Udredning og kirurgisk behandling af hofte- /lyske skader

Transkript

1 Udredning og kirurgisk behandling af hofte- /lyske skader Afdelingslæge Christian Dippmann, Ph.D., diplom idrætsmediciner Idrætsklinikken, ortopædkirurgisk afdeling Bispebjerg Hospital IOC Sports Medicine Copenhagen Research Centre for Prevention of Injury and Protection of Athlete Health

2 Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DM 76.8) Baggrund: En ydre springhofte opstår ved at tractus iliotibialis under bestemte bevægelser (rotation, fleksion) sætter sig fast foran trochanter major og løsner sig med et ubehagelig klonk. Ved kronisk irritation kan der opstår en trochanter bursit. Tilstanden ses hyppigst hos kvinder. Årsagen er ukendt. Medvirkende faktor er: - benlængde forskel - medfødt eller erhvervet spasticitet - ved nedsat styrke i gluteus medius - følge af en operation (hofte protese, hoftenær fraktur) - Ved hoftedysplasi

3 Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DS:76.x) Symptomer: Patienten er trykøm over trochanter major (trochanter bursit) og kan som regel vilkårligt udeløse springet. Kan ses men ikke høres Diagnostik: typisk klinisk præsentation. - stram tractus, evtl. med trykømhed over trochanter maj. (positiv Obers test). - ved gluteus medius insufficiens ses pos. Trendenenburgs test ved udmætning

4 Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DS:76.x) Behandling: Fysioterapi med træning for tractus iliotibialis, m. tensor fascia lata og hofte udadrotatorerne (gluteal muskulatur). Kan suppleres med steroid blokader Ved vedvarende terapiresistens kan man overveje en åben eller artroskopisk fjernelse af bursa trochanterica, samt en løsning af tractus iliotibialis (fasciotomi). Effekten er den operativ behandling er dog ofte beskeden og derfor forbeholdt patienter, som ikke har effekt af andre ikke-operative behandlings tiltag

5 Intern springhofte (coxa saltans interna) (DS.76.0) Baggrund: En intern springhofte opstår ved at en for stram psoas sene under hoftens bevægelse bliver fanget under bevægelsen og løsner sig spontan med et klonk. Årsag: primær: sekundær: tertiær: overblastning bækkenfejlsstilling (>lændelordose), hoftedysplasi efter hofteprotese

6 Intern springhofte (coxa saltans interna) (DS.76.0) Symptomer: - hørbar og mærkbar klonk und aktiv bevægelse - som regel ikke smertefuld NB: psoastendinit Diagnostik: En intern springhofte diagnosticeres klinisk evt. suppleret med UL skanning. Ved aktiv fleksion mod modstand eller udspænding er senen ofte smertefulde (positiv Thomas test).

7 Intern springhofte (coxa saltans interna) Behandling: Primært ikke-operativ Differential diagnose: -intraartikulær årsag (ledlæbe skade, brusk forandringer) - Hoftedysplasi (bækken røntgen) Hos ptt med en intern springhofte pga. en suboptimal placeret hofteprotese Behandling: Fysioterapi revision af hofteprotesen Artroskopisk psoassene tenotomi

8 Sene- og muskelskader Baggrund: Specielt i puberteten/teenageårene/adolescensen kan der ses overbelastnings reaktioner i form senetilhæftnings betændelse (entesopati) og ossøse afrivninger (avulsion), mens der ses fiberspringninger i alle aldersgrupper. Årsagen er som regel en mekanisk overbelastning. Hvis en akut skade ikke identificeres eller negligeres kan der opstår en kronisk irritation med funktionsnedsættelse og smerter.

9 Sene- og muskelskader Baggrund: Specielt i puberteten/teenageårene/adolescensen kan der ses overbelastnings reaktioner i form senetilhæftnings betændelse (entesopati) og ossøse afrivninger (avulsion), mens der ses fiberspringninger i alle aldersgrupper. Årsagen er som regel en mekanisk overbelastning. Hvis en akut skade ikke identificeres eller negligeres kan der opstår en kronisk irritation med funktionsnedsættelse og smerter.

10 Sene- og muskelskader Klassifikation: Seneskader inddeles i: Læsion af den muskulo-tendinøse overgang (hyppigst) Komplet sene ruptur Ossøs afrivning (avulsion) Muskelskader inddeles i henhold til Munich konsensus:

11 Sene- og muskelskader Symptomer: 31% af alle skader i elite og amatør fodbold er baglårs muskelskader! akut: - akut smerter under aktivitet (f.eks. i baglår) -> kan ikke fortsætte - palpationsømt - smerter ved isometrisk og senere ekscentrisk aktivitet Kronisk: - belastnings relaterede smerter - recidiverende fibersprængninger

12 Sene- og muskelskader Diagnostik: akut: klinisk diagnose. Ved kraftig smerter eller hæmatomdannelse må en større muskel eller seneskade mistænkes og patienten bør udredes yderligere med røntgen og/eller MR skanning for ikke at overse ossøs afrivning eller større muskel-/seneruptur. Akut henvisning!

13 Sene- og muskelskader Diagnostik: akut: klinisk diagnose. Ved kraftig smerter eller hæmatomdannelse må en større muskel eller seneskade mistænkes og patienten bør udredes yderligere med røntgen og/eller MR skanning for ikke at overse ossøs afrivning eller større muskel-/seneruptur. Kronisk: anamese (traume), klinisk US (typisk ekscentrisk muskelsmerter) og UL- eller MR-skanning

14 Sene- og muskelskader Behandling: Muskel-/seneskader behandles primært ikke-operativt. Initialt: - RICE - aktiv aflastning, dvs. patienten skal holde sig i gang uden at provokere smerterne. - return to sport efter 4-8 uger Ved recidiverende muskel-/seneskader bør man analyser træningens belastning, varighed og omfang. Derudover skal strukturelle forandringer udelukkes (kronisk tendinit, forkalkninger i senen/musklen, columna). Operativ behandling kun ved komplette sene/muskel afrivninger fra f.eks. bækkenet, indenfor 4-6 uger. Prognose: en øget risiko for re-skader ved utilstrækkelig heling (f.eks. for hurtig tilbage til idræt) >20% af patienter med en muskelskade i baglåret, oplever en fornyet skade inden for et år.

15 Intraartikulære patologier Artrose Dysplasi Sequelae efter pediatriske lidelser Femoro-acetabular impingement

16 sklerosering Subcondral cyste Hofteartrose DM 17.0 Symptomer: variere smerter og tiltagende bevæge indskrænkning afhængig af belastning og artrose grad. Reduceret bruskhøjde Klassiske artrose symptomer er: i gangsætnings smerter (aftager inden for 15 min) tiltagende smerter ved fysisk aktivitet hvile og natlige smerter

17 sklerosering Subcondral cyste Hofteartrose DM 17.0 Behandling: Initialt konservativ (styrketræning, vægttab, hjælpemidler og smertebehandling) Ved manifest artrose: THA, hvis erhvervs evnen eller livskvaliteten er påvirket (hvile smerter, natlige smerter) En total hofte protese (THA) er den mest effektiv behandling af hofte artrose. Ung alder er ingen kontraindikation for en hofte protese

18 Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8 Ætiologi: Femuro-acetabular impingement er en smerte tilstand i hoften. Årsagen er et mismatch mellem caput femoris (hoftehovedet) og acetabulum (hofteskålen) som medfører at forskellige intraartikulære bløddelsstrukturer komprimeret (impingement). Isolerede brusk- eller ledlæbe skader kan udløse lignende symptomerne. 80%

19 Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8 Disponerende faktorer er: - elite idræt - følge efter børne sygedomme som f.eks. Mb. Perthes el. epifysiolysis capitis femoris - fraktur eller operations sequelae

20 Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8 Symptomer: Tiltagende smerter med og uden traume, samt ofte forværring ved dyb fleksion Patienten beskriver ofte smerten ved at lægge hånden på hoften med pegefingeren i lysken mens tommelfingeren presser i gluteal området (C-sign). Afhængig af den tilgrundliggende årsag kan hoftens aktive og passive bevægelighed være indskrænket. Ved hofte fleksion med samtidig indadrotation og adduktion kan smerterne i lysken ofte reproduceres (positiv impingement test). Ofte ledsagende smerter og ømhed sv.t. hofteudadrotatorerne (m. pisiformis, m. gluteus medius), hoftebøjerne (m. ilipsoas, m. rectus femoris) og/eller adduktorene.

21 Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8 Diagnostik: Anamnese + klinisk undersøgelse pos. intraartikulære blokade (f.eks. dysplasi, artrose) Udelukke ekstraartikulære årsager (psoas tendinit, diskus prolaps) og bygningsfejl -> røntgen af bækken (!) kan suppleres med UL- og MR-skanning.

22 Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8 Behandling: superviseret træning for at forbedre bevægeligheden, styrken og koordinationen omkring hoften Hofteartroskopi hos pat. uden tegn på artrose eller dysplasi

23 Hoftedysplasi DQ 65.0 Baggrund: medfødt lidelse umoden hofteskål. Hoftehovedet er derfor ikke tilstrækkelig dækket af bækkenet og har derfor en tendens til at glide ud af hofteskålen (hofteluksation). Disponerende faktorer: Sædestilling ved fødslen, underekstremitets misdannelser og for tidlig fødsel. Behandling Reposition og skinne behandling evt. operation mhp åben reposition, afhængig af barnets alder og graden af luksation.

24 Typsik bilateral hoftegener hos en 25 årig kvinde, som har stået på i flere år og hvor røntgen tidligere er beskrevet som normal. Introduktion Hoftedysplasi Voksne: smerte debut som teenager, men også ved 30års alderen Hoften er sjælden lukseret, men instabil Symptomer: Belastningsafhængige smerter, ofte bilateral, hofteklik, klinisk tegn på tractus- eller psoas problemer (ext. eller intern springhofte). Diagnostik: Røntgen af bækken (!) ikke hoften!!!! Behandling: <45 år -> periacetabular osteotomi >45 år -> alloplastik eller hofteartroskopi som symptombehandling

25 Typisk en lille, tyk teenager med knæ smerter Epifysiolysis capitis femoris DM 93.0 Baggrund: En epifysiolyse af hoftehovedet, dvs. en bagud glidning af den proksimale del af caput femoris, ses hyppig hos drenge (2:1) mellem 11-15år. I 50% af tilfælde ses sygdommen bilateral. Årsagen: Ukendt, muligvis hormonel (adipøse pat., pubertæt) Klassifikation: langsom progredierende form (lenta) - hyppig akut form (acuta) - sjælden

26 Epifysiolysis capitis femoris DM 93.0 Symptomer: Lenta form: langsom tiltagende smerter (f.eks. kan ikke spille fodbold) smerter i lysken, men også i knæet uden udløsende traume. Liggende på ryggen, holdes benet ofte lettere udadroteret (intraartikulær ansamling). Ved passiv fleksion, roter benet uvilkårlig ud af (4 tals tegn). Acuta: pludselig opståede stærke smerter (ofte i forbindelse med spring eller hop). Patienten kan ikke støtte på benet. Diagnostik: Røntgen af hofte AP, inkl. Lauenstein optagelse.

27 Epifysiolysis capitis femoris DM 93.0 Behandling: Afhængig af graden af epifysens bagud glidningen <20 grader: aflastning og radiologisk kontrol >20 grader: operativ fiksering af epifysen uden reposition >50 grader: åben reposition og fiksering En akut epifysiolyse kræver akut behandling. For at forhindre en caput nekrose skal det intraartikulære hæmatom udtømmes og epifysen fikseres kirurgisk. Komplikationer: Uden behandling øget risiko for caputnekrose Heler epifysen (med og uden operation) i sublukseret stilling, kan det senere medfører et asfærisk caput som kan danne grundlag for femoro-acetabular impingement (FAI) og tidlig artrose udvikling.

28 Mb. Calvé-Legg-Perthes DM 87.0 Baggrund: Morbus Calvé-Legg-Perthes er en aseptisk caput femoris nekrose, som har symptom debut mellem 4-8 år. Lidelsen ses hyppigst hos drenge (4:1) og opstår i 15% bilateralt. Årsagen er ukendt, men der formodes at være venøs stase, emboli eller kompression af caputs blodkar. Klassifikation: Sygdommen kan inddeles radiologisk afhængig af nekrosens omfang og lokalisation i hoftehovedet f.eks, efter Salter-Harris eller Catteral

29 Mb. Calvé-Legg-Perthes DM 87.0 Symptomer: Ofte opdager forældrene at barnet halter eller klager over smerter i lysken eller knæet (refered pain). Ved den kliniske undersøgelse ses ofte en indskrænket indadrotation og abduktion. Senere i forløbet ved tiltagende deformitet af caput, kan der ses benlængde forskel. Diagnostik: Diagnosen stilles radiologisk og kan suppleres med en MR skanning for at vurdere omfang af nekrosen (ødem dannelse) og dermed prognosen.

30 Mb. Calvé-Legg-Perthes DM 87.0 Behandling: Formålet med behandlingen er at sikre en god og kongruent dækning af hoftehovedet i acetabulum så caput kan remodelleres mest muligt. - aflastning under mobilisering (fysioterapi) - regelmæssige ambulante kontroller (observed neglect). - Psykologisk støtte pga langvarig, frusterende forløb - ved tiltagende deformering og destruktion af hoftehovedet fortages en kirurgisk behandling for at genskabe en bedre ledkongruens (f.eks variserende femur osteotomi) Prognose: jo ældre barnet er ved symptom debut, desto dårligere er prognosen. Ofte deformiteter som medfør varig mén i form af smerter og/eller indskrænket bevæglighed Øget risiko for FAI og artrose risiko

31 Udredning og artroskopisk behandling for femoro-acetabular impingement (FAI)

32 Introduktion Hofteartroskopi er efterhånden første valg i kir. behandling af ikkeartrose smerter i hoften Fordele: -Skånsom (små incisioner vs. åben keilektomi) -Hurtig mobilisering (små sår, mindre smerter) -Godt overblik (i det centrale og perifere kompartment) afd.læge Christian Dippmann

33 Indikation FAI (femoro-acetabular impingement) Årsagen: - medfødt - erhvervet: - epifysiolyse - Mb. Perthes - sek. Hoftedysplasi (evt følge efter PAO) - traumatisk labrum læsion,... afd.læge Christian Dippmann

34 Udredning røntgen af bækken og hofte i henh. til hofteartroskopi pakke i henhold til Tannast et. al. 1. bækken optagelse A neutral pelvic tilt is defined as the distance of 3.2 cm between the upper border of the symphysis and the midportion of the sacrococcygeal joint for men, and 4.7 cm for women (CE-vinkel, 8-tals konfiguration, Ischial spine sign, posterior wall sign) 2. axial optagelse røntgen af bækken 3. false profile afd.læge Christian Dippmann

35 Udredning En analyse af henvinsingerne til M51 i 2016 viste: 56% bliver henvist uden røntgen afd.læge Christian Dippmann

36 Udredning FAI morphologic features and labral injuries are common in asymptomatic patients and may have an increased presence in athletes. Clinical decision making should carefully analyze the association of patient history and physical examination with radiographic imaging. Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review. Frank et. al. Arthroscopy 2015 Jun;31(6): afd.læge Christian Dippmann

37 Udredning Patienter med mistanken om en ekstraartikulær patologier behandles i sammenarbejde med Institut for idrætsmedicin (M81), Bispebjerg Hospital. Patienter med mistanke om en intraartikulær patologi behandles i henhold til vores algorithm. afd.læge Christian Dippmann

38 Operations indikation -pat. med hofte/lyske-smerter, suspekt for en intraartikulær patologi -pat. med radiologiske tegn på intraarticular pathologier (FAI, labrum læsion) -pos. effekt af i.a. injektion (3ml Ropivacain + 40mg depo-medrol) -ingen effekt af superviseret træning >3 måneder Impingement test afd.læge Christian Dippmann

39 Resultater mhhs VAS Signifikant forbedring inden for 3 måneder postoperativ Signifikant forbedring ved 1 års kontrol (Hip arthroscopy with labral repair for femoroacetabular impingement: short-term outcomes., Dippmann et al. KSSTA 2014 afd.læge Christian Dippmann

40 Take-home message Udfordringen består ikke i at operere de rigtige patienter, men at fravælge de patienter, som er uegnet til en hofteartroskopi. Røntgen af bækken er nøglen i at vurdere hofte/lyske patologier Billedediagnostik bør ikke overfortolkes! CAM-forandringer og labrum læsioner ses i op til 60% blandt asymptomatiske individuer Intraartikulære injektioner bør (derfor) udføres hos alle patienter med mistanke om symptomatisk, intraartikulær patologi. Ved den korrekte selektion og teknik, kan der forventes signifikant forbedringer allerede 3 måneder efter hofteartroskopi. Hofteartroskopi viser lovende resultater op til 3,5år efter operation. afd.læge Christian Dippmann

41 Christian Dippmann 2015 Treatment algorithm hip and groin pain Clinical signs of an intraarticular hip pathology (e.g. positive impingement test) and radiographic cross-over sign Toennis > 2 Toennis 0-1 CE-angle < 25 degrees CE-angle > 25 degrees AI > 10deg. Sufficient ROM* Age<45yr. + PWS - PWS artrose dysplasi + ISS - ISS + intraarticular injection retroversion FAI - intraarticular injection THA PAO Hip arthroscopy physiotherapy

42 På idrætssektionen behandler vi kun FAI eller ekstraartikulære problemer Opsummering - Belastnings relaterede smerter i hoften - Hvile smerter i hoften - Bevæge indskrænkning - Bilaterale hoftegener Femoro-acetabular impingement? Hofteartrose? Hoftedysplasi / acetabular retroversion? Hvem har vi ikke nogen behandlingstilbud til på idrætssektion? - Hofteleds artrose - Hoftedysplasi - Acetabular retroversion - Sequelae efter Perthes el. epifysiolyse Alm. Ortopædkirurgisk afd. Høj specialiseret funktion (RH) Høj specialiseret funktion (RH) afd.læge Christian Dippmann