Sygeplejefaglig prioritering

Transkript

1 Sygeplejefaglig prioritering - En kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskens arbejdsvilkår Priority setting in nursing Bachelorprojekt Troels Erikstrup, F2009A Frederik Gert, F2009A Afleveringsdato: 6. Juni Sygeplejerskeuddannelsen København, Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Jimmy Grahndin Antal anslag: I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift Opgaven må anvendes internt i uddannelsen uden forfatterens tilladelse

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning (Fælles) Litteratursøgning (Fælles) Hendry og Walkers studie (Fælles) Interessefelt (Fælles) Afgrænsning (Fælles) Problemformulering (Fælles) Metode- og litteraturvalg (Fælles) Hypoteser og antagelser (Fælles) Valg af litteratur (Fælles) Kvalitative interview (Frederik) Hermeneutikkens betydning for projektet (Troels) Hermeneutisk analyse (Frederik) Scheels interaktionelle sygeplejepraksis (Troels) Habermas koloniseringstese (Frederik) Pligtetik (Troels) Udvælgelse af respondenter (Fælles) Juridiske og etiske overvejelser (Fælles) Analyse (Fælles) Præsentation af empiri (Fælles) Centrale temaer (Fælles) Analyse af data (Frederik) Arbejdspres (Frederik) Sygeplejefaglig prioritering (Frederik) Sygeplejefaglig prioritering del 2 (Troels) Delkonklusion (Troels) Selvforståelse (Troels) Diskussion (Fælles) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste (Fælles) Bilag 1 (Fælles) Bilag 2 (Fælles) Side 2 af 38

3 1.0 Indledning Denne opgave markerer afslutningen på professionsuddannelsen til sygeplejerske. Uddannelsen er baseret på tre forskellige videnskaber. Natur-, samfunds- og humanvidenskab. Vi lærer at den optimale sygepleje benytter sig af alle tre videnskabelige retninger, i større eller mindre grad, for at kunne imødekomme patienternes forskelligartede behov. Dermed opfordres vi, som studerende, til at tænke og udføre sygepleje ud fra et helhedsorienteret perspektiv. Denne holistiske grundtanke afspejler idealet som det fremsættes på uddannelsesinstitutionen og af de sygeplejeteoretikere vi beskæftiger os med. Det er dog vores erfaring fra de kliniske praktikker, at denne helhedsorienterede tankegang ikke altid efterleves som idealet foreskriver. Vi undrer os over dette paradoksale forhold, i hvilket der kan være så stor forskel på det teoretiske ideal og den virkelige praksis, som vi oplevede den, med sygeplejersker, der klager over manglende tid og ressourcer. I en undersøgelse foretaget af Dansk Sygepleje Råd (2008), på baggrund af tal fra Sundhedsstyrelsens Landspatientregister, fremgår det at travlhed i stigende grad er blevet hverdagen på de danske hospitaler, og ressourcerne ikke længere rækker til en fyldestgørende og anstændig sygepleje. Samtidig er den samfundsmæssige diskurs præget af en øget fokusering på kvalitetssikring og patientsikkerhed, hvilket syntes paradoksalt idet sygeplejerskens arbejdsforhold kunne tænkes at have indflydelse på hendes mulighed for at udføre sit arbejde i overensstemmelse med fagets ideelle værdier. En undersøgelse fra Dansk Sundhedsinstitut påpeger således at sygeplejersker kun tilbringer 30% af arbejdstiden sammen med patienterne, mens administration og anden koordinering udgør 19% af arbejdstiden (DSR 2008). Den stigende digitalisering, såsom dokumentation i EPJ og anden form for digital registrering er med til at fjerne arbejdstid og fokus fra de basale sygeplejefaglige opgaver (DSR 2011). Denne tendens understøttes af et internationalt litteraturstudie forfattet af lektor i sygepleje Charles Hendry og Ph.D i sundhedsvidenskab Anne Walker, fra Dundee University i Skotland, der påviser at tid i stigende grad er blevet en mangelvare og at sygeplejersker som konsekvens er nødt til at rationere deres sygeplejeopgaver. Studiet påpeger at denne Side 3 af 38

4 rationering kan få uhensigtsmæssige konsekvenser for plejen og omsorgen for patienterne (Hendry og Walker 2004). På trods af at stigningen i antallet af fuldtidsansatte sygeplejersker forholdsmæssigt følger antallet af patienter, synes tid som ressource stadig at være en mangelvare. Således svarer 72% af de adspurgte sygeplejersker, i en større kvantitativ undersøgelse fortaget af Region Hovedstaden, at travlhed er grunden til størstedelen af de indrapporterede utilsigtede hændelser (DPSD 2010). Man kunne derfor fristes til at forestille sig, at de ressourcemæssige udfordringer kunne have en indflydelse på sygeplejerskens mulighed for at udføre den helhedsorienterede pleje og på patientsikkerheden. Fra 1. januar 2004 trådte loven om patientsikkerhed i kraft, hvor sundhedspersoner er forpligtet til at indrapportere utilsigtede hændelser (Retsinformation.dk 2011). Antallet af indberettede utilsigtede hændelser er steget markant fra 2004 til Således var der i 2004 indberettet omkring 4000 utilsigtede hændelser, og i 2010 var samme tal omkring , altså ti gange så mange (Sundhedsstyrelsen 2010). Stigningen kan naturligvis ses som et resultat af rapporteringspligten, men kunne det tænkes, at det stigende antal utilsigtede hændelser også hænger sammen med de manglende ressourcer og de dertil øgede krav til sygeplejerskens evne til at prioritere? Sygeplejersken er igennem autorisationsloven og De Sygeplejeetiske Retningslinjer forpligtet til at udføre sit erhverv med omhu og samvittighedsfuldhed. Punkt 1.2 i retningslinjerne påpeger, at sygeplejersken skal erkende og vedkende sig det etiske, faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger. Ligeledes skal hun ifølge punkt 2.4 arbejde for, at patienten bevarer sin integritet og værdighed (De Sygeplejeetiske Retningslinjer 2004). Vi undrer os over om arbejdspres og travlhed bevirker at sygeplejersken kan have vanskeligt ved at leve op til indholdet i de etiske retningslinjer og om kvaliteten af sygeplejen forringes som konsekvens deraf. Ligeledes er vi interesserede i om denne problemstilling har betydning, dels for sygeplejerskens faglige selvforståelse, men også hendes personlige oplevelse af arbejdsglæde, såfremt hun oplever at hun ofte er nødt til at prioritere og rationere de sygeplejefaglige opgaver. Side 4 af 38

5 1.1 Litteratursøgning For at undersøge tidligere forskning inden for området, søgte vi i litteraturdatabasen CINAHL. Vi brugte følgende søgeord hver for sig og i kombination med hinanden; nurse, priority og clinical decision-making. Inklusionskriterierne var tekster udgivet de seneste 10 år, Vi søgte i danske og engelske forskningsartikler, for at indsamle tilstrækkelig baggrundsmateriale (se bilag 1 for søgeprotokol). Udover Hendry og Walkers omfattende litteraturstudie, har vi benyttet os af to danske rapporter fra Dansk Sundhedsinstitut (2006) og Sundhedsstyrelsen (2010) da de begge omhandler vores problemstilling. Rapporterne fokuserer på fordelingen af sygeplejerskens arbejdstid og er således relevante for vores undersøgelse. Rapporterne er fundet via søgemaskinen Google. 1.2 Hendry og Walkers studie Vi valgte litteraturstudiet af Hendry og Walker, da deres fokus var direkte rettet på sygeplejerskens evne til og mulighed for at prioritere i hendes mangeartede opgaver. Baggrunden for Hendry og Walkers (2004) studie bygger på det faktum, at tid er en manglende ressource. Det er derfor nødvendigt for sygeplejersken at rationere med hendes tid, og denne rationering finder sted på baggrund af sygeplejefaglige prioriteringer. Formålet med deres undersøgelse var at finde ud af, hvad man på daværende tidspunkt vidste om sygeplejerskens måde at prioritere på, og hvilke faktorer der havde indflydelse på hendes beslutningsgrundlag. Litteraturstudiet bygger på både kvalitative og kvantitative undersøgelser og er foretaget over et stort tidsrum fra Studiet finder at evnen til at prioritere er særligt svær for nyuddannede sygeplejersker og at manglen på denne evne potentielt kan få alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden. Ydermere fandt Hendry og Walker (2004) at der er et videnshul i forhold til dette emne og at flere empiriske undersøgelser bør udføres for at skabe større klarhed over betydningen og konsekvenserne af sygeplejersken prioriteringer. Vi finder det derfor særdeles relevant at beskæftige os med dette emne. Eftersom studiet strækker sig over relativt mange år og er baseret på både kvantitative og kvalitative metoder i en såkaldt metodetriangulering, anser vi deres undersøgelse for at have en høj grad af validitet (Kruse 2007) Side 5 af 38

6 1.3 Interessefelt Som beskrevet i indledningen synes der at være et problematisk forhold mellem den tid der er til rådighed, og de mangeartede opgaver sygeplejerskerne dagligt stilles overfor. Alvorsgraden af arbejdspresset bliver eksempelvis belyst i en undersøgelse af DSR, der påpeger at et stigende antal sygeplejersker på Sjælland søger økonomisk støtte til behandling hos psykolog for stress og depression. Undersøgelsen peger entydigt på at et dårligt arbejdsmiljø er årsagen. Således udtaler næstformand i DSR, Dorte Steenberg: "Arbejdspresset er mange steder nået langt ud over det ansvarlige. Sygeplejerskerne skal udføre deres job i et utroligt højt tempo og på et meget højt fagligt niveau samtidig med, at de skal have overskud og overblik i hektiske situationer. Det er meget stressende at blive udsat for så massivt pres dag ud og dag ind," (Christensen DSR.dk) Vi undrer os over om det, under disse forhold, stadigvæk er muligt for sygeplejersken at udføre en fyldestgørende og omsorgsfuld sygepleje? Litteraturstudiet af Hendry og Walker (2004) påviser, at sygeplejersker bliver nødt til at prioritere mellem opgaverne efter alvorsgrad. Studiet påpeger ydermere, at en systematisering af prioritering der primært tilgodeser det kropslige aspekt frem for det eksistentielle, er en nødvendighed i tilrettelæggelsen af sygepleje, når tiden og ressourcerne mangler. Hendry og Walker (2004) finder derfor, at sygeplejerskerne er nødt til overvejende at prioritere ud fra en biomedicinsk menneskeanskuelse, ifølge hvilken man ikke søger at afklare de mange subjektive oplevelser, følelser og fænomener som er med til at karakteriserer den menneskelige eksistens. Det er en selvfølge, at sygeplejersken må prioritere således, at de livstruende situationer kommer i første række, men når arbejdspresset øges og tiden er knap, kunne man forestille sig at det bliver svært, at efterleve det holistiske syn på sygeplejen som den danske sygeplejeteoretiker Merry Scheel foreskriver. Hun påpeger at mennesket i sin helhed er sygeplejefagets genstandsområde. Scheel understreger således at det enkelte menneskes følelser, oplevelser og etiske problemstillinger er fænomener, det er af afgørende betydning for sygeplejersken at indfange og medtænke i tilrettelæggelsen af kvalificeret sygepleje (Scheel 1994) At anskue patienten i et holistisk perspektiv er derfor en Side 6 af 38

7 forudsætning for fyldestgørende sygepleje. Hvis man udelukkende fokuserer på det kropslige aspekt i plejen afskærer man sig fra at se patienten i sin eksistentielle helhed og hvis manglen på den helhedsorienterede sygepleje bliver for udbredt, kunne det først og fremmest tænkes at blive problematisk for patientens integritet og oplevelse af værdighed. Dette kunne også tænkes at blive et problem for sygeplejerskens faglige selvforståelse, da hun givetvis må føle, at hun går på kompromis i forsøget på at prioritere hendes opgaver. Hvis den idealfaglige identitet bliver truet, hvilken betydning vil det så få for sygeplejerskens motivation, arbejdsglæde og personlige selvforståelse? Således nævnes det i en undersøgelse fra Dansk Sundhedsinstitut (2006), at travlhed og tidskrævende administrative opgaver, hvor sygeplejersken i højere grad sidder på kontoret frem for at være hos patienten, bidrager til dårlig samvittighed og manglende arbejdsglæde, da de føler, at de negligerer patienten. Vi forestiller os at det, i den travle hverdag, kan være vanskeligt at få tid til at arbejde ud fra et helhedsorienteret menneskesyn, hvilket muligvis kan true kvaliteten af den udførte sygepleje og den faglige identitet. 2.0 Afgrænsning Litteraturstudiet fra Skotland indikerer, at der findes meget lidt forskning, der belyser sygeplejerskers grundlag for at prioritere i sygeplejeopgaverne (Hendry og Walker 2004). Da nedprioriteringerne kan medføre uhensigtsmæssige konsekvenser for både sygeplejerskerne og patienterne, vil det være relevant at undersøge dette problem nærmere. Et litteraturstudie fortaget af Dansk Patientsikkerhedsdatabase påpeger, at særligt afdelinger der oplever et øget arbejdspres, må prioritere i udførelsen af sygeplejefaglige opgaver. Litteraturstudiet belyser ydermere at netop faktorer som øget arbejdspres og stress er medvirkende til de mange utilsigtede hændelser. Således angiver 72% af de adspurgte sygeplejersker stress og travlhed som årsag til de utilsigtede hændelser (DPSD 2009). Disse utilsigtede hændelser har, som beskrevet i opgavens indledning, været rapporteringspligtige siden I 2010 havde Dansk Patientsikkerhedsdatabase modtaget rapporterede utilsigtede hændelser, af dem kom fra hospitaler i Region Hovedstaden (DPSD 2010). Vi vil på den baggrund koncentrere vores undersøgelse om afdelinger i Region Hovedstaden. Side 7 af 38

8 Vi antager at travlheden er så stor, og at det bevirker at det ikke er muligt for mange af hovedstadens sygeplejersker at nå alle opgaver. Vi vil derfor undersøge, hvordan sygeplejersken prioriterer de daglige opgaver og hvilke konsekvenser det eventuelt kan have for en helhedsorienteret sygepleje og sygeplejerskens idealfaglige selvforståelse. Til at belyse disse konsekvenser ville det være oplagt at inddrage patienter som informanter da disse er sygeplejens omdrejningspunkt. Denne gruppe afgrænser vi os imidlertid fra da vi er særligt interesserede i sygeplejerskens perspektiv. Vi forestiller os at de beskrevne forhold ofte må stille sygeplejersken i situationer, hvor hun er nødsaget til at navigere mellem afdelingens politik og retningslinjer, patientens umiddelbare behov, tiden der er til rådighed, samt egne værdier og normer. Vi forestiller os ligeledes at disse forhold ofte er modsatrettede og uforenelige og kan præsentere nogle væsentlige etiske dilemmaer for sygeplejersken. Eksempelvis kunne der opstå situationer, hvor sygeplejerskens egne værdier og etiske holdninger kommer i konflikt med afdelingens måde at forvalte ressourcerne på. Vi er interesserede i denne værdikonflikt og, hvordan den påvirker den enkelte sygeplejerskes oplevelse af glæde og mening med arbejdet, og mener at vi med følgende problemformulering kan undersøge i hvilken grad disse problemstillinger præger sygeplejerskernes arbejdsliv. 3.0 Problemformulering Hvordan prioriterer sygeplejersken de sygeplejefaglige opgaver i en travl hverdag og hvilke konsekvenser får dette for sygeplejerskens idealfaglige selvforståelse? 4.0 Metode- og litteraturvalg Da vi mener at det er gavnligt for opgavens problemstilling, har vi valgt at gennemføre en række fokusgruppeinterviews for at knytte bånd mellem teorien og den praktiske virkelighed som den udfolder sig på hovedstadens hospitaler. Vi vil derfor udføre vores interviews som semistrukturerede kvalitative fokusgruppeinterviews, inspireret af professor i pædagogisk psykologi, Steinar Kvales teori. Til det kvalitative fokusgruppeinterview vil vi interviewe sygeplejersker fra afdelinger i Region Hovedstaden. Fokusgruppeinterviewet vil muliggøre en dybdegående og nuanceret fortolkning. Interviewet vil være opbygget og analyseret ud Side 8 af 38

9 fra et hermeneutisk perspektiv. Vi vil benytte os af pligtetik til at belyse de dilemmaer, der kan opstå, hvis sygeplejersken bliver nødt til at rationere i hendes daglige opgaver. Et dilemma beskrives som en etisk værdikonflikt, hvor det kan være værdifuldt at handle på både den ene og anden måde. Etiske dilemmaer skabes ofte, ifølge Birkler, i spændingsfeltet mellem det jeg kan, skal og bør gøre (Birkler 2008). 4.1 Hypoteser og antagelser Vi antager at fordelingen af arbejdstiden der er præget af flere koordinerende og administrative opgaver er medvirkende til at give et øget arbejdspres. Dette kan muligvis have indflydelse på sygeplejerskens daglige prioriteringer. Vi formoder at stigningen af de utilsigtede hændelser kan tolkes som en konsekvens af manglende ressourcer og øgede krav til sygeplejerskens evne til at prioritere. Dermed tilsidesætter vi hypotesen om, at det er indførslen af loven vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser, der er skyld i den markante stigning. Derudover antager vi, at sygeplejersken har vanskeligt ved at leve op til indholdet i De Sygeplejeetiske Retningslinjer, da det stigende arbejdspres kan have en begrænsende indvirkning på sygeplejerskens mulighed for at praktisere en helhedsorienteret sygepleje. Hvis sygeplejersken ikke kan udføre en fyldestgørende sygepleje, vil det muligvis kunne true hendes idealfaglige selvforståelse, hvilket igen vil kunne føre til manglende motivation og arbejdsglæde for den enkelte sygeplejerske. 4.2 Valg af litteratur Indledningsvist for dette afsnit vil vi kort præsentere udvalgt litteratur som i de efterfølgende afsnit vil blive uddybet. Filosoffen Hans Georg Gadamer ( ) grundlagde den moderne hermeneutik, hvilken præsenteres i hovedværket Sandhed og metode (2007). Hans teori om den hermeneutiske cirkel er relevant til at opnå forståelse af vores respondenter, og vil blive uddybet i afsnittet hermeneutikkens betydning for projektet. Side 9 af 38

10 Merry Scheel ( ) var Ph.d. i filosofi og er en af Danmarks mest fremtrædende sygeplejeteoretikere. Scheel fremlægger sin teori om interaktionel sygepleje i bogen Interaktionel sygeplejepraksis (1994). Hun har fokus på sygeplejedisciplinen med henblik på udøvelse af helhedsorienteret pleje og omsorg gennem interaktion eller samhandlen mellem sygeplejerske og patient. Udvalgte begreber i Scheels omfattende teori vil blive anvendt til at beskrive den ideelle sygepleje. Filosoffen Immanuel Kant ( ) formulerede sine moralfilosofiske tanker i værkerne Grundlegung zur Metaphysik der Sitten fra 1785 ( Kant 1999) og Kritik der Praktischen Vernunft fra 1797 (Kant 2000). Heri beskriver han pligtetikken og begreberne fornuft, indre og ydre pligter og det kategoriske imperativ og disse begreber er relevante i forhold til opgavens problemformulering da de kan anvendes til at belyse de etiske aspekter af sygeplejefaglig prioritering. Som forsknings- og videnskabsteoretisk grundlag vil vi anvende bogen Forskningsmetoder i folkesundhed (2008). Bogen er redigeret af Signild Vallgårda, lektor ved Afdeling for Sundhedstjenesteforskning, og Lene Koch, professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab. Vi vil anvende kapitlerne om hermeneutisk analyse, det kvalitative interview og kvantitative forskningsmetoder, som et relevant supplement til Steinar Kvales tilgang til det kvalitative interview. Steinar Kvale var professor i pædagogisk psykologi og leder af Center for Kvalitativ Metodeudvikling ved Århus Universitet. Bogen Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview (2005) er relevant, da den opstiller nogle praktiske retningslinier for, hvordan man udfører et kvalitativt forskningsinterview. Den tyske filosof og sociolog Jürgen Habermas (f. 1929), beskriver i sit andet hovedværk Theorie des Kommunikativen Handelns (2005) den kritiske hermeneutik. Særligt begreberne system- og livsverden har en central position i den kritiske hermeneutik, og vil være relevante at anvende i vores analyse, da vi antager at sygeplejerskens livsverden er under stadig øget indflydelse af systemverdens rationale. Side 10 af 38

11 4.3 Kvalitative interview Inden for sundhedsvidenskabelig forskning anvendes to forskellige metodiske tilgange: den kvantitative og den kvalitative. Den kvantitative fremgangsmåde bygger på tal og beregninger, der resultere i statistikker med høj generaliserbarhed. Den kvalitative metode er derimod baseret på udsagn der læses med henblik på en fortolkning. Ved anvendelse af en kvalitativ metode søges der beskrivelser, der gør forskeren i stand til at indleve sig i det enkelte fænomen (Bjerg 2008). I enhver forskningsproces er det forskningsspørgsmålene, der afgør hvilke metoder, der er bedst at anvende. Det kvalitative forskningsinterview kan bidrage til at indsamle viden og forståelse af menneskers intentioner, handlinger og motiver samt, hvilken betydning forskellige oplevelser kan have for det enkelte menneskes livsverden (Christensen, Schmidt og Dyhr 2008). Ved det kvalitative interview har undersøgeren på forhånd fastlagt nogle emner, som ønskes belyst1. Ifølge Steinar Kvale er hensigten med det semi-strukturerede interview, at respondenterne kan fortælle frit med egne ord, og at de efterfølgende spørgsmål bør udledes fra svarene. Således er det respondenten der udvælger, hvilke aspekter af emnet der optager denne mest og det er interviewerens opgave at forfølge respondentens tanker (jvf Gardamers hermeneutiske cirkel). Det er dog interviewerens ansvar, at få belyst emnerne som beskrevet i vores overordnede interviewguide1, i det omfang det er muligt med de pågældende interviewdeltagere. At der forekommer en dialog, er en forudsætning for interviewet, men forskningsinterviewet er ikke en samtale mellem ligestillede, eftersom forskeren definerer og kontrollerer situationen. Det skal dog understreges, at der udelukkende fokuseres på respondenternes oplevelser og tanker (Kvale 1997). Da vi vil undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig i forhold til prioritering i de sygeplejefaglige opgaver og hvilke konsekvenser dette kan have for hendes selvforståelse, er det relevant at anvende det kvalitative forskningsinterview, da det netop er den enkelte sygeplejerskes egen oplevelse vi fokuserer på. Kvale (1997) påpeger vigtigheden af at respondenterne udvælges i forhold til problemets relevans, og på baggrund af dette, tager opgavens empiriske grundlag udgangspunkt i semistrukturerede fokusgruppe interviews med sygeplejersker fra forskellige afdelinger og 1 Se bilag 2 Side 11 af 38

12 hospitaler i Region Hovedstaden. Vi vil tilstræbe at udføre tre fokusgruppe interviews med 2-3 sygeplejersker til hvert interview. Kombinationen af den tid og de ressourcer der er til rådighed for denne opgave, gør dette antal til et realistisk mål. Ligeledes mener vi at dette antal vil understøtte validiteten af vores undersøgelse. Fordelen ved at anvende fokusgruppe interview, er at vi kan få så mange forskellige synspunkter frem som muligt. Ydermere skaber fokusgruppe interviews et forum hvor de enkelte deltager kan inspirere hinanden til at uddybe og overveje diskussionstemaerne (Christensen, Schmidt og Dyhr 2008). Til forskel fra den kvantitative undersøgelsesmetode, der overvejende består af analytisk og deskriptiv forskning (Madsen 2008), kan vi således få nogle dybere og mere beskrivende svar på, hvad respondenterne tænker og føler vedrørende valgte problemstilling. Vi vil anvende en fænomenologisk tilgang til interviewene for at få et indblik i den enkelte sygeplejerskes livsverden. 4.4 Hermeneutikkens betydning for projektet Vi vil analysere respondenternes svar ud fra et hermeneutisk perspektiv, med udgangspunkt i Hans Georg Gadamers filosofi. Indledningsvis vil vi belyse nogle centrale begreber i Gadamers filosofiske hermeneutik og anskueliggøre, hvilke implikationer de kan have for vores fortolkning af de interviewede sygeplejerskers svar. Den moderne hermeneutik adskiller sig fra den klassiske hermeneutik ved at udfordre troen på adskillelse mellem subjekt og objekt. Gadamer påpeger, at denne subjektivitet altid er en medvirkende faktor i enhver erkendelsesproces, og at hermeneutikken dermed ikke muliggør en objektiv erkendelse. Således adskiller hermeneutikken sig fra eksempelvis positivismen. Denne subjektivitet kalder Gadamer for vores horisont og den giver sig til udtryk i hans forforståelsesbegreb, der understreger, at al menneskelig erkendelse er præget af subjektive fordomme. Vores forforståelse er således altid tilstede og ligger til grund for enhver forståelse. Denne pointe er relevant i forhold til vores forskningsprojekt, da vi som sygeplejersker bør være opmærksomme på vores egen forforståelse. Vores faglige forbundethed med respondenterne kan således farve vores måde, hvorpå vi tolker deres svar. Der er med andre ord risiko for, at vores situation som sygeplejerskestuderende muligvis kan influere på undersøgelsens fund, da vi kunne tænkes at være tilbøjelige til at søge svar, der understøtter vores hypoteser og antagelser. Således bliver Gadamers situationsbegreb relevant, da han netop påpeger, at Side 12 af 38

13 situationen er udgangspunkt for forståelsen. Vi har, ifølge Gadamer, således allerede en erkendelsesinteresse, der bestemmer vores synspunkt, men vi skal være åbne for en mulig afkræftelse af vores antagelser. De nye dele, i form af ny information og uventede svar, er med til at ændre og forme vores forståelse af helheden. Erkendelse beror dermed på et cirkulært forhold mellem dele og helhed, og ifølge den hermeneutiske cirkel kan helheden kun forståes i kraft af delene, og omvendt kan delene kun forståes i lyset af helheden. Ifølge Gadamer bør vi derfor anvende vores forforståelse ved at sætte den i spil og udfordre den, da dette er en forudsætning for ny forståelse for vores respondenter. Vi søger med Gadamers ord at få vores forståelsesmæssige horisont til at mødes med respondenternes horisont i en sammensmeltning (Gadamer 2007). 4.5 Hermeneutisk analyse Formålet med det kvalitative forskningsinterview er en beskrivelse og fortolkning af temaer i interviewpersonens livsverden. Denne livsverden kan afdækkes med den hermeneutiske tilgang til interviewet, da hermeneutikkens formål som forskningsmetode netop er ønsket om at nærme sig en forståelse af den andens livsverden (Dahlager og Fredslund 2008). Vi anvender en hermeneutiske analysemetode, som forløber over fire trin. Indledningsvis for denne metode vil vi danne os et overblik ved at gennemlytte og transskribere hele interviewet. Dernæst vil vi organisere materialet i temaer og meningsbærende enheder som en form for kategorisering. Tredje trin i analysemodellen består af en såkaldt operationalisering. I denne anden gennemgang af kategorierne vil vi reducere eventuelle overlap, opdele vores empiri i underkategorier, samt søge overensstemmelse mellem de meningsbærende enheder. Sidste trin i denne analysemodel er rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Her vil vi se vores empiri i forhold til litteraturstudiet. Således vil vi sammenholde de svar, vi har fået fra respondenterne, med de fund, der er gjort i litteraturstudiet. Respondenternes svar kan således fungere som en ny del, der gør os i stand til at revurdere vores syn på sagens helhed (Dahlager og Fredslund 2008). Side 13 af 38

14 4.6 Scheels interaktionelle sygeplejepraksis Merry Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis vil i denne opgave fungere som en form for rettesnor i forhold til den helhedsorienterede praksis, som vi anser for at være den ideelle praksis. Teoriens nøglebegreb er konstruktiv samhandlen eller interaktion mellem sygeplejerske og patient. Interaktionen bør bygge på en kommunikativ eller dialogbaseret handlingsetik, hvilket ifølge Scheel gør sygepleje til en moralsk praksis (Scheel 1994) Den helhedsorienterede praksis er nødvendig da sygepleje udfolder sig i skæringspunktet mellem natur- human- og samfundsvidenskaben, og sygeplejersken bør derfor vekslende benytte sig af alle tre videnskabelige retninger i bestræbelsen på at yde en kvalificeret sygepleje. Således mener Scheel at interaktionel sygepleje befinder sig imellem en positivistisk og en relativistisk videnskabelig tilgang til sygepleje og tilføjer at der må ske en integration af fornuft og følelse for at sygeplejens potentiale kan realiseres. Mennesket er ikke blot et fornuftigt væsen, det er også et følende væsen, hvorfor den interaktionelle sygeplejepraksis ikke kun kan beskæftige sig med den ene halvdel af mennesket uden at miste mening og troværdighed [ ] Det, der således er af betydning i den interaktionelle sygeplejepraksis, er en integration af fornuft og følelse (Scheel 1994: 136) Eftersom Scheels opfattelse af den ideelle praksis inkluderer elementer af forskellige videnskabelige retninger opstiller hun, inspireret af Habermas, tre forskellige handlemåder der har til hensigt at supplere hinanden i udførelsen af den holistiske pleje. De tre handlemåder er den kognitivt- instrumentelle, den æstetisk- ekspressive og den moralsk- praktiske handlemåde. Den kognitivt- instrumentelle handlemåde omfatter handlinger der retter sig mod at løse et konkret problem. Det er således en aktiv, målrettet og resultatorienteret handlen og eksempler på dette kunne være når sygeplejersken betjener teknisk udstyr, eller hendes effektive intervention i akutte situationer. Denne handlemåde retter sig derfor primært mod at imødekomme patientens fysiske behov og kan derfor ikke stå alene da sygeplejersken, ifølge Scheel, må erkende at den menneskelige eksistens er andet og mere end det der umiddelbart vedrører kroppen og den fysiske verden. Derfor må hun Side 14 af 38

15 også inkludere den æstetisk- ekspressive handlemåde. Denne handlemåde indeholder selvrefleksion, selvfortolkning, selvforståelse og omverdensforståelse. Igennem denne handlemåde søger sygeplejersken derfor at fortolke og forstå plejesituationen og patienten ved at forholde sig refleksiv og åben for ny forståelse (Scheel 1994). Denne handlemåde er ifølge Scheel i overensstemmelse med Gardamers hermeneutiske cirkel som den er beskrevet ovenfor. Det der således er formålet med denne handlemåde er at opnå forståelse for, hvad der er betydningsfuldt og afgørende for den enkelte patient, hvilket ifølge både Gardarmer og Scheel kun kan klarlægges gennem dialogen. Samtalen er således en forudsætning for at skabe klarhed over patientens oplevelser og følelser. Scheel beskriver hensigten med samtalen som en psykologisk indføling i patientens psyke, en projektion af egne følelser, impulser, motiver eller hensigter ind i patienten for at kunne forstå patienten ( Scheel 1994: 221) Hertil skal nævnes at Scheel påpeger at alle sygeplejesituationer er unikke og derfor kræver forskellig betoning af handlemåderne. Hvis sygeplejersken derfor søger denne psykologiske indføling i alle sygeplejesituationer vil sygeplejen blive omklamrende og falsk og dette bør naturligvis undgås. I forhold til opgavens problemstilling er det imidlertid interessant at se om det modsatte forhold gør sig gældende ved at sygeplejersken for ofte ikke søger samtalen og den psykologiske indføling, og dermed, ifølge Scheel, afskærer sig fra muligheden for den helhedsorienterede pleje. Den moralsk- praktiske handlemåde indeholder sygeplejerskens evne til at forme forholdet til andre mennesker ud fra gyldige etiske normer. Gennem denne handlemåde afspejles sygeplejerskens etiske holdninger, hvilke sætter hende i stand til at udlede, hvad der er rigtigt eller værdifuldt at gøre i en given situation. 4.7 Habermas koloniseringstese Det følgende afsnit er en operationalisering af Habermas begreber system og livsverden. Derefter sættes begreberne i spil i Habermas koloniserings tese. Begreberne system og livsverden bliver relevante i analysen i forbindelse med udforskningen af sygeplejerskens idealfaglige selvforståelse. Habermas anvender begreberne metodisk til at belyse og forløse menneskets ideologiske bånd. Systemet er karakteriseret ved den positivistiske overbevisning, hvor alt har et formål og derfor kan forklares systematisk. Denne formålsrationelle tanke er sat i system som en Side 15 af 38

16 resultatorienteret koordination af handlingssystemer, og ses integreret i bl.a. stat og marked. Ifølge denne tanke er systemet udelukkende fokuseret på målbare resultater, hvilket bevirker at samfundets materielle reproduktion søges udført med høj effektivitet. Denne koordinering kalder Habermas for systemintegration (Habermas 1981). Ifølge Habermas vil et samfund der udelukkende er baseret på nyttemaksimerende handlinger, fejle i skabelsen af social sammenhængskraft i samfundet og dette vil falde fra hinanden. Derfor introduceres begrebet livsverden, for at kunne forklare samfundets socialintegrationen. I modsætning til systemets formålsrationalitet står livsverdens kommunikative rationalitet. Livsverden er: Repræsenteret ved et kulturelt overleveret og sproglig organiseret forråd af tydningsmønster (Habermas 1981: 290), og det er således i livsverden at de reproduktionsprocesser, der får samfundet til at hænge sammen er i spil. Habermas beskriver disse som den kulturelle reproduktion, den sociale integration og socialisationen. Processerne svarer til livsverdenens strukturelle komponenter, som er kultur, samfund og person (Habermas 1981). Det er en kombination af disse komponenter, der skaber socialintegration og livsverdens symbolske struktur. Ved at have kendskab til de to begreber, systemintegration og socialintegration, er det muligt at relatere system og livsverden til vores opgave. I henhold til opgaven forestiller vi os at hospitalerne er en del af systemet, og som sådan handler ud fra systemets rationale, med resultatorienteret nyttemaksimering som mål. Sideløbende ses den enkelte sygeplejerskes egen livsverden, baseret på gensidig forståelse, social integration og socialisering. Forholdet mellem de to sfære er ikke et statisk forhold. Netop forholdet mellem de to sfære beskriver Habermas som afgørende for samfundets tilstand. Habermas mener at vi gennem moderniteten har afkoblet systemet fra livsverden og gennem denne frisættelse har fritaget systemet for etiske vurderinger (Habermas 1981). Denne afkobling har ifølge Habermas en positiv indvirke på systemets effektivitet, der så igen frigiver flere ressourcer til kommunikationen i livsverden og derved muligheden for en rationalisering af den kommunikative rationalitet (Habermas 1981). Overordnet set er dette positiv tendens, da både systemet og livsverden udvikles. Habermas ser dog også en bekymrende tendens i forbindelse med formålsrationaliseringens dominans i moderniteten. Problemet opstår ved systemets overtagelse af livsverdens sfære. Side 16 af 38

17 Den kapitalistiske modernisering følger et mønster, i følge hvilket den kognitivt-instrumentelle rationalitet via økonomi- og statsområderne trænger ind i andre kommunikativt strukturerede livsområder, og oppebærer en forrang på bekostning af den moralskpraktiske og den æstetisk-ekspressive rationalitet, og at der derved fremkaldes forstyrrelser i livsverdens symbolske reproduktion (Habermas 1981: 391). Systemet overtager så at sige livsverdens fornuftspotentiale og underlægger den formelt organiserede praksisområder, hvor interaktion er underkastet systemets kognitivtinstrumentelle fornuft. En sådan underkastelse beskriver Habermas, som en kolonisering af livsverden og dette medfører forstyrrelser i livsverdens symbolske reproduktion (Habermas, 1981: 382). Koloniseringen er et resultat af funktionssvigt i systemet, der tvinger systemet til at udvide sin formålsrationelle styring gennem stærkere statsstyring, intensiveret markedsføring og strategisk kommunikation. Til slut fortrænger systemiske mekanismer den sociale integrations former også på de områder, hvor den konsensusafhængige handlingskoordinering ikke kan substitueres: Altså der hvor livsverdens symbolske reproduktion står på spil (Habermas 1981) 4.8 Pligtetik Hendry og Walkers studie påpeger at sygeplejersken ofte er nødt til at prioritere i de daglige opgaver da hun ikke har tid til at imødekomme alle aspekter af plejen og omsorgen (Hendry og Walker 2004). Dette kan muligvis bringe sygeplejersken i etiske dilemmaer, da hun er nødsaget til at skulle vælge dele af plejen fra eller til. Hvis sygeplejersken arbejder ud fra et holistisk menneskesyn, som Merry Scheel beskriver det, er hun klar over den magt der ligger i sygeplejerske - patient relationen og de deraf følgende etiske implikationer. Ifølge Scheel er den interaktionelle sygeplejepraksis derfor en moralsk praksis og etik er således indvævet i alle sygeplejehandlinger (Scheel 1994). Til at belyse det etiske grundlag for sygeplejerskens prioritering af opgaver, mener vi at Kants pligtetik kan bidrage med relevante begreber. Side 17 af 38

18 Immanuel Kant anser mennesket for at være et unikt individ som frit og autonomt kan handle som det ønsker. Han påpeger dog en række betingelser der skal tilgodeses såfremt at handlingen skal kunne betegnes som værende god eller rigtig. Kant mener at for at handle etisk eller værdifuldt må det forudsættes at mennesket har mulighed for at handle frit. Den frie vilje er således en forudsætning for etisk handlen. Udover at man skal ville handlingen ved frit at kunne vælge den, skal hensigten med handlingen udspringe fra menneskets gode vilje. Handler man derfor i overensstemmelse med sin gode vilje, så handler man ifølge Kant moralsk rigtigt (Kant 1999). Det er helt igennem umuligt at tænke sig noget i denne verden, ja end ikke uden for den, som uden forbehold kan anses for godt, bortset fra den gode vilje. (Kant, 1999: 39). Det er således hensigten eller tanken bag handlingen der er af betydning og ikke konsekvensen af handlingen. Kant mener at den gode vilje skabes ud fra det han kalder den praktiske fornuft. Denne fornuft som vi rationelt skal kunne erkende, skal ifølge Kant skabe de pligter som vi bør handle efter for at handle etisk. Hertil skal, for det teoretiske overbliks skyld, nævnes at disse fornuftsbaserede pligter stemmer overens med Scheels moralsk- praktiske handlemåde som hun mener bør gennemtrænge enhver sygeplejehandling. Ifølge Kant er det moralske menneske underlagt visse pligter. Kant påpeger at der findes en pligt som i sin værdi hæver sig over alle andre. Dette kalder han for det kategoriske imperativ. Det kategoriske imperativ kan sammenlignes med et ubetinget påbud og der er således tale om en objektiv og absolut regel som bestemmer, hvordan man bør handle. Handl således, at du altid tillige behandler menneskeheden, såvel i din egen person som i hver andens person, som mål aldrig blot som middel (Kant, 1999: 88) Kants humanistiske menneskesyn påbyder os således altid at anskue mennesket som et mål i sig selv og aldrig blot som et middel og dette bør ifølge Kant være en almengyldig lov for vores etiske handlen. Pligtetikken, som Kant fremlægger den, er således formet af menneskets egne rationelt skabte pligter og betegnes derfor som indre pligter. I modsætning hertil står de ydre pligter som er dem der er pålagt os udefra. Dette kunne eksempelvis være pligten til at følge de love og regler som folketinget vedtager eller pligten til at overholde sociale Side 18 af 38

19 normer. I det følgende afsnit vil jeg kort redegøre for en etisk retning som henholder sig til overholdelsen af ydre pligter I modsætning til Kant mener den engelske filosof John Stuart Mill at det der gør en handling etisk korrekt, er at den er i overensstemmelse med de gældende regler, hvilket Mill kalder for regelutilitarisme. Mill mener heller ikke, at det er konsekvenserne af en handling, der er afgørende, men hvis konsekvensen er negativ, vil reglerne kræve en revurdering (Mill 1998) Konsekvenserne eller målet kan således have større værdi end mennesket i sig selv og dette synspunkt mener vi kan blive relevant for opgavens undersøgelse og konklusion. I dag er sygeplejersken underlagt sundhedsloven, de Sygeplejeetiske Retningslinjer og diverse afdelingsspecifikke regler såsom eksempelvis gældende hygiejne regler, men da hun er nødt til at foretage nogle prioriteringer, er det muligt, at hun kan være nødsaget til at bryde en regel for at hjælpe hendes patient bedst muligt, eller hun kan være nødt til at efterleve en regel som i situationen kan være uhensigtsmæssig for patienten. 4.9 Udvælgelse af respondenter Vi ønsker at interviewe 3 x 2 sygeplejersker fra forskellige afdelinger på tre udvalgte hospitaler i Region Hovedstaden. Tidligere forskning påpeger, at der er forskel på, hvordan nyuddannede sygeplejersker og mere erfarne sygeplejersker vælger at prioritere i deres opgaver (Hendry og Walker 2004). Derfor vil vi tilstræbe at begge grupper er repræsenteret i vores interview. Vi vil fremsende et skriftligt materiale, der kort beskriver projektet, til oversygeplejersker på de udvalgte afdelinger. Interviewet vil have en varighed af cirka en time og vil finde sted på de enkelte afdelinger. Efter godkendelse af projektets gennemførelse, af afdelingens oversygeplejerske, ønsker vi selv at udvælge respondenterne, da vi mener, at dette vil øge validiteten. Vi ønsker så vidt muligt at ekskludere sygeplejersker, der har med afdelingens ledelse at gøre, idet vi udelukkende vil fokusere på den almene sygeplejerskes oplevelse af prioritering i de daglige opgaver. Ydermere kan sygeplejersker med ledelsesopgaver muligvis være mere tilbøjelige til at håndhæve reglerne, idet vi formoder, at de i højere grad repræsenterer systemet og sikkert også har mindre med direkte patientpleje at gøre. Side 19 af 38

20 4.10 Juridiske og etiske overvejelser Undersøgelsen skal leve op til de formelle etiske krav om anonymitet, underskrevet informeret samtykke samt respondenternes ret til at afbryde samarbejdet uden begrundelse. Projektet skal prøves ved det danske etiske komitésystem og til Datatilsynet, såfremt der oplyses personlig data. Dette er ikke aktuelt i forhold til vores projekt, da der ikke er fremkommet personfølsom data. Umiddelbart inden interviewene finder sted, vil vi give en mundtlig gennemgang af projektets baggrund og formål til de valgte interviewpersoner. I vores forskningsprojekt vil vi fremstille respondenternes udtalelser og synspunkter så præcist som muligt og i overensstemmelse med interviewdataen (Kyvik 2008). Vi vil udarbejde et informationsmateriale, som kort beskriver projektet. Informationsmaterialet skal udleveres til samtlige respondenter. Respondenterne skal også informeres om, at interviewet optages på videokamera, der derefter transskriberes. Vi vil lægge vægt på fortrolighed vedrørende optagelsen og transskriberingen af interviewet, samt informere respondenterne om, at alt materiale destrueres efter brug. 5.0 Analyse 5.1 Præsentation af empiri Indledningsvist for dette afsnit vil vi kort præsentere vores fund og introducere de overordnede temaer. Derefter vil vi analysere vores data i forhold til de udvalgte teorier. Overordnet set kan vores fund kategoriseres i tre temaer. Disse er: Arbejdspres, sygeplejefaglig prioritering og selvforståelse. 5.2 Centrale temaer Samtlige interviewdeltagere tilkendegav en klar holdning om et stort arbejdspres som grundvilkår for deres daglige arbejde. Således beskrives det at mængden af administrative og koordinerende opgaver fylder meget i de interviewede sygeplejerskers arbejdsdag. Ligeledes oplever mange af respondenterne at andelen af patienter med komplekse problemstillinger er steget, hvilket igen øger arbejdsmængden da disse kræver flere ressourcer. Stress og travlhed angives som årsag til et øget krav til sygeplejerskens evne til at prioritere. Vi har fundet at nødvendigheden af at prioritere de Side 20 af 38

21 sygeplejefaglige opgaver har konsekvenser for sygeplejerskens selvforståelse, da hun ofte ikke har tid til at prioritere den helhedsorienterede sygepleje som vi har valgt at opstille som det efterstræbelsesværdige ideal (jvf. Scheel). Vi fandt at temaet selvforståelse dels relatere sig til det faglige, men i høj grad også sygeplejerskens egen personlige selvforståelse. Vi kan således identificere tre overordnede temaer; arbejdspres, prioritering og selvforståelse. Disse tre temaer vil i det følgende afsnit blive analyseret i forhold til de enkelte teoretikere og deres begreber. Da vi mener at temaerne arbejdspres og prioritering er forbundet med hinanden vil de blive behandlet sammen. 5.3 Analyse af data 5.4 Arbejdspres Det er ingen hemmelighed at det danske sundhedssystem er presset på ressourcerne. Sådan har det været længe. Som beskrevet i indledningen er der flere undersøgelser der understøtter denne påstand. Økonomiske overvejelser og hensyn er i høj grad styrende for hovedstadens hospitalers måde at forvalte ressourcerne på. Samtlige interviewede sygeplejersker gav udtryk for at kunne mærke negative konsekvenser af hospitalernes rationalisering. Det viser sig at hospitalernes prioritering har direkte indflydelse på sygeplejerskernes mulighed for at udføre en ideel pleje som de selv er tilfredse med. Således udtaler en sygeplejerske; Altså det [omsorgen] bliver nedprioriteret, det gør det. For man kan sige at man selvfølgelig gerne vil have hele pakken, men det er en produktion, der skal overholdes i forhold til alle de patienter man skal have igennem systemet. Det handler om kroner og øre, og så må man passe sig ind, i det omfang det kan lade sig gøre og så gøre det bedste man kan. Vi skal jo have pengene Anne - sygeplejerske Citatet beskriver meget præcist den praktiske virkelighed og de vilkår under hvilke sygepleje må udfolde sig. Udsagnet er negativt ladet og udtrykker nødvendigheden af en ufrivillig tilpasning. Det lader til at sygeplejersken oplever et modsætningsforhold idet Side 21 af 38

22 hun er nødt til at tilpasse sit arbejde ud fra nogle fastsatte rammer. Kroner og øre er således det styrende parameter som arbejdet må tilrettelægges efter. Som nævnt er systemet, ifølge Habermas, styret og organiseret i forhold til økonomi og administration, der reguleres af de sprogløse styringsmidler penge og magt. Systemet er upersonligt og formelt og menneskelig handling forudsætter ikke gensidig situationsforståelse. Ovenstående citat gengiver Habermas ide om systemet og dets nyttemaksimerende rationale. Således påpeger sygeplejersken at arbejdsgangen er en produktion der har til formål at få patienterne gennem systemet. Samtidig siger sygeplejersken at omsorgen bliver nedprioriteret, hvilket understøttes af en anden sygeplejerske: Det er lige præcis de samtaler med patienten vi nedprioriterer. Det er jo ikke rart at gå hjem med den fornemmelse i maven at man ikke har gjort det godt nok. I en periode tænkte jeg at sådan er det bare, fordi vi er så pressede vi er bare nødt til at acceptere det. Britt - sygeplejerske Omsorg som begreb udspilles mellem mennesker gennem dialog og samhandlen og ville ifølge Habermas teori relatere sig til livsverden. Som det fremgår af citatet er det områder der har med sygeplejerskens livsverden at gøre, som bliver nedprioriteret til fordel for kroner og øre. Dette ville ifølge Habermas være et udtryk for en kolonisering af sygeplejerskens livsverden, hvor den kommunikative rationalitet må vige for formålsrationel og resultatorienteret styring. De interviewede sygeplejersker erkender at være underlagt systemets rationale da de påpeger at de er nødt til at have pengene og er nødt til at acceptere det, men påpeger yderligere at det er på bekostning af deres livsverdens værdier. Som beskrevet er sygeplejerskerne under et stort arbejdspres og er som følge heraf nødt til at prioritere de sygeplejefaglige opgaver. I det følgende afsnit vil vi belyse de interviewede sygeplejerskers baggrund for at prioritere i opgaverne. Til denne del af analysen vil vi inddrage de resterende teoretikere og afslutningsvis del konkludere i forhold til disse. Side 22 af 38

23 5.5 Sygeplejefaglig prioritering Som Hendry og Walker påviser i deres studie, er sygeplejersken nødsaget til at prioritere i hendes opgaver, når tiden ikke rækker til en helhedsorienteret sygepleje. Ligeledes fandt Hendry og Walker at denne prioritering primært tilgodeser det kropslige aspekt. Som beskrevet ovenfor er de danske sygeplejersker også udsat for et massivt arbejdspres og sygeplejefaglig prioritering er også et vilkår for de interviewede sygeplejersker. Derfor spurgte vi sygeplejerskerne om, hvordan de prioritere deres opgaver og hvor ofte de er nød til at nedprioritere visse dele af sygeplejen. Det er dagligt at jeg har det sådan og især på omsorgsdelen. Det er den anden del der er vigtig. Det er krydset der er vigtigt. Kvaliteten bag krydset bliver man nødt til at slække på, frem for at sætte krydserne. Det er jo det vi bliver målt på. Camilla sygeplejerske Af ovenstående citat fremgår det at når sygeplejersken prioriterer sin handlen, foregår det af hensyn til krydserne på bekostning af omsorgsdelen. Med krydserne mener sygeplejersken de krav der er til dokumentation, digital registrering og ikke direkte patient relaterede opgaver, i erkendelsen af at det er det de bliver målt på. Udover at tjene som endnu et eksempel på Habermas koloniserings tese, belyser citatet også sygeplejerskens handlingsgrundlag. Hun er klar over at hendes aktiviteter bliver registreret og målt, så hun er derfor nødt til at handle for at imødekomme disse krav. Merry Scheel fremlægger i sin teori om den interaktionelle sygeplejepraksis tre handlemåder, som hun mener skal fungere i et ikke-tingsliggørende indbyrdes samspil med hinanden i enhver sygeplejesituation (Scheel 1994: 110). Således mener Scheel at de tre handlemåder ikke kan adskilles, men at den aktuelle situation vil bestemme, hvilken handlemåde der bør være den mest fremtrædende. Da citaterne påpeger at sygeplejerskerne nedprioriterer samtalen og omsorgen til fordel for krydserne og produktion, vil vi argumentere for at sygeplejerskernes handlemåde primært er den kognitivt instrumentelle. Samtalen og den eksistentielle omsorg er ifølge Scheel indbefattet i den æstetisk ekspressive handlemåde. Det er gennem denne handlemåde at sygeplejersken kan finde ud af, hvad der er vigtigt og betydningsfuldt i det enkelte individs livsverden, men dette vigtige element af den helhedsorienterede pleje er der ofte ikke tid til. Side 23 af 38