Behandling af Alkohol- Samt TobaksAfhængighed

Transkript

1 Behandling af Alkohol- Samt TobaksAfhængighed Per Nielsen og Steffen Røjskjær

2 BASTA Behandling af Alkohol- Samt TobaksAfhængighed - et forsøg på metodeudvikling og -afprøvning. Af: Per Nielsen & Steffen Røjskjær Udgiver: Behandlingshjemmet Ringgården Afdeling for forskning & formidling Layout: Niels Dalager Tryk: Elbo Grafisk A/S Rapporten kan rekvireres hos: Behandlingshjemmet Ringgården Strandvejen Middelfart tlf alkohol@ringgaarden.dk Rapporten kan også bestilles på Undersøgelsen og rapportudgivelsen er støttet af: Sundhedsstyrelsen Sundhedsministeriet Novartis Healthcare Forfatterne oplag, 1. udgave juni 2007 ISBN Det er tilladt at kopiere mindre afsnit fra rapporten, såfremt gengivelse sker med tydelig kildehenvisning, og loven om ophavsret i øvrigt overholdes.

3 Indhold Klik på for at gå direkte til afsnittet Forord Indledning Baggrund Alkohol og rygning hører sammen Årsagsforhold Alkoholbehandling og rygning Behandling af krydsafhængige er vakeligere Projekt BASTA Anvendt kortlægning Sammenligning af forsøgs- og kontrolgruppen Behandlingsmetode elementer Dataanalyse Resultater Frafald Karakteristik af population ved behandlingsstart Rygehistorik og nikotinafhængighed Rygninge omfang og funktion Betydning af tobaksforbrugets omfang Rygninge oplevede funktion Højrisikofaktorer Rygerelaterede helbredsklager Erfaringer med rygestop Oplevet motivation og selvkompetence Ændringer ved udskrivning Ændringer ved opfølgning Afslutning og anbefalinger Referencer Afd. for forskning og formidling, Ringgården 3

4 Forord Basta (udråbsord): Nu kan det være nok! Holdt! Italiek, af bastare: være nok, strække til. Projekt Behandling af Alkohol- Samt TobaksAfhængighed - i kort form BASTA - er gennemført på Ringgården i et samarbejde mellem Afdeling for forskning & formidling og Afdeling for alkoholbehandling. Projektets praktisk-behandlingsmæssige gennemførelse har været lagt i hænderne på gruppeleder, socialpædagog Birgit Clausen og gruppeleder, socialrådgiver Palle Leerberg. Den overordnede projektledelse, metodeudvikling og videkabelige databearbejdning blev varetaget af denne rapports forfattere, Per Nielsen og Steffen Røjskjær. Anni Bang har været sekretær for projektet. Finaieringen af projektet er kommet i stand gennem bevillinger fra henholdsvis Sundhedsstyrelsen og Sundhedsmini ste - riet, hvilket vi siger tak for. Novartis Healthcare takkes ligeledes for deres støtte til undersøgelsen. Der skal rettes en tak til de fagpersoner, der på forskellig vis har ipireret, rådgivet og bistået: overlæge Kurt Stage, Odee Universitetshospital for indledende projektovervejelser, læge og sundhedsforsker Anders Beich for hjælp med afklaring af motivatioaspekter undervejs og psykolog Jörg Albers for bistand til iværksættelse af dele af eksponeringsbehandlingen. Vi takker også de deltagende beboere på Ringgården for deres samarbejde om et af mange grunde vakeligt projekt, hvor vi til tider fik modspil og modstand ud over det vanlige. Det lærte vi en hel del af! Et par tips til læsning af rapporten, som er delt i tre: Første del består af en kort gennemgang af sammenhængen mellem tobak- og alkoholafhængighed, og beskriver dermed grundlaget for arbejdet med tobaksafvænning under alkoholbehandling - læs denne del for at få en indføring i baggrundsstoffet. Rapporte anden del udgøres af en fremlæggelse af de informationer, som er fremkommet under projektet, dvs. en opgørelse af de data, der er indhentet ved behandlingsstart, under behandling og efter behandlingen. For den, der ikke orker at læse alle tabeller mv., er der før hvert afsnit resumeret de væsentligste oplysninger - læs denne del, for at følge forskelle over tid i interventiogruppen i forhold til kontrolgruppen. Tredje del består i en kort diskussion og refleksion over projektets erfaringer. God fornøjelse! Forfatterne Maj Afd. for forskning og formidling, Ringgården

5 Indledning Indenfor såvel dak som international alkoholbehandling har man hidtil aet ophør med alkoholmisbrug for en så krævende proces, at det ikke aås for betimeligt at bringe kliente tobaksrygning i behandlingsmæssig fokus. Behandlings - systemets tilbageholdenhed i forhold til at behandle alkoholmisbrugeres tobaksafhængighed har imidlertid haft potentielt negative eller endog fatale koekveer. Mange alkoholmisbrugere (herunder en af grundlæggerne af Anonyme Alko ho - likere) har fået styr på deres primære afhængighed (drikkeriet), men er døde af deres sekundære afhængighed (tobaksrygning) (Standard Times 1996). De senere år har der været udvikling i den foreliggende viden om rygninge rolle i alkoholtilbagefald, men der er stadig en mængde uklarheder af såvel psykologisk som neurobiologisk karakter. I daglig praksis har behandleres gøren og laden afspejlet en tænkning, der har været præget af én af to primære hypoteser om sammenhængen mellem nikotin og alkohol: coping hypotesen: tobak kan nedsætte forekomsten af tilbagefald ved at virke som middel til at mestre drikketrang priming hypotesen: tobak kan øge drikketrangen eftersom alkohol og tobak fremmer udløsningen af dopamin og endogene opioider i det mesolimbiske belønningssystem i hjernen (Narahashi et al. 2001). Indenfor traditionel dak alkoholbehandling synes der at være klar præference for coping hypotesen, hvilket afspejles af en udtalt tilbageholdenhed fra at gå behandlingsmæssigt i kast med alkoholklienternes tobaksafhængighed. Men dette står i kontrast til undersøgelser, der tyder på at priming hypotesen har meget væsentlig be tydning i praksis: fortsat storrygning hos afvænnede alkoholmisbrugere øger risikoen for tilbagefald til alkoholmisbrug - muligvis fordi rygningen holder psykologiske og måske også fysiologiske afhængighedsprocesser ved lige, og dermed er med til at bane vejen for tilbagefald til alkohol (Rohsenow et al. 1997). Med andre ord eksisterer der en meget uheigtsmæssig - og i dak behandlingspraksis hidtil nærmest upåagtet - relation mellem alkoholmisbrug og rygning i form af: øget tilbagefaldsrisiko på grund af rygninge latente fastholdelse af psykologiske og neurobiologiske afhængighedsmekanismer og dermed formentlig ringere effekt af alkoholbehandlingen øget sundhedsfare med deraf følgende oversygelighed og overdødelighed hos personer, som er dobbeltafhængige af alkohol og tobak De hidtil relativt få forsøg med at behandle alkoholmisbrug og rygning giver grund til at tro, at der er mulighed for øget effekt af alkoholbehandling, hvis den kombineres med tobaksafvænning (Covey et al. 2002; Gwalt ney et al. 2002; Rigotti 2002; Afd. for forskning og formidling, Ringgården 5

6 Daep pen et al. 2000; Harris et al. 2000; Patten et al. 2000; Aubin et al. 1999; Patten et al. 1999; Bobo et al. 1998; Campbell et al. 1998; Bobo et al. 1993; Bobo et al. 1986). Derfor er det på høje tid, at der bliver gjort forsøg på at udvikle og afprøve en ny praksis på dette område indenfor dak alkoholbehandling, således at den ubegrundede afstandtagen fra at kombinere alkoholbehandling og rygeafvænning bringes på omgangshøjde med den foreliggende viden. 6 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

7 1. Baggrund Alkohol og rygning hænger sammen Selvom rygning i den generelle befolkning er reduceret betydeligt over de sidste 3 årtier, så er rygning blandt alkoholmisbrugere uændret høj (Hays et al. 1999). Op mod 97% af mennesker med alkoholproblemer er tobaksrygere, det vil sige rundt regnet 3 gange så mange som i befolkningen som helhed (McIlvain et al. 1998; Rohsenow et al. 1997). Endvidere ryger op imod 70% af alkoholmisbrugere mindst 20 cigaretter om dagen (National Ititute of Alcohol Abuse and Alcoholism 1998). Sammenhængen mellem tobak og alkohol ses også deri, at rygere som gruppe betragtet har et noget større alkoholforbrug end ikke rygere; og rygere som opfylder kriterierne for nikotinafhængighed har 2,7 gange højere risiko for at blive alkoholafhængige end gruppen af ikkerygere (Breslau 1995). Rygning koster rundt regnet dakere livet hvert år (det vil sige 1/5 af alle dødsfald), og halvdelen af alle livstidsrygere dør af rygning, halvdelen af disse før de fylder 70 år - i gennemsnit 22 år for tidligt (Tobaks skaderådet 1997). Samtidig er det slået fast, at et kombineret tobaks- og alkoholmisbrug øger risikoen for visse kræftformer betydeligt (Seitz et al. 2001; Bobo et al. 1986), og da alkoholmisbrugeres tobaksforbrug ofte er meget stort, vil risikoen for en hvilken som helst følgesygdom til rygning være markant større i denne gruppe. Generelt har antallet af rygere også i Danmark været for nedadgående, selvom de seneste undersøgelser peger på, at andelen af rygere de seneste 3 år har ligget på omkring 25% af voksenbefolkningen (Sund hedsstyrelsen et al. 2006) med en an del af storrygere på ca. 17% (Ekholm et al 2007). For 10 år siden var tallet 47%, og mere end 1 million nulevende dakere er eksrygere (PLS Coult 1997). Men den fortsatte storrygning blandt flertallet af de mennesker, som har alkoholproblemer, udgør et af de mest markante eksempler på social ulighed i sundhed i Danmark i dag. Årsagsforhold Forskellige faktorer ser ud til at bidrage til risikoen for udvikling af samtidig afhængighed af alkohol og nikotin. Det drejer sig hovedsageligt om: genetiske faktorer, involveret i reguleringen af særlige hjernekemiske systemer, neurobiologiske mekanismer, som f.eks. krydstolerance og krydsseibilisering overfor begge rusmidler indlærte, betingede mekanismer, hvor trangen til alkohol eller nikotin udløses af bestemte omgivelsesmæssige stimuli psykosociale faktorer, f.eks personlighedskarakstika og psykiatriske forstyrrelser Genetiske faktorer er gennem de sidste 10 år i stigende grad anerkendt som væsentlige i udviklingen og vedligeholdelsen af såvel rygning som alkoholmisbrug. Det Afd. for forskning og formidling, Ringgården 7

8 er slået fast, bl.a. via tvillinge- og adoptio studier samt epidemiologiske undersøgelser, at både alkoholafhængighed og rygning har stærkt arvelige komponenter (Prescott & Kendler 1995). Arveligheden synes endog en anelse mere udtalt for rygerelaterede variable (f.eks. rygerdebut og vedvarende rygning) end for alkoholmisbrug (Heath & Madden 1995). Flere forskere har også peget på, at genetiske faktorer - som kan øge risikoen for rygning - også øger risikoen for alkoholafhængighed - og omvendt (Koopma et al. 1997; Prescott & Kendler 1995). Det relative bidrag af genetiske og miljømæssige risikofaktorer ser imidlertid ud til at afhænge af den enkelte perso alder og køn. Den kombinerede risiko for alkoholbrug og rygning hos teenagere synes således primært at skyldes miljømæssige faktorer (f.eks. kammeraters indflydelse), hvorimod det hos (yngre) voksne ser ud til, at denne risiko er tydeligt påvirket af genetiske faktorer (Koopma et al. 1997). Bag grun den for denne sammenhæng er ikke klarlagt, men laboratoriestudier antyder, at der hos nogle mennesker, især hos kvin der, kan være tale om en genetisk betinget mindre tende til at opleve eufori eller dæmpning (sedation) ved alkoholindtagelse, hvis man ryger samtidig med, at man drikker (Mad den et al. 1997). Der er i denne forbindelse også fundet en vis evide for, at bestemte genetiske variationer, som regulerer omsætningen af dopamin i hjerne belønningssystem, kan øge risikoen for overdreven alkoholindtagelse eller rygning (Lerman et al. 1999; Li 2000). Neurobiologiske faktorer bidrager også til den stærke sammenhæng mellem alkohol og tobaksbrug. Hver for sig har stofferne (alkohol og nikotin) evnen til at reducere (krydstolerance) eller forstærke (krydsforstærkning) det andet stofs virkninger, hvilket formodes at spille vigtige roller i stoffernes indbyrdes forhold (Pomerleau 1995). Disse krydsprocesser formodes at virke, når alkohol og nikotin indtages sammen, både i form af umiddelbare virkninger og også på længere sigt, ved at skabe forandringer i nervecellefunktioner, som opstår over tid på baggrund af gentagen brug af det ene eller begge rusmidler. Det er også muligt, at de to stoffer - når de indtages samtidigt - skaber en kombineret belønningseffekt, der er kvalitativt forskellig fra den effekt, som hvert stof indtaget alene skaber (Drobes 2002). Dyreforsøg med krydstolerance mellem alkohol og nikotin har dannet grundlag for en hypotese om, at mennesker som jævnligt indtager såvel alkohol som nikotin kan udvikle afhængighed af begge stoffer hurtigere, end hvis de kun indtog det ene stof, fordi hastigheden for tolerance - udviklingen må antages at være forøget. Alternativt kan rygning måske fremme alkoholindtagelse via en umiddelbar (akut) form for krydstolera. Det betyder, at rygere kan indtage mere alkohol, fordi nikotine stimulerende effekt direkte kan modvirke alkohole dæmpende virkninger. Denne hypotese støttes af, at direkte nikotintilførsel til hjernen forøger alkoholindtagelsen i dyreforsøg (Lê et al. 2000). Parallelt hermed er det vist i forsøg med 8 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

9 mennesker, at alkoholindtagelse øger både mængde og frekve af cigaretrygning hos deltagerne (Mello et al. 1980). Hjerne såkaldte belønningssystem, det mesolimbiske system, hvor dopamin spiller en central rolle som neurotramitter, aes for at være af stor betydning for regulering af motivationen for at opnå forskellige belønninger, herunder alkohol og nikotin. Dette system omfatter adskillige hjerneområder, navnlig det ventrale tegmentale område, nucleus accumbe og den præfrontale cortex (se figur 1). Både alkohol og nikotin har en direkte aktiverende virkning på dopaminudløsende nerveceller i det ventrale tegmentale område, hvilket leder til dopaminudløsning i nucleus accumbe og den præfrontale cortex. Disse baner ser ud til at føre til øget følsomhed ved gentagen brug af det ene eller det andet stof - en proces, som kaldes neuroadaptation, altså at hjerneceller i bestemte områder så at sige bliver særligt vænnet til bestemte stoffer og stofkombinationer (Robion & Berridge 1993). Nucleus accumbe Frontale cortex Ventrale Tegmentale Area (VTA) Figur 1. Længdesnit gennem den menneskelige hjerne med angivelse af de vigtigste områder, der indgår i belønningssystemet (fra Rusmidlernes biologi. Indlæringspsykologiske faktorer omfatter blandt andet iagttagelse af at mennesker, der drikker alkohol og ryger, oftest praktiserer disse adfærdsformer i bestemte situationer (f.eks. på værtshuse eller til en fest) - og samtidigt. Systematiske observationer støtter den hypotese, at alkohol og rygning kan knyttes sammen via betinget indlæring af automatiserede koblinger på baggrund af hyppig samtidig brug af de to stoffer. Generelt antager betingningsmodeller for afhængighed, at cues (udløsende stimuli), som tidligere er koblet med rusmiddelbrug (f.eks. synet af en ølflaske eller duften af en tændt cigaret), vil udløse betingede respoer, inkluderende stærk trang og dertil knyttet fysiologisk aktivitet. Disse cueudløste tilfælde af trang og fysiologiske reaktioner kan efterhånden vække lyst til fortsat stofbrug og øge sandsynligheden for tilbagefald hos personer, som er afholdende (Drobes & Tiffany 1997). Undersøgelser har bekræftet, at tilbagefald til rygning efter rygestop er stærkt forbundet med alkoholindtagelse (Brandon et al. 1990). Alt i alt peger den indlæringspsykologiske forskning også på, at alkohol og nikotin kan have interaktive effekter på motivationen til at indtage det ene eller det andet stof. Psykosociale faktorer spiller også en rolle for brugen af såvel alkohol som tobak. F.eks. har visse personlighedstræk, som forbliver relativt stabile gennem hele persone tilværelse, også vist sammen- Afd. for forskning og formidling, Ringgården 9

10 hæng med såvel alkohol- som tobaksbrug (Flay et al. 1995). Disse omfatter f.eks. seation seeking behaviour (spændings- /oplevelsesjagt og hæmningsløshed), impulsivitet, tvangspræg og neuroticisme (f.eks. angst). De personlighedsmæssige karakteristikas rolle ved udviklingen af alkoholforbrug og rygning er ikke uforenelig med de genetiske mekanismer diskuteret ovenfor. Tværtimod tyde noget på, at mange af disse personlighedsvariabler i sig selv er arvelige, og at den genetiske risiko for alkoholbrug og rygning kan være medieret delvist gennem disse personlighedstræk (Drobes 2002). En anden væsentlig psykosocial påvirkning på starten af kombineret alkohol og tobaksbrug stammer fra modelindlæring eller indflydelse fra persone netværk og referencegrupper i øvrigt: man lærer det så at sige af omgivelserne. Forbigående psykologiske tilstande hos i øvrigt mentalt sunde personer kan også være medvirkende til fortsat brug af alkohol og tobak. F.eks. kan situatiobetinget stress og negative emotionelle tilstande (f.eks. stress, angst og depression) tjene som cues, der udløser drikke- eller rygetrang alkoholmisbrugere eller rygere (Tiffany & Drobes 1990). Både alkohol og nikotin har en ekstrem alsidighed i deres humørregulerende egekaber, fordi de kan hjælpe en person med at slappe af, men de kan på den anden side også stimulere eller sætte gang i personen. Forekomsten af alkoholindtagelse og tobaksrygning er uforholdsmæssig høj blandt personer med comorbide psykologiske forstyrrelser, især forskellige affektive forstyrrelser og angst. Personer med sådanne forstyrrelser må antages at bruge alkohol og tobak til en form for selvmedi - cinering af deres affektive symptomer gennem den direkte stimulerende eller stressreducerende stofvirkning. Den rækkefølge, som de psykologiske forstyrrelser og brugen af alkohol og tobak udvikler sig i, er imidlertid ikke altid klar og må formodes at variere fra person til person. Det ser således ud til at alkohol og tobaksbrug kan repræsentere en form for dysfunktionel mestring af en eksisterende psykologisk forstyrrelse. Alkoholbehandling og rygning For personer, der er afhængige af alkohol og nikotin, er effekten af behandling for alkoholproblemer, behandling af rygning eller behandling af begge dele samtidig ofte ringere end for personer, der er afhængige af kun et af stofferne. F.eks. har alkoholmisbrugere, der ryger jævnligt, mindre succes med at opnå og fastholde ædruelighed end ikke-rygende alkoholmisbrugere (Hughes 1995; Hughes et al. 2000). Succesraten for rygeafvænning er ligeledes lavere blandt rygere med tidligere eller nuværende alkoholproblemer (DiFranza & Guerrera 1990). Det er endvidere påvist, at hvis alkoholmisbrugere, der er behandlet for begge former for afhængighed, får tilbagefald til rygning, så stiger risikoen for alkoholtilbagefald betydeligt (John son & Jennison 1992). Med andre ord er forbedringer i behandlings - udbyttet hos rygende alkoholmisbrugere 10 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

11 et område, der stadig er udfordrende for fremtidig behandlingsudvikling. Som nævnt i rapporte indledning aås rygeafvænning indtil for nylig for at være kontraindiceret under alkoholbehandling af flere forskellige grunde, hvilket i praksis udmøntede sig i de såkaldte coping og priming hypoteser: mange alkoholbehandlere har indtaget det standpunkt, at rygning tjener som et effektivt copingredskab i forhold til drikketrang og i forhold til stress forbundet med alkoholabstineer eller langtids abstineer. Som en koekve heraf vil man nødigt fjerne dette copingredskab fra klienten. På trods af denne frygt for at samtidig rygeafvænning ville kunne reducere alkoholbehandlinge effekt, er der adskillige grunde til at forvente, at kombineret behandling for begge afhængighedsformer kan give bedre effekt for begge stoffer: for det første menes alkohol og nikotin på neurobiologisk niveau delvist at virke ad de samme hjernemæssige baner involveret i belønning og trang. Derfor kunne der være fordele ved at ophøre med at bruge begge stoffer for at mindske påvirkningen af disse baner for det andet ser fortsat rygning eller alkoholbrug - som argumenteret ovenfor - ud til at kunne udløse eller forværre trangen til det andet stof (krydsafhængighed) for det tredje er det en formodning, at behandlingsformer baseret på opnåelse af mestringsfærdigheder vil være mere effektive, når de udviklede færdigheder generaliseres til begge typer af addiktiv adfærd. F.eks. ved at klienterne opnår langt mere konkret øvelse i at bruge mestringsfærdigheder, hvis de anvender dem i forhold til både alkohol og rygning og for det fjerde: en behandlingstilgang baseret på et miljø præget af sund livsstil vil være mere generelt koistent med afholdenhed fra begge stoffer En særlig grund til at støtte samtidig behandling for rygning og alkoholmisbrug er som tidligere nævnt, at flere alkoholmisbrugere vil dø af rygerelaterede sygdomme end af alkoholrelaterede sygdomme, hvis rygningen fortsættes (Hurt et al. 1996). Behandling af krydsafhængige er vakeligere Både vores egne og andres behandlingsmæssige erfaringer har gjort os forsigtige med at forvente let opnåelige resultater og høj effekt i nærværende projekt. Selvom der er gode grunde og gryende evide for at forsøge at parallelbehandle alkoholmisbrugeres tobaksafhængighed, så ligger der en række mere eller mindre velbeskrevne forhindringer i vejen, som skal håndteres gennem metodeudvikling, afprøvning og evaluering. Nedenfor nævnes enkelte undersøgelser, som illustrerer nogle af vakelighederne ved at kombinere behandling af alkoholsamt tobaksafhængighed. I et alkoholbehandlingsprogram etableret af den amerikake flåde gennemgik 404 klienter (93,8% mænd) et alkoholbehand- Afd. for forskning og formidling, Ringgården 11

12 lingsforløb i røgfri omgivelser. Klien - ternes status som rygere blev undersøgt før og efter behandlingen. Forud for behandlingen var 54,7% rygere. Ved udskrivningstidspunktet var 54,7% stadigvæk rygere. Under selve behandlingsforløbet var der en signifikant reduktion i antal cigaretter røget pr. dag. Men der blev imidlertid ikke fundet signifikant forandring i paratheden til at overveje et egentligt rygestop. Ved 12-måneders follow-up var der ingen signifikant ændring i klienternes rygestatus. Der var til gengæld en lav svar procent (35,1%) (Patten & al. 1999). Undersøgelsen afspejler de velkendte problemer med motivation for - som alkoholklient - at forholde sig til tobaksafhængigheden som et problem, der er relevant dels i sig selv og dels som tilbagefaldsfremmende krydsafhængighedselement i forhold til alkohol. Et lidt mere positivt resultat fandtes i en undersøgelse, der drejede sig om at bedømme effekten af at behandle nikotinafhængighed hos rygere som var i døgnbehandling for afhængighed af alkohol eller andre former for stoffer (Hurt et al. 1994). Designet var formet som en prospektiv, kontrolleret - men ikke-randominiseret - undersøgelse med et års follow-up. Deltagerne var rygende klienter (50 i kontrolgruppen og 51 i interventiongruppen) på en døgnbehandlingsafdeling for afhængighed. Kontrol gruppen fik sædvanlig behandling (treatment-as-usual), mede interventiogruppen endvidere fik behandling for nikotinafhængighed bestående af en koultation, 10 interventio sessioner og et struktureret tilbagefaldsforebyggelses program. Rygeop hørsraten og afholdenhed fra alkohol eller andre stoffer var hovedmål på effekt. Den bekræftede rygeophørsrate ved 1-års followup var 11,8% i interventiogruppen og 0,0% i kontrolgruppen (p = 0,027). Nikotin - af hæn gighedsintervention så ikke ud til at forstyrre afholdenhed fra alkohol eller andre stoffer (1 års tilbagefaldsraten var 31,4% i interventiogruppen og 34,0% i kontrolgruppen). I denne undersøgelse kunne rygeafvænning - givet som en del af afhængighedsbehandlingen i øvrigt - forbedre rygeophøret, og havde ikke noget markant negative virkninger på afholdenheden fra det stof eller alkohol, som man i øvrigt var afhængig af. Men altså heller ikke nogen dokumenterbar øgning af effekten af eksempelvis alkoholbehandlingen. En undersøgelse af Lemmonds og medarbejdere illustrerer tydeligt de stigende vakeligheder, der kan forventes ved høj grad af nikotinafhængighed i kombination med alkoholproblemer (Lemmonds et al. 2004). Undersøgelsen omfattede to grupper af rygere: de der søgte behandling for at holde helt op med at ryge og de rygere, der søgte behandling med henblik på at reducere antallet af cigaretter pr. dag. Der var 665 personer i den første og 565 personer i den anden gruppe. Resultaterne viste, at de to populationer ligner hinanden på mange måder, men med følgende undtagelser: Rygere som søgte behandling med henblik på at reducere antallet af cigaretter røg flere cigaretter pr. dag, var mindre motiveret for at stoppe, havde gjort færre forsøg på at holde op med at 12 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

13 ryge, drak mere alkohol pr. dag og havde flere helbredsmæssige problemer. Hermed belyses et motivatioproblem hos de meget afhængige rygere, som er rigt repræsenteret i vores eget projekt. Ikke blot er de mest afhængige rygere mindre motiverede (øker reduktion frem for rygeophør), de har også lavere oplevet selvkompetence (har gjort færre forsøg på at holde op med at ryge), de har krydsafhængighed (drikker mere end de mindre afhængige rygere), og de har et mere udtalt potentiale for neglect/denial og/eller evne til dissociation (fraspaltning) af bevidstheden om de destruktive elementer i egen adfærd (storrygning trods flere helbredsmæssige koekveer). Da flertallet af de tungt belastede alkoholklienter som nævnt ikke blot er rygere, men storrygere med udtalt nikotinafhængighed, er det umiddelbart indlysende, at det vil være et vakeligt problemfelt at pille ved. vi valgte at gøre det alligevel. Det er på denne brogede baggrund, vi har kunnet starte vores eget forsøg med at kombinere alkoholafvænning og rygestop: spredte, men overbevisende teoretiske modeller og empiriske fund peger på en negativ, synergipræget interaktion mellem alkohol og nikotin enkelte, men interessante behandlingsforsøg antyder, at der vil kunne opnås bedre effekt i behandlingen af svært afhængige alkoholmisbrugere (og stofmisbrugere?), hvis rygeafvænning indgår i programmet atter enkelte andre undersøgelser antyder, at der er lang vej at gå, før bredt anvendelige, generaliserbare behandlingsmetoder er komponeret på en sådan måde, så blandt andet de store motivationelle ambivaleproblemer er håndterlige Afd. for forskning og formidling, Ringgården 13

14 2. Projekt BASTA Formål med projektet har været at udvikle og afprøve metoder til at integrere rygeafvænning i alkoholbehandling samt evaluere effekten sammenlignet med alkoholbehandling alene belyse betydningen af fortsat storrygning subsidiært rygeophør for risikoen for tilbagefald til alkoholmisbrug efter behandling fremstille og formidle egnet oplysningsmateriale og almen behandlingsvejledning til alkoholbehandlingsititutioner i Danmark Deltagere er rekrutteret blandt koekutivt indskrevne døgnklienter ved behandlingshjemmet Ringgården, der alle er henvist i perioden 16. april 2004 til 26. juni 2006 via den centrale visitation i et af de 14 amter i Danmark. Gruppen må karakteriseres som hårdt belastet i misbrugsmæssig, social og psykisk heeende. Der er tale om personer med langvarige alkoholproblemer, ofte kombineret med psykosociale sideproblemer og/eller helbredsmæssige følgetilstande. De fleste af Ringgårde døgnklienter er rygere - og heraf næsten alle storrygere. I den aktuelle undersøgelsesgruppe ligger gennemsnittet blandt rygerne på 24 cigaretter om dagen, me vi i en tidligere undersøgelse fandt et snit på 34 cigaretter per dag (Nielsen & Røjskjær 1999). Der indgår i alt 176 klienter, som er fordelt tilfældigt til en kontrolgruppe (herefter kaldet KON- TROL, N=87) og en forsøgsgruppe (herefter kaldet BASTA, N=89). Anvendt kortlægning Begge grupper har gennemgået undersøgelser vedrørende alkohol- og rygevaner, test psykologisk udredning af personlighedsmøter, det generelle psykiske symptomniveau, depression, samt en fysisk konditiotest. Til belysning af den basale demografiske og misbrugsmæssige situation før og efter behandlingen er anvendt et spørgeskema, som er udviklet til formålet og administreret af de gruppeledere, der var avarlige for BASTA og KONTROL grupperne. Undersøgelserne har fundet sted ved indskrivning (baseline niveau), under behandlingsforløbet, ved udskrivning (postterapeutisk udgangsniveau) og efter en follow-up periode af ca. 6 måneders varig- Oversigt over anvendte psykologiske tests og ratingscales SCL-90 SymptomCheckList 90 (Derogatis 1977) Klienternes oplevede aktuelle psykiske belastningsgrad BDI Beck Depression Inventory (Beck et al. 1961). Aktuelt oplevet grad af depression MCMI-II Millon Clinical Multiaxial Inventory Klienternes personlighedsmøtre (Millon 1977; 1987). og -forstyrrelser FTQ Fagerströms Tolerance Questionnaire Måling af momentan nikotinafhængighed (Fagerström 1978; Fagerström & Schneider 1989) NikoRisk 50 Inventory of drug taking situatio (Annis & Måling af højrisikosituationer i forhold Martin 1985; Nielsen 2004) til rygning 14 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

15 hed (belysning af behandlingseffekt over tid). Af oversigten ovenfor fremgår hvilke psykologiske tests og ratingscales, der er anvendt ud over egne spørgeskemaer. Sammenligning af forsøgsog kontrolgruppen Projektgruppen er sammeat efter sædvanlig praksis på ititutionen, det vil sige, at henviste klienter placeres efter tur og orden i de behandlingsgrupper, der har plads. I BASTA er dog følgende ekskluderet: klienter, der tidligere har haft klinisk svær depression i forbindelse med rygestop, samt klienter, der ved forsamtale tilkendegav, at de ikke ville indgå i projektet. Én klient blev ekskluderet på baggrund af sandsynlig årsagssammenhæng mellem rygestop og udvikling af svær klinisk depression (gentagne gange). Fem klienter blev ikke inkluderet, fordi de afviste at deltage. På den baggrund kan gruppernes sam - meætning karakteriseres som quasirandomiseret, det vil sige ikke strengt tilfældigt fordelt i videkabelig/metodologisk forstand. Derfor er der foretaget en statistisk analyse af de to gruppers sammenlignelighed på baggrund af relevante data. Der er kun mindre forskelle mellem de to grupper. Forsøgsgruppen BASTA og kontrolgruppen er - vurderet ud fra parametre beskrevet i næste kapitel - sammenlignelige. Der er i BASTA ved behandlingsstart et signifikant højere indtag af alkohol under inteive drikkeepisoder, men dette kan forklares ved at der er procentuelt flere kvinder i KONTROL end i BASTA, og kvinderne drikker mindre end mændene. Behandlingsmetode elementer Alle klienter i undersøgelsen har i op til 12 uger modtaget kognitivt orienteret behandling for alkoholafhængighed kombineret med strategisk terapifokus på kliente specifikke personlighedsmøter (ALF-metoden; Nielsen, Damsted & Moesgaard 2002), samt systematisk fysisk/mental træning (KIT-metoden; Røjskjær & Nielsen 2001). De 4 søjler I Kortlægning, registrering og feedback II Reframing af afhængighed III Psykoedukation IV Signaleksponering og respohæmning Tilhørende behandlingselementer Spørgeskema om rygning Nikorisk50 Rygefunktioskema Daglig rygeregistring ved hjælp af mærkater visualisering/ankring af afhængighed af tobak på den ene hånd og uafhængighed/selvkontrol på den anden hånd almen oplysning om fysiske og psykiske sundhedsaspekter ved rygning; herunder rusmiddelfysiologi forbindelsen mellem nikotin og alkohol er krydsafhængighed (priminghypotesen) fordele-ulempe-skema; øker og målsætning; nyttige erfaringer Cue Exposure Therapy/signaleksponering og respohæmning - almen træning bio-feedback ved hjælp af Freeze Framer (Puls-/hjertekurve under signaleksponering og træning af respohæmning) (Childre 1998) samling af personlige holde ud- strategier Afd. for forskning og formidling, Ringgården 15

16 BASTA-gruppen har i op mod 20% af den egentlige gruppeterapitid fået en til formålet designet behandling med henblik på rygeafvænning. Denne del af behandlingen bestod af fire hovedelementer - de fire søjler - som er beskrevet på foregående side. Data-analyse Data fra undersøgelsen er håndteret med statistikprogrammet STATISTICA. Der er anvendt gængs dataanalyse til beskrivelse af deltagerne ved undersøgelse start, ved udskrivning og ved opfølgning. Oprindeligt var der lagt op til at foretage overlevelsesstatistik samt multivariat statistik mhp. at undersøge de to behandlingsprogrammers indflydelse på recidivfrekveen. Dette måtte dog desværre udelades, da antallet af besvarelser i opfølgningsundersøgelsen ikke er tilstrækkelig højt (n= 42, svarende til 30%). 16 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

17 3. Resultater Resumé De der ikke gennemfører behandlingen adskiller sig fra de gennemførende på flere punkter: de er hyppigere blandingsmisbrugende (fortrivis hash og/eller benzodiazepiner) de drikker mere under inteive drikke - episoder de er i snit 3 år yngre de er mere nikotinafhængige Med andre ord tyder alt på, at frafaldsgruppen er væsentlig mere afhængig ikke alene af alkohol, men også af andre rusmidler samt af tobak. Frafald Det er en velkendt problematik indenfor misbrugsbehandling, at klienterne dropper ud af behandlingen. Tidligere undersøgelser på Ringgården har vist behandlingsfrafald på 23-29%, der skyldtes udeblivelse fra behandling, psykiske eller fysiske problemer eller misbrug under opholdet (Samuelsen et al. 1998; Røjskjær & Nielsen 2001; Nielsen & Røjskjær 2003). I nærværende undersøgelse viser en opgørelse over samtlige beboere, der er blevet indskrevet i enten BASTA eller KON- TROL i løbet af projektperioden, at der har været et overordnet frafald på 20,5% (tabel 3.1.). I betragtning af at koncentrationen af tunge misbrugere på Ringgården er taget væsentligt til de senere år, er det positivt, at frafaldsprocenten er lavere nu end tidligere. Det må forventes, at gennemførelsesprocenten er omvendt proportional med belastningsgraden, idet massive misbrugsproblemer, psykisk og fysisk comorbiditet samt udpræget svage netværk vakeliggør et ordentligt behandlingsforløb. Ringgårde bestræbelser gennem de senere år har været centreret om at indrette behandlingen, så den kan gennemføres med godt resultat, selv om klienten måtte have dobbeltbelastning i form af både afhængighed og psykisk comorbiditet, hvilket har båret frugt (Nielsen & Røjskjær 2002). Tabel 3.1. Gennemførelse og frafald samt opfølgningsprocent ALLE BASTA KONTROL p<_ Andel, der gennemfører behandling Andel, der falder fra behandling 79,6% (n=140) 20,5% (n=36) 30,0% (n=42) 77,0% n=67) 23,0% (n=20) 28,4% (n=19) 82,0% (n=73) 18,0% (n=16) 32,0% (n=23) Besvarelsesprocent i opfølgningsundersøgelse Afd. for forskning og formidling, Ringgården 17

18 Frafaldet i forhold til behandlingsgennemførelse har i BASTA og KONTROL været på henholdsvis 23% og 18% (tabel 3.1). I selve projektet har der i en del tilfælde været et undersøgelsesmæssigt frafald, dvs. manglende data om klienten, selvom der ikke har været tale om afbrydelse af behandlingen. Dette skyldes eksempelvis, at nogle beboere har undladt at besvare udleverede skemaer på trods af opfordringer, andre har ikke modtaget skemaerne pga. sygdom eller forglemmelse hos den avarlige gruppeleder. Projektet blev relativt tidligt i forløbet ramt af den uheldige omstændighed, at den ene af de to terapeutiske gruppeledere blev syg. På grund af sygdomsforløbets karakter gik det for sent op for os, at der i den sidste ende ville blive tale om en langvarig sygemelding. Dette øgede det generelle behandlingsmæssige arbejdspres på den anden gruppeleder, og alt i alt har dette været til ulempe for projektets data indsamling og uden tvivl også den potentielle behandlingsmæssige power. Frafaldet efter behandlingsafslutning, det vil sige den andel, der har gennemført behandlingsopholdet og har kunnet testes, men ikke har deltaget i follow-up undersøgelsen, andrager samlet set 70%. Sagt på en anden måde er det kun 30% af dem, der gennemførte behandlingen, som også har besvaret follow-up materialet. Dette er umiddelbart skuffende, men understreger den grad af vakeligheder, som vi er stødt på i usædvanlig grad i forhold til andre projekter, som vi tidligere har gennemført. Det er vores helt klare indtryk, når vi ser på de samlede kvalitative erfaringer fra projektforløbet, at det har endvidere været overordentligt modstandsfremkaldende hos klienterne, at der i projektet blev sat fokus på rygning samtidig med den primære alkoholbehandling. Dette var vi forberedt på - både empirisk, teoretisk og behandlingsmetodisk - men den konkrete virkeligheds sammenfald af omstændigheder tillod os ikke at kompeere tilstrækkeligt. Under andre omstændigheder for Ringgården havde det været muligt i tide og i nødvendigt omfang at foretage en personalerokade til gavn for projektarbejdet. Men de ekstraopgaver og -belastninger, som optaktperioden frem til den kommunale strukturreform satte alvorlige begræninger for os i denne heeende. Selv i lyset af disse begræninger er gennemførelsen af projektets dataindsamling lav. Som illustreret med nogle af de empiriske fund, refereret i baggrundsafsnittet, kan vi således nok tillade os at være skuffede, men ikke specielt overraskede. Der er dog anledning til at reflektere kritisk over de forskellige valg, som vi foretog i forhold til behandlinge tilrettelæggelse og vægtning af metodeelementerne, og disse valgs betydning for vores vakeligheder. En undersøgelse af, om frafaldsgruppen adskiller sig fra gruppen, der gennemfører viser, at de godt 20% (= 36) af populationen, der ikke gennemførte forløbet på Ringgården, som gruppe betragtet var signifikant mere nikotinafhængige og havde et højere maksimalt alkoholindtag pr. dag 18 Afd. for forskning og formidling, Ringgården

19 Tabel 3.2. Analyse af frafaldsgruppen overfor gruppen af gennemførende ALLE BASTA KONTROL p<_ Max alkoholindtag (getande per dag) 30,6 gst. (n=176, sd ,1) 29,0 gst. (n=140, sd ,7) 36,7 gst. (n=36, sd ,7).003 Fagerströmscore 6,4 point (n=130, sd + - 2,5) 6,2 point (n=103, sd + - 2,5) 7,3 point (n=27, sd + - 2,2).004 Alder 44,9 år (n=176, sd + - 8,7) 45,5 år (n=140, sd + - 8,8) 42,6 år (n=36, sd + - 8,0) (.08) Andel med blandingsmisbrug Andel med rent alkoholmisbrug 18,8% (n=33) 81,3% (n=143) 15,7% n=22) 84,3% (n=118) 30,6% (n=11) 69,4% (n=25).04 under inteive drikkeepisoder (tabel 3.2.). Forholdet mel lem blandingsmisbrug og rent alkoholmisbrug var i den gennemførende gruppe ca 1 til 5,5, me det i frafaldsgruppen var ca 1 til 2,5. Afd. for forskning og formidling, Ringgården 19

20 Karakteristik af populationen ved behandlingsstart Resumé De fleste af deltagerne i undersøgelsen, hvoraf en tredjedel er kvinder, er mellem 35 og 55 år. Kun 10 personer er 60 år eller derover, og hovedparten er således i den erhvervsaktive alder. Men kun en femtedel er i lønnet beskæftigelse, og kun en fjerdedel lever i fast parforhold. Følgerne af misbrugslivet og øvrige livsvakeligheder er tydelige. Alle har haft langvarige og massive alkoholproblemer, de fleste i et kontinuert, dagligt drikkemøter i tiden op til indskrivningen på Ringgården. Der er endvidere tegn på betydelig psykisk comorbiditet i form af affektive symptomer, personlighedsforstyrrelser eller almene belastningsreaktioner af forskellig art. Næsten alle er siden puberteten rygere - langt de fleste er storrygere med høj grad af psykologisk og neurofysiologisk nikotinafhængighed. Ved indskrivningen er der foretaget en rutinemæssig kortlægning af deltagernes alkoholvaner, livssituation og symptomer og dels en særlig kortlægning i forhold til projekt BASTA. I tabellerne nedenfor an - gives værdierne for henholdsvis den samlede population og for de to behandlingsgrupper. Der er ingen signifikant forskel på forsøgsgruppen og kontrolgruppen på de demografiske parametre (tabel 3.3.). En fjerdedel af de i alt 176 deltagere i undersøgelsen lever i parforhold ved indskrivningen til behandling på Ringgården; kvinderne lidt oftere end mændene (p=.069). Tabel 3.3. Demografiske oplysninger ved indskrivning ALLE n= % BASTA n= % KONTROL n= % p<_ Antal deltagere Antal kvinder Antal mænd Civilstand; andel samlevende Beskæftigelsesstatus; andel i job Alder; år i snit 44,9 år (n=176) (sd + - 8,9) 45,0 år (n=87) (sd + - 8,0) 44,8 år (n=89) (sd + - 9,4) 20 Afd. for forskning og formidling, Ringgården