3. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske. Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale sal

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "3. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske. Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale sal"

Transkript

1 R E F E R A T Emne 3. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Tirsdag den 23. november 2010 kl Sted Deltagere Afbud Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale sal Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen (formand) Anne Bach Stisen, Region Syddanmark (deltog i stedet for Peter Simonsen) Arne Cyron, Region Sjælland Arne Nikolajsen, Esbjerg Kommune Brita Aagaard, Horsens Kommune Britt Bergstedt, Socialministeriet Ib Haurum, Region Hovedstaden Inge Selch, Næstved Kommune Janne Friis Andersen, Sundhedsstyrelsen Jean Hald Jensen, Sundhedsstyrelsen Jens Højgaard, Ældre Sagen Jette Blands, Sundhedsstyrelsen Jonas Holsbaek, Ergoterapeutforeningen Lars Buch Hansen, Sundhedsstyrelsen Lis Wagner, Syddansk Universitet Lisbeth Kessler, Dansk Socialrådgiverforening Malene Størup, Sundhedsstyrelsen Mette Bryde Lind, Danske Patienter (deltog i stedet for Allan Flyvbjerg) Mette Ide Davidsen, Danske Regioner Niels Würgler Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Nina Beyer, Danske Fysioterapeuter Susanne Vest, Sundhedsstyrelsen Søren Aksel Jakobsen, Dansk Selskab for Geriatri Thomas Gjørup, Dansk Selskab for Intern Medicin Tina Jørgensen, KL Ulla Rosenkvist, FOA Ynse de Boer, Dansk Selskab for Almen Medicin Alice Kjeldsen, Dansk Sygepleje Selskab Allan Flyvbjerg, Danske Patienter Anne Mette Fugleholm, Københavns Kommune Lisbeth Kallestrup, Region Midtjylland Mikkel Grimmeshave, Region Nordjylland Peter Simonsen, Region Syddanmark (stedfortræder deltog i stedet for se ovenfor) Torben Lindbæk-Larsen, Aabenraa Kommune 25. januar 2011 j.nr /5/SUV Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Tlf Fax E-post Dir. tlf E-post

2 Godkendelse af dagsorden Dagsordenen blev godkendt uden bemærkninger Side januar 2011 Sundhedsstyrelsen 2. Drøftelse af arbejdsnotat med beskrivelse af hovedudfordringer til det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient Behandling i styregruppen Til drøftelse. Sagsfremstilling For at det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient kan basere sig på den nyeste faglige viden og erfaring, har Sundhedsstyrelsen nedsat fire arbejdsgrupper med deltagere fra relevante faglige miljøer, foreninger, organisationer og myndigheder. Arbejdsgruppernes opgave er at komme med input til Sundhedsstyrelsen ud fra evidens og erfaring på området såvel dansk som udenlandsk. Sundhedsstyrelsen varetager sekretariatsfunktionen og er ansvarlig for udarbejdelsen af det faglige oplæg til den nationale handlingsplan. Arbejdet blev indledt med et heldagsmøde i alle arbejdsgrupperne den 14. oktober Opgaven for arbejdsgrupperne var at udpege hovedudfordringer i forløbet for den ældre medicinske patient indenfor de enkelte arbejdsgruppers temaer henholdsvis: 1) Forebyggelse og sundhedsfremme, 2) Tidlig opsporing af sygdom og diagnostik/udredning, 3) Det rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling og pleje samt den efterfølgende indsats, 4) Sammenhæng på tværs af patientforløbet. I alle arbejdsgrupperne blev udpeget hovedudfordringer såvel ud fra en patientvinkel som ud fra en fagprofessionel vinkel. Der var desuden fokus på brugerinddragelse, kompetenceudvikling, dokumentation og monitorering. Flere af de udpegede hovedudfordringer i arbejdsgrupperne gik igen i de andre arbejdsgrupper, men med forskellige vinkler ud fra den enkelte arbejdsgruppes tema. På baggrund af de faglige input på dagen samt efterfølgende skriftlige input fra arbejdsgrupperne og andre rapporter, der foreligger på området, har Sundhedsstyrelsen udarbejdet et arbejdsnotat omkring hovedudfordringer i forløbet for den ældre medicinske patient. Den videre proces i arbejdsgrupperne vil være at drøfte løsninger på de valgte hovedudfordringer. 2. møde i arbejdsgrupperne afholdes i uge 48. Referat Sundhedsstyrelsen refererede kort processen på 1. arbejdsgruppemøde den 14. oktober. I alle fire arbejdsgrupper blev der udpeget en lang række ho-

3 vedudfordringer, hvoraf nogle havde sammenfald med udpegede udfordringer i de øvrige arbejdsgrupper. I Sundhedsstyrelsens arbejdsnotat om udfordringer (mødets bilag 1) er flere af de oprindelige udfordringer derfor sammenlagt. Formålet med arbejdsnotatet er at beskrive hovedudfordringer for den ældre medicinske patient og dermed har notatet stort fokus på beskrivelse af problemer på området Side januar 2011 Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen bemærkede, at antallet af udfordringer under de enkelte udfordringer i arbejdsnotatet ikke er et udtryk for prioritering. Styregruppen var overordnet godt tilfreds med beskrivelsen af hovedudfordringerne i arbejdsnotatet, og havde derudover en række supplerende kommentarer. Styregruppens generelle kommentarer omfattede både modificeringer og opmærksomhedspunkter i det videre arbejde med handleplanen. Samtidig påpegede flere i styregruppen, at det er vigtigt, at handlingsplanen ikke bliver for overordnet og generel. Styregruppen betonede en nuanceret tilgang til beskrivelsen af udfordringer. Blandt andet blev det bemærket, at den ældre medicinske patient ikke er én patientgruppe med et relateret diagnoseproblem, men består af forskellige undergrupper med forskellige behov, og at udfordringernes omfang og karakter derfor kan variere fra patient til patient. På mødet var der flere forslag til løsning af udfordringerne. Sundhedsstyrelsen noterede disse, men da udgangspunktet var drøftelse af udfordringerne, er de ikke medtaget i referatet. Styregruppen havde følgende forslag til to yderligere udfordringer ud over de nævnte i arbejdsnotatet: En voksende gruppe af sårbare ældre øger social ulighed i sundhed og Lang transportvej/-tid fører til manglende deltagelse i tilbud Efter en række generelle bemærkninger fra styregruppen blev arbejdsnotatet gennemgået. De overordnede bemærkninger til arbejdsnotatet er indsat i selve arbejdsnotatet se venligst referatets bilag 1. Bilag 1 til referatet: Arbejdsnotat: Hovedudfordringer i forløbet for den ældre medicinske patient med overordnede kommentarer fra styregruppen Gensidig orientering Det blev fra styregruppen bemærket, at implementeringen af den nye specialeplan frem mod år 2020 forventes at ville medføre uhensigtsmæssig lang transport af patienter. Sundhedsstyrelsen bemærkede, at udarbejdelse af en monitoreringsmodel for kronisk sygdom kræver adgang til lægemiddeldata, og Sundhedsstyrelsen

4 har p.t. ikke adgang til lægemiddelstatistikregistret jf. gældende lovgivning. Det forventes dog tilvejebragt gennem en ændring af apotekerloven. Men det betyder, at monitoreringsmodellen ikke vil kunne give input til det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Side januar 2011 Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen bemærkede, at videndeling og implementering af løsninger (for hele patientforløbet) vil blive drøftet på næste møde i styregruppen. Men det er vigtigt at løsninger for videndeling skal være på tværs af sektorer og Sundhedsstyrelsen efterlyste forslag til løsninger Næste møde Næste møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient er planlagt til den 20. januar 2011 kl i Sundhedsstyrelsen, lokale 501. Sundhedsstyrelsen forventer, at bilag til dagsorden forud for næste møde bliver udsendt den 13. januar Eventuelt Ingen bemærkninger.

5 Den ældre medicinske patient Beskrivelse af hovedudfordringer Inkl. kommentarer fra møde i styregruppen (indsat med rød skrift) ARBEJDSNOTAT i forbindelse med udarbejdelse af fagligt oplæg til national handlingsplan for den ældre medicinske patient

6 Indhold Baggrund og læsevejledning 4 1 Forebyggelse og sundhedsfremme Lovgivning understøtter ikke forebyggelse og sundhedsfremme (Arbejdsgruppe 1) Sundhedsfremme og forebyggelse er ikke en skal-opgave i Sundhedsloven Forebyggende hjemmebesøg Sundhedsfremme og forebyggelse er i for lille udstrækning integreret i behandlings-, pleje- og omsorgsindsatsen for den ældre medicinske patient (Arbejdsgruppe 1) Manglende fokus på sunde rammer og forebyggende samtaler/interventioner En del ældre er inaktive (Arbejdsgruppe 1) Funktionsniveauet forud for sygdom er en prædiktiv faktor for funktionsniveau efter sygdom Identificering af ældre inaktive Fra passiv til aktiv at aktivere den ældre medicinske patient Mange patienter er i dårlig ernæringstilstand (Arbejdsgruppe 1) Risiko for dårlig ernæringstilstand blandt ældre stiger med stigende skrøbelighed Konsekvenserne af dårlig ernæringstilstand er alvorlige 8 2 Tidlig opsporing, diagnostik og udredning Mulighederne for tidlig opsporing af sygdom udnyttes ikke i tilstrækkelig grad (Arbejdsgruppe 2) Forebyggende indsatser bliver ikke iværksat i tide (Arbejdsgruppe 1 og 2) 9 3 Rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling Øget pres på medicinske afdelinger (Arbejdsgruppe 3) Mange patienter genindlægges kort efter udskrivningen (Arbejdsgruppe 3) Mangel på forskellige akutte tilbud som alternativ til indlæggelse (Arbejdsgruppe 2, 3 og 4) 11 4 Sammenhæng Manglende sammenhæng på grund af utilstrækkelig koordination i patientforløbet (Arbejdsgruppe 4) Utilstrækkelig kommunikation (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Utilstrækkelig udvikling og implementering af elektronisk kommunikation Ventetid på genoptræningstilbud (Arbejdsgruppe 1, 3 og 4) Ansvar og rollefordeling (arbejdsgruppe 1,2,3 og 4) Manglende ansvar med deraf manglende beslutninger (Arbejdsgruppe 1, 2 og 4) Manglende ansvar i forhold til den ældre medicinske patients samlede medicinering Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 2

7 5.1.2 Manglende overblik over ældre medicinske patienters samlede medicinforbrug Manglende reaktioner på faresignaler Borgerne oplever, at der hele tiden kommer forskellige hjælpere i hjemmet 16 6 Uddannelse og kompetenceudvikling (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Der er utilstrækkelige kompetencer, viden og/eller handlemuligheder hos frontmedarbejdere i forhold til tidlig opsporing (Arbejdsgruppe 1 og 2) Set i politisk og organisatorisk perspektiv Set i fagligt perspektiv Der er mangel på relevante kompetencer de rigtige steder og til rette tid (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Læger med for lille erfaring er alene om at behandle patienterne Den lægelige specialisering kommer ikke de ikke specialespecifikke patienter tilstrækkeligt til gavn Når de fagprofessionelle ansat på sygehusene ikke har de rette kompetencer Nye og ændrede opgaver i kommunerne stiller krav om bredt kompetencefelt, specialviden og løbende kompetenceudvikling Har medarbejdere i ældreområdet den rette uddannelsesmæssige sammensætning? (Arbejdsgruppe 1, 2 og 4) Det er vanskeligt at rekruttere og uddanne kompetente medarbejdere til ældreområdet (Arbejdsgruppe 2 og 4) 20 7 Patientinddragelse (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Mangelfuld inddragelse af patienten i eget behandlingsforløb 21 8 Forskning og videndeling/spredning (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Der mangler strategisk og systematisk forskning indenfor forebyggelse og sundhedsfremme Manglende anvendelse af validerede screeningsredskaber (Arbejdsgruppe 2) Screening af funktionsniveau hos den ældre medicinske patient, som indlægges akut på sygehus Der mangler systematisk videndeling / videnspredning på området Manglende registerings- og evalueringspraksis 23 9 Andre udfordringer (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Ineffektive sengedage (Arbejdsgruppe 1 og 3) For lidt prestige på området (Arbejdsgruppe 1, 2 og 3) En voksende gruppe af sårbare ældre øger social ulighed i sundhed (Arbejdsgruppe 1, 2 og 3) Lang transportvej/-tid fører til manglende deltagelse i tilbud (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 3

8 Baggrund og læsevejledning De fire arbejdsgrupper, som er nedsat i forbindelse med udarbejdelsen af det faglige oplæg til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, har i forbindelse med 1. arbejdsgruppemøde peget på en række vigtige udfordringer i forhold til den ældre medicinske patient og patientens forløb. Dette gælder såvel patientens forløb på sygehus, i kommuner og almen praksis som på tværs af de forskellige sektorer. Sundhedsstyrelsen har efterfølgende modtaget en række uddybende beskrivelser af de påpegede udfordringer fra mødedeltagerne i arbejdsgrupperne. På baggrund af mødedeltagernes input og andet relevant materiale på området, har Sundhedsstyrelsen udarbejdet dette arbejdsnotat. Flere af udfordringerne var enslydende i flere af arbejdsgrupperne. Afhængig af arbejdsgruppens tema kunne der være forskellig vinkel på de samme udfordringer. Sundhedsstyrelsen har efterfølgende forsøgt at skrive disse input sammen i nedenstående beskrivelse. Der er også udfordringer, som kun er påpeget i en enkel arbejdsgruppe. Disse udfordringer har dermed vinklen svarende til den pågældende arbejdsgruppes tema. Det må i det fortsatte arbejde overvejes om udfordringen kun dækker en enkel arbejdsgruppes tema, eller om det skal udbredes i forhold til hele patientforløbet for den ældre medicinske patient. Nedenfor er der ud for de enkelte udfordringer anført hvilke(n) arbejdsgruppe(r), der har påpeget og leveret de uddybende beskrivelser. Udfordringerne er desuden i dette arbejdsnotat forsøgt systematiseret i 4 kapitler svarende til arbejdsgruppernes tema: Forebyggelse og sundhedsfremme (kap.1) Tidlig opsporing (kap.2), Det rette tilbud (kap.3) og En sammenhængende indsats (kap.4). Der er dog nogle udfordringer, som allerede på nuværende tidspunkt er tværgående. De er indsat under følgende emner og respektive kapitler 5-9: Ansvars- og rollefordeling (kap.5) Uddannelse og kompetenceudvikling (kap.6), Patientinddragelse (kap.7) Forskning og videndeling/spredning, monitorering og evaluering (kap.8), samt Andre udfordringer (kap.9). Hvert kapitel indeholder en række udfordringer, som er benævnt med afsnitsnumre eksempelvis 1.1, 1.2, og 1.3. Repræsentanter fra almen praksis havde desværre ikke mulighed for at deltage på 1. arbejdsgruppemøde hvorfor der efterfølgende blev afholdt et møde med repræsentanter fra almen praksis, og dels er truffet aftale om, at de efterfølgende vil supplere med deres bidrag til de påpegede udfordringer. De anførte udfordringer vil således kunne blive suppleret og der vil også i den videre proces være mulighed for at nogle af udfordringerne måske skal omorganiseres og/eller nærmere specificeres Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 4

9 1 Forebyggelse og sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen bemærkede, at overskriften for udfordring 1.4 ændres til Mange patienter er i dårlig ernæringstilstand. Styregruppen fandt det i forhold til forebyggelse og sundhedsfremme vigtigt at tænke på målgruppedifferentiering og huske på, at målgruppen er afgrænset til den ældre medicinske patient. Styregruppen fandt samtidig, at der godt kunne fokuseres lidt mere på sundhedsfremme. Styregruppen havde et forslag om generelt at kunne fokusere mere på de ældre medicinske patienters sundhedstilstand ved kontakter til sundhedsvæsnet fx i forbindelse med kørekortsfornyelse. Der mangler og skal også være fokus på pårørende og pårørende inddragelse. 1.1 Lovgivning understøtter ikke forebyggelse og sundhedsfremme (Arbejdsgruppe 1) Styregruppen fandt, at formuleringen omkring sundhedsloven bør ændres til, at forebyggelse og sundhedsfremme ikke er en prioriteret opgave. KL vil i den forbindelse skrive et kort notat til Sundhedsstyrelsen vedr. kommunernes opgaver omkring forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til sundhedsloven Sundhedsfremme og forebyggelse er ikke en skal-opgave i Sundhedsloven Udbuddet, målgrupper og arenaer for forebyggende og sundhedsfremmende tilbud er meget varieret ud over landet fordi forebyggelse og sundhedsfremme er en kanopgave for kommuner og regioner. Det gør det vanskeligere for sygehus og praktiserende læge, at kende til og dermed henvise til konkrete kommunale forebyggende tilbud Forebyggende hjemmebesøg Per 1. juli 2010 ændredes den nuværende ordning omkring tilbud til forebyggende hjemmebesøg fra to årlige tilbud til nu kun et årligt hjemmebesøg til borgere, som er fyldt 75 år, og som bor i kommunen. Kommunen kan dog undlade at udføre forebyggende hjemmebesøg hos borgere, der i forvejen modtager både personlig og praktisk hjælp. Et dansk kontrolleret studie blandt raske har vist at forebyggende hjemmebesøg, hvor de forebyggende medarbejdere har fokus på bl.a. træning og ernæring, har en gavnlig effekt på de ældres funktionsevne. 1 En af konsekvenserne af ændringen kan være, at reduktionen til kun et årligt besøg forringer muligheder for tidlig opsporing af ældre i risiko for fald og også muligheden for at identificere behovet 1 Avlund et al Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 5

10 for fysisk træning og en ernæringsindsats. Og dermed kan det medvirke til en forringelse af de ældres funktionsevne. 1.2 Sundhedsfremme og forebyggelse er i for lille udstrækning integreret i behandlings-, pleje- og omsorgsindsatsen for den ældre medicinske patient (Arbejdsgruppe 1) Forebyggelse og sundhedsfremme er ikke en integreret og naturlig del af pleje- og omsorgsindsatsen og behandlingen af den ældre medicinske patient i almen praksis, på sygehusene samt i kommunerne (normativt). Indsatsen er uensartet og usammenhængende og bygger ikke på de samme metoder og har også forskellige sundhedspædagogiske tilgange Manglende fokus på sunde rammer og forebyggende samtaler/interventioner Der mangler fokus på at skabe sunde rammer for borgere/patienter uanset hvor de befinder sig herunder også muligheder for socialt fællesskab. Ventetiden til behandling/ operation på sygehus udnyttes ikke systematisk til forberedelsestid, således at patienten får den bedste effekt af sin behandling/operation. Her tænkes f.eks. på rygestop, nedsat/stoppet forbrug af alkohol, sund kost og fysisk aktivitet. Der er ikke altid tilstrækkeligt fokus på en anerkendende og motiverende tilgang, der også har fokus på patientens/borgerens ressourcer. Forebyggelses-samtaler og forebyggelses-interventioner omkring KRAM-faktorerne foretages usystematisk også ift. sundhedspædagogisk metode og uden særligt fokus på den ældre medicinske patient. 1.3 En del ældre er inaktive (Arbejdsgruppe 1) Ad fysisk træning. Her er forskningsresultater, men der mangler viden om, hvad hjemmeplejen gør, og hvad den praktiserende læge gør og der mangler også viden om hvilke interventioner, der virker. Der er for lang ventetid på genoptræning Husk også indsatser mhp faldforebyggelse Funktionsniveauet forud for sygdom er en prædiktiv faktor for funktionsniveau efter sygdom Inaktivitet medfører nedsat kondition og nedsat muskelstyrke hvilket har indflydelse på hvordan den ældre kan klare hverdagsopgaver. En lille reservekapacitet gør de ældre specielt sårbare overfor inaktivitet, eftersom de hurtigere når en nedre grænse for hvornår de kan klare sig selv uden hjælp. Hospitalsindlæggelse er ofte forbundet med sengeleje og inaktivitet derfor skal hospitalsindlæggelse undgås. Det er vist at mange patienter har et lavere funktionsniveau ved udskrivelse end ved indlæggelse 2. Der er flere studier der viser 2 Nina Beyer; Træning og fysisk aktivitet hos ældre medicinske patienter, kilde Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 6

11 at funktionsniveauet inden sygdom er en prædiktor for hvordan den ældre vil klare sig efterfølgende. Jo højere funktionsniveau ved baseline jo bedre funktionsniveau ved follow-up 3. Endv. er Activity in daily living (ADL) niveauet ved indlæggelse - uanset diagnose - prædiktivt for udgifter forbundet med hospitalsindlæggelsen, dødelighed under indlæggelse, plejehjemsanbringelse og 12 mdr. overlevelse Identificering af ældre inaktive Den praktiserende læge spiller en vigtig rolle ved identificering af den ældre medicinske patients funktionsniveau. Det er en udfordring at få identificeret gruppen og få deres fysiske niveau vurderet så en fysisk intervention kan opstartes tidligt og derved undgå yderligere tab af fysisk funktionsniveau. Der findes i dag fysiske tests (fx stol-test) som kan anvendes som vurderingsredskab Fra passiv til aktiv at aktivere den ældre medicinske patient Både i hospitals regi, i almen praksis og i kommunalt regi ligger der en udfordring i at inddrage/oplære og vejlede patienterne til selv at tage aktiv del i deres egen sundhed. I sundhedsvæsenet er der fokus på den eller de sygdomme, som er årsagen til den aktuelle indlæggelse. Patienten liv kan således nemt blive fokuseret på sygdom og begrænsninger i stedet for et fokus på patientens ressourcer og på integration af de ændringer i patientens dagligdag, som sygdommen medfører direkte og indirekte ved ændringer i levevis. En udfordring er at få aktiveret den ældre medicinske patient under indlæggelse og tænke træning og rehabilitering som en del af sygehusets rutiner. Dette kompliceres af den ældre medicinske patients store plejetyngde og kompleksitet og et fokus på den specialiserede behandling. Der kan derfor være behov for at tænke alternative løsninger i kommunalt regi, som kan iværksættes umiddelbart efter en udskrivelse. Faggrupper, som arbejder med den ældre borger, har ikke et målrettet fokus på at den ældre skal kunne klare sig selv uden kompenserende ydelser. Borgeren skal ikke have passiv hjælp som de plejer, men skal trænes til selv at kunne klare opgaven. Fokus skal også flyttes hos faggrupper som har plejebegrebet som en kernekompetence 5. 3 Nina Beyer; Træning og fysisk aktivitet hos ældre medicinske patienter, kilde 8 Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick E. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med 1995;332: Nina Beyer; træning og fysisk aktivitet hos ældre medicinske patienter, kilde 11 5 DSI rapport; Økonomisk evaluering af Længst muligt i eget liv i Fredericia kommune. D54D6277DED8/37628/%C3%98konomiskevaluering.pdf Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 7

12 1.4 Mange patienter er i dårlig ernæringstilstand (Arbejdsgruppe 1) Der bør være fokus på at de ældre medicinske patienter er længe om at komme sig og at der også skal være fokus på ernæring (fx kosttilskud) i forbindelse med den fysiske træning. Undersøgelser viser, at mellem 20 og 50 % af patienterne på danske sygehuse er underernærede, når de indlægges. Flere af disse bliver yderligere underernærede under indlæggelsen, og det gælder specielt ældre medicinske patienter. Følgerne af underernæring er, at muskelvævet nedbrydes, immunforsvaret nedbrydes, og patienterne bliver trætte og svære at mobilisere, risikoen for liggesår, årebetændelse og infektioner øges, og sygdomsperioden forlænges. Undersøgelser viser, at det er muligt at forbedre ernæringsplejen, så patienterne får dækket deres behov for ernæring. Så der er et gab i mellem den viden der findes på området, og den måde som ernæring indgår i pleje og behandling af patienter Risiko for dårlig ernæringstilstand blandt ældre stiger med stigende skrøbelighed Forekomsten af (risiko for) dårlig ernæringstilstand i danske studier viser samme tendens som i udenlandske studier flest blandt de skrøbelige ældre og færrest blandt de raske. Andelen med dårlig ernæringstilstand er ca. 80 % for hospitalsindlagte ældre; ca. 90 % for beboere i plejebolig; knap 40 % blandt ældre der besøger deres praktiserende læge og ca. 22 % for raske ældre, der klarer sig i eget hjem Konsekvenserne af dårlig ernæringstilstand er alvorlige Resultaterne fra danske prospektive kohortestudier er i overensstemmelse med udenlandske: Flere ældre i plejebolig har nedsat funktionsevne og nedsat trivsel, og flere dør blandt dem der er i dårlig ernæringstilstand end blandt de øvrige med ikke lavt BMI. Ved besøg hos deres praktiserende læge har flere ældre med dårlig ernæringstilstand, behov for hjemmepleje, madservice, der er flere der indlægges og flere der dør end ældre med ikke lavt BMI. For raske har flere behov for hjemmepleje, madservice, og flere bliver syge, indlægges og dør 7. 6 Holst 2010; Beck et al Beck 2007; Beck et al Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 8

13 2 Tidlig opsporing, diagnostik og udredning Der kan være brug for en målgruppedifferentieret indsats, idet udfordringerne vedr. tidlig opsporing af sygdom varierer i befolkningen. Fx bruger indvandrere i gennemsnit ikke sundhedsvæsenet i samme omfang som etniske danskere. Der er formuleret ny udfordring om social ulighed i sundhed. Der var en kort drøftelse af, hvornår almen praksis bør agere på risikofaktorer med henblik på at opspore sygdom Tidlig opsporing kan bl.a. foregå i hjemmeplejen og i forlængelse heraf, kan det diskuteres hvilke kompetencer, der er nødvendige hos personalet i hjemmeplejen. Der blev i denne sammenhæng påpeget en udvikling fra plejeopgaver til mere behandlingsrelaterede opgaver i primærsektoren. Der blev henvist til at der bør benyttes validerede vurderings-/ screeningsredskaber systematisk på tværs af sektorer og almen praksis 2.1 Mulighederne for tidlig opsporing af sygdom udnyttes ikke i tilstrækkelig grad (Arbejdsgruppe 2) Tidlig opsporing og screening for specielt kroniske sygdomme er i dag placeret som et væsentligt ansvarsområde hos de praktiserende læger. Her ses case-finding, som den væsentligste model til tidlig opsporing af de enkelte patienter. Dette betinger, at den praktiserende læge er fuldt vidende om risikofaktorer, rent faktisk reagerer herpå og udfører nødvendige og relevante handlinger, der kan føre til den rette diagnose. Ca. 90 % af alle danskere er i kontakt med praktiserende læge i løbet af et år, så derfor bør der være en god base for tidlig opsporing af sygdom. Dette er alligevel ikke altid tilfældet. Det kan derfor være en god idé at se på den måde, for hvordan vi tilbyder opsporing, undersøgelse og diagnostik til befolkningen. Alternative tilbud, der kan tilbyde større fleksibilitet og være med til at indfange hele eller dele af den befolkningsgruppe, der ikke har kontakt til praktiserende læge, bør tænkes ind i sundhedstilbuddene. Det er her vigtigt at sikre, at der ikke er flaskehalse for tidlig opsporing og diagnostik. 2.2 Forebyggende indsatser bliver ikke iværksat i tide (Arbejdsgruppe 1 og 2) I Sundhedsstyrelsens publikation Genindlæggelse af ældre i Danmark i 2008 peges bl.a. på, at dehydrering, forstoppelse, og blærebetændelse står for henholdsvis 24, 22 og 21 procent af genindlæggelser. Det er tilstande, som i en vis grad må forventes at kunne forebygges ved systematiske observationer af f.eks. indtagelse af væske og ernæring og deraf afledte indsatser fra hjemmeplejen, som i forvejen har kontakt til de ældre borgere Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 9

14 3 Rette tilbud ved behov for iværksættelse af behandling I implementeringen af de fælles akutmodtagelser kan der komme en ny udfordring i forhold til koordinering og logistik omkring transport af den ældre medicinske patient. Patienttransport blev generelt nævnt som en vigtig udfordring også i relation til andre tilbud Manglende fælles koncept for behandlingsforløb herunder vigtigt ikke at have fokus på enkeltsygdomme Definition af hvornår patienten er færdigbehandlet respektiv færdigbehandlet på sygehus. Vi ved ikke hvorfor det i nogen tilfælde går godt i andre ikke? 3.1 Øget pres på medicinske afdelinger (Arbejdsgruppe 3) Det blev nævnt at der ikke blot er en høj belægning men at overbelægning er en udfordring på en række medicinske afdelinger. Således havde en ud af tre medicinske afdelinger i 2008 et årligt gennemsnitligt belægningstal der svarer til overbelægning (> 100) Efterspørgslen efter sundhedsydelser stiger. Det skyldes bl.a., at andelen af ældre i befolkningen stiger og flere lider af kroniske sygdomme, samtidig med udvikling af behandlingsmetoder og ny viden om håndtering af kronisk sygdom. Aktiviteten på de medicinske afdelinger er steget*, og aktiviteten er steget relativt mere på de medicinske afdelinger i forhold til den samlede stigning i sygehusaktiviteten. Samtidig har de medicinske afdelinger en særlig udfordring med høj belægningsprocent og høj andel af akutte indlæggelser (fire ud af fem indlæggelser er akutte). Dette er med til at gøre planlægningen vanskelig. *Der er samlet udskrevet 17 % flere patienter fra en medicinsk afdeling fra 2001 til De 80+-årige den højeste stigning i antal udskrivninger fra en medicinsk afdeling med 26 % flere udskrivninger i perioden. Antallet af ambulant besøg på medicinske afdelinger er steget med 43 % i den samme periode. 3.2 Mange patienter genindlægges kort efter udskrivningen (Arbejdsgruppe 3) Det blev understreget, at den ældre medicinske patient sjældent kun har en diagnose, men ofte er karakteriseret ved komorbiditet/ multimorbiditet. I Sundhedsstyrelsens publikation: Genindlæggelse af ældre i observeredes for alle de 11 udvalgte sygdomsgrupper et peak i antal genindlæggelser 9 i dagene 8 Genindlæggelse af ældre i 2008, Sundhedsstyrelsen Genindlæggelser defineret som en akut indlæggelse, som finder sted i tidsrummet melle 4 timer og 30 dage efter udskrivlse fra sygehus Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 10

15 lige efter udskrivelse. For nogle sygdomsgrupper, så som hjerneblødning, dehydrering, forstoppelse, lungebetændelse, blærebetændelse, hjertesvigt og brud var peaket meget tydeligt indenfor de første tre dage. Genindlæggelser, som finder sted så hurtigt efter udskrivelse kan skyldes problemer ved overgangen fra sygehus til hjem eller problemer ved den initiale behandling i hjemmet. Genindlæggelser for de ti udvalgte sygdomme udgør 20,1 % af samtlige genindlæggelser på landsplan. Af de 20,1 % udgør lungebetændelse den største del (5,2 %) efterfulgt af KOL (4,5 %), hjertesvigt (3,1 %), dehydrering (2,5 %), blærebetændelse (1,4 %), hjerneblødning (1,2 %), forstoppelse (1,0 %), gastroenteritis (0,5 %), ernæringsbetinget anæmi (0,4 %), gigt (0,4 %). Det svarer til 42,6 genindlæggelser per borgere (lungebetændelse) og 3,2 genindlæggelser per borgere (gigt) på landsplan. 3.3 Mangel på forskellige akutte tilbud som alternativ til indlæggelse (Arbejdsgruppe 2, 3 og 4) Hvis kommunerne skal substituere behandling på sygehuse, bør der foreligge klare aftaler om hvilke behandlinger det drejer sig om Vi bør være opmærksomme på, hvordan vi tager os af de ældre medicinske patienter i de fælles akutmodtagelser Der var en generel drøftelse af, at der foreligger meget lidt evidens for de bedste alternativer til indlæggelse på sygehus Det bør fremgå, at den ældre medicinske patient sjældent er færdigbehandlet ved udskrivelse fra sygehus ofte vil patienten skulle færdigbehandles i kommuner/almen praksis. Der bør være mere fokus på patientens oplevelse der blev her nævnt: Er der styr på mig? Indlæggelse og genindlæggelse kan for de ældre medicinske patienter være: af helbredsmæssige grunde f.eks. kraftig opblussen af KOL, som kræver sygehusets specialiserede viden, behandling og pleje. af andre grunde hvor en patient f.eks. ikke behøver sygehusets specialiserede viden, behandling og pleje Nedenfor er alene påpeget de årsager til indlæggelse og genindlæggelse, som er begrundet ud fra det manglende udbud af forskellige akutte tilbud. Således er der her ikke set på andre årsager, som f.eks. at patienten ikke var færdigbehandlet ved udskrivelsen, hvilket kan medføre øget genindlæggelse. For de patienter som ikke behøver sygehusets specialiserede viden, behandling og pleje kan andre årsager til indlæggelse, genindlæggelse og/eller forsinket udskrivelse være: Genindlæggelser er opgjort for patienter ældre end 66 år og på 11 udvalgte sygdomme Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 11

16 Manglende mulighed for at praktiserende læge kan henvise til den samme brede vifte af undersøgelser og få et ligeså hurtigt svar på undersøgelser som speciallæger på sygehus Manglende mulighed for, at praktiserende læge hurtigt kan få kvalificeret rådgivning fra speciallægerne på sygehuset om videre udredning/ behandling. Svær adgang til praktiserende læge telefonisk men også utilstrækkelig mulighed for hjemmebesøg indenfor kort tid Manglende hurtig opfølgning fra almen praksis efter udskrivelse Manglende mulighed for akutte tider i et medicinsk ambulatorium (indenfor 1-2 døgn) Flere ambulante undersøgelser ligger spredt forskellige dage og det i sig selv sammen med transporten belaster patienten Manglende akutte tilbud fra kommunen om øget pleje i løbet af kort tid - enten i hjemmet/på plejehjemmet eller på en midlertidig akutplads/aflastningsplads Svær telefonisk tilgængelighed til hjemmeplejen både i forbindelse med, at praktiserende læge/lægevagt ønsker at undgå indlæggelse af en patient men også i forbindelse med hurtig udskrivelse fra sygehus 4 Sammenhæng 4.1 Manglende sammenhæng på grund af utilstrækkelig koordination i patientforløbet (Arbejdsgruppe 4) Koordineringsproblemer i et patientforløb er en velkendt udfordring og særligt for patienter med flere sygdomme samtidig og sårbare patienter med komplekse sygdomsforløb. Som det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er organiseret i dag, er der ikke en klar afgrænset ansvars- og rollefordeling imellem sygehus, almen praksis og kommune. Dette gælder især for den koordinerende indsats. Det er typisk i overgangene mellem de 3 aktører ved f.eks. udskrivelse eller indlæggelse, at patienterne kan opleve, at der ikke er nogen, der har styr på indsatsen og f.eks. følger op på den hidtidige indsats. Også imellem specialer på sygehusene eller på tværs af kommunale forvaltninger kan patienten opleve usammenhængende forløb på grund af manglende koordinerende indsats. Patienten kan derved opleve at falde mellem 2 stole. Manglende sammenhæng i patientforløbet på grund af manglende koordinerende indsats kan blandt andet medføre unødvendig ventetid, kontinuitetsbrud i behandlingen og i værste fald fejl og utilsigtede hændelser Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 12

17 4.2 Utilstrækkelig kommunikation (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) IT løsninger sikrer ikke i sig selv tilstrækkelig kommunikation - det er også et spørgsmål om indholdet i kommunikationen samt f.eks. hvilke undersøgelsesresultater der er tilgængelige for, hvilke aktører i hvilke sektorer, og hvor nemt det er at få en oversigt her blev nævnt lægevagten Sundhedsaftaler blev påpeget som et væsentligt værktøj for det videre arbejde med det sundhedsfaglige oplæg til en handleplan Den ældre medicinske patient er kendetegnet ved at have mange kontakter i både det primære og sekundære sundhedsvæsen. Utilstrækkelig tværfaglig og tværsektoriel kommunikation kan medføre at patientforløbet ikke er sammenhængende Det er desuden vigtig for patienten at kunne føle sig sikker på, at de informationer, som allerede er afgivet til én aktør i sundhedsvæsenet, kan blive benyttet i det videre forløb hos de andre fagprofessionelle aktører. Mange informationer skal overføres ved sektor og specialeskift og manglende relevante informationer om plan (f.eks. behandling og genoptræning) samt socialeog helbredsmæssige oplysninger og medicinstatus kan gøre at patienten falder mellem 2 stole. Og patienterne bliver ikke altid inddraget tilstrækkeligt i hele forløbet Fælles for kommunikation på tværs af sektorer er, at det er væsentligt for at patienten oplever et sammenhængende patientforløb uden unødvendig ventetid og kontinuitetsbrud i behandlingsforløbet. Udfordringerne kan blandt andet skyldes uklar organisering og utilstrækkelige samarbejdsrelationer. I regi af sundhedsaftalerne er der flere steder i landet blevet arbejdet intensivt på at understøtte kommunikationen på tværs af sygehuse og kommuner. Men der ligger fortsat en udfordring i at få implementeret mange af de gode intentioner, der er på området Utilstrækkelig udvikling og implementering af elektronisk kommunikation Sundhedsvæsenet har de senere år været igennem en større udvikling og udbygning af elektronisk kommunikation. Men der er fortsat et stort udviklingspotentiale herunder at form og indhold i kommunikationen fungerer efter fælles standarder og at alle relevante aktører er i stand til at deltage i de eksisterende kommunikationsformer. Kommunikationen mellem den praktiserende læge, sygehus og kommune er flere steder i landet fortsat i stort omfang baseret på telefon og fax. I nogle tilfælde er telefonisk kommunikation hensigtsmæssig, men i mange tilfælde kan elektronisk kommunikation være mere hensigtsmæssigt. Der opleves fortsat flere steder udfordringer med korte telefontider, manglende overblik over telefonnumre og kontaktpersoner og generelt manglende mulighed for hurtig og effektiv kommunikation hos alle de fagprofessionelle aktører Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 13

18 4.3 Ventetid på genoptræningstilbud (Arbejdsgruppe 1, 3 og 4). Styregruppen fremhævede udfordringen vedrørende transport som væsentlig for gennemførslen af genoptræningstilbud til den ældre medicinske patient. Mange færdigheder kan tabes i ventetiden til genoptræning 10. Den rette genoptræning og rehabilitering på det rette tidspunkt kan være afgørende for, at en patient forbedrer, bevarer eller genvinder førligheden. Ventetiden på genoptræning og vedligeholdende træning i kommunerne efter serviceloven er længere end ventetiden på genoptræning af borgere efter sundhedsloven: Kun % af kommunerne har op til 1 uges reel ventetid på genoptræning efter sundhedsloven. I næsten hver 5. kommune er ventetiden op til 3 uger eller mere. Firs pct. af kommunerne har mere end 1 uges reel ventetid på genoptræning efter serviceloven. Ofte mangler der oplysninger i genoptræningsplanerne. Det medfører øget tidsforbrug for kommunen, der skal indhente yderligere oplysninger fra sygehuset, og kan øge ventetiden for patienten. 5 Ansvar og rollefordeling (arbejdsgruppe 1,2,3 og 4) Embedslægeinstitutionen har stort kendskab til problemstillingerne Den igangværende opgaveglidning fra sekundær- til primærsektor er medvirkende til det - i nogle tilfælde - uklare billede af ansvars- og rollefordeling. Udfordringerne i forhold til medicinhåndtering er meget central, og bør fremhæves i det videre arbejde. Herunder bl.a. o Flere forskellige læger ordinerer og skriver recept o Apoteket bruger de ældste recepter først o Dosisdispensering. Fokus på patient- og pårørende inddragelse er væsentlig i forhold til medicinhåndtering og compliance 10 MTV rapport: projekt Ortogeriatrisk afsnit, OUH Svendborg 2010 (Niels Espensens indlæg) 11 En undersøgelse udført af TNS Gallup for Ældre Sagen, Danske Fysioterapeuter, Danske Handicaporganisationer og Ergoterapeutforeningen (gennemført august-september 2010, endnu ikke offentliggjort)(jens Højgaard ældresagen) Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 14

19 Vedr og 5.1.2: Problemet kan ikke kun adresseres til en faggruppe 5.1 Manglende ansvar med deraf manglende beslutninger (Arbejdsgruppe 1, 2 og 4) Forebyggelse og sundhedsfremme Der er behov for en begrebsafklaring, så der indenfor og mellem sektorerne er en entydig forståelse. I dag er det forebyggende og sundhedsfremme samarbejde mellem almen praksis og kommunerne ikke klart defineret, hverken når det drejere sig om roller, om indsats eller om arbejdsdeling. Tovholderfunktion Der er ofte mange fagprofessionelle involveret i indsatsen for en ældre medicinsk patient, og dermed stor risiko for, at ansvaret ikke er klart placeret, eller at praktiserende læger ikke påtager sig rollen som ansvarlig tovholder. Det kan medføre, at der ikke træffes de nødvendige beslutninger i rette tid Manglende ansvar i forhold til den ældre medicinske patients samlede medicinering Medicinering i hjemmesygeplejen er en lægedelegeret opgave, og det er derfor en nødvendig forudsætning for sikker og rigtig medicinering, at hjemmesygeplejen har adgang til opdaterede oplysninger om borgenes medicin. Problemer med koordinering: - At hverken borgere, hjemmesygeplejersker eller borgernes egne læger, speciallæger eller hospitalslæger har overblik over borgernes samlede medicin - At der er manglende medicinafstemning af borgerens medicin. Hjemmesygeplejen har ikke umiddelbart mulighed for at få egen læge til at afstemme medicin. - At en manglende ansvarsplacering for borgernes samlede medicinering blandt ordinerende læger vanskeliggør hjemmesygeplejens mulighed for at håndtere medicinen rigtigt og korrekt I 2012 forventes Det Fælles Medicinkort (FMK) indført, hvilket gør, at alle borgere fremover får et elektronisk medicinkort, der afspejler deres aktuelle medicinstatus. Desværre vil FMK ikke løse problemerne med den manglende ansvarsplacering ifht. medicingennemgang Manglende overblik over ældre medicinske patienters samlede medicinforbrug Der mangler et samlet og validt overblik over den enkelte patients samlede medicinforbrug, og den ældre medicinske patient kan have svært ved selv at bevare overblikket. Patienter kan i korte perioder af deres behandlingsforløb, have kontakt til både sin praktiserende læge, praktiserende speciallæger, læger på sygehuset og lægevagten og alle kan ordinere medicin til patienten uden der er sammenhæng på tværs Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 15

20 10 til 15 % af de årige har fået ordineret flere end 10 forskellige lægemidler om året. Det manglende overblik over de ældre medicinske patienters medicinforbrug giver udfordringer i forhold til: - sikker medicinering at borgeren får den medicin, der er ordineret og den administreres korrekt hver gang - rigtig medicinering at borgerens samlede medicin er rigtigt tilpasset den aktuelle sundhedstilstand - at patienten tager den ordinerede medicin - identifikation af bivirkninger, uhensigtsmæssige interaktioner mv. - at det kan medføre medicineringsfejl - som igen udgør en væsentlig del af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet Manglende reaktioner på faresignaler Det er nye opgaver for hjemmeplejen/ -hjælperen, og det derfor er vigtigt, at de er klædt på til det Et stort flow af forskellige hjælpere i patientens hjem kan betyde en mindsket ansvarsfølelse over for den ældre. Dette kombineret med besværlige arbejdsgange ved videreformidling af evt. observerede problemer i den ældres hjem gør, at hjælperne i nogle tilfælde ikke reagerer korrekt. Eksempelvis en situation, hvor hjælperen oplever, at den ældre er konfus, men hjælperen reagerer ikke umiddelbart på tilstanden, men overlader problemet til næste dag, hvor hjælperen ved der kommer en anden hjælper. Konsekvenser er, at den ældre bevæger sig tættere på en akut indlæggelse i stedet for, at der reageres rettidigt og dermed forebygger indlæggelsen Borgerne oplever, at der hele tiden kommer forskellige hjælpere i hjemmet Mange borgere, som er visiteret til hjælp i kommunerne, har behov for hjælp flere gange i døgnet både dag, aften og nat, og ofte skal der være mindst to personer tilstede i hjemmet på grund af brug af fx hjælpemidler eller andre forflytninger. Borgerne kan på baggrund af sin helbredstilstand have behov for, at der kommer personale med forskellige faglige kompetence. Dette betyder, at der hvert døgn er et stort flow af forskellige medarbejdere i hjemmet. Et stort flow af forskellige hjælpere i patientens hjem kan også betyde en mindsket ansvarsfølelse over for den ældre. Nogle af årsagerne til det store flow af medarbejder kan være arbejdstids-regler, ferie, sygdom og nedsat tid m.m. Dette er faktorer, som vanskeliggør kontinuiteten omkring borgerne. Og de mange forskellige hjælpere kan gøre borgeren utryg og give en oplevelse af, at bo på en banegård Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 16

21 6 Uddannelse og kompetenceudvikling (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Styregruppen præciserede at BUM modellen er målrettet 83 i serviceloven, men at visse kommuner også har valgt at benytte BUM-modellen med et andet formål. Det blev bemærket, at sundhedsdokumentation ikke er en del af serviceloven. Sundhedsstyrelsen vil efterfølgende modtage et notat fra KL vedrørende de lovmæssige aspekter Enighed om, at primærsektoren i nogle tilfælde mangler kompetencer i forhold til de nye udfordringer, som møder medarbejderne. Samtidig er der ikke tilstrækkeligt kendskab til kompetencer på tværs af sektorerne Det er vigtigt at skelne mellem uddannelse, videre-/efteruddannelse og kurser KL og Danske Regioner har startet samarbejde med uddannelsesinstitutioner vedr. ændrede/nye kompetencebehov Det er vigtigt med nem tilgængelighed på tværs af sektorer og almen praksis mellem de fagprofessionelle mhp. intern rådgivning/ konference Vedr. 6.1 Kompetencer omfatter både viden- og beslutningskompetencer Vedr. 6.3: I KL s ældrepolitiske udspil fra 2010 er der flg. tal for fordeling af sundhedsfaglige medarbejdere: 86 % SOSU-medarbejdere, 11 % sygeplejersker og 3 % terapeuter Vedr. 6.4: Der er aktuelt ikke stor personaleomsætning eller rekrutteringsproblemer i ældreplejen, men det erfares fra tidligere at være en tilbagevendende udfordring. 6.1 Der er utilstrækkelige kompetencer, viden og/eller handlemuligheder hos frontmedarbejdere i forhold til tidlig opsporing (Arbejdsgruppe 1 og 2) Set i politisk og organisatorisk perspektiv Strukturreformen og lanceringen af det kommunale Sundhedsvæsen har udfordret den kommunale selvforståelse, idet udgangspunktet tidligere alene har været Lov om Social Service. Dette har medført, at frontmedarbejderne ofte har ageret i en socialfaglig og undertiden udelukkende social praksis. BUM (bestiller - udfører modellen) er i sin oprindelige form funktionsopdelt, så der visiteres i søjler, hvad angår pleje og praktisk hjælp, sygepleje og træning. Baggrunden for modellen har været at sikre et ensartet serviceniveau. Mange kommuner har udarbejdet indsatskataloger, som giver en detaljeret beskrivelse af de forskellige ydelser f.eks. hvad et bad består af. Der angives tid på ydelsen, men der angives ikke tid på udredning af årsag til den funktionsnedsættelse, som er årsag til at der søges om pleje og praktisk hjælp Set i fagligt perspektiv Frontmedarbejderen varetager mange forskellige opgaver i relation til borger i eget hjem, borgere med vidt forskellige funktionsniveau og evner til at tage initiativ Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 17

22 Frontmedarbejderen skal derfor have viden til at varetage observationer i forhold til både hverdags- og sundhedsfaglige problemer. Pleje og praktisk hjælp til borgeren og sociale kompetencer hos frontmedarbejderen har været i fokus, hvorimod viden om tidlige specifikke symptomer og handling på disse ikke har været i fokus. Til gengæld er det sandsynligt, at ændringer i den enkeltes hverdagsliv observeres, (hverdagslivsindikatorer, fx ligger pludseligt mere i sengen, går ikke mere ud for at købe ind) og bliver til viden, der ikke handles på. Frontpersonalet i primærsektor bliver til stadighed kompetenceudviklet. En udfordring er at få en basal, bred sundhedsfaglig viden ud til frontmedarbejderne. Det er en udfordring at arbejde tværfagligt, hvor man arbejder efter samme mål og samme plan hele døgnet. Det kan for nogle faggrupper opleves grænseoverskridende at skulle videregive sine kompetencer til andre, eksempelvis fysioterapeuter, der skal oplære plejepersonale i lungefysioterapi. Der er sket en voldsom udvikling i kravet om den faglige dokumentation, og det har givet primærsektoren en stor udfordring at få frontmedarbejderne til at dokumentere elektronisk til brug for tidlig opsporing og diagnostik. Der er nu et uformelt krav om, at alle kan anvende IT som arbejdsredskab, men ikke alle er lige gode endnu. Der kan desuden være langt mellem IT-redskaberne, hvilket kan hindre dokumentation. 6.2 Der er mangel på relevante kompetencer de rigtige steder og til rette tid (Arbejdsgruppe 1, 2, 3 og 4) Læger med for lille erfaring er alene om at behandle patienterne Der hersker en opfattelse af, at akutte medicinske patienter ikke er særligt syge og derfor ikke kræver behandling af erfarne læger. Akutte ældre medicinske patienter er tværtimod svære at stille en diagnose på og behandle, fordi de ofte har ukarakteristiske eller beskedne symptomer. Patienterne lider ofte af en række sygdomme, hvoraf flere kan være kroniske, og kan have en lang medicinliste. Det kan være svært at få overblik over patientens tilstand, og patienterne har ofte behov for ydelser fra en række specialer på sygehuset og fra egen læge og kommunen. Det kræver derfor erfaring at tilrettelægge et behandlingsforløb, og det er derfor vigtigt, at akutte medicinske patienter møder erfarne læger og erfarent plejepersonale ved starten af indlæggelsen. Der har igennem mange år været tradition for, at de medicinske afdelingers yngste læger i visse perioder af døgnet er alene om at modtage og behandle akutte patienter. En opgørelse fra 2009 viser, at på mere end halvdelen af landets medicinske afdelinger er læger med i gennemsnit 2 til 3 måneders erfaring alene om at modtage patienterne Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 18

23 6.2.2 Den lægelige specialisering kommer ikke de ikke specialespecifikke patienter tilstrækkeligt til gavn Specialiseringen indenfor det medicinske område har ført til store behandlingsfremskridt. Men specialiseringen har samtidig medført en uhensigtsmæssig prioritering af speciallægernes ressourcer, som primært er kommet de patienter til gavn, hvis sygdom og behandling entydigt falder inden for et af de ni intern medicinske specialer Når de fagprofessionelle ansat på sygehusene ikke har de rette kompetencer Hvis de fagprofessionelle ansat på sygehusene ikke har de rette kompetencer til de opgaver, de skal løse, er konsekvenserne, at patienterne ikke får den korrekte behandling og pleje. Det kan føre til komplikationer, forlænget indlæggelse og død. Fx hvis nyansatte og nyuddannede ikke tilbydes tilstrækkelig introduktion, oplæring og fortsat kompetenceudvikling, så de er i stand til at handle kvalificeret. Dette kan give et problem for sygehusene, da utrygge og utilfredse medarbejdere hurtigt forlader arbejdspladsen, og afdelingerne står tilbage med et stort personaleflow Nye og ændrede opgaver i kommunerne stiller krav om bredt kompetencefelt, specialviden og løbende kompetenceudvikling Det kommunale opgavesæt påvirkes til stadighed af, at sygehusene udvikler sig i retning mod en mere specialiseret og effektiv opgaveløsning. Skiftet fra sygehus til hjem er et skift i de sundhedsprofessionelles fokus fra sygdom og behandling til hverdagsliv. Uden støtte fra de sundhedsprofessionelle er det vanskeligt for den sårbare ældre patient at fortsætte den igangsatte behandling i hjemmet. Det er et problem, at personale på plejehjem og i hjemmepleje ikke har kompetencer til at videreføre behandling og pleje, som er iværksat under indlæggelse. Det er ofte de lavest uddannede eller uuddannede, der er tættest på borgeren. Overdragelse fra sekundær til primær sektor har konsekvenser for kommunerne i form af nye, ændrede typer opgaver. Det drejer sig både om konkrete kliniske opgaver, fx som konsekvens af kortere indlæggelsestid, tidligere udskrivning af (ustabile), behandlingskrævende borgere, nye behandlingsmetoder, såvel som andre typer af nye eller væsentligt ændrede opgaver. For det første er der tale om en række konkrete kliniske opgaver i relation til fx medicinering, sår-pleje, dræn m.m. samt observerende og dataindsamlende opgaver i relation til udredning. Dernæst opstår en række koordinerende og logistiske opgaver i relation til ambulante udrednings- og behandlingsforløb. Bl.a. i forhold til uklarhed i relation til medicinændringer efter operation, koordinering af undersøgelser m.m., samt samarbejde med en række nye specialiserede aktører i form af fx udgående specialteams fra sygehussektoren. Endelig betyder især de kortere sygehusindlæggelser, at patienterne stiller flere spørgsmål til hjemmesygelejerskerne, og har et større behov for både at få Arbejdsnotat sammenfatninger af udfordringer 19

4. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient

4. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient R E F E R A T Emne 4. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Torsdag den 20. januar 2011 kl. 12.00 14.00 Sted Deltagere Afbud, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale 501

Læs mere

8. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient

8. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient REFERAT Emne 8. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Fredag den 27. april 2012 kl. 12.00 14.30 Sted, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale 501 5. sal Deltagere Jean Hald

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

10. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient

10. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Emne 10. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Mødedato Onsdag den 6. marts 2013 kl. 10.00 11.30 Sted Deltagere Steen Dalsgård Jespersen, (formand) Arne Cyron, Region Sjælland Britt Bergstedt,

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Jens Egsgaard, sundhedschef Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Agenda > Udfordringer for læger og plejehjem > Ønsker til samarbejdet >

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

9. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient

9. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Referat Emne 9. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient 14-11-2012 j.nr.4-1611-8/1/ LJO Mødedato Torsdag den 4. oktober 2012 kl. 10.00 12.00 Sted, mødelokale 501 (indgang 2, Islands Brygge

Læs mere

Tidlig Indsats på Tværs

Tidlig Indsats på Tværs F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig

Læs mere

Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater

Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater Forebyggelse AF indlæggelser synlige resultater ResumÉ 2014 Forebyggelse af indlæggelser synlige resultater. Resumé Udarbejdet af: KL, Danske Regioner, Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidspladser til Rehabiliteringspladser.

Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidspladser til Rehabiliteringspladser. Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidser til Rehabiliteringser. Baggrund for forslag er: For det første KL s udspil om det nære sundhedsvæsen som bl.a. indeholder visioner

Læs mere

Årsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge

Årsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING 2014 1 Indholdsfortegnelse FORORD: AKUTTEAMET ET ALTERNATIV TIL SYGEHUSET... 3 1..KØGE KOMMUNES AKUTTEAM... 4 FORMÅL... 4 MÅLGRUPPE... 5 OPGAVER OG ARBEJDSGANGE...

Læs mere

Fremtidens sygeplejerske generalist eller specialist. Sammenhæng mellem patientforløb og sygepleje Vicedirektør Lisbeth Rasmussen

Fremtidens sygeplejerske generalist eller specialist. Sammenhæng mellem patientforløb og sygepleje Vicedirektør Lisbeth Rasmussen Fremtidens sygeplejerske generalist eller specialist. Sammenhæng mellem patientforløb og sygepleje Vicedirektør Lisbeth Rasmussen Nykøbing F. Sygehus Det nye sundhedsvæsen Udviklingen går stærkt, og i

Læs mere

2. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske. S, mødelokale sal

2. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske. S, mødelokale sal R E F E R A T Emne 2. møde i Styregruppen for Den ældre medicinske patient Mødedato Tirsdag den 7. september 2010 kl. 12.00 14.00 Sted Deltagere Afbud, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale 501

Læs mere

Det nære sundhedsvæsen Fredericia Kommune. Tine Curtis Leder Center for Forebyggelse i praksis Adj. Professor, Syddansk Universitet

Det nære sundhedsvæsen Fredericia Kommune. Tine Curtis Leder Center for Forebyggelse i praksis Adj. Professor, Syddansk Universitet Det nære sundhedsvæsen Fredericia Kommune Tine Curtis Leder Center for Forebyggelse i praksis Adj. Professor, Syddansk Universitet Det overordnede udfordringsbillede på sundhedsområdet Større andel af

Læs mere

Sundhedsaftale 2011-2014

Sundhedsaftale 2011-2014 Koncern Plan & Udvikling Sundhedsaftale 2011-2014 V/ Torben Hyllegaard, Region Hovedstaden Oplæg til møde i Dansk Sygeplejeråd, Kreds Hovedstaden 28. februar 2011 Sundhedsaftalens formål Sundhedsaftalen

Læs mere

Notat. Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir. Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence. Til: Hovedbestyrelsen

Notat. Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir. Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence. Til: Hovedbestyrelsen Notat Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence Til: Hovedbestyrelsen Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir Resume For fysioterapeuter er hjerneskaderehabilitering et kerneområde.

Læs mere

Vision for Fælles Sundhedshuse

Vision for Fælles Sundhedshuse 21. februar 2014 Vision for Fælles Sundhedshuse Indledning Hovedstadsregionen skal være på forkant med at udvikle fremtidens sundhedsvæsen med borgeren og patienten i centrum og med fokus på kvalitet og

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010

Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010 Den kommunale del af administrative styregruppe for Sundhedsaftaler. Den 10.marts 2010 Oplæg til temaer i en politisk sundhedsaftale mellem kommunerne og Region Sjælland Baggrund: Senest januar 2011 skal

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Tidlig opsporing af sygdomstegn og faldende funktionsniveau hos ældre i Roskilde kommune.

Tidlig opsporing af sygdomstegn og faldende funktionsniveau hos ældre i Roskilde kommune. Tidlig opsporing af sygdomstegn og faldende funktionsniveau hos ældre i Roskilde kommune. Mette Olander, sundheds- og omsorgschef Jeanne Schlenzig, udviklingskonsulent 1 Strategiske udfordringer på det

Læs mere

Møde i Følgegruppen vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdom hos den ældre medicinske patient

Møde i Følgegruppen vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdom hos den ældre medicinske patient R E F E R A T Emne Møde i Følgegruppen vedr. værktøjer til tidlig opsporing af sygdom hos den ældre medicinske patient Mødedato Fredag den 30. november 2012 kl. 12.30-14.30 Sted, mødelokale 501 (Indgang

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Den 4. april 2013 Ref.: KRL J.nr. 1303-0002 Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Indledningsvist vil

Læs mere

Regeringens nationale handleplan løser den nu alle problemer?

Regeringens nationale handleplan løser den nu alle problemer? Regeringens nationale handleplan løser den nu alle problemer? Workshop: Værdige og sammenhængende patientforløb af høj kvalitet for de ældre medicinske patienter hvad skal der til? DSKS, 14.1.2011 Mirjana

Læs mere

Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing?

Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing? Vil du være med til at styrke den tidlige opsporing? For dermed at forebygge indlæggelser, nedbringe antal genindlæggelser samt akutte korttidsindlæggelser. Center for Sundhed og Omsorg søger en kommunal

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Integration følge hjem og følge op

Integration følge hjem og følge op Integration følge hjem og følge op a m Glostrup PKO træf 19 april 2012 Lars Rytter Praksiskonsulentordningen (PKO) Rammen er Region hovedstadens ældreplan Region H s ældreplan 2010 flg aktiviteter: Følge

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER Louise Stage & Tine Skovgaard Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Komite for helse og sosial i Bergen Kommunalreformen 2007 Kommunen del af sundhedsvæsnet

Læs mere

Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011

Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011 Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011 Træning/Rehabilitering Genoptræning efter udskrivning fra hospital efter Sundhedsloven...2 Genoptræning efter Serviceloven...5 Vedligeholdelsesaktivitet

Læs mere

12. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient

12. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient R E F E R A T Emne 12. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Mødedato 2. april 2014 kl. 10:30-12:30 Sted Deltagere Afbud Sundhedsstyrelsen Steen Dalsgård Jespersen, Sundhedsstyrelsen (formand)

Læs mere

3. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom. S, mødelokale 501 5. sal

3. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom. S, mødelokale 501 5. sal REFERAT Emne 3. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom Mødedato Onsdag den 15. december 2010 kl. 10.30-12.30 Sted Deltagere Afbud, Islands Brygge 67, 2300 København S, mødelokale 501 5. sal Lone de

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Den Ældre Medicinske Patient Forum for Geriatrisk Sygepleje i Region Syddanmark Temadag: Brandpunkt i sektorovergange fra politik til praksis i et tværfagligt perspektiv Dato: d. 17 marts 2015 Projektleder

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Temaer for mit oplæg:

Temaer for mit oplæg: Indsatser for den ældre medicinske patient Formand for Sundhedskoordinationsudvalget og regionsrådsmedlem Anders Kühnau www.regionmidtjylland.dk Temaer for mit oplæg: Hvad kendetegner sundhedsvæsenet i

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland

Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland Patientens team i Psykiatrien i Region Nordjylland Rammebeskrivelse: Strategi. Organisering. Implementering. Inklusiv regionalt gældende principper for Patientens team i Region Nordjylland. Revideret version

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Region Midtjylland. Høringssvar Sundhedsplan 2013

Region Midtjylland. Høringssvar Sundhedsplan 2013 Region Midtjylland Høringssvar Sundhedsplan 2013 Danske Fysioterapeuter takker for muligheden for at afgive høringssvar på Sundhedsplan 2013. Sundhedsplanen indeholder mange gode takter mod at optimere

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Bilag 1 Forslag til ansøgninger fra puljen til løft af ældreområdet Forslag 1 Etablering af tværfagligt akutteam NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen

Læs mere

Opgaveudvikling på psykiatriområdet

Opgaveudvikling på psykiatriområdet Sundhedsstrategisk Forum, Region Syddanmark 23. marts 2011 Opgaveudvikling på psykiatriområdet Marie Henriette Madsen Projektleder Cand.scient.san.publ mhm@dsi.dk 1 DSI publikation: Opgaveudvikling på

Læs mere

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet Dato: 19-02-2016 Ref.: J.nr.: ninag 29.30.00-A00-2-16 Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet 1. Baggrund Kommunerne i Kommuneklynge Midt mener, at et

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov.

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov. Sygehusenes nye rolle 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Dette papir beskriver, hvordan sygehusene skal have en ny og mere udadvendt rolle, hvor afdelingernes ekspertise og specialisering bruges

Læs mere

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne Chefkonsulent Steen Rank Petersen 15-11-2012 Kommunernes første fælles sundhedspolitiske udspil Med udspillet melder

Læs mere

Den gode genoptræning

Den gode genoptræning Den gode genoptræning Den gode genoptræning Hvad er god genoptræning? Ældre Sagen, Ergoterapeutforeningen, Danske Fysioterapeuter og Danske Handicaporganisationer har formuleret en række forslag til indholdet

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Det nære sundhedsvæsen. Dansk Industri 24.Oktober 2014

Det nære sundhedsvæsen. Dansk Industri 24.Oktober 2014 Det nære sundhedsvæsen Dansk Industri 24.Oktober 2014 Ældre medicinske patienter Sundhedsudgifter pr. indbygger fordelt på aldersgrupper, 2010 Udviklingen i antal korttidsindlæggelser pr. 1.000 borgere

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb?

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Oplæg på årsmøde i DSKS, 9. januar 2015 Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk

Læs mere

Ansøgte midler til løft af ældreområdet

Ansøgte midler til løft af ældreområdet Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune SYGEPLEJERSKEPROFIL for Svendborg Kommune FORORD Sundhedsloven og strukturreformen stiller forventninger og krav til sygeplejerskerne i kommunerne om at spille en central rolle i sundhedsvæsenet. I Svendborg

Læs mere

Omorganisering af akutfunktionen i Aalborg Kommune

Omorganisering af akutfunktionen i Aalborg Kommune Omorganisering af akutfunktionen i Aalborg Kommune 1. AKUTFUNKTIONEN OG DET GODE AKUTFORLØB FOR PATIENTEN... 2 2. MÅLGRUPPE FOR AKUTOMRÅDET... 2 3. TILBUD OG INDSATSER TIL MÅLGRUPPEN... 3 3.1 DØGNTILBUD

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Sygeplejen i fremtiden?

Sygeplejen i fremtiden? Sygeplejen i fremtiden? Den 5. november 2010 Silkeborg Workshop Fagidentitet og professionsudvikling i relation til det kommunale område. Inge Bank Sundheds- og Omsorgschef i Silkeborg Kommune 1 Fremtidens

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3

FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Sundhed og Omsorg FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER PLANLÆGNING AF FASE 3 Dato: 25.09.2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER FASE 3 Indhold

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune.

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune. 2 Sygeplejerskeprofil Roskilde Kommune. i Sygeplejerskeprofilen beskriver de udfordringer, forventninger og krav, der er til hjemmesygeplejersker i Roskilde Kommunes hjemmepleje. Sygeplejerskeprofilen

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet

NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet Baggrund NOTAT Handleplan for oprustning af ernæringsindsatsen på ældreområdet 26-04-2016 I relation til Ballerup Kommunes overordnede indsats med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser samt evidens

Læs mere

1. Formål med afdelingsprofilen side Hjemmesygeplejens virksomhedsområde side 3-5

1. Formål med afdelingsprofilen side Hjemmesygeplejens virksomhedsområde side 3-5 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Formål med afdelingsprofilen side 1 2. Organisering af hjemmesygeplejen side 1-2 a. Organisation b. Lovgrundlag c. Vejledning om hjemmesygepleje 3. Værdigrundlag side 2-3 4. Hjemmesygeplejens

Læs mere

Opgaveudvikling på psykiatriområdet

Opgaveudvikling på psykiatriområdet Sammenfatning af publikation fra : Opgaveudvikling på psykiatriområdet Opgaver og udfordringer i kommunerne i relation til borgere med psykiske problemstillinger Marie Henriette Madsen Anne Hvenegaard

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme TASK FORCE FOR PATIENTFORLØB FOR KRÆFT- OG HJETE- PATIENTER Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme Introduktion Regeringen og Danske Regioner

Læs mere

Effekt af ernæringsintervention til den underernærede geriatriske patient efter udskrivelsen En randomiseret interventionsundersøgelse

Effekt af ernæringsintervention til den underernærede geriatriske patient efter udskrivelsen En randomiseret interventionsundersøgelse Effekt af ernæringsintervention til den underernærede geriatriske patient efter udskrivelsen En randomiseret interventionsundersøgelse Et tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Gentofte, Lyngby- Taarbæk

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Regeringen, KL og Danske Regioner har et fælles ønske om at Styrke Det Nære Sundhedsvæsen, et sundhedsvæsen, hvor patienterne

Læs mere

Medicinske patienter har også brug for rettigheder

Medicinske patienter har også brug for rettigheder Kronik til Politiken: Medicinske patienter har også brug for rettigheder Medicinske patienter med komplicerede sygdomsforløb nyder langtfra de samme rettigheder som deres medpatienter det skal der laves

Læs mere

Sygeplejerskeprofil. Til rette borger - I rette tid - På rette sted. Hvorfor har vi sygeplejersker i ældreplejen?

Sygeplejerskeprofil. Til rette borger - I rette tid - På rette sted. Hvorfor har vi sygeplejersker i ældreplejen? Sygeplejerskeprofil Sygeplejerskeprofil Hvorfor har vi rsker i ældreplejen? Udviklingen i sundhedsvæsnet som følge af kommunalreformen i 2007, herunder en ændring af opgavefordelingen mellem regioner og

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team

Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient afsættes 97,4 mio. til etablering af

Læs mere

Kvalitetsarbejde i praksis erfaringer fra danske projekter på ældreområdet

Kvalitetsarbejde i praksis erfaringer fra danske projekter på ældreområdet Kvalitetsarbejde i praksis erfaringer fra danske projekter på ældreområdet Oplæg på ekspertmøde vedr. Kvalitet i äldreomsorgen 30.9.2103 Rikke Søndergaard, rso@socialstyrelsen.dk Om Socialstyrelsen Socialstyrelsen

Læs mere

Samarbejde om forebyggende hjemmebesøg hvordan spiller de forskellige aktører sammen?

Samarbejde om forebyggende hjemmebesøg hvordan spiller de forskellige aktører sammen? Samarbejde om forebyggende hjemmebesøg hvordan spiller de forskellige aktører sammen? Ved SUFO (Landsforeningen for ansatte i Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg) Ved Vibeke Reiter, forebyggende

Læs mere