Navn: Stine Lykke Jessen. Modul/semester: Modul 14 / 7. semester. Vejleder: Margrete Meldgaard Vejleder brugt: Antal anslag: 59.

Transkript

1 Navn: Stine Lykke Jessen Studienr.: Sya11980 Modul/semester: Modul 14 / 7. semester Hold: SYA Vejleder: Margrete Meldgaard Vejleder brugt: Ja Antal anslag: Ulighed i somatisk sygepleje? En undersøgelse af hvordan patienters psykiske lidelser påvirker kvaliteten af den somatiske sygepleje modtager for kronisk nyresygdom. Inequality in somatic nursing? - Understanding the influence of patients mental illness on the quality of somatic care they recieve due to cronic kidneydisease. Bachelorprojekt Denne opgave er udarbejdet af en studerende på sygeplejerskeuddannelsen, studerende på UC Syddanmark, Campus Sønderborg. Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven er kun tilladt med den studerendes skriftlige tilladelse. Opgaven må (forudsat den er bestået) gøres tilgængelig for udlån på UC Syddanmarks biblioteker: Ja: x Nej: Undertegnede sygeplejerskestuderende bekræfter herved, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. (Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr stk. 6) Dato: Underskrift: Stine Lykke Jessen

2 Resumé (dansk) Mennesker med en psykisk lidelse lever generelt kortere end resten af befolkningen. Forskellen udgør den største ulighed i det danske sundhedsvæsen, og skyldes bl.a. utilstrækkelig behandling af somatisk sygdom. Gennem kvalitativ observation og interview søges forståelse for hvordan en psykisk lidelse påvirker sygeplejerskens handlinger. Analysens 12 kategorier blev fordelt på de 3 elementer i Ida Orlandos sygeplejeproces. Det viste at psykisk lidelse især påvirker sygeplejersken i processens 2. element. Kategorierne var: Sygeplejerskens forforståelser, rummelighed, grænser, tillid, magt og kommunikation. 2. element danner grundlag for sygeplejeprocessens 3. element, og derfor påvirker psykisk lidelse også sygeplejerskens handlinger. Sygeplejersken må overveje hvordan hendes tanker og følelser påvirkes, da hun ellers risikerer handlinger, der uanset gode intentioner, formentlig ikke vil medføre det ønskede resultat. Orlando beskriver effektiv sygepleje som patientens subjektive oplevelse af at blive hjulpet, og sygeplejersken må være åben for at det behov der fylder mest for patienten, ikke nødvendigvis stemmer overens med hendes og tilrettelægge sygeplejen derefter. Ved at udforske sin forståelse med patienten kan hun identificere hans behov og planlægge effektiv sygepleje. Afdelingen må definere kvalitet så den ikke kommer i konflikt med patientens. Resumé (english) Having a mental illness results in shorter lifespan expectency than for the general population, which composes the highest degree of inequality in the danish health system, caused in part by insufficient treatment of somatic desease. Through qualitative observation and interview understanding is sought for how mental illness influences nurse actions. The analasis found 12 categories, which alotted to the 3 elements of Ida Orlandos nursing process. This rewealed the 2nd element in particular, being influenced by the patients mentall illness. The categories where: The nurs 1

3 preunderstanding, abuility to contain, limits, trust, power and communication. As the 2nd element forms the foundation for the 3rd element, mental illness is concluded to influence the nuses actions. The nurse must reflect on how her thoughts and feelings are affected, or she will be at risk for performing interventions, that despite good intentions, are not likely not to have the desired outcome. Orlando describes effectiv care as the patients subjektive experience of beeing helped, so the nurse must be open to the need not necessarily being in consensus with what the unit considers importent for dialysis quality. Therefore the unit must have a clear concept of quality, that does not conflict with the patients needs. Key words: Quality of care, non- psychiatric hospitalization, nursing process, mental illness, renal medicine 2

4 Indholdsfortegnelse Resumé (dansk)... 1 Resumé (english)... 1 Indholdsfortegnelse Indledning Problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Metode Litteratursøgning Videnskabsteori Teoretisk grundlag Metoder til indsamling af empiri Overvejelser ved deltagende observation Overvejelser ved interview Analyse Forforståelse Etiske og Juridiske overvejelser Analyse Helhedsindtryk Meningsbærende enheder Operationalisering Tolkning Analysens fund Iagttagelser, tanker og følelser Udforskelse og identifikation af behov Kvalitet Diskussion Pålidelighed og validitet Formelle krav Troværdighed Overførbarhed Konsistens Transparens Analysens fund Sygeplejerskens tanker og følelser Behovsindentificering Kvalitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Informationsbrev til sygeplejersken

5 Bilag 4: Skabelon til indhentelse af informeret samtykke Bilag 5: Orlandos sygeplejeproces og analysens kategorier

6 1. Indledning I Danmark lever patienter (pt.) med en psykisk lidelse gennemsnitlig 20 år kortere end almenbefolkningen, hvilket udgør samfundets største ulighedsproblem. Hos op mod 60% af pt. er, menes denne massive overdødelighed at skyldes somatisk sygdom. Dette til trods, har samfundet, iflg. Sørensen et. al., ikke tilstrækkelig fokus på forebyggelse af overdødelighed blandt pt. er med en psykisk lidelse. Det har vist sig at pt. er med en psykisk lidelse modtager mindre behandling for deres somatiske lidelser sammenlignet med andre patientgrupper, og oplever oftere utilsigtede hændelser. Derfor er det vigtigt at der ydes en indsats på området, da samfundet ellers gør sig skyldig i alvorlig stigmatisering (Sørensen 2013). Opgaven anvender et observationsstudie med efterfølgende interview til at undersøge om psykisk lidelse påvirker kvaliteten af den sygepleje der ydes til kronisk nyresyge dialysekrævende pt. er på et hæmodialyse (HD) afsnit. Som sygeplejestuderende på et HD afsnit observeredes situationer, hvor der kunne være grundlag for at tro, at pt. s psykiske lidelse fik negativ indflydelse på sygeplejen. En episode forekom i en vagt, hvor der var to pt. er på en stue, der udover nyresvigt også lider af psykisk sygdom. Under dialysen opstod en konflikt mellem sygeplejerske (spl). og pt. og eskalerede til det punkt hvor han var så vred og ophidset, at han ønskede behandlingen afbrudt. Efterfølgende refleksion over situationen, førte til overvejelser omkring hvorvidt en anden tilgang til pt. kunne have medført et andet resultat. Det vakte interesse for dialysesygeplejerskens oplevelser, tanker og følerlser og som, bevidst eller ubevidst, ligger til grund for den sygepleje hun yder til pt.. 2. Problemstilling Prævalensen af kronisk nyresygdom i Danmark formodes at være % af den voksne befolkning, og er dermed sammenlignelig med eller højere end for andre kroniske folkesygdomme, såsom diabetes, KOL og angst (Bech 2013). De hyppigst kendte årsager var i 2010 diabetisk nefropati, hypertension og 5

7 arteriosklerose. I 2013 var nyrefunktionen hos ca danskere forringet i en sådan grad at de havde behov for erstatningsterapi, enten som HD eller peritonaldialyse. Fra 1992 og frem til 2010 steg antallet af pt. er i kronisk dialyse med 246 %, og det estimeres at der årligt tilkommer ca. 700 nye pt. er med dialyse- eller transplantationskrævende nyresvigt (Lægehåndbogen 2012). Ud over samfundets udfordringer med kronisk nyresygdom, oplever ca. 20% af voksne danskere, iflg. Statens Institut for Folkesundhed, problemer med deres psykiske sundhed. Blandt de mest almindelige psykiske lidelser ses depression/angst, Alzheimers, skizofreni og bipolar lidelse. Ud af det samlede antal psykisk lidende mennesker i Danmark, udvikler ca. 50% en kronisk somatisk sygdom, såsom diabetes, KOL og kredsløbsproblemer (Psykiatrifonden 2014). Årsagerne til denne øgede risiko er flere: Bl.a. har mennesker med en psykisk lidelse ofte mere usunde kostvaner, et større alkoholforbrug, ryger mere og dyrker mindre motion (Sørensen 2013). Da netop diabetes, hypertension og kredsløbsproblemer, som beskrevet i afsnittet ovenover, er blandt de hyppigste årsager til kronisk nyresvigt, er det ikke irrelevant for samfundet at beskæftige sig med problematikker relateret til mennesker med både kronisk nyresygdom og psykisk sygdom. En undersøgelse blandt svenske spl. er viste at 66% af dem var i jævnlig kontakt med pt. er med en psykisk lidelse (Björkman 2008). Udover øget dødelighed (Sørensen 2013), risikerer kombination, iflg. artiklen Mental Disorders in somatic diseases: psychopathology and treatment også at medføre nedsat livskvalitet, samt forringede chancer for behandling og rehabilitering (Dudek 2012). At problemet er sygeplejefagligt relevant, fremgår bl.a. af International Council of Nurses etiske kodeks, hvor der står at sygepleje skal ydes uden hensyn til handikap eller sygdom, ligesom spl. sammen med samfundet, deler ansvaret for at imødekomme, især sårbare, befolkningsgruppers behov. Konklusionen må være at spl. på et somatisk afsnit ikke kan frasige sig ansvaret for at kunne udøve god sygepleje til pt. er med en psykisk lidelse (ICN 2001). 6

8 Problemstillingen har 3 perspektiver: Pt. s, spl. s og samfundets. Inden for det patientologiske perspektiv, har australsk forskning påvist flere barrierer i psykiatriske pt. ers møde med det somatiske sundhedsvæsen. F.eks. oplever pt. problemer med at kommunikere, foretage anbefalede livsstilsændringer og udvise compliance. En dårlig oplevelse eller relation kan medføre at de undgår bestemte personaler og/eller udebliver fra behandlinger (Zolnierek 2009). At udeblive fra en planlagt dialysebehandling, eller at slutte før tid kan føre til utilstrækkelig dialysering og øget dødelig (Gordon 2003). Undersøgelser viser at alene kendskab til en pt. s psykisk lidelse kan have en negativ effekt på kvaliteten sygeplejen. Australsk forskning har vist at spl. ofte giver pt. skylden for de problematikker der kan opstår, men viser samtidig at problemet oftest skal findes i samspillet mellem alle 3 perspektiver, sådan som det fremgår af modellen herunder (Zolnierek 2009). Kilde: Zolnierek C. D; Non- Psychiatric hospitalization of people With mental illness: Systematic Review. Journal of advanced Nursing, vol. 65 nr. 8, s Da opgavens omfang desværre ikke tillader at der gås i dybden med alle 3 perspektiver, er spl. fokus for opgaven. 7

9 2.1 Problemformulering. Hvilken betydning har det for kvaliteten af sygeplejen, at patienten har en psykisk lidelse og i så fald, hvordan kan afdelingen og sygeplejerskerne så arbejde med, at sikre at denne betydning ikke bidrager til ulighed? 2.2 Begrebsafklaring Sygepleje: Sygeplejen der ydes til en pt. med kronisk nyresvigt, når han/hun befinder sig dialyseafsnittet. Psykisk diagnose: Tilstedeværelsen af en eller flere kendte psykiske sygdomme, diagnosticeret iht. WHO s internationale diagnosesystem ICD- 10 (WHO 2011) Kvalitet i sygeplejen til dialysepatienter: Kvalitetsbegrebet måles ud fra følgende indikatorer: o Dødeligheden i patientgruppen o Antallet af utilsigtede hændelser o Graden af patienttilfredshed o Indlæggelsestid (Andersen 2008) 3. Metode Afsnittet vil redegøre for valg og fravalg, samt etiske/juridiske overvejelser knyttet til metoden. Det tilstræbes at indhente empiri der kan bidrage til at forstå spl. s handlinger og motiver i konkrete situationer. 3.1 Litteratursøgning Første punkt var en indledende litteratursøgning for at bekræfte problemets eksistens og sygeplejefaglige relevans, samt finde allerede eksisterende viden om emnet og sikre opgavens fundament. Søgningen var en dynamisk proces med udviklingen af problemstillingen, hvor den originale interesse/idé til emnet, var grundlag for en søgning. Problemstillingen gennemgik ændringer og tilpasninger i samspil med de fundne artikler indtil problemet fremstod konkret, afgrænset 8

10 og bekræftet, hvorefter blev der udført en struktureret søgning efter litteratur der kunne bidrage til denne. (Buus 2008). Søgestrategien var en kombination af bloksøgning og fritekstsøgning med efterfølgende kædesøgning. Den nærmere søgestrategi, samt inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet i søgeprotokollen (Bilag 1). De anvendte artikler er alle vurderet ud fra the Critical Appraisel Skills Programme (CASP 2008), der anbefales til brug, af Center for Kliniske Retningslinjer (Center for Kliniske Retningslinjer). Søgningernes resultater dokumenterede eksistensen af ulighed og overdødelighed blandt psykiatriske pt. er, samt bekræftede at en psykisk lidelse hos en somatisk syg pt., kan have en negativ indflydelse på sygeplejen og den måde hvorpå behandlingen modtages (Zolnierek 2009). Derfor virkede det relevant at gå et skridt dybere og undersøge om det kan konkretiseres, hvilke dele af sygeplejeprocessen den psykiske lidelse påvirker. 3.2 Videnskabsteori Opgavens videnskabsteoretiske hovedområde er sundhedsvidenskab. Ifølge Jacob Birkler er det ikke nødvendigvis hensigtsmæssigt at træffe et stringent valg mellem videnskabsteoriens 3 klassiske hovedområder, men derimod at betragte sundhedsvidenskab som et område, der indeholder elementer fra både natur-, human- og samfundsvidenskab. Opgavens primære inspiration er dog humanvidenskaben, da den søger at opnå forståelse for fænomener opstået i samspil mellem to individer. Der er tale om unikke individer i en unik situation der ikke kan repliceres, og viden vil derfor stamme fra den idiografiske videnskab, men bearbejdes til, gennem analyse, at have nomotetisk perspektiv, og kunne beskrive generelle forhold for de observerede fænomener (Birkler2005). Opgaven anvender Martin Heidegger og Hans- Georg Gardemars hermeneutiske tilgang til forståelse, der beskriver hermeneutikken som et tosidet begreb, med et ontologisk og metodisk princip, dvs. hvordan vi forstår og hvordan forståelsen opnås (Birkler 2005). Det metodiske princip beskrives nærmere senere. 9

11 Den hermeneutiske tilgang er valgt fordi opgaven gennem forståelse for hvorfor spl. handler som hun gør, ønsker indsigt i sygeplejen som produkt. Et af grundprincipperne i hermeneutikken er at menneskets forståelse altid vil være resultatet af den unikke måde individet ser verden på, og er skabt på baggrund af forforståelser, dvs. oplevelser og erfaringer. Det betyder at når spl. s og pt. s forståelse af en plejesituationen, tager udgangspunkt i deres unikke forforståelser og derfor kan være forskellige, selvom de befinder sig i den samme situation, og må spl. være parat til at erkende og udfordre sin eksisterende forståelse. Dette er en af de grundlæggende forskelle mellem hermeneutik og fænomenologi, da fænomenologien arbejder ud fra princippet om epoché, og henviser til at se bort fra alle forudfattede meninger og holdninger (Birkler 2005). Grundprincippet om at bevidstgøre egne forforståelser,for at forstå andre, er argumentet for valget af hermeneutik i opgaven. Undersøgelser viser at spl. ofte har en negativ forforståelse med sig, i mødet med den psykiatriske pt., hvorfor det er nødvendigt at forstå spl. s motiver, hensigter, mm., der er baseret på hendes unikke forforståelser, for at klarlægge hvordan de påvirker sygeplejen (Björkman 2008, Liggins 2005). 3.3 Teoretisk grundlag Opgavens teoretiske grundlag udgør en procesfaktorer, da det påvirker hvordan undersøgelsen forløber og hvilken viden der opnås (Andersen 2005). Opgaven tager teoretisk afsæt i den amerikanske sygeplejeteoretiker Ida Orlando, der beskriver det dynamiske forhold mellem spl. og pt.. Orlando definerer begrebet pt., som et menneske med behov han ikke selv kan opfylde, og det er spl. s funktion at hjælpe ham. Når spl. har identificeret pt. s behov, bør hun iflg. Orlando udforske det sammen med pt., der får mulighed for at be- eller afkræfte dets rigtigthed. Identifikation af behov er resultatet af en sygeplejeproces, hvor pt. s adfærd observeres af spl., og medfører en tanke/følelse, og fører til handling. En sygeplejefaglig handling baseret på ovenstående proces, betegnes af Orlando som reflekterende og rådgivende, og hvis det ikke er tilfældet betragtes den som automatisk og med udgangspunkt i andre årsager en pt. s behov. Med udgangspunkt i denne teori analyseres 10

12 processen bag spl. s handlinger, og en gennemgang af trinene vil vise om processen påvirkes af pt. s psykiske lidelse. Slutteligt vil resultaterne blive sat i relation til kvalitetsbegrebet (Scmieding 2011). Teorien anvendes som grundlag i metoden for indsamling af empiri, og medvirker til at afgøre hvilke forhold der fokuseres på og hvilke der fravælges (Andersen 2005). 3.4 Metoder til indsamling af empiri Metodevalget i opgaven udtrykke måden at undersøge virkeligheden på, og gå på opdagelse i den menneskeskabte verden. Metoden skulle kunne formidle et indblik i sociale strukturers betydning for individets meninger og handlinger (Andersen 2005). De metodiske overvejelser skal bidrage til at sikre opgavens validitet og målet er at udvise teoretisk åbenhed, bl.a. ved at synliggøre og begrunde de valg der træffes undervejs (Tjørnhøj- Thomsen 2007). I overensstemmelse med hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang, er der valgt to kvalitative metoder: Deltagende observation, op fulgt af et semistruktureret interview, for gennem dialog at opnå forståelse for tanker og motiver (Christensen 2007). Kombinationen to metoder menes at være det, der bedst kan give svar på problemformuleringen (Andersen 2005). For at være reelt udforskende, er det nødvendigt for observatøren at klarlægge og beskrive sine forforståelser og forventninger, forud for undersøgelsen, samt være rede til at udfordre dem (Tjørnhøj- Thomsen 2007, Christensen 2007). Med et semistruktureret interview efter observationen, får undersøgeren mulighed for at udforske spl. s tanker, motiver, intentioner, oplevelser og betydning, som ikke nødvendigvis kommer klart til udtryk i observationen (Malterud 2011). Det kvalitative interview giver plads til dialog, gennem hvilken undersøgeren kan lade sine forforståelser komme i spil ved at være åben og klar til at få dem af- eller bekræftet (Christensen 2007). Det mindsker risikoen for at spl. s handlinger tillægges en forkert mening (Malterud 2011). Undersøgeren vil få en ny forståelse der atter sættes på spil, hvormed den hermenutiske cirkel opstår. Cirklen slutter i teorien aldrig, men målet er en 11

13 horisontsammensmeltning med ny forståelse, hvor det der tidligere ikke kunne forstås, nu betragtes som meningsfuldt (Birkler 2005). Iflg. Tjørnhøj- Thomsen kan observation ikke gennemføres uden spørgsmål og dialog, hvorfor det bør overvejes at spørge ind til spl. s oplevelser og motiver under observationen. Det kunne betyde at spl. s svar bliver mere spontane og ægte, samtidig med at hun ikke risikerer at glemme svaret. Ulempen kan være at det måske er svært for spl. at føle sig tryg og give udtryk for personlige emner foran pt., ligesom han muligvis reagerer på svarene. Derudover vil spørgsmål drage opmærksomheden mod tilstedeværelsen af en som forholder til undersøgende til situationen, hvilket vil kunne påvirke spl. s og pt. s handlinger, og kompromitterer det naturlige ved situationen. Ulemperne anses som større end fordelene, hvorfor interviewet gennemføres efter observationen (Tjørnhøj- Thomsen 2007, Christensen 2007). Kvalitative interviews er normalt den foretrukne metode til at undersøge mellemmenneskelige fænomener (Christensen 2007), men en forudgående observation, giver mulighed for at stille mere relevante spørgsmål, og svarene sættes ind i en konkret kontekst. Det er en fordel, da svarene ellers risikerer at være baseret på antagelser om konteksten (Tjørnhøj- Thomsen 2007) Overvejelser ved deltagende observation I forbindelse med deltagende observation er der 3 områder der bør overvejes grundigt: Adgang, graden af deltagelse og positionering (Tjørnhøj- Thomsen 2007). Opgaven udføres i samarbejde med et dialyseafsnit, og der er derfor den fornødne fysiske adgang til afd.. Derudover vil adgangen afhænge af hvem der ønsker, eller ikke ønsker at deltage, da det vil danne rammerne om hvad der er muligt, samt det antropologiske felt. Undersøgelsens antropologiske felt er afgrænset til en dialyse behandling på et HD afsnit. Graden af deltagelse handler om undersøgerens rolle i den observerede situation. Der er forskellige muligheder, og her vælges det at lade undersøgeren 12

14 være en beskeden del af situationen. Beslutningen baseres på at undersøgeren har været ansat på afdelingen gennem længere tid, og dermed er kendt af både personale og pt. er. Derfor vil undersøgeren formentlig være mere usynlig hvis hun deltager i et eller andet omfang, fremfor at sidde og kigge på. Det vil være den observerede spl. der har ledelsen i opstarten, og som står for al kommunikation, men i og med at undersøgeren er en kendt del af miljøet på afd. og fortrolig med opstartsrutinen, vil hun på en naturlig måde kunne være tilstede og gå til hånde (Tjørnhøj- Thomsen 2007). At undersøgeren er ansat og kendt på afd., indeholder fordele og ulemper i observationen, bl.a. fordi undersøgeren ikke er et fremmed element, men naturlig i afdelingen. Ulempen kan være undersøgerens forudgående kendskab til det der foregår. Kendskab betyder at undersøgeren ikke i samme grad vil undres og stille naive, uvidende spørgsmål, men kan imødekommes gennem erkendelse og lave et opmærksomhedsskift mod observationens særlige fokus (Tjørnhøj- Thomsen 2007). At kende til afdelingen kan gøre det nemmere at fastholde fokus på det der skal observeres. Derudover besidder undersøgeren en feltkundskab der kan give en umiddelbar forståelse af fænomener, der måske ikke ville være blevet set af en udeforstående, ligesom feltkundskab kan virke tillidsfremmende i forholdet til spl. (Malterud 2011). Det empiriske objekt er dialysebehandling af en konkret pt., og der knytter sig nogle særlige områder til det analytiske objekt. Derfor bliver der tale om en fokuseret observation, hvor der er opsat nogle konkrete rammer for hvad der observeres, baseret det teoretiske grundlag (Tjørnhøj- Thomsen 2007). Positionering, altså fra hvilken vinkel undersøgeren ser, afhænger af adgang og graden af deltagelse, ligesom undersøgerens forforståelser vil komme i spil (Tjørnhøj- Thomsen 2007). Ved at kombinere observation med et interview øges positioneringen, da det bliver muligt at lade undersøgerens og spl. s positioner smelte sammen. Tilsvarende ville et interview kun vise spl. s position. Den personlige relation mellem spl. og undersøger kan have indflydelse på spl. s handlinger, idet hun kender undersøgeren. Det er vigtigt at overveje at spl. vil 13

15 ønske at give et bestemt billede af sig selv, hvorfor det ikke vil være ægte virkelighed der observeres (Malterud 2011) Observationen vil fokusere på beslutninger vedr. behandlingen, samt generel adfærd, nonverbal kommunikation, fysisk kontakt, kommunikation, samt andre ting med indflydelse på situationen som medpatienter, lyde, lugte, kolleger osv. En vigtig del af antropologisk feltarbejde, som observation er en del af, er feltnoter. Feltnoterne skal beskrive det observerede så detaljeret, konkret og neutralt som muligt, da de gerne skulle blive til data der kan analyseres. Det betyder at det er vigtigt at anvende personernes egne ord og ikke forsøge at tolke, oversætte, vurdere eller generalisere. Noterne vil beskrive både hvad der siges og hvad der gøres, og alt medtages, da det kan forekomme at ting der virker uvæsentlige i felten, pludselig fremstår væsentlige i forbindelse med analysen. Det er besluttet ikke at tage noter undervejs, pga. risikoen for at forstyrre det naturlige i situationen og hele tiden minde spl. og pt. om at der observeres. Derfor vil der først blive skrevet noter umiddelbart efter observationen. Der laves 3 typer feltnoter: Deskriptive, metodologiske og analytiske (Tjørnhøj- Thomsen 2007) Overvejelser ved interview Til interview anvendes metoden kvalitativt semistruktureret interview. Ved at anvende struktur, vil det være muligt på forhånd at reflektere over og nedskrive nogle fastlagte emner i en interviewguide, men ved kun at gøre det semistruktureret, sikres det at interviewet ikke bliver for meget på undersøgerens præmisser (Christensen 2007). Undersøgelsen anvender en interviewguide med emner, der tager udgangspunkt i problemstillingen, opgavens teoretiske grundlag, observationen, samt den kvalitative analyse der skal anvendes på de opnåede data (bilag 2). Ud over en tematisk guide, er der også gjort overvejelser omkring interviewets dynamiske aspekt, der drejer sig om at skabe rammerne for god og tillidsfuld kommunikation, der giver sygeplejersken mulighed for at tale så let og flydende som muligt. Emneguiden tjener som en hjælp til at sikre at alle relevante emner berøres, men de konkrete spørgsmål vil tage udgangspunkt i spl. s svar. Det kræver, som også tidligere beskrevet, at intervieweren har gjort sig gode 14

16 refleksioner omkring sine forforståelser. Formålet med semistruktur er også at interviewet skal tage form som en dialog, dog uden helt samme gensidighed som en hverdagssamtale. Det vil være spl. der er i fokus, men hun er der for interviewerens skyld (Christensen 2007). Et alternativ til semistrukturerede interview kunne være et fokusgruppeinterview. Det ville give mulighed for at få indsigt i flere spl. ers oplevelser og holdninger, men da interviewet knyttes til en observation, der er individuel for hver spl., er det mere hensigtsmæssigt at lave interviewene individuelt. En fokusgruppe, risikerer at påvirker det dynamiske aspekt i en negativ retning, så spl. ikke føler at hun kan tale frit (Christensen 2007) Interviewet indledes med at informere spl. om formål, emne og hvordan data analyseres og formidles. Ligeledes skal spl. atter informeres mundtligt om at hun har ret til ikke at svare på spørgsmålene, og hun til enhver tid kan vælge at trække sig. Hvis spl. accepterer, vil interviewet starte med udgangspunkt i observationen. Emnerne er fastlagt på forhånd, sådan som det fremgår af emneguiden, men de konkrete spørgsmål til indledning af interviewet, samt supplerende konkrete elementer der skal spørges ind til, laves umiddelbart efter processen med at skrive feltnoter. Interviewet optages, med spl. s tilladelse, på bånd, og der suppleres undervejs med noter. Interviewet sluttes med at spørge ind til spl. s oplevelse af interviewet, heriblandt hvorfor hun ønskede at deltage og om det levede op til hendes forventninger. Efter interviewet vil undersøgeren notere indtryk, af informanten, egen rolle, kontakt og samlet indtryk (Christensen 2007). 3.5 Analyse Valget af analyseredskab er styret af problemformuleringen og opgavens formål, og disse vil dermed være afgørende for hvilke rådata der vurderes som værende relevante, og hvilke der må frasorteres (Andersen 2005). I opgaven anvendes en stringent hermeneutisk analyse med 4 grundtrin. Først og fremmest foretages en helhedsvurdering af materialet. Trin 2 består af en dekontekstualisering, hvor de meningsbærende enheder identificeres, og her 15

17 undersøges hvad teksten siger. Enhederne vil blive inddelt i efter de temaer der opstår. Trin 1 og 2 er inspireret af fænomenologien, og sker derfor uden at søge efter forståelse eller uddybelse (Dahlager 2007). Efter identificeringen foretages på trin 3 en operationalisering, hvor emnerne sorteres iht. Orlandos 5 trin for sygeplejeprocessen. Nu, hvor der er foretaget en grundig gennemgang af hvad teksten siger, er det på trin 4 tid til at se på relationerne mellem kategorierne, hvordan disse kan forstås og anvendes ift. at svare på problemformuleringen, gennem rekontekstualisering og fortolkning (Dahlager 2007). Bearbejdningen på disse trin, skal medføre forståelse af empirien, og sætte den i en ny sammenhæng relateret til problemformuleringen. Derfra bliver det evt. muligt at uddrage nogle antagelser om det fænomen der undersøges. Da disse antagelser er specifikke ift. den konkrete situation, og problemformuleringen lægger op til mere generelle konklusioner, er det relevant at fortsætte den hermeneutiske cirkel og drøfte antagelserne i en kontekstualiseret helhed (Dahlager 2007). 3.6 Forforståelse Som beskrevet tidligere, mente Gadamer ikke at det undersøgende subjekt, hverken kan eller bør ignorere det hun i forvejen mener at vide om emnet, men uundgåeligt vil spille en rolle i forståelsen af et fænomen. Det Gadamer dog anser for vigtigt er at det undersøgende subjekt, prøver at bevidstgøre sig, de forforståelser der er i spil, således at de kan anderkendes som en del af forskningsprocessen (Dahlager 2007). Da det, af hensyn til opgavens omfang, ikke vil være muligt at præsentere læseren for alle relevante forforståelser, vil der i stedet blive redegjort for det, der betragtes som værende den med størst indflydelse. Først ses på hvordan interessen for opgaven opstod. Som tidligere beskrevet er interessen grundlagt af observerede konflikter mellem spl. erne, i deres arbejde psykisk lidende pt. er. I disse situationer har der kun foregået observation, og de motiver der er blevet tillagt spl. i situationen, samt konsekvenserne heraf, er 16

18 resultatet af observatørens forforståelse. At gøre sig bevidst om sine forforståelser er ét af Gardamers metodiske principper. Et andet princip, som en naturlig følge heraf, er at udfordre disse forforståelser og sætte dem i spil (Dahlager 2007). I arbejdet med opgaven er dette forsøgt gennem drøftelse. Der løbende foregået drøftelser med vejlederen af opgaven, ligesom den valgte metode har været drøftet på et møde i en faglig klub, hvis medlemmer bestod af Ph.D studerende, samt forsknings- og udviklingssygeplejersker. Denne oplevelse, var ligeledes medvirkende til at bringe nogle forforståelser frem i lyset, som det observerende subjekt, ikke havde reflekteret over i sin egen bevidstgørelsesproces. 3.7 Etiske og Juridiske overvejelser De juridiske rammer er en af flere rammestyringsfaktorer. Derfor er det vigtigt at have relevante etiske og juridiske overvejelser forud for undersøgelsen, samt løbende da det er en dynamisk proces (Tjørnhøj- Thomsen 2007). Da opgaven er en del af samarbejdet med en afd., er der indgået en aftale omkring rammerne og givet tilladelse til at undersøgelsen må udføres der. Afdelingssygeplejersken kontaktede de spl. er, der potentielt kunne medvirke i undersøgelsen, og bad om tilladelse til at sende dem mere information. De der sagde ja tak, modtog dernæst et informationsbrev (bilag 3), og på dagen for undersøgelsen underskrev spl. et informeret samtykke (Bilag 4), såfremt hun fortsat ønskede at deltage. Fremgangsmåden overholder kravene fremsat i Lov Om Videnskabsetisk Behandling af Sundhedsvidenskabelige Forskningsprojekter, og er jvf. 14 af samme lov ikke anmeldelsespligtigt (Retsinformation 2011). Ud over det juridiske aspekt, er indhentelse af informeret samtykke også et af Northern Nurses Federation grundlæggende etiske principper. Indhentelse af informeret samtykke fra den pt. spl. yder pleje til under observationen, er drøftet med afdelingsledelsen, samt udviklings- og forskningsafdelingen tilknyttet afdelingen. Resultatet af drøftelsen blev at nå observationen alene fokuserer på spl., og personfølsomme oplysninger om pt. ikke anvendes i opgaven, er det ikke nødvendigt at indhente informeret samtykke fra denne. 17

19 Ud over informeret samtykke, overholdes de juridiske og etiske krav om anonymisering og fortrolighed (Retsinformation 2011). Der ligger en særlig udfordring i opgaven, ift. anonymisering og sikring mod negative konsekvenser for deltagerne. Det skyldes at der kun foretages to observationer, og der vil uundgåeligt være flere ansatte, samt ledere, der er bekendt med hvilke dage og på hvilke stuer observationerne foregik. Der hviler et ansvar i at sikre at de anvendte data ikke kan være til skade for deltagerne. Det skulle gerne fremstå klart at undersøgelsens formål er at indsamle information der kan medvirke til at sikre kvaliteten af behandlingen til en særlig udsat befolkningsgruppe. Dermed tjener den et godtgørende formål, samt princippet om retfærdighed (NNF 2003). 4. Analyse Som beskrevet i metodeafsnittet, analyseres der ud fra en stringent hermeneutisk analyse, bestående af 4 grundtrin, som beskrevet i bogen Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab (Dahlager 2007). 4.1 Helhedsindtryk Der blev skabt et helhedsindtryk af data ved at transskribere interviewene, og derefter læse teksten igennem, samt gennemgå feltnoterne på ny. De transskriberede interview og feltnoterne forefindes i skriftlig form, men vedlægges ikke opgaven, da de indeholder oplysninger der muligvis kunne have negative konsekvenser for de observerede og interviewede personer (NNF 2003), men er kilde for de anvendte data i nedenstående afsnit, hvis ikke andet fremgår. 4.2 Meningsbærende enheder Interview og feltnoter blev læst igennem, og stillet spørgsmålet: Hvor spiller pt. s psykiske lidelse en rolle, ift. til spl. s måde at observere, tænke og handle på?, med henblik på at identificere meningsbærende enheder. Læsningen havde en fænomenologisk tilgang, og fokuserede på hvad teksten sagde, uden at tolke eller søge efter dybere mening og forståelse. Materialet fik dermed, i det omfang det var muligt, lov at fremstå i sin rå form, uden bearbejdning eller tolkning. 18

20 De meningsbærende enheder blev individuelt nedskrevet, og efter yderligere grundig gennemgang, samlet under fælles katagoriske overskrifter. Derved fremkom 12 overordnede kategorier. Dokumentation Sygeplejerskens forforståelse Grænser Kvalitet Rummelighed Tid/rammer Personliggørelse Kultur Kontinuitet Kommunikation Tillid Magt 4.3 Operationalisering De 12 kategorier blev inddelt efter, hvor i Orlandos sygeplejeproces de bedst passer ind (bilag 5). 4.4 Tolkning Her blev data i første omgang, anvendt til at undersøge hvordan en pt. s psykiske lidelse kan påvirke sygeplejen i de forskellige elementer af Orlandos sygeplejeproces (Bilag 5). Af hensyn til opgavens omfang, arbejdes der kun videre med det element, hvortil flest kategorier blev forbundet, og den psykiske lidelse dermed blev vurderet at have størst indflydelse. Det drejer sig om 2. element: Sygeplejerskens reaktion, der dækker over underelementerne: Iagttagelser, tanker/følelser, samt udforskelse af behov. Da elementet er en del af processen rettet mod effektiv sygepleje (Orlando 2006), bringer det analysen frem til problemformulerings andet fokus, nemlig relationen mellem psykiske lidelser og kvalitet. 19

21 5. Analysens fund 5.1 Iagttagelser, tanker og følelser I mødet med pt. med en psykisk lidelse var især den første direkte iagttagelse vigtig for spl., idet den var afgørende for den fremadrettede kontakt. Enten smiler han, og vi kan få øjenkontakt... ellers er han helt indelukket og vi kan ikke få øjenkontakt For spl. betyder kendskab til pt. at tolkningen af adfærden, oftere stemte overens med pt. s egen oplevelse af situationen. Orlando bekræfter at kendskab gør det nemmere at identificere det behov en adfærd er udtryk for, og forebygger situationel konflikt. Spl. fandt pt. nem at aflæse, og forventede ikke at hans adfærd ville ændre sig. Iflg. Orlando betyder det, at spl. gennem kendskab til pt. risikerer at forsømme den rådførende og deliberative proces. Det er problematisk, da processen skal guide hende i at identificere det behov pt. udtrykker gennem sin adfærd. Uden denne proces risikerer adfærden at blive tolket som noget pt. altid gør, og spl. ser ikke at det er udtryk for et behov (Orlando 2006). Den unikke forforståelse spl. besidder vil være resultatet af hendes egenartethed og personlighed, og spiller en stor rolle i tolkningen af pt. s adfærd. Feltnoterne beskriver hvordan pt. hjalp spl. med at rette på en medpatients TV så han bedre kunne se. I det efterfølgende interview kom det frem, at mens observatøren tolkede handlingen som udtryk for omsorg, tolkede spl. handlingen som udtryk for pt. s behov for at vise sig som en mand, der kan løse problemer. Eksempelet illustrerer at kendskab til pt. ikke kan erstatte at spl. får sin forståelse be- eller afkræftet sammen med pt.. Individets unikke måde at forstå og opleve en adfærd på, forklarer iflg. Orlando, hvorfor nogle spl. er kan rumme en bestemt adfærd, mens den for andre overskrider deres individuelle fysiske og/eller psykiske grænser(orlando 2006). Forskellighederne har skabt uro internt i personalegruppen. 20

22 Jeg er til den side (der gerne vil holde i hånd) hvis man skal dele os op... Måske er det bare svære at blive holdt i hånden når man er ung og smuk, end det er for mig. Ovenstående citat knytter sig til pt., der ønskede at holde en spl. i hånden, når der blev anlagt kanyler. For nogle spl. er var det ganske acceptabelt og uproblematisk, mens andre tolkede seksuelle undertoner, hvilket overskred deres personlige grænser. Iflg. Orlando er det ikke i sig selv problematisk at spl. anskuer situation fra forskellige horisonter, men blev det, fordi der ikke var gensidig forståelse for, eller accept af, det der gav mening for kollegerne. Da afdelingen havde afholdt én af flere supervisioner, beskrev en spl. det således: Jeg havde ikke set mine kolleger så godt, i forhold til hvad det gjorde ved dem... Det hedder sig at vi skal rumme det hele, men de blev sgu gale! I et interview beskriver spl en række tidskrævende ritualer pt. skal udføre før han er parat til at starte dialysen. Nogle spl. er tolker adfærden som en del af pt. s psykiske lidelse, og noget de er nødsaget til at rumme, mens den hos andre vækker følelsen af at blive trukket rundt i manegen og en test af deres tålmodighed. Iflg. Orlando er der ikke nogle tanker eller følelser der er rigtige eller forkerte, for alle tanker kan være hensigtsmæssige, hvis spl. sørger for at formidle sin oplevelse til pt., og give ham mulighed for, som tidligere nævnt, at be- eller afkræfte dens korrekthed (Orlando 2006). Ud over spl. s første direkte observation, beskriver hun i et interview, hvordan hun må være på mærkerne og hele tiden iagttage og afkode adfærd når hun ved pt. har en psykisk lidelse. Det beskrives som krævende: De går tæt på... sluger én med hud og hår. Det dynamiske samspil mellem pt. og spl., er iflg. Orlando en del af enhver sygeplejesituation (Orlando 2006), men det der særligt fyldte for spl. i samspillet med pt., var en høj grad af uforudseelighed og usikkerhed, bl.a. fordi hun vidste 21

23 hvor hurtigt situationen kunne vende. Én spl. sagde således om en situation, hvor en pt. med en psykisk lidelse opsøgte hende på afdelingen:...det var faktisk lidt ubehageligt, for jeg vidste ikke liiiige...du ved, for han er jo psykiatrisk... Feltnoterne beskriver hvordan en spl. under opstarten oplevede tekniske omstændigheder, der forhindrede hende i at overholde den aftale hun havde med pt. vedr. behandlingen. Det medførte at spl. måtte ændre indstillingerne, og under interviewet udtrykte hun hvor meget situationen fyldte i hende med tankeudtryk som fuck det og satans. Hun beskrev hvordan hun blev usikker på situationen og frygtede at den ville være anledning til konflikt. 5.2 Udforskelse og identifikation af behov Analysen vil her primært fokusere på at forstå hvorfor spl. som beskrevet ovenfor, finder det at udforske og identificere behov særligt svært og krævende i arbejdet med den psykiatriske pt.. Iflg. Orlando, er det her risikoen for konflikt er størst. Det skyldes at handlinger knyttet til et forkert identificeret behov, hvor velmente de end er, kan skabe en situationel konflikt (Orlando 2006). Spl. beskrev i interviewet det at udforske som en lang og omhyggelig proces, med stor grad af kompleksitet....jeg ved at der er steder han meget gerne vil have indflydelse... han fralægger sig ansvar der hvor han ikke kan overskue det For spl. var det værdifuldt at lade pt. have indflydelse de steder hvor han kunne overskue det, da det skaber tillid i relationen. Balancegangen mellem hvad pt. gerne vil drøfte og have indflydelse på, og hvad han ikke magter, viser sig at være svær for spl.. Om den tidligere nævnte situation hvor spl. måtte ændre maskinens indstillinger, og valgte ikke at drøfte det med pt. først, sagde hun: 22

24 ... jeg kan ikke huske hans ordvalg, men han sagde til mig på hans sprog at det var han ikke vidende om, og så tænkte jeg, at den fortsætter jeg. Hvis han havde været meget OBS på det, så havde jeg hoppet ind i det og sagt det for høj en rate, men altså han er ikke så skarp på de der detaljer. Han lyder til at være det, fordi han har nogle faste meninger om starten, men du skal ikke mange millimeter ind, før han ikke har nogle teoretiske overvejelser i det - det er rent og skært en erfaring og en følelse, og det... Spl. træffer et valg, baseret på sin erfaring og fornemmelse af, hvornår pt. ikke længere kan overskue situationen. Spl. ønsker ikke at påføre distress og potentielt skabe en konflikt, ved at bede ham tage stilling til et behov han ikke magter. Spl. udfører derfor en automatisk handling, men iflg. Orlando risikerer hun blot at forværre pt. s oplevelse af distress og skabe grundlag for en konflikt. Orlando mener at spl. med fordel, kunne have drøftet sin tolkning af pt. s signaler, med ham selv (Orlando 2006). Hvorfor spl. ikke valgte denne fremgangsmåde forklarede hun nærmere i interviewet: De punkter hvor han er usikker, det er der det bliver svært... i de punkter, der er han helt på tæerne i triggering af de paranoide tendenser. Kompleksiteten i disse situationer, tilskriver spl. især psykisk lidende pt. tidligere erfaringer og forforståelser: I forvejen føler han at alt det her system... det er vores skyld han er syg, der er vores skyld han er så... han har været under tvang så mange gange i det her system, men lige det her, kan han få lov til at styre. Jeg tror det er fordi de bliver mere underdanige overfor vores kittel. At de godt ved at hvis de ikke retter ind, jamen så gør vi det bare... for det gør de på psykiatrisk afdeling. Iflg. Orlando kan kompleksiteten mindskes, når sygeplejeprocessen anvendes. Det behovsidentificerende element af er nemlig en hermeneutisk inspireret cirkel, der kan anvendes som et redskab til at opnå fælles forståelse og enighed (Orlando 2006). Denne tilgang blev også observeret, og under interviewet beskrev spl. den således: 23

25 Vi kommunikerer derhen til, hvor vi gerne vil have dig. Og kan det ikke lykkes jeg bliver ikke pigefornærmet. Så vender vi den rundt og prøver igen Jeg får ham altid til at acceptere den plan jeg starter med at komme med. Eksemplet viser iflg. Orlando ikke hermeneutisk proces, men i stedet en magtrelateret tilgang. Det skyldes at spl. på forhånd har besluttet hvad udkommet skal være, og ikke stræber efter fælles forståelse, men efter at pt. skal accepterer hendes plan. At spl. tillægger sin egen argumentation og plan størst værdi, og ikke pt. s begrunder hun i usikkerhed: Kan han træffe de valg?... Har jeg informeret ham godt nok?... vil jeg blot undgå konflikt? På afdelingen er der udarbejdet individuelle aftaler og handleplaner som et redskab, spl. og pt. kan forholde sig til i de situationer hvor der opstår usikkerhed. Selvom aftalerne er indgås for at sikre kontinuitet og undgå konflikt, kan de have den modsatte virkning, fordi pt. s behov er dynamiske og hele tiden ændrer sig. Det der var pt. s primære behov da aftalen blev indgået, er ikke nødvendigvis det behov der fylder mest i nuet, hvorfor pt. ikke er i stand til at overholde aftalen. Når det sker, risikerer pt. at blive opfattet som besværlig og usamarbejdsvillig (Orlando 2006). Ift. at identificere pt. s dialyserelaterede behov, beskriver en spl. det således:...det er især svært på de dage, hvor han har det dårligt. Det kan iflg. Orlando være udtryk for, at der fokuseres på det forkerte behov. Selvom alle sygeplejeaktiviteter iflg. Orlando må antages at have til formål at gavne pt., så passer de ikke altid til situationen. Hvis pt. s behov er et helt andet, end det spl. handler ud fra, vil handlingerne formentlig ikke medføre det ønskede resultat (Orlando 2006). 24

26 5.3 Kvalitet I et interview gav spl. udtryk for hun af og til følte et dilemma mellem det behov pt. udtrykker og det målbare resultat af behandlingen....nogle dage, hvis han er vred... ikke vil starte med at trække væske... der kommer jeg i et dilemma Som tidligere beskrevet, bygger Orlandos teori på, at pt. s modvilje er udtryk for at det ikke er hans primære behov, og derfor ikke bør være fokus for sygeplejen i det konkrete øjeblik (Orlando 2006). At det er tilfældet i denne situation bekræfter spl.: Hvis jeg ikke kan få ham til at smile i det øjeblik han kommer ind af døren, så er der et eller andet der trykker ham, og så er det dét vi tager hånd om, i stedet for væsketrækket... ellers kommer vi slet ikke til at trække væske overhovedet! Orlando definerer kvalitet som effektiv sygepleje, hvilket er knyttet til pt. s subjektive oplevelse af at blive hjulpet. Kun derved kan pt. s objektive tilstand bedres. Effektiv sygepleje tager højde for pt. s behov, hvad enten de så er knyttet til somatiske sygdom eller ej (Orlando 2006). En spl. havde hørt om en dialysesituation, hvor en pt. med en psykisk lidelse kommer i konflikt med spl., og omtalte den således:... det hele var gået op i hat og briller, og han havde ikke fået trukket noget væske og det blev bundlinjen! Her baseres dialysens kvalitet på målbare resultater, som det også er tilfældet i sundhedsvæsenets definition (Andersen 2008). At kvalitet kan defineres på to så vidt forskellige måder, beskriver spl. som tidligere nævnt, som årsag til at hun føler at hun ikke kan gøre det godt nok....de tog det ind i deres eget system, at nu fik han ikke lang nok tid dialyse 25

27 Citat knytter sig til plejen af den tidligere omtalte pt., der bruger meget tid på sine ritualer. Nogle spl. er accepterer den, fordi betragter det som nødvendigt at give ham tid og rum til adfærden, da den opfylder de behov han har i situationen. For andre er det dog svært at acceptere at pt. ikke kommer i gang med behandlingen til den planlagte tid, fordi det kan betyder behandlingstiden må forkortes. I de deskriptive feltnoter beskrives hvordan en spl. overfor pt. gav udtryk for at han skulle tage sig den tid han havde brug for, for at blive klar til behandlingen, men udtrykte det diametralt modsatte overfor sin kollega, da pt. forlod stuen. Ved interviewet kom spl. med følgende udtalelse: Spl.:...og man bliver måske udfordret på sine inderste grundværdier, fordi man nogle gange måske er nødt til at lægge dem på hylden... den glemmer man lidt undervejs, fordi det bliver rammer og paragraffer, og andre siger, og andre gør, og sådan gør vi ikke her. Interviewer: Kan man tale om at der eksisterer en kultur på afdelingen? Spl.: Ja Kulturen bliver iflg. spl. særlig udtalt, når det drejer sig om en pt. med en psykisk lidelse. F.eks. siger spl. omkring det at komme i konflikt med pt.:...der er jo nogen i gruppen der siger indirekte, at når det sker for dig, så er det nok fordi du gjorde noget forkert. Denne kultur omtaler Orlando i sin bog om mellemmenneskelige aspekter. Hun beskriver hvordan spl. s reaktioner ikke alene beror på hendes personlighed, men som tidligere nævnt, også på handlingernes ønskede resultat. Netop det mål spl. ønsker med sine handlinger, påvirkes af afdelingens kultur. Så begrundes handlinger med: Plejer, bør, ordinationen lød sådan..., X sagde jeg skulle.... At handle på det grundlag, definerer Orlando som automatisk ineffektiv sygepleje, der komplicerer patient sygeplejerske situationen (Orlando 2006). 26

28 6. Diskussion 6.1 Pålidelighed og validitet Iflg. Helle Høstrup et. al. indgår en række kriterier i kvalitetsvurdering af kvalitative studier. Disse gennemgås herunder, og udvalgte styrker og svagheder vil blive diskuteret (Høstrup 2009). Efter observation og interview blev der udfærdiget reflekterende metodiske feltnoter, der udgør en del af grundlaget i følgende afsnit Formelle krav I udarbejdelsen af opgaven blev der gjort mange overvejelser vedr. hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Da der kun er 2 informanter ligger en særlig udfordring i anonymisering af data. Risikoen for negative konsekvenser er årsag til at de transskriberede interviews ikke vedlægges opgaven. Det er en svaghed for opgaven, idet læseren kun vil få præsenteret udvalgte citater og observationer. Dermed frarøves læseren muligheden for at se et citat i den helhed det er taget fra. Der kunne have været foretaget redigering af materialet, men det ville under alle omstændigheder have ødelagt helheden. Valget blev, trods den svaghed det påfører opgaven, vurderet som nødvendigt, idet det ville være etisk uforsvarligt udsætte informanterne for evt. negative konsekvenser af deres medvirken (Høstrup 2009, NNF 2003) Troværdighed Det blev besluttet forud for observationen at der ikke ville blive taget noter undervejs, for at tiltrække mindre opmærksomhed, samt fordi det på forhånd er kendt, at pt. har svært ved at der dokumenteres. Svagheden for fremgangsmåden ligger i risikoen for at enkelte observationer kan være blevet udeladt eller er nået at blive præget af observatørens fortolkning før de er kommet ned på papir. Observatøren har haft disse overvejelser med i processen, og søgt at være så objektiv som muligt, bl.a. ved i størst mulig omfang blive bevidst om sine forforståelser forud for observation og interview. Generelt må det medtænkes ved vurdering af resultaterne, at en hermeneutisk tilgang oftest medfører en hvis grad af subjektivitet, trods tiltag for at undgå dette. Det er et vilkår for den hermeneutiske forskning, og er ikke nødvendigvis en svaghed, så længe processen og de ting der har haft indflydelse på denne, subjektive eller ej, 27