Uhensigtsmæssige indlæggelser Et tværsektorielt projekt i patientens spor

Transkript

1 Uhensigtsmæssige indlæggelser Et tværsektorielt projekt i patientens spor Mette T Rask Klinisk sundhedsfaglig forsker, Hospitalsenheden Horsens Ulla Hjort Udviklingskonsulent, Horsens Kommune

2 Projekt TVÆRSPOR Baggrund Formål projekt TVÆRSPOR Metode Delstudier Perspektiver Den kommunale vinkel 2

3 Baggrund Befolkningsudvikling i Horsensklyngen <18år år år år 85+ år Befolkning Fremskrivning af sengedage (baseret på 2015-data) <18år år år år 85+ år Sengedagsindeks <18år år år år år I alt Fremskrivning sengedage

4 Akutte genindlæggelser hele hospitalet 25 % 12 % 4 % 4

5 Interventioner (genindlæggelser) Før udskrivelse Patientuddannelse Planlægning af udskrivelse Medicingennemgang Opfølgende kontakter planlagt før udskrivelse Efter udskrivelse Opfølgning til rette tid Kommunikation til AP til rette tid Opfølgende telefonkontakt Patient hotline Hjemmebesøg Tværgående interventioner rettet mod overgangen Forløbskoordinator Patientcentrerede instruktioner vedr. udskrivelse Behandlerkontinuitet (Hansen LO et al. Ann Intern Med 2011) 5

6 Eksempler på interventioner i Horsensklyngen - Fokus på hurtige patientforløb - Vende op mod 60% i akutafdelingen - IV behandling i eget hjem - Fokus på tidlig udskrivelse - Osv. - Udgående team - Kommunalt ansatte på hospitalet - Socialsygeplejersker - Koordinatorfunktioner - Opfølgende hjemmebesøg - Osv. Effekt? Målemetode? Sammenligning? 6

7 De første kig i data! Kumuleret andel af borgere i pct Kumuleret andel af indlæggelser i pct Hvad fejler de: Kroniske somatiske lidelser? Psykiatriske lidelser? Alkoholrelaterede problemer? Sociale problemer? Er de kendt af: Kommunen? Praktiserende læge? Er gruppen dynamisk over tid eller er det de samme borgere?... og en række andre forhold vi bør undersøge for at kunne tilbyde det rigtige... Det rigtige er sjældent 10 akutte indlæggelser på et år 7

8 Nogle af vores velkendte data Antal forebyggelige genindlæggelser KOL-patienter Fokus på eksempelvis KOL, afrusere og forebyggelige genindlæggelser er IKKE nok Unikke Patienter Afrusere Antal kontakter , , ,4 Gns pr patient 8

9 Somatiske vs psykiatriske indlæggelser 9

10 Erfaringer fra projekt Horsens på forkant Data er baseret på 1 år Akutte indlæggelser Akutte indlæggelser Akutte indl./kommunal sygepleje Sygepleje min pr dag Kontrol Intervention Akutte indl./læge i dagtid Besøg i dagtid Sammenligning af forbrug Hvorfor op til 10 Vagtlæge Akutte indlæggelser Vagtlæge / kommunal sygepleje Sygepleje min pr dag Kontrol Intervention Akutte indl./vagtlæge Besøg i vagttid akutte indlæggelser uden kommunal visitation? Hvorfor op til 15 vagtlæge besøg uden kommunal visitation? Akutte indlæggelser med få besøg hos egen læge i dagtid? Kontrol Intervention Kontrol Intervention 10

11 Formål projekt TVÆRSPOR 1. At undersøge patientforløb på tværs af sektorer 2. At opnå viden om patientrelaterede, kliniske og organisatoriske risikofaktorer for uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 3. At undersøge forløb ved allerede iværksatte interventioner mhp at optimere det sammenhængende patientforløb 4. At udvikle og afprøve et systematisk tilbud om tværsektorielle indsatser afhængig af den enkelte patients risikoprofil ift. uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 5. At omsætte viden til kliniske beslutningsstøtteværktøjer i et offentlig-privat partnerskab (OPI) 11

12 Proces Viden før handling Beslutningsstøtte for Patient Kommune Almen praksis Hospital Beslutnings -støtte Udvikling/test af værktøjer Applikationer Dialogredskaber Stratificeringsredskaber Andet Afprøvning Interventionsprojekter Afprøvning Videns generering Hot spotters Risikoprofiler Populationsbeskrivelse Dataindsamling Opbygning af tværsektoriel kohorte 12

13 Metode Opbygning af tværsektoriel kohorte Data på tværs af almen praksis, kommuner og hospital Populationsbaseret - Inklusion Eksklusion: Død og fraflytning Kohorten er godkendt af Datatilsynet og af Styrelsen for Patientsikkerhed (uden patientsamtykke)

14 Datagrundlag Fra Hospital Kliniske data PAS/esundhed SFI Medicin Laboratoriedata Sygepleje Kohorten Fra Kommune Fra praksis Omsorgsdata Bostedoplysninger Receptdata Ydelser/besøg Personlig pleje Praktisk hjælp DREAM Andre CPR Præhospitalsdata 14

15 Delstudier Fase 1 : Beskrivelse og prædiktion Fase 2: Intervention Patientforløb og patient karakteristika Risiko profiler og redskaber til identifikation af risikopatienter Effekten af enkeltstående interventioner Effekten af en stepped care model Work package 1: Care pathways and characteristics in patients with preventable admissions and readmissions Work package 3: Population based risk profiles: Identification of individuals at risk of preventable admissions and readmissions Work package 2: Frequent users: The work of being a patient Innovation Work package 4: A new clinical assistance tool Work package 5: Assessing the probability of hospital readmittance using human pattern recognition 15

16 Risikoprofiler SPARRA, Skotland Somatiske indlæggelser Receptudstedelser Psykiatriske indlæggelser Skadestuekontakter (ED) Ambulante kontakter Diagnoser Parkinsons Multiple sclerose Epilepsi Alzheimers/demens Sårbare ældre Kroniske lidelser Høj risiko Medium risiko Lav risiko Yngre akutte ( Care/SPARRA/ SPARRA-Version-3.pdf) 16

17 Stepped care model Patientens risikoprofil Intervention Tværsektorielt samarbejde Høj risiko Medium risiko Lav risiko Intensitet af intervention Forløbskoordinator Brobygger Opfølgende hjemmebesøg Udskrivelsessamtaler Patient education Forebyggelse /information Beslutningsstøtteværktøjer 17

18 Perspektiver At bidrage til Viden om uhensigtsmæssige indlæggelser Bedre sammenhæng i patientforløb Reduktion af uhensigtsmæssige indlæggelser Øget patientsikkerhed og kvalitet Reduktion af omkostninger 18

19 Samarbejdspartnere Hospitalsenheden Horsens Odder, Hedensted og Horsens Kommune Koncern Økonomi, Region Midtjylland Center for Akutforskning, AUH Praksiskoordinator fra Horsensklyngen Enversion A/S VIA UC MTIC BI kontoret, Region Midtjylland 19

20 Den kommunale vinkel Horsens Kommune 20

21 I 1.halvår 2016 havde Horsens Kommune i alt udskrivelser. Heraf udskrivelser registreret som forebyggelige, svarende til 12,8%. Af de indlæggelser, var de 740 genindlæggelser, svarende til 9,3%. 21

22 Top-5 af forebyggelige indlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 515 Brud 236 Blærebetændelse 75 Forstoppelse 69 Dehydrering 61 Top-5 af genindlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 162 (130 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 132 Sygdomme i kredsløbsorganer 76 Sygdomme i fordøjelsesorganer 68 (heraf 12 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 54 sundhedstilstanden 22

23 7.962 Indlæggelser Heraf fik sygeplejeydelser 35,9 % 23

24 7.962 Indlæggelser Heraf forebyggelige indlæggelser Heraf fik 572 sygeplejeydelser 56,3% 24

25 7.962 Indlæggelser Heraf 452 genindlæggelser Heraf fik 61% sygeplejeydelser. 25

26 Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 26

27 Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 27

28 4.000 Samlet antal sygedagpenge- og kontantjælpsmodtagere, august Sygedagpenge Kontanthjælp Antal ydelsesmodtagere 28

29 Top 5 diagnoser ift. antal sygehusudskrivninger Sygedagpenge Kontanthjælp

30 Beskæftigelsesområdet er en økonomisk udfordring Borgere på overførselsindkomst og uden for arbejdsmarkedet er også en tung post på sundhedsudgifterne Samtidig er det store menneskelige omkostninger Kan vi gøre noget bedre Hvem kan gøre noget bedre Hvordan gør vi det bedre 30

31 Sygedagpenge dyreste grupper indlæggelse Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF34 - Vedvarende affektive tilstande DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF33 - Periodisk depression DF32 - Depressiv enkeltepisode DF20 - Skizofreni DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF50 - Spiseforstyrrelser

32 Kontanthjælp dyreste grupper på indlæggelse Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF21 - Skizotypisk sindslidelse DF25 - Skizoaffektive psykoser DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF20 - Skizofreni DF33 - Periodisk depression DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF32 - Depressiv enkeltepisode

33 Hvad kan vi som kommune gøre alene Hvad kan vi som kommune gøre i fællesskab med praktiserende læger Hvordan kan vi som kommune underbygge den indsats, der allerede er. 33

34 Periodisk depression Depressive enkeltepisoder Spiseforstyrrelser Hyperkinetiske forstyrrelser (medfinansiering) Reaktioner er på svære belastning og tilpasningsreaktioner Specifikke forstyrrelser i personlighedsstrukturen 34

35 1.800 Personer på sygedagpenge og jobafklaringsforløb Horsens - fuldtidspersoner Sygedagpenge Jobafklaringsforløb I alt 35

36 22 uger sygedagpenge 1.syge dag Fortsat uarbejdsdygtig

37 Indsatser for uarbejdsdygtige borgere Fastholdelse Indsatserne skal understøtte kerneopgaven at borgeren kommer i arbejde (ledighed) Delvis raskmelding - optrapningsplan Delvis raskmelding efter virksomhedspraktik Iværksættelse af mentorstøtte, hjælpemidler Virksomhedspraktik - omplacering Tilbud om vejledning og opkvalificering: Lær at tackle job og sygdom (bred vifte af muligheder) udviklingsforløb, funktionsevnebeskrivelse i hjemmet, Coaching, 37 Sundhedstilbud

38 Samfundsmæssigt flytter vi måske bare lidt rundt på ressourcerne For den enkelte borger, flytter vi et bjerg. 38

39 EKSTRA SLIDES, HVIS DER BLIVER SPURGT 39

40 Styregruppe Styregruppe for tværsektoriel forskningsdatabase Projektledelse Kommuner Nære Sundhedstilbud AP HEH Center for Akutforskning, AUH 40

41 Forskningsnetværk Tværfagligt Forskningsnetværk Forsknings Advisory Board Følgegruppe Klyngestyregrruppe Sundhedsfaglig Machine Learning Administration Innovation Workpackage HEH Enversion Workpackage Tværfagligt OPI beslutningssøttesystem Workpackage AKUT VIA Workpackage NN OPI NN Workpackage NN 41

42 4.978 borgere modtog sygeplejeydelser fra Horsens Kommune i 1. halvår % (785 personer) boede i pleje/ældrebolig, 84% boede i eget hjem indlæggelser havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 35,9% forebyggelige indlæggelser 572 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 56,3% 452 af de borgere der blev genindlagt, havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 61% 42

43 Sygedagpenge dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF41 - Andre angsttilstande DF20 - Skizofreni DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF50 - Spiseforstyrrelser DF32 - Depressiv enkeltepisode DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF33 - Periodisk depression DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner

44 Sygedagpenge dyreste grupper indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF34 - Vedvarende affektive tilstande DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF33 - Periodisk depression DF32 - Depressiv enkeltepisode DF20 - Skizofreni DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF50 - Spiseforstyrrelser

45 Kontanthjælp dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF20 - Skizofreni DF41 - Andre angsttilstande DF61 - Forstyrrelser i personlighedsstruktur af bl. og an. type DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF32 - Depressiv enkeltepisode DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF33 - Periodisk depression DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner

46 Kontanthjælp dyreste grupper på indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering (Psyk) Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF21 - Skizotypisk sindslidelse DF25 - Skizoaffektive psykoser DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF20 - Skizofreni DF33 - Periodisk depression DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF32 - Depressiv enkeltepisode