Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2. Metode 3. Er sundhed et frit valg? Determinanter, som påvirker social position og helbred

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 3 2. Metode 4 3. Er sundhed et frit valg? Determinanter for ulighed i sundhed Determinanter, som påvirker social position og helbred Sygdomsårsager som påvirkes af social position: Determinanter som påvirker sygdomskonsekvenser Hvorfor vælger ulige borgere ikke at leve sundere? Social stress Skal vi løse det sociale, før vi kan arbejde med sundhed? KRAM Det Dobbelte KRAM Definitioner Hvad er sundhed? Hvad er ressourcer? En tidlig indsats Relationer Den professionelle relation Rammer for arbejdet med sundhed Systemet og sundhed Medarbejderne og det formelle system Hjælp til at forstå kommunen? Løsninger før problemer eller problemer før løsninger Samlet oversigter over indsatser vedr. ulighed i sundhed Interviews med de politiske grupper Sundhed Kommunens rolle i borgernes sundhed Innovationsprojektet Interviewrunden Afgrænsning Indledning Tema 1: Relationer og fællesskaber Tema 2: Tidlig indsats Tema 3: Kost, bevægelse og motivation Tema 4: Det gode liv Endelig afgrænsning Relationer og fællesskaber Tidlig indsats Sund adfærd og motivation 27 Bilag 1: Indsatser vedr. ulighed i sundhed 29

3 1. Indledning Denne rapport indeholder en opsummering af den vidensindsamlingsfase, der er foretaget i forbindelse med afdækning af problemfeltet ulighed i sundhed i innovationsprejektet Lighed i sundhed. Ulighed i sundhed er et meget komplekst og tværfagligt videns- og forskningsfelt. Denne rapport skal dermed ikke opfattes som en udtømmende rapport, men som et forsøg på at angribe problematikker inden for ulighed i sundhed fra forskellige vinkler. Vidensindsamlingen er det første skridt i den innovationsproces, der har til formål at udvikle nye ideer, samarbejder og partnerskaber internt og eksternt i Høje-Taastrup Kommune omkring arbejdet med problematikker inden for ulighed i sundhed. Vidensindsamlingen i sig selv har til formål at bringe forskellige perspektiver på problemstillingen i spil samt at bidrage med nye indsigter og perspektiver. Endvidere skal vidensindsamlingen lede frem til en afgrænsning i form af temaer, som kan danne grundlag for det næste skridt i innovationsprocessen: Ideskabelse, herunder ideudviklingsworkshops. Vidensindsamlingen er med andre ord et forsøg på at nærme sig problemfeltet fra andre sider end de traditionelle. I rapporten ser vi nærmere på sammenhængen mellem ulighed og sundhed. Som det vil fremgå, er der rigtig mange måder at anskue og angribe ulighed i sundhed på, hvorfor vi har foretaget en bred indsamling af viden på området. Den indsamlede viden om ulighed i sundhed vil blive præsenteret i seks afsnit. Derudover indeholder rapporten afsnit om Høje-Taastrup kommunes egne indsatser samt politikernes syn på problemfeltet og sundhed generelt. Sidst i rapporten fremlægges forslag til afgrænsning af problemfeltet i form af fire temaer. Disse temaer er blevet afgrænset yderligere, så der fremstår 3 endelige temaer, der arbejdes videre med i den fremadrettede innovationsproces. Ulighed i sundhed er et udtryk for, at menneskers sociale position i samfundet er af afgørende betydning for deres helbred dvs. deres risiko for at blive syg eller dø for tidligt. Den sociale ulighed i sundhed kommer til udtryk ved, at dødeligheden og risikoen for at blive ramt af sygdom er højest i de laveste sociale lag. De sociale forskelle varierer fra sygdom til sygdom og over tid. Det betyder, at forskellene er påvirkelige og derfor kan reduceres over tid. I Sundhedsstyrelsens publikation fra 2013, Ulighed i sundhed årsager og indsatser af Finn Diederichsen, defineres ulighed i sundhed som: Systematiske forskelle i sundhedstilstand mellem borgere i samfundet opdelt efter socioøkonomiske kriterier som uddannelse, indkomst og arbejdsforhold. Den sociale ulighed i sundhed kommer til udtryk ved, at individer fra de laveste socialgrupper generelt har et dårligere helbred og en højere dødelighed end individer fra højere socialgrupper 1. Som det fremgår af citat, opstår ulighed i sundhed som et resultat af forskellige forhold relateret til individets levevilkår, som kommer til udtryk ved en social skæv fordeling af sundhed og sygdom i befolkningen. Sundhedsforskere har i flere år kendt de vilkår, der har betydning for befolkningens sundhed. På trods af bevidstheden omkring de årsager eller faktorer, der spiller ind i den enkeltes sundhed, er det endnu ikke lykkedes at rykke ved uligheden i sundhed. De væsentligste konsekvenser af ulighed i sundhed er: Højere forekomst af risikoadfærd (rygning, storforbrug af alkohol, fysisk inaktivitet, usunde kostvaner og et dårligt mentalt helbred) Højere risiko for sygdom Større konsekvenser ved sygdom Lavere forventet middellevetid pga. ulighed i overlevelse og behandling af sygdom 1 Socialgruppe er en betegnelse for en gruppe mennesker, der har nogenlunde samme levevilkår. Begrebet bruges til at inddele befolkningen i forbindelse med statistiske undersøgelser. Der findes fem socialgrupper, hvor socialgruppe 1 er den mest privilegerede gruppe og socialgruppe 5 er den mindst privilegerede gruppe begrebet er således en markør for mennesker sociale status.

4 2. Metode Vidensindsamlingsfasen er gennemført med inddragelse af medarbejdere i HTK, interessenter og borgere ved brug af kvalitative metoder, samt en bred og grundig research af eksisterende viden og forskning på området, for at opnå en kvalificeret problemforståelse i forhold til ulighed i sundhed. Tilgangen til problemfeltet ulighed i sundhed har været åben og bred for at indfange forskelligartede perspektiver, der tilsammen kan belyse problemstillingen. Da der som regel vil være flere forskellige forståelser af det samme problem, kan forskellige forståelser være med til at tegne et mere helstøbt billede af problemet. Vidensindsamlingsfasen har hermed været en åben, men også styret proces, hvor videre viden er blevet indsamlet på baggrund af de findings, der er gjort undervejs. Den indsamlede viden vil danne grundlag for det videre arbejde i innovationsprocessen. Hvem For at opnå en viden om målgruppen for ulighed i sundhed er der indsamlet viden ved hjælp af kvalitative metoder som interviews, Etnoraid og Cultural Probe. Medarbejdere i Høje-Taastrup Kommune Socialrådgiver i Social og Handicapcenter 3 sundhedsplejersker 2 medarbejdere i jobcenteret Sundhedsfremmekonsulent Idrætskonsulent Borgerrådgiver Projektleder Gadehavegård Teamchef i SOUC Borgere 15 tilfældige borgere i City2 6 unge fra klubben Impulsen Andre interessenter Medborgerhuset/Frivillighedscenteret Familiens Hus Politiske grupper i byrådet Udsatterådet Rapporter, artikler, publikationer og statistikker Udover den kvalitative indsamlede data er der desuden blevet gennemført en research på området ulighed i sundhed, hvilket omfatter følgende rapporter, artikler, publikationer og statistikker. Der er foretaget en bred desk research, samt indsamlet viden fra SOUC: WHO, Sundby netværket: Det dobbelte KRAM Mandag Morgen: Er sundhed et personligt valg Sundhedsstyrelsen og Finn Diderichsen: Ulighed i sundhed - Årsager og indsatser Mandag Morgen: Ressource Danmark WHO: Ulighed i sundhed gribes forkert an Helhedsplan Taastrupgård Helhedsplan Charlottekvarteret Helhedsplan Gadehavegård Region Hovedstaden Forskningscenter for forebyggelse og Sundhed: Sundhedsprofil for region og kommuner 2013 Sundhed i Gadehavegård Høje-Taastrup kommunes Forebyggelsespakker Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet: Skolebørnsundersøgelsen 2010 Institut for lykkeforskning og Danica Pension: Der er et lykkeligt land en kortlægning af årsagerne til danskernes lykke

5 Sundhedsstyrelsen: Social ulighed i sundhed Hvad kan kommunen gøre Sundhedsstyrelsen: Video: Ulighed i sundhed Katrine Schepelern Johansen: Psychiatric Patients with a non-danish Ethnic Background: Categorization in a Danish Welfare Institution Den viden og det materiale, der er blevet indsamlet i vidensindsamlingsfasen, er efterfølgende blevet analyseret, hvilket har resulteret i at flere fælles emner og problemstillinger fremstod. Disse bidrager til en fælles problemforståelse på området og vil derfor blive udfoldet nedenfor. Cultural Probe 3. Er sundhed et frit valg? 3.1 Determinanter og for ulighed i sundhed En af de førende danske forskere på emnet ulighed i sundhed er Finn Diderichsen fra Københavns Universitet. I hans seneste rapport (udarbejdet for Sundhedsstyrelsen): Ulighed i sundhed årsager og indsatser har han set nærmere på, hvad der bestemmer eller har indflydelse på menneskers sociale position, også kaldet determinanter, og hvordan den sociale position har indflydelse på sundheden. Determinanternes betydning for udviklingen af ulighed i sundhed, kan være mere eller mindre påvirkelige. I Finn Diderichsens rapport inddeler han de 12 identificerede determinanter i tre grupper: 1) Determinanter som er knyttet til børns tidlige udvikling og uddannelsesforløb, og som påvirker deres senere sociale position og dermed helbred og sundhed. 2) Determinanter som er påvirket af individets sociale position dvs. sygdomsårsager der påvirkes af miljø, arbejde, bolig og sundhedsadfærd. 3) Determinanter som påvirker konsekvenser af sygdom, skader og aldring i form af overlevelse, funktionsevne, livskvalitet og beskæftigelse. De 12 determinanterne kan også oplistes på følgende vis: Tidlige determinanter som påvirker social position og helbred 1a) Børns tidlige udvikling kognitiv, emotionel, social

6 1b) Skolegang uafsluttet skolegang 1c) Segregering og socialt nærmiljø Sygdomsårsager som påvirkes af social position: 2a) Indkomst fattigdom 2b) Langvarig arbejdsløshed 2c) Social udsathed 2d) Fysisk miljø partikler og ulykker 2e) Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 2f) Sundhedsadfærd 2g) Tidlig nedsættelse af funktionsevne Determinanter som påvirker sygdomskonsekvenser 3a) Sundhedsvæsenets rolle 3b) Det ekskluderende arbejdsmarked Der vil i nedenstående findes udpluk fra rapporten, som kort beskriver de forskellige determinanter: Determinanter, som påvirker social position og helbred 1a) Børns tidlige udvikling Med børns tidlige udvikling henvises til den mentale, sproglige, sociale og følelsesmæssige udvikling som et barn gennemgår frem til 6-8 års-alderen. Denne periode har stor betydning for barnets fremadrettede udviklingspotentiale, og dermed også for sociale og sundhedsmæssige forhold senere i livet. Perioden starter allerede, når moderen bliver gravid med barnet. 1b) Uafsluttet skolegang Uddannelsesniveau påvirker jobmuligheder og indkomst. I takt med at arbejdslivets krav stiger, og efterspørgslen på ufaglært arbejdskraft falder, øges behovet for at få en uddannelse. Unge som ikke får en ungdomsuddannelse eller en kompetencegivende uddannelse, får det derfor vanskeligere på arbejdsmarkedet, sammenlignet med unge, der får en uddannelse. Desuden viser mange undersøgelser, at personer med ingen eller en kort uddannelse har en højere sygelighed og dødelighed end personer med en lang uddannelse. 1c) Segregering og socialt nærmiljø Segregering og socialt miljø henviser til, at der er store geografiske forskelle i befolkningens helbredstilstand i Danmark. Denne forskel kommer blandt andet til udtryk, hvis man ser på middellevetiden på kommuneniveau på tværs af Danmark. Middellevetiden varierer fra 75 år i Lolland Kommune til 79,5 år i Rudersdal Kommune. Variationen i middellevetid afspejler, at arbejdsmarkedet og boligmarkedet sorterer mennesker geografisk efter både uddannelse, beskæftigelse og indkomst det som kaldes boligsegregering. For børn kommer denne lokalområde-effekt til udtryk ved, at der er en sammenhæng mellem lokalområdet og hvordan børnene klarer sig i skolen og hvordan de senere klarer sig på arbejdsmarkedet.

7 3.1.2 Sygdomsårsager som påvirkes af social position: 2a) Indkomst fattigdom Sammenhængen mellem indkomst og middellevetid er de sidste 20 år blevet mere udtalt. Der er stadig stor forskel i middellevetid mellem den rigeste og fattigste del af befolkningen. Forskellen er et udtryk for, at der livet igennem sker en ophobning af henholdsvis positive og negative helbredseffekter, der slår igennem med forskellig styrke afhængigt af individets socialgruppe. Det betyder, des lavere socialgruppe, desto større ophobning af negative sundhedseffekter, og omvendt for de højere socialgrupper. 2b) Langvarig arbejdsløshed Talrige undersøgelser viser, at arbejdsløse generelt har et dårligere helbred end erhvervsaktive. Bag de statistiske sammenhænge mellem arbejdsløshed og helbred findes to vigtige forklaringer: Den første er, at dårligt helbred, ikke mindst psykiske lidelser, øger risikoen for at blive/forblive arbejdsløs. Den anden handler om arbejdsløshedssituationen påvirker helbredet, særligt i form af psykiske lidelser, såsom depressioner og stress. I Danmark er det påvist, at langvarig arbejdsløshed er forbundet med en større risiko for brug af anti-depressive midler, et højt alkoholforbrug og manglede rygeophør. 2c) Social udsathed Social udsathed betegner personer, der er ramt af social udstødelse på flere områder samtidig, dvs. både er ekskluderede fra arbejdsmarked, har mistet kontakt med familie, har svært ved at klare sig på boligmarkedet, og har mistet retten til de sociale ydelser. Social udsathed kan optræde i mange forskellige grader; fra at være i risiko for social udsathed på grund af længerevarende arbejdsløshed, lave indkomster eller sygdom til de synligt socialt udsatte: hjemløse, misbrugere, prostituerede mv. Mht. til de socialt udsatte er det vanskeligt at vurdere i hvilken udstrækning deres udsathed er en effekt af eller en årsag til deres dårlige helbred. Når det er sagt, er det det faktum, at sygdomme og ulykker er voldsomt overrepræsenteret i gruppen af socialt udsatte i forhold til resten af befolkningen 2d) Fysisk miljø partikler og ulykker Det fysiske miljø har stor effekt på menneskers sundhed med påvirkninger fra luft, jord, vand, fødevarer og de produkter, vi anvender, samt stråling og støj. Verdenssundhedsorganisationen har beregnet, at ca. 15 % af dødsfald i Vesteuropa skyldes miljøfaktorer, og hertil bidrager primært luftforurening, stråling, støj og ulykker. Der er en social skævfordelingen af menneskers udsættelse for miljøpåvirkninger, fordi der er en overrepræsentation af mennesker fra de lavere sociale lag, der besidder udsatte jobs. 2e) Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial En af grundene til at den sociale ulighed i sundhed ikke er større, end den er, skyldes, at der i et historisk perspektiv er sket en reduktion i tilstedeværelsen af mange fysiske og kemiske risikofaktorer i arbejdsmiljøet. I et kortere perspektiv, dvs. de seneste 25 år, er udviklingen derimod ikke entydig positiv. Visse arbejdsbetingede sygdomme, som fx hjerneskader, hudsygdomme, høreskader og lungesygdomme er mindsket, mens sygdomme i bevægeapparat (nakke, skulder, ryg) samt psykiske lidelser er steget. Undersøgelser viser at de kortuddannedes arbejdsmiljø, i sammenligning med højt uddannedes arbejdsmiljø, er præget af en lang række fysiske og ergonomiske forhold, som er årsager til skader og muskelskeletbesvær, og af et arbejdsmiljø, som er karakteriseret ved lav indflydelse, få

8 udviklingsmuligheder og færre kognitive og emotionelle krav. Det fysiske arbejdsmiljø er derfor fortsat et væsentligt indsatsområde i arbejdet med at reducere social ulighed i sundhed. 2f) Sundhedsadfærd Risikoen for at få sygdomme som f.eks. diabetes, Alzheimers, alkoholisme, depression, KOL og hjertesygdomme er større, jo mere man er eksponeret for usund kost, rygning, overforbrug af alkohol og fysisk inaktivitet. Den uhensigtsmæssige sundhedsadfærd, samt de relaterede biologiske risikofaktorer som fedme, for højt kolesteroltal og for højt blodtryk, er i stigende grad koncentreret blandt de laveste socialgrupper. 2g) Tidlig nedsættelse af funktionsevne Med alderen stiger både risikoen for aldersrelateret sygdomme og tab af funktionsevne, som fører til behov for behandling, rehabilitering, pleje og omsorg. Der er en tydelig tendens til at begyndende aldring viser sig tidligere hos midaldrende med lav socioøkonomisk position og usund livsstil, end hos midaldrende med højere socioøkonomisk position og sundere livsstil Determinanter som påvirker sygdomskonsekvenser 3a) Sundhedsvæsenets rolle Undersøgelser viser, at ikke kun risikoen for at blive syg, men også overlevelsen efter at være ramt af f.eks. en alvorlig hjertekarsygdom eller kræft er forskellig afhængig af individets sociale status. Jo lavere socialstatus, desto større er risikoen for at dø som følge af sygdommen. Sundhedsvæsenet er formet efter billedet af en ideal patient, som forstår, hvordan henvisningssystemerne fungerer, hvilke rettigheder der findes for patienten og hvilke krav systemet stiller. Individets ressourcer har således stor betydning i mødet med sundhedsvæsenet. Det betyder at systematiske sociale uligheder i brug af sundhedsvæsenets ydelser får potentiel stor betydning for ulighed i sygdomskonsekvenser. 3b) Det ekskluderende arbejdsmarked Danmark har i de sidste 20 år haft ca. 25 % af befolkningen i den arbejdsdygtige alder på forskellige typer af overførselsindkomster. Da mange personer på overførselsindkomster har alvorlige helbredsproblemer, afspejler brugen af overførselsindkomster en væsentlig kilde til ulighed i sundhed. 3.2 Hvorfor vælger ulige borgere ikke at leve sundere? En stor del af forebyggelsen i Danmark handler om at informere og lave kampagner, som skal få befolkningen til at leve sundere (f.eks. seks stykker frugt om dagen eller 20 minutters motion om dagen). Kampagnerne forudsætter: 1) At budskabet når ud til de relevante befolkningsgrupper 2) At de forstår budskabet, at det taler til dem og frembringer motivation til at ændre på handlinger 3) At individets rammer giver mulighed for, at de kan udøve de ændrede handlinger. Kampagnerne forudsætter hermed at sundhed er et frit valg. Opfattelsen af sundhed som et frit valg betvivles i ovenstående afsnit omkring determinanter. Men det er vel stadig op til folk selv, hvad de putter i munden og om de dyrker motion, uanset baggrund, uddannelsesniveau og erhverv med andre ord hvilken livsstil de vælger? Ifølge det anerkendte tidsskrift Mandag Morgen, så er hele livsstilstankegangen og det at reducere sundhed til alene at være et frit valg forfejlet og

9 direkte skadeligt for et reelt forebyggelsesarbejde. Dette kan Borgerrådgiveren i HTK også genkende fra sit arbejde: Min erfaring er, at der kan være nogen barrierer, der er i vejen før man kan forholde sig til sundhed. Og før man, ikke nødvendigvis får de barrierer nedbrudt, men får en forståelse af hvad det er for noget og får dem til at leve med det og at de godt kan noget andet. (Borgerrådgiver) Nogen kommer slet ikke ud af huset. De falder helt sammen. De kan ikke tænke på sundhed. Så de har en tidshorisont, der kun går fra den ene dag til den anden (Borgerrådgiver) Ifølge Mandag Morgen er den frie vilje den individuelle beslutningskraft reelt langt mindre betydningsfuld end det forudsættes i livsstilstankegangen. Når vi har færre valg end vi tror, så skabes der reelt færre valgmuligheder. F.eks. er der forskel på menneskers genetiske, kulturelle og sociale udgangspunkt for at håndtere moderne fristelser og dyrke motion. Vores bevægelses- og spisevaner er i høj grad skabt af ydre rammer, f.eks. byplanlægning, transportsystemer, den effektive distribution af usund mad, cigaretter og alkohol, mere stillesiddende arbejde og rutiner, der er bygget op for at få hverdagen til at fungere. Dette, kombineret med menneskets biologiske udgangspunkt, skaber store udfordringer. Et afgørende skridt er, at gøre op med den grundlæggende opfattelse om, at forbyggelsesarbejde bør handle om at informere danskerne om, hvordan de vælger en sundere livsstil. For sagen er, at så godt som ingen mennesker ønsker at have en usund livsstil. Vi er med andre ord nødt til at arbejde fra flere instanser og niveauer i samfundet for at forebygge ulighed i sundhed. Sundhed er ikke blot individets frie valg. Mandag Morgen beskriver problemstillingens alvor således: Vi tillader ikke at man kører uden sikkerhedssele, men vi tillader de sociale tragedier, som drikkeri og overvægt hos børn fører til. Rygning, drikkeri, manglende motion og forkert kost slår mindst 50 gange så mange ihjel som trafikken. Rygning slår hver 3. måned lige så mange ihjel som et 11. september angreb. 3.3 Social stress Mandag Morgen fremhæver med udgangspunkt i teorier om ulighed i sundhed, at social stress kan være en væsentlig indgangsvinkel til at forstå og arbejde med ulighed i sundhed. Den grundlæggende pointe er, at mennesker bliver kronisk stressede af at befinde sig på bunden af et hierarki. De føler sig underlegne og oplever at blive overhørt, kostet rundt med og bliver konstant mindet om, at de er på bunden af samfundet. Medarbejdere i HTK fremhæver socialt stress og det sociale udgangspunkt, som væsentligt: Man ved jo, at det faktisk er dem, der er dårligst uddannede og uden arbejde, der er mest stressede. Det lyder åndsvagt, men sådan er det. Det kræver overskud at leve sundt. (Sundhedsfremmekonsulent) Man har jo denne her idé om at de unge ikke vil have en uddannelse. Jeg har ikke mødt en eneste ung, der ikke vil det. Jeg har mødt rigtig mange unge, for hvem det er kropumuligt og de fejler og bumler rundt, men de vil gerne. De vil forsørge deres børn, og de har en idé om, at det er det de skal gøre. Men der er mange forhindringer. Mange har f.eks. heller ikke et sted at bo. Hvordan skal de så kunne overskue sundhed? De lever i hvert fald nogle stressede liv. (Medarbejder i Familiens hus). Ifølge Sundby Netværket (WHO), betegner begrebet distress tilstanden, når stressfaktorer overstiger et menneskes ressourcer og kontrol i for stor grad og over lang tid. Tilstanden er alvorlig, da den ofte ses som et forstadie til depression, samt svækker immunforsvaret, hvilket øger modtageligheden for sygdomme. Der er dokumentation for, at distress øger risikoen for forkølelse, influenza, hjertekarsygdomme, blodprop og blødning i hjernen, depression og død. Endvidere

10 udløses der en større mængde af hormonet cortisol fra binyrebarken (der også udskiller adrenalin), og hvis stresstilstanden er langvarig begynder cortisol at nedbryde hjernens egne celler (celledød). 3.4 Skal vi løse det sociale, før vi kan arbejde med sundhed? Som det fremgår af ovenstående er ulighed i sundhed kompleks og løsningerne ligger ikke lige for. Ifølge Sundby Netværket undervurderer vi, hvad der kan forebygges men også hvad det kræver. Utallige tiltag, der langsomt ændrer grundlæggende regler, indretninger, normer og adfærd i samfundet, kan være med til at ændre kursen. Det betyder ikke, at vi ikke kan arbejde med ulighed sundhed. F.eks. viser erfaringer fra lokale projekter/indsatser i Gadehavegård, i Familiens Hus og i projektet om rehabilitering i Jobcenteret, at der kan skabes gode resultater med den rette indsats.

11 4. KRAM De oprindelige KRAM-faktorer dækker over kost, rygning, alkohol og motion. Disse er defineret af Sundhedsstyrelsen og udstikker nogle rammer for, hvordan sundhedsprofessionelle kan arbejde med at højne borgernes sundhed. De oprindelige KRAM-faktorer har dermed fokus på forebyggelse og knytter sig til kroppens fysiske tilstand. I Høje-Taastrup Kommune findes udfordringer, som knytter sig til disse KRAM-faktorer. Af Høje- Taastrup Kommunes sundhedsprofil fra 2013 fremgår det at: 19 % af borgerne ryger dagligt. 6% af borgerne er storforbrugere af alkohol. Høje-Taastrup Kommune har en stor andel af borgere, der har usunde madvaner. Fire ud af ti lever ikke op til Sundhedsstyrelsens anbefaling om mindst 30 minutters fysisk aktivitet om dagen. Halvdelen af kommunens borgere er overvægtige (35% er moderat overvægtige, 16% er svært overvægtige). Udover statistik bygget på de oprindelige KRAM-faktorer indeholder Sundhedsprofilen oplysninger om andre faktorer, der har betydning for borgernes sundhed: Hver fjerde borger har et højt stressniveau. 17% af kommunens borgere har et mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred. Hver femte borger har svage sociale relationer. 12% af borgerne har et dårligt mentalt helbred. Disse pointer går ud over de oprindelige KRAM-faktorer, hvorfor det er relevant at inddrage et supplerende sæt KRAM-faktorer de såkaldte KRAM 2-faktorer. KRAM 2 omhandler kompetencer, relationer, accept og mestring. Sundby Netværket beskriver KRAM 2-faktorerne på følgende vis: Kompetencer - personlige positive egenskaber, viden og kundskaber på kognitive, intellektuelle, praktiske og sociale områder. Relationer i anerkendende sociale og rummelige netværk, fx i familien, arbejdslivet, foreningslivet, mellem venner m.v. Accept af at der er forhold man ikke kan gøre noget ved, og forhold man kan gøre noget ved, og fokuserer på sidstnævnte i et ressourceorienteret perspektiv. Mestring at man magter og kan håndtere livets udfordringer; og hvis man ikke gør, at man magter at søge hjælp. KRAM 2-faktorerne knytter sig til menneskets betingelser for at håndtere livet og dets udfordringer. KRAM 2 har derfor fokus på sundhedsfremmeindsatser, som overordnet handler om at give borgere viden, redskaber, motivation og handlemuligheder for bedre at kunne mestre tilværelsen. At der findes flere forskellige definitioner af KRAM-faktorerne og holdninger til, hvordan man bedst handler på dem, er også tilfældet i Høje-Taastrup Kommune. De interviews, vi har foretaget blandt kommunens medarbejdere viser, at medarbejderne griber KRAM-faktorerne meget forskelligt an. Eksempelvis er der forskel på, hvordan en sundhedsfremmekonsulent og en sundhedsplejerske anvender KRAM-faktorerne: Folk har brug for relationer, men vi er nødt til at arrangere det omkring KRAM tiltag (Sundhedsfremmekonsulent) KRAM er et tegn på noget og ikke problemet i sig selv. Det er en problemstilling, men ikke en årsag. (Sundhedsplejerske)

12 4.1 Det Dobbelte KRAM Da flere faktorer, udover borgernes fysiske tilstand, har betydning for deres sundhed og livsbetingelser, foreslår Sundby Netværket, at sundhedsindsatserne i højere grad skal tage udgangspunkt i det dobbelte KRAM en kobling mellem det oprindelige KRAM og KRAM 2- faktorerne, som vist på nedenstående figur. Sundby netværket beskriver Det Dobbelte KRAM s fokus som følger: Lidt firkantet sagt: Hvis en person har diabetes, cancer eller en hjerte-karsygdom, så ser man i helbredsdimensionen først og fremmest på selve sygdommen, diagnosen, behandlingsmuligheder m.v. I sundhedsdimensionen er det derimod først og fremmest personens oplevelser og hverdagsliv med en diabetes, en cancer eller en hjertekarsygdom, der er i fokus. Begge fokusområder er vigtige, naturligvis, men der er stor forskel på den faglige og menneskelige tilgang til personen, der er ramt af sygdommen, fordi helbreds- og sundhedsdimensionerne i vid udstrækning tager udgangspunkt i henholdsvis systemverden og livsverden. (Sundby Netværket) Det Dobbelte KRAM er dermed en helhedsorienteret forståelse af helbred og sundhed, som tager udgangspunkt i personen, der har brug for hjælp. Samtidig viser Det Dobbelte KRAM at der er forskel på at forebygge sygdom og fremme sundheden hos borgeren og at den sundhedsfremmende indsats indeholder elementer, der rækker ud over bekæmpelsen/fraværet af sygdom.

13 5. Definitioner Arbejdstitlen for innovationsprojektet, Lighed i Sundhed, indebærer to brede definitioner; sundhed og lighed. Hvad forstås ved sundhed? Hvad forstås ved lighed/ulighed? Og hvad er sammenhængen mellem de to? Det fremstår af vores kvalitative indsamlede viden og research på området at både borgere og de personer, der arbejder med sundhed og/eller ulighed har mange forskellige definitioner og forståelser af, hvad de to begreber indebærer. Desuden har en forståelse af de to begreber ulighed og sundhed haft betydning for en afgrænsning af problemfeltet. Hvad er en sund borger, og hvornår er man ulige eller lige? Hvis vi skal arbejde med problemet ulighed i sundhed, er det vigtigt at afklare, hvad der forstås og tillægges definitioner, som vi bruger uden at tænke over det i hverdagen. Innovation handler netop om at stoppe op og sætte spørgsmålstegn ved det vante. I denne sammenhæng handler det derfor om at sætte spørgsmålstegn ved brugen af indgroede definitioner og normer, for at fordre nye perspektiver. En socialrådgiver beskriver problematikken således: Det er et godt spørgsmål, hvad en sund borger er. Det er et vigtigt spørgsmål, men svært at svare på. Det spørgsmål bør man altid stille, når man arbejder med definitioner. Det handler jo om, hvad der er defineret som normalt og ikke normalt. (socialrådgiver) 5.1 Hvad er sundhed? Hos borgerne, vi har talt med, har der været en stor viden om sundhed. Især de unge borgere viser, at de har en stor viden om hvad der er usundt og sundt. Men der har samtidig været mange forskellige forståelser og refleksioner over, hvad sundhed er og hvad det indebærer. Borgerne beskriver blandt andet sundhed som: Sundhed er at føle velvære. Sundhed handler om at være ude i luften og opleve noget. Sundhed er også det der sker oppe i hovedet. Sundhed er at være fysisk aktiv og spise sundt. (Borgere i City2) WHO beskriver sundhed som: Sundhed er en ressource og en robusthed til at magte livets udfordringer. Sundhed involverer hele personens livsverden fysiske, psykiske og sociale forhold. Helbred knytter sig til den biologiske krop og fravær af sygdomme er man syg eller rask. (WHO) Vidensindsamlingen viser, at begrebet sundhed tillægges mange betydninger, alt efter hvem man snakker med og med hvilke øjne de ser. Vil man arbejde innovativt med begrebet sundhed, er det altså vigtigt at være opmærksom på, at der er forskellige definitioner heraf. 5.2 Hvad er ressourcer? To ord der igen og igen er dukket op i interviews med personer, der arbejder med ulighed og sundhed, er begreberne ressourcestærk og ressourcesvag. Det viser, at begreberne er koblet tæt sammen med sundhed og ulighed, men den indsamlede viden viser samtidig, at når der spørges ind til, hvad det vil sige at være ressourcestærk eller -svag er det udefinerbart og der er alsidige og modstridende svar. Det er altså to indgroede ord, der ligesom sundhed bliver brugt ubevidst, når man snakker om borgere, og sundhed og ulighed. Ift. en problemforståelse af feltet ulighed i sundhed er det derfor nødvendigt at spørge, hvorfor begreberne ressourcestærk og ressourcesvag

14 bruges ubevidst, hvilken betydning tillægges begreberne og hvilken betydning har det, når man arbejder med ulighed i sundhed. Det følgende citat er med til at belyse, hvorfor det kan være problematisk at bruge ord som ressourcestærk og -svag. Jeg oplever rigtig ressourcestærke personer, der når de er kommet i klemme i systemet bliver meget usikre på sig selv, og tror ikke rigtig på de tænker klart, at det er dem der er noget i vejen med. Så vores job er faktisk at fortælle dem at de er helt normale mennesker, der har opfattet tingene på normal vis, at det faktisk er systemet der ikke har fungeret ordentligt. (Borgerrådgiver) Mandag Morgen redegør i en ny rapport også for, at vi skal se på ressourcer langt bredere end vi normalt gør og hvad de to kategoriseringer ressourcestærk og -svag giver lov til: Vi skal se ressourcer langt bredere end vi har vænnet os til i den gamle velfærdsmodel. (Mandag Morgen Ressource Danmark) Medarbejdere, der arbejder tæt med de borgere, der oftest vil blive kategoriseret som ressourcesvage påpeger således, hvordan disse borgere altid har ressourcer og hvorledes de kan håndtere situationer og udfordringer, der for dem, vi normalt ville kategorisere som ressourcestærke ville være helt utænkelige. Dem vi kalder sårbare har ressourcer, de kan noget, men det er noget andet end det vi normalt ser som ressource [ ] Det handler om en nuanceret tilgang. (sundhedsplejerske) Men de er jo mere hærdede end vi er (om mødre, der kommer i Familiens Hus). Det vi synes ligner en fuldstændig kaotisk katastrofe, det er hverdag for dem. De kan jo det der. De har nogle kompetencer der. (Familiens Hus) Den gængse opdeling og kategorisering af ressourcestærke og -svage borgere, bygger på en meget snæver forståelse af hvad der kan betragtes som ressourcer. Men den indsamlede viden viser således også, hvordan ressourcer kan betragtes mere alsidigt og bredt end vi gør i dag.

15 6. En tidlig indsats Flere af de medarbejdere i HTK vi har interviewet påpeger, at en tidlig indsats er afgørende for, hvilke livsfærdigheder et barn vokser op med og hvilket liv det ender op med at leve. Medarbejderne peger på, at en tidlig indsats kan finde sted på flere tidpunkter i en borgers liv, men de er alle enige om, at det er sværest at hjælpe borgerne, hvis problemerne har vokset sig for store. Derfor skal borgerne have hjælp og støtte før deres liv ramler sammen. Medarbejderne i Familiens Hus havde følgende betragtninger på området: Det er uhyggeligt at de børn jeg havde i 1995 på Gadehaveskolen, som jeg var bekymret for og som kommunen vidste en masse om, det er jo dem der kommer her med deres børn. De er ikke nået et skridt videre. (Familiens Hus) Det at lave forebyggende arbejde er jo ikke så interessant, for du kan ikke se det nu. Og så bliver ressourcerne argumentationen. Men de skal bløde før vi har ressourcer til at gøre noget ved dem. (Familiens Hus) Familiens Hus og sundhedsplejerskerne i kommunen oplever at gravide borgere er ekstremt motiverede og åbne for nye tilgange til deres liv, når de venter et barn. De oplever at borgere udsatte, som ikke-udsatte ofte ser graviditeten og det nye barn, som en mulighed for at starte på en frisk. Åbne og motiverede til at få hjælp når de er gravide. Mange slås med sårbarhed på flere niveauer. Der er et åbent vindue til at nå familien i 2. trimester. Når de har født er vinduet lukket lidt til. (Sundhedsplejerske) Man bliver voldsomt motiveret når der kommer et barn ind. Børn er jo for dem vigtigt. Vi finder dem ikke på at andet tidspunkt i livet, hvor de er mere motiverede for at gøre et eller andet. Det er nu eller aldrig. Det er der vendepunktet skal ske for dem. (Familiens Hus) I forhold til arbejde med en decideret tidlig sundhedsindsats, foreslog en af kommunens idrætskonsulenter følgende: Når det er så stort et problem og fylder så meget rent økonomisk, så undrer det mig at man ikke prioriterer et decideret sundhedsfag. Vi bliver nødt til at sikre os, at de børn, som lukkes ud af 9. klasse er i stand til at navigere i det her samfund. (Idrætskonsulent) Dette er i tråd med sundhedsfremmebegrebet, hvor fokus netop er på at fremme borgernes kompetencer til at agere i den verden de befinder sig i. Hvor forebyggelse har fokus på at forhindre, at en bestemt situation opstår, har sundhedsfremme fokus på at give borgerne viden og ressourcer til at træffe de bedste valg for netop deres livssituation. Sundhedsfremmebegrebet tager således udgangspunkt i de ressourcer og handlekompetencer borgeren har. Sundhedsplejersker fortæller hvorledes de oplever at sundhedsfremmebegrebet er gavnligt, navnlig, hvis man vil komme den sociale ulighed i sundhed til livs. Men de oplever samtidig, at det et begreb og en måde at arbejde med sundhed på, der ikke bruges alle steder i kommunen, og at det at svært at oversætte til medarbejdere, der arbejder på andre områder. En tidlig indsats dækker dermed både over en tidlig indsats i forbindelse med fødselen af en ny borger i kommunen, samt en bevidsthed omkring, at de eksisterende borgeres udfordringer med fordel kan imødekommes før de vokser sig store. Det handler derfor ikke om at slukke de ildebrande, der kan opstå i en borgers liv, men derimod om at forhindre at brandene opstår.

16 7. Relationer I 2010 blev 100 forskellige forskningsresultater om sociale relationer og levealder fremlagt. Hovedkonklusionen var, at der er 50 procent lavere dødelighed hos mennesker, der har et godt socialt netværk og gode sociale relationer end hos mennesker, der har dårlige sociale relationer. Forskerne kan se, at man kan sammenligne dårlige sociale relationer med andre usunde former for levevis som rygning, overvægt og alkohol. Det teoretiske argument for, at man med rimelighed kan forestille sig, at der eksisterer sammenhænge mellem individers sociale relationer og deres oplevelse af meningsfuldhed findes i en række mekanismer, som eksempelvis at betyde noget for andre, at opnå selvtillid og at have kontrol over sit eget liv, samt at føle tilhørsforhold til andre individer. Disse mekanismer har afgørende betydning for individers psykiske og mentale helbred herunder individers oplevelse af meningsfuldhed. Begrebet meningsfuldhed er en vigtigt komponent i den amerikansk-israelske sociolog Aaron Antonovskys begreb, oplevelse af sammenhæng. Dette begreb udgør Antonovskys svar på, hvorfor nogle mennesker overvinder modstand, kriser og voldsomme begivenheder uden at blive syge. Individers oplevelse af meningsfuldhed henviser til følelsen af, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt, at de problemer og krav, som tilværelsen fører med sig, er værd at investere energi og engagement i. Sundhedsprojektet i Gadehavegård viser, hvordan sociale relationer kan have stor betydning for at opnå adfærdsændringer. Det som fungerer, er at skabe sociale relationer og kontakt omkring aktiviteterne når de først er startet et sted, så kan vi høre og se, at de begynder også at blive mere aktive i andre aktiviteter. En af aktiviteterne er f.eks. Natteravnene altså en aktivitet, hvor de også gør noget for andre, de får støtte og overskud. Vi oplever, at når de først har opnået én livsstilsændring giver det mod til at arbejde med noget andet. De får opbygget social kapital og ser verden på en ny måde. Mennesker vil gerne gøre noget for andre, hvis de har overskuddet (Gadehavegård) En borger fortæller, hvilken betydning relationer har ift. et projekt i Gadehavegård. Vi snakker sammen og hjælper hinanden, hvis vi har lært noget nyt, som alle ikke havde forstået helt. Vi går hjem og fortæller det, vi har lært til vores mand og børn. (Borger i evaluering af diabetes café, Gadehavegård). Der ses en sammenhæng mellem, hvordan man vurderer sit helbred, og hvor ofte man er uønsket alene. Blandt dem der ofte er uønsket alene er det kun lidt over halvdelen der svarer, at de samtidigt har et virkelig godt eller godt selvvurderet helbred. Sammenlignet med dem, der aldrig er uønsket alene, er det over 80 % der har et virkelig godt eller godt selvvurderet helbred (Socialforskningsinstituttet). Vidensindsamlingen viser at relationer og fællesskaber er vigtige elementer ift. den selvvurderede sundhed og livskvalitet. Rapporten Ulighed i sundhed har vist en betydelig overdødelighed for personer med svagt socialt netværk og få muligheder til støtte ved sygdom. Man kan endvidere konkludere, at mennesker med en anden kulturel baggrund, har vanskeligere ved at finde den rette indgang til sundhedsvæsenet (Finn Didrichsen). Det at indgå i meningsfulde relationer og fællesskaber, har altså en stor betydning ift. ulighed i sundhed. Men det er relationer, som de er fattige på og som der bliver færre og færre af rundt om i samfundet. De bliver jo fattige på relationer. (Familiens Hus)

17 Vi har jo nogen, der bliver glemt i systemet, nogen op til et år. De mister social kontakt med stort set alle: Familien, venner, fritidsinteresser. De sidder kun derhjemme. (Borgerrådgiver) Nedenstående viser en model over faktorer, der spiller ind i uligheden i sundhed herunder fokus på relationer: Modellen inddrager det indbyrdes samspil mellem forskellige årsagsfaktorer, der kan have både negativ og positiv effekt på individets sundhed. I midten står det enkelte individ defineret ved arv, køn og alder. Det vil sige faktorer, der i udgangspunkt er uforanderlige. Dernæst er de individuelle livsstilsfaktorer såsom kost, rygning, alkoholforbrug og motion. Mange undersøgelser viser, at forskellene i individers sundhedstilstand kan tilskrives den enkeltes adfærd i størrelsesordenen %. Modellens tredje lag udgøres af sociale relationer og fællesskaber. Der er en positiv association mellem menneskers sociale relationer og deres helbred/trivsel/livskvalitet, der kommer til udtryk ved, at des bedre oplevede sociale relationer, desto bedre selvvurderet og faktisk helbred. I modellens fjerde lag er levevilkår og arbejdsmiljø. Levevilkår og arbejdsvilkår påvirker helbredet gennem direkte og indirekte fysiske og psykiske mekanismer. Menneskers eksponering for faktorer, som påvirker sundheden varierer alt efter hvor de bor, og hvordan deres jobsituation er. I modellens yderste lag er de samfundsmæssige, kulturelle og miljømæssige vilkår og rammer. De forskellige niveauer i modellen spiller sammen, idet et individs livsstil afhænger af såvel arv, køn og alder som af sociale relationer og levevilkår (uddannelse og arbejdsforhold mv.). Det er en generel tendens, at arbejdet med at forstå og reducere ulighed i sundhed igennem årene er blevet mere optaget af forholdene i modellens ydre lag dvs. at fokus er flyttet fra et fokus på individerne til et fokus på levevilkår og til det indbyrdes samspil mellem de forskellige determinanter for sundhed.

18 7.1 Den professionelle relation Arbejder man med ulighed sundhed er det ikke kun borgerens egne relationer og fællesskaber der spiller en afgørende rolle, men også i mødet imellem borger og kommunal medarbejder har relationer stor betydning, hvis vi vil ulighed i sundhed til livs. I vidensindsamlingen har flere aktører gjort opmærksom på, at det er den tillidsfulde relation, der kan være med til at ændre eller rykke ved borgeren. Vil man fx have borgere til at deltage i sundhedstilbud, spiller den tillidsfulde relation en betydelig rolle. Der skal være et tillidsforhold til dem, der tager dem i hånden, vi oplever, at det der med at der er en frivillig eller anden der kører ned med dem, betyder enormt meget. Det skal man ikke underkende. Det handler rigtig meget om tillid. (Medborgerhuset) Vi tager individuelle møder med borgeren og giver borgeren den tid, der skal til for at de selv kommer ind på det. Det kommer tit, når de sidder i enrum og der er tillid. Vi slår ikke borgeren oven i hovedet med det, som vi synes der er behov for. Vi lader borgeren selv komme frem til at vedkommende har et behov. Herefter går vi altid ind og hjælper. (Gadehavegård) Flere af de adspurgte personer påpeger at det at møde borgeren, der hvor borgeren er, på borgerens niveau, er af afgørende betydning, hvis vi vil nå borgeren med information, og i det hele taget have dem til at leve sundere liv. Hvis ikke kan det give den modsatte effekt, fx oplever nogen at borgerne synes det er skræmmende at komme op på kommunen. At møde borgeren, der hvor borgeren er, hænger sammen med hvad flere omtaler som et helhedssyn på borgeren, det at se det hele menneske, når man arbejder med borgere. Det fremhæves som vigtigt i arbejdet med ulighed i sundhed, men også noget der ofte glipper, og kan være svært i praksis, bl.a. på pga. de givne rammer (hvilket vil blive uddybet nedenfor). Det vigtigste er i hvert fald at møde folk i øjenhøjde og med respekt. Jeg synes tit jeg oplever, at de socialt udsatte har en følelse af at blive talt ned til, så vi gør rigtig meget for at de skal føle sig godt tilpas. Derfor har vi lidt kaffe parat og åbner med en eller anden kvik bemærkning, som får folk til at slappe af (Socialrådgiver) Helhedssynet glipper fordi der er nogen der sidder med en meget lille del, fx dagpenge. (sundhedsplejerske) Når de kommer hertil, er vores udgangspunkt at kigge på det hele menneske. For nogle gange tror vi at problemet er herovre, men så er det egentligt herovre. Alle ved jo ikke at vores tilhørsforhold er det her, vi sidder stadig her. Vi er bare endnu et møde med systemet. Først når vi har tilliden så begynder de først at fortælle det vi har brug for at vide for at kunne hjælpe. (Borgerrådgiver) Det er skræmmende for borgerne at komme op på kommunen. (Socialrådgiver)

19 8. Rammer for arbejdet med sundhed I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan ydre rammer, såsom hvordan man har valgt at organisere sig og arbejde med sundhed og borgere, har af betydning ift. ulighed i sundhed. Med rammer menes ydre omstændigheder, der er med til at fastlægge, hvordan der arbejdes med sundhed og ulighed i kommunen. 8.1 Systemet og sundhed Førende forskere peger på at social ulighed i sundhed, ikke kun kan forebygges i sundhedssektoren. Når man først til sygehuset, er det allerede for sent. Diederichsens rapport Ulighed i sundhed rækker således langt udover sundhedssektoren og beskriver, hvordan flere sektorer og fagområder har centrale roller at spille, hvis den sociale ulighed i sundhed skal reduceres. Med den åbne tilgang til feltet og problemstillingen, ligger dette til grundlag for en vidensindsamling, der rækker ud over sundhedssektoren. Et meget stort spektrum af politik- og indsatsområder er relevante og kan aktualiseres, uden at de behøver at konkurrere om ressourcer. Tværtimod er det formentlig sådan, at sundhedspolitikken vil have meget stærkere legitimitet og effektivitet, hvis alle relevante politikområder bidrog til at reducere den sociale ulighed i sundhed. Ikke kun i arbejdet med at reducere ulighed i sundhed, men i det sundhedspolitiske arbejde i det hele taget, er det længe siden, at man opnåede en erkendelse af at politik for at reducere ulighed i sundhed må engagere og koordinere mange sektorers politikområder. (Diederichsen) Det er for sent at gøre noget ved uligheden i sundhed, når man er nået til sygehuset. Ulighed i sundhed skabes alle mulige andre steder end i sundhedsvæsenet det er bare der problemet ender. (WHO) 8.2 Medarbejderne og det formelle system Vidensindsamlingen peger på, at der er medarbejdere, der oplever at de rammer, der er stillet op nogle gange kan være til hindring for deres arbejde med borgere ift. ulighed i sundhed. Rammerne kan spænde ben for et helhedssyn på borgeren, eller at man som medarbejder kan give borgeren den hjælp, man mener de her brug for. Det fremstår bl.a., at det er svært at arbejde med et helhedssyn på borgeren, at silotænkning kan være en hindring både for medarbejdere og borgere, en organisatorisk opdeling der kan være uforståelig både for medarbejdere og borgere, brugen af forskellige udredningsværktøjer i forskellige centre, og en påtalelse af manglende samarbejde mellem praktiserende læger og kommune. Heri ligger en tilkendegivelse af at medarbejderne gør hvad de kan inden for de satte rammer, men samtidig at et nyt syn på fastlagte rammer kan være af betydning i arbejdet med sundhed og ulighed. Vi ved heller ikke altid, hvor vi skal gå hen, der er mange interne barrierer og forskellige lovgivninger og kulturer. Spørgsmålet er hvilken dagsorden der er vigtigst. (Sundhedsplejerske) Jeg ved ikke hvor det går galt, men der er noget i bindeleddet mellem sundhedssektoren. De snakker ikke sammen ( ) Jeg synes vi er blevet bedre til at snakke sammen med sundhed- og omsorgscenteret og deres visitatorer, men man er nødt til at gøre noget på et overordnet plan, hvis det virkelig skal batte. (Socialrådgiver) Mange borgere falder igennem, fordi de ikke bliver mødt af systemet. Alle centre laver hver deres vurdering og udredning, derfor kan en familie møde rigtig mange mennesker og systemer, hvis de har komplekse problemstillinger. (Jobcenter) 8.3 Hjælp til at forstå kommunen? Den indsamlede viden viser at mødet med borgeren ikke altid er succesfuldt, eller at man ikke når frem til det ønskede resultat, en af årsagerne hertil er bl.a. at borgerne ikke forstår det sprog kommunen taler, især dem der er ulige ift. sundhed. Denne problemstilling er vigtig ift. ulighed i

20 sundhed; hvis vi vil nå borgerne med fx sundhedstilbud, men borgerne ikke forstår det sprog, der bliver talt til dem, kan det ende med, at der ikke tages imod tilbuddene. Det fremstår af den indsamlede viden, at borgere kan have brug for hjælp, en slags mellemled til at få hjælp af kommunen, det gælder både at forstå og blive forstået. På medborgerhuset tilbydes, der bl.a. hver uge hjælp til at læse og forstå breve fra kommunen, desuden er der efterspørgsel på bisidderhjælp til møder med kommunen, for at få et ekstra sæt ører med, der kan hjælpe med at høre og forstå hvad der bliver sagt. Serviceoplevelser er vanskelige, borgerne føler sig overfuset, der er en utryghed ved ukendte relationer. Vi går med til fx møder, for at skabe og sikre relationer. (Sundhedsplejerske) Der bruger vi noget tid på at snakke med den unge om, at vi skal på kommunen og snakke med en der er lidt træt i hovedet, så hvis vi nu siger tingene på en lidt anden måde, så kunne det være Det er virkeligheden. Og det er ikke rimeligt og retfærdigt, men det er det er sker. (Familiens Hus) Desuden viser en undersøgelse fra Aarhus Universitet at op imod hver femte af os har problemer med at finde rundt i den jungle af informationer, viden og gode råd, vi får om vores sygdomme. Undersøgelsen viser, at en hel del danskere, uanset deres baggrund, har svært ved at sortere i de råd, de får, og at mange ikke føler, de kan få lægerne til at forstå deres problemer. 8.4 Løsninger før problemer eller problemer før løsninger Både sundhedsrelaterede og sociale problemer kan vokse sig større, fordi de services som der tilbydes ikke passer på borgerens behov for hjælp. F.eks. påpeger en sundhedsfremmekonsulent at borgere, der gerne vil være med på vægttabshold må afvises, fordi de ikke passer ind i vægttabsprogrammet, da de ikke er overvægtige nok, selvom borgeren henvender sig og har et ønske herom. De mindre problemer borgere kan have, kan altså vokse dig større, fordi de services der tilbydes ikke passer på problemet. Det fremstår af vidensindsamlingen at problemer skal være af en vis størrelsesorden eller svær karakter før at der kan sættes ind med hjælp eller tilbud, der kan være med til at forebygge ulighed i sundhed. Når borgeren kommer op på kommunen, skal vi ikke fortælle dem hvad de har brug for. (Sundhedsplejerske) Kommunen siger forebyggelse, forebyggelse, forebyggelse og når vi så finder den rigtige løsning der kan give pote i den anden ende, skal man op til BURC. Der skal det være så grælt før de kan gøre noget. Så skal der være symptomer på barnet. Lad os da tage det inden. Eller hvis en mor står hernede og siger, at det hele brænder på og jeg har brug for nogen der aflaster lidt. Det kan man ikke, så skal der laves en rapport, der viser hun er en dårlig mor før det kan lade sige gøre. (Familiens Hus) Vores funktion er at administrere lovgivningen. Vi skal vurdere og sortere borgerne ud fra lovgivningen. Lovgivningen bliver nogle gange presset ned over borgere, fordi de skal passe ind i den. Lovgivningen er klokkeklar og vi er bundet stramt op på den. Det er sjældent at vi kan rykke på noget. Sagsbehandlerne gør hvad de kan. (Jobcenter) Det er ligesom om der mangler noget fleksibilitet, når vi arbejder sammen med kommunen om det ene eller andet. Vi sidder nogen gange hernede og finder på løsninger, så vi kan få folk med. Og de sidder med deres lovgivning, hvis vi ikke passer ind under der, så kan vi godt glemme det. (Familiens Hus). Begrebet sociale teknologier kan være med til at forklare velfærdsystemets tilgang til problemer og de løsninger, der tilbydes. Social problems are defined by the available solutions. If a treatment institution is offering treatment for alcohol problems all the clients problems will be defined as