INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD... IX

Transkript

1 INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD... IX 1. AIDS/HIV Diagnose Forløb Klinisk sygdom Udredning Behandling AK-BEHANDLING Patient, som skal indlede AK-behandling Algoritme til indledning af Marevanbehandling Velreguleret patient i AK-behandling. INR stabil og i niveau..2-2 Dysreguleret patient. INR ikke i niveau Interaktioner Præparatbeskrivelse AK-behandling perioperativt Elektiv kirurgi Uopsættelig akut kirurgi INR-måling og dosisjustering Nota bene AKUT ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING Hyperakut nedsættelse af BT Antihypertensiv behandling i løbet af få timer Ved ukompliceret svær hypertension AKUT EXACERBATION I OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Anamnese Objektivt Paraklinik Akut behandling Bronkodilatation Non Invasiv mekanisk Ventilation Intensiv terapi Stationært afsnit Videre forløb I

2 Initial behandling af akut astma/kol ANAFYLAKSI Differentialdiagnoser (psykogene reaktioner) Behandling af anafylaktisk shock ANSVAR OG KOMPETENCE FOR LÆGESTUDERENDE I LÆGEVIKARIATER Stuegangsfunktion Vagtfunktion ANTIBAKTERIEL KEMOTERAPI Antibiotisk behandling af udvalgte infektionssygdomme Doser sv. t. voksen patient med normal nyre- leverfunktion Perorale antibiotika anbefalet til anvendelse til voksne Parenterale antibiotika anbefalet til anvendelse til voksne Nyrefunktionsnedsættelse Aminoglykosid-dosering ARTHRITIS URICA Behandling af akut arthritis urica (anfald) Behandling af kronisk, recidiverende arthritis urica Non farmakologisk behandling ASTMA, AMBULANT EFTERKONTROL Ved udskrivelse fra stationær sengeafdeling Ved hjemsendelse fra skadestuen eller C ATRIEFLAGREN Diagnose Behandling ATRIEFLIMREN Diagnose AKUT BEHANDLING IKKE AKUT BEHANDLING Nyopdaget atrieflimren Kronisk atrieflimren Paroxystisk atrieflimren BI/HVEPSE ALLERGI Generelt Beredskabsmappen Reaktionstyper ved insektstik Behandling efter reaktionstype II

3 Anafylaksi Spørgeskema ved generaliseret reaktion Før udskrivelsen DELIRIUM Udredning Behandling DEN FEBRILE PATIENT Patientens kliniske tilstand Undersøgelser i øvrigt Sepsis Alvorlig sepsis Septisk shock DISCUSPROLAPS Lumbalt rodtryk Visitation af patienter Behandling Cervikalt rodtryk Visitation af patienter Behandling DVT DYB VENETROMBOSE Behandling Kontrol Behandlingsvarighed Når diagnosen ikke kan bekræftes Opfølgning ENCEPHALITIS ACUTA Definition og årsager Diagnose Udredning Behandling Efterbehandling ENDOCARDITIS, INFEKTIØS Ætiologi Diagnose Visitation Udredning Behandling af endocarditis på native klapper III

4 Behandling af proteseklap-endocarditis Behandling efter operation på native klapper Antibiotikadoser, voksen FUGLEINFLUENZA INSTRUKS Instruksen omfatter: Introduktion Trinvis vurdering Oversigt over trin i vurdering og visitationsprocessen TRIN 1. Algoritme for telefonvisitation udført vagth.læger TRIN Tabel 2 Sandsynlighed for fugleinfluenza Tabel 3 Initiale undersøgelser HJERTEINSUFFICIENS, AKUT Definition Behandling HYPERCALCÆMI Patofysiologi Undersøgelser Behandling Hypercalcæmisk krise Behandling Monitorering HYPOTHERME PERSONER I SKADESTUEN INFLUENZA INSTRUKS Klassisk influenza Isolationsprocedure Behandling INHALATIONSBEHANDLING Forstøverbehandling LIGSYN OG UDFÆRDIGELSE AF DØDSATTEST I SKADESTUEN Ikke-retslægeligt ligsyn kræver (blandt andet): A. Patienter uden sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen25-1 B. Patienter med sikre dødstegn ved ankomst til Skadestuen C. Ligsyn i kapellet LUMBALPUNKTUR Indikation IV

5 Udførelse LUNGEEMBOLI Symptomatologi Undersøgelser Behandling MALARIA Malariaformer Indikationer for malariaparasitundersøgelse Diagnostik Præparater Behandling P. falciparum eller uklassificerbar malaria Livstruende Ikke-livstruende falciparum malaria Benign malaria (V.M.O. formerne) Malaria og graviditet Monitorering af malariapatienter Udskrivelse MENINGITIS PURULENTA a. Akut bakteriel meningitis (Purulent meningitis) b. Virus meningitis (serøs meningitis) Visitation Isolation Udredning Lumbalpunktur Øvrige undersøgelser Behandling af purulent meningitis Øvrig terapi Observation Komplikationer Overførsel til intensiv afdeling Profylaktisk behandling af kontakter (Se Epi-nyt 15/2005) Anmeldelse Udskrivning og kontrol MISTANKE OM MALIGN LUNGESYGDOM Hvad du gør i følgende 5 almindelige situationer: OSTEOPOROSE V

6 Primær osteoporose Sekundær osteoporose pga Differentialdiagnoser Anamnese Behandling Profylakse under steroid behandling Behandling af fraktur Kontrol dexa scanning Ansøgning om medicintilskud PATIENTSIKKERHEDSINSTRUKS, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Love og bekendtgørelser: PENICILLINALLERGI Definition Udredning Kontraindikation Henvisning PNEUMONI Diagnose: Baseres på klinik og paraklinik Mikrobiologisk udredning Svær pneumoni Antibiotisk behandling Antibiotika-skift Skift til peroral antibiotika behandling Kontrol Udskrivningskriterier Efterkontrol Anmeldelse POLYMYALGIA RHEUMATICA/ARTERITIS TEMPORALIS Polymyalgia rheumatica Kæmpecelle arteritis SAMARBEJDE MELLEM SOMATISK OG PSYKIATRISK SKADESTUE Primær visitation Sekundær visitation SEPSIS VI

7 Inddeling og definitioner Udløsende årsager til sepsis Undersøgelser Visitation Initial antibiotisk behandling Specielle situationer Skift i antibiotika og varighed af behandling: Udskrivningskriterier SEPTISK SHOCK Behandling af patienter med svær sepsis og septisk shock Initial antibiotisk behandling Monitorering Væsketerapi Effektmål Iltterapi Insulinbehandling CVK Ulcus profylakse Trombose profylakse DIC behandling SMERTEBEHANDLING Smertetyper Primære analgetika Sekundære analgetika Behandling af cancersmerter STIKSKADE, INSTRUKS AFDELING C Målgruppe Henvendelse ved stikskade Procedurer Ved risiko for hiv smitte Ved første kontrol (en uge efter opstart af PEP): STIKSKADE, PROCEDURER Smitteveje Risiko Procedure ved uheld Den skadesramte medarbejder Vagthavende læge på stamafdelingen VII

8 Medicinsk Afdeling C TRANSFUSIONSKOMPLIKATIONER, AKUTTE TROMBOSEPROFYLAKSE I FYNS AMT Generelle retningslinier for trombocythæmmende behandling ved aterotrombotisk hjerte-kar-sygdom Anbefalinger Kommentarer vedrørende ansøgning om tilskud fra Lægemiddelstyrelsen: TUBERKULOSE Udredning Visitation Akut diagnostik Behandling Patientinformation ved behandlingsstart Undersøgelser ved behandlingsstart (gult forløbsskema) Formalia Smitte- og personaleforhold VEJLEDNING FOR ANLÆGGELSE AF NASO- GASTRISK SONDE Definition Ordination Kontrolprocedurer Kontrol af sondens beliggenhed foregår ved: VISITATION AF SYNKOPE-PATIENTER I SKADESTUEN Definition VISITATION TIL SEMIINTENSIVE PLADSER Hvad tilbydes aktuelt i det semiintensive afsnit? Hvilke patienter modtages? Hvilke patienter modtages ikke? Hvem visiterer? FORGIFTNINGSINSTRUKS VIII

9 FORORD Denne bog i kittellommeformat indeholder hovedparten af de instrukser, som især bruges i det akutte arbejde. Det er den sjette gennemreviderede udgave af afdelingens "Den lille akutte", som udkom første gang i Afdelingens overlæger er ansvarlige for det faglige indhold. "Den lille akutte" beskriver den praksis, som ønskes fulgt i standardsituationer. Instrukserne supplerer, men træder ikke i stedet for sund fornuft og fagets litteratur. Den afspejler dels lokale forhold dels bevidste valg mellem flere ligeværdige muligheder med henblik på at opretholde en ensartet praksis. Bogens forskrifter kan og skal fraviges, når omstændighederne kræver det, men det forudsætter en specifik argumentation i den pågældende journal. "Den lille akutte" revideres og suppleres årligt. Nyt i årets udgave er afsnit om Ansvar og kompetence for lægestuderende, Delirium, Fugleinfluenza, Influenza og Tromboseprofylakse i Fyns Amt. Enhver kommentar eller korrektion er velkommen og kan rettes til én af afdelingens overlæger eller til sekretær Susan Jørgensen (lokal 2651). Instruksen er ydermere tilgængelig i elektronisk form via Afdelings C's hjemmeside. Afdelingsledelsen takker alle bidragyderne for deres revision og redigering af det faglige indhold. Formattering af bidragene samt løsning af de praktiske problemer i processen frem mod det flotte resultat er løst af Susan Jørgensen. Odense, juni 2006 Birte Hansen ledende overlæge Lilian Møllegård oversygeplejerske IX

10

11 1. AIDS/HIV Udarbejdet af: Hanne Madsen. Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj AIDS/HIV Diagnose Påvisning af hiv antistoffer (testen påviser antistoffer mod både hiv-1 og hiv-2). Hos nysmittede (primær hiv infektion) går der uger (max. 3 måneder) før antistoffer med sikkerhed kan påvises i blodet. I denne tidlige fase kan diagnosen stilles ved påvisning af hiv-antigen (KIA) ellert hiv-rna (KMA) i plasma. Hiv-QUICK-test (antistoftest med svar samme dag) kan rekvireres efter aftale med vagthavende læge, KIA. Det er en forudsætning, at svaret vil have umiddelbare kliniske konsekvenser. Forløb Klinisk benytter man ikke længere stadieinddelinger. Hiv infektionen betragtes som en samlet sygdomsenhed, hvor der kan være forskellige grader af immundefekt og klinisk sygdom. Immundefekt Immunforsvarets funktion vurderes bedst ved antallet af CD4- celler i blodet. CD4-tallet hos raske: > 0,5 x 10 9 /l. Ved CD4 celletal < 0,2 x 10 9 /l risiko for alvorlige opportunistiske infektioner. Hiv-RNA målt i plasma udtrykker hos patienter i antiretroviral behandling, hvor godt hiv-infektionen er bekæmpet. Jo lavere tal jo bedre. Der stiles mod hiv-rna < 20 kopier/ml plasma Klinisk sygdom Primær hiv infektion: feber, generaliseret lymfeknudesvulst, synkesmerter med rødme, mundhuleulcerationer, hovedpine, muskel/ledsmerter, eksantem. Herefter optræder en kortere eller længere symptomfri periode med generaliseret lymfeknudesvulst. 1-1

12 1. AIDS/HIV Udarbejdet af: Hanne Madsen. Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj 2005 I takt med, at immunforsvaret svækkes kan følgende hivrelaterede sygdomme optræde (vejledende) CD4 < 0,5x109/l Bakteriel pneumoni Tuberkulose Kaposis sarkom - blålige svulster i hud og slimhinder Herpes zoster CD4 < 0,3x10 9 /l Candidiasis i mundhule og oesophagus CD4 < 0,2x10 9 /l Pneumocystis carinii pneumoni (PCP) - hypoxi, dyspnø Toxoplasmose - typisk fokale cerebrale symptomer, kramper Kryptokokkose meningitis, feber, hovedpine Kryptosporidiose - diaré Mikrosporidiose - diaré Generaliseret sygdom med atypiske mykobakterier - feber, vægttab, mavesmerter, diaré Invasiv sygdom med CMV - pneumonitis, adrenalitis, chorioretinitis, colitis med diaré, abdominalsmerter og eventuel blødning per rectum Kronisk herpes simplex virus sygdom Progressiv multifokal leukoencephalopati Non Hodgkin lymfom HIV encephalopati HIV wasting - vægttab >10 %, feber eller diaré uden påvist ætiologi >30 dage Udredning 1. Kendte hiv-positive, der ikke er i antiviral behandling Leukocytter + diff., Hb, thrombocytter, S-Natrium, S-Kalium, S-creatinin, ALAT, LDH, BASP, S-bilirubin, CD4-celletal, plasma hiv-rna 1-2

13 1. AIDS/HIV Udarbejdet af: Hanne Madsen. Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj Nykonstaterede hiv-positive Som ovenfor + WR, HBsAg og anti-hbs, HCV-antistof, CMVantistof og toxoplasma-antistof. 3. Hiv-positive i antiretroviral behandling Som ved 1. + S-CK, S-pancreas amylase og lipidprofil: S- cholesterol, HDL, LDL, triglycerid og p-laktat. Afhængigt af patientens symptomer og behandlingsregimet kan andre undersøgelser være indicerede. Ved febrilia: Røntgen af thorax (kan ved PCP være normalt) Dyrkning af blod, urin og luftvejssekret. Ved febrilia overvej altid PCP, som er den hyppigste alvorlige infektion. Ved diaré Fæces til dyrkning for patogene tarmbakterier og mikroskopi for parasitter: Kryptosporidier (anføres specifikt på rekvisitionsseddel) Mikrosporidier (anføres specifikt på rekvisitionsseddel) CMV kan også give diaré. Diagnosen stilles ved rektoskopi med biopsi. Dette er ikke rutineundersøgelse. Hoste Pneumocystis carinii pneumoni Hypoxi (A-punktur) efter anstrengelse f.eks. trappegang, BAL, induceret sputum til PCR for P. carinii (KMA) Tuberkulose Urin og induceret sputum til dyrkning x 3 1-3

14 1. AIDS/HIV Udarbejdet af: Hanne Madsen. Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj 2005 Meningit Kryptokokker, kryptokokantigen i blod og spinalvæske (se nedenfor) Lumbalpunktur Glas 1: D+R inkl. direkte mikroskopi for kryptokokker og mykobakterier (KMA) - 25 dråber Glas 2: Glukose, protein, leukocytter (KKA) - 40 dråber Glas 3: Cryptococcus-antigen (SSI) - 40 dråber Glas 4: Ekstra glas til køleskab - 25 dråber. Ved fokale cerebrale symptomer (hemiparese/kramper) og/eller påvirket bevidsthedsniveau, må cerebral infektion med Toxoplasma mistænkes. Så bør der ikke initielt laves lumbalpunktur, i stedet foretages akut CT-scanning af kraniet. Behandling Se - eller udskrift herfra i infektionsmappe på C3 og C7. Antiviral behandling er indiceret, hvis der er 1. kliniske symptomer på immundefekt, 2. CD4-tallet < 0,2-0,3 x 10 9 /l, 3. graviditet (fra 2. trimester) Vigtigste (og sjældne) akutte eller subakutte bivirkninger er: 1) Hypersensitivitet (abacavir): feber, hududslæt, muskel- og ledsmerter, slmhindeforandinger, mv. Patienten er syg. Ved hududslæt alene forsøges at holde patienten i behandling. 1-4

15 1. AIDS/HIV Udarbejdet af: Hanne Madsen. Redigeret og revideret af Court Pedersen Maj 2005 Abacavir må ikke genoptages, hvis det en gang er seponeret på mistanke om hypersensitivitet. 2) Laktatacidose 3) Hepatitis (nevirapin) 4) Nyreinsufficiens (tenofovir) 1-5

16

17 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni AK-behandling Denne instruks beskriver praktisk håndtering af peroral AKbehandling, hvor en sådan er fundet indiceret. Vedrørende indikationer, varighed og tilstræbt INR henvises til andre afsnit. Instruksen beskriver 4 situationer: patient som skal indlede AKbehandling, patient i stabil AK-behandling, patient med dysreguleret AK-behandling og patienter, der skal opereres og som er i AK-behandling.. Patient, som skal indlede AK-behandling Formålet med doseringsskemaet beskrevet på næste side er at danne sig et skøn overvedligeholdelsesdosis så hurtigt som muligt, så patienten kan udskrives betryggende til ambulant opfølgning, frem for blot at bringe INR i terapeutisk interval så hurtigt som muligt. Algoritmen bør bruges hos de fleste, men kan fraviges efter skøn hos komplicerede patienter, f.eks. med svært nedsat leverfunktion eller brug af interagerende lægemidler. Det gule AK-skema kan anvendes ved indledning af AKbehandling, men bør ikke andvendes ud over 1-2 uger. Herefter skal der doseres efter gennemsnitsdoser og med INR-måling højest én gang ugentlig. Algoritme til indledning af Marevanbehandling Alle patienter får 2 tabletter Marevan á 2,5 mg de første fire dage. Herefter måles INR, og Marevandosis justeres efter tabel 1. På 8. dag måles INR igen, og afhængigt af INR på dag 5 og dag 8 fastlægges vedligeholdelsesdosis efter tabel 2. Næste INR afhænger af patientens placering i tabel 2, idet grå baggrundsfarve indicerer ustabilt forløb og snarlig ny INR. 2-1

18 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 Tabl./dag: dag 1-4: 2 Tabel 1: INR, dag 5 <1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5 Tabl./dag: dag ,5 1 0,5 0 Tabel 2: Vedligeholdelsesdosis, tabletter Marevan á 2,5 mg pr. uge. Tal i parentes angiver gennemsnitsdosis udtrykt som mg/dag (se Trin i de gennemsnitlige daglige doseringer af Marevan ). INR, dag 5 INR, dag 8 <1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5 <1,8 16 (5,71) 13 (4,64) 10 (3,57) 6 (2,14) 4 (1,43) 1,8-2,4 14 (5,0) 11 (3,93) 8 (2,86) 5 (1,79) 3 (1,07) 2,5-3,0 12 (4,29) 9 (3,21) 7 (2,50) 4 (1,43) 2 (0,71) 3,1-3,5 10 (3,57) 7 (2,50) 5 (1,79) 3 (1,07) 1 (0,14) >3,5 8 (2,86) 6 (2,14) 4 (1,43) 2 (0,71) 0 (0) Næste INR: Dag 12 Dag 15 Velreguleret patient i AK-behandling. INR stabil og i niveau - Ordiner patientens sædvanlige dosis - INR kontrolleres med ugers interval - Doser fremad (uger) efter gennemsnitsdoser. Brug dosisoversigter. - Gule AK-skemaer bør ikke bruges. Dysreguleret patient. INR ikke i niveau - Optag anamnese m.h.t. compliance, kost og interaktioner. - Optegn INR værdier i gult skema - Reguler behandling efter INR-værdi 2-2

19 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 Ved lave INR værdi - Opjuster dosis og bestil ny INR-måling med rimeligt interval afhængig af graden af dysregulering og efter ligevægtstider. Ved overdosering uden blødning INR mellem 3 og 4,5 - Ny gennemsnitsdosis reduceret 5-10 % - Ny INR-værdi efter en uge eller mere - Ingen indlæggelsesindikation INR mellem 4,5 og 7,6 - Eventuelt 1-2 mg fytomenadion per os dråber - Pause i 1-2 døgn - Reducer dosis - Ny INR snarligt efter - Indlæggelse efter skøn INR>7,6 - Akut indlæggelse mg fytomenadion per os - Pause i 2 døgn - Reducer dosis - Ny INR dagen efter - Gentag evt. fytomenadion, forventet INR i terapeutisk interval efter timer Ved overdosering med sværere blødning - Akut indlæggelse mg fytomenadion per os (evt. parenteralt) - evt. + friskfrosset plasma blod 2-3

20 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 Interaktioner Vigtigste lægemidler som øger INR: Acetylsalicylsyre, paracetamol (fast dosering), tramadol, erythromycin, sulfamethizol, cimetidin, omeprazol, quinoloner, statiner Vigtigste lægemidler som nedsætter INR: Carbamazepin, rifampicin, phenobarbital Kost med højt K-vitaminindhold: Kål, spinat (1/4 tallerkenfuld pr. dag), sojaprodukter og grøntsagsjuice. Præparatbeskrivelse Marevan (warfarin): Halveringstid: 1-2 dage. Ligevægtstid: ca. en uge Sædvanlig vedligeholdelsesdosis 1,25-10 mg dagligt Marcoumar (phenprocoumon): Halveringstid: 6-8 dage. Ligevægtstid: ca. en måned Sædvanlig vedligeholdelsesdosis 0,75-6 mg dagligt AK-behandling perioperativt (Udarbejdet af Hans B. RAhr, Afd. A. Godkendt af ovl. i B, C, KKA, T og V) Mange patienter får i dag peroral antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonister (Marevan, Marcoumar ) og håndteringen af denne behandling i forbindelse med operative indgreb og andre invasive procedurer sigter mod et kompromis med mindst mulig risiko for såvel blødning som tromboemboliske komplikationer. Der findes ingen kontrollerede undersø- 2-4

21 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 gelser af de forskellige regimer, hvorfor nærværende vejledning ikke rummer den evidesbaserede sandhed, men et pragmatisk sammendrag af en række danske og udenlandske rekommandationer. Generelt Invasive prodedurer kan normalt gennemføres ved INR< 1.5. INR i intervallet giver en let øget blødningstendens, men indgreb med let adgang til kirurgisk hæmostase (f.eks. åben abdominalkirurgi) vil normalt kunne gennemføres. Risikoen ved at pausere med AK-behandlingen eller revertere den afhænger af indikationen for AK-behandlingen (Tabel) Erfaringsgrundlaget for warfaring (Marevan ) er større end for phenprocoumon (Marcoumar ), og phenprocoumonbehandlingen kan være svær at styre i de perioperative forløb pga. stoffets meget lange halveringstid. Elektiv kirurgi Patienter i lavere tromboembolirisiko i.h.t. Tabel pauserer med Marevan i 4 dage (med Marcoumar i 14 dage) forud for operationen. Dagen før operationen måles INR. Hvis den er over 1.5(-2.0), gives K-vitamin (0,5-)1 mg p.o. (evt. i.v.), og INR kontrolleres igen om morgenen på operationsdagen. Der må ikke gives større doser af K-vitamin, da det ødelægger patientens anti-koagulation i flere dage. Marevan (eller Marcoumar ) i patientens vanlige dosering genoptages om aftenen på operationsdagen*. Der skal ikke gives støddosis. Der gives tromboseprofylakse med Klexane og TED strømper i.h.t. vanlige principper. Patienter i højere tromboembolirisiko i.h.t. Tabel håndteres forskelligt afhængigt af, om de får Marevan eller Mar- 2-5

22 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 coumar. Generelt bør INR i denne patientgruppe så vidt muligt holdes omkring 2.0 i forbindelse med kirurgiske indgreb. o Patienter, der får Marevan, holder pause dermed 4 dage før operationen. Indlægges fra morgenstunden to dage før og får taget INR for at kontrollere, at den nærmer sig det ønskede niveau. Pt. påbegynder straks behandling med Klexane 1 mg/kg x 2 dgl. s.c. Sidste dosis gives 24 timer før operationen. Om aftenen på operationsdagen genoptages Marevan i patientens vanlige dosering*. Op operationsdagen gives Klexane 40 mg s.c.vesp.*, dagen efter gives 40 mg x 2*, og på anden postoperative dag genoptages fuld dosering (1 mg/kg x 2 s.c.)*. Klexane seponeres, når INR er i terapeutisk niveau. TED -strømper tilrådes. o Patienter, der får Marcoumar udgør et særligt problem, fordi stoffets halveringstid er meget lang. Strategien må individualiseres med udgangspunkt i den kliniske problemstilling. A-patienter kan konfereres med konst. overlæge Hans B. Rahr, telefon Evt. kan der konfereres med vagthavende på Afd. KKA. *) med mindre der er særlig blødningsrisiko efter operatørens vurdering, eller ved f.eks. neurokirurgi, indgreb på blære eller protasta, CABG, stor karkururgi, stor cancerkururgi. Uopsættelig akut kirurgi Pause med AK-behandlingen, som kortvarigt reverteres med frisk frosset plasma. Normal hæmostase kan opnås med 15 ml/kg legemsvægt. I praksis kan man til en voksen patient bestille 4 portioner plasma. De to gives præoperativt, INR kontrolleres, og der kan suppleres med de sidste to portioner præeller intraoperativt. I.ø. som ved elektiv kirurgi. 2-6

23 2. AK-behandling Udarbejdet af: E.B. Pedersen og Jesper Hallas. Revideret af Jesper Hallas og Karen Kjær Juni 2006 INR-måling og dosisjustering På fjerde postoperative dag måles INR m.h.p. seponering af Klexane. Ved udskrivelsen måles INR m.h.p. besked til egen læge om evt. kontrol. Ud over dette og det ovenfor nævnte bør INR ikke måles i det perioperative forløb, med mindre der er særlige grunde hertil (klinisk mistanke om blødning eller hæmorragisk diatese). Dels er der ingen grund til det, dels afføde disse målinger ofte dosisjusteringer, der i bedste fald fald er unødvendige og i værste fald livsfarlige. Nota bene Optagelse af K-vitamin fra tarmen forudsætter tilstedeværelse af galde. Patienter med nyreinsufficiens kræver særlige forholdsregler vedr. dosering af Klexane. Tabel: Tromboembolisiriko i perioperativt forløb Højere risiko Lavere risiko Mekanisk hjerteklap Atrieflimren uden multiple Atrieflimren plus tidligere risikofaktorer stroke eller mutiple risikofaktorer 1 i > 1 måned Dyb venetrombose behandlet Dyb venetrombose inden for den sidste måned (Kongenit) trombofili plus nylig trombose eller tidligere livstruende trombose 1) F.eks. mitralstenose, klapprotese, tidl. stroke eller TCI, hjerteinsufficiens, alder > 65 år, hypertension, diabetes, thyreotoksikose 2-7

24

25 3. Akut antihypertensiv behandling Udarbejdet og rev. af: Ib Abildgaard Jacobsen Juni Akut antihypertensiv behandling Højt BT per se er sjældent eller aldrig indikation for akut, endsige parenteral antihypertensiv behandling. Risikoen for uhensigtsmæssigt blodtryksfald og deraf følgende hypoperfusion af vitale/vigtige organer som hjerne, hjerte og øjne er langt større end en meget usikker gevinst med hensyn til reduktion af akut hypertensiv organpåvirkning. Dette gælder i særlig grad ved langvarig hypertension og hos ældre. Ved cerebral apoplexi vil BT ofte være reflektorisk forhøjet som en hensigtsmæssig kompensation. BT vil oftest falde i løbet af få timer/døgn, og skal som hovedregel ikke nedsættes akut. Hyperakut nedsættelse af BT Er indiceret i en række kliniske situationer, hvor det stærkt forhøjede BT (diastolisk >120 og systolisk >220 mmhg) er kombineret med akut, livstruende organpåvirkning. I sådanne tilfælde, hvor BT sænkes i løbet af minutter, bør behandlingen foregå i intensivt regi og under kontinuerlig, intraarteriel BT-monitorering. Som hovedregel bør BT ikke nedsættes til under 110 mmhg diastolisk i løbet af det første døgn 3-1

26 3. Akut antihypertensiv behandling Udarbejdet og rev. af: Ib Abildgaard Jacobsen Juni 2006 Akut, oftest parenteral, antihypertensiv behandling er indiceret ved svær hypertension og: 1. encefalopati (hovedpine, sløret syn, konfusion, kramper, koma) 2. svær hjerteinsufficiens med lungeødem 3. dissekerende aortaaneurisme 4. adrenerg krise (forgiftninger, fæokromocytom) 5. akut myokardie infarkt Ad 1, 3 og 4: Behandles med labetalol (Trandate) i refrakte doser mg i.v. gentaget med 10 minutters interval p.n. (max. 200 mg/døgn) eller ved intravenøs infusion af 1-2 mg/min (max. 200 mg/døgn). Ved manglende effekt heraf forsøges behandling med intravenøs infusion af natrium nitroprussid (Nipride) 0,2 mikrogram/kg/min. eller intravenøs infusion af isradipin (Lomir) 0,3 mikrogram/kg/min. Dosis titreres efter effekt på BT. Ad 2 og 5: Behandles med intravenøst furosemid i refrakte doser på 80 mg i kombination med nitroglycerin som intravenøs infusion af 1-3 mg/time mhp. reduktion af pre- og afterload samt det myokardielle iltforbrug. Antihypertensiv behandling i løbet af få timer Er efter kort observation indiceret ved malign hypertension, som er karakteriseret ved svært forhøjet blodtryk kompliceret med FH III-IV (papilødem er altså ikke nødvendig for diagnosen). Tilstanden er ofte kombineret med tegn på encefalopati, moderat nyreinsufficiens og mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi. Er oftest forudgået af essentiel hypertension, nefrogeneller renovaskulær hypertension. 3-2

27 3. Akut antihypertensiv behandling Udarbejdet og rev. af: Ib Abildgaard Jacobsen Juni 2006 Tilstanden kan behandles på C6 under intermitterende, indirekte BT-monitorering. Hvis tilstanden iøvrigt tillader det, gives labetalol (Trandate) peroralt i doser på mg med 6 timers interval. Maximal virkning efter 3-4 timer. Hvis peroral behandling ikke er mulig, gives labetalol mg i.v. gentaget efter behov med minutters interval. Behandlingsmålet er i første døgn 110 mmhg diastolisk, hvorefter antihypertensiv behandling efter samme retningslinier som for mild til moderat hypertension påbegyndes. Ved ukompliceret svær hypertension påbegyndes antihypertensiv behandling efter få timers observation og efter samme retningslinier som ved mild til moderat hypertension. Ved akut, svær hypertension som komplikation til sklerodermi med sekundær glomerulonephritis er akut behandling med ACE-hæmmer indiceret. Gives som captopril 25 mg per os og fortsættes efter vanlige retningslinier. OBS! Nifedipin som brudte Adalat-kapsler anvendes ikke mere pga. den uhensigtsmæssige, reflektoriske takykardi som stoffet udløser og pga. intracerebral vasodilatation med risiko for cerebralt ødem. Intravenøst furosemid er ikke hensigtsmæssigt ved svær hypertension, idet tilstanden ofte er karakteriseret ved volumenkontraktion pga. tryknatriurese. Undtagelser herfor er svær hypertension kombineret med hjerte- og/eller nyreinsufficiens. 3-3

28

29 4. Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom Udarbejdet af: H. C. Siersted/H. A. Andersen. Rev.: H.C.Siersted Juni Akut exacerbation i obstruktiv lungesygdom Akut forværring af KOL kendetegnes ved øget dyspnø, tiltagende ekspektoratmængde og påvirket almentilstand hos en patient med kronisk obstruktivt nedsat lungefunktion. Akut svær astma kendetegnes ved dyspnø og umiddelbart behandlingsresistente bronkospasmer hos en patient med habituelt tilnærmelsesvis normal lungefunktion. Blandingstilstande forekommer (KOL med betydeligt bronkospastisk element og reversibilitet). Den akutte fase omfatter sædvanligvis de første 1-2 indlæggelsesdøgn. Den initiale behandling (de første to timer) findes skematiseret i flowchartet Initial behandling af akut astma/kol (fig. 1), der er en del af nærværende vejledning. Anamnese Må ikke forsinke livsvigtig behandling. Kort, målrettet sygehistorie: Differentialdiagnose KOL (vedvarende nedsat lungefunktion) vs. astma (anfaldsvis nedsat lungefunktion) Habituelt funktionsniveau, evt. holdning til respiratorbeh. (KOL) Tidligere akutte indlæggelser, respirator-beh., prednisolonbeh. Komplicerende sygdomme (lunger, hjerte, lever) Medikamentel behandling v. indlæggelsen (husk hjemmeilt, teofyllin, prednisolon) Mulige årsager til aktuel forværring (luftvejsinfektion, inh.- eksposition inkl. tobak og allergener, pneumoni, pneumothorax, hjerteproblemer) 4-1