MAGASINET. w w w.laegemagasinet.dk

Transkript

1 w w w.laegemagasinet.dk MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG N r. 6 oktober årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling? Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen Testosteronmangel hos voksne mænd af læge Louise Frederiksen og overlæge, phd Marianne Andersen Optimal glykæmisk kontrol hos type 2 diabetes patienten Af professor, overlæge dr. med. Sten Madsbad

2 Denne side er reserveret MSD se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk INDHOLD 6/10 Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling? Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson 4 Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen 8 Testosteronmangel hos voksne mænd af læge Louise Frederiksen og overlæge, phd Marianne Andersen 12 Smertetyper af Professor, dr.med. Troels Staehelin Jensen 19 Kroniske smerter i almen praksis af Speciallæge i almen medicin Mette Wanning 22 Optimal glykæmisk kontrol hos type 2 diabetes patienten Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 26 Diabetestinget 2010 Den optimale diabetesbehandling i kort form af Diabetesforeningen 32 Status på boligmarkedet Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund 36 Indbydelse til årsmøde og ekstraordinær generalforsamling i Dansk Epilepsi Selskab 38 Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S lægemagasinet 6 3

4 Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson, Hjertemedicinsk afdeling B, Rigshospitalet Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling? Høj puls er en risikofaktor for tidlig død og udvikling af behov for indlæggelse ved hjertesvigt. Hjertesvigtpatienter med nedsat uddrivningsfraktion og høj puls skal først og fremmest optitreres i betablokker behandling. Hos patienter med hjertesvigt, EF < 35 og puls > 70 trods maksimal betablokade kan behandling med ivabradin nedsætte risikoen for indlæggelse på grund af hjerteinsufficiens. Ivabradin er pt. ikke godkendt til behandling af hjertesvigt i Danmark. % Events i SHIFT studiet CV død eller HF hosp HF hosp Bradykardi Hjertesvigt er en folkesygdom med en prævalens på ca. 2 % i befolkningen [1]. Omtrent halvdelen af patienterne har nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel (uddrivningsfraktion, EF, under 45 %), mens den anden halvdel har hjertesvigt med bevaret systolisk funktion. På trods af de seneste 20 års udvikling af nye og effektive behandlinger som ACEhæmmere, betablokkere, aldosteronblokkere og avancerede pacemakere er prognosen fortsat meget alvorlig. Nylige tal fra danske hjertesvigtsklinikker har vist, at ambulante hjertesvigtspatienter har en 1 års mortalitet på 10 % og en 1 års risiko for død eller indlæggelse på mere end 40 % [2]. Høj puls hos patienter med hjertesvigt er vist i en række undersøgelser at være forbundet med dårligere prognose [3, 4], om end det ikke kan vises i alle studier[2]. Betablokkere nedsætter pulsen dosisafhængigt, og reducerer mortaliteten ca. 30 % hos patienter med nedsat EF sammenlignet med placebo. Jo større reduktion i hjertefrekvensen, der opnås under betablokade, jo bedre er prognosen [5]. På denne baggrund Ivabradin Placebo har betablokkere indtaget en central plads i behandling af systolisk hjertesvigt, og alle guidelines anbefaler optitering til maksimalt tolererede dosis eller til veldefinerede måldoser [6]. Nogle patienter opnår imidlertid ikke tilfredsstillende reduktion i hjertefrekvensen på trods af betablokade, og en del patienter tåler ikke betablokkere i høje doser på grund af tendens til hypotension, luftvejsobstruktion eller andre bivirkninger [7, 8]. Disse patienter har en klart dårligere prognose end patienter, som tåler og behandles med betablokkere. Ivabradin er en specifik hæmmer af I f strømmen (funny current) i sinusknuden, som er væsentlig for genereringen af pacemakerpotentialet og dermed for hjertefrekvensen. Ivabradin medfører ved normale koncentrationer ikke hæmning af andre ionkanaler i hjerte eller kar. På grund af hæmningen af sinusknuden medfører ivabradin således en reduktion i hjertefrekvensen, som i gennemsnit andrager ca. 6-8 slag per minut. På grund af den selektive effekt på sinusknuden nedsætter ivabradin ikke den myokardiale kontraktilitet og sænker heller ikke blodtrykket signifikant. På grund af den negative kronotrope effekt modvirker ivabradin myokardieiskæmi hos patienter med koronararteriesygdom [9] og ivabradin er indregistreret til behandling af angina pectoris hos patienter, som ikke tåler betablokkere eller i kombination med betablokkere til patienter, som ikke opnår tilstrækkelig kontrol med optimal dosering af en betablokker og hvis hjertefrekvens er > 60 slag pr. minut. Ivabradin er pt. ikke godkendt til behandling af hjertesvigt i Danmark. Ivabradins effekt på hårde endepunkter blev undersøgt i et placebokontroelleret randomiseret studie af mere end patienter med iskæmisk hjertesygdom og nedsat EF (< 40 %). I denne undersøgelse kunne man ikke påvise at ivabradin var bedre end placebo til at reducere det primære endepunkt,

5 som bestod af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller hospitalisering for hjertesvigt. Imidlertid var der effekt på myokardieinfarkt og revaskulariseringsbehov hos de patienter som havde puls > 70 på randomiseringstidspunktet [10]. På baggrund af ovenstående valgte man at undersøge om ivabradin kunne bedre prognosen hos hjertesvigtpatienter med puls > 70. Denne hypotese blev testet i det netop offentliggjorte SHIFT studie [11]. I studiet randomiserede man 6558 patienter med hjertesvigt og EF < 35 % samt puls > 70 til placebo eller ivabradin 7,5 mg x 2 daglig. Man krævede at patienterne havde været indlagt for hjertesvigt inden for de seneste 12 måneder, de skulle være i sinusrytme og de skulle være i optimal medicinsk hjertesvigtsbehandling med ACE hæmmer og maksimal tolereret dosis betablokker. Median follow-up var 23 måneder. Det primære endepunkt var kombinationen af kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt. Patienterne var i gennemsnit 60 år og helt overvejende i NYHA klasse II og III. To-tredjedele var iskæmikere, over 90 % fik ACE-hæmmer eller angiotensin blokker og 89 % var i behandling med betablokker. Imidlertid var kun 26 % i behandling med betablokker svarende til de måldoser, som blev anvendt i de store betablokker studier. SHIFT studiet viste en signifikant reduktion af det primære endepunkt, som udgjordes af kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt (Fig 1). Der var ingen effekt på total mortalitet. Effekten på det primære endepunkt var primært drevet af en reduktion i antallet af indlæggelser for hjertesvigt (Fig 1). Man fandt en signifikant interaktion mellem hjertefrekvensen ved randomisering og effekten af ivabradin, således at ivabradin mere havde større effekt på det primære endepunkt hos patienter med puls > 77 sammenlignet med effekten hos patienter med puls mellem 70 og 77. Der var en øget forekomst af symptomatisk bradykardi i ivabradingruppen, og forekomsten af synsforstyrrelser en velkendt bivirkning til ivabradin var også højere i den aktivt behandlede gruppe. Frekvensen af visuelle forstyrrelser var dog meget beskeden i studiet (1-3 %). Undersøgelsen kan kritiseres for at inkludere patienter, som ikke var i optimal behandling med betablokker, og effekten hos patienter som fik mere end 50 % af måldoser af betablokkere var da også mindre udtalt end i det samlede studie. Det er dermed uklart hvordan effekten af ivabradin ville have været hvis man kun havde inkluderet patienter som fik betablokade i måldosis. Omvendt må man erkende at ikke alle patienter kan behandles med betablokker i måldoser pga. bivirkninger. Skal alle hjertesvigtspatienter med EF < 35 % og puls > 70 nu behandles med ivabradin? Det kan man ikke sige at studiet giver svar på. Givet betablokkernes meget veldokumenterede effekt på overlevelsen, er det afgørende først og fremmest at sikre, at patienterne bliver behandlet med betablokkere i de doser som blev anvendt i de store randomiserede undersøgelser. Hvis een type betablokker ikke tåles, bør man forsøge en anden [12], og bivirkninger på grund af hypotension bør forsøges håndteret ved at sikre, at patienten ikke er overbehandlet med diuretika, og at blodtrykssænkende medicin, som ikke bedrer prognosen ved hjertesvigt (eksempelvis calciumblokkere) er seponeret inden betablokkeren optitreres. Patienter, som er i maksimal dosis betablokker eller som trods flere forsøg ikke kan opnå maksimal dosis, og som fortsat har puls > 70 kan således være egnede kandidater til behandling med ivabradin. Ivabradin indtager hermed en plads sammen med andre præparater, som nedsætter morbiditeten, men ikke mortaliteten, ved hjertesvigt. Det klassiske eksempel på sådan et præparat er digoxin, som imidlertid blev undersøgt, før betablokkerne blev introduceret [13]. På trods af ovennævnte forbehold er det bestemt positivt, at der fundet et præparat, som kan mindske symptomerne og indlæggelsesfrekvensen hos udvalgte hjertesvigtspatienter. Der er næppe tvivl om, at nogle patienter vil kunne få en reel behandlingsgevinst ved at få reduceret hjertefrekvensen med en I f hæmmer som ivabradin. SHIFT studiet giver samtidig betydelig støtte til hypotesen at høj hjertefrekvens har en kausal patofysiologisk betydning ved kronisk hjertesvigt. Denne viden kan få stor betydning for vores forståelse af sygdommen og for udviklingen af fremtidige interventioner, eksempelvis af den optimale indstilling af resynkroniseringspacemakere. REFERENCER 1. Davies, MK, Hobbs, FDR, Davis, RC, et al. Prevalence of left-ventricular dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. Lancet 2001; 358: Gustafsson, F, Schou, M, Videbaek, L, et al. Incidence and predictors of hospitalization or death in patients managed in multidisciplinary heart failure clinics. Eur J Heart Fail 2009; 11: Bohm, M, Swedberg, K, Komajda, M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet Pocock, SJ, Wang, D, Pfeffer, MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2006; 27: Lechat, P, Hulot, JS, Escolano, S, et al. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001; 103: Dickstein, K, Cohen-Solal, A, Filippatos, G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J Gustafsson, F, Schou, M, Videbaek, L, et al. Treatment with beta-blockers in nurse-led heart failure clinics: titration efficacy and predictors of failure. Eur J Heart Fail 2007; 9: Witham, MD, Gillespie, ND, Struthers, AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patients with chronic heart failure. Age Ageing 2004; 33: Tardif, JC, Ponikowski, P, Kahan, T. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2009; 30: Fox, K, Ford, I, Steg, PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2008; 372: Swedberg, K, Komajda, M, Bohm, M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet Butler, J, Khadim, G, Belue, R, et al. Tolerability to beta-blocker therapy among heart failure patients in clinical practice. J Card Fail 2003; 9: Dig Study Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525. lægemagasinet 6 5

6 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som mono terapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion incl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, september 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 496,80; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,45. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supple ment til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinations behandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelige ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B 12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion incl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, september 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,90; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: september JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,03 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer metformin Biguanid Fra 2,32 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,78 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produkt resumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Én gang dagligt Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. * Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens. *

7 Denne side er reserveret Servier Danmark A/S se

8 Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen, Epilepsiklinikken, Afdeling N, Glostrup Hospital Forkortelser for antiepileptika: Antiepileptisk behandling er ofte en livslang behandling, med risiko for kort-, og langtidsbivirkninger. Det er derfor essentielt at sikre diagnosen før antiepileptika bliver ordineret. Der foreligger ikke statistiske data om hvor mange patienter som tager epilepsimedicin i årevis på et løst grundlag eller ved fejldiagnose. Medicinsk behandling af epilepsi inddeles i akut anfalds-, og profylaktisk behandling hvoraf kun sidstnævnte bliver omtalt hermed. Hvornår initieres profylaktisk behandling? Almindeligvis påbegyndes antiepileptisk behandling først efter minimum 2 anfald, som er et kriterium for epilepsidiagnosen. I tilfælde af symptomatisk epilepsi med cerebral læsion som bagvedliggende patologi overvejes dog individuelt behov for iværksættelse af behandling allerede efter det første sikre epileptiske anfald. Der findes ikke evidens for præventiv behandling ved hovedtraume eller perioperativt ifm. operation for tumor. Risiko for anfaldsrecidiv er lav og risk-benefit ved medicinsk behandling bør vurderes individuelt. AED Indholdsstof Præparat CBZ carbamazepin Tegretol,Trimonil,Karbamazepin CLB clobazam Frisium CLP clonazepam Rivotril ESL eslicarbazepin Zebinix ESM ethosuximid Petnidan, Zarondan GBP gabapentin Gabapentin LCM lacosamid Vimpat LTG lamotrigin Lamictal, Lamotrigin LEV levetiracetam Keppra OXC oxcarbazepin Apydan, Trileptal, Oxcarbazepin PB phenobarbital Fenemal PHT phenytoin Fenytoin PGB pregabalin Lyrica PRM primidon Primidon TGB tiagabin Tiagabin TPM topiramat Topimax, Topiramat VPA valproat Deprakine, Delepsine, Orfiril VGB vigabatrin Sabrilex ZNS zonisamid Zonegran Patienter der får anfald med lange mellemrum kan evt. klare sig uden medicin alene ved at eliminere provokerende faktorer (alkohol, søvnmangel, lyspåvirkning). For at opnå en god compliance er det vigtigt at patienten forstår og accepterer behandlingen. En klar behandlingsplan med realistiske forventninger til effekten og den forventede varighed bør drøftes med patienten. Principper for præventiv behandling Op til 60 % af patienterne forventes at blive anfaldsfri på første antiepileptikum (AED) (1). Hvilket præparat der vælges er afhængig af anfaldstyper/epileptisk syndrom, bivirkningsprofil og andre faktorer (alder, køn, andre sygdomme/ medicin, administrationsform, pris). Antiepileptisk behandling bør skræddersyes til den enkelte patient. Den første valgte AED optitreres til en effektiv dosis; ved fortsat anfald øges dosis op til bivirkningsgrænser før supplerende AED eller medicinskift overvejes. Der er ingen evidens for at monoterapi med nr. 2 AED er mere effektiv og tolerabel end at vælge et tillægspræparat til støtte. Præparater med forskellige virkningsmekanismer kan i lavere doser og i visse tilfælde tolereres bedre og være mere effektiv end monoterapi. Alle antiepileptika optrappes sædvanligvis langsomt og individuelt, afhængig af de enkelte præparatets egenskaber. Ved præparatskift eller tillæg af supplerende medicin bør man være særlig opmærksom på præparatets virkningsmekanisme og interaktioner da der både foreligger risiko for manglende effekt og toksicitet. Ved skift af AED optrappes det nye præparat til den dosis hvor effekten forventes at indtræde og først derefter trappes det gamle præparat langsomt ud. Der er risiko for diverse bivirkninger ved alle AED og information herom er afgørende for patientens udholdenhed og vilje til at gennemføre behandlingsforsøget uden afbrydelser. De fleste

9 bivirkninger er forbigående og ofte dosisrelaterede, og kun en sjælden gang udvikles alvorlige livstruende symptomer (f.eks. allergisk reaktion) som vil kræve medicinseponering. Kognitive problemer er en af de hyppigste klager hos epilepsi patienter. Da disse problemer formentlig er multifaktorielle er det også svært at undersøge. Flere studier viser fordele ved at anvende de nyere AED frem for de ældre (TPM kan her være en undtagelse), dog gradering af de enkelte præparatets kognitive bivirkninger var ikke muligt. Operation kan også være et behandlingstilbud. Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende anfaldskontrol ved at afprøve mindst 2 AED i optimale doser og evt. i kombination, er der ringe udsigter til anfaldskontrol (2-9 %) ved at tillægge det tredje eller fjerde præparat, dvs. epilepsien er medicinsk refraktær (30% af epilepsier)(2). Disse patienter bør henvises til specialiserede epilepsiklinikker for at vurdere mulighed for kirurgisk behandling. Patienter med terapiresistent fokal epilepsi lokaliseret til et enkelt epileptisk fokus har op til % chance for anfaldsfrihed ved en vellykket operation, og komplikations frekvens ligger under 1 %. Hvis operation ikke er muligt kan vagus nerve stimulator eller ketogen diæt tilbydes for de udvalgte. Seponering af AED overvejes individuelt og normalt efter 2-5 års anfaldsfrihed. Epilepsitype, ætiologi og behandlingsforløb har stor prognostisk betydning i denne sammenhæng. Der er væsentlig højere risiko for anfaldsrecidiv ved symptomatisk epilepsi, men også ved visse idiopatiske epilepsiformer (f.eks. juvenil myoklon epilepsi) er livslang behandling ofte nødvendig (3). Præparatvalg Vi mangler fortsat evidensbaserede vejledninger for epilepsibehandling. Der er for få randomiserede studier der sammenligner effekten af de enkelte AED og den hastige udvikling af nye præparater gør det endnu vanskeligere at lave en komplet opgørelse. Arbejdsgruppen bag det danske Referenceprogram for epilepsi har i 2005 samlet evidens for præparatvalg ved enkelte epilepsi-, og anfaldstyper (4). Samlet set er de ældre (CLB, VPA, CBZ, PHT, PB) og nyere (OXC, LTG, TPM, og VGB) antiepileptika lige effektive ved nydiagnostiserede partielle og generaliserede anfald både hos børn og voksne, men de nyere AED har bedre bivirkningsprofiler. ILAE (International League Against Epilepsy) har i 2006 samlet evidens for guidelines for optimal monoterapi for nydiagnosiseret epilepsi som opsummeres således (5): Voksne Generaliseret tonisk klonisk krampeanfald hos voksne kan behandles lige effektivt med CBZ, GBP, LTG, OXC, PB, PHT, TPM og VPA og er anbefalet som alternativ førstevalgs præparat (Class III, Level C ). Ved partielle anfald hos voksne er der ikke fundet signifikant forskel i effekt mellem CBZ, PHT, VPA, GBP, OXC, LTG, CLP og TPM. Der er evidens for at CBZ, PHT og VPA er førstevalgspræparater mens GBP, OXC, LTG, PB, TPM, og VGB er gode alternativer (Class I og II, Level C). Ved partielle anfald hos ældre er GBP og LTG klart førstevalgs AED (Class I, Level A); men CBZ (Level C), TPM og VPA (Level D) kan være et alternativ og er ligeså effektive. Børn Generaliseret tonisk klonisk krampeanfald hos børn kan behandles lige effektivt med CBZ, CLB, OXC, PB, PHT, TPM og VPA og er anbefalet som alternativ førstevalgspræparat (Class III, Level C og D). Absence anfald hos børn reagerer effektivt på ETX, LTG og VPA (Class III, Level C). Eksisterende data viser at CBZ, GBP, OXC, PB, PHT, TGB og VGB kan forværre tilstanden, derfor anbefales det ikke at anvende dem ved absencer (Level F). Ved JME hos børn har CZP, LTG, LEV, TPM, VPA og ZNS vist samme effekt (Level D). PHT, CBZ, OXC, VGB, TGB og GBP øger tendens til myoklonier; LTG kan ligeledes fremprovokere dem og forværre tilstanden (Class III-IV, Level C). LEV er i øvrigt fundet effektiv som supplerende AED ved myoklonier (Class I)(6). Rolandisk epilepsi behandles efter individual vurdering. Hvis medicinsk behandling vælges er CBZ og VPA lige effektive førstevalgs AED (Level C); GBP kan også anvendes (Level D). Ved partielle anfald hos børn er OXC absolut anbefalet som førstevalgsaed (Class I, Level A); men CBZ, PB, PHT, TPM, VPA (Class III, Level C) og LTG, VGB (Level D) er effektive alternativer. Der er fortsat uklar hvilke præparater er førstevalg ved de enkelte anfaldstyper/epileptiske syndromer. Flere nyere AED er udviklet og også lanceret på det danske marked de sidste par år som endnu ikke evalueret. En ny studie (SA- NAD - Standard and New Antiepileptic Drugs) har undersøgt effekt, tolerabilitet, livskvalitet og sundhedsøkonomiske fordele for nogle af de nyere AEDs frem for ældre præparater. Den ene del af studien viste overraskende ikke signifikant forskel mellem CBZ og de nyere GBP, LTG, OXC og TPM ved partiel anfald, men LTG har længerevarende effekt og mest favorabel bivirkningsprofil (7). Ved idiopatisk generaliseret epilepsi blev VPA fortsat udpeget som førstevalg sammenlignet med LTG og TPM, men bivirkningsprofiler og andre faktorer (f.eks. teratogenitet) bør tages i betragtning ved præparatvalg (8). Evidens Publikationstype Styrke Klinisk anbefaling Class I Randomiseret kontrolleret studie (RCT) og/eller metaanalyse A - Førstevalg som monoterapi Class II Kontrolleret ikke-randomiseret studie B - Førstevalg som monoterapi Kohorteundersøgelser Class III Case-kontrol undersøgelse, Deskriptiv undersøgelse Beslutningsanalyse C D - Alternativ førstevalg som monoterapi - Svag evidens Class IV Kontrolleret og ikke-kontrolleret studie, Prospektiv studie, Case-serier, Ekspertvurdering, Oversigtsartikel E F - Manglende data eller ineffektiv - Anbefalet ikke at anvende Kriterier for evidens niveauer med klinisk konklusion anvendt i ILAE guidelines (5). lægemagasinet 6 9

10 Konklusion Man kan ikke med den eksisterende evidens præsentere en certificeret behandlingsvejledning. Der bør altid tages hensyn til individuelle faktorer og man må især være opmærksom på følsomme patientgrupper som børn, ældre og gravide. Planlægning af antiepileptisk behandling er ofte vanskelig og kræver specialviden; derfor er det en specialistopgave. Efter at stabil anfaldskontrol er opnået kan videre opfølgning foregå i primærsektoren. Klar behandlings- og opfølgningsplan samt forventet behandlingsvarighed er nødvendig for at hjælpe den praktiserende læge til at varetage denne opgave og vurdere behovet for henvisning til speciallæge/epilepsiklinikker. Vi specialister står gerne til rådighed. first drug fails: substitution or add-on? Seizure 2000; 9(7): Andersen Becser N. Seponering af epilepsimedicin. Rationel Farmakoterapi 2008; nr Referenceprogram for epilepsi (Sfr). Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Glauser T, et al. ILAE Treatment Guidelines: Evidence-based Analysis of Anitepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes. Epilepsia 2006; 47(7): Noachtar S, et al. Levetiracetam for the treatment of idiopathic generalized epilepsy with myoclonic seizures. Neurology 2008; 70(8): Marson AG, et al., SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine valproate, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; Mar 24;369(9566): Marson AG, et al. SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; Mar 24;369(9566): Referencer 1. Kwan P, Brodie MI. Combination therapy in epilepsy: when and what to use. Drugs 2006; 66(14): Kwan P, Brodie MI. Epilepsy after the Køb og salg af praksis! Annoncer gratis og uforpligtigende ved rørende køb og salg af praksis, optagelse af kompagnon, ansættelse af amanuensis med henblik på kompagniskab m.v. Praksishandel.dk Herlev Torv Herlev telefon telefax munck@herlaw.dk fri henvisningsret Den korte vej til specia liseret behandling Epilepsihospitalet Filadelfia er patientens direkte vej til højt kvalificeret undersøgelse og behandling. Praktiserende læger kan bruge den frie henvisningsret til at gøre patientens vej til specialiseret behandling kortere. Læs mere på DANMARKS ENESTE SPECIALHOSPITAL I EPILEPSI

11 Denne side er reserveret Novo Nordisk se

12 Testosteronmangel hos voksne mænd Udredning og kliniske problemstillinger af læge Louise Frederiksen og overlæge, phd Marianne Andersen begge Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital Tabel 1: Inddeling af hypogonadisme Type Primær hypogonadisme hypergonadotrop hypogonadisme Sekundær hypogonadisme hypogonadotrop hypogonadisme Relativ hypogonadisme* *Udelukkelsesdiagnose efter grundig udredning. Årsager Manglende funktion af testikler: F.eks. traume, testikelcancer, kemo- eller stråle terapi, Klinefelter syndrom (XXY). Manglende funktion af hypofyse eller hypothalamus: F.eks. hypofyseadenomer, strålebehandling, Kallmanns syndrom. Adipositas, medicin (binyrebarkhormon, morfika), alkoholisme, kronisk sygdom, herunder type 2 DM. Interessen for testosteronmangel er stigende. Den klassiske hypogonadisme, der skyldes en endokrinologisk organsygdom, kan være primær eller sekundær. Hvor den primære hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme) er forårsaget af testikelrelaterede sygdomme og den sekundære (hypogonadotrop hypogonadisme) skyldes hypothalamiske eller hypofysære sygdomme. Både den primære og sekundære hypogonadisme kan være genetisk betinget f.eks. henholdsvis Klinefelters syndrom (XXY) og Kallmanns syndrom. Udover den klassiske hypogonadisme er der nu fokus på aldrende mænd uden endokrinologisk organsygdom, der ofte har lavere testosteronniveauer end yngre mænd (tabel 1, 2). I litteraturen er der forskellige udtryk, der beskriver det lavere testosteronniveau, der ses hos aldrende mænd: Late onset hypogonadism (LOH), andropause og relativ hypogonadisme. Årsagen til den lavere testosteronkoncentration er ikke endelig afklaret, men bl.a. adipositas, kronisk sygdom f.eks. type 2 diabetes (type 2 DM) og medicin (binyrebarkhormon, morfin etc.) er associeret med lavere testosteronniveauer. Efter 30-års-alderen stiger bindingsproteinet sex-hormonebinding-globulin (SHBG) tillige (1) og medfører endnu lavere niveau af biotilgængeligt testosteron hos ældre mænd sammenlignet med niveauet af totalt testosteron. Mandlig hypogonadisme bør udredes og er der tale om klassisk hypogonadisme skal patienten substitueres med testosteron, hvorimod behandling af relativ hypogonadisme fortsat diskuteres. Vi skal være sikre på, at vi ikke påfører patienterne en risiko og der er derfor ikke på nuværende tidspunkt indikation for behandling af relativ hypogonadisme. Testosteron Testosteron produceres i testiklerne efter puberteten og er det primære androgen. Der produceres også en lille mængde androgener i binyrerne. Testosteron kan virke direkte eller efter metabolisering til dihydrotestosteron eller østradiol (figur 1). Testosteronniveauet i blodet kan angives som mængden af totalt testosteron, frit testosteron og biotilgængeligt testosteron (tabel 3). Kommercielle assays til bestemmelse af testosteron er behæftet med en betydelig usikkerhed. Den mest præcise metode anvendes for nuværende på Statens Serum Institut - æterekstraktion efterfulgt af massespektrometri. Symptomer og kliniske fund ved hypogonadisme De kliniske symptomer og fund, der er associeret med lavt testosteron ses i tabel 4. Udredning af hypogonadisme i almen praksis Alle patienter med lavt testosteron bør udredes med henblik på om det drejer sig om en klassisk endokrin sygdom eller

13 Figur 1: Testosterons effekt 5 a reduktase Testosteron aromatase Dihydrotestosteron Østradiol Anden receptor Anden receptor Østrogen receptor om relativ hypogonadisme. Udredning af hypogonadisme i almen praksis omfatter anamnese, objektiv undersøgelse og supplerende blodprøver (Tabel 5). Viderevisitation Behandling med testosteron er en specialist opgave og alle patienter, der udredes for hypogonadisme bør henvises til endokrinologisk afdeling før behandling påbegyndes. Patienter med klassiske hypogonadisme og symptomer tilbydes behandling med testosteron, hvorimod der endnu ikke er afklaring vedrørende patienter med relativ hypogonadisme (se afsnit om relativ hypogonadisme). Testosteronsubstitutionsbehandling til patienter med klassisk hypogonadisme Substitutionsbehandling med testosteron anvendes til mænd med klassisk hypogonadisme. Der er flere forskellige testosteronpræparater, hvor de hyppigst anvendte er testosteron gel til påsmøring en gang dagligt eller testosteron injektion, der gives hver 3. måned. Testosteron i tabletform anvendes sjældent til voksne. En oversigt over de godkendte præparater i Danmark kan ses i tabel 6. Behandlingen med testosteron gel er mere fysiologisk end injektion og foretrækkes til ældre patienter, hvor det ofte kan være nødvendigt med dosisreduktion på grund af f.eks. stigning i hæmatokrit. Yngre mænd foretrækker oftest injektionsbehandling. De potentielle bivirkninger ved testosteronbehandling er vist i tabel 7. Der findes tilfælde hvor man på grund af komplicerende sygdomme ikke kan substituere med testosteron. Det drejer sig hyppigst om patienter med prostatacancer, der er blevet behandlet med orchiektomi eller er i behandling med antiandrogener. Disse patienter følges i urologisk regi. Genitalia Prostata Hår og hud Muskel Knoglemarv Knogle Hjerne Tabel 2: Hormonniveauer ved testosteronmangel Primær hypogonadisme Sekundær hypogonadisme Relativ hypogonadisme* *Udelukkelsesdiagnose efter grundig udredning. Testosteron LH FSH Knogle Hjerne Lavt Højt Højt/Normalt Lavt Lavt Lavt Lavt Lavt/Højt/Normalt Lavt/Højt/Normalt Tabel 3: Forskellige angivelser af testosteronniveauer Totalt testosteron: Frit testosteron: Biotilgængeligt testosteron: Den totale mængde af testosteron i blodet Mængden af testosteron, der ikke er bundet til albumin eller SHBG Mængden af testosteron, der ikke er fast bundet til SHBG og derved kan virke i de perifere væv. Beregning af biotilgængeligt testosteron Tabel 4: Symptomer og fund der tyder på testosteronmangel* Nedsat libido og aktivitet Få spontane erektioner Gynækomasti (brystudvikling) Tab af kropshår og skæg Små testikler Få sædceller Osteoporose Nedsat muskelmængde og styrke Hedestigninger, svedeture *Bhasin et al, Guideline Task Force, JCEM 2006 Nedsat energi og motivation Nedtrykt sindsstemning Dårlig koncentration og hukommelse Søvnforstyrrelse Mild anæmi Øget kropsfedt, BMI Nedsat arbejdskapacitet lægemagasinet 6 13

14 Ligeledes kan man ikke tilbyde behandling af patienter med primært forhøjet PSA eller forhøjet hæmatokrit af hensyn til udvikling af en ikke erkendt prostatacancer eller blodpropper (2). Forsigtighed tilrådes ved behandling af ældre med hjertesygdom. Også hos patienter med lavt funktionsniveau er der grund til at være forsigtig med testosteronbehandling da et nyt studie blev stoppet før tid pga. flere kardiovaskulære hændelser i testosteron gruppen i forhold til placebo (2). Patienter med sekundær hypogonadisme (hypogonadotrop hypogonadisme) har ret til gratis udlevering af testosteron fra sygehusapoteket. Ved opstart af testosteronbehandling skal der foreligge normale blodprøver (PSA, hæmoglobin og hæmatokrit). Rektaleksploration er ikke en særlig sensitiv undersøgelse, men anbefales da der på trods af normal PSA kan være patologiske forandringer i prostata. Behandlingen følges op med blodprøver efter 3 uger med henblik på sikkerhed og dosisjustering (androgenstatus, PSA, hæmoglobin og hæmatokrit) og herefter ved behov, dog minimum en gang årligt. Ved urologiske klager eller persisterende stigning i PSA henvises til urologisk udredning. Virkningen af substitutions behandling på patienter med prostatahypertrofi, normal PSA og rektaleksploration uden suspicio er uafklaret og disse patienter følges med henblik på udvikling urologiske symptomer. Relativ hypogonadisme Relativ hypogonadisme er ikke en indikation for behandling med testosteron. Tabel 5: Forslag til udredning af testosteronmangel hos voksne mænd i almen praksis Anamnese Objektiv undersøgelse Blodprøve analyser Strålebehandling eller operation i hjernen Skade på testikler (cancer, traume, infektion m.v.). Hårvækst, mammaeudvikling Kroniske sygdomme og medicinstatus Tidligere eller nuværende misbrug (anabole steroider, alkohol, morfika) Testikelstørrelse Gynækomasti Taljemål og fedtfordeling Androgen status* LH, FSH og østradiol Prolaktin Hæmoglobin og hæmatokrit S-kreatinin, elektrolytter, calcium-ion, S-ALAT Fasteblodsukker *Blodprøven skal tages mellem klokken 8.00 og om formiddagen. Tabel 6: Oversigt over godkendte testosteronpræparater i Danmark Injektion Nebido Testosteronundecanoat 1000 mg/10-14 uge Testoviron Testosteronenantat 250 mg/3-4 uge Gel Testim Testosteron 50 mg testosteron/5 g gel/dag Tostran Testosteron 60 mg testosteron/3 g gel/dag Testogel Testosteron 50 mg testosteron/5 g gel/dag Tabletter Andriol * Testosteronundecanoat mg /dag *Anvendes sjældent til voksne. Afvejningen mellem fordele og ulemper ved behandlingen er uafklaret. Lavt testosteron er ofte associeret til en række kroniske sygdomme som f.eks. adipositas, type 2 DM eller hjertesygdom. Relativ hypogonadisme er ikke en defineret diagnose som klassisk hypogonadisme. Symptomerne på relativ hypogonadisme er meget uspecifikke (f.eks. træthed, nedsat libido, manglende koncentration) og det kan være svært at adskille disse symptomer fra konkurrerende sygdomme og aldring. Der er ikke konsensus om en grænseværdi for testosteron, ej heller om man skal anvende totalt testosteron, frit testosteron eller biotilgængeligt testosteron. Hos ældre mænd er det i højere grad frit og biotilgængeligt testosteron der er lavere sammenlignet med niveauerne hos unge mænd pga. den aldersrelaterede stigning i SHBG. Forskning må afgøre testosteronbehandlings plads ved relativ hypogonadisme. Behandling med testosteron med det formål alene at bedre livskvaliteten benævnes anti-aging medicin, velfærdsmedicin eller medicinsk forstærket normalitet. Testosteron og adipositas Adipositas er associeret med lave testosteronniveauer. Vi har undersøgt denne sammenhæng i to store grupper af unge og ældre mænd på Fyn. Her fandt vi at unge ellers raske adipøse mænd har signifikant lavere testosteronniveauer end raske slanke mænd (3) og at ældre raske normalvægtige mænd havde samme niveauer af testosteron som unge normalvægtige mænd (4). Relativ hypogonadisme hos ellers raske mænd med adipositas er reversibel, studier har vist, at vægttab hos en gruppe af mænd med adipositas medførte normalisering af testosteronniveauerne (5). Derfor bør livsstilsændring og vægttab altid forsøges hos patienter med adipositas og relativ hypogonadisme. Testosteron og type 2 DM Patienter med type 2 DM har ofte lavere testosteronværdier end raske (6). Det debatteres i øjeblikket, hvorvidt testosteron er lavt på grund af den kroniske sygdom type 2 DM eller om en eksisterende type 2 DM bliver forværret af lave testosteronniveauer. De studier der har undersøgt testosteronbehandling til type 2 DM patienter er ikke entydige (tabel 8). Endvidere er der spørgsmålet om sikkerheden på længere sigt ved testosteronbehandling.

15 Medicinsk udløst hypogonadisme Patienter der modtager behandling med smertestillende midler af typen opioider eller får systemisk behandling med binyrebarkhormon i længere tid vil udvikle hypogonadisme på grund af suppression af hypothalamus-hypofyse-testikel aksen. Tilstanden er reversibel ved ophør med medicinen. Testosteron og seksualfunktion Erektil dysfunktion (ED) er resultatet af et indviklet samspil mellem nervesystemet, blodkarsystemet, hormonbalancen og psyken. De sygdomme, der er associeret med relativ hypogonadisme er ofte associeret til ED, for eksempel kardiovaskulære sygdomme og type 2 DM. Undersøgelser har vist, at forekomsten af ED blandt patienter med hjertesygdomme er meget højere end hos raske og at cirka 50 % af mænd med diabetes udvikler ED indenfor 10 år efter diagnosen. Det er ligeledes vist at mænd, med lave testosteronniveauer, har nedsat libido og øget forekomst af ED. Hvis testosteronniveauet er lavt hos en patient med nedsat libido og/eller ED gælder samme retningslinjer for udredning og behandling som tidligere beskrevet. Mænd med klassisk hypogonadisme kan tilbydes testosteronbehandling som ovenfor beskrevet. Hos mænd med relativ hypogonadisme og adipositas kan livsstilsbehandling øge testosteron og bedre symptomerne. ED behandles ofte med fosfordiesterasehæmmere (PDE5 inhibitorer). Disse stoffer har optimal effekt ved et normalt testosteron, men der er mangler langtidsstudier af testosteronbehandling af mænd med ED og relativ hypogonadisme. Reference List (1) Wu FC, Tajar A, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O Neill TW, et al. Hypothalamicpituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2008 Jul;93(7): (2) Basaria S, Coviello AD, Travison TG, Storer TW, Farwell WR, Jette AM, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010 Jul 8;363(2): Tabel 7: Bivirkninger ved testosteronbehandling ( Almindelige (1-10 %) Sjældne (0,01-0,1 %) Meget sjældne (< 0,01 %) Ubehag ved indstiksstedet. Eller irritation i smøreområdet Diarré Væskeretention, forværring af hypertension Forhøjet hæmoglobin og hæmatokrit Artralgi, myalgi Svimmelhed, hovedpine, humørforstyrrelser Acne, hudkløe, tør hud, alopeci, øget svedtendens Prostatahypertrofi, forhøjet PSA, øget libido Polycytæmi. Priapisme. Leverpåvirkning Tabel 8: Oversigt over kliniske studier med testosteronbehandling til type 2 DM. Navn Design n Alder BMI Behandling Mdr. Endepunkter Boyanov et at (7) Corrales et al (8) Lee et al (9) Ikke-blindet Oral testosteron 120mg En gang dagligt Ikke-kontrolleret I.m. testosteron 150mg Hver 14. dag Ikke-kontrolleret I.m. testosteron 100mg Hver 21. dag 3 Lavere HbA1c 6 Ingen ændring i insulin eller HbA1c 3 Ingen ændring i IR Kapoor et al (10) Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret crossover I.m testosteron 200mg. Hver 14. dag 3 Nedsat IR og HbA1c Heufelder et al (11) Enkeltblindet Randomiseret Ingen placebogruppe Transdermal testosteron 50mg En gang dagligt + træning 12 Nedsat IR og HbA1c Gupal et al* Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret Cross-over I. m. testosteron 200mg Hver 14. dag 3 Ingen ændring i IR eller HbA1c Jones et al** Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret 280 # 60 - Transdermal testosteron 2% 12 Nedsat IR Ingen ændring i HbA1c * Endocrine practice 2010 ** Ikke-publicerede resultater # 220 Type 2 DM, 60 Metabolisk syndrom IR: Insulin resistens bestemt ved homeostasis model assesment (HOMA) lægemagasinet 6 15

16 (3) Nielsen TL, Hagen C, Wraae K, Brixen K, Petersen PH, Haug E, et al. Visceral and subcutaneous adipose tissue assessed by magnetic resonance imaging in relation to circulating androgens, sex hormone-binding globulin, and luteinizing hormone in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007 Jul;92(7): (4) Wraae K. Odense Androgen Study A Population-based Study of Circulating Androgens, Adipose Tissue, Chronic Diseases, and Sexual Function in Year-old Men. Dept. of Endocrinology Odense University Hospital. Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark; 2010 May 28. (5) Niskanen L, Laaksonen DE, Punnonen K, Mustajoki P, Kaukua J, Rissanen A. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab 2004 May;6(3): (6) Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004 Nov;89(11): (7) Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG. MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R l æ s i n d e i b l a d e t Ernæringsråd og metabolisme ved motion og træning hos utrænede Lægedage 2009 nr. 7 oktober årgang issn nr Læs Lægemagasinet direkte på nettet Nu har du mulighed for at læse hele magasinet i en e-pages udgave på magasinets hjemmeside Som annoncør kan du linke direkte fra din annonce i magasinet til egen hjemmeside via e-pages udgaven. Ring på for yderligere information. Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency. Aging Male 2003 Mar;6(1):1-7. (8) Corrales JJ, Burgo RM, Garca-Berrocal B, Almeida M, Alberca I, Gonzalez- Buitrago JM, et al. Partial androgen deficiency in aging type 2 diabetic men and its relationship to glycemic control. Metabolism 2004 May;53(5): (9) Lee CH, Kuo SW, Hung YJ, Hsieh CH, He CT, Yang TC, et al. The effect of testosterone supplement on insulin sensitivity, glucose effectiveness, and acute insulin response after glucose load in male type 2 diabetics. Endocr Res 2005;31(2): (10) Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6): (11) Heufelder AE, Saad F, Bunck MC, Gooren LJ. 52-Week Treatment with Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycaemic Control in Men with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes and Subnormal Plasma Testosterone. J Androl 2009 Jul 3. Vagifem (17ß-estradiol) 10 mikrogram. Forkortet produktresumé Lægemiddelform: Vaginaltabletter. Vagifem indeholder 10 mikro gram estradiolhemihydrat i en vaginaltablet indsat i en engangsapplikator. Indikation: Behandling af atrofisk vaginitis forårsaget af østrogenmangel. Erfaring med behandling af kvinder over 65 år er begrænset. Dosering: Vagifem administreres intravaginalt ved hjælp af en applikator. Initialdosis: 1 vaginaltablet daglig i 2 uger. Vedligeholdelsesdosis: 1 vaginaltablet 2 gange om ugen. Behandlingen kan starte en hvilken som helst dag. Hvis en dosis glemmes, bør den tages, så snart patienten husker det. Dobbeltdosis bør undgås. Skift til produkt med højere dosis, Vagifem 25 mikrogram, kan foretages såfremt der efter 3 måneders behandling ikke er opnået tilfredsstillende symptomlindring. Vagifem kan bruges af kvinder med eller uden intakt uterus. Ved behandlingen kan der specielt i de første 2 uger observeres en minimal systemisk absorption. Det er ikke anbefalet at give et tilskud af progestogen, eftersom plasmaestradiolniveauerne sædvanligvis ikke overstiger de postmenopausale niveauer. Kontraindikationer: Kendt, tidligere brystcancer eller mistanke om brystcancer. Kendte eller mistænkte, tidligere eller mistænkte østrogenafhængige, maligne tumorer, f.eks. endometriecancer, udiagnosticeret genitalblødning, ubehandlet endometriehyperplasi. Tidligere idiopatisk eller aktuel venøs tromboembolisme. Aktuel eller nylig arteriel tromboembolisk sygdom. Akut eller tidligere leversygdom, hvor levertal endnu ikke er normaliserede. Kendt overfølsomhed over for estradiol eller et eller flere af de øvrige indholdsstoffer. Porfyri. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Før hormonsubstitutionsbehandling startes eller genoptages, bør der optages en komplet anamnese og indhentes oplysninger om familiær disposition. Fysisk (inklusiv bækken og bryst) undersøgelse skal sammenholdes med dette og kontraindikationer og advarsler for brug. Regelmæssig kontrol anbefales under behandlingen. Hvor ofte og hvordan afhænger af den enkelte kvinde. Kvinder bør lære, hvilke slags forandringer i brystet, som bør rapporteres til en læge eller sygeplejerske. Undersøgelser inklusiv mammografi bør foretages i henhold til gældende screeningspraksis, tilpasset behovet herfor hos den enkelte kvinde. Behandlingen bør seponeres i tilfælde af, at en kontraindikation konstateres, og i de følgende situationer: Gulsot eller svækkelse af leverfunktionen, signifikant forøgelse af blodtryk, nyt anfald af migræne-lignende hovedpine og graviditet. Endometriehyperplasi: Kvinder med intakt uterus og unormal blødning af ukendt årsag eller kvinder med intakt uterus, som tidligere er blevet behandlet med østrogen alene, bør undersøges nøje med henblik på at udelukke hyperplasi/malignitet af endometriet før behandling med Vagifem startes. Generelt bør østrogensubstitutionsbehandling ikke gives mere end 1 år, uden at der foretages en opfølgende gynækologisk undersøgelse. Da Vagifem administreres lokalt og indeholder en lav dosis estradiol, er forekomsten af de nedenfor nævnte forhold mindre sandsynlig end ved systematisk østrogenbehandling. Brystcancer: Systemisk østrogen eller østrogen-progestogen behandling kan øge risikoen for brystcancer. Venøs tromboembolisme: Systemisk HRT er associeret med en højere relativ risiko for udvikling af venøs tromboembolisme, f.eks. dyb venetrombose eller lungeemboli. Lidelser i koronarkarierne: Det er i randomiserede, kontrollerede forsøg ikke påvist, at østrogener kombineret østrogen/progestogen beskytter mod lidelser i koronarkarierne. Overiecancer: Behandling med systemisk østrogen samt progestogen i mindst 5-10 år har været forbundet med en let øget risiko for ovariecancer i nogle epidemiologiske studier. Andre forhold: Østrogen kan forårsage væskeophobning, og patienter med kardial eller renal dysfunktion bør derfor overvåges nøje under de første uger af behandlingen. Graviditet og amning: Vagifem er ikke indiceret under graviditet eller amning. Bivirkninger: Østrogen-relaterede bivirkninger såsom brystsmerter, perifere ødemer og postmenopausale blødninger er rapporteret svarende til placebo og mest til stede i begyndelsen af behandlingen. Almindelige: Hovedpine, Mavesmerter, Vaginal hæmoragi, vaginalt udflåd eller vaginalt ubehag Ikke almindelige: Vulvovaginal mycotisk infektion, kvalme, udslæt, vægtstigning, hedeture eller hypertension. Farmakologisk oplysning: Østrogen holder ph i vagina på ca. 4,5, hvilket forøger den normale bakterielle flora. Opbevaring: Må ikke opbevares i køleskab. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd. Pakninger og priser (inkl. moms): Vagifem, 18 vaginaltabletter i applikator enkeltvis indpakket i blisterpakning Pris 203,35, Dato Maj Se evt. for aktuel dagspris. Udlevering B: Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Komplet produktresume og yderligere information kan rekvireres vederlagsfrit ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Kundeservice tlf.: Vagifem er et registreret varemærke af Novo Nordisk. Dato for udarbejdelse: Februar 2010.

17 Denne side er reserveret Bayer A/S se

18 Nebido TesTosTeroNuNdecaNoaT Nebido (testosteronundecanoat) produktinformation: Sammensætning: 1 ampul med 4 ml olieopløsning til injektion indeholder 1000 mg testosteronundecanoat. Indikationer: Substitutionsbehandling med testosteron ved mandlig hypogynadisme, hvor testosteronmangel er bekræftet af kliniske symptomer og laboratorieanalyser. Dosering: Voksne og ældre mænd: 1 ampul (1000 mg) indgives intramuskulært. Efter 6 uger foretages 2. injektion. Herefter gives 1000 mg hver uge. Kontraindikationer: Nebido er kontraindiceret ved androgenafhængigt carcinom i prostata eller de mandlige mælkekirtler; ved tidligere eller nuværende levertumorer. Kendt overfølsomhed overfor testosteron eller overfor et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Nebido bør kun anvendes, hvis hypogonadisme er påvist og hvis anden ætiologi for disse symptomer er udelukket, inden behandlingen påbegyndes. Testosteroninsufficiens bør være tydeligt påvist ved hjælp af kliniske tegn og bekræftet af to separate målinger af blodtestosteron. På grund af variationer i laboratorieværdierne bør alle målinger af testosteron udføres i samme laboratorium. Inden behandling med testosteron påbegyndes, skal forekomst af prostatacancer udelukkes. Behandling med Nebido hos patienter, der lider af svær hjerte-, levereller nyreinsufficiens eller hjertesygdom kan forårsage alvorlige komplikationer, kendetegnet ved ødem med eller uden kongestivt hjertesvigt. Behandlingen skal straks seponeres i sådanne tilfælde. Nebido kan forårsage en blodtryksstigning og bør derfor anvendes med forsigtighed til patienter med hypertension. Følgende laboratorieparametre skal kontrolleres regelmæssigt hos patienter, der er i længerevarende androgenbehandling: Hæmoglobin, hæmatokrit (til påvisning af polycytæmi) og leverfunktionsprøver. Nebido skal anvendes med forsigtighed til patienter med epilepsi og migræne, da disse tilstande kan blive forværret. Allerede eksisterende søvnapnø kan blive forstærket. Forøget insulinsensitivitet kan forekomme hos androgenbehandlede patienter. Interaktioner: Orale antikoagulantia. Ændringer i antikoagulationsaktiviteten, især når androgenbehandlingen indledes eller seponeres. Samtidig administration af testosteron og ACTH eller kortikosteroider kan forøge risikoen for udvikling af ødem. Interaktion med laboratorieanalyser: Androgener kan reducere niveauerne af thyroxinbindende globulin. Graviditet og amning: Nebido er ikke indiceret til kvinder og må ikke anvendes af gravide eller ammende. Bivirkninger: Der er indberettet en forekomst på 1-<10% i kliniske forsøg: Akne, reaktioner på injektionsstedet, polycytemi, vægtstigning, hedestigning, forhøjet prostata specifikt antigen, unormal prostataunderssøgelse, benign prostatahyperplasi. Sjældne: priapisme. Meget sjældne: leverpåvirkning. For yderligere information henvises til Nebido produktresumé samt til Lægemiddelkataloget. Udlevering A. Pakninger og priser pr. januar 2010: Nebido 1 ampul indeholdende 4 ml olieopløsning med 1000 mg testosteronundecanoat kr. 1107,95 kr. (inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på Tilskud: Ikke generelt tilskud. Produktinformationen er sidst revideret januar Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Schering Pharma, D Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, Postboks 2090, 2800 Kgs. Lyngby. Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produkt resumé. Det fulde produktresume kan vederlagsfrit rekvireres hos Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Fax: Tlf: LDK TesTogel 50 Mg TesTosTeron Testogel (testosteron) produktinformation: Sammensætning: 1 brev med 5g gel indeholder 50 mg testosteron. Indikationer: Substitutionsbehandling med testosteron ved mandlig hypogonadisme, hvor testosteronmangel er bekræftet af kliniske symptomer og laboratorieanalyser (se særlige advarsler ). Dosering: Voksne og ældre mænd: Den anbefalede dosis er 5 g gel (dvs. 50 mg testosteron), påført én gang dagligt på cirka samme tidspunkt og helst om morgenen. Dosis skal tilpasses det kliniske eller laboratoriske resultat, men må ikke overstige 10 g gel om dagen. Dosisjusteringer skal foregå i trin á 2,5 g gel. Gelen appliceres af patienten selv på en ren, tør og sund hud enten på begge skuldre eller begge arme eller mave. Kontraindikationer: Testogel er kontraindiceret ved: Mistanke om eller diagnosticeret brysteller prostatacancer. Kendt overfølsomhed over for testosteron eller over for et eller flere af hjælpestofferne i gelen. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Testogel bør kun anvendes, hvis hypogonadisme er påvist og hvis anden ætiologi for disse symptomer er udelukket, inden behandlingen påbegyndes. Testosteroninsufficiens bør være tydeligt påvist ved hjælp af kliniske tegn og bekræftet af to separate målinger af blodtestosteron. På grund af variationer i laboratorieværdierne bør alle målinger af testosteron udføres i samme laboratorium. Inden behandling med testosteron påbegyndes, skal forekomst af prostatacancer udelukkes. Androgener kan fremskynde udviklingen af subklinisk prostatacancer og benign prostatahyperplasi. Testogel må ikke appliceres på genitalområdet, da det høje indhold af alkohol kan forårsage lokal hudirritation. Behandling med Testogel hos patienter, der lider af svær hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens kan forårsage alvorlige komplikationer, kendetegnet ved ødem med eller uden kongestivt hjertesvigt. Behandlingen skal straks seponeres i sådanne tilfælde. Testogel skal anvendes med forsigtighed til patienter med iskæmiske hjertesygdomme. Testogel kan forårsage en blodtryksstigning. Derfor bør Testogel anvendes med forsigtighed til patienter med hypertension. Følgende laboratorieparametre skal kontrolleres regelmæssigt hos patienter, der er i længerevarende androgenbehandling: hæmoglobin, hæmatokrit (til påvisning af polycytæmi) og leverfunktionsprøver. Testogel skal anvendes med forsigtighed til patienter med epilepsi og migræne, da disse tilstande kan blive forværret. Der kan være øget risiko for søvnapnø hos personer med hypogonadisme, der behandles med testosteron. Forøget insulinsensitivitet kan forekomme hos androgenbehandlede patienter. Lægen skal omhyggeligt informere patienten om risikoen for overføring af testosteron til bl.a. partner og om sikkerhedsforanstaltningerne. Interaktioner: Orale antikoagulantia. Ændringer i antikoagulationsaktiviteten, især når androgenbehandlingen indledes eller seponeres. Samtidig administration af testosteron og ACTH eller kortikosteroider kan forøge risikoen for udvikling af ødem. Interaktion med laboratorieanalyser: Androgener kan reducere niveauerne af thyroxinbindende globulin. Graviditet og amning: Testogel er kun beregnet til behandling af mænd. Gravide kvinder skal undgå kontakt med hudområder behandlet med Testogel. Produktet kan have utilsigtede virkninger (virilisering) på fosteret. I tilfælde af hudkontakt skal området hurtigst muligt vaskes med vand og sæbe. Bivirkninger: De hyppigst observerede bivirkninger ved den anbefalede dosis på 5g gel om dagen er hudreaktioner: Reaktioner på applikationsstedet, erythema, acne, tør hud. Bivirkninger, der er indberettet i en forekomst på 1-<10% i kliniske forsøg, er: Ændringer i laboratorieprøver (polycytemi, lipider), urticaria, alopeci, hovedpine, gynækomasti, mastodyni, hypertension, svimmelhed, paræstesi, humørsvingninger, prostatalidelser, amnesia, hyperæstesi og diaré. Sjældne: priapisme. Meget sjældne: leverpåvirkning. For yderligere information henvises til Testogel produktresumé samt til Lægemiddelkataloget. Udlevering A. Pakninger og priser pr. januar 2010: Testogel pakning med 30 breve à 5g kr. 471,40 inkl. recepturgebyr. Dagsaktuel pris findes på Tilskud: Ikke generelt tilskud. Produktinformationen er sidst revideret januar Indehaver af markedsføringstilladelsen: Laboratories Besins International, Paris, Frankrig. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Det fulde produktresume kan vederlagsfrit rekvireres hos Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Fax: Tlf: LDK Produktinformation Ketesse (Dexketoprofentrometamol) filmovertrukne tabletter. Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Tlf.: Fax: Terapeutiske Indikationer: Symptomatisk behandling af lette eller moderate smerter som f.eks. smerter i bevægeapparatet, dysmenoré og tandpine (*) Dosering: Voksne: Anbefalet dosis er almindeligvis 12,5 mg hver time eller 25 mg hver 8. time afhængig af karakter og sværhedsgrad af smerten. Total døgndosis bør ikke overstige 75 mg. Bivirkningerne kan minimeres ved at anvende den laveste effektive dosis og den kortest mulige behandlingsvarighed til at lindre symptomerne. Er ikke beregnet til langtidsbrug, og behandlingen bør begrænses til perioden med symptomer. Indtagelse sammen med føde nedsætter absorptionshastigheden af lægemidlet, hvorfor indtagelse ved akut smerte anbefales mindst 30 min. før et måltid. Ældre: Anbefales at begynde behandlingen i den lavere del af doseringsområdet (døgndosis 50 mg totalt). Dosis kan øges til det, der anbefales til voksne generelt, hvis det tåles godt. Nedsat leverfunktion: Behandlingen begyndes med en reduceret dosis (døgndosis 50 mg totalt) og kontrolleres nøje. Bør ikke anvendes til patienter med alvorlig leverfunktionsnedsættelse. Nedsat nyrefunktion: Begyndelsesdoseringen bør reduceres til 50 mg totalt i døgnet. Bør ikke anvendes til patienter med moderat til alvorligt nedsat nyrefunktion. Børn og unge: Bør ikke anvendes til børn og unge, da sikkerhed og virkning ikke er undersøgt. (*) Kontraindikationer: Bør ikke anvendes til: Patienter, som er overfølsomme over for dexketoprofen, andre NSAID-præparater eller hjælpestoffer i lægemidlet; Patienter, hos hvem stoffer med lignende virkning fremkalder astma, bronkospasme, akut rhinitis eller forårsager nasalpolypper, urticaria el. angioneurotisk ødem; Patienter med aktivt/mistænkt peptisk ulcus/blødning/anamnese med recidiverende peptisk ulcus/blødning (to eller flere klart afgrænsede tilfælde af påvist ulcus eller blødning) eller kronisk dyspepsi; Patienter med anamnestisk gastrointestinal blødning/perforation relateret til tidl. behandling med NSAID-præparater; Patienter med gastrointestinal blødning eller blødningsforstyrrelser; Patienter med Mb. Crohn eller colitis ulcerosa; Patienter med astma bronkiale i anamnesen; Patienter med alvorlig hjerteinsufficiens, Patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion el. alvorligt nedsat leverfunktion; Patienter med hæmorragisk diatese og andre koagulationsforstyrrelser. Under graviditet og amning. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen: Sikkerheden til børn er ikke fastslået. Forsigtighed ved patienter med allergi el. allergi i anamnesen. Samtidig brug af andre NSAID-præparater inkl. selektive COX-2- hæmmere bør undgås. Bivirkningerne kan minimeres, hvis symptomlindring opnås med laveste effektive dosis og kortest mulige behandlingstid. Gastrointestinal blødning, ulcus og perforation, som kan være fatale, er forekommet med alle NSAID-præparater u. behandling. Hvis dette opstår skal lægemidlet seponeres. Risikoen for gastrointestinal blødning, ulcus eller perforation er dosisafhængig under NSAID-behandling hos patienter med anamnetisk ulcus. Ældre får hyppigere bivirkninger. Anamnesen bør kontrolleres for øsofagitis, gastritis og ulcus pepticum før behandling. Patienter med gastrointestinale symptomer/lidelser bør monitoreres mht. forstyrrelser i fordøjelseskanalen. Gives med forsigtighed ved anamnetisk gastrointestinal sygdom. Under indledende behandling bør patienter med tidl. gastrointestinal toksicitet indberette usædvanlige abdominale symptomer. Forsigtighed tilrådes hos patienter der samtidig får lægemidler, der kunne øge risikoen for ulcus el. blødning. Alle ikke-selektive NSAID-præparater kan hæmme trombocytaggregeringen og forlænge blødningstiden via hæmning af prostaglandinsyntesen. Kan forårsage forbigående små stigninger i lever-funktionsprøver samt betydelige stigninger i ALAT/ASAT. Ved signifikant stigning bør behandlingen afbrydes. Forsigtighed ved hæmatopoietiske forstyrrelser, systemisk lupus erythematosus og generaliseret bindevævssygdom u. specifikation. Dexketoprofen kan maskere symptomer på infektiøs sygdom. Forsigtighed v. nedsat lever- eller nyrefunktion, hypertension eller hjerteinsufficiens i anamnesen. Forsigtighed v. patienter, der får diuretisk behandling, eller har sandsynlighed for at blive hypovolæmiske, da der er øget risiko for nefrotoksicitet. Særlig forsigtighed ved hjertesygdom i anamnesen. Alvorlige hudreaktioner (herunder fatale) inkl. exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk nekrolyse er indberettet i sjældne tilfælde. Bør seponeres ved første forekomst af hududslæt, slimhindelæsioner eller andre tegn på overfølsomhed. Patienter m. hypertension og/eller hjerteinsufficiens i anamnesen. Kliniske forsøg/epidemiologiske data peger på at høje doser/lang behandling kan være forbundet med en lettere øget risiko for hændelser der involverer arteriel trombose. Patienter m. ukontr. hypertension, kongestiv hjerteinsufficiens, erkendt iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom må kun behandles med dexketoprofentrometamol efter nøje overvejelser. Tilsvarende overvejelser bør foretages før indledning af længerevarende behandling af patienter med risiko for kardiovaskulær sygdom. (*) Interaktioner: Kombinationer, som ikke er tilrådelige: Andre NSAID-præparater inkl. høje salicylatdoser ( 3 g/døgn), antikoagulantia (NSAID-præparater kan forstærke virkningen af antikoagulantia som warfarin), heparin, kortikosteroider, lithium, methotrexat brugt i høje doser på 15 mg/uge eller mere, hydantoiner og sulfonamider. Kombinationer, som kræver forsigtighed: Diuretika, ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister, methotrexat brugt i lave doser på mindre end 15 mg/uge, pentoxyfillin, zidovudin, sulfonylurinstoffer. Kombinationer, som kræver særlige hensyn: Betablokkere, ciclosporin og tacrolimus, trombolytika, trombocytfunktionshæmmende midler og selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI-præparater), probenecid, hjerteaktive glykosider, mifepriston, quinolon. (*) Graviditet og amning: Ketesse tabletter er kontraindiceret under graviditet og amning. Trafikfarlighed: Let til moderat indvirkning på evnen til at føre køretøj eller betjene maskiner pga. muligheden for svimmelhed eller døsighed. (*) Bivirkninger: Almindelige (>1/100 og <1/10) Kvalme, opkastning, abdominal smerter, diarré, dyspepsi. Ikke almindelige (>1/1000 og <1/10): Insomni, angst, hovedpine, svimmelhed, somnolens, vertigo, palpitationer, flushing, gastritis, obstipation, mundtørhed, flatulens, udslæt, træthed, smerter, asteni, rigor, utilpashed. Sjældent (>1/ og <1/1000): Anoreksi, paræstesier synkope, hypertension, bradypnø, ulcus pepticum, blødning eller perforation, urticaria, akne, øget svedafsondring, rygsmerter, polyuri, menstruations - og prostata forstyrrelser, perifert ødem, anormale lever funktionsprøver. Meget sjældent (<1/10.000): Neutropeni, trombocytopeni, anafylaktisk reaktion inkl. anafylaktisk chok, sløret syn, tinnitus, takykardi, hypotension, bronkospasme, dyspnø, pankreatit, hepatocellulær skade, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse angioneurotisk ødem, ansigtsødem, fotosensitivitets reaktioner, pruritus, nefrit eller nefrotiskt syndrom. (*) Overdosering: Behandling: I tilfælde af tilfældig eller excessiv indtagelse indledes straks symptomatisk behandling iht. patientens kliniske tilstand. Der gives aktivt kul, hvis en voksen eller et barn har indtaget over 5 mg/kg i løbet af en time. Dexketoprofentrometamol kan fjernes ved dialyse. Pakninger og priser (aug. 2010): Vnr , Filmovertrukne tabletter/pakning 25 mg 30 stk., kr. 90,95 (ekskl. recepturgebyr og moms). For dagsaktuelle priser: Se venligst Udlevering: B. Tilskud: Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A., Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg.

19 af Professor, dr.med. Troels Staehelin Jensen Dansk Smerteforskningscenter & Neurologisk afdeling, Århus Sygehus Smertetyper Smertetyper Akut smerte (= fysiologisk smerte) Smerter som følge af vævsskade Vigtigt biologisk signalsystem beskytter mod skadelige påvirkninger og sikrer at et skadet område holdes i ro Grundlæggende en naturlig og hensigtsmæssig sanseoplevelse. Evnen til at mærke smerte: nødvendig for overlevelse Kronisk smerte Smerter som persisterer trods opheling af oprindelig vævsskade Ikke-fysiologisk og tjener i sig selv intet formål Smerteklassifikation Tid: Patofysiologi: Lokalisation: Væv: Patologi: Topografi: Akut smerte Kronisk smerte Inflammatorisk Smerte Neuropatisk smerte Idiopatisk smerte Superficial smerte Dyb smerte Nerve, Viscera, Knogle, Hud Malign smerte Non-malign smerte Ekstremitet Thorakal Ryg Hoved etc. Smerter Smerter er formentlig det symptom der hyppigst får patienter til at søge lægehjælp. Diagnostik og behandling af akutte og kroniske smerter er derfor essentiel for enhver læge uanset specialitet. Smerte defineres af International Association for the Study of Pain (IASP) som: en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævs beskadigelse eller beskrevet som om en sådan vævsskade forelå. Smerter er dermed en ren subjektiv oplevelse som ikke umiddelbart kan måles eller vejes og man kan kun danne sig et indirekte indtryk af smerten ved at måle korrelater til smerte oplevelsen f.eks. bestemme tærskler for smerter ved forskellige stimuli (varme, kulde, mekaniske og kemiske påvirkninger), smerters udbredning eller hvilke områder i hjernen der aktiveres med anvendelse af billedannende teknikker. I alle tilfælde er det personens udsagn der bestemmer hvad smerte dækker over. Hvis der ikke er nogen synlig vævsskade er der ingen grund til at betvivle at en patient har smerter såfremt han eller hun beskriver smerten som om der forelå en vævsskade. Epidemiologiske undersøgelser viser, at ca. 20% af befolkningen i den vestlige verden har smerter og hos ca. 5% af befolkningen skønnes der at være tale om behandlingskrævende kroniske eller recidiverende smertetilstande. Ved de store folkesygdomme som cancer, hjerte karsygdomme og muskulo-skeletale lidelser og traumer er smerter et særdeles fremherskende symptom. Hos 75% af cancer patienter med fremskreden neoplastisk sygdom er smerter et væsentligt symptom. Udover ubehag for patienten, indebærer smerter også en betydelig samfundsmæs sig økonomisk belastning med tab af arbejdsdage udgifter til pensioner, medicin m.v. Der findes ingen ideel klassificering af smerter. Den mest anvendte inddeling baserer sig på smertens varighed: akut smerte (= smerte < 1 måneders varighed), subakut smerte (2-6 måneders varighed) og kronisk smerte (= smerter > 6 måneders varighed) Men smerte kan også klassificeres efter hvilken underliggende patologi der måtte foreligge, efter topografi, efter hvilke typer væv der er afficeret, etc. (se faktaboks). Igen er der ingen universel inddeling der kan fange alle smerters karakteristika. Fra et behandlingsmæssigt synspunkt er det pr. definition de kroniske smertetilstande der repræsenterer det største problem. Neuropatiske smerter er smerter der skyldes læsion eller sygdom af det perifere eller centrale nervesystem neuropatiske smerter alt efter om det perifere eller centrale nervesystem (CNS) er beskadiget. Neuropatiske smerter er en blandet gruppe af smerte tilstande, der hverken har fælles årsag eller lokalisation. De dækker over så forskelligartede tilstande som diabetisk neuropati, traumatiske nervebeskadigelser, rygmarvspåvirkning og blodpropper i nervesystemet (se faktaboks). Der er karakteristika som er fælles for de neuropatiske smerter, og som peger på ligheder ved smerternes opståen. De vigtigste kendetegn for den neuropa tiske smerte er: Ingen synlig vævsbeskadigelse, men ofte tab af sensibilitet som følge af nerveskade Paradoks sensibilitet dvs blandet tab af sensibilitet og hypersensitivitet i det smertefulde område lægemagasinet 6 19

20 Tabel 1 Inddeling af kroniske smerter Neuropatisk Inflammatorisk Idiopatiske Blandet Nerve skade Osteoarthritis Whiplash syndrom Cancer smerte Kompressions neuropati Rheumatoid arthritis Irritabel tarm smerte Lændesmerter Rodavulsion Tendinitis Interstitiel cystitis Nakkesmerter Amputation Myositis Fibromyalgi Brystsmerter Herpes zoster Cystititis Bodyly distress disorder Viscerale smerter Trigeminus neuralgi Colitis Neuropatier Musculoskeletal smerte Rygmarvslidelser Migræne Multiple sclerosis Post apopleksi smerte Årsager til cancersmerter Cancer-relateret Knogle Nerve kompression/ infiltration Infiltration af bløddele Viscerale Spasmer Lymfødem Øget intraekranielt tryk Behandlings relateret Kirurgi: postoperativ ar/adhærenc Radioterapi: forbrænding/fibrosis kemoterapy: neuropati Associeret med cancer konstipering Trykj sår Blære spasmer Stive led Post-herpetisk neuralgi Ikke relateret til cancer Artrit Angina Traume Tidligere smerte tilstande Forsinket udvikling Jagende, paroksysmer/brændende sviende smerter Neuropatiske optræder ofte efter et frit interval på 2 til 3 til 6 måneder. Smerten beskrives varierende, men hyppigt optræder brændende, sviende og diffuse smerter med eller uden overlejrede neuralgier (= jagende smerte langs en nerves udbredning). Inflammatoriske smerter er smerter, hvor smerten skyldes inflammation i vævet og hvor den inflammatoriske reaktion ved frisætning af diverse algogene substanser i vævet kan sensibilisere smertereceptorer eller direkte aktivere disse. Ved den inflammatoriske smerte som typisk ses ved led, og muskellidelser (se faktaboks) er nerve systemet normalt og intakt og når inflammationen forsvinder gør smerten det også. Disse smerter er karakteriseret ved: Hævelse evt. rødme og ømhed i det smertefulde område. Hypersensitivitet i det smertefulde område Ingen tegn på nerveskade Dunkende knugende smerter Idiopatiske smerter er smerter hvor man ikke kender årsagen til smerterne. De betegnes også undertiden funktionelle eller dysfunktionelle smerter. Det er den type smerter man ser ved fibromyalgi eller anden form for kroniske udbredt smerter. I dett tilfælde er nervesystemet intakt, og der en ingen tegn på synlig vævsskade eller eller inflammation. Disse merter er karakteriseret ved. Smerter i udbredte områder på kroppen Ofte inddagen af forskellige væv. Intet sensibilitetstab og ingen tegn på inflammation. Ømhed for mekaniske stimuli. Et stort problem ved behandlingen af kroniske smerter er at der ofte er en blanding af forskellige mekanismer involveret når det drejer sig om at finde den bedste behandling. Eksempelvis kan man ved cancer smerter ses både overfladiske og dybe smerter, kombination af inflammatoriske og neuropatiske smerter og det tidsmæssige præg kan også variere med blanding af både nye akutte smerter på en baggrund af måneder varende smerter. Som illustreret i faktaboksen kan der være mange forskellige år sager til de smerter en cancer pt kan have. Konklusion Der findes ingen entydig og ideel inddeling af smerter og ofte ser man hos den enkelte patient blanding af forskellige typer smerter hvad enten denne inddeling baserer sig på det tidsmæssige forløb eller patofysiologi eller smerternes lokalisation. Man skal huske at inddeling af smerter kun har mening, hvis det har en betydning for enten den kausale eller den symptomatiske behandling af smerterne hos den enkelte patient. Referencer Jensen TS, Nikolajsen L. Smerter og smertebehandling i Medicinsk Kompendium 17, udgave (red. Schaffalitizky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H (red). Nyt Nordisk Forlag, København 2009 p Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter: Baggrund, evidens og behandling. FADL s Forlag København 2009, pp