Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser. Lise Viskum Hansen og Ulla Hjort

Transkript

1 Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Lise Viskum Hansen og Ulla Hjort

2 Velkommen til session 1! Hensigtsmæssige indlæggelser et tværsektorielt projekt i patientens spor 1. Velkomst og præsentation 2. Den brændende platform 3. Projekts overordnede formål, status og organisation 4. Den kommunale vinkel og håb ved at indgå i projektet Oplæg til drøftelse om informationsdeling mellem sektorer Hvad ønsker vi som borger? Hvad frygter vi som borger? Hvilken viden vil I gerne opnå fra projektet? 2

3 1. Den brændende platform Befolkningsfremskrivning for Horsensklyngen de næste 30 år år år år år <18år

4 Befolkningsudvikling i Horsensklyngen <18år år år år 85+ år Befolkning Fremskrivning af sengedage (baseret på 2015-data) <18år år år år 85+ år Sengedagsindeks <18år år år år år I alt Uden substitution til ambulant aktivitet og bedre sundhed - effekt Fremskrivning sengedage

5 Eksempler på indsatser - Fokus på hurtige patientforløb - Vende op mod 60% i akutafdelingen - IV behandling i eget hjem - Fokus på tidlig udskrivelse - Overbelægning - Osv. - Udgående team - Kommunale ansatte på hospitalet - Aktiv patientstøtte (på vej) - Koordinatorfunktioner - Opfølgende hjemmebesøg - Osv. Effekt? Målemetode? Sammenligning? 5

6 Akutte genindlæggelser hele hospitalet 25 % Ingen effekt på overordnet niveau. Meget lille viden om forskellige indsatsers effekt 12 % 4 % 6

7 De første kig i data! Hvad fejler de? Afrusere? Kronikere? Sociale problemer? Kender kommunen dem? Går de til deres praksislæge i dag tid? Er gruppen dynamisk over tid eller er det de samme borgere?... og en række andre forhold vi som system bør undersøge for at kunne tilbyde det rigtige... det rigtige er sjældent 10 akutte indlæggelser på et år 7

8 Nogle af vores velkendte data Antal forebyggelige genindlæggelser KOL-patienter Fokus på eksempelvis KOL, afrusere og forebyggelige genindlæggelser er IKKE nok Unikke Patienter Afrusere Antal kontakter , , ,4 Gns pr patient 8

9 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_ MinPrdagSygepleje_

10 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år KontaktAlmenPraksisVagtTid_ MinPrdagSygepleje_

11 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_ KontaktAlmenPraksisDagTid_

12 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år KontaktAlmenPraksisVagtTid_ KontaktAlmenPraksisDagTid_

13 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_ AntalAmbulanteBesoeg_

14 Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år Hvorfor op til 10 akutte indlæggelser uden kommunal visitation? Hvorfor op til 15 vagtlæge besøg uden kommunal visitation? Akutte indlæggelser med få besøg hos egen læge i dag tid? 14

15 Uddybende undringer! Har vi borgere, der kun benytter sig af akutsporet i sundhedsvæsenet... også selvom de kroniske syge? Social/psykiatriske diagnosers betydning for forbrug af somatiske ydelser Socioøkonomiske faktorer betydning for akutydelser Er det de samme borgere, der har et højt forbrug i alle sektorer Beskrivelse af borgere (evt. kronikere), der i lille omfang anvender praksislæge i dag tid Kender kommunen borgere med højt forbrug af akutydelser (vagtlæge og akutte indlæggelser) Hvem er det, der bliver indlagt akut 10 gange om året...og en række andre relevante spørgsmål => DET RIGTIGE TILBUD I DEN RIGTIGE SEKTOR 15

16 Derfor projekt med overordnet formål: 1. At beskrive det sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer 2. At opnå viden om patient-, klinisk- og systemrelaterede risikofaktorer for uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 3. At undersøge effekten af allerede iværksatte interventioner mhp at optimere det sammenhængende patientforløb 4. At udvikle og afprøve et systematisk tilbud om tværsektorielle indsatser afhængig af den enkelte patients risikoprofil ift. uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 5. At omsætte viden til kliniske beslutningsstøtteværktøjer i et offentlig-privat partnerskab (OPI) 16

17 Proces Viden før handling Beslutningsstøtte for Patient Kommune Almen praksis Hospital Beslutnings -støtte Udvikling/test af værktøjer Applikationer Dialogredskaber Stratificeringsredskaber Andet Afprøvning Interventionsprojekter Afprøvning Videns generering stor brugere Risikoprofiler Populationsbeskrivelse Dataindsamling Opbygning af tværsektoriel kohorte 17

18 Metode Opbygning af tværsektoriel kohorte Data på tværs af almen praksis, kommuner og hospital Populationsbaseret - Inklusion Eksklusion: Død og fraflytning Kohorten er godkendt af Datatilsynet og af Styrelsen for Patientsikkerhed (uden patientsamtykke)

19 Dataområder Fra Hospital Kliniske data PAS/esundhed SFI Medicin Laboratoriedata Kohorten Fra Kommune Fra praksis Omsorgsdata Bostedoplysninger Receptdata Ydelser/besøg Sygepleje Personlig pleje Praktisk hjælp DREAM Andre CPR Præhospitalsdata Fra 1/ / kan alle data indhentes uden borgersamtykke Fra 31/ og frem 3 muligheder: a) Indhente borgersamtykke (ca borgere) b) Udelukkende anvende registrer, der har hjemmel til udlevering til forskning (nationale). c) Søge et år ad gangen 19

20 Samarbejdspartnere Hospitalsenheden Horsens Odder, Hedensted og Horsens kommune Koncern Økonomi, Region Midtjylland Center for Akutforskning, AUH Praksiskoordinator fra Horsensklyngen Enversion A/S VIA UC MTIC BI kontoret, Region Midtjylland 20

21 Den kommunale vinkel Horsens Kommune 21

22 I 1.halvår 2016 havde Horsens Kommune i alt udskrivelser. Heraf udskrivelser registreret som forebyggelige, svarende til 12,8%. Af de indlæggelser, var de 740 genindlæggelser, svarende til 9,3%. 22

23 Top-5 af forebyggelige indlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 515 Brud 236 Blærebetændelse 75 Forstoppelse 69 Dehydrering 61 Top-5 af genindlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 162 (130 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 132 Sygdomme i kredsløbsorganer 76 Sygdomme i fordøjelsesorganer 68 (heraf 12 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 54 sundhedstilstanden 23

24 4.978 borgere modtog sygeplejeydelser fra Horsens Kommune i 1. halvår % (785 personer) boede i pleje/ældrebolig, 84% boede i eget hjem indlæggelser havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 35,9% forebyggelige indlæggelser 572 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 56,3% 452 af de borgere der blev genindlagt, havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 61% 24

25 Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 25

26 4.000 Samlet antal sygedagpenge- og kontantjælpsmodtagere Sygedagpenge Kontanthjælp Antal ydelsesmodtagere 26

27 Top 5 diagnoser ift. antal sygehusudskrivninger Sygedagpenge Kontanthjælp

28 Beskæftigelsesområdet er en økonomisk udfordring Borgere på overførselsindkomst og uden for arbejdsmarkedet er også en tung post på sundhedsudgifterne Samtidig er det store menneskelige omkostninger Kan vi gøre noget bedre Hvem kan gøre noget bedre Hvordan gør vi det bedre 28

29 Sygedagpenge dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF41 - Andre angsttilstande DF20 - Skizofreni DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF50 - Spiseforstyrrelser DF32 - Depressiv enkeltepisode DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF33 - Periodisk depression DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner

30 Sygedagpenge dyreste grupper indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF34 - Vedvarende affektive tilstande DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF33 - Periodisk depression DF32 - Depressiv enkeltepisode DF20 - Skizofreni DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF50 - Spiseforstyrrelser

31 Kontanthjælp dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF20 - Skizofreni DF41 - Andre angsttilstande DF61 - Forstyrrelser i personlighedsstruktur af bl. og an. type DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF32 - Depressiv enkeltepisode DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF33 - Periodisk depression DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner

32 Kontanthjælp dyreste grupper på indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering (Psyk) Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser DF21 - Skizotypisk sindslidelse DF25 - Skizoaffektive psykoser DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner DF20 - Skizofreni DF33 - Periodisk depression DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd DF32 - Depressiv enkeltepisode

33 Hvad kan vi som kommune gøre alene Hvad kan vi som kommune gøre i fællesskab med praktiserende læger Hvordan kan vi som kommune underbygge den indsats, der allerede er. 33

34 Periodisk depression Depressive enkeltepisoder Spiseforstyrrelser Hyperkinetiske forstyrrelser Reaktioner er på svære belastning og tilpasningsreaktioner Specifikke forstyrrelser i personlighedsstrukturen 34

35 1.800 Personer på sygedagpenge og jobafklaringsforløb Horsens - fuldtidspersoner Sygedagpenge Jobafklaringsforløb I alt 35

36 22 uger sygedagpenge 1.sygeda g/ 2.Opf ølgning 4.Opf ølgning udbetalin gsdag 12.ug e 20.ug e Fortsat uarbejdsdygtig 1.Opf ølgning 8.uge 3.Opf ølgning 16.ug e Revurder ingstidspu nkt 22.ug e 36

37 Indsatser for uarbejdsdygtige borgere Fastholdelse Indsatserne skal understøtte kerneopgaven at borgeren kommer i arbejde (ledighed) Delvis raskmelding - optrapningsplan Delvis raskmelding efter virksomhedspraktik Iværksættelse af mentorstøtte, hjælpemidler Virksomhedspraktik - omplacering Tilbud om vejledning og opkvalificering: Lær at tackle job og sygdom (bred vifte af muligheder) udviklingsforløb, funktionsevnebeskrivelse i hjemmet, Coaching, 37 Sundhedstilbud

38 Samfundsmæssigt flytter vi måske bare lidt rundt på ressourcerne For den enkelte borger, flytter vi et bjerg. 38

39 Oplæg til drøftelse Hvad ønsker og frygter vi som borgere? Drøftelse om informationsdeling mellem sektorer Hvad ønsker vi som borger? Hvad frygter vi som borger? Hvilken viden vil I gerne opnå fra projektet? 39

40 EKSTRA SLIDES, HVIS DER BLIVER SPURGT 40

41 Styregruppe Styregruppe for tværsektoriel forskningsdatabase Projektledelse Kommuner Nære Sundhedstilbud AP HEH Center for Akutforskning, AUH 41

42 Forskningsnetværk Tværfagligt Forskningsnetværk Forsknings Advisory Board Følgegruppe Klyngestyregrruppe Sundhedsfaglig Machine Learning Administration Innovation Workpackage HEH Enversion Workpackage Tværfagligt OPI beslutningssøttesystem Workpackage AKUT VIA Workpackage NN OPI NN Workpackage NN 42

43 Finansieringsplan Fonds- & puljemidler: TrygFonden (kr ) Udviklings- og forskningspulje i regionerne / Danske Regioners og Sundhedskartellets fælles pulje (deadline 1. oktober 2016) Folkesundhed i Midten (deadline 30. september 2016) Det Frie Forskningsråd (deadline 28. september 2016) Helsefonden (deadline januar 2017) Velux Fonden (forventet deadline primo 2017) Novo Nordisk Fonden (forventet deadline april 2017) *Underskudsgaranti fra Hospitalsenheden Horsens, Center for Akut Forskning og Enversion A/S til etablering af forskningsdatabasen (kr ) 43

44 Skotske erfaringer SPARRA 1 Der beregnes en score for baggrund af 4.2 millioner borgere Scoren indikerer risikoen for at blive akut indlagt inden for det næste år Alle patienter scores mellem 0 og 100% Scores er baseret på 5 faktorer: Hospital indlæggelse indlæggelser Recepter fra praksis Skader/akutambulante besøg Nye ambulante forløb Psykiatriske indlæggelser Modellen har en prædikativ værdi på ca. 60% 44

45 Skotske erfaringer SPARRA 2 Der genereres data (lister) for alle patienter De sendes til Praksislæger (eller koodinatorer) Der forventes patienter, der har 40-60% risiko for indlæggelse forventes gennemgået Gennemgået kan betyde flere ting: Proaktivitet Opdatering af Key Information Summary (KIS), der er rettet mod hospitalet Opdatering af handleplan for patienten 45

46 Skotske erfaringer SPARRA 3 Vi oplevede: En tro på at det giver mening at risikostratificere. En tror, der er fastholdt gennem 10 år Og der bliver stadig forfinet og udviklet på værktøjet Fokus på stadig bedre IT-understøttelse Fornyet fokus på implementering og barrierer for anvendelse i almen praksis 46

47 Skotske erfaringer SPARRA 4 Andre refleksioner Vi skal sikre bottom-up... og dermed klinisk følgeskab Fokus på implementering inden vi næsten starter Sikre mål for effekt og systematisk opfølgning på disse) At modellen skal bygge på data fra alle sektorer og ikke kun hospitalsdata og recepter => - Vi skal lære af de skotske erfaringer - SPARRA er en god inspirator - Men kan ikke overføres direkte i dansk kontekst/kultur 47