2. Fastlæggelse af patientmålgruppe Generelt Definition og omfang... 13

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "2. Fastlæggelse af patientmålgruppe... 13 2.1. Generelt... 13 2.2. Definition og omfang... 13"

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Formål Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Organisering og medlemmer Forløbsprogrammets opbygning Baggrund Ansvars- og opgavefordeling Rehabilitering Fastlæggelse af patientmålgruppe Generelt Definition og omfang Organisering af indsatsen samt stratificering Kriterier for stratificering Opgavefordeling baseret på stratificering Tovholder Koordination på sygehus Den kommunale indsats Den sundhedsfaglige indsats i Praksissektoren Rygproblemernes håndtering i forhold til tidsforløbet Den første patientkontakt, T Patientkontakten efter 2 uger, T Behandling og træning hos fysioterapeut og kiropraktor Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene Visitation Henvisning Akut behandling: Udredning og behandling: Vurdering ved Arbejdsmedicinsk Klinik Vurdering/behandling i Smerteklinikken Kommunikation Kliniske resultater efter operation Organisatoriske faktorer Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne Rehabilitering i en kommunal kontekst Kommunal rehabilitering af borgere med rygproblemer Sundhedsområdet Socialområdet Beskæftigelsesområdet Henvisning til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud Dokumentation og monitorering... 38

3 7. Implementering og revision af forløbsprogrammet Implementering Aktiviteter og tidsplan for implementering Evaluering og revision af forløbsprogrammet Monitorering og kvalitet Diagnose- og kontaktregistrering Monitorering af kvalitet Information om klager og erstatning vedrørende patientforløb Patientombuddet Serviceklager Patientforsikringen Utilsigtede hændelser Bilag 1 - Begreber og ordforklaring Bilag 2 Deltagerliste projektgruppe Bilag 3 - Inspiration til kommunalt sundheds- og forebyggelsesforløb for borgere med rygproblemer Bilag 4 referencer for kommuneafsnittet Bilag 5 retningslinjer sygehuse i Region Sjælland marts

4 1. Indledning 1.1. Formål Nærværende forløbsprogram beskriver, for borgere med rygproblemer, den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats i praksissektor, sygehuse og i kommuner i Region Sjælland. Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, pårørende mv., en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, for borgere med rygproblemer i Region Sjælland. Programmet er desuden dynamisk, idet det årligt vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, nationale retningslinjer, relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt kronikermodellen og dennes centrale principper. Forløbsprogrammet skal derfor være tilrettelagt på en sådan måde, at der skabes en koordinerende sundhedsfaglig indsats tværfagligt og tværsektorielt med en præcis beskrivelse af opgavefordeling og kommunikation mellem alle involverede parter med henblik på: at etablere en indsats over for de akut opståede rygproblemer, der kan medvirke til at reducere i udviklingen af kroniske rygproblemer at understøtte gruppen af patienter med kroniske forløb i at kunne håndtere sine smerter og bevare en vis livskvalitet, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet 4

5 at programmet som helhed kan medvirke til, at undgå de hyppige kontakter til sundhedsvæsenet. Da første kontakt til sundhedsvæsenet hyppigst starter hos den praktiserende læge, praktiserende speciallæge eller kiropraktor, skal forløbsprogrammet omhandle en indsats fra den første kontakt finder sted i praksissektoren, over eventuelle relevante sygehustilbud til det videre forløb i kommunerne. Dette patientforløbsprogram skal i sin helhed være med til sikre, at patienterne får en målrettet og individuel tilgang til de tværsektorielle behandlingstilbud Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Den primære målgruppe er fagpersoner i praksissektor, på sygehuse og i kommuner, som varetager behandling og træning af patienter med rygproblemer. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med rygproblemer, f.eks. politikere og patienter/pårørende mv Organisering og medlemmer En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis praksissektor, sygehuse, kommuner samt enhederne for Kvalitet og Udvikling og Primær Sundhed, Region Sjælland, har varetaget udarbejdelsen af Forløbsprogram for patienter med rygproblemer. Gruppens sammensætning fremgår af bilag Forløbsprogrammets opbygning Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme 1. 1 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom,

6 Den konkrete udformning bygger på inspiration fra nationale anbefalinger, forløbsprogrammerne for rygproblemer fra øvrige regioner samt de kliniske retningslinjer og vejledninger, der tidligere er udarbejdet på sygehuse og i kommuner i Region Sjælland. I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for patienter med rygproblemer kan foregå alle steder i sundhedsvæsenet, dvs. i praksissektoren, på sygehusene og i kommunerne, og samtidig at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. Dertil kommer tre sektorspecifikke kapitler (kapitel 4, 5 og 6) Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika som angivet i boksen nedenfor 2 : Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død. Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats). Sygdommen har blivende følger. Der er behov for langvarig behandling eller pleje. Der er behov for rehabilitering rehabilitering Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er praksissektoren, Region Sjælland og kommunerne i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. 2 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom,

7 Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som 3 : En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats varetages for patienter med kroniske sygdomme. Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for 4. Det drejer sig primært om manglende systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer optimalt 5. Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske lidelser 6. Det er netop i dette lys, arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses. I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer, lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet praksissektor, kommuner og sygehuse. Programmerne omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. 3 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen: Kronisk Sygdom. Patient, Sundhedsvæsen og Samfund Ibid. 6 Ibid. 7

8 Figur 1 Sammenhængen mellem Forløbsprogram, pakkeforløb mv. Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og begrænsning eller udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom. På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. 8

9 En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model (figuren ovenfor 7 ), angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag såsom støtte til øget egenomsorg eksempelvis via vejledning, patientuddannelse, patientgrupper mv., brug af kliniske vejledninger, klinisk beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles informationsteknologi mv. Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. I Region Sjælland ligger den sundhedspædagogiske tilgang på det patientnære niveau i forlængelse af kronikermodellen. I rehabiliteringsforløbet er der derfor fokus på, at en forudsætning for læring er, at den sundhedsprofessionelle tilrettelægger information, vejledning og undervisning, så det er tilpasset den enkelte patients behov og ressourcer Ansvars- og opgavefordeling Nedenstående figur 2 illustrerer sammenhængen mellem: Tidsperspektivet i Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna 8 Stratificeringen, som vil blive præsenteret i kapitel 3 Opgavefordelingen mellem henholdsvis praksissektor, sygehuse og kommuner. 7 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008, s Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner,

10 Det er væsentligt at bemærke, at alle behandlere, der varetager behandling af patienter med rygproblemer tager udgangspunkt i individuelle hensyn og at strategien i det enkelte forløb sker under hensyntagen til blandt andet bedring eller forværring i patientens situation. De angivne stratificeringstidspunkter skal derfor opfattes som vejledende, men selve stratificeringen er en løbende dynamisk proces. Undersøgelses- og behandlingsforløbet indledes i praksissektoren (praktiserende læger, fysioterapeuter, kiropraktorer og speciallæger) i et 8 ugers forløb. Er patienten i et vellykket forløb, som dog ikke er afsluttet efter 8 uger, kan denne tidsperiode forlænges. Den færdigbehandlede patient kan herefter fortsætte med egen træning eller henvises til et kommunalt tilbud afhængig af egenomsorg og risiko for tilbagefald. Patienten kan også henvises til kommunal socialmedicinsk indsats undervejs i 8 ugers forløbet, hvis der er behov herfor. For en uddybning af den kommunale indsats, se kapitel 6. Ved et ikke tilfredsstillende forløb i praksissektoren efter 8 uger henvises patienten til sygehuset. Her gennemgås et op til 12 ugers ikke-kirurgisk behandlingsforløb og afhængig af resultatet heraf kan patienten eventuelt indstilles til operation. Operationsindikationen er uafhængig af tidsforløbet. Efter en operation vil patienten blive henvist til kommunen med en genoptræningsplan (GOP). Efter 12 ugers ikke-kirugisk behandling på sygehuset, vil patienten enten henvises til selvtræning ved god egenomsorgsevne, til kommunen ved nedsat egenomsorg eller til andre tilbud i praksissektoren. 10

11 Figur 2: Illustration af stratificering og tidsforløb * Ved behandling hos fysioterapeut/ kiropraktor kan forløbet for patienter med god egenomsorg vare mere end 8 uger Rehabilitering Rehabilitering er et begreb, som ofte forveksles eller overlapper med andre begreber såsom genoptræning, revalidering mv. Det er vigtigt at sikre en fælles forståelse af begrebet, idet den betydning, begrebet tillægges, er med til at regulere og beskrive praksis. En ofte anvendt definition af begrebet stammer fra WHO: 11

12 » summen af de aktiviteter, der er nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til sygdommen i positiv retning og sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale niveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal funktion i samfundet som muligt 9 «I dette program arbejdes hen imod definitionen fra Hvidbogen om Rehabiliteringsindsatsen (2004), idet den fokuserer på at sætte borgeren (patienten) i centrum. Emnet vil i øvrigt blive sat på dagsordenen ved de årlige revisioner af forløbsprogrammet. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 10. På denne baggrund er målet for rehabiliteringsindsatsen at: give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt muligheder for at leve med sygdommen understøtte den enkelte til en sundere livsstil øge den enkeltes bevidsthed om hvad kroppen kan klare støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed medvirke til at reducere senfølger som følge af sygdommen fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og vende tilbage til arbejdsmarkedet 9 WHO, Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering Marseilisborg Centeret, 2004, Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, s

13 2. Fastlæggelse af patientmålgruppe 2.1. Generelt Ondt i ryggen kaldes en folkesygdom på grund af den store udbredelse i befolkningen. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed, oplever mere end hver 6. voksne dansker rygproblemer og op mod hver 3. voksne dansker har smerter eller ubehag i ryg og lænd. Der er imidlertid ikke alene tale om en meget stor udbredelse af rygproblemer og rygsmerter i befolkningen, der er således også sket en stigning i antallet af henvendelser i sundhedssystemet, med ryg- og lændesmerter. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed så er ca. 35 % af den voksne, danske befolkning berørt af enten en ryglidelse eller rygsmerter, hvilket på landsplan svarer til ca. 1,5 mio. personer eller ca personer i Region Sjælland. Samfundsøkonomisk udløser den store udbredelse af rygproblemer og rygsmerter et stort forbrug af undersøgelser og behandlinger i sundhedsvæsenet. Samtidigt medfører et stort sygefravær store udgifter til sygedagpenge og ultimativt førtidspension Definition og omfang Rygproblemer defineres oftest bredt som smerter med eller uden udstråling til ekstremiteter (arme og ben). Smerterne vil hyppigt være ledsaget af indskrænkning i bevægeligheden i ryggen og opfattes af patienten som værende udløst af eks. en discusprolaps. I langt de fleste tilfælde er de præcise smertemekanismer uafklarede og specifik diagnose, selv efter en grundig udredning, vil ofte mangle. Det betyder at størstedelen af alle rygpatienter svarende til % får diagnosen: uspecifikke rygsmerter. Hos langt de fleste patienter med nyopståede rygsmerter svarende til ca. 90 % forsvinder symptomer og smerter enten spontant eller efter start af rygtræningsprogram og andre 13

14 konservative tiltag. Omvendt oplever mange patienter med nyopståede rygsmerter tilbagefald med nyt smerteforløb og behandlingsbehov. Som beskrevet, så er der altså tale om en meget stor og komplekst sammensat patientgruppe, der hver især eller i kombination påvirkes af en lang række af somatiske, psykologiske, sociale eller arbejdsmarkedsrelaterede faktorer. Dette forløbsprogram skal derfor i sin udformning og tilbud, sikre en bred og sammenhængende indsats for hele rygområdet, hvor såvel de akut opståede som patienter med kroniske rygproblemer er inkluderet. Som nævnt, vurderes det, at op mod 90 % med rygproblemer kan afhjælpes ved forskellige tiltag. Tilbage vil der være en lille andel, som udvikler et så alvorligt kronisk forløb uden egentlig bedring trods diverse indsatser, herunder også operation. Dette forløbsprogram inkluderer også denne patientgruppe som udvikler et alvorligt kronisk forløb. Nakkerygproblemer er i den udstrækning, det er relevant, også omfattet af dette program. Målgruppen for dette forløbsprogram er afgrænset til diagnoserne: Iskias/ Prolaps Gruppe 1 ICD10 klassifikation ICPC klassifikation 1 DM51.0 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumbalis m myelopati L86 1 DM51.1 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumb m radiculopati L86 1 DM51.2 Prolapsus disci intervert thorac et lumb, anden spec form L86 3 DM51.3 Deg disci intervert thoracalis et lumb, anden spec form L86 1 DM54.1 Radiculopathia L03 1 DM54.3 Ischias L03 1 DM54.4 Lumbago m ischias L03 Spinalstenose Gruppe 2 2 DM47.1 Spondyloser med myelopati, andre L84 2 DM47.2 Spondyloser med radikulopati, andre L84 2 DM48.0 Spinalstenose L99 Lændesmerter Gruppe 3 3 DM43.0 Spondylolysis L84 3 DM43.1 Spondylolisthesis L84 3 DM47.1 Spondyloser, andre L84 3 DM47.9 Spondylose uden specifikation L84 3 DM51.3 Deg. disci intervert thoracalis og lumb, anden spec form L84 3 DM53.8 Ryglidelser andre specificerede L02 14

15 3 DM53.9 Ryglidelse uden specifikation L02 3 DM54.5 Lændesmerter L02 3 DM54.6 Dolores dorsi thoracales L02 3 DM54.8 Dolores dorsi aliae L02 3 DM54.9 Rygsmerter uden specifikation L02 Nakke Gruppe 4 4 DM47.8c Spondylosis cervicalis L84 4 DM50.0 Prolapsus disci intervert cervicalis med myelopati L83 4 DM50.1 Prolapsus disci intervert cervicalis med radiculopati L83 4 DM50.2 Prolapsus disci intervert cervicalis, anden form L83 4 DM50.3 Degeneratio disci intervert cervicalis, anden form L83 4 DM 53.0 Cervikokranialt syndrom L01 4 DM53.1 Cervikobrakialt syndrom L08 4 DM54.2 Cervicalgia L79 Øvrige Segmentære dysfunktioner både cervikalt, thorakalt og lumbalt (facetledssyndromer) L79 15

16 3. Organisering af indsatsen samt stratificering Det er en udfordring at få skabt en sammenhængende indsats på rygområdet, så tilbuddene til den enkelte patient hænger sammen. Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem praksissektoren, sygehuse og kommuner. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende for patienterne, uanset hvor i systemet de befinder sig. Indsatsen for patienter med rygproblemer skal for størstedelen tilrettelægges og gennemføres i praksissektoren og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra regionens sygehuse. Det betyder, at patienter med rygproblemer skal henvises til Rygsektionen, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus, når egen læge har fundet behov for at inddrage reumatologiske eller ortopædkirurgiske specialister i udredning og behandling. Hyppigst vil der være tale om patienter med nyopståede rygsmerter eller ved akut forværring af eksisterende rygsmerter Kriterier for stratificering De tre aktører praksissektoren, sygehuse og kommuner involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Afgørelsen heraf tager udgangspunkt i en systematisk gruppering af patienterne stratificeringen. Stratificering foretages ved nydiagnosticering af den behandler, der stiller diagnosen. Patienterne kan overordnet stratificeres efter to dimensioner: 1) Sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af comorbiditet og stadium for den enkelte lidelse, 2) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv, medansvar for sin egen sundhed sammenholdt med det individuelle behov for sundhedsprofessionel støtte. Nedenstående model illustrerer stratificering og koordination i en lettere forsimplet udgave med angivelse af, hvornår de respektive aktører og behandlere skal tænkes ind i patientforløbet. Stratificering er dynamisk og det er vigtigt at holde sig for øje, at patienter over tid kan bevæge sig mellem de fire kategorier i stratificeringsmodellen. 16

17 Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægefaglig eller sundhedsfaglig vurdering. Det anbefales, at der sker en stratificering af patienten ved første møde med sundhedsvæsenet og senest efter de 8 ugers behandlingsforløb i praksissektoren. Patienter, som henvises til et specialiseret behandlingstilbud på et sygehus, skal stratificeres når det 12 ugers behandlingsprogram er gennemført jf. figur 2 i kapitel 1.6. Figur 3: Stratificering og koordination af indsatsen for patienter med rygproblemer God egenomsorg I. Patienter med Lav risiko for gentagne rygproblemer God egenomsorgsevne praksissektor + patient III. Patienter med Lav risiko for gentagne rygproblemer Nedsat egenomsorgsevne praksissektor + patient + evt. kommunal indsats II. Patienter med Høj risiko for gentagne rygproblemer og/eller comorbiditet God egenomsorgsevne praksissektor + sygehussektor IV. Særligt sårbare patienter med Høj risiko for gentagne rygproblemer og/eller comorbiditet Nedsat egenomsorgsevne praksissektor + sygehussektor + evt. kommunal indsats Nedsat egenomsorg Lav sygdomskompleksitet Høj sygdomskompleksitet 17

18 Vurdering af risiko for udvikling af kronicitet Patienter stratificeres med fokus på risikoprofilen for gentagne rygproblemer, hvor hhv. den sundhedsfaglige vurdering i forhold til recidiv og patientens evne til at vare på sig selv underkastes en samlet vurdering. Derudover kan behandlerens særlige individuelle kendskab lægges til grund for en nærmere vurdering af patientens evne til egenomsorg have indflydelse på den konkrete risikoinddeling som beskrevet nedenfor. Vurdering af egenomsorgsevne Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 11. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces. Egenomsorg omhandler flere aspekter. Det handler om at hver patient tager bedst mulig vare på sig selv, ved at gå aktivt ind i sin egen behandling og i samarbejdet med de respektive aktører i sundhedsvæsenet. Egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en hensigtsmæssig måde. Det kan være en udfordring at opstille kliniske retningslinjer for vurdering af egenomsorg. Den enkelte persons evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a. alder, erhverv, uddannelsesniveau, socialt netværk, comorbiditet (herunder psykisk sygdom), misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold, relation til partner, relation til familie og børn, tilstedeværelse af sygdom i nær familie og etnisk baggrund. 11 Dørfler & Ploug Hansen: Egenomsorg, en litteraturbaseret udredning af begrebet; Sundhedsstyrelsen 2005, Willemann & Lolk Hanak: Egenomsorg,- et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme; Sundhedsstyrelsen

19 Tilsvarende kan der være områder, hvor patienten har nedsat egenomsorgsevne mens der samtidig er områder, hvor egenomsorgsevnen er god. Egenomsorgsvurderingen kan altså ikke ses som et sort-hvidt billede. Det er vigtigt at være opmærksom på, at patientens egenomsorgsevne kan ændre sig over tid i et sygdomsforløb. Faktorer som økonomi, familierelationer og job har en væsentlig indflydelse på, hvorledes evnen til at tage vare på sig selv kan ændres. Egenomsorg varetages af den enkelte person selv og/eller af vedkommendes netværk. Vurderingen af patienter med kronisk rygsygdom s egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på den praktiserende læges forudgående kendskab til patienten og erfaringer med compliance. I stratificeringen forvaltes egenomsorg ud fra nedenstående forståelse: God egenomsorgsevne er kendetegnet ved en høj grad af evne til at deltage aktivt i egen behandling. Det betyder, at patienten er i stand til at følge en behandlingsplan, eksempelvis et træningsprogram kombineret med/eller uden farmakologisk behandling. Patienten evner i høj grad at forebygge forværring af sygdom, samt at fremme egen sundhed ved i høj grad at efterleve anbefalede ændringer i livsstil. Patienten har en god sygdomsforståelse og er i stand til at indhente viden om sygdommen og dens konsekvenser. Til god egenomsorgsevne hører også evnen til at kunne reagere hensigtsmæssigt på afvigelser fra det normale, og på baggrund heraf selv at kunne tage og holde kontakten til sundhedsvæsenet. Nedsat egenomsorgsevne er kendetegnet ved lav grad af ressourcer og nedsat tro på selv at kunne håndtere de krav, som patienten er stillet overfor i relation til at håndtere sygdommen og dens fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. Patienten kan være karakteriseret ved forringet sygdomsforståelse, mangel på viden eller nedsat funktionsniveau, hvilket påvirker evnen til at kunne agere hensigtsmæssigt på symptomer og forværring i sygdomstilstanden. Dette kan vise sig ved problemer med at kunne følge og vedligeholde et træningsprogram og ved manglende overholdelse af aftalte kontroller. Denne patientgruppe har behov for ekstra støtte i sit forløb og til udvikling af en bedre egenomsorgsevne. Der er behov for en hyppigere opfølgning af patienten og evt. justering af program. Kommunen inddrages med henblik på støtte til bedre egenomsorg. 19

20 3.2. Opgavefordeling baseret på stratificering Patienter i gruppe I med lav risiko for gentagne rygproblemer og god egenomsorgsevne vil typisk kunne behandles i praksissektoren. Oftest vil der kun tale om enkelte konsultationer, hvorefter patienten kan tage vare på sig selv. I enkeltstående tilfælde kan patienten anvises yderligere behandling/træning. Patienter i gruppe II med en høj risiko for gentagne rygproblemer, men en god egenomsorgsevne vil typisk kunne behandles af egen læge med inddragelse af andre behandlingstilbud i praksissektoren. Der vil typisk være tale om behandling/træning hos fysioterapeut eller kiropraktor. Patienter, der ikke er udredt eller responderer på behandling/træning i praksissektoren inden for 8 uger, henvises til rygsektionen på Køge Sygehus 12 Patienter i gruppe III med lav risiko for gentagne rygproblemer, men med nedsat egenomsorgsevne, vil typisk kunne behandles i praksissektor, evt. med støtte i de kommunale tilbud. Patienter i gruppe IV med høj risiko for gentagne rygproblemer og nedsat egenomsorgsevne vil typisk kræve en tværfaglig og tværsektoriel indsats. Patienter, der ikke er udredt eller responderer på behandling/træning i praksissektoren inden for 8 uger, henvises til Rygcentret, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. 13. Efter afslutning i sygehusregi vil patienter typisk kunne støttes i de kommunale tilbud. Alle patienter gennemgår hele eller dele af udrednings- og behandlingsforløbet som skitseret i forløbsprogrammets faglige del. Herefter vil en del patienter i den erhvervsaktive alder pga. fortsat sygemelding og/eller høj risikoprofil have behov for en tværfaglig koordineret indsats med henblik på arbejdsfastholdelse Tovholder Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats. 12 Jf. Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner Jf. Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner

21 2. At vurdere patientens helbred løbende. 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats. 4. At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktion som tovholder. Denne tovholder funktion etableres ved tilbagerapportering til den praktiserende læge fra andre faggrupper, andre læger eller fra andre behandlingssteder, f. eks ved epikriser efter indlæggelser eller ambulante konsultationer. Under et behandlingsforløb på sygehus overtager sygehuset tovholderfunktionen omkring den specifikke sygdom, hvorimod den praktiserende læge stadig er den generelle tovholder i forhold til f.eks. andre helbredsproblemer. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på sygehuset. Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge bliver orienteret om, hvad der foregår på sygehuset via elektronisk journalnotat Koordination på sygehus Patienten får ved indkaldelse til første undersøgelse tildelt en kontaktperson, som koordinerer det ambulante forløb i sygehusregi. Typisk er det den undersøgende kliniker. Koordineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne under behandling på sygehuset. Kontaktpersonen er ansvarlig for, at patienten informeres om behandlingsplan og indhenter informeret samtykke fra patienten. Kontaktpersonen følger op på undersøgelser og 21

22 informerer patienten om resultaterne af disse. Behandlingseffekten vurderes løbende og kontaktpersonen tager initiativ til evt. tværfaglig konference mhp. justering af behandlingsplanen. Ved overgang til andre sygehusafdelinger og afslutning på det ikke-kirurgiske behandlingsforløb, vil patienten få tildelt ny kontaktperson. Før og efter behandling i sygehusregi er det patientens egen læge, der er tovholder og koordinerer forløbet. Praktiserende læge kan genhenvise patienter i forbindelse med akutte forværringer i tilstanden efter gældende retningslinjer beskrevet i forløbsprogrammets faglige del Den kommunale indsats Den kommunale indsats i relation til patientforløbet skal fokusere på hjælp og støtte til personer med nedsat egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. De centrale opgaver, især i relation til patienter med nedsat egenomsorgsevne, er beskrevet i programmets faglige del. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge, hvordan opgaverne i forbindelse med forløb for personer med kronisk sygdom mest hensigtsmæssigt indpasses i den kommunale organisation. 22

23 4. Den sundhedsfaglige indsats i Praksissektoren 4.1. Rygproblemernes håndtering i forhold til tidsforløbet Den praktiserende læge er ofte indgangsporten til det danske sundhedssystem og langt de fleste patienter færdigbehandles i praksissektoren. Det gælder også for patienter med rygproblemer. Her er indgangsporten enten den praktiserende læge eller kiropraktoren. Lægen kan viderehenvise rygpatienterne til vurdering og behandling hos fysioterapeuten. Ganske få opsøger denne uden lægehenvisning. Egen læges rolle både som diagnostiker, behandler og tovholder - måske i et længerevarende forløb - kan beskrives på følgende måde i forhold til tidsforløbet: T 0: Tidspunktet for den første kontakt. T 2: 2 uger efter 1. kontakt med fortsatte rygproblemer T 8: 8 uger efter 1. kontakt med fortsatte rygproblemer Indenfor hver tidsperiode kan der udmærket være flere kontakter, hvor patienterne hver gang revurderes. Tidsforløbet er væsentligt for at undgå kronicificering og evt. udstødelse fra arbejdsmarkedet. Ovennævnte tidslinje er væsentlig at erindre for alle behandlere i praksissektoren og gælder også både kiropraktoren og fysioterapeuten. Dog kan de 8 uger forlænges ved et godt forløb Den første patientkontakt, T 0 T 0: Ved den første kontakt, som kan være et førstegangstilfælde af rygsmerter eller recidiv af tidligere tilfælde, foretages som vanligt en objektiv undersøgelse efter grundig anamnese. Den objektive undersøgelse har primært til formål at udelukke evt. Røde flag 14 det er en basis undersøgelse en primær undersøgelse, som f.eks. er beskrevet i DSAM s kliniske vejledning fra 2006, Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis og som består af en perkussionstest, bevægetest, strakt benløftningstest og en grov neurologisk undersøgelse. Er der 14 Se bilag 1 23

24 objektive tegn på alvorlig lidelse (ganske få pct.) foretages straks relevant henvisning. Har patienten ved T0 allerede haft smerter i mere end to uger foretages en grundigere rygundersøgelse evt. i samarbejde med andre af praksissektorens parter. Findes tegn på rodtryk vurderes alvorligheden heraf. Her er det vigtigt at pointere, at et rodtryk ikke i sig selv er et Rødt flag, og patienten kan i de lettere tilfælde håndteres i praksissektoren. Langt de fleste (90 %) er de såkaldte uspecifikke rygsmerter, hvor ætiologien ikke er nøjagtig kendt, men hvor 90 % af patienterne er symptomfrie inden for 3 måneder. I disse tilfælde kan situationen ofte klares med et konservativt behandlingsforløb bestående af en grundig information om det forventelige forløb og vigtigheden af fysisk aktivitet. Endvidere passende smertestillende medicin, paracetamol og evt. NSAID præparater, manuel behandling, akupunktur og øvelsesinstruktion. Ud fra anamnesen og evt. kendskab til patienten vurderes også om denne er i risiko for at udvikle kronicificering, og kan dette være tilfældet, må en opfølgning sikres. Ved betydelig funktionsnedsættelse og mange smerter må patientens arbejdsfunktion diskuteres. Denne orienteres om, at sygemelding ikke bedrer prognosen og ikke mindsker den smertefulde periode, men afhængig af jobsituation kan skånehensyn og sygemelding blive aktuel. T0 kan dog også i de lettere tilfælde være en telefonisk kontakt med rådgivning. Som anført kan man udmærket have flere kontakter med patienten i denne periode som i de øvrige. Hver gang revurderes patienten mhp. fremgang. Er dette ikke tilfældet må man overveje andre strategier, evt. inddragelse af andre behandlingstilbud Patientkontakten efter 2 uger, T 2 T2: Ved fortsat betydelig smerte og funktionsnedsættelse efter 2 uger og senest efter 4 uger bør patienten vurderes igen m.h.t. Røde flag og rodtryk. Ved rodtryk af sværere karakter eller hvor man ikke kan smertedække patienten bør henvisning til Rygsektionen, ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. Mistænkes problemet som værende i De uspecifikke rygsmerter kan en mere dybgående rygundersøgelse foretages gerne i samarbejde med fysioterapeut eller kiropraktor. Man må 24

25 overveje om smertebehandlingen er tilstrækkelig, eller den skal optimeres. Ved (lettere) rodtryksproblematikker bør der iværksættes relevant konservativ behandling (fx retningsspecifikke øvelser eller manuel behandling i kombination med relevant smertebehandling). Er der andre helbredsproblemer eller sociale problemer, som kan forlænge eller hindre almindelig bedring af tilstanden? Som hjælp hertil kan anvendes forskellige stratificeringsredskaber samtidig med, at den praktiserende læge vil anvende sit ofte flerårige kendskab til patienten og både dennes svagheder og ressourcer. Endelig bør manuel behandling, øvelsesterapi og træning og behandling overvejes på dette tidspunkt evt. ved henvisning til fysioterapeut eller kiropraktor. Det er dog ikke nødvendigt med en henvisning for at patienterne kan opsøge en kiropraktor. Ved råd fra lægen om at opsøge en kiropraktor er det velset, at patienten medgives en beskrivelse af lægens overvejelser. Generelt er røntgen på dette tidspunkt ikke nødvendigt, med mindre man mistænker mere specifikke lidelser et Rødt flag kræver altid handling. Budskabet: Lev som du plejer kan være en god pointe at medgive patienten, ligesom det bør gøres allerede ved den første kontakt Patientkontakten efter 8 uger, T 8 T 8: På dette tidspunkt burde patienten være i klar bedring hvis ikke symptomfri. Er dette ikke tilfældet, er patienten nu i risikogruppe for at ende i gruppen kroniske rygsmerter med risiko for at droppe ud af arbejdsmarkedet. Derfor er det væsentligt at have kontakt med patienten igen senest efter 8 uger. En relevant faglig vurdering må ske igen, og hvis behandlingen foregår hos fysioterapeut eller kiropraktor må man overveje at tilbagehenvise patienten til egen læge. Billeddiagnostik må også overvejes. Er der rodtrykssymptomer, og disse har været forsøgt konservativt behandlet uden overbevisende effekt, bør det også indebære en MR-scanning. I øjeblikket kan praktiserende læger og kiropraktorer ikke henvise til MR scanning, men patienten henvises til dette via anden speciallæge, f.eks. reumatolog, ortopædkirurg eller sygehusafdeling. Ved afslutningen af forløbet stratificeres patienten, og ved nedsat egenomsorg henvises patienten til kommunal visitator. Kommunale sundhedsfremmende og forebyggende tilbud fremgår af Der er også kontakt til sagsbehandler og jobcenter med henblik på fastholdelse i arbejdslivet. Er der stadig diagnostiske overvejelser henvises patienten til praktiserende reumatolog, rygcenter eller reumatologisk sygehusafdeling. 25

26 4.2. Behandling og træning hos fysioterapeut og kiropraktor Fysioterapeut: Fysioterapeuten stiller diagnose gennem anamnese og objektiv undersøgelse med udelukkelse af røde flag og en vurdering af den enkelte patients trænings- og behandlingsbehov, efter gældende kliniske retningslinjer 15. Patienten informeres og vejledes i arbejdsforhold, og individuelt tilpasset træningsprogram. I information til patienten indgår også forebyggelsestiltag. Trænings- og behandlingsprogram indeholder individuel/ hold genoptræning, manuel behandling samt manuel mobilisering eller manipulation. Henvisning fra egen læge er en forudsætning for at modtage tilskud fra sygesikringen. Efter afsluttet behandlingsforløb bør der sendes epikrise til patientens praktiserende læge. Kiropraktor: Kiropraktoren stiller diagnose gennem anamnese, objektiv undersøgelse og evt. røntgenundersøgelser hvis det er indiceret. Behandling er baseret på evidens og best practice og indeholder typisk ledmanipulation, øvelser og smertecentraliserende/smertereducerende øvelser og træning. Behandlingen er altid individuelt tilpasset i forhold til fysisk, psykisk og socialt udgangspunkt. Behandling indeholder også råd, vejledning og coaching ligesom akupunktur og bløddelsbehandling kan indgå i behandlingsprogrammet. Patienter behøver ikke henvisning fra den praktiserende læge, og der er sygesikringstilskud. 15 NICE clinical guideline 88 Low back pain 26

27 Figur 4: Eksempel på udredning af rygpatienter fra Dansk Selskab for Almen Medicins s rygvejledning Diagnostik og vejledning af lændesmerter i Almen Praksis

28 5. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene. Region Sjælland - Sygehus Nord og Sygehus Syd For uddybning af dette afsnit se den detaljerede retningslinje i bilag Visitation Alle patienter med behov for en tværfaglig og en specialiseret udredning og behandling for degenerative lidelser i rygsøjlen, henvises til Rygsektionen, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. Herfra visiteres patienterne, på baggrund af deres symptomer og ud fra en række kriterier, til et relevant tilbud på et af Region Sjællands Sygehuse. Visitationen vurderer patienten i forhold til et medicinsk behandlingstilbud eller behov for en umiddelbar kirurgisk afklaring og behandling Henvisning Henvisning til tværfaglig specialiseret udredning og behandling af patienter med degenerative lidelser i columna fremsendes elektronisk enten via Edifact (eksterne samarbejdspartnere) eller via Opus Patient (intern henvisning i sygehusregi) til: Køge Sygehus Ortopædkirurgisk afdeling Rygsektionen Følgende skal fremgå af henvisningen: Dokumenteret forløb indeholdende diagnostik og udredning i praksissektoren, herunder behandlingsforløb hos fysioterapeut og/eller kiropraktor Lokalisation af smerte (cervikal, thoracal, lumbal) Udstrålende smerter til arm/ben 28

29 Langtidssygemelding med eller uden påvirkning af funktionsniveau Objektiv neurologisk undersøgelse og fund Billeddiagnostiske fund inkl. hvor og hvornår undersøgelsen er udført Aktuel smertebehandling Behov for tolk Henvisningens indhold og struktur følger af retningslinjer for den gode henvisning. Se vejledning på Region Sjælland/praksisinformation/vejledninger/reumatologi Akut behandling: Patienter med tegn på følgende, henvises til nærmeste akutsygehus: Cauda equina syndrom Tværsnits syndrom Akut svær parese Fraktur eller infektion 5.3. Udredning og behandling: Udredning og behandling af degenerative ryglidelser varetages af rygklinikkerne, reumatologisk ambulatorium på Køge, Slagelse og Nykøbing Falster Sygehuse samt i reumatologisk ambulatorium Holbæk Sygehus. Region Sjællands behandlingsprogram er tilrettelagt i henhold til Sundhedsministeriet og Danske regioners Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i Columna 17. Patienterne inddeles i 4 behandlingsområder: Iskias/prolaps Spinalstenose Isolerede rygsmerter Cervikale lidelser 17 Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner 2010: Retningslinjer for visitation og henvisninger af degenerative lidelser i columna. 29

30 Inden for alle fire områder, er der tilrettelagt et behandlingsforløb, der tager udgangspunkt i et tværfagligt medicinsk forløb og hvor den kirurgiske vurdering løbende kan inddrages. I det tværfaglige team indgår reumatologer, fysioterapeuter, ortopædkirurgiske rygkirurger, Smerteklinikken, Arbejdsmedicinsk afdeling samt Billeddiagnostisk afdeling. Der afholdes tværfaglige konferencer ugentligt, hvor de patienter, som ikke responderer på adækvat instruktion, råd og vejledning i selvtræningsøvelser, vurderes i forhold til yderligere behandlingstilbud fra det tværfaglige team. Formålet med en tidlig tværdisciplinær indsats er, at forebygge kronicitet, sikre hurtig tilbagevenden til arbejde og undgå rygkirurgi jf. MTV rapport Tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats på ryg området 18. Patienten visiteres afhængig af symptomer til et ikke-kirurgisk behandlingstilbud jf. de 4 behandlingsområder. For alle 4 områder gælder: Alle patienter tilknyttes en sundhedsfaglig kontaktperson Alle patienter modtager skriftlig information om forløb, plan og egen indsats, herunder selvtræningsprogram Det medicinske program inkluderer konsultation hos fysioterapeut med optagelse af anamnese og objektiv undersøgelse, rådgivning, vejledning og undervisning i rygøvelser samt vurdering af behov for medicinsk smertebehandling. Alle patienter gennemgår et individuelt tilrettelagt program i op til 12 uger. Der tilrettelægges med alt mellem 2 og 6 besøg i den periode afhængig af symptomer, respons på behandling og selvtræningsprogrammer. 18 Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K, Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2010 Serienavn 2010; 12(1) 30

31 I denne 12 ugers periode er der løbende mulighed for en tværfaglig, klinisk vurdering ved rygkirurg, reumatolog, arbejdsmediciner og vurdering fra Smerteklinikken. Samtidig sker der en individuel vurdering i forhold til behov for en MR scanning. Ved behov for konsultation eks. v. smerteklinik og/eller arbejdsmedicinsk afdeling vil eventuelle ventetider kunne påvirke forløbets tidshorisont Vurdering ved Arbejdsmedicinsk Klinik Rådgivning af patienten om tilbagevenden til arbejdet under relevante skånehensyn. Herunder hjælp med konkret arbejdspladsvurdering og dialog med arbejdsgiver omkring tilrettelæggelse af forløbet og evt. hjælpende foranstaltninger. Råd og vejledning til sagsbehandler i kommunen, om hvilke skåne hensyn, der skal tages i forbindelse med patientens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der sker en vurdering af, om patientens ryglidelse kan være arbejdsbetinget Vurdering/behandling i Smerteklinikken Vurdering med henblik på udredning og behandling af patienter med kroniske smerter. Indsatsen er vedrørende de kroniske smertepatienter tværfaglig. Patienterne kan udover medicin tilbydes samtaler hos psykolog, specialiseret fysioterapi samt smertehåndteringskursus med henblik på smertecoping Kommunikation Alle patienter, udskrevet efter et behandlingsforløb på sygehus, følges op med udskrivningsbrev eller informativt journalnotat til patientens egen læge forudsat patienten ikke modsætter sig dette. I sjældne tilfælde kan der være brug for et genoptræningsforløb i kommunalt regi og der sendes i så fald genoptræningsplan til patientens bopælskommune inkl. til patientens praktiserende læge. Ved behov for et specialiseret genoptræningstilbud, henvises patienten til et sygehustilbud. Som det fremgår af figur 2 i afsnit 1.6 afsluttes det ikke-kirurgiske behandlingsforløb på sygehus med en stratificering af patienten. Her er det væsentligt, at der for patienter med en nedsat 31

32 egenomsorgsevne rettes henvendelse til kommunal visitator med henblik på vurdering af det videre forløb i kommunalt regi. Det er muligt at orientere sig i de kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud på Kliniske resultater efter operation Alle patienter der opereres for lidelse i ryggen, registreres i en national database, hvor resultaterne efter operation registreres vha. spørgeskemaer efter 1, 2, 5 og 10 år Organisatoriske faktorer I henhold til Sundhedsloven skal patienter henvist til sygehusbehandling, senest 8 hverdage efter sygehuset har modtaget en henvisning, modtage oplysning om: Dato og sted for undersøgelse og/eller behandling Om retten til at vælge et andet offentligt sygehus Om ventetider til behandling på bopælsregionens og andre regioners sygehuse Om retten til at vælge et privat behandlingstilbud hvis ventetiderne ligger ud over de i lovgivningen fastsatte ventetider

33 6. Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne I dette kapitel beskrives den sundhedsfaglige indsats i kommunerne i forhold til borgere med rygproblemer. Den kommunale indsats understøtter borgeren i at flytte fokus fra sygdom til sundhed og fra patientrollen til borgerrollen, hvorfor borger erstatter patient i beskrivelsen af den kommunale indsats Rehabilitering i en kommunal kontekst Kommunerne er hovedaktører på rehabiliteringsområdet, idet ansvaret for ydelser og tilbud med et rehabiliterende sigte primært er forankret i kommunerne. Begrebet rehabilitering nævnes ikke eksplicit i lovgivningen, som en særlig opgave eller særligt ansvarsopgave 20, men som det fremgår af nedenstående figur, har kommunerne mulighed for efter gældende lovgivning at iværksætte ydelser og tilbud inden for de fire områder, der alle kan indgå som elementer i et rehabiliteringsforløb. Eksempler på lovbestemte ydelser der blandt andet har et rehabiliterende sigte kan fx være genoptræning, socialpædagogisk bistand, revalidering og specialundervisning. Figur 5: Centrale aktører i en rehabiliteringskontekst Kilde: Vejledning om kommunal rehabilitering s. 34 For rehabilitering, se i øvrigt afsnit Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet

34 Kommunerne har mulighed for at tilbyde en række andre ydelser og tilbud med et kompenserende og/eller vedligeholdende sigte. Det er ydelser og tilbud, som kan tilbydes som led i et tilrettelagt rehabiliteringsforløb eller i forlængelse heraf 21. Vigtige elementer i rehabiliteringen 22 : Udredning af borgerens funktionsevne Inddragelse af og samarbejde med borgeren og de nærmeste pårørende Planlægning af den samlede indsats, herunder opstilling af fagligt velfunderede, realistiske og opnåelige mål for indsatsen Vurdering af hvilken tidsramme som er nødvendig for at opnå de opstillede mål Relevante indsatser af høj faglig kvalitet Tværfagligt samarbejde og koordinering af forløbet, så de relevante forskellige faglige indsatser iværksættes på det rigtige tidspunkt og i den rigtige rækkefølge Opfølgning på forløb, herunder evt. evaluering Figur 6: Faser i et kommunalt rehabiliteringsforløb Kilde: Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Kommunal rehabilitering af borgere med rygproblemer Som det fremgår af ovenstående afsnit baserer den kommunale rehabiliteringsindsats i forhold til borgere med rygproblemer sig på flere lovgivningsområder. I det følgende beskrives kort forskellige kommunale ydelser og tilbud inden for henholdsvis sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s

2. Fastlæggelse af patientmålgruppe... 13 2.1. Generelt... 13 2.2. Definition og omfang... 13

2. Fastlæggelse af patientmålgruppe... 13 2.1. Generelt... 13 2.2. Definition og omfang... 13 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 4 1.1. Formål... 4 1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger... 5 1.3. Organisering og medlemmer... 5 1.4. Forløbsprogrammets opbygning... 5 1.5. Baggrund...

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale vedrørende patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale vedrørende patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter Sygdomsspecifik Sundhedsaftale vedrørende patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter Forkortet udgave Sygdomsspecifik Sundhedsaftale vedrørende patientforløb i primærsektoren for

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune.

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Rehabilitering og hjerneskade Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Skjern Kulturcenter 10.04.2013 Præsentation for

Læs mere

FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB)

FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB) FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER MED AKUT LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (PROLAPSFORLØB) Patienter med akutte nerverodssmerter hører til blandt de allermest forpinte patienter, som varetages i kiropraktorpraksis.

Læs mere

Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna - udsendes til relevante parter

Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna - udsendes til relevante parter Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna - udsendes til relevante parter 17-12-2010 Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har konstateret en høj aktivitet

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Reumatologisk rehabilitering

Reumatologisk rehabilitering Socialudvalget 2011-12 SOU alm. del Bilag 55 Offentligt November 2011 Reumatologisk rehabilitering Formålet med Gigtforeningens rehabiliteringsstrategi er, at den reumatologiske rehabilitering generelt

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

Skema til høringssvar Praksisplan for Fysioterapi 2011-2014

Skema til høringssvar Praksisplan for Fysioterapi 2011-2014 Skema til høringssvar Praksisplan for Fysioterapi 2011-2014 Skemaet er inddelt i forhold til hvert afsnit med plads til bemærkninger til indholdet i hvert enkelt afsnit, dvs. de forskrevne tekster med

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Forløbsprogram for lænderygsmerter

Forløbsprogram for lænderygsmerter Forløbsprogram for lænderygsmerter - casesamling Januar 2013 Nære Sundhedstilbud 1 Indledning En stor del af befolkningen oplever på et tidspunkt at have smerter i lænderyggen. Den typiske tilstand er,

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet

Redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet April 2016 Redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet Baggrund og kommissorium I forbindelse med den seneste ændring af overenskomst om kiropraktik, der trådte

Læs mere

Flere skal bevare tilknytningen til uddannelse og arbejde til trods for sygdom hvordan kan sundhedsvæsenet bidrage til det?

Flere skal bevare tilknytningen til uddannelse og arbejde til trods for sygdom hvordan kan sundhedsvæsenet bidrage til det? 25. oktober 2016 Flere skal bevare tilknytningen til uddannelse og arbejde til trods for sygdom hvordan kan sundhedsvæsenet bidrage til det? Manglende tilknytning til uddannelse og arbejdsmarked er forbundet

Læs mere

Aktivitetsbeskrivelse, budget

Aktivitetsbeskrivelse, budget Titel Vederlagsfri fysioterapi Nr.: 621-01 Kommunen overtog den 1. august 2008 myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysisk handikap. Den vederlagsfri fysioterapi tilbydes

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Center for Rygkirurgi. Et videns- og behandlingscenter for patienter med problemer i ryg og nakke

Center for Rygkirurgi. Et videns- og behandlingscenter for patienter med problemer i ryg og nakke Center for Rygkirurgi Et videns- og behandlingscenter for patienter med problemer i ryg og nakke Vores patienter går efter eksperterne Kvalitet gennem specialisering Center for Rygkirurgi er det første

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Høj terapeutfaglig kompleksitet Monofaglige kompetencer Tværfaglige kompetencer Lav terapeutfaglig kompleksitet Kommunal stratificeringsmodel

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Kick-off møde vedr. Forløbsprogram for lænderygsmerter 10. januar 2013

Kick-off møde vedr. Forløbsprogram for lænderygsmerter 10. januar 2013 Hospitalsenhed Midt Kick-off møde vedr. Forløbsprogram for lænderygsmerter 10. januar 2013 Indsatsen for rygpatienter i hospitalsregi Specialeansvarlig overlæge i reumatologi Søren Erik Holst Jensen Diagnostisk

Læs mere

Kronisk sygdom og patientuddannelse

Kronisk sygdom og patientuddannelse Kronisk sygdom og patientuddannelse Temamøde om patientuddannelse Region Syddanmark 9. september 2010 Jette Blands læge, MPH Team for kronisk sygdom Center for Forebyggelse Disposition Kronisk sygdom projektet

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

PROLAPSBEHANDLING OG PAKKEFORLØB

PROLAPSBEHANDLING OG PAKKEFORLØB KIROPRAKTIK 2014 Hvorfor pakkeforløb for prolaps? Baggrunden Faglige og politiske bevæggrunde Indholdet i en Lite version Faglige bevæggrunde: Uddannelse Billeddiagnostik Landsdækkende netværk Stort antal

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010

Temadag om Apopleksi d.25.marts 2010. Temadag om Apopleksi 25.marts 2010 Temadag om Apopleksi d.25.marts Region Sjællands planer og visioner vedrørende voksenhjerneskadede Baggrund Den administrative styre gruppe RFUF 3 Voksenhjerneskadegruppen Formål og opgavesæt Formål: At

Læs mere

Notat. Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir. Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence. Til: Hovedbestyrelsen

Notat. Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir. Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence. Til: Hovedbestyrelsen Notat Danske Fysioterapeuter Profession & kompetence Til: Hovedbestyrelsen Fysioterapi til personer med erhvervet hjerneskade Holdningspapir Resume For fysioterapeuter er hjerneskaderehabilitering et kerneområde.

Læs mere

Vision for Fælles Sundhedshuse

Vision for Fælles Sundhedshuse 21. februar 2014 Vision for Fælles Sundhedshuse Indledning Hovedstadsregionen skal være på forkant med at udvikle fremtidens sundhedsvæsen med borgeren og patienten i centrum og med fokus på kvalitet og

Læs mere

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Baggrund I Rebild Kommune er der i alt 28.892 borgere, hvoraf der er 16.435 borgere i den erhvervsaktive alder (20-64 år). Hvert år er der ca. 173 nye kræfttilfælde

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL UDKAST TIL HØRING 3. MAJ 2007 Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 3. maj 2007. 1 Indhold Forord 3 DEL

Læs mere

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Befolkningsprognosen viser, at der på landsplan bliver flere ældre. I takt med en stigende andel af ældre i

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? LÆGE KIROPRAKTOR HVORNÅR? Kommunikation mellem kiropraktoren og den praktiserende læge er vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats

Læs mere

Kursus om Prolapsforløb og speciale 64. For kiropraktorerne i Region Hovedstaden lørdag den 13. september 2014, Bispebjerg Hospital, København

Kursus om Prolapsforløb og speciale 64. For kiropraktorerne i Region Hovedstaden lørdag den 13. september 2014, Bispebjerg Hospital, København Kursus om Prolapsforløb og speciale 64 For kiropraktorerne i Region Hovedstaden lørdag den 13. september 2014, Bispebjerg Hospital, København Program Kl. 9.00: Ankomst - morgenkaffe Kl. 9.30 12.00 Velkomst

Læs mere

Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011

Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011 Kvalitetsstandarder på ældreområdet i Randers Kommune 2011 Træning/Rehabilitering Genoptræning efter udskrivning fra hospital efter Sundhedsloven...2 Genoptræning efter Serviceloven...5 Vedligeholdelsesaktivitet

Læs mere

Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Ole Kudsk Jensen RegionsRygcentret Forskningsenheden for Sygemeldte (Tidl. Center for Bevægeapparatlidelser)

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Blå tekst foreslås tilføjet. Grå tekst foreslås slettet. Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb

Læs mere

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommune hilser høringsversionen af Sundhedsaftalen 2015-2018 for Region Syddanmark velkommen og anerkender det

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012 Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien

Læs mere

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning. Godkendt af byrådet d.

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning. Godkendt af byrådet d. Kvalitetsstandard Ambulant genoptræning og rehabilitering til borgere med erhvervet hjerneskade herunder taletræning Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelser Ambulant flerfaglig genoptræning til

Læs mere

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik Region Hovedstaden Forebyggelses- politik 24. juni 2008 Baggrund Regionsrådet har i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer besluttet at udarbejde en forebyggelsespolitik, der skal være retningsgivende

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (Gældende) Udskriftsdato: 19. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 1404380 Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

10 faglige pejlemærker for kvalitet i fysioterapi

10 faglige pejlemærker for kvalitet i fysioterapi 10 faglige pejlemærker for kvalitet i fysioterapi Kliniske retningslinjer Danske Fysioterapeuter anbefaler, at fysioterapeuten anvender kliniske retningslinjer i alle behandlingsforløb. Behandlingsplan

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Træningsområdet kvalitetsstandarder m.v. genoptræning rehabilitering bassintræning

Træningsområdet kvalitetsstandarder m.v. genoptræning rehabilitering bassintræning Træningscenter Øst og Vest Træningsområdet kvalitetsstandarder m.v. genoptræning rehabilitering bassintræning 1/15 Genoptræning efter Sundhedsloven 140 Hvad er ydelsens lovgrundlag? Sundhedsloven Sundhedsloven

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Arbejds-og Miljømedicinsk Årsmøde 20. april 2007, Nyborg Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Kommunalreformen og det forebyggende arbejde 1. Kommunerne er blevet hovedaktør

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Udkast pixinotat. Sundhedskoordinator. og klinisk funktion. Førtidspension og fleksjobreform. 22. januar 2013

Udkast pixinotat. Sundhedskoordinator. og klinisk funktion. Førtidspension og fleksjobreform. 22. januar 2013 Førtidspension og fleksjobreform Sundhedsområdet Praksisafdelingen Kontaktperson: Helle Bruun Helle.Bruun@regionsyddanmark.dk Sundhed@regionsyddanmark.dk Direkte tlf. 76631412 22. januar 2013 Journal nr.

Læs mere

Gentofte Kommune 2015

Gentofte Kommune 2015 Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...

Læs mere

Har du behov for smertebehandling?

Har du behov for smertebehandling? Allévia tilbyder flere former for smertebehandling Ved det første møde med teamet lægges der en individuel plan, udarbejdet efter vores faglige vurdering men vi medinddrager også dine ønsker og forventninger

Læs mere

PAS PÅ RYGGEN. Fra rygpatient til rygbetjent

PAS PÅ RYGGEN. Fra rygpatient til rygbetjent PAS PÅ RYGGEN Fra rygpatient til rygbetjent Træning eller genoptræning er i mange tilfælde centrale elementer i behandlingen af lidelser og sygdomme i ryg og nakke. Derfor tilbyder Center for Rygkirurgi

Læs mere

personlighedsforstyrrelser

personlighedsforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Personlighedsforstyrrelser voksne (DF60.3, DF60.6) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for personlighedsforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række

Læs mere

Målrettet og integreret sundhed på tværs

Målrettet og integreret sundhed på tværs Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord

Læs mere

Serviceområde: Sundhedsområdet

Serviceområde: Sundhedsområdet Serviceområde: Sundhedsområdet Fokusområde: Genoptræning efter sundhedslovens 140. Hvilke behov dækker ydelsen: Vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt

Læs mere

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade. Sundhedsloven 140. Serviceloven 86 stk.

Kvalitetsstandard. Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade. Sundhedsloven 140. Serviceloven 86 stk. 1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant genoptræning og taletræning til borgere med erhvervet hjerneskade Sundhedsloven 140 Serviceloven 86 stk.1 Lov om specialundervisning 2014 2 of 5 Ydelse Ambulant tværfaglig

Læs mere

Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning Instruktion til selvtræning Hjemmetræning Specialiseret genoptræning.

Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning Instruktion til selvtræning Hjemmetræning Specialiseret genoptræning. Genoptræning efter udskrivning fra hospital efter Sundhedsloven Hvad er ydelsens 140 i Sundhedsloven samt Vejledning om træning i lovgrundlag? kommuner og regioner. Kommunen tilbyder genoptræning efter

Læs mere

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD TRÆNING LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Første skoledag 0 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk Indhold 1. INDLEDNING...

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nakkesmerter

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nakkesmerter KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nakkesmerter Baggrund og formål Nakkesmerter er ifølge WHO nummer fire på listen over årsager

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1

1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1 1 of 5 Kvalitetsstandard Ambulant Genoptræning Syddjurs Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1 2 of 5 Lovgrundlag Kommunal genoptræning ydes henholdsvis efter Lov om Social Service, 86 og Sundhedslovens

Læs mere

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007 Tak for invitationen Den fremtidige indsats til kronisk syge i Danmark! Kronikermodellen som referenceramme KOL-programmet Et eksempel på hvordan! Kultur og innovation 9 Det er et faktum at: Der er konsensus

Læs mere

periodisk depression

periodisk depression Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

REFORM AF FØRTIDSPENSION OG FLEKSJOB REFORMENS BETYDNING FOR SAGSBEHANDLINGEN I KOMMUNERNE

REFORM AF FØRTIDSPENSION OG FLEKSJOB REFORMENS BETYDNING FOR SAGSBEHANDLINGEN I KOMMUNERNE REFORM AF FØRTIDSPENSION OG FLEKSJOB REFORMENS BETYDNING FOR SAGSBEHANDLINGEN I KOMMUNERNE Forord Store forandringer. Store udfordringer. Men også nye og store muligheder for at hjælpe vores mest udsatte

Læs mere

Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri

Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri Fælles regionale pakkeforløb i psykiatrien Danske Regioner fremlagde i 2011 en strategi for

Læs mere

Kommentarer til udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Overordnede samt praktiske overvejelser:

Kommentarer til udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Overordnede samt praktiske overvejelser: Kommentarer til udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Fra FAKS s side er vi som udgangspunkt særdeles positive overfor udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer for generaliserede

Læs mere

Rehabiliteringsbegrebet - hvad forstås der ved begrebet og hvordan kommer begrebet i spil i hverdagen?

Rehabiliteringsbegrebet - hvad forstås der ved begrebet og hvordan kommer begrebet i spil i hverdagen? Rehabiliteringsbegrebet - hvad forstås der ved begrebet og hvordan kommer begrebet i spil i hverdagen? Konference om "Styrket rehabilitering og genoptræning af personer med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern

Læs mere

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen Islands

Læs mere