrejdelser eller andre fagpersoners mulige udtalte eller ikke udtalte opfattelser af enkeltindividers skyld i, at hændelsen kunne ske. Når alle relevante spørgsmål er besvaret, er det risikomanagerens opgave at forsøge at sammenfatte, hvad der har været drøftet på mødet i teamet. Som hovedregel har der til det første møde været afsat ca. to timer, og på dette trin i kerneårsagsanalysen vil tiden ofte været gået. Mødelederen afslutter mødet, og man bekræfter hinanden i det næste mødetidspunkt. Undervejs i mødet har risikomanageren omhyggeligt noteret væsentlige udsagn og vægtige argumenter fra diskussionen i teamet. Risikomanageren har derfor på dette tidspunkt indsamlet en større mængde kvalitative data og evt. også kvantitative data, som der er behov for at få ordnet med henblik på en mere dybtgående databearbejdning og analyse, således at teamet på det næste møde kan få forelagt de foreløbige kerneårsager, der kan uddrages på dette tidspunkt. Dette kræver, at risikomanageren går tilbage til sit skrivebord og afsætter samlet tid til at arbejde målrettet og systematisk med at afdække mønstre og tendenser i datamaterialet; evt. vil der være behov for at indsamle yderligere data. Endelig skal der afsættes god tid til litteratursøgning, således at relevant litteratur bliver inddraget i kerneårsagsanalysen. 16

17 Trin 4 - Identifikation af foreløbige kerneårsager En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Kerneårsager identificeres ved, at man med afsæt i det faktuelle forløb og ud fra de afdækkede problemer skræller lag på lag af et hændelsesforløb for til slut at nå ind til den inderste kerne; det vil sige ind til den eller de egentlige årsager til, at der skete skade på en eller flere patienter. Dette trin i kerneårsagsanalysen er særdeles vigtigt og også vanskeligt; det kræver, at risikomanageren magter at analysere og konkludere på større mængder kvalitative og kvantitative data samtidig med, at systemperspektivet bliver fastholdt: Utilsigtede hændelser på et hospital sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i en kompleks organisation med komplekse opgaver og ofte med komplicerede patientforløb. Uagtet at der er etableret barrierer mod fejl, vil selve den dynamik, der er i en foranderlig hverdag betinge, at der kan opstå huller i sikkerhedssystemerne; og er kombinationen af flere uheldige omstændigheder til stede, kan vejen være banet for, at der sker utilsigtede hændelser (2,3). Det er i gennem sådanne briller, at kerneårsagsanalysen som helhed og især identifikation af kerneårsager skal anskues. Identifikation af kerneårsager drejer sig således om at synliggøre de ikke umiddelbart synlige huller i barrierer og sikkerhedssystemer. Dette skal gøres sammen med teamet, der gennemfører kerneårsagsanalysen, men det anbefales, at risikomanageren forud for drøftelserne på det andet møde i teamet søger at identificere de foreløbige kerneårsager. Begrundelsen for dette er, at teamet allerede på det første møde formentlig har bidraget med så mange oplysninger, at det er muligt via en systematisk analyse af de mange kvalitative udsagn at uddrage de foreløbige kerneårsager. Kerneårsagerne fremkommer ved at spørge hvorfor, hvorfor, hvorfor og svare fordi, fordi, fordi, indtil det ikke længere giver mening. Herved bliver der med udspring i selve hændelsen eller i det problem der udløste hændelsen opbygget en logisk kæde af forklaringer, der slutter med den egentlige begrundelse for, at hændelsen kunne ske. En sådan logisk kæde kan beskrives enten i ord eller i et årsags-virkningsdiagram. Diagrammet er umiddelbart at foretrække, fordi teamet på den måde kan få forelagt en oversigt, der gør det muligt for dem at overskue det komplekse billede, der altid tegner sig, når man er i gang med en kerneårsagsanalyse. Uanset om risikomanageren vælger at beskrive de foreløbige kerneårsager i ord eller i et diagram, skal de fem regler for identifikation af kerneårsager tilgodeses (se Håndbogen side 41 43): 1. Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem årsag og virkning 2. Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser 3. Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag 4. Overtrædelser af procedurer / retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en underliggende årsag 5. Manglende handling er kun kausal, hvor der er en allerede velbeskrevet og velkendt pligt til at handle 17

18 En utilsigtet hændelse Hermed udkast til årsags- virkningsdiagram, udarbejdet af risikomanageren med henblik på drøftelse på det andet møde i teamet: Årsags- virkningsdiagram (eksempel) Problem: Et spædbarn får umiddelbart efter forløsning ved akut kejsersnit en injektion Methergin intramuskulært. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin. HVORFOR? fordi De to præparater bliver forvekslet fordi ampullerne ligner hinanden og.. fordi En ampul med Methergin ligger i kassen med ampuller med K-vitamin fordi Ampullen bliver først kontrolleret efter, at medicinen er givet fordi Ampullerne er taget ud af originalemballagen fordi Under oprydning på operationsstuen er en ampul Methergin lagt ned i kassen med K- vitamin fordi Sygeplejersken bliver distraheret på det tidspunkt, hvor hun giver barnet injektionen fordi Risici forbundet med muligheder for forveksling af medicin som følge af dette er ikke erkendt fordi De to kasser til henholdsvis Methergin og K-vitamin er placeret lige ved siden af hinanden fordi Kommunikationen i afdelingen tillader, at man afbryder (distraherer) også under dispensering af medicin Kerneårsag: Patientsikkerhed er ikke tænkt ind i designet af medicinampuller og emballage, så det fungerer som en barriere mod fejl (B). Kerneårsag: Kasser med medicin til henholdsvis moder og barn er placeret ved siden af hinanden. Dette øger sandsynligheden for at lægge medicin i den forkerte kasse (B). Kerneårsag: Som følge af afbrydelse (distraktion og travlhed) i arbejdet bliver medicinen ikke kontrolleret før den gives. Det- te øger sandsynligheden for at forvekslingen af medicinen ikke opda- ges (A, K). Af eksemplet fremgår det, at data fra de foregående trin i kerneårsagsanalysen er søgt indarbejdet i årsags-virkningsdiagrammet; dog er de tidligere afdækkede problemer i relation til procedurer og retningslinjer samt oplæring ikke med. Dette fravalgte risikomageren, fordi der ud af det foreliggende datamateriale ikke umiddelbart var belæg for at hævde, at afdelingens retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin samt manglende oplæring i relevante kontrolforanstaltninger ved medicingivning var en del af den logiske kæde af forklaringer, der kunne begrunde, at barnet fik forkert medicin. 18

19 Trin 5 - Indsamling af yderligere data og litteratursøgning Det er en god investering at være omhyggelig med indsamling af yderligere data og litteratursøgning. Herved bliver udgangspunktet for kerneårsagsanalysen perspektiveret yderligere på vej mod en kvalificeret rapport med forslag til ændringer, der reelt vil kunne gøre en forskel og bidrage til øget patientsikkerhed. Yderligere data kan f.eks. være tekniske manualer, brugsanvisninger, sikkerhedsforskrifter, procedurer og retningslinjer eller love og bekendtgørelser af relevans for analysen. Yderligere data kan også være fotos af udstyr eller omgivelser af betydning for analysen. Sådanne billeder kan risikomanageren vælge at bringe med til møderne med teamet med henblik på at nuancere drøftelserne; ligeledes kan billeder i den endelige rapport for kerneårsagsanalysen illustrere risikobetonede forhold langt bedre end mange ord på skrift. Relevant litteratur vil naturligvis være afledt af analysens emne; som udgangspunkt for litteratursøgning henvises til litteraturlisten bagest i dette materiale. Herudover anbefales det uagtet analysens karakter som minimum altid at inddrage to typer grundlæggende materiale, nemlig: Evidence Report/Technology Assessment Number 43 Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices AHRQ Publication 01-E058 July 20, 2001 Rapporten repræsenterer evidensbaseret viden om patientsikkerhed. Den er på 662 sider og kan downloades fra Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Sentinel Event Alerts Siden 1998 har JCAHO udsendt anbefalinger, der kan bidrage til øget patientsikkerhed. Disse anbefalinger kan downloades fra Risikomanageren kan selv varetage denne opgave, men som regel vil også medlemmer i teamet tilbyde at indsamle materiale, idet de har direkte adgang til f.eks. procedurer og retningslinjer. Herudover kan risikomanager og medlemmer af teamet såfremt man har besluttet det på det første møde kontakte andre fagpersoner, der kan supplere med yderligere viden. Endelig kan risikomanageren besøge stedet, hvor hændelsen skete. Alt andet lige vil det give en bedre analyse at have et billede af de rammer, hvor hændelsen skete. En utilsigtet hændelse I hændelsen med spædbarnet, der fik injektion af Methergin i stedet for K-vitamin, blev der anvendt følgende materiale og litteratur: Foto af kasser med medicin placeret ved siden af hinanden samt foto af ens udseende ampuller Afdelingens procedurer / retningslinjer for opbevaring, dispensering og administration af medicin Afdelingens introduktionsprogram for nyansatte 19

20 Følgende litteratur blev gennemgået: Sentinel Event Alert Issue 16 February 27, Mix-up Lead to a Medication Error, - kan ses her: s/sentinel+event+alert/index.htm Evidence Report/Technology Assessment Number 43 Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Adverse Drug Events Part III Section A: AHRQ Publication 01-E058 July 20, Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid under caseanalysen: Bates, D V. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient. Academia and Clinic. Quality Grand Rounds 16 July 2002 / Volume 137 Issue 2: Trin 6 - Diskussion, prioritering og accept af kerneårsager Identifikation af kerneårsager skal ske sammen med teamet, der analyserer den utilsigtede hændelse. Dette sker på det andet møde og kan foregå ved at: a) Risikomanageren forud for mødet har forslag til de foreløbige kerneårsager b) Teamet selv identificerer kerneårsager ud fra det samlede datagrundlag. Uanset hvilken måde man vælger, skal teamet på deres andet møde løse følgende opgaver: Godkende det faktuelle forløb Godkende forslag til identificerede kerneårsager Udarbejde forslag til handlingsplan. Det faktuelle forløb er som oftest hurtigt godkendt, idet det allerede har været drøftet indgående som nævnt under trin 1. Derimod kan det være vanskeligt at uddrage kerneårsager, hvorfor det umiddelbart vil give overblik, såfremt risikomanageren ud fra det samlede datagrundlag har udarbejdet et årsags-virkningsdiagram som beskrevet under trin 4. Vælger man derimod, at teamet selv skal identificere kerneårsager, fremkommer disse ved med afsæt i selve hændelsen eller det problem der udløste hændelsen at spørge hvorfor, hvorfor, hvorfor og svare fordi, fordi, fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste hvorfor vil da udgøre en kerneårsag. Kerneårsagen beskrives herefter ifølge de fem regler (Håndbogen side 41 43). I den forbindelse er det vigtigt, at lederen af teamet sørger for, at alle kommer til orde. Både lederen og risikomanageren skal være opmærksomme på, hvorvidt emner som kunne fremhæves bliver nedtonet eller omvendt, at emner som kunne nedtones bliver drøftet for detaljeret. Teamets leder skal her være opmærksom på, om gruppedynamikken bremser eller befordrer processen. Under alle omstændigheder kan 20

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje December 2008 Årgang 1 Nummer 2 Overvejelser før udarbejdelse af en klinisk retningslinje Preben Ulrich Pedersen, Ph.d., Linda Schumann Scheel cand., Ph.D. Center for Kliniske retningslinjer er nu veletableret.

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

Møder til glæde og gavn i Vesthimmerlands Kommune

Møder til glæde og gavn i Vesthimmerlands Kommune Møder til glæde og gavn i Vesthimmerlands Kommune Møder til glæde og gavn? Møder, møder, møder Du kan sikkert nikke genkendende til, at en betragtelig del af din arbejdstid bruges på forskellige møder.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL

ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL C ALGARY-CAMBRIDGE GUIDEN TIL KOMMUNIKATION MELLEM PATIENT OG SUNDHEDSPROFESSIONEL Denne guide er en let bearbejdet oversættelse fra bogen Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 Side 1/10 Indhold 1. Forord 2. Hvad er audit? 3. Hvor ofte skal auditor gennemføre audit og med hvilken funktion? 4. Rollen som auditor 5. Planlægning Indkaldelse

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder Lederrunder - Tips og tricks Guide til dig som vil gå lederrunder 1 Lederrunder - Derfor Lederrunder har en positiv effekt på patienten, medarbejderne får feedback på deres arbejde, og lederen får en unik

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser.

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. December 2010 Årgang 3 Nummer 4 Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. René Richard, Klinisk Oversygeplejerske, SD, MKS, Anæstesiologisk Afdeling Z Bispebjerg Hospital

Læs mere

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed?

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? december 2008 Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? Baggrund I aftale mellem Regeringen og Danske Regioner om regionernes økonomi for 2008 er fremtidens

Læs mere

Honey og Munfords læringsstile med udgangspunkt i Kolbs læringsteori

Honey og Munfords læringsstile med udgangspunkt i Kolbs læringsteori Honey og Munfords læringsstile med udgangspunkt i Kolbs læringsteori Læringscyklus Kolbs model tager udgangspunkt i, at vi lærer af de erfaringer, vi gør os. Erfaringen er altså udgangspunktet, for det

Læs mere

Devoteam Consulting. Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME

Devoteam Consulting. Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME Devoteam Consulting Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME Maj 26 Ledelsesresume Side 1 Maj 26 1. INDLEDNING Devoteam bistår Erhvervs-

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

BRUGERUNDERSØGELSE 2014 CENTER FOR KRÆFT OG SUNDHED KØBENHAVN

BRUGERUNDERSØGELSE 2014 CENTER FOR KRÆFT OG SUNDHED KØBENHAVN BRUGERUNDERSØGELSE 2014 CENTER FOR KRÆFT OG SUNDHED KØBENHAVN Sundheds- og Omsorgsforvaltningen - Brugerundersøgelse 2014: Center for Kræft og Sundhed København 1 Brugerundersøgelse 2014 Center for Kræft

Læs mere

Side. 1. Praktiske forberedelser 2. 2. Filmens opbygning 3. 3. Pædagogik og anvendelse 4. 4. Hvilke kandidater er filmen relevant for?

Side. 1. Praktiske forberedelser 2. 2. Filmens opbygning 3. 3. Pædagogik og anvendelse 4. 4. Hvilke kandidater er filmen relevant for? Indhold Side 1. Praktiske forberedelser 2 2. Filmens opbygning 3 3. Pædagogik og anvendelse 4 4. Hvilke kandidater er filmen relevant for? 5 5. Hvorfor er det relevant at vise filmen? 5 6. Hvad opnår du

Læs mere

Evalueringsguide. Fase 1: Opstart af evalueringsindsats Indledningsvis kan man med fordel stille følgende spørgsmål til projektet:

Evalueringsguide. Fase 1: Opstart af evalueringsindsats Indledningsvis kan man med fordel stille følgende spørgsmål til projektet: Evalueringsguide Denne guide er udarbejdet af Region Sjælland, Regional Udvikling, som inspiration til at evaluere og effektmåle projekter gennemført med tilskud fra de regionale udviklingsmidler. Evalueringsguiden

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Hvordan håndteres. den svære samtale. i mindre virksomheder?

Hvordan håndteres. den svære samtale. i mindre virksomheder? Hvordan håndteres den svære samtale i mindre virksomheder? 1. Den svære samtale 2. Forberedelse til samtalen 3. Afholdelse af selve samtalen 4. Skabelon til afholdelse af samtalen 5. Opfølgning på samtalen

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

ARBEJDSPLADSVURDERING 2010 SYDDANSK MUSIKKONSERVATORIUM OG SKUESPILLERSKOLE. Side 1 af 9

ARBEJDSPLADSVURDERING 2010 SYDDANSK MUSIKKONSERVATORIUM OG SKUESPILLERSKOLE. Side 1 af 9 ARBEJDSPLADSVURDERING 2010 SYDDANSK MUSIKKONSERVATORIUM OG SKUESPILLERSKOLE Side 1 af 9 Forord I november 2010 gennemførte vi på SMKS en arbejdspladsvurdering (APV) blandt alle institutionens medarbejdere.

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Vold, mobning og chikane

Vold, mobning og chikane Vold, mobning og chikane Retningslinjer om vold, mobning og chikane Baggrund for retningslinjerne Det er en skal-opgave for Hovedudvalget og de lokale MED-udvalg at udarbejde retningslinjer mod vold, mobning

Læs mere

en national strategi for kvalitetsudvikling

en national strategi for kvalitetsudvikling Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er

Læs mere

GODE RÅD TIL PATIENTEN

GODE RÅD TIL PATIENTEN GODE RÅD TIL PATIENTEN Mette Kringelbach Speciallæge dr. med. Patient Companion er et helt nyt begreb En Patient Companion en person, som hjælper patienten til at få det bedste ud af konsultationen hos

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Positiv psykologi. skaber trivsel, vækst og læring. Af Helle Fisker, psykoterapeut

Positiv psykologi. skaber trivsel, vækst og læring. Af Helle Fisker, psykoterapeut Positiv psykologi skaber trivsel, vækst og læring Af Helle Fisker, psykoterapeut 22 Børn er forskellige og som udgangspunkt nysgerrige, frie og med stor lyst til at udforske og lære. Lysten og positive

Læs mere

SIP-socialpsykiatri. Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland

SIP-socialpsykiatri. Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland SIP-socialpsykiatri Det Sociale Indikatorprogram vedrørende socialpsykiatriske bosteder for voksne i Region Midtjylland - Dokumentation af indsats og resultater -UDKAST- 2 SIP-socialpsykiatri Det Sociale

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen

Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen Fremsendelse af artikel Artikler skrevet på baggrund af bachelorprojekter, der er afleveret og bestået på det annoncerede tidspunkt, kan deltage i konkurrencen

Læs mere

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment

Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringsskabelon regionernes strategi for it-understøttelse af patient empowerment Høringssvar bedes sendt til helle.hoestrup@regionh.dk senest d. 20. april 2011. Udfyldt af: Lotte Fonnesbæk og Elisabeth

Læs mere

FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver

FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver Om psykisk arbejdsmiljø i detailhandlen Læs mere på www.detdumærker.dk TÆLL3R OGSÅ! Leder/arbejdsgiver FORANDRING FORANDRINGER FOREKOMMER ALLE STEDER Helle og Trine er til personalemøde, hvor deres chef

Læs mere

God ledelse i selvejende kulturinstitutioner. - den korte version. Udvalget for god ledelse af selvejende kulturinstitutioner

God ledelse i selvejende kulturinstitutioner. - den korte version. Udvalget for god ledelse af selvejende kulturinstitutioner JANUAR 2011 WWW.KUM.DK God ledelse i selvejende kulturinstitutioner - den korte version 2 3 Forord Kulturministeriet nedsatte i februar 2010 et udvalg, der skulle udarbejde anbefalinger for god ledelse

Læs mere

Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015

Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015 Referat fra informationsmøde på Frederiksberg Synkopecenter 7. maj, 2015 Repræsentanter for Frederiksberg Synkobecenter: Jesper Mehlsen (JM), overlæge og forskningschef og læge Louise Brinth (LB) Referent:

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Tips og vejledning vedrørende den tredelte prøve i AT, Nakskov Gymnasium og HF

Tips og vejledning vedrørende den tredelte prøve i AT, Nakskov Gymnasium og HF Tips og vejledning vedrørende den tredelte prøve i AT, Nakskov Gymnasium og HF Den afsluttende prøve i AT består af tre dele, synopsen, det mundtlige elevoplæg og dialogen med eksaminator og censor. De

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn. Hjemmeplejen Privat leverandør - praktisk hjælp. Puk s Hjemmehjælp I/S Strandvejen 343 2930 Klampenborg

Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn. Hjemmeplejen Privat leverandør - praktisk hjælp. Puk s Hjemmehjælp I/S Strandvejen 343 2930 Klampenborg INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn Hjemmeplejen Privat leverandør - praktisk hjælp Puk s Hjemmehjælp I/S Strandvejen 343 2930

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Udviklingsprojekter i Hjertecentret

Udviklingsprojekter i Hjertecentret Udviklingsprojekter i Hjertecentret En fremgangsmåde og skabelon til projektbeskrivelse og gennemførelse og implementering af kliniske udviklingsprojekter i sygeplejen Projektmetoden er en velbeskrevet

Læs mere

RUF udgør et centralt element i forhold til at opnå projektets formål. Det er den metode, drejebogen foreslår, bliver anvendt til at:

RUF udgør et centralt element i forhold til at opnå projektets formål. Det er den metode, drejebogen foreslår, bliver anvendt til at: RUF Tre vigtige elementer i RUF RUF er forskellige fra fase til fase 1. Hvorfor RUF? 2. Hvad er RUF? 3. Hvem er med til RUF? 4. Forberedelse af RUF 5. Hvordan gennemføres RUF? 6. RUF og de fire faser -

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Kommunikationspolitik

Kommunikationspolitik Kommunikationspolitik Januar 2009 Hillerød Hospital Kommunikationsenheden Kommunikationspolitik Kommunikationsenheden Hillerød Hospital Kommunikationspolitik for Hillerød Hospital Indhold 1. Formål...

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

Lær jeres kunder - bedre - at kende

Lær jeres kunder - bedre - at kende Tryksag 541-643 Læs standarden for kundetilfredshedsundersøgelse: DS/ISO 10004:2012, Kvalitetsledelse Kundetilfredshed Overvågning og måling Vejledning I kan købe standarden her: webshop.ds.dk Hvis I vil

Læs mere

Værktøj 2: Kortlægning af arbejdspresset

Værktøj 2: Kortlægning af arbejdspresset 12 Værktøj 2 Værktøj 2: Kortlægning af arbejdspresset Ved hjælp af værktøj 2 kan du undersøge, om der er for stort arbejdspres blandt den gruppe af medarbejdere, du har personaleansvar for. For stort arbejdspres

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Vejledning til Dialogguide til Koordinators afklaringssamtale

Vejledning til Dialogguide til Koordinators afklaringssamtale Vejledning til Dialogguide til Koordinators afklaringssamtale - med sygemeldte ledige [Skriv tekst] 1 Vejledning til Dialogguide til Koordinators afklaringssamtale - med sygemeldte ledige Formål og forklaringer

Læs mere

Erhvervslivet imod tvungen adskillelse af revision og rådgivning

Erhvervslivet imod tvungen adskillelse af revision og rådgivning Erhvervslivet imod tvungen adskillelse af revision og rådgivning Det diskuteres i øjeblikket at ændre reglerne for revisorer for at skabe en større adskillelse imellem revisor og kunder. Et forslag er

Læs mere

Uddannelseskvalitet på Syddansk Erhvervsskole

Uddannelseskvalitet på Syddansk Erhvervsskole MARS Uddannelseskvalitet på Syddansk Erhvervsskole Introduktion for proceskonsulent Revideret version juni 2009 Indhold 1. Hvad er en proceskonsulent i MARS? 2 2. Hvorfor bruge ekstern proceskonsulent?

Læs mere

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden 2008 Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen ved Sygehus Nord 1 Kommissorium

Læs mere

Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013

Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013 Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 1300 København S København, den 12. august 2013 Vedr.: Høringssvar om udkast til National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Alzheimerforeningen

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 5.1. Patientsikkerhedsloven... 5 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse?...

Læs mere

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE

SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE 50 55 SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE Arbejdstilsynet har alene i år påtalt 172 alvorlige mangler i det psykiske arbejdsmiljø på danske hospitaler. Påbuddene handler især om et alt for højt

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Guide til god lederrekruttering på Københavns Universitet - anbefalinger til god rekruttering af ledere på Købehavns Universitet

Guide til god lederrekruttering på Københavns Universitet - anbefalinger til god rekruttering af ledere på Købehavns Universitet Guide til god lederrekruttering på Københavns Universitet - anbefalinger til god rekruttering af ledere på Købehavns Universitet FORORD Med KU s fælles ledelsesgrundlag God Ledelse på KU er kimen lagt

Læs mere

Kommissorium. Dato 01.10.2002. Ref pmj. Jnr 2001-41-16. Side 1/5

Kommissorium. Dato 01.10.2002. Ref pmj. Jnr 2001-41-16. Side 1/5 Kommissorium Evaluering af den internationale dimension i folkeskolen Lærerne i folkeskolen har gennem mange år haft til opgave at undervise i internationale forhold. Det er sket med udgangspunkt i gældende

Læs mere

Ledelsesgrundlag. Egegård Skole

Ledelsesgrundlag. Egegård Skole Egegård Skole Grundlæggende antagelser om god ledelse Nærhed Nærhed er drivkraften i al udvikling og samspil mellem ledelse, elever, forældre og ansatte på Egegård skole. Se og møde mennesker som kompetente

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

SÅDAN HAR DU EN STØTTENDE SAMTALE. Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge. Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge

SÅDAN HAR DU EN STØTTENDE SAMTALE. Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge. Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge SÅDAN HAR DU EN STØTTENDE SAMTALE Psykiatrifondens guide til samtaler med børn og unge PSYKIATRIFONDEN.DK 2 Psykiatrifonden 2014 DEN STØTTENDE SAMTALE

Læs mere

Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb

Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb Patient empowerment erfaringer fra et udviklingsforløb Gode patientoplevelser, 30 april i DGI byen Patientrepræsentant Jette Bay, Maj Pedersen m.fl, Fysio- og Ergoterapien Hvidovre Hospital, Arne Simonsen,

Læs mere

it-undervisning Se mere på hjemmesiden www.it-formidler.dk

it-undervisning Se mere på hjemmesiden www.it-formidler.dk Vejledning i planlægning af it-undervisning Se mere på hjemmesiden www.it-formidler.dk Om vejledningen Vejledningen beskriver kort, hvordan man som underviser, trin for trin, kan planlægge it-kurser efter

Læs mere

Værktøj om Medarbejderudviklingssamtaler

Værktøj om Medarbejderudviklingssamtaler Værktøj om Medarbejderudviklingssamtaler Indholdsfortegnelse 1. Introduktion 3 1.1 Medarbejderudviklingssamtalen 3 1.2 Formål og mål med medarbejderudviklingssamtaler 4 1.3 10 gode råd 4 2. Forberedelse

Læs mere

3.g elevernes tidsplan for eksamensforløbet i AT 2015

3.g elevernes tidsplan for eksamensforløbet i AT 2015 Mandag d. 26.1.15 i 4. modul Mandag d. 2.2.15 i 1. og 2. modul 3.g elevernes tidsplan for eksamensforløbet i AT 2015 AT emnet offentliggøres kl.13.30. Klasserne er fordelt 4 steder se fordeling i Lectio:

Læs mere

Løsning af borgernes akutte krise og etablering af sikkerhed. metoden vil også medvirke til at understøtte borgerens inklusion i samfundet

Løsning af borgernes akutte krise og etablering af sikkerhed. metoden vil også medvirke til at understøtte borgerens inklusion i samfundet Skabelon: Metodebeskrivelse Tema: Kriseplan Målgruppe: Mennesker med en akut psykisk krise Hvor bruges metoden? I borgerens hjem I Akuttilbuddet Når borgeren henvender sig ved fremmøde i Akuttilbuddet,

Læs mere

Kapitel 4. Hash. Andel elever, der har prøvet at ryge hash

Kapitel 4. Hash. Andel elever, der har prøvet at ryge hash Kapitel 4. Hash Selvom hash har været ulovligt i Danmark siden 1953, er det et forholdsvis udbredt stof. Regeringens Narkotikaråd skønner, at det årlige hashforbrug er på over 25 tons eller omregnet i

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

MUS-GUIDEN. Læs op på MUS her:

MUS-GUIDEN. Læs op på MUS her: MUS-GUIDEN Vi har her samlet artikler og værktøjer om medarbejderudviklingssamtaler og gruppe- og teamudviklingssamtaler til dig, der vil læse op inden du skal holde samtaler med dine medarbejdere. Materialet

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

INFORMATION OM den merkantile fagprøve på International Business College

INFORMATION OM den merkantile fagprøve på International Business College INFORMATION OM den merkantile fagprøve på International Business College Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 2. BEKENDTGØRELSE, FAGPRØVEN TRIN FOR TRIN M.M.... 4 2.1. Bekendtgørelsens krav til fagprøven...

Læs mere

Fart på it-sundhedsudviklingen?

Fart på it-sundhedsudviklingen? April 2007 - nr. 1 Baggrund: Fart på it-sundhedsudviklingen? Med økonomiaftalen fra juni 2006 mellem regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner blev det besluttet at nedsætte en organisation

Læs mere

Fastlæggelse af gruppens mål.

Fastlæggelse af gruppens mål. INDKVARTERING - FORPLEJNING - GRUPPEOPGAVE 1 - Blad 1. Fastlæggelse af gruppens mål. side 1 af 12 sider På de følgende sider finder du 22 udsagn, der skal besvares. Først af dig selv. Herefter drøfter

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Om EBM opgave og om andre oplæg

Om EBM opgave og om andre oplæg Om EBM opgave og om andre oplæg Om at holde oplæg.... 2 Om EBM opgaven.... 2 Valg af emne til EBM-opgaven.... 2 Præsentation af EBM opgaven.... 3 Generelle råd om at holde oplæg... 3 Emnevalg... 3 Dine

Læs mere

Kurset henvender sig til dig, som er ledig, eller som er på vej ud i ledighed og søger nye veje på arbejdsmarkedet.

Kurset henvender sig til dig, som er ledig, eller som er på vej ud i ledighed og søger nye veje på arbejdsmarkedet. Idéer til brug af JobSpor på kurser for ledige JobSpor er meget velegnet til arbejdsmarkedsorienterede afklaringskurser for ledige. Nedenfor har vi taget udgangspunkt i kurset Motivation Afklaring - Planlægning

Læs mere

Kompetencemål: Eleven kan vurdere sammenhænge mellem uddannelser og erhvervs- og jobmuligheder

Kompetencemål: Eleven kan vurdere sammenhænge mellem uddannelser og erhvervs- og jobmuligheder Før, under og efter erhvervspraktik Uddannelse og job; eksemplarisk forløb 8. - 9. klasse Faktaboks Kompetenceområde: Fra uddannelse til job Kompetencemål: Eleven kan vurdere sammenhænge mellem uddannelser

Læs mere

GUIDE TIL EN STRESSHÅNDTERINGSOG TRIVSELSPOLITIK

GUIDE TIL EN STRESSHÅNDTERINGSOG TRIVSELSPOLITIK GUIDE TIL EN STRESSHÅNDTERINGSOG TRIVSELSPOLITIK Guide til udarbejdelse og implementering af en stresshåndterings- og trivselspolitik Ejerskab Når en virksomhed skal udarbejde en stresshåndterings- og

Læs mere