Projektet er støttet af Ergoterapeutforeningens praksispulje

Transkript

1 Projektet er støttet af Ergoterapeutforeningens praksispulje

2 Afrapportering A-ONE Baggrund Personer med erhvervet hjerneskade vil ofte være ramt af en kombination af forstyrrelser, såvel fysiske som mentale. Blandt personer, der indlægges med erhvervet hjerneskade skønnes at mere and halvdelen rammes af kognitive vanskeligheder (1). Kognitive vanskeligheder influerer i høj grad på muligheden for selvstændigt at udføre daglige aktiviteter, hvorfor en grundig udredning heraf er vigtig (2,3). Hvilke kognitive funktioner der påvirkes af en hjerneskade afhænger bl.a. af skadens lokalisation, skadens omfang samt personlige og sociale faktorer. Heterogeniteten af personer med erhvervet hjerneskade betyder således, at symptomerne ikke altid viser sig ens, og det kan derfor være komplekst at udrede den kognitive funktionsevne og betydningen heraf for udførelsen af dagligdagsaktiviteter. Det er derfor vigtigt, at udredningen foretages med baggrund i videnskabelig dokumentation, frem for at bero på vilkårlige skøn, bl.a. for at reducere fejlagtige antagelser og sikre, at væsentlige kognitive vanskeligheder ikke overses (4). Dette forhold stiller krav om brug af evidensbaserede undersøgelsesredskaber hos de faggrupper, der er involveret i udredningen af kognitive vanskeligheder blandt personer med erhvervet hjerneskade. Med fokus på aktivitet og deltagelse indgår ergoterapeuter i den kognitive udredning med henblik på personens aktivitetsudførelse. Dog beror denne udredning ofte på ikke-standardiserede observationer samt undersøgelsesredskaber, der ikke er validerede. Dette kan have konsekvenser for patienten i form af mangelfuld udredning og deraf utilstrækkelig intervention, hvilket kan resultere i nedsat selvstændighed i udførelsen af daglige aktiviteter (5). Endvidere kan manglende efterlevelse af krav om evidensbaseret praksis svække professionens troværdighed, hvorved en synliggørelse af behovet for ergoterapeutisk intervention vanskeliggøres (6). I Neurorehabiliteringen Regionshospitalet Skive er gennemgået et udviklingsforløb i ergoterapien med henblik på at kortlægge, i hvilket omfang anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade efterleves. I den forbindelse fremgik, at der var et ergoterapeutisk udviklingspotentiale i den evidensbaserede udredning af kognitive vanskeligheder hos patienter indlagt med erhvervet hjerneskade. Behovet for den ergoterapeutiske udvikling omfattede en valid og standardiseret udredning med henblik på en mere målrettet rehabiliteringsplan for den enkelte patient, grundigere dokumentation samt en styrket mono- og tværfaglig indsats. Som resultat af dette ønskedes at implementere undersøgelsesredskabet A-ONE. A-ONE er et validt og reliabelt undersøgelsesredskab udviklet af den islandske ergoterapeut Gudrun Arnadóttir til at udrede neurobehaviorale udfald gennem udførelsen af dagligdagsaktiviteter. Den forbinder således ergoterapeutisk teori med viden om kognition og giver baggrundsviden om kognitive dysfunktioner, relation mellem dysfunktionerne og deres neuroanatomiske lokalisation samt relation mellem dysfunktioner og aktivitetsudøvelse (7). Neurorehabiliteringen Skive modtog i februar 2014 midler fra Ergoterapeutforeningens Praksispulje i henseende om at støtte implementeringen af A-ONE. Hensigten med nærværende rapport er en afrapportering med fokus på implementeringsevaluering. Dermed inkluderes erfaringer fra implementeringen med sigte om kvalitetsforbedringer i den ergoterapeutiske udredning af kognitive dysfunktioner blandt personer med erhvervet hjerneskade.

3 Formål med implementeringen Det overordnede formål med implementeringen var at sikre høj faglig kvalitet i den ergoterapeutiske udredning af patientens kognitive dysfunktioners betydning for aktivitetsøvelse. Gennem følgende mål ønskedes formålet opfyldt: At A-ONE blev anvendt i den kognitive udredning på minimum 50 % af nyindlagte patienter i Neurorehabiliteringen, Regionshospitalet Skive inden for den første indlæggelsesuge. At ergoterapeuterne opnåede en fælles begrebsramme i forhold til kognitive dysfunktioners betydning for patienternes aktivitetsudøvelse. At dokumentationen af den ergoterapeutiske vurdering af kognitive dysfunktioner blev mere samlet, præcis og ensartet. At data om patienten indsamlet med A-ONE blev anvendt i udarbejdelsen af en specifik og målrettet rehabiliteringsplan i det tværfaglige samarbejde. Metode Fremgangsmåde Inklusions- og eksklusionskriterier Da det ikke var muligt at anvende A-ONE ved alle nyindlagte patienter under projektperioden, blev der opstillet inklusions- og eksklusionskriterier til prioritering af, hvem der skulle undersøges. Dette velvidende, at opfyldte eksklusionskriterier ikke betød, at der ikke var behov for en kognitiv udredning. Inklusionskriterier Patienter, nyindlagt i Neurorehabiliteringen, Regionshospitalet Skive til rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. Patienter med behov for vurdering af kognitive dysfunktioners betydning for aktivitetsudførelsen (vurderet ud fra henvisningsnotat eller i løbet af de første møder med patienten). Eksklusionskriterier Patienter indlagt til brush-up forløb Patienter, der var selvhjulpne i PADL ved ankomst til afdelingen. Patienter, der ikke var i stand til at deltage i undersøgelsen. Delaktiviteter i implementeringen For at nå de opstillede mål skulle en række delaktiviteter gennemføres. Studier har vist, at manglende tid, kompetence og evidensbaserede retningslinjer var blandt årsager til manglende implementering af evidensbaseret praksis (8). Det fandtes derfor vigtigt at fokusere på disse faktorer under implementeringen, og følgende delaktiviteter blev baseret herpå og udført som prøvehandlinger under projektperioden: Certificering af ergoterapeuter Forud for udførelse af A-ONE var der krav om certificering gennem et 5-dages kursus i brugen af undersøgelsesredskabet. Fire ud af de ti ergoterapeuter i Neurorehabiliteringen Skive var forinden

4 projektets start certificeret, og det ønskedes at endnu en ergoterapeut blev certificeret for at kunne opnå målet om, at 50 % af de indlagte patienter med erhvervet hjerneskade blev kognitivt udredt med A-ONE. Undervejs viste det sig vanskeligt at opretholde denne standard ved feriedage, vagtfrie dage samt sygdom, hvorfor yderligere to ergoterapeuter blev certificerede. Dermed var der ved projektets afslutning syv ud af ti ergoterapeuter i Neurorehabiliteringen Skive, der var certificerede i brugen af A-ONE. Opdatering af allerede certificerede ergoterapeuter Da de fire ergoterapeuter, der forinden projektets start var certificeret i A-ONE ikke havde anvendt undersøgelsesredskabet i en årrække, var der behov for en opdatering af disse. Opdateringen foregik ved selvstudie, undervisning fra de ergoterapeuter, der netop havde gennemført kurset under projektperioden samt ved en temadag med Eva Wæhrens. Udarbejdelse og implementering af SFI til dokumentation af A-ONE i den elektroniske patientjournal. Dokumentationen af A-ONE skulle for hver enkelt patient foreligge i den elektroniske patientjournal MidtEPJ. Der blev taget udgangspunkt i en eksisterende SFI, men da denne ikke vurderedes tilstrækkeligt dækkende, blev der udarbejdet en standardtekst hertil indeholdende underoverskrifter for bedre overblik og hurtigere dokumentation. Til udarbejdelse af standardteksten blev én projektterapeut frikøbt til at indgå et samarbejde med en lægesekretær samt sparring med Sundheds-IT. Under løbende evalueringer kom de øvrige projektterapeuter med inputs til forbedringer ud fra prøvehandlinger med de forsøgsvise standardtekster. Standardteksten blev løbende revideret ud fra erfaringerne fra praksis. Orientering om projektet og begrebsrammen til mono- og tværfaglige samarbejdspartnere. De certificerede ergoterapeuter underviste monofagligt i begrebsrammen fra A-ONE ved tavleundervisning samt videocases. Dette for at begrebsrammen kunne anvendes og forstås af alle ergoterapeuter i afdelingen, og der dermed monofagligt kunne opnås et fælles sprog i den kognitive udredning. Øvrige faggrupper i det tværfaglige samarbejde, herunder fysioterapeuter, sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter, neuropsykologer, socialrådgiver og læger blev forinden projektets start informeret om projektet via mails samt ved tværfaglige afsnitsmøder. Der blev endvidere planlagt tid til undervisning i begrebsrammen på et tværfagligt personalemøde ved tavleundervisning inkluderende eksempler fra praksis. Implementering af A-ONE i daglig praksis Selve implementeringen i den daglige praksis foregik ved prøvehandlinger. Alle ergoterapeuter var ansvarlige for at finde patienter, hvortil en A-ONE syntes relevant, og dermed orientere de certificerede ergoterapeuter herom. Forskellige metoder til orientering og planlægning blev afprøvet; herunder orientering om patienter til morgenmøder samt til ugentlige planlægningsmøder. Det viste sig mest effektivt med en struktureret tilgang til de ugentlige planlægningsmøder ved udfyldelse af skema over relevante patienter. Fremgangsmåden var velkendt for ergoterapeuterne, da samme fremgangmåde blev anvendt til fordeling af patienterne i de ergoterapeutiske gruppeaktiviteter. Da øget tidsforbrug ifølge studier kunne fremstå som en barriere for implementering, blev der indgået et samarbejde med afdelingsledelsen med henblik på prioritering af A-ONE i daglig praksis. Under implementeringsperioden blev tildelt ekstra timer ugentligt for at sikre tid til udførelsen af A-ONE, ind til projektterapeuterne var

5 blevet fortrolige med redskabet, og tiden herefter kunne reduceres. Den første halvdel af implementeringen (sv.t. 13 uger) havde fokus på at blive fortrolig med A-ONE, og der var i denne periode fokus på hyppig anvendelse af redskabet samt at gå to og to sammen til undersøgelserne. Anden halvdel af implementering (sv.t. 13 uger) foregik mere struktureret, hvor der opgjordes antal patienter testet med A- ONE jf. det opsatte mål om 50 %. Erfaringsudveksling Erfaringsudveksling foregik løbende i den daglige praksis ved bl.a. at gå to og to sammen til en A-ONE undersøgelse samt ved udveksling under månedlige evalueringsmøder. Evaluering og justering Evalueringen foregik som månedlige møder á én times varighed med deltagelse af projektterapeuter og projektleder. Styregruppen deltog ved første og sidste møde. Resultater At A-ONE anvendes i udredningen af patienter indlagt i Neurorehabiliteringen, Regionshospitalet Skive I alt blev 52 % af de nyindlagte patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, undersøgt med A-ONE under implementeringsprocessens sidste tre måneder. Ergoterapeuterne følte sig efter 26 ugers implementering godt klædt på til at udføre A-ONE i den daglige praksis og angav, at A-ONE var velegnet til at udrede kognitive dysfunktioner hos de indlagte patienter med erhvervet hjerneskade. Den var nem at tilgå, da den ikke krævede stor forberedelse. Terapeuterne fandt, at det var tiden værd at anvende patientens træningstid på en A-ONE, da det gav mening i forhold til det fremadrettede arbejde med patienten. Det var dog en udfordring at kunne planlægge tiden til det, da udførelsen af en A-ONE inkl. dokumentation varede ca. to timer og længere tid ved meget komplekse patienter. Pga. tidspres risikeredes, at terapeuterne først lavede en ikke-standardiseret ADL-observation, hvorefter det kunne fremstå som dobbeltarbejde også at lave en A-ONE. Der var således behov for prioritering i klinikken, både fra terapeuter og ledelse, hvormed andre arbejdsopgaver til tider måtte nedprioriteres. Vigtigheden af klare retningslinjer for, hvornår en A- ONE skulle udføres samt på hvilke patienter blev påpeget, samt vigtigheden af at have de rette kompetencer til udførelsen, fx gennem opdatering af viden ved konsulent samt ved erfaringsudveksling. Der var dog situationer, hvor A-ONE ikke fandtes relevant; dette kunne fx være, hvis patienten var meget plejekrævende, hvorved det kunne være svært at være præcis omkring de kognitive dysfunktioner. Modsat kunne det også være svært at detektere dysfunktionerne hos patienter, der var meget selvhjulpne. Endvidere kunne det være en udfordring, hvis andre problematikker, end de kognitive, begrænsede patientens udførelse. Terapeuterne antydede således, at A-ONE ikke var dækkende for alle patienter indlagt til neurorehabilitering på Regionshospitalet Skive.

6 At ergoterapeuterne har en fælles begrebsramme i forhold til kognitive dysfunktioners betydning for patienternes aktivitetsudøvelse Ergoterapeuterne oplevede at få et fælles sprog gennem A-ONE. Monofagligt blev der ved indførelse af A- ONE anvendt samme begreber, når det omhandlede kognition og perception. Dette medførte en konkretisering af de kognitive dysfunktioner, som gjorde det lettere at forholde sig til. Ydermere medførte det en tydeligere formidling af de kognitive dysfunktioner til patient og pårørende, da det blev nemmere at koble betydningen af dysfunktionerne til praksis. At dokumentationen af den ergoterapeutiske vurdering bliver mere præcis og ensartet Oplevelsen af den tid, der blev brugt på dokumentation var varierende blandt ergoterapeuterne. Dokumentation var fra start en tidsmæssig udfordring, som der blev arbejdet på under hele implementeringsperioden. Nogle ergoterapeuter angav, at de forslag, der fremkom på temadagen samt den løbende erfaring, var med til at reducere en del af tiden til dokumentation, mens andre angav minimal reduktion af tid. Det påpegedes hertil, at man senere i patientens forløb kunne spare tid på anden dokumentation efter dokumenteret udførelse af A-ONE. Der var enighed om, at dokumentationen af den ergoterapeutiske vurdering af kognitive dysfunktioner blev mere specifik og konkret efter indførelsen af A- ONE. Det fælles sprog samt brugen af SFI og standardtekst gjorde dokumentationen mere ensartet. Ergoterapeuterne oplevede, at de hurtigere observerede de kognitive dysfunktioner og fik benævnt disse, men samtidig også hurtigere kunne konstatere, hvilke svar der manglede, og hvad der skulle undersøges nærmere. Der blev angivet fordele ved, at man gennem A-ONE så patienten i flere daglige aktiviteter på samme dag, således at den kognitive udredning blev samlet i én dokumentation, frem for spredt i brudstykker på flere dage. At data om patienten indsamlet med A-ONE anvendes til udarbejdelse af specifik og målrettet rehabiliteringsplan At de kognitive dysfunktioner kunne konkretiseres og relateres til udførelsen af daglige aktiviteter gjorde det nemmere at videreformidle til øvrige faggrupper. Dermed oplevede ergoterapeuterne, at de bedre kunne argumentere for tiltag til teammøde og hurtigere kunne opstille mål til den enkelte patients rehabiliteringsplan. Der var positive tilkendegivelser fra øvrige faggrupper om den øgede tydelighed i den kognitive udredning. Selve samarbejdet med de øvrige faggrupper omkring den enkelte patient syntes derudover ikke forandret. Konklusion Over halvdelen af nyindlagte patienter blev kognitivt udredt med A-ONE. Ergoterapeuterne følte sig efter de 26 ugers implementering godt klædt på til at udføre A-ONE og angav den velegnet til udredning af kognitive dysfunktioner hos patienter indlagt til rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. Der blev opnået et fælles sprog gennem begrebsrammen, og der var enighed om, at dokumentationen af den ergoterapeutiske vurdering af kognitive dysfunktioner blev mere specifik. Ergoterapeuterne oplevede, at patienternes kognitive dysfunktioner blev hurtigere og mere præcist defineret, man blev hurtigere bevidst omkring behovet for yderligere undersøgelser, var hurtigere til at udforme rehabiliteringsmål til patientens rehabiliteringsplan samt havde lettere ved at formidle betydningen af de kognitive dysfunktioner til patienten, pårørende samt interne- og eksterne samarbejdspartnere.

7 Referencer 1. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Dansk Selskab for Apopleksi, København Claesson L, Linden T, Skoog I, Blomstrand C. Cognitive impairment after stroke - impact on activities of daily living and costs of care for elderly people. The Goteborg 70+ Stroke Study. Cerebrovasc Dis. 2005;19: Edwards DF, Hahn MG, Baum CM, Perlmutter MS, Sheedy C, Dromerick AW. Screening patients with stroke for rehabilitation needs: validation of the post-stroke rehabilitation guidelines. Neurorehabil Neural Repair. 2006;20: McCluskey A. Occupational therapists report on low level of knowledge, skill and involvement in evidence-based practice. Aust Occup Ther J. 2003;50: Cusick A, McCluskey A. Becoming an evidence-based practitioner through professional development. Aust Occup Ther J. 2000;12;47: Arnadóttir G, Löfgren B, Fisher AG. Neurobehavioral functions evaluated in naturalistic contexts: Rasch analysis of the A-ONE Neurobahavioral Impact Scale. Scand J Occup Ther. 2012;19: Upton D, Stephens D, Williams B, Scurlock-Evans L. Occupational therapists attitudes, knowledge, and implementation of evidence-based practice: a systematic review of published research. Br J Occup Ther. 2014;77: