Psykomotorisk behandling af gravide klienter

Transkript

1 Psykomotorisk behandling af gravide klienter En kvalitativ undersøgelse af stresshåndtering og prænatal tilknytning Bachelorprojekt udarbejdet af Lea Barner Stokholm Pmu1195 Vejleder: Siff Lillian Elena Skovenborg Psykomotorikuddannelsen i Hillerød 9. januar 2015 Antal tegn eksl. mellemrum: af 44

2 Abstract Dette bachelorprojekt handler om psykomotorisk behandling af gravide klienter med fokus på stressreduktion og prænatal tilknytning. Begreberne operationaliseres ud fra Daniel Stern og Margareta Brodéns udlægninger af prænatal tilknytning, samt ud fra en interaktionistisk stressmodel. Fire semistrukturerede interviews undersøger oplevelser af, hvordan psykomotorisk behandling under en graviditet påvirker fysiske gener, søvnkvalitet, fødselsangst og fosterbevægelser. Flere perspektiver diskuteres, herunder hvorvidt interviewpersonernes oplevelser af forandring har en fysiologisk betydning for fosteret. Opgaven peger også på et muligt potentiale i at arbejde med den kvalitative oplevelsesdimension af fosterbevægelser med henblik på understøttelse af den prænatale tilknytning. På baggrund af en god kvalitet i interviewene, men et lille antal interviewpersoner konkluderes det, at søvnkvalitet og fysiske gener kan påvirkes positivt gennem en psykomotorisk intervention med fokus på ro-hvile-behandling og at fødselsangst kan påvirkes positivt gennem en intervention med fokus på kropslige handlemuligheder og self-efficacy. - Abstract in English This bachelor project concerns psychomotor treatment of pregnant clients, focusing on stress reduction and prenatal attachment. Based on Daniel Stern s and Margareta Brodén s presentations of prenatal attachment, as well as an interactionistic stress model, the concepts are operationalized. Four semi structured interviews investigate experiences as to how psychomotor treatment during a pregnancy affect; physical discomfort or pain, sleep quality, anxiety related to childbirth, and fetal movements, in a qualitative perspective. Several perspectives are discussed, among them whether the experiences of change, expressed by the participants, have a physiological effect on the fetus. The project also points toward a possible potential in addressing the qualitative experience of fetal movement with the intent of supporting prenatal attachment. Based on a good quality in the interviews, but a small number of participants, it is concluded that sleep quality, and physical discomfort or pain can be positively affected through a psychomotor intervention focusing on relaxation and rest (method called ro-hvile-behandling) and that anxiety related to childbirth can be positively affected through an intervention focusing on bodily solutions and self-efficacy. 2 af 44

3 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Min inspiration Problembaggrund Sundhedsstyrelsens anbefalinger Prænatal tilknytning og fosterbevægelser Stress under graviditeten Problemformulering Opgavens opbygning Videnskabsteoretisk tilgang Litteratursøgning Teoriafsnit Den psykomotoriske ramme En fænomenologisk tilgang til krop og psyke Klientcentrering Kropsbevidsthed og kropsoplevelse Den teoretiske ramme Om ro-hvile-behandling Om den interaktionistiske stressmodel Om prænatal tilknytning Metodeafsnit Dataindsamlingsmetode Det semistrukturerede interview Operationalisering fra forskningsspørgsmål til interviewspørgsmål Interviewpersoner Udførelse af interviews Analysemetode Transskription Systematisk tekstkondensering Analyseresultater Oplevelsen af fosterbevægelser Pause fra smerter og ubehag At sove bedre At føde det kan jeg godt Lyst til ro og langsomhed Delkonklusion Diskussionsafsnit af 44

4 7.1 Diskussion af forventelige analyseresultater Påvirkning af smerteoplevelsen Forbedring af søvnen Lysten til ro og langsomhed Tiltroen til kroppen i fødslen Delkonklusion Diskussion af uventede analyseresultater Overkommelse af fødselsangst Positive oplevelse af fosterbevægelser Delkonklusion Metodekritik Interviewenes kvalitet Repræsentativitet Teoretiske indvendinger Delkonklusion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Liste over bilag Bilag 1: Forskningsspørgsmål til interviewspørgsmål. 38 Bilag 2: Interviewguide 40 Bilag 3: Samtykkeerklæring. 42 Bilag 4: Teksteksempel fra transskription 43 Bilag 5: Oversigt over Malteruds systematiske tekstkondensering af 44

5 1. Introduktion Denne bacheloropgave handler om psykomotorisk behandling af gravide klienter med fokus på, hvordan stresshåndtering og prænatal tilknytning kan fremmes til gavn for kvinden såvel som barnet. 1.1 Min inspiration Sidste forår havde jeg fornøjelsen af at følge en håndfuld gravide kvinder på vej mod fødslen af deres første barn og deres nye liv som forælder. Det er på mange måder en udfordrende tid, men også en tid for indadskuen, refleksion og stille forberedelse. Sådan oplevede jeg de kvinder jeg mødte under mit praktikforløb og jeg observerede, at selv om det var ressourcestærke, reflekterede kvinder med ønskebørn i maven, viden om sundhed og KRAM-faktorer, så var det også kvinder med ambivalente følelser, kvinder som oplevede konflikter mellem deres egne og omverdenens sædvanlige krav på den ene side, og helt nye krav og fordringer som viste sig inde fra, fra maven og i form af nye tanker og værdier, der opstod i deres indre. En kvindes første graviditet er en udfordring på mange planer. Både udefra og indefra stilles der krav om adfærdsforandringer og -tilpasninger. For disse kvinder handlede det ikke om at stoppe med at ryge, at holde sig fra alkohol eller at frygte for om barnet ville kunne vokse op i et trygt miljø eller med de nødvendige fysiske fornødenheder. Udfordringen lå i at svare på kroppens tydelige signaler om at sætte tempoet ned i at lade nogle ting være som de var, for til gengæld at få stunder af ro. Når jeg mødte kvinderne til psykomotorisk behandling udtrykte de bekymringer over kropsligt ubehag, over ikke at kunne leve op til egne forventninger eller ikke at skabe tilstrækkeligt gode forhold for barnet i maven. I min egenskab af behandler kunne jeg desuden observere problemerne som de manifesterede sig rent kropsligt i form af eksempelvis muskulær anspændthed, høj talehastighed eller overfladisk vejrtrækning. For mig gav mødet med disse kvinder anledning til tanker om, hvordan gravide klienter bedst kan støttes i deres oplevede problemer, samt en nysgerrighed omkring hvordan de ufødte børn mon bliver påvirket af deres mødres tilstand. Det er disse tanker og denne nysgerrighed som nærværende opgave forholder sig til. 1.2 Problembaggrund Inden jeg præsenterer den konkrete problemformulering, vil jeg uddybe problembaggrunden. Margareta Brodéns Graviditetens muligheder (2014) udgør en teoretisk velargumenteret og klinisk underbygget udlægning af, hvilke faktorer der er i spil og påvirke kvinden og det ufødte barn i løbet af graviditeten. Brodéns pointer udgør derfor den røde tråd i den følgende fremstilling og 5 af 44

6 understøttes ved at introducere Sundhedstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen, Daniel Sterns moderskabskonstellation med fokus på prænatal tilknytning og en introduktion til stress under graviditeten Sundhedsstyrelsens anbefalinger Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen (2009) danner grundlag for den offentlige sundhedsindsats omkring gravide, nybagte mødre og deres familier. Det er et omfattende dokument på godt tohundrede sider, hvor kapitlet Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel blot fylder otte sider og omfatter områderne prænatal tilknytning, fødselsoplevelsen, barselsperioden samt patologiske psykiske reaktioner. Oplevelsen af sammenhæng i graviditets- og fødselsforløbet, samt genkendelighed i personalet en fast jordemoder fremhæves som elementer, der understøtter en positiv psykologisk udvikling og samtidig understreges det, at der savnes forskning i og dokumentation for, hvordan den psykologiske forberedelse bedst understøttes i graviditeten. (Sundhedsstyrelsen 2009, s 182). I løbet af de seneste år har undersøgelser vist, at kvaliteten af den prænatale tilknytning er en stærk indikator for kvaliteten af tilknytningen mellem moderen og det spæde barn (Brodén 2014; Fuller 1990), samt at tilknytningmønsteret, som det etableres i de første år af barnets liv, er afgørende for flere aspekter af den psykiske trivsel og evnen til at indgå i relationer hele livet igennem (Broberg et al 2008) Prænatal tilknytning og fosterbevægelser Med værket Moderskabskonstellationen præsenterer Daniel Stern (1997) en samlet teori om de psykologiske ændringer, der knytter sig til en kvindes første graviditet i den moderne vestlige verden. Hans hovedpointe er, at terapi med gravide eller nybagte mødre skal tage højde for denne udvikling, da den udgør et nyt organiserende princip, som adskiller sig fra det psykologiske liv i øvrigt. Kvindens identiet ændrer sig i retning af moderrollen og hendes tanker begynder at kredse mere om hendes baby og mindre om næsten alt andet (Stern 1997, s. 218). Forestillingerne påvirkes dels af den opfattelse, som kvinden har af sig selv og af barnets far. Men Stern pointerer også, at når kvinden er omkring fire måneder henne, vil der typisk ske en voldsom udvikling i forestillinger og tanker om barnet, som er ansporet af registreringen af fosterbevægelser, og det er i den forbindelse at den prænatale tilknytning tager fart. Brodén (2014) peger på, at fosteret giver sig til kende gennem fosterbevægelserne, og at det ufødte barn ingen andre kommunikationsmåder har (som fx lyde og grimasser i spædbarnsperioden). Fosterbevægelserne med deres mønster, tempo, 6 af 44

7 intensitet og rytme er altså der, hvor fosteret kan kommunikere 1 og bliver derfor en helt essentiel kilde til forestillinger om barnet Stress under graviditeten En anden vigtig pointe hos Brodén (2014, s.119) er, at stress under graviditeten er en risikofaktor, der kan have negative konsekvenser for det ufødte barn på lang sigt. Moderens fysiologiske stressrespons kan nemlig påvirke dannelsen af barnets stressresponssystem og dermed gøre det ekstra sensitivt og mindre modstandsdygtigt over for stresspåvirkninger livet igennem (Brodén 2014; Hart 2009). HPA-aksen (hypothalamus, hypofyse og binyrebark) er ansvarlig for regulering af kroppens indre stressrespons i relation til ydre påvirkninger og fungerer under sunde forhold via feedback, som et fleksibelt og selvregulerende system (Schibye & Klausen 2010). HPA-aksen kan miste sin reguleringsevne ved en kronisk stresspåvirkning (ibid) og en sådan ubalance hos en gravid kvinde kan videregives til fosteret ved hormonoverførsel over placenta (Brodén 2014). Sidst i graviditeten kan det påvirke hjernens forbindelser, og få betydning for barnets emotionelle funktioner (O'Connor et al 2002 i Brodén 2014) og evne til at regulere sig selv i forhold til stresspåvirkninger (Hart 2009). Det er derfor vigtigt at undersøge, hvordan stress under graviditeten kan reduceres. Stresspåvirkninger sker på mange forskellige planer individuelt, arbejdsrelateret, kulturelt og det er vigtigt for mig at påpege, at jeg ikke søger at placere ansvaret for stresshåndtering udelukkende hos individet. Jeg mener, at stressproblematikken må adresseres på alle involverede planer. Denne opgave fokuserer på stress på individplan, da det er her psykomotorisk behandling kan intervenere. Sundhedsstyrelsen peger på, at søvnkvaliteten spiller en særlig rolle i diagnosticeringen såvel som forebyggelsen af stress (Sundhedsstyrelsen 2007). Under graviditeten resulterer den øgede vægt på forsiden af kroppen i muskulære ændringer, som kan medføre smerter og ubehag (Bruun- Rasmussen 2 ). Udsigten til fødslen opleves forskelligt, men vækker hos nogle angst (Brodén 2014). Disse forandringer kan forstås som graviditetsrelaterede stresspåvirkninger. I teoriafsnittet uddybes yderligere den forståelse af stress og prænatal tilknytning, som ligger til grund for undersøgelsen. Den prænatale tilknytning og den gravide kvindes stressniveau har stor betydning for både kvinden selv og for det ufødte barn. Jeg vil arbejde med nedenstående problemformulering og dermed yde et lille bidrag til det hul i forskningen, som Sundhedsstyrelsen påpeger i forhold til den psykiske udvikling i forbindelse med en graviditet. 1 Kommunikationen er næppe bevidst, men opfattes af de fleste gravide som en form for kommunikation. En undersøgelse viser i øvrigt, at der er overensstemmelse mellem børns fosterbevægelser og deres bevægemønstre i barndommen (Piontelli 1992 i Brodén 2014) 2 I mangel af kendskab til udgivet litteratur, refererer jeg til et kompendium. 7 af 44

8 1.3 Problemformulering Hvordan oplever gravide klienter, at fosterbevægelser, søvnkvalitet, fødselsangst og fysiske gener påvirkes i et psykomotorisk behandlingsforløb? Hvilke psykomotoriske behandlingsinterventioner har betydning for disse oplevelser? 1.4 Opgavens opbygning I det følgende redegøres først for opgavens videnskabsteoretiske tilgang og for de anvendte litteratursøgningsmetoder. Derpå introduceres nogle grundlæggende psykomotoriske begreber, som karakteriserer min for-forståelse. Teoretisk gennemgås 1) den interaktionistiske stressmodel, 2) prænatal tilknytning og 3) interventionsmetoden ro-hvile-behandling, samt fysiologiske implikationer af denne. Problemformuleringens første spørgsmål undersøges empirisk gennem fire semistrukturerede interviews. Dataindsamlingsmetoden beskrives og efterfølges af en gennemgang af den systematiske tekstkondensering (Malterud 2013), der benyttes som analysemetode til behandlingen af de empiriske data. Resultaterne af analysen diskuteres ud fra de gennemgåede teorier med henblik på at besvare problemformuleringens andet spørgsmål. Her inddrages forskningsresultater fra andre videnskabelige undersøgelser, samt det sundhedspædagogiske begreb self-efficacy 3, som er med til at belyse interviewpersonernes oplevelser fra forskellige vinkler og afdække, hvilke interventionsformer, der har betydning for disse. Den metodiske tilgang diskuteres derpå i et afsnit for sig. Afslutningsvis opsummeres undersøgelsens resultater i en konklusion, og der peges på fremtidige perspektiver i forhold til den psykomotoriske praksis samt inden for forskningen. 2. Videnskabsteoretisk tilgang Enhver forsker tilgår sit forskningsfelt med en for-forståelse, som ifølge den hermeneutiske filosofi vil præge både metodevalg samt antagelser og rationaler i forskningsprocessen. For-forståelsen hverken kan eller bør sættes ud af spil, men er nødvendig for al videnskabelse (Gadamer i Dahlager & Fredslund 2007). Ifølge Hans-Georg Gadamer skal den hermeneutiske cirkel forstås som en vekslen mellem for-forståelse og ny forståelse, hvor forskeren og undersøgelsesobjektet ikke kan adskilles, men viden om objektet afhænger af forskeren, og dermed hverken er objektivt sand eller reproducerbar (ibid). Disse pointer er vigtige i vurderingen af kvalitativ forskning, som altså ikke kan gøres til genstand for kvantitative og positivistiske kvalitetskriterier som reliabilitet, validitet og generaliserbarhed (Dahlager & Fredslund 2007). Ved at redegøre for min for-forståelse i de 3 Den engelske term bruges, da der ikke findes en god dansk oversættelse 8 af 44

9 indledende teoriafsnit, samt ved at benytte Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering, som er en velbeskrevet og systematisk analysemetode, er det mit håb at forskningsprocessen fremstår gennemskuelig og forståelig. Malteruds systematiske tekstkondensering er et eksempel på den klassiske forståelse af den hermeneutiske cirkel, som handler om en vekslen mellem tekstdele og teksthelhed (ibid), og som samtidig søger at mindske for-forståelsens indflydelse på resultaterne (Malterud 2013). En undersøgelse af denne størrelse kan ikke give definitive svar på effekterne af psykomotorisk behandling eller føre til konkrete handleanvisninger for praksis, men den kan belyse nogle interessante elementer af klienternes oplevelsesverden og på den vis danne grundlag for videre undersøgelser af feltet. Den kan således betragtes som et præ pilot-studie, der afsøger elementer af, hvad der er på spil inden for feltet psykomotorisk behandling af gravide. 3. Litteratursøgning Litteratursøgningen er foretaget i flere tempi, hvilket følger naturligt af den hermeneutiske tilgang. Afhængigt af formålet, har jeg benyttet forskellige søgemetoder. I tilfælde hvor jeg på baggrund af min uddannelse har et relativt godt indblik i en teori eller et vidensfelt, har jeg taget udgangspunkt i uddannelsens pensum og benyttet kædesøgning (Hørmann 2011), hvorved jeg har fundet frem til bagvedliggende forskningsartikler for at kunne forholde mig mere nuanceret til feltet og den forskningsmæssige baggrund. I tilfælde hvor der er tale om nyere forskningsfelter eller hvor uddannelsen ikke har indeholdt en indføring i emnet, har jeg benyttet biblioteket samt hovedsageligt søgedatabaserne PubMed, PsycInfo og CINAHL til at søge bredt og danne mig overblik over forskningsstatus. Jeg har desuden brugt mere specifikke søgemetoder med kombinationer af søgeord for yderligere at indkredse krydsfelter og nuancer (Bjerrum 2005), fx: fetal movement AND attachment. Litteratursøgningen viste, at der findes et andet psykomotorisk bachelorprojekt om prænatal tilknytning i relation til PMB (Lindskov 2014). Vinklen er anderledes end den jeg anlægger og jeg mener desuden, at flere belysninger af feltet er vigtige for vidensudvikling på området. 4. Teoriafsnit Den psykomotoriske praksis bygger på mange forskellige videnskaber og teoretiske retninger (Akasha 1998). I de følgende afsnit vil jeg først kort redegøre for de begreber, som jeg mener, er de vigtigste i den grundlæggende psykomotoriske tilgang og som karakteriserer min fundamentale faglige for-forståelse. Jeg mener, at begreberne til sammen tegner de vigtigste linier i den ramme som psykomotorisk behandling udspiller sig indenfor. 9 af 44

10 Teoretisk introduceres derpå den interaktionistiske stressmodel, som forståelsesramme for stresspåvirkninger og reaktioner samt den prænatale tilknytning. De to teorier ligger til grund for udarbejdelsen af interviewguiden. Den psykomotoriske metode ro-hvile-behandling introduceres med en redegørelse for interventionen og nogle af de fysiologiske mekanismer der er i spil. Både de psykomotoriske rammebegreber og metoden ro-hvile-behandling anvendes til belysning af analyseresultaterne i diskussionsafsnittet. 4.1 Den psykomotoriske ramme En fænomenologisk tilgang til krop og psyke Der hersker ikke længere tvivl om at krop og sjæl hænger sammen; det er en almindeligt anerkendt sandhed (Moberg 2006, s. 28) Selv om det kan diskuteres, hvorvidt det faktisk er en almindeligt anerkendt sandhed, er Mobergs holdning udtryk for en af grundtankerne inden for den psykomotoriske forståelsesramme, nemlig at krop og psyke må betragtes og behandles som en helhed (Jørgensen 1984 og 2002, Røder 2004; Johansen 2002). Merleau-Ponty (i Rasmussen 1996, s. 94) skriver om kroppen, at den er et knudepunkt af levende betydninger (ibid) hvor man, ligesom i kunst, ikke kan adskille udtrykket fra det udtrykte, og hvis mening kun er tilgængelig ved direkte kontakt (ibid). Forstår man kroppen som udtrykket og psyken som det udtrykte indebærer det, at observation og sansning af kroppen giver indsigt i psyken. Direkte kontakt peger på forankringen i tid og sted og dermed det at forholde sig til kroppen i nuet. Den fænomenologiske forståelse indebærer også, at bestemte kropslige tilstande ikke svarer til en bestemt psykisk tilstand, men er individuel fra menneske til menneske. Dette indebærer at klientens forståelse af sig selv altid må være udgangspunktet for behandlingen Klientcentrering Det afgørende ved behandlingsforløbet er, at eleven kommer til at føle sig så tryg ved pædagogen som muligt (Jørgensen, s. 62) Her understreger Grethe Jørgensen vigtigheden af relationen mellem terapeut og klient for et vellykket behandlingsforløb. De relationelle faktorer menes at være ansvarlig for 30% af den terapeutiske udvikling, mens kun 15 % tilskrives den benyttede metode (Mathiasen 2006). Med betoningen af terapeutens kongruens, ubetingede accept og empatiske indstilling over for klienten 10 af 44

11 peger Carl Rogers på elementer som er afgørende for at skabe en god terapeutisk relation (Rognes 1979). Kongruens vil sige, at terapeuten skal være sig selv på integreret og gennemsigtig vis i forholdet til klienten, den ubetingede accept kommer til udtryk ved værdsættelse af alle klientens følelser og den empatiske indstilling opleves af klienten gennem terapeutens udtryk for sin forståelse af ham eller hende (ibid). De tre elementer understøtter den fænomenologiske tilgang og kendetegner praksis inden for psykomotorisk behandling Kropsbevidsthed og kropsoplevelse Kropsopfattelsen kan være realistisk og bygge på en god kropsbevidsthed eller være urealistisk og ( ) præget af kropsoplevelse (Moltke 2000, s. 175) Helt centralt inden for psykomotorikken er arbejdet med sansningen og oplevelsen af kroppen. Kropsbevidsthed defineres af Ane Moltke som en nøgtern bevidsthed om kroppens funktion, dens tilstand, behov og muligheder (Moltke 2000, s. 174). Kropsbevidstheden bygger på sansning af kroppen via ydre og indre sanser. Den omfatter bl.a. basale fysiologiske behov og kropslige tilstande som smerte, musklernes spændingstilstand og kropslige reaktioner på emotioner. Kropsbevidstheden kan siges at være objektiv, hvor kropsoplevelsen er præget af subjektivitet. Eksempelvis kan det at bære en pose hjem fra indkøb registreres på kropsbevidsthedsplanet som et let flekteret albueled og fingrene bøjet ind mod håndfladen, på kropsoplevelsesplanet kunne det fx give anledning til en følelse af styrke. Kropsoplevelsen udgøres altså af følelser, drømme, forestillinger og fantasier knyttet til kroppen (Moltke 2000, s. 175). Denne skelnen giver et nyttigt begrebsapparat i arbejdet med gravide, da kroppen under graviditeten bliver bolig for mange nye sansninger såvel som fantasier og forestillinger. 4.2 Den teoretiske ramme Om ro-hvile-behandling PMB kan handle om aktivering så vel som afspænding (Jørgensen 1984; Johansen 2002). Begrebet ro-hvile-behandling dækker over den del af behandlingen, som har til formål at fremme afspænding (Røder 2004; Skovenborg 2012). - Intervention Ro-hvile-behandling karakteriseres i praksis ved langsomme og blide berøringer i et roligt fremadskridende tempo. Typisk vil klienten befinde sig liggende i en komfortabel stilling og være modtagende og passiv, alt imens behandleren giver manuelle impulser i form af tryk og stræk i 11 af 44

12 muskulaturen, samt bevægelser af leddene (Jørgensen 1984; Røder 2004; Johansen & Nikolaisen 2009). Formålet er hele tiden at optimere muligheden for, at muskulaturen kan spænde af og klienten dermed opnå ro og hvile (Jørgensen 1984; Røder 2004; Johansen & Nikolaisen 2009; Skovenborg 2012). - Fysiologi Fysiologisk aktiverer ro-hvile-behandling den parasympatiske del af det autonome nervesystem. Nyere forskning om CT-fibre giver en teoretisk forklaring på, hvordan berøring kan påvirke det autonome nervesystem. Man har fundet, at CT-fibrene ulig de øvrige taktile nerver ikke synes at informere om det ydre miljø (McGlone et al 2007). CT-fibrene er nemlig langsomtledende, umyeliniserede og sender ikke signal til den sensoriske cortex, men i stedet til den insulare cortex (McGlone et al 2007; Craig 2003). CT-fibrenes signaler løber til det centrale nervesystem på en måde, som ligner interoceptive sansesignaler mere end exteroceptive, hvilket yderligere tolkes som, at CT-fibrenes formål er at bidrage til kroppens indre regulering. A.D. Craig (2003), forsker ved Atkinson Pain Research Laboratory, har formuleret en teori, som siger, at hvor de exteroceptive sansninger giver et billede af kroppens placering i det ydre miljø, giver de interoceptive og herunder CT-fibrene et billede af kroppens indre tilstand, det kropslige selv. I det billede bidrager CT-fibrene med information om, at personen befinder sig i et trygt miljø og dermed at kroppen kan fokusere på parasympatiske aktiviteter (Vallbo, Olausson & Wessberg 1999; Vallbo et al 1999 i McGlone et al 2007). Craigs teori synes anerkendt af andre forskere på området (McGlone et al 2007). CT-fibrene er i denne forståelse kommunikationsleddet mellem huden og det centrale nervesystem. Hormonet oxytocin ser ud til at være ansvarlig for mange af de effekter, der ses ved aktiveringen af det parasympatiske system, altså for kommunikationen fra det centrale nervesystem ud til resten af kroppen (Moberg 2006). Oxytocin produceres i hypothalamus (som kommunikerer med den insulare cortex) hvorfra det frigives både som neurotrasmitter og som hormon. Oxytocin sænker kroppens kortisolniveau (Moberg 1997; Yang, Wang, Han & Wang 2013), styrker immunsystemet (Moberg 1997; Yang, Wang, Han & Wang 2013), virker afspændende (Moberg 2006), og fremmer evnen til at danne sociale bånd samt tilliden til andre mennesker (Moberg 1997 og 2006). I et review uddyber Miranda Olff et al. (2013) at især evnen til at aflæse ansigtsudtryk forbedres via oxytocin om det medfører større tillid eller øget fjendtlighed afhænger af, hvad vi aflæser i ansigtsudtrykkene og af situationen i øvrigt. For PMB understreger denne pointe vigtigheden af at den PMT sikrer et trygt miljø og en god relation til klienten for at understøtte de positive virkninger oxytocin så kan have på kroppens indre miljø. 12 af 44

13 4.2.1 Om den interaktionistiske stressmodel I Sundhedsstyrelsens udgivelse Stress i Danmark hvad ved vi? fra 2007 understreges det, at stress i den videnskabelige forskning anskues fra mange forskellige vinkler, som i ringe grad kommunikerer med hinanden. Jeg mener, at en gyldig stressmodel må forholde sig til årsager såvel som effekter, samt inkludere det psykiske og fysiske plan. Et bud på en sådan stressmodel er den interaktionistiske, som understreger individets indstilling over for stresspåvirkninger som afgørende for hvilke konsekvenser belastningerne får (tilpasset efter Nielsen 2011, s. 63): Ydre belastninger kognitive processer stress fysiologiske reaktioner emotioner og adfærd Modellen illustrerer sammenhængene mellem påvirkninger fra omverdenen (ydre belastninger), individets tanker om påvirkningerne og om egen evne til at håndtere dem (kognitive processer), samt hvordan disse gennem stressresponsen udmønter sig i fysiologiske reaktioner samt emotioner og adfærd (som kan være mere eller mindre hensigtsmæssig). Som det fremgår af modellen sker påvirkningerne cirkulært. Stressbelastninger kan komme i mange former. Man kan skelne mellem enestående traumer, som kan virke akut og voldsomt stressende for hele organismen, både krop og psyke (Hart 2011) og på den anden side den mere stilfærdige, men ofte langvarige stress, som tilhører dagligdagen i vores moderne kultur (Sundhedsstyrelsen 2007a og 2007b). Her handler det ikke om, at vi gennemlever naturkatastrofer, vold på egen krop, at miste familiemedlemmer i krig eller lignende traumer. Vi lever trygt, men i kraft af samfundets krav, som i høj grad internaliseres (Hassmén, Hassmén & Plate 2005), under mere eller mindre konstant stressende forhold. Denne påvirkning gør sig gældende for kvinder i den fertile alder i lige så høj grad som for befolkningen generelt 24,5-33,0% af kvinder i alderen år har et højt stressniveau (Sundhedsstyrelsen 2013). Problemformuleringens kategorier søvn, fødselsangst og fysiske gener kan i kraft af modellens cirkulære karakter både være konsekvenser af stress og bidrage til enten at sænke eller øge stressniveauet Om prænatal tilknytning For at forstå betydningen af den prænatale tilknytning er det lettest at tage udgangspunkt i 13 af 44

14 tilknytningsteorien, som udviklet af John Bowlby fra 1950'erne (Bowlby 1994). Tilknytningsteorien er en psykologisk teori, som adskiller sig fra den klassiske psykoanalyse og understreger vigtigheden af nære emotionelle bånd for en sund psykisk udvikling (Rechenbach 2003). Man taler om forskellige former for tilknytningsmønstre, som hovedsageligt afhænger af barnets primære omsorgspersons evne og villighed til at reagere med beskyttelse og tilgængelighed, når barnet er bange og udtrykker behov for hjælp eller omsorg (Broberg et al 2008). I langt de fleste tilfælde vil det sige moren. Et trygt tilknytningsmønster er det, som giver de bedste vilkår for barnets psykiske udvikling. For et trygt tilknyttet barn vil moren fungere som en sikker base (Ainsworth i Bowlby 1994), som det kan tage udflugter fra og altid vende tilbage til. Denne vekslen mellem at søge en sikker base og undersøge verden fortsætter i større og større skala hele livet igennem. Under graviditeten begynder moren som omtalt, at forholde sig til det barn hun venter (Stern 1997). En god prænatal tilknytning er karakteriseret ved mange og positive tanker om barnet. Jeg har allerede betonet betydningen af fosterbevægelserne i denne sammenhæng, men også andre faktorer spiller ind: ifølge Brodén (2014) eksempelvis ultralyds-scanninger, morens tilfredshed med sit parforhold og graden af social støtte, hun oplever. Til gengæld er den uafhængig af socioøkonomiske forhold og om barnet er planlagt eller ej. Brodén (2014) rapporterer, at 85-95% af alle gravide betragter deres barn som en person, som de har en relation til, inden det bliver født, og hun understreger, at det giver et fundament for den videre udvikling af tilknytningen, når barnet er kommet til verden. Da den gode prænatale tilknytning er associeret med, at barnet udvikler et trygt tilknytningsmønster, er det relevant at undersøge om psykomotorisk behandling kan understøtte den prænatale tilknytning. Af de omtalte faktorer, er fosterbevægelser de mest fremtrædende i tegningen af den prænatale tilknytning, og med tanke på kropsbevidsthedsbegrebet og ro-hvile-behandling kan man forestille sig, at psykomotorisk behandling kan fremme registreringen af disse. 5. Metodeafsnit I det følgende redegøres for den empiriske metode henholdsvis dataindsamlingsmetoden og analysemetoden. Der redegøres for principperne bag de valgte metoder, mine overvejelser over deres styrker og svagheder, samt de forholdsregler der er taget for at mindske svaghederne bedst muligt. 5.1 Dataindsamlingsmetode Her redegøres for valget af det semistrukturerede interview som dataindsamlingsmetode, samt for operationaliseringsprocessen fra begreberne prænatal tilknytning og stress til interviewguidens spørgsmål. 14 af 44

15 Det semistrukturerede interview Når undersøgelsesfeltet handler om menneskers oplevelser er interview velegnet til indsamling af data. Det semistrukturerede interview giver mulighed for at følge op på de temaer, der viser sig i løbet af det enkelte interview og dermed undersøge i dybden frem for i bredden (Kvale & Brinkmann 2009). Da formålet med denne opgave er at undersøge hvilke oplevelser, der knytter sig til psykomotoriske behandlingsforløb under en graviditet, er det semistrukturerede interview velegnet. Det semistrukturerede interview kritiseres bl.a. for at være forskerafhængigt, ensidigt og upålideligt, men denne kritik affødes oftest af manglende forståelse for processen, eller et traditionelt positivistisk videnskabssyn (ibid). Kritikken peger i nogle tilfælde på svagheder ved metoden, men ikke desto mindre er det den bedste metode, vi har til at belyse menneskers oplevelser, tanker og forestillinger, som hverken lader sig indfange via spørgeskema eller fysiologiske målinger. Det semistrukturerede interview har en styrke i at kunne undersøge et felt med en vis systematik kombineret med muligheden for at forfølge perspektiver, der viser sig undervejs (både i interviewsituationen og analyseprocessen) og det er dermed i tråd med denne opgaves hermeneutiske tilgang Operationalisering fra forskningsspørgsmål til interviewspørgsmål I planlægningen af et interview er det vigtigt at huske, at interviewpersonerne ikke skal besvare problemformuleringen, men at besvarelsen skal foretages af forskeren gennem en analyse af interviewpersonernes oplevelser, som de deler via interviewet (Glasdam 2011). Et vigtigt arbejde består derfor i at omsætte problemformuleringens spørgsmål til interviewspørgsmål (Kvale & Brinkmann 2009). Jeg gjorde dette arbejde gennem en operationalisering af begreberne prænatal tilknytning og stress på baggrund af den introducerede teori. Ifølge Brodén (2014) er der flere elementer, som kan påvirke kvaliteten af den prænatale tilknytning, og stress kan som omtalt opleves og påvirkes på mange måder. Jeg valgte fysiske gener, søvnkvalitet og fødselsangst som parametre for stress og fosterbevægelser som parameter for prænatal tilknytning, da det er konkrete ting, som der er en vis sandsynlighed for, at interviewpersonerne vil have erindringer om. Mere diffuse parametre, som fx energiniveau eller humør, er sværere at indfange, når der spørges retrospektivt, og netop tidsfaktoren måtte tages i betragtning, da der var gået næsten seks måneder mellem behandlingsforløbene og interviewene. På baggrund af operationaliseringen formulerede jeg fire forskningsspørgsmål som jeg omsatte til en række interviewspørgsmål, der omhandlede konkrete oplevelser, tanker, følelser og adfærd i løbet af graviditeten, samt under og umiddelbart efter behandlingssessionerne 4 (se Bilag 1 for forsknings- og interviewspørgsmål). Disse spørgsmål 4 Jeg søgte inspiration til formulering af spørgsmålene i Lindskov af 44

16 organiserede jeg tematisk, men også i en sådan rækkefølge, at de mest enkle og konkrete spørgsmål kom først og de mere dybdegående senere. Dette med henblik på at understøtte interviewets flow som ifølge Kvale & Brinkmann (2009) er et vigtigt element i planlægningen af interviews. Denne organisering af spørgsmålene udgjorde min interviewguide (se Bilag 2 for interviewguide) Interviewpersoner Interviewpersonerne er fire kvinder, som fødte deres første barn i begyndelsen af sommeren Under deres graviditet havde de psykomotoriske behandlingsforløb hos mig i perioden april-juni Forløbene strakte sig over tre til otte sessioner og var tematisk forskellige. Forskelligheden giver mulighed for at belyse forskellige dele af problemformuleringen (Brinkmann 2013). Fælles for forløbene var, at ro-hvile-behandling var fremtrædende som metode. Kvinderne er veluddannede, socioøkonomisk velstillede og har alle opsøgt og tilmeldt sig fødselsforberedelsesundervisning i privat regi. De meldte sig til psykomotorisk behandling på baggrund af et opslag, som fortalte, at behandlingen ville kunne reducere fysiske graviditetsgener. Klienternes evne til at sætte ord på kropslige oplevelser har haft betydning for udvælgelsen som interviewpersoner 5. Mere overordnet har tilgængelighed været afgørende, da etiske hensyn taler imod brugen af klienter ved andre psykomotoriske terapeuter. Den forudgående relation mellem interviewpersonerne og mig giver en stor risiko for bias. Omvendt er en tryg relation afgørende for kvaliteten af data (Christensen, Schmidt & Dyhr 2007). I næste afsnit gennemgås de skridt jeg har taget for at reducere risikoen for bias og understøtte kvaliteten af data Udførelse af interviews Jeg tog kontakt til mine tidligere klienter via sms, som var det kommunikationsmedie vi havde benyttet tidligere. Ved at tage kontakt skriftligt gav jeg dem mulighed for at overveje, om de ville deltage og svare, når de var afklarede. De bekræftede alle deres deltagelse inden for et døgn. Jeg foreslog at mødes i den enkeltes hjem både for at gøre det nemt i forhold til deres små børn, men også for at markere forskellen på behandlingssituationen og interviewsituationen, ved at være i et andet miljø. Hjemmet, som ramme, kan også skabe tryghed og påvirke magtbalancen positivt, da interviewpersonen har kontrol over miljøet (Christensen, Schmidt & Dyhr 2007). I løbet af den følgende uge lavede vi de fire interviews. I alle tilfælde var barnet tilstede, hvilket betød varierende grader af afbrydelser pga. ble-skift, amning og lignende. Interviewene varede 5 Under praktikken havde jeg to andre kvinder i behandlingsforløb. Den ene blev fravalgt som interviewperson, da hun var andengangsfødende, den anden pga. ringe verbaliseringsevne og en vurdering af, at hun derfor ikke ville være i stand til at give indblik i sin oplevelsesverden. 16 af 44

17 mellem 55 og 85 minutter og blev efter aftale med den enkelte interviewperson optaget på min computer, som var placeret ved siden af os for at forstyrre relation og samtale mindst muligt. Der var ingen problemer med optagelsen. Jeg informerede om interviewets overordnede formål og indhentede samtykke med information om anonymitet (se Bilag 3 for samtykkeerklæring). På forhånd gjorde jeg mig tanker om, hvad der kunne påvirke informanternes svar. Jeg havde en forventning om, at interviewpersonerne kunne have svært ved at huske behandlingsforløbene, da der som nævnt var gået flere måneder siden de blev afsluttet, jeg forestillede mig at de kunne overdrive deres svar i en positiv retning for at opretholde en god relation til mig (deres tidligere behandler) samt give et positivt billede af sig selv i moderrollen. Kvale & Brinkmann (2009) påpeger også tendensen til høflighed i interviews. Da alle informanterne deltog i psykomotorisk fødselsforberedelse parallelt med behandlingsforløbene, overvejede jeg desuden, om de ville kunne adskille oplevelser i behandlingen fra oplevelser i fødselsforberedelsen. For at imødekomme disse forbehold gjorde jeg følgende. I interviewets briefing understregede jeg, at de ikke skulle opfinde svar, hvis der var noget de ikke kunne huske at det var helt ok, simpelthen at sige, at de ikke kunne huske det. Jeg gjorde mig også umage for at tydeliggøre, at der ikke var hverken rigtige eller forkerte svar på mine interviewspørgsmål, men at jeg blot kom med en nysgerrighed omkring deres graviditet og hvilke oplevelser, de havde haft i forbindelse med behandlingerne. Jeg bad dem ikke eksplicit adskille oplevelser, som knyttede sig til fødselsforberedelsesundervisningen fra dem, som knyttede sig til behandlingerne, men spurgte i tvivlstilfælde uddybende, om der var en forskel. Jeg lavede ikke pilot-interview, da Malterud (2013) påpeger, at de indledende interview kan være præget af en begejstring og umiddelbarhed fra forskerens side, som netop kan være frugtbar for interessant data. De data, som indsamles i de første interview, kan være ligeså vigtige, som de senere indsamlede, og bliver samtidig til en del af forskerens forståelse i senere dele af interviewog forskningsprocessen (jf Gadamers hermeneutiske cirkel). Antallet af mulige interviewpersoner var som udgangspunkt lille, hvilket også er et argument for ikke at spilde data ved at sortere det eller de første interview fra som metodeforberedelse. 5.2 Analysemetode Analysen skal bygge bro mellem rådata og resultater ved at materialet bliver organisert, fortolket og sammenfattet (Malterud 2013, s. 91) Malterud påpeger, at kvaliteten i kvalitativ forskning i stor udstrækning beror på systematik og 17 af 44

18 gennemskuelighed i den fortolkningsproces, som ligger til grund for resultaterne. I Kvalitative metoder i medisinsk forskning (Malterud 2008 og 2013) beskriver hun en sådan systematisk metode til analyse af kvalitative rådata. Christensen, Schmidt & Dyhr (2007) påpeger at Malteruds praktiske metodebeskrivelse ikke forudsætter, at forskeren har omfattende viden om fænomenologisk filosofi, men muliggør på et praktisk plan at undersøge data på en måde, som sætter for-forståelsen i parentes og dermed er i tråd med den fænomenologiske tilgang Transskription Inden det egentlige analysearbejde kan gå i gang, skal lydoptagelserne fra interviewene omsættes til tekstmateriale via transskription. Allerede på dette niveau sker en begyndende fortolkning og påvirkning fra forskerens side (Malterud 2013), og jeg valgte derfor at transskribere markante pauser i talestrømmen, latter, gråd, supplerende kropssprog og en del bekræftelser, grynt og lignende for at bevare stemningen i det sagte og fornemmelsen af interaktionen mellem interviewer og interviewperson. Det centrale i udsagnene er indholdet og meningen, hvilket træder tydeligst frem, hvis sætningerne ikke er for fragmenterede derfor udelod jeg de fleste øh, øhm, altså sådan og lignende. Transskriptionen mundede ud i 77 tætskrevne sider tekstmateriale, eller rådata i Malteruds terminologi Systematisk tekstkondensering Til den videre analyse fulgte jeg Malteruds systematiske tekstkondensering i fire trin (Malterud 2008 og 2013). Processen forløb over ti dage vekslende mellem fordybelse og afstand, for at bringe friske øjne til arbejdet. For at tydeliggøre analyseprocessen og illustrere, hvordan jeg trinvis har bevæget mig fra rådata til analyseresultater, vil jeg gennemgå processens fire trin med et eksempel fra det transskriberede materiale, som er fra knap tyve minutter inde i interviewet og udgør den del, hvor der blev spurgt til søvn se Bilag 4 6. En oversigtlig gennemgang af Malteruds systematiske tekstkondensering findes i Bilag Helhedsindtrykket: Jeg foretog første gennemlæsning af de fire transskriberede interviews i løbet af en dag. Jeg gjorde mit bedste for at abstrahere fra forskningsspørgsmålene og simpelthen læse med et åbent nysgerrigt blik for at opdage, hvad der egentlig fyldte og hvilke temaer, der tegnede sig, når udgangspunktet var tekstmaterialet. Efter læsningen noterede jeg fem temaer: fødslen, berøring og samtale, kropsfornemmelser knyttet til barnet, kropsfornemmelser knyttet til klientens 6 De fire transskriberede interviews er ikke bilagt i deres fulde længde, da BA-underviser har frarådet dette af hensyn til interviewpersonernes anonymitet. Ved behov kan de fremvises til den mundtlige prøve. 18 af 44

19 egen krop og moderskabskonstellationen. 2. Meningsbærende enheder: Jeg gennemlæste derpå materialet igen og markerede de dele, som ikke indeholdt mening i relation til nogen af de foreløbige temaer. De meningsbærende enheder blev hver især markeret med forkortelser (koder) for det tema de knyttede sig til. Her var de transskriberede følelsesudtryk, pauser, etc. en hjælp til at vurdere hvilke dele, der var vigtige og hvilke udsagn, der ikke havde den store vægt bag sig. I eksemplet blev ll. 1-6 markeret som ikke meningsbærende og resten i første omgang markeret med koden for temaet kropsfornemmelser knyttet til klientens egen krop. Inden jeg var færdig med denne anden gennemlæsning, kunne jeg se, at flere meningsbærende enheder kunne passe under mere end ét tema og at mange tekststykker virkede vigtige, men ikke umiddelbart passede under nogen af de foreløbige temaer. For eksempel sætningen i ll : Også i hovedet, jeg kunne ikke finde roen som ikke kunne betegnes som en kropsfornemmelse, men alligevel syntes vigtig, med tanke på denne undersøgelses fokus på stress. Jeg måtte altså revidere temaerne hvilket gentog sig flere gange. Jeg forsøgte mig så med en mere overordnet inddeling under to temaer; kropsfornemmelser og konsekvenser i livet. I eksemplet blev ll kodet under kropsfornemmelser og ll under konsekvenser i livet. Da jeg gik videre i processen, viste denne kodning sig dog at være for grovmasket, så da jeg forsøgte at identificere underkategorier inden for de to temaer, var jeg lige så vidt som før. Jeg valgte så at prøve med en teoristyret kodning, ud fra temaerne; søvn, fødsel, fosterbevægelser og fysiske gener. Den største del af de meningsbærende enheder kunne umiddelbart placeres entydigt under et af disse temaer således også eksemplet, som blev placeret under temaet søvn. De enheder som var tilbage, handlede i stor udstrækning om oplevelser af kropslig ro eller en lyst til at bevæge sig langsomt, og jeg lavede derfor et tema med betegnelsen ro og langsomhed. Kigger man igen på eksemplet, kan ll kodes både under søvn og ro og langsomhed. Overlapningerne temaerne imellem var dog få og ikke markante nok til, at jeg mente, at temaerne skulle revurderes. Det syntes naturligt, at nogle af temaerne var forbundet og derfor ikke kunne adskilles fuldstændigt. Udover de fem temaer: søvn, fødsel, fosterbevægelser, fysiske gener samt ro og langsomhed var der nogle meningsbærende enheder tilbage, som stod indholdsmæssigt alene eller var for langt fra undersøgelsesfeltet og derfor blev sorteret fra. Jeg gennemlæste igen de ikke-meningsbærende dele af tekstmaterialet og inkluderede derfra et enkelt tekststykke. 19 af 44

20 3. Kondensering: Jeg forholdt mig så til et tema af gangen og konstruerede et kunstigt citat for hver (et kondensat). Jeg sammenholdt hver enkelt meningsbærende enhed under temaet med det kunstige citat for at sikre, at alle pointer var repræsenteret. I relation til eksemplet var et udsnit af det kunstige citat for søvn udformet som følger: Jeg sov bedre natten efter, at jeg havde været til behandling. Der var ro i hovedet og ro i lænden og så var det bare meget nemmere at falde i søvn. Jeg følte mig også mere udhvilet, når jeg så vågnede om morgenen. Nogen gange var jeg plaget af migræne og der hjalp det i forhold til at sove, for når jeg havde hovedpine var det meget svært at falde i søvn, men efter en behandling var hovedpinen mildere og så var det også nemmere at falde i søvn. (sidste del om migræne refererer til en anden interviewperson). Jeg valgte desuden et eller to rigtige citater fra hver kodegruppe, som eksemplificerede de vigtigste pointer under temaet. Eksempelvis var ll illustrativt for hovedpointerne i temaet søvn. 4. Sammenfatning: Ifølge Malteruds metode var der nu kun tilbage at skrive den analytiske tekst på baggrund af de kunstige citater, hvilket jeg gjorde uden yderligere vanskeligheder. Da jeg afslutningsvis sammenholdt transskriptionen med den analytiske tekst, fandt jeg ingen mangler eller modsigelser, og jeg nåede således frem til analyseresultaterne under fem temaer: 1) søvn, 2) fødsel, 3) fosterbevægelser, 4) fysiske gener samt 5) ro og langsomhed. 6. Analyseresultater Ovenstående gennemgang af analysemetoden illustrerer, hvordan jeg har bevæget mig fra 77 siders transskription til analyseresultater inddelt i fem temaer. Analyseresultaterne gennemgås under de enkelte temaer, men med en smule mere illustrative og inspirerende overskrifter: 1) At sove bedre, 2) At føde det kan jeg godt, 3) Oplevelsen af fosterbevægelser, 4) Pause fra smerter og ubehag, samt 5) Lyst til ro og langsomhed. 6.1 Oplevelsen af fosterbevægelser Alle interviewpersonerne fortalte, at det at mærke fosterbevægelser gav en tryghed i form af en bekræftelse af, at deres barn var i live og en fornemmelse af, at alt var som det skulle være. At mærke barnet dagligt var helt normalt for interviewpersonerne. Nogle af dem havde børn med en regelmæssig døgnrytme, så de bevægede sig enten om morgenen, når moderen vågnede eller om aftenen, når hun lagde sig for at sove. Dette gav en stor tryghed for de pågældende mødre. Hvis bevægelse udeblev på det forventede tidspunkt, gav det omvendt anledning til nærmest øjeblikkelig bekymring. Interviewpersonerne brugte alle ordet fantastisk i beskrivelsen af det at mærke barnet bevæge sig i maven. For et par af kvinderne var der dog en ambivalens knyttet til 20 af 44