Evidens fra kvantitativ forskning - hvad er evidens og hvordan anvendes den? Peter Matzen Gastroenheden, medicinsk gastroenterologi Hvidovre hospital

Transkript

1 Evidens fra kvantitativ forskning - hvad er evidens og hvordan anvendes den? Peter Matzen Gastroenheden, medicinsk gastroenterologi Hvidovre hospital

2 To historiske sygdomsopfattelser Humorallæren Udfra antagelser om uorden de 4 legemsvæsker deducerer man sig til sygdommenes årsag og hensigtsmæssige behandling Eksempel: Venesectio for feber Patofysiologisk apparatfejlmodellen Organismen mangler en eller anden faktor, som derfor må tilføres Eksempel: Insulin ved type 1 diabetes mellitus

3 To moderne opfattelser Biokemisk (molekylærbiologisk) eller biologisk fundamentalisme Klinisk epidemiologisk

4 Biologisk fundamentalisme Forudsætter en komplet fysisk-kemisk beskrivelse af den enkelte patient Sv. G. Johnsen Ugeskr Læg 1981;143: The Rise and Fall of Modern Medicine James Le Fanu, Little, Brown and Compagny 1999 Det nye medicinske paradigmeskift et notat om molekylærbiologiens implementering i diagnostik, terapi og forskning Finn Cilius Nielsen & al. Bibliotek for læger 2003;195;64

5

6 Klinisk epidemiologi Tager udgangspunkt i systematisk indsamlet erfaring vedrørende undersøgelse, diagnostik og behandling af grupper af patienter Kliniske sammenligninger på grundlag af variation af en enkelt faktor, der formodes at have betydning Resultatet bedømmes statistisk Det antages at forløbet hos fremtidige patienter vil ligne de beskrevne Alle prognostiske forudsigelser for den enkelte patient er derfor usikre

7 To moderne opfattelser Biokemisk (molekylærbiologisk) eller biologisk fundamentalisme Rationalisme hvis der er tilstrækkeligt kendskab til alle faktorer kan en effekt forudsiges Klinisk epidemiologisk Empirisme prognosen for den enkelte patient er usikker Nothing in this world is certain, but death and taxes Benjamin Franklin

8 Empirisk medicin Påstanden i moderne medicin er at en hypotese, som man har opstillet på grundlag af kendskab til de biologiske processer, skal afprøves i sammenlignende kliniske studier før den kan danne grundlag for kliniske beslutninger

9 Evidens Fra latin: ex videre fra det man ser Anglo-amerikansk juridisk udtryk Dansk juridisk sprog bevismateriale Filosofisk i familie med empiri erfaring Erfaring kan være Tilfældig, uordnet klinisk erfaring Ordnet klinisk videnskab Evidensbaseret baseret på klinisk videnskab

10 En kriminalhistorie Der har været et bankrøveri McTavish anklages for at være bankrøveren Anklageren: Fakta er at McTavish har købt en pistol at han er set ved banken samtidig med røveriet at han herefter var i besiddelse af et stort kontant beløb Fra Downie & Mcnaughton 2000

11 Fra fakta til evidens Hypotese: McTavish begik bankrøveri 1. Er facta relevante for hypotesen? For eller imod? 2. Med hvilken vægt? 3. Skøn (judgement) From Downie & Mcnaughton 2000

12 The Concept of Evidence An empirical finding is relevant for a hypothesis if and only if it constitutes either favourable or unfavourable evidence for it In other words if it either confirms or disconfirms the hypothesis Carl G. Hempel 1983

13 Er fakta i McTavish sagen evidens? At McTavish har købt en pistol At han er set ved banken samtidig med røveriet At han herefter var i besiddelse af et stort kontant beløb Er fakta relevante for hypotesen? Med hvilken vægt? Judgement?

14 Drejer det sig om evidens? Evidens Fakta Registrering Data (empirisk fund) Relevans

15 Evidens? 1. Fakta der er registerede og relevante 2. Med hvilken vægt? 3. Judgement?

16 Evidens? 1. Fakta der er registerede og relevante 2. Med hvilken vægt? 3. Judgement?

17 Klassifikation af klinisk evidens Randomiserede forsøg (er altid prospektive og kontrollerede) Ikke randomiserede, men prospektive og kontrollerede studier Retrospektive, men kontrollerede studier Ingen af delene

18 Publikationstyper og evidens Metode Systematisk review og/eller metaanalyse af RCT Randomiseret klinisk studie (RCT) Systematisk review og/eller metaanalyse af prospektive kontrollerede ikke-randomiserede studier Prospektivt kontrolleret ikke-randomiseret studie fx Kohortestudie Ikke-prospektivt kontrolleret ikke-randomiseret studie fx case-control studie og tværsnitstudie Deskriptivt studie, ekspertrapport, oversigtartikel (narrativt review) Evidens Ia Ib IIa IIb III IV Anbefaling A B C D

19 Randomiseret Kontrolleret Prospektiv

20 Randomiseret Kontrolleret Deskriptivt studie Prospektiv

21 Deskriptive studier Fra kasuistik til patientserier Der er ingen kontrolgruppe i studiet Der kan ikke udledes noget om kausalitet Prognostiske udsagn kan ikke udledes Effekt af behandling kan ikke påvises Historisk kontrol? Alle døde før behandlingen, nu overlever nogen Eksempel: Hjertestopbehandling Nogen døde før behandlingen, nu overlever alle Eksempel: Insulin til diabetisk coma

22 Observationelle studier Case-control og kohorte De der spiser fiberholdig kost får mindre kolorektal cancer end de der ikke gør det Eks-rygere får ikke så hyppigt lungekræft som rygere Et par glas vin dagligt giver mindre død af iskæmisk hjertesygdom Kvinder over 50 år på østrogener får ikke så hyppigt iskæmisk hjertesygdom som de der ikke får substitution

23 Randomiseret Kontrolleret Case-control studie Prospektiv

24 De der spiser fiberholdig kost får mindre kolorektal cancer end de der ikke gør det To metaanalyser af case-control studier har vist at OR for kolorektal cancer hos de der indtager mere end 27g fiber dgl. er 0,58 og 0,51 i forhold til de der ikke gør. J Natl Cancer Inst 1990 og RCT Patienter, som er polypektomeret for colorektale adenomer er behandlet med loppefrøskaller eller placebo. OR for recidiv var 1,63 (p=0,042) Lancet 2000;356:1300 N Engl J Med 1999;340:169

25 Randomiseret Kohorte studie Kontrolleret Prospektiv

26 Eks-rygere dør ikke så hyppigt af lungekræft som rygere RCT ingen Peto R & al. BMJ 2000;321:323-9

27 Et par glas vin dagligt giver mindre død af iskæmisk hjertesygdom RCT ingen Law M & Wald N. BMJ 1999;318:

28 Kvinder over 50 år på østrogen får ikke så hyppigt iskæmisk hjertesygdom som de der ikke får substitution Kohortestudie amerikanske sygeplejersker Relative risiko for ikke-brugere er 1 Relative risiko for brugere er 0,61 3 RCT s HERS I and II, JAMA 2002;288:49 ESPRIT WHI

29 Randomiseret RCT Kontrolleret Prospektiv

30

31 Problemer med klinisk evidens Er der overhovedet evidens? Kan evidensen findes? Er det så den bedste evidens der er fundet? Hvilken vægt har evidensen? Er evidensen valid? Er evidensen relevant?

32 Evaluering af litteraturen Er denne artikel Relevant? Er artiklens resultater Valide? Nytte = R * V B Hvad er så artiklens resultater?

33 Er der hjælp et hente? Fordøjet evidens Clinical evidence Cochrane library ACP Journal Club Evidence-Based Medicine Evidens-baserede guidelines Etc.

34 Evidens? 1. Fakta der er registerede og relevante 2. Med hvilken vægt? 3. Judgement?

35 Definition of EBM Evidensbaseret medicin kan defineres som systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens fra den kliniske forskning vedrørende håndteringen af den enkelte patients (eller gruppe af patienters) kliniske problemer*) *)Haynes, Sackett, Gray, Cook, Gyatt. APC Journal Club 1996;125:A-14

36 Grundlaget for valg af behandling Lægens baggrund: biomedicinske viden og kliniske professionalisme erfaring Patientens baggrund: viden og forventninger Klinisk skøn, Vurdering eller Judgement Evidens fra klinisk videnskab

37 Hvorfor så evidensbaseret medicin?

38 2 historiske eksempler var vi evidensbaserede? Eradikationsbehandling af ulcus duodeni Trombolyse og lidokain ved AMI

39

40 Hvad får man ud af det foretrukne hjælpemiddel? Hvornår er eradikationbehandling indiceret ved ulcus duodeni? Sleisinger & Fordtran: Gastrointestinal Disease 1993 "--- eradication cannot be recommended as routine therapy in all H. pylori posive ulcer patients ---" Harrison's Priciples of Internal Medicine 1994 tager ikke stilling, men nævner at der er opnået imponerende resultater med eradikationsbehandling Medicinsk Kompendium 1994 " --- må man derfor konkludere, at eliminationsterapi af H. pylori må forbeholdes kontrolleret afprøvning ---" Matzen 96

41 Hvilken evidens forelå i 1994 Ulcusheler + placebo Rp/Np Ulcusheler + antibiotika Ra/Na NNT 95% CI 1 16/26 1/ /42 29/ /36 6/ /48 4/ /25 4/ /76 47/ Rauws 1987 triple ½ års observation 2. Marshall 1987 dual 1 års observation 3. Graham 1992 quadruple 1 års observation 4. Hentschel 1993 triple 1 års observation 5. Bayersdoerffer 1993 dual 1½ års observation 6. Unge 1993 dual ½ års observation Matzen 96 NNT

42 Klinikeres holdning (1992) til Helicobacter pylori som årsag til ulcus duodeni Christensen AH. J Intern Med 1994;236:501-5 Britiske Hollandske Danske HP årsagsfaktor 84% 73% 47% Tester for HP 84% 80% 48% Behandler for HP 93% 89% 60% Matzen 96

43 2 historiske eksempler var vi evidensbaserede? Eradikationsbehandling af ulcus duodeni Trombolyse og lidokain ved AMI

44 Antman & al. JAMA 1992;268:240-8

45 Antman & al. JAMA 1992;268:240-8

46 Hvor evidensbaseret er medicinen? Speciale Intern medicin: UK 1995 Canada 1998 Sverige 1999 Almen medicin: UK 1997 UK 1997 Spanien 1999 Almen kirurgi: UK 1997 Patienter RCT i %

47 Derfor er evidensbaseret medicin nødvendig En klinisk beslutning bør bygge på et klinisk skøn, hvori indgår den bedste foreliggende evidens, patientens præferencer Lægens/sundhedspersonens professionalisme Når alle tre elementer med vægt kan indgå i det kliniske skøn er beslutningsgrundlaget i orden