Forløbsprogram KOL. Praktiserende læges opgaver: Tovholder. Tidlig opsporing og diagnosticering. Forebyggelse og intervention

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Forløbsprogram KOL. Praktiserende læges opgaver: Tovholder. Tidlig opsporing og diagnosticering. Forebyggelse og intervention"

Transkript

1 Efterforløb, netværk & fastholdelse Behandling og rehabilitering Stratificering Ansvar: Praktiserende læge eller speciallæge Forebyggelse, tidlig opsporing og diagnosticering Forløbsprogram KOL Kommunens opgaver: Sundhedsfremme og forebyggelsestiltag Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Initial lungefuktionsmåling ved events. Praktiserende læges opgaver: Tovholder. Tidlig opsporing og diagnosticering. Forebyggelse og intervention Sygehusets opgave: Diagnosticering ved udredning eller indlæggelse Gruppe 1: Lav kompleksitet i forhold til helbredstilstand, funktionsevne og kontekstuelle faktorer. God egenomsorgsevne Behov for let støtte og råd Tovholder: Praktiserende læge Aktører: Almen praksis og kommune. Gruppe 2: Høj kompleksitet i forhold til helbredstilstand, funktionsevne samt lav kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Behov for sundhedsfaglige kompetencer, information og råd. Tovholder: Praktiserende læge Aktører : Almen praksis, sygehus og kommune. Gruppe 3: Lav kompleksitet i forhold til helbredstilstand, funktionsevne, høj kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Behov for undervisning, vejledning og støtte med henblik på erhvervelse af handle-kompetencer. Tovholder: Praktiserende læge. Aktører : Almen praksis, sygehus og kommune Gruppe 4: Høj kompleksitet i forhold til helbredstilstand, funktionsevne og kontekstuelle faktorer. Behov for udvidet indsats i form af undervisning og vejledning, vedvarende behov for sundhedsfaglig støtte. Tovholder Praktiserende læge Aktører : Almen praksis, sygehus og kommune. Sygehuset opgave at varetage Behov for specialiseret behandling Patienter med: Hyppige eksacerbationer Comorbiditet og medicineringsproblematikker. Vurdering og behov for ilt Bronkiektasier Pulmonal hypertension Transplantationsbehov Kommunale tilbud: Rehabilitering, (Patientuddannelse,mestring af KOL, kostvejledning, fysisk aktivitet, rygestop og psykosocial støtte) Individuel sygepleje og behandling, samt palliativ pleje De aktuelle tilbud fremgår af: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbu d/region-sjaelland/ Praktiserende læges tilbud: Årskontrol Vaccination Behandling ved forværring Kontrol efter behov Individuel instruktion (rygestop, medicin, kost, motion, mm.) Vurdering af behov for rehabilitering/patientuddannelse Sygehusets tilbud: Indlæggelse og behandling Patienter i forhold til specialiseret behandling herunder: o Rehabilitering (patientuddannelse, mestring af KOL, diætvejledning, fysisk aktivitet, rygestop og psykosocial støtte) o Hjemmeiltbehandling o Kontrol efter behov o o Konsultation hos lungesygeplejerske Løbende notat til praktiserende læge fra ambulatoriet Øvrige tilbud: Netværksgrupper, patientforeninger, lokale foreninger Kommunale ikke sygdomsspecifikke tilbud, eksempelvis: Lær at tackle kronisk sygdom

2 Tværsektoriel kommunikation Kommune til: Almen praksis: Efter deltagelse i kommunalt tilbud udarbejdes en kort epikrise til den praktiserende læge, uanset hvem der har været henvisende part. Dette sker under forudsætning af at borgeren har givet samtykke. Epikrisen skal kort beskrive, hvilken støtte borgeren fremadrettet har brug for, og hvilke indsatsområder og mål der arbejdes med. Sendes via Elektronisk korrespondancemeddelelse. Sygehus: Ved behov for afklarende spørgsmål, anvendes fax eller telefonopkald. Almen praksis til: Sygehus: Patienter med utilstrækkelig effekt af standard KOLbehandling. Usikker diagnose Eller med behov for specialiseret behandling herunder diætvejledning Ved behov for akut indlæggelse (kun efter telefonisk aftale med vagthavende læge): Elektronisk henvisning med relevante oplysninger og positive fund til Lokationsnummer Holbæk, Akutafdelingen Roskilde Medicin Overafdeling Køge Akut afdelingen Slagelse Akutafdelingen Næstved Medicin Overafdeling Nykøbing F. Akutafdelingen Ved behov for elektiv udredning: Elektronisk henvisning med relevante oplysninger og positive fund til Henvisningsenheden Kommune: Borgere/patienter med KOL som har ringe egenomsorgsevne Borgere med behov for rehabilitering (patientuddannelse kostvejledning, rygning, alkohol, motion, psykosocial støtte) Borgere med behov for individuel instruktion eller hjælp Forudsætning at borgeren har givet samtykke til henvisning. Henvisning bør ud over diagnose og relevante kliniske oplysninger inkl. comorbiditet indeholde evt. særlige hensyn ved træning. Henvisning via MedComstandarden REF01 til relevant lokationsnummer https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/re gion-sjaelland/ Sygehus til: Kommune: Elektronisk henvisning via OPUS arbejdsplads, links, henvisningshotellet. Dette sker under forudsætning af at borgeren har givet samtykke. Beskriv problemstillingen. Borgere/patienter med KOL som har ringe egenomsorgsevne. Borgere med behov for patientuddannelse m.m.(kost, rygning, alkohol, motion, psykosocial støtte) Borgere med behov for individuel instruktion eller hjælp. Opdatering af Fælles medicinkort (FMK) Borgere ved behov for hjemmehjælp eller hjemmesygepleje. Almen praksis: Indlæggelse: Epikrise samt opdatering af fælles medicinkort (FMK) Ambulant forløb: relevant status og opdateret FMK De aktuelle tilbud fremgår af: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstil bud/region-sjaelland/

3 Diagnostik og tidlig opsporing KOL diagnosen stilles på baggrund af en lungefunktionsundersøgelse hos den praktiserende læge, hos praktiserende speciallæge i intern medicin eller på lungemedicinsk afdeling. I slutningen af 2015 blev der proklameret en National Lungesatsning til 250 millioner kr., som Regeringen sammen med Danske Regioner og KL vil sætte gang i. En væsentlig del af satsningen går ud på at styrke tidlig opsporing af KOL-patienter Tidlig opsporing af borgere med KOL symptomer varetages systematisk af de fagprofessionelle i deres kontakt med borgerne (se sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing). Derudover opspores målgruppen af fagpersonale både i og uden for sundhedsvæsnet ved events og kampagner som f.eks. Lungedage.

4 Udredning og opfølgning af KOL i almen praksis På diagnosetidspunktet foretages en række undersøgelser for at klarlægge sværhedsgraden af KOL-sygdommen, tilstedeværelse af risikofaktorer, eventuel comorbiditet samt patientens viden og ressourcer. Dette giver lægen et grundlag for vejledning, behandling og opfølgning af patienten. Når patienten er udredt med en samlet risiko- og ressourcevurdering, og der er lagt en strategi for behandlingen indeholdende patientdefinerede behandlingsmål, så aftaler den enkelte patient med sin læge, hvor tit opfølgende kontroller er nødvendige. Én gang årligt gøres status for behandlingen. Formålet med at følge patienter med KOL regelmæssigt er at understøtte/medvirke til, at opnåede adfærdsændringer fastholdes. Dermed forebygges sygdommens progression. Det er især vigtigt at motivere til og fastholde rygestop, kontrollere korrekt og hensigtsmæssig brug af medicin samt sikre, at den iværksatte rehabiliteringsindsats vedligeholdes. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

5 Udredning og opfølgning af KOL i almen praksis (fortsat) Kilde: vejledninger/kol_i_almen_praksis/kol_og_ differentialdiagnoser/ FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

6 Udredning og opfølgning af KOL i almen praksis (fortsat) Når KOL diagnosen er stillet, er det næste trin at vurdere sværhedsgraden af sygdommen, det vil sige at foretage en stadieinddeling. Sværhedsgraden af KOL bedømt ved spirometri Tabel 1. Spirometrisk klassifikation. Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af forventet FEV1- værdi Typiske symptomer Mild 80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt Moderat 50 % FEV1 <80 % Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Svær 30 % FEV1 <50 % Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner Meget svær FEV1 <30 % eller FEV1 <50 % og respirationssvigt Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring Grænserne er fastlagt i internationale anbefalinger. Læs mere på: FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

7 Udredning og opfølgning af KOL i almen praksis (fortsat) Ved den seneste revision af GOLD og de nye danske retningslinjer for KOL 2012 anbefales vurdering af Symptomer (ved brug af MRC-spørgsmål om åndenød eller CAT-skala /CCQskala) Grad af luftvejsobstruktion (ved spirometri) Eksacerbations-anamnese Komorbiditeter Figur 1. Kombineret vurdering af stabil KOL. Modificeret fra GOLD. Standardundersøgelser ved nydiagnosticeret KOL. Læs mere på:

8 Stratificering Stratificering er et redskab som anvendes i vurderingen af, hvilket forløb der er det rette for patienten efter udredning. Grundlaget for denne vurdering er fokus i dette afsnit. Stratificering kan også anvendes i arbejdet med at sikre bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af sektorerne. For denne del henvises til afsnittet om Monitorering. Stratificeringen har til formål at vurdere behovet for og graden af koordination i det enkelte patientforløb og anvendes derfor direkte ved planlægningen af en indsats. Vurderingen er konkret og individuel og foregår i et samarbejde mellem parterne og med inddragelse af patienten på dennes præmisser. Se i mere i Borgeren som partner og En borger én plan i sundhedsaftalen. Stratificering er ikke endelig vurdering, da patientens tilstand over tid kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten. Stratificeringen kan foregå såvel i almen praksis som i sygehusvæsenet. Som udgangspunkt stratificeres patienten første gang umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen løbende afhængigt af opfølgningen i det konkrete forløb, fordi sygdomsgraden kan variere. Patienterne kan stratificeres efter tre dimensioner: 1. Helbredstilstand 2. Funktionsevne 3. Kontekstuelle faktorer (omgivelses og personlige faktorer) FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

9 Stratificering (fortsat) For nogle patienter kan den specifikke diagnose være afgørende for behandlingen. Anderledes kan det være i forhold til rehabiliteringsindsatserne, hvor det ofte vil være sådan, at funktionsevnen og ikke diagnosen er afgørende. Derfor er både funktionsevne og sygdomskompleksitet en del af stratificeringen. Helbredstilstand omfatter sygdommen(e)s sværhedsgrad og komplikationer. Det er en vurdering af patientens sygdomskompleksitet, herunder en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium samt hvorvidt der er flere samtidige kroniske sygdomme (multisygdom). Helbredstilstand kan tager udgangspunkt i ICD-10-diagnosekoder for sygehuse og speciallægepraksis samt ICPC-koder for almen praksis. Forløbsprogrammet omfatter personer med diagnosen KOL eller i risiko for at udvikle KOL. Der vil typisk være tale om nuværende eller tidligere rygere, men det kan også være andre årsager såsom miljøpåvirkning der forårsager sygdommen. KOL defineres på baggrund af en lungefunktionsundersøgelse (spirometri). Funktionsevne omfatter kroppens funktioner og anatomi samt aktiviteter og deltagelse. Kroppens funktioner omhandler organsystemernes fysiologiske og mentale funktioner, mens kroppens anatomi omhandler kroppens forskellige dele som organer, lemmer og mindre elementer. Aktiviteter er en persons udførelse af en opgave eller handling (funktionsevne på individniveau). Deltagelse omhandler personens involvering i dagliglivet (funktionsevne på samfundsniveau). Funktionsevne tager udgangspunkt i registreringskoderne fra ICF. De kontekstuelle faktorer omfatter omgivelsesfaktorer og personlige faktorer. Omgivelsesfaktorer er fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Omgivelsesfaktorerne kan have begrænsende eller fremmende indflydelse på en persons kropsfunktioner og anatomi, på mulighederne for at udføre aktiviteter eller for deltagelse. Omgivelsesfaktorer er ydre faktorer, som kan påvirke en persons funktionsevne. Personlige faktorer er indre påvirkninger af funktionsevne. Det er fx alder, køn, social status, ægteskabelig stilling, sårbarhed, mestringsevne og livserfaring. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

10 Stratificering (fortsat) Nedenstående viser fordelingen af de tre dimensioner inddelt i fire grupper, der viser, hvornår parterne skal på banen i behandlingsforløbet. Gruppe 1: Har lav kompleksitet i forhold til helbredstilstand og funktionsevne samt lav kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Borgere i denne gruppe mestrer egen situation og klarer sig primært ved egen indsats. Der kan være behov for let støtte, information og råd fra primær praksis og/eller kommune. Gruppe 2: Har høj kompleksitet i forhold til helbredstilstand og funktionsevne samt lav kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Borgere i denne gruppe har behov for specifik sundhedsfaglig kompetence i form af information og råd samt evt. enkeltstående tilbud fra primær praksis, sygehus og/eller kommune Gruppe 3: Har lav kompleksitet i forhold til helbredstilstand og funktionsevne samt høj kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Borgere i denne gruppe har behov for en moderat indsats i form af undervisning, vejledning og støtte med henblik på erhvervelse af handle-kompetencer. Borgerne kan have behov sammensatte tilbud samt eventuelt en koordinerende funktion. Forløbet foregår i et koordineret samarbejde mellem primær praksis, sygehus og kommune. Gruppe 4: Har høj kompleksitet i forhold til helbredstilstand og funktionsevne samt høj kompleksitet i forhold til kontekstuelle faktorer. Borgere i denne gruppe har typisk behov for udvidet indsats i form af undervisning og vejledning, vedvarende behov for sundhedsfaglig støtte samt behov for koordinerende funktion. Forløbet foregår koordineret og i samarbejde mellem primær praksis, sygehus og kommune. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

11 Patienter med KOL tilbydes rehabilitering ud fra en samlet vurdering af aktivitet, funktionsevne og sygdommens sværhedsgrad. Rehabiliteringsindsatsen tilpasses den enkelte patient/borgers behov og omfatter som udgangspunkt rygeafvænning, fysisk træning, ernæringsvejledning, træning af dagligdags aktiviteter og patientuddannelse Kilde; sundhedsstyrelsen, anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015 Rehabilitering er en helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation, og sigter mod at forbedre borgerens samlede funktionsevne og kan rette sig mod problemer af både sygdomsmæssig, psykosocial og funktionsmæssig karakter. Rehabiliteringsforløb forudsætter ofte, at forskellige faggrupper (fx social- og sundhedsprofessionelle) og sektorer (både internt og eksternt) samarbejder borgerens behov afgør graden af tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

12 (fortsat) Rehabiliteringen omfatter som udgangspunkt: Tobaksafvænning Fysisk aktivitet Patientuddannelse Træning i dagligdagsaktiviteter Ernæringsvejledning Borgeren skal opleve et rehabiliteringsforløb, hvor indsatser, mål og hverdagslivet i øvrigt hænger sammen. Selve rehabiliteringsforløbet skal planlægges sammen med borgeren med de aftalte mål som det styrende element. Motivation, deltagelse og fastholdelse af opnåede adfærdsændringer er vigtige elementer i rehabiliteringsprocessen, ligesom der skal være opmærksomhed på de udfordringer, der kan være til sårbare grupper. Rehabiliteringsforløb skal bygge på de metoder, der har størst effekt, og de professionelle skal arbejde ud fra den bedste faglige viden og praksis og så vidt muligt anvende evidensbaserede indsatser, målemetoder med mere. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

13 (fortsat) Ansvar og opgavedeling Sværhedsgraden af KOL samt borgerens behov er afgørende for, hvilken slags forløb denne tilbydes. Rehabiliteringen arbejdsdeles således, at kommunen varetager den generelle, mens Regionen varetager den mere komplekse patient. De patienter, som sygehusene fortrinsvis bør varetage er: Patienter, som er i langtids-hjemmeiltbehandling. Patienter i GOLD gruppe D, som har hyppige eksacerbationer Patienter, hvor KOL er kompliceret med udvidelse på bronkierne (bronkieekstasier) Patienter med meget svær nedsat lungefunktion, specielt hvis de er potientielle transplantationskandidater, kandidater til volumenredicerede terapi eller ventilanlæggelse og /eller har komplicerede pulmonal hypertension. Patienter hvor man overvejer eller har iværksat behandling med noninvasiv ventilation NIV i hjemmet.

14 Rygestop Anbefalinger: Patienter med KOL får registreret rygestatus i journalen. Patienter med KOL, som ryger tilbydes en afklarende samtale og hjælp til tobaksafvænning samt informeres om skaderne ved at fortsætte med at ryge. Der tilbydes henvisning til kursus i tobaksafvænning indeholdende vejledning i anvendelse af med nikotinsubstitution og behandling med medicin, som nedsætter rygetrang. Da rygning er den altovervejende risikofaktor til KOL anbefales det, at man både i almen praksis, i speciallægepraksis, i kommunalt regi og på sygehuset registrerer patientens aktuelle rygestatus i journalen.

15 Medicinsk behandling Overordnet behandlingsstrategi ved KOL De overordnede mål for behandlingen er: o Forhindre forsat sygdomsprogression o Mindske de daglige symptomer o Forhindre og behandle eksacerbationer o Forhindre og behandle de systematiske komplikationer af sygdommen Behandling af KOL i stabil fase Læs mere på: Eller på gældende GOLD guidelines: Behandling af KOL eksacerbation Eksacerbation af KOL defineres som en symptomforværring i forhold til den sædvanlige stabile tilstand, som er ud over dag til dag-variationen, og som er akut indsættende. Den karakteriseres ved øget åndenød, hoste, øget ekspektoration og feber. Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød. Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen (bronkodilatatorer, antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling).

16 Iltbehandling Iltbehandling i hjemmet er en mulighed for de mest syge KOL-patienter. Når lungefunktionen er under 50 % af den forventede værdi, begynder der at være en lille risiko for utilstrækkelig iltning af blodet i lungerne. Som regel er det dog først, når lungefunktionen er under 30 %, at iltindholdet hos nogle bliver for lavt, og selv med så dårlig en lungefunktion er der mange der fortsat har en udmærket iltning af blodet. Ordinationen af iltbehandling varetages af afdelinger med lungemedicinsk ekspertise. Kontrollen af iltbehandling varetages af afdelinger med lungemedicinsk ekspertise. Patienten tilbydes at kontrollerne foregå i hjemmet med besøg af ilt-sygeplejerske Flere studier har vist, at det er vigtigt at revurdere indikationen for hjemmeilt efter 1-3 måneder. Ved denne kontrol har ca. 50% af patienterne normaliseret deres iltmætning og kan ophøre iltterapien. Herefter er det mere usikkert, hvor hyppigt patienten skal kontrolleres. Det er ikke et krav at borgeren er stoppet med at ryge, men det vil være relevant at graduere i forhold til sikkerheden. Kontrol af iltbehandling bør indeholde vurdering i forhold til: Indikation for iltbehandling og justering af ilt-flow ved a-punktur Gener og komplikationer Anvendelse af ilt og iltudstyr i forhold til ordination, aktiviteter samt sikkerhed Farmakologisk behandling inklusiv inhalationsteknik og non-farmakologisk behandling herunder rehabilitering, sygdomsindsigt, ergoterapi, ernæring mv.

17 Fysisk træning Anbefalinger: Patienter med KOL informeres om værdien af fysisk aktivitet og træning og opfordres til at motionere Patienter med KOL tilbydes henvisning til superviseret fysisk træning Udholdenhedstræning og styrketræning kan begge anvendes som træningsinterventioner, der tilbydes patienter med KOL efter individuel vurdering og tilpasning. Den fysiske træning bør vedligeholdes efter et træningsprogram. KOL-patienter skal tilbydes træning inklusiv udholdenhedstræning som en del af KOL-rehabilitering. Alle KOL-patienter skal tilbydes styrketræning som et supplement til den generelle træning. Træningen bør være individuelt tilpasset og foregå superviseret. Under indlæggelse bør den akutte KOLpatient have fysisk træning for at mindske inaktivitetsspiralens negative effekt. Fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL anbefales at: Patienter i GOLD A (MRC 1-2) opfordres til at gå ture, cykle og gå stavgang eller deltage i aktiviteter i øvrigt, hvor store muskelgrupper aktiveres Patienter i GOLD A og C (MRC 1-2) med muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau kan opfordres til at deltage i individuelt tilrettelagt fysisk træning Patienter i GOLD B eller D (MRC 3 og derover) tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning.

18 Vejledning i forhold til dagligdagsaktiviteter Mennesker med KOL, der oplever begrænsninger i hverdagen som følge af åndenød (dyspnøe) og nedsat energi, får regelmæssigt vurderet deres evne til at udføre almindelige daglige aktiviteter. Ved behov instrueres der i energi besparende principper. Ved behov foretages der en vurdering af de hjemlige forhold samt behovet for hjælpemidler Funktionsevnevurdering Patientens funktionsevne vurderes ud fra standardiserede redskaber: og observationer samt patientens egen oplevelse. I samarbejde med patienten fastsættes mål for interventionen, og ud fra dette mål vejledes og instrueres patienten i relevante energibesparende arbejdsmetoder. Ergoterapeutisk træning Sammen med patienten/borgeren fastsættes der mål for interventionen. Ud fra disse mål vejledes og instrueres i relevante energibesparende arbejdsmetoder. Der iværksættes ergoterapeutisk træning med fokus på mestring af dyspnø i forbindelse med at borgerne/patienterne udfører sine daglige aktiviteter. Træningen afhænger af borgerens/patientens behov. Behovet tilrettelægges som en blanding af ADL- træning og afprøvning af hjælpemidler. Ved undervisning inddrages borgerens/patientens egne oplevelser i hverdagen. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

19 Vejledning i forhold til dagligdagsaktiviteter (fortsat) For borgere/patienter med svær og meget svær dyspnø, bør træning i dagligdagsaktiviteter indgå i det palliative behandlingstilbud. Her er formålet at muliggøre aktivitet i størst muligt omfang under hensyn til prioritering og planlægning af aktiviteter. Ligeledes gives der støtte til kompensering igennem ændringer i omgivelser samt brug af hjælpemidler. Dysfagi: Patienter med KOL kan opleve vanskeligheder ved at tygge og synke maden på grund af dyspnø. Ligesom de hyppigt klager over manglende lyst til mad, tidlig indsættende mæthed, samt dyspepsi under og efter måltider i form af oppustethed og ubehag. Læs mere på Kompetencer: For at kunne tilrettelægge individuelt tilpassede dagligdagsaktiviteter og træning til borgere/patienter med KOL, der tager hensyn til borgernes/patientens funktionsevne, skal den sundhedsprofessionelle have kendskab til og kunne anvende standardiserede redskaber og observationer til vurdering af borgerens/patientens funktionsevne med henblik på at kunne sammensætte individuelt tilpassede aktivitets- og træningstilbud af høj kvalitet. Personalet, der skal arbejde med borgere/patienter med KOL, skal tillige have kendskab til sygdomsudvikling, symptomer og behandlingsprincipper ved KOL for at kunne håndtere de udfordringer, der ofte optræder hos patienter med sværere grader af KOL, herunder psykiske faktorer. Kompetencerne bør løbende vedligeholdes. Sundhedsstyrelsens, anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL Centrer for Klinisk retningslinjer Clearinghouse, Klinisk retningslinje for ernæring til indlagte patienter med KOL 2015

20 Ernæring En stor andel af patienter med KOL i svær og meget svær grad er undervægtige eller oplever utilsigtet vægttab. Cirka % af denne gruppe antages at være undervægtige. Uplanlagt vægttab uanset BMI og undervægt er selvstændige risikofaktorer for øget morbiditet og mortalitet, uafhængigt af graden af lungefunktionsnedsættelse. Alvorlig afmagring (kakeksi) er stærkt associeret med nedsat muskelfunktion og funktionsevne, dårlig diffusionskapacitet samt øget mortalitet. Lav fedtfri masse (FFM) er en prædiktor for øget risiko for genindlæggelse som følge af KOL-eksacerbation og korrelerer til reduceret gangdistance og livskvalitet. Fejlernæring (lav FFM) kan være kamufleret af en højt BMI, hvorfor anamnese om udvikling i vægt og kostindtag er væsentlige parametre. Det er således ikke unaturligt at patienter med KOL kan være vægtstabile til trods for et tab af muskelmasse. Adipositas kan desuden også være forbundet med øget belastning for patienter med KOL, der bør screenes for abnorm ernæringsstatus mhp. ernæringsterapi og rådgivning. Indholdet af undervisning bør målrettes de specifikke ernæringsproblematikker patienter med KOL oplever, og bør således følge anbefalinger fra SST. Det anbefales, at der i kommunerne gives mulighed for individuel/gruppevejledning, herunder hjælp til at lave kostplaner og vejledning i, hvordan protein- og energibehovet dækkes, uanset om man er over- eller undervægtig. Det anbefales, at patienter med KOL får registreret vægt, højde og beregnet Body Mass Index (BMI) og at vægten kontrolleres regelmæssigt. Alle patienter med KOL ernæringsscreenes under indlæggelse og ved udskrivelse. Endvidere iværksættes en ernæringsindsats, hvis patienterne er i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsens skemaer til ernæringsscreening findes i Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering.

21 Patientuddannelse Formålet med et uddannelsesforløb er at give den lungesyge/borgeren redskaber til at tage vare på egen sundhed samt livssituation. Sværhedsgraden af KOL samt borgerens behov er afgørende for, hvilken slags forløb denne tilbydes. Patientuddannelsen arbejdsdeles således, at kommunen varetager den generelle uddannelse, mens Regionen varetager den mere komplekse patient. De patienter, som sygehusene fortrinsvis bør følge er: Patienter, som er i langtids-hjemmeiltbehandling. Patienter i GOLD gruppe D, som har hyppige eksacerbationer Patienter, hvor KOL er kompliceret med udvidelse på bronkierne (bronkieekstasier) Patienter med meget svær nedsat lungefunktion, specielt hvis de er potientielle transplantationskandidater, kandidater til volumenredicerede terapi eller ventilanlæggelse og /eller har komplicerede pulmonal hypertension. Patienter hvor man overvejer eller har iværksat behandling med noninvasiv ventilation NIV i hjemmet. Opbygningen af forløbet, som er en del af den samlede rehabilitering af borgeren kan være forskellig. Forløbet kan bestå af teoretisk viden, fysisk træning eller en kombination af begge. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

22 Patientuddannelse (fortsat) Den teoretiske undervisning skal give borgeren en bedre forståelse af sygdommen samt give borgeren redskaber til at styrke egen livskvalitet. Undervisningen kan indeholde følgende temaer eller et udpluk heraf: Sygdomslære Rygestop Medicin og dens virkning Inhalationsteknik Vejrtræknings - og stødeteknikker samt introduktion til PEP fløjte. Fysisk aktivitet - hvordan træner jeg bedst med KOL. Sund og ernæringsrigtig mad Hverdagen med en KOL, herunder angst v. åndenød, egenomsorg mv. Pårørende Palliation Søvn Sex og samliv Rejser Netværksdannelse Patientforeninger/lokale frivillige foreninger Den fysiske træning eller træning i hjemmet skal sikre, at borgeren forbedrer eller holder sit funktionsniveau vedlige, så denne kan klare sig selv bedst muligt i det daglige. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

23 Patientuddannelse (fortsat) Sundhedspersonalet, der varetager patientuddannelsen, skal have en sundhedsfaglig baggrund, specifikt sygdomskendskab samt en sundhedspædagogisk uddannelse. Kompetencerne bør løbende vedligeholdes. Derudover er det vigtigt, at sundhedspersonalet holder sig orienteret om lokale tilbud/muligheder for borgeren om videre vedligeholdelse af funktion og livskvalitet efter endt forløb. I slutningen eller lige efter endt KOL-skole/Patientuddannelse/hverdagsrehabilitering afholdes en afslutnings- og udslusningssamtale med borgeren, hvor den sundhedsfaglige og borgeren sammen drøfter: Hvordan kan borgeren fastholde de forandringer, denne har påbegyndt under forløbet. Hvad kan kommunen tilbyde fremadrettet. Hvor kan borgeren finde frivillige foreninger, selvhjælpsgrupper, netværk, aktuel træning, vedligeholdende træning mv. i kommunen. Hvor kan borgeren finde mere viden om KOL. o Pjecer fra lungeforeningen o Hjemmesiden og tilhørende pjecer. o Rådgivning ved KOL kompetencecentret.

24 Telemedicin I slutningen af 2015 blev der proklameret en National Lungesatsning til 250 millioner kr., som Regeringen sammen med Danske Regioner og KL vil sætte gang i. En væsentlig del af satsningen går ud på at styrke tidlig opsporing af KOL-patienter og samtidig vil den nationale satsning indebærer at KOL patienter i hele landet skal have mulighed for at modtage behandling med Telemedicin, så med afsæt i gode regionale og kommunale erfaringer er Regeringen og Danske Regioner enige om at udbrede Telemedicinske hjemmemonitorering til borgere med KOL i hele landet inden udgang af Udbredelsen forankres i fem landsdelsprogrammer med deltagelse af region og kommuner, som med ophæng i Sundhedsaftalerne har ansvaret for at sikre fremdrift og gevinstrealisering. Samtidig igangsættes en klargøring af Telemedicinsk infrastruktur frem mod maj Der er igangsat en udarbejdelse af en sundhedsfaglig retningslinje til understøttelse af telemedicinske tilbud til borgere med KOL ved sundhedsstyrelsen, fremlægges i efteråret

25 Palliation Sundhedsstyrelsen vedtog i 2011 at den palliative indsats i Danmark skal læne sig op af WHO s definition på samme og lyder således: Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art Hermed er der åbnet op for at der kommer fokus på palliation til borgere/patienter med KOL. Dette er yderst relevant, da en kvalitativ undersøgelse viser at deres total pain forringer livskvaliteten markant, de oplever utryghed/manglende omsorg/manglende hjælp fra sundhedssystemet og døden er ofte nærværende i hverdagen. Derfor anbefales det nu at sundhedsprofessionelle hvilket primært er i almen praksis, allerede fra diagnosetidspunktet gør sig overvejelser om en eventuel fremtidig palliativ indsats og at symptomer og prognose adresseres løbende. Den basale palliative indsats - foregår i den del af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave (herunder almen praksis, kommuner og sygehusafdelinger) Den specialiserede palliative indsats - foregår i den del af sundhedsvæsenet, som har palliation som hovedopgave (herunder palliative teams, palliative afdelinger på sygehuse og hospice) Almen praksis, evt. i samarbejde med primær sektor vil ofte udgøre det primære team i den basale indsats (figur 3). Alt efter behov inddrages relevante samarbejdspartnere, herunder den mere specialiserede del af indsatsen (jf. figur 4). Der kan i perioder være behov for at palliativt team eller lungemediciner overtager den medicinske behandling, hvorved den praktiserende læge træder i baggrunden. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

26 Palliation (fortsat) De mange mulige samarbejdspartnere stiller krav til tydelig opgavefordeling. Den tydelige opgavefordeling kan vise sig vanskelig, da borgere/patienter med KOL ofte er prognostisk uforudsigelige i deres sygdomsforløb. Døden kan ofte være nærværende men det egentlige terminale forløb er svært at definere. Enhver eksacerbation kan være fatal, og døden kan indtræde pludseligt, ofte inden patienten opfattes som værende»terminal«. Derfor kan det også være vanskeligt, dog ikke umuligt, at inddele KOL-borgere/patienter i de gældende palliative faser; Tidlig palliativ del (der kan vare år), hvor patienten typisk fortsat vil være i målrettet livsforlængende behandling Sen palliativ del (der typisk varer måneder), hvor aktiv sygdomsrettet behandling er ophørt Palliativ terminal del (dage til uger), hvor patienten er døende og som også indbefatter støtte til efterladte. I den tidlige palliative(evt. også i den sen palliative) del kan rehabilitering i høj grad være med til at fastholde fokus på meningsfulde aktiviteter. Rehabilitering i primær og sekundær sektor bør ligesom almen praksis overveje palliation allerede fra det tidspunkt diagnosen bliver kendt og inddrage emnet i patientuddannelserne. Udarbejdelse af individuelle handleplaner og behandlingsplaner også på tværs af sektorer er påkrævet og skal danne grundlaget for den palliative indsats overfor KOL-borgere/patienter og deres pårørende. Behandlingsplaner og de svære samtaler ift. palliation bør drøftes med borger og pårørende på et så tidligt tidspunkt som muligt, for at kunne yde optimal pleje, omsorg og behandling i det palliative, evt. terminale forløb.

27 Støtte til egenomsorg Definition af egenomsorg: Individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og sociale konsekvenser og adfærdsforandringer, som følger med, at leve med en kronisk sygdom. Angst og depression er hyppigt forekommende hos borgere med KOL, og er langt mere udbredt blandt borgere med KOL end blandt alderssvarende raske. Angst og depression kan have både personlig og samfundsøkonomiske konsekvenser. Angst og eller depression kan gøre det vanskeligt at gennem føre et rehabiliteringsforløb, forværre dyspnoe samt vanskeliggøre rygestop. Det er derfor af stor betydning med opsporing og behandling hos disse patienter. En vellykket behandlingsindsats kan føre til forbedret livskvalitet og funktionskapacitet. Arbejdet med egenomsorg handler overordnet om, at styrke patientens borgerens evne til at leve sundt. Dette sikres ved: At støtte borgeren i, at opnå tilstrækkelig viden om egen sygdom, behandling og følgevirkninger At støtte borgeren i at få styrket sine handlekompetencer, autonomi og livskvalitet i forhold til egen sundhed. At støtte borgeren til at mestre sin sygdom på det fysiske og sociale plan. At borgeren og evt. pårørende lærer at håndtere forværringer af sygdommen. FORTSÆTTER NÆSTE SIDE

28 Støtte til egenomsorg (fortsat) Dette kræver målrettet undervisning, som kan bestå af følgende elementer: Sygdomsforståelse, årsager til KOL og konsekvenser, herunder comorbiditeter Behandling, medicinens virkninger og bivirkninger. Inhalationsteknik, rengøring af spacer, inhalatorer og inhalationsapparat. Vejrtrækningsteknikker, herunder opbringning af sekret. Mestring af åndenødsanfald, angst og depression. Det daglige liv med KOL. Tegn på forværring af sygdommen. Vejledning i ernæringsrigtig kost. Rygestop. Træning i sociale kompetencer. Fysisk træning. Evt. hjemmeiltbehandling. Borgeren oplyses om hvor der kan findes viden og erfaringer om at leve med kronisk sygdom, fx Helbredsprofilen.dk Undervisningen kan gives enten som holdundervisning eller som individuel undervisning, og kan forestås af fagpersoner med kompetencer inden for området (fx sygeplejerske, læge, psykolog, fysioterapeut, ergoterapeut og diætist).

29 Psykosocial støtte Risikoen for social isolation og for udvikling af angst og depression stiger i takt med, at sygdommen progredierer. Dette kan få betydning for patientens egenomsorgskapacitet. Hvorfor det ved hver opfølgning og kontrol er vigtigt at få afklaret patientens behov for støtte, samt en afdækning af mulig angst/depression og evt. behandling. Den rette støtte og behandling skal være med til at forebygge at patienten kommer ind i ond cirkel med nedsat funktionsevne og dermed isolation. Det anbefales, at den praktiserende læge henviser til relevante tilbud via sundhed.dk, foreningsliv, eller netværksgrupper og iværksætter relevant behandling. Angst og depression er hyppigt forekommende hos patienter med KOL og er langt mere udbredt blandt patienter med KOL end blandt alderssvarende raske personer. Angst og/eller depression kan have både personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser. Det kan gøre det vanskeligt at gennemføre et rehabiliteringsforløb, forværre dyspnø samt vanskeliggøre rygestop. Derudover kan depression have en negativ effekt på træningskapacitet, helbredsopfattelse, brug af sundhedstilbud, Sygehusindlæggelser, efterlevelse af medicinsk behandling, svækket funktionsniveau, øget sygdomsbyrde og en ringere livskvalitet. Mulige faktorer, der disponerer til såvel angst som depression, er: Fysisk begrænsning, langtidsbehandling med hjemmeilt, lavt body mass index, svær dyspnø, FEV1 mindre end 50 % af forventet, dårlig livskvalitet, tilstedeværelse af andre komorbiditeter, at bo alene, at være kvinde, nuværende rygning, lav socioøkonomisk status

30 Opfølgning/årskontrol Årskontrol anbefales til alle med KOL og kan indeholder: Diagnoseregistrering FEV1 % af forventet MRC Rygestatus Eksacerbationer Influenzavaccination BMI Fysisk aktivitet Tegn på hypoxæmi Comorbiditet Medicinstatus Patientdefinerede behandlingsmål Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens informationsbehov (LINQ) Stratificering herunder aftale om næste kontrol Læs mere på: Sundhedsstyrelsen; anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, 2015

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk

Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) 1. BAGGRUND FOR KOL-KURSUS

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende

Læs mere

Valgfri specialefag for SSA uddannelsen trin 2

Valgfri specialefag for SSA uddannelsen trin 2 Indhold Palliation 2 Den opererede borger/patient Velfærdsteknologi Rehabilitering 2 Demens 2 Ledelse og organisation (afventer fra ansvarlige for faget) 1 Palliation 2 På dette valgfri specialefag arbejdes

Læs mere

KOL Organisation i Almen praksis. Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl

KOL Organisation i Almen praksis. Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl KOL Organisation i Almen praksis Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er almen praksis opgave? Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er svært

Læs mere

negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne.

negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne. 1 Stratificeringen bør gentages med jævne mellemrum, idet patientens tilstand kan udvikle sig både positivt og negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne. 0-1 eksaserbationer pr år 2 En

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Hvordan hjælper vi det gode liv i et palliativt aspekt

Hvordan hjælper vi det gode liv i et palliativt aspekt Nordsjællands Hospital Hvordan hjælper vi det gode liv i et palliativt aspekt KOL på tværs - samarbejde og livskvalitet 24.november 2016 Sygeplejerske Marie Lavesen Lunge-og Infektionsmedicinsk Afdeling,

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Ergoterapi og KOL. Ulighed i tilgængelighed til ergoterapi

Ergoterapi og KOL. Ulighed i tilgængelighed til ergoterapi Ergoterapi og KOL Ulighed i tilgængelighed til ergoterapi Ergoterapi til mennesker med lungelidelser Rapport om Palliation og KOL, Lungeforeningen og Palliativt Videnscenter 2013 Samme symptomer Dyspnø

Læs mere

Vil du vide mere? Vejledning af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner

Vil du vide mere? Vejledning af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner Vil du vide mere? Du kan se Kræftens Bekæmpelses tilbud på www.cancer.dk. På www.sundhed.dk kan du læse om tilbud i din kommune og på sygehusene. På www.regionsyddanmark.dk/patientvejledning kan du læse

Læs mere

Støtte til deltagelse i implementeringsgrupperne... 15.000 kr. I alt...41.500 kr. Nanna Salicath Afdelingschef Sundhedsafdelingen, Samsø Kommune

Støtte til deltagelse i implementeringsgrupperne... 15.000 kr. I alt...41.500 kr. Nanna Salicath Afdelingschef Sundhedsafdelingen, Samsø Kommune Ansøgning om økonomisk støtte fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012 fra Samsø Kommune. Samsø Kommune søgte i første

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

MedComs kronikerprojekt

MedComs kronikerprojekt MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version

Læs mere

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Regeringen, KL og Danske Regioner har et fælles ønske om at Styrke Det Nære Sundhedsvæsen, et sundhedsvæsen, hvor patienterne

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008

KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er almen praksis opgave? Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL almen praksis opgave Forudsætninger: viden struktur tid vilje Rune Pallesen,

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

I dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen.

I dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen. Notat Vedrørende: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet version 2 Sagsnavn: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet Sagsnummer: 27.00.00-G01-36-16 Skrevet af: Dorthe Høgh Hansen

Læs mere

På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014

På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 På vej mod Sundhedsaftale 2015-2018 Dato: 2. marts 2014 Brevid: 2256494 Opsamling på Samarbejde om den palliative indsats Hvad er palliation? Palliation betyder lindring. Ordet anvendes om den professionelle

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Et kursussamarbejde mellem kronikerprojekt Kompetenceudvikling og SOSU-skoler. Kroniker kurser for hjælpere og assistenter

Et kursussamarbejde mellem kronikerprojekt Kompetenceudvikling og SOSU-skoler. Kroniker kurser for hjælpere og assistenter Et kursussamarbejde mellem kronikerprojekt Kompetenceudvikling og SOSU-skoler Kroniker kurser for hjælpere og assistenter Baggrund Region Syddanmark har i årene 2010 2012 iværksat en kronikerindsats med

Læs mere

Den palliative KOL-patients behov

Den palliative KOL-patients behov Den palliative KOL-patients behov Anne Rasmussen September 2013 Udvikling af den basale palliative indsats på danske hospitaler Projektets forløb Planlagt til at foregå på de lungemedicinske sengeafsnit

Læs mere

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation

Læs mere

Hvad er KOL. Kronisk sygdom i luftveje og lunger. KOL er en folkesygdom. Mange navne. KOL er ikke det samme som astma

Hvad er KOL. Kronisk sygdom i luftveje og lunger. KOL er en folkesygdom. Mange navne. KOL er ikke det samme som astma Hvad er KOL Kronisk sygdom i luftveje og lunger KOL er en folkesygdom Mange navne Kronisk bronkitis og for store lunger Rygerlunger KOL er ikke det samme som astma Praktisk definition Vedvarende nedsat

Læs mere

SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE

SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE Hvis du har udfordringer med: Livsstil - Rygning - Vægten - Kronisk sygdom Angst og depression - Smerter - KOL - Hjertet Kræft - Ryggen - Diabetes Kontakt:

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

National klinisk retningslinje

National klinisk retningslinje National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje vedrørende tidlig identificering af palliative behov hos borgere>65 år med livstruende sygdom (KOL, kræft og/eller hjertesvigt)som bor i eget hjem Samarbejde

Læs mere

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering Ved Thomas Antkowiak-Schødt Baggrund for håndbogen Et af fire delprojekter i projekt Rehabilitering på ældreområdet: Afprøvning af model for rehabilitering

Læs mere

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer.

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 - ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Pleje og Omsorg Rådhuset Torvet 1 5800 Nyborg Tlf. 6333 7000 Fax. 6333 7001

Læs mere

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

LUNGER VISION SUNDERE - LIVET IGENNEM

LUNGER VISION SUNDERE - LIVET IGENNEM VISION SUNDERE LUNGER - LIVET IGENNEM Det nyfødte barns første selvstændige handling er at trække vejret. Og når vi en dag holder op, markerer dét livets afslutning. Derfor skal vi passe på de lunger,

Læs mere

Bilag 1: Redegørelse for anvendelsen af midlerne til en mere værdig ældrepleje i Kommune: Ringsted Kommune. Tilskud:

Bilag 1: Redegørelse for anvendelsen af midlerne til en mere værdig ældrepleje i Kommune: Ringsted Kommune. Tilskud: Bilag 1: Redegørelse for anvendelsen af midlerne til en mere værdig ældrepleje i 2016 Kommune: Ringsted Kommune Tilskud: 5.460.000,- Link til værdighedspolitik: https://ringsted.dk/kommunen/politikker-planer/politikker#780

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midt

Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midt Region Midt Formandskabet for forløbsprogramgruppen for KOL Att.: forloebsprogram.kol@stab.rm.dk Østerbro, 2. juni 2015 Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region

Læs mere

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007 Tak for invitationen Den fremtidige indsats til kronisk syge i Danmark! Kronikermodellen som referenceramme KOL-programmet Et eksempel på hvordan! Kultur og innovation 9 Det er et faktum at: Der er konsensus

Læs mere

Formål med Idékataloget... 4. Baggrund... 5. Patientforløbet... 6. Kronikermodellen... 7. Idékataloget Anbefalinger til den konkrete indsats...

Formål med Idékataloget... 4. Baggrund... 5. Patientforløbet... 6. Kronikermodellen... 7. Idékataloget Anbefalinger til den konkrete indsats... IDÉK ATALOG TIL KOMMUNERNES INDSATS FOR BORGERE MED KOL I LET TIL MODERAT GRAD DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006 Indholdsfortegnelse

Læs mere

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1 Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter Karen la Cour, SDU, HMS 1 11 projekter i 15 kommuner Karen la Cour, SDU, HMS 2 TILLYKKE! Karen la Cour, SDU, HMS 3 Disposition Rammer

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Lungekursus. -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom

Lungekursus. -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom www.ballerup.dk/sundhedshuset Information til Borgeren Lungekursus -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom Indhold Fysisk træning (tilrettelagt for personer med lungesygdom) Undervisning

Læs mere

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter

Læs mere

KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE

KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE GENERELT OM KOL 430.000 BORGERE MED KOL I DK 25.000 INDLÆGGELSER ÅRLIGT 4000 DØDSFALD ÅRLIGT VIDEN OM KOL KOL ER EN IRREVERSIBEL LUNGE LIDELSE LIDELSEN ER FORÅRSAGET AF RYGNING,

Læs mere

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune.

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Rehabilitering og hjerneskade Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Skjern Kulturcenter 10.04.2013 Præsentation for

Læs mere

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Tidlig Indsats på Tværs

Tidlig Indsats på Tværs F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012 Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

periodisk depression

periodisk depression Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer

Læs mere

Sygeplejeprofil. -Sygeplejen Rebild

Sygeplejeprofil. -Sygeplejen Rebild Sygeplejeprofil -Sygeplejen Rebild Sygeplejeprofil Sygeplejeprofilen er udarbejdet med udgangspunkt i sygeplejerskernes egne oplevelser og hverdagsfortællinger, den gældende lovgivning omkring hjemmesygeplejen,

Læs mere

Beskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL

Beskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL Beskrivelse af aktuelle tilbud i kommunerne til patienter med KOL Tilbud Hjørring a) Patientuddannelse, Lær at leve med en kronisk sygdom b) KOL kursus a) Ja, ved instruktør b) Ja, diæstist Frederikshavn

Læs mere

Gentofte Kommune 2015

Gentofte Kommune 2015 Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KOL

FORLØBSPROGRAM FOR KOL FORLØBSPROGRAM FOR KOL 2. Udgave februar 2015 Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden 1 Indhold 1 Indledning... 4 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer... 4

Læs mere

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 April 2011 Region Hovedstaden Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 Baselineanalyse April 2011 Udarbejdet af projektleder Line Sønderby

Læs mere

Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens. Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager

Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens. Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager Hospitalsenheden Horsens lungeteam Tina s dreamteam! ;o) KOL- TEAMET Regionshospitalet Horsens

Læs mere

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler.

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Fakta om Kræftplan III Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Diagnostisk pakke: Der skal udarbejdes en samlet diagnostisk pakke for patienter med

Læs mere

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE PROGRAM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING, SAMT PROGRAM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBULANT BEHANDLING DEL 1: FORLØBSBESKRIVELSE BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Kompetencer for den professionelle palliative indsats. Marianne Mose Bentzen

Kompetencer for den professionelle palliative indsats. Marianne Mose Bentzen Kompetencer for den professionelle palliative indsats Marianne Mose Bentzen Disposition 1. Formål og organisering 2. Udfordringer 3. Kommunikatorrollen 4. Ideer til implementering WHO s mål for den palliative

Læs mere

Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: KOL definition: KOL sværhedsgrader ifølge lungeforeningen: Årsager:

Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: KOL definition: KOL sværhedsgrader ifølge lungeforeningen: Årsager: Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: Emfysem er beskadigelse af lungevævets elastiske fibre som sænker lungekapaciteten. KOL medfører øget tryk i lungekredsløbet som igen medfører hjertesvigt

Læs mere

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.

Kommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE 2004 Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse Center for Forebyggelse og Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300

Læs mere

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk

Læs mere

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner KRÆFTFORLØB Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner Behovsvurdering ved rehabilitering og palliation Samarbejde mellem de praktiserende

Læs mere

Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme

Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme Tre simple blodprøver kan forudsige, hvem af de 430.000 danske KOL-patienter, der er i størst risiko for at udvikle de følgesygdomme, der oftest

Læs mere

Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger

Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering den 6. november 2008 Sundhedsfaglig vicedirektør Claus Munk Jensen Disposition Baggrund Faglige anbefalinger Organisatoriske

Læs mere

UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL

UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL 2. Udgave oktober 2014 Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden 1 Indhold 1 Indledning... 4 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer...

Læs mere

Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom)

Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) Dato: 26. november 2013 Brevid: 2208309 Tværsektorielle indsatser i 2014 Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) Baggrund Optimal håndtering af multisygdom er

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og

Læs mere

2. Opgaver som fysioterapeuten kan varetage for lægen- opdelt i afgrænsede grupper af patienter. Kompetencer på det muskuloskeletale område

2. Opgaver som fysioterapeuten kan varetage for lægen- opdelt i afgrænsede grupper af patienter. Kompetencer på det muskuloskeletale område Notat Danske Fysioterapeuter Til: Cc: Opgavebeskrivelse og kompetenceprofil- For fysioterapeuter ansat som hjælpepersonale i lægepraksis Dato: 7. april 2015 Kontaktperson: Gurli Petersen 1. Baggrund 2.

Læs mere

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Læs mere