Referat Sundheds- og Forebyggelsesudvalget's møde Torsdag den Kl. 16:00 Kantinen, Svinget 14

Transkript

1 Referat Sundheds- og Forebyggelsesudvalget's møde Torsdag den Kl. 16:00 Kantinen, Svinget 14 Deltagere: Masoum Moradi, Ulrik Sand Larsen, Bo Hansen, Gert Rasmussen, Ulla Larsen Indholdsfortegnelse Sag Tekst Sidenr. 1. SMUK - Sunde Mennesker Uanset Kultur Sundhedsaftale Årsrapport Politiske indsatser Til efterretning...6

2 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den SMUK - Sunde Mennesker Uanset Kultur 09/6864 Beslutningstema: Orientering om projekt SMUK Sagsfremstilling: I 2009 modtog Forebyggelsessekretariatet 2,5 mio. kr. i støtte fra en satspulje, under Sundhedsstyrelsen, til at igangsætte projekt SMUK - Sunde Mennesker Uanset Kultur. SMUK er et tilbud, primært, for svært overvægtige kvinder med anden etnisk baggrund end dansk. Projektperioden er november 2009 til maj Svendborg Kommunes egenfinansiering er for den samlede projektperiode på kroner, finansieret af Sundheds- og Forebyggelsesudvalget. Projekt SMUK er et modelprojekt, der har til formål at afprøve konceptet små skridt over en periode på 15 måneder, ved at give projektets deltagere hjælp til at stoppe vægtstigning og udvikle handlekompetence til selv at ændre små ting i hverdagen, som samlet set kan hjælpe til vægttab over tid. De første borgere startede i projektet i marts Projektet har to målgrupper: 1. Den primære målgruppe består af: o svært overvægtige kvinder med anden etnisk baggrund end dansk 2. Den sekundære målgruppe består af: o o overvægtige kvinder med anden etnisk baggrund end dansk svært overvægtige kvinder med dansk baggrund Projektet har en intensiv fase på tre måneder, hvor kvinderne skal deltage i undervisning, personlige samtaler og hold med fokus på kost og motion. Derefter overgår kvinderne til et tilbudsforløb på 12 måneder, hvor de kan følge aktiviteterne på frivillig basis. Projektet optager ikke længere borgere, da forløbet varer 15 måneder. I alt har 90 kvinder startet i projektet siden marts Projektet har til huse i to lejligheder i Byparken i forbindelse med Anemonen. Anemonen består ligeledes af to lejligheder og er en fysisk ramme for socialt samvær og hvor beboerne i området kan få bl.a. sprogundervisning. I Anemonen har Svendborg Andelsboligforening ansat en boligsocial konsulent og en Nøddeknækker, der hjælper udsatte familier med at agere i de offentlige systemer og med at få hverdagen til at hænge sammen. Tillige tilbyder Svendborg Kommune en række ydelser i og omkring Anemonen. 1

3 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den For en stor del af kvinderne har projektets aktiviteter imødekommet deres behov for hjælp til vægttab. En stor del af de kvinder, der er i projektet oplever nogle af de følgekomplikationer, som normalt forbindes ved fedme, såsom astma, diabetes, hjerte/kar problemer etc. Samlet kan man sige, at projektet når en del af den målgruppe, der er i stor risiko for at overgå til sygehusbehandling, hvis ikke de får hjælp til at håndtere deres overvægt. Forebyggelsessekretariatet vil på mødet orientere om status på projektet. Indstilling: Administrationen indstiller, at: orienteringen tages til efterretning Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Taget til efterretning. 2. Sundhedsaftale /44260 Beslutningstema: Sundhedsaftale Sagsfremstilling: Grundlaget for samarbejdet på sundhedsområdet mellem kommuner, almen praksis og sygehusene er en sundhedsaftale indgået mellem Regionsrådet og den enkelte kommune. Sundhedsaftalen fra 2008 er nu revideret, og skal efter godkendelse i de 22 kommuner og Region Syddanmark, indsendes til Sundhedsstyrelsen januar Den reviderede sundhedsaftale er gældende for Sundhedsaftalen skal medvirke til at sikre effektive samarbejdsrelationer til gavn for borgere og patienter, samt bidrage til at sikre en mere ensartet kvalitet i sundhedsydelserne for borgerne. Sundhedsaftalen består af en grundaftale, som er gældende for hele Regionen, samt specifikke aftaler, som er gældende for en eller flere 2

4 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den kommuner med et eller flere sygehuse. Det er specifikt beskrevet i aftalen, hvor den alene er gældende for Svendborg Kommune. Sundhedskoordinationsudvalget i Region Syddanmark har udarbejdet en vision om "Fælles Sundhed", som udgør en politisk overligger for grundaftalen. Sundhedsaftalen har i processen været i høring i Socialudvalget samt Sundheds- og forebyggelsesudvalget. Der har endvidere været forhandling mellem Region Syddanmark og Svendborg Kommunes politikere d Der har været enkelte diskussionspunkter undervejs i processen, hvor man har fundet de nødvendige kompromisser. Man har bl.a. drøftet opgaveglidning/opgaveoverdragelse fra Regionens sygehuse til kommunerne, og her aftalt, at sygehusene forpligtes til tidligt at orientere om, og inddrage kommunerne ved væsentlige ændringer i sygehusenes struktur, kapacitet og serviceniveau. Indstilling: Administrationen indstiller, at Sundhedsaftalen indstilles til godkendelse Bilag: Åben - Forelæggelsesnotat sundhedsaftale generisk - FKS rev.doc Åben - Specifik sundhedsaftale Svendborg - endelig doc Åben - Endelig grundaftale pdf Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Indstilles. 3. Årsrapport /556 Beslutningstema: Årsrapport for udmøntning af Sundhedspolitikken 2010 Sagsfremstilling: I forbindelse med opgave- og strukturreformen fik kommunerne en række nye opgaver på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Svendborg Kommune vedtog i 2007 en Sundhedspolitik. Sundhedspolitikken er retningsgivende for arbejdet med opgaverne på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. 3

5 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Den vedlagte årsrapport er udarbejdet for at skabe et overblik over udmøntningen af Sundhedspolitikken. Årsrapporten er en overordnet beskrivelse af nogle af de mange indsatser der understøtter sundhedspolitikkens udmøntning i de forskellige direktørområder, samt de særlige indsatser der er igangsat i Sundheds- og Forebyggelsesudvalgets regi. Via sekretariatchefgruppen har vi indhentet og samlet input til årsrapporten ved at beskrive et udpluk af, hvad der foregår i de respektive direktørområder. Årsrapporten er opbygget således, at den følger og giver status på de syv overordnede indsatsområder der er beskrevet i Sundhedspolitikken. Indsatsområderne er: Kost Rygning Alkohol/stofmisbrug Fysisk aktivitet Ulykker Seksualitet Arbejdsmiljø Indenfor hvert af de syv overordnede indsatsområder beskriver årsrapporten de indsatser, der var i gang, eller blev igangsat i Indstilling: Administrationen indstiller, at årsrapporten tages til efterretning Bilag: Åben - Årsrapport 2010 Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Taget til efterretning. 4. Politiske indsatser /38430 Beslutningstema: Fortsat drøftelse af forslag til politiske indsatser Sagsfremstilling: 4

6 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Sundheds- og Forebyggelsesudvalget varetager den umiddelbare forvaltning af kommunens opgaver på sundheds- og forebyggelsesområdet. Det drejer sig konkret om opgaver indenfor : - Sundhedsfremme og forebyggelse - Tandpleje - Træning - Sundhedstjenesten I den forbindelse er der blandt andet i 2007 vedtaget en generel sundhedspolitik, der vedlægges som bilag. Sundhedspolitikken, der beskriver den overordnede ramme for Svendborg Kommunes sundheds- og forebyggelsesindsats, er det overordnede politiske aftryk for området. I politikken fastlægges en række overordnede mål, indsatsområder samt politiske strategier. Efter vedtagelsen af sundhedspolitikken, prioriterede Sundheds- og forebyggelsesudvalget tre indsatsområder, der skulle have ekstra fokus i byrådsperioden : Funktionsniveau hos ældre Børn og bevægelse Unge og rusmidler På udvalgsmødet d igangsatte udvalget en proces, med henblik på udpegning af indsatsområder for perioden På udvalgsmødet januar 2011 gives et overblik over de første drøftelser, samt nogle af de refleksioner de afstedkom. Det bemærkes, at Sundheds- og Forebyggelsesudvalget på mødet i juni 2010 besluttede at fortsætte drøftelsen af sundhedspolitikken generelt i foråret 2011, når man kender resultatet af sundhedsprofilundersøgelserne. Indstilling: Administrationen indstiller, at drøftelserne fortsættes Bilag: Åben - Bilag med SFU 1. drøftelse Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Drøftet. 5

7 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Til efterretning 10/1339 Beslutningstema: Til efterretning Sagsfremstilling: 1. Orientering fra formanden 2. Orientering fra udvalgets medlemmer 3. Orientering fra direktørområdet 1. Den kommunale tandpleje - Centralklinikken 2. Afslag på ansøgning om tilskud til projekt "Børns trivsel i udsatte familier med overvægt eller andre sundhedsrisici" 3. Besøgsrunde den fra kl Orientering om status på besparelser 5. Sundhedsudstilling på Naturama Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Taget til efterretning. 6

8 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Underskriftsblad: Mødet sluttede kl.: 18:00 Masoum Moradi Ulrik Sand Larsen Bo Hansen Gert Rasmussen Ulla Larsen 7

9 Bilag: 2.1. Forelæggelsesnotat sundhedsaftale generisk - FKS rev.doc Udvalg: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 16:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /10

10 Forelæggelsesnotat til forslag til sundhedsaftale Med grundlag i sundhedslovens 205 skal der indgås en sundhedsaftale mellem Region Syddanmark og hver af de 22 kommuner i regionen. Tilvejebringelsesprocessen for sundhedsaftalerne En samlet tids- og procesplan for arbejdet med sundhedsaftalerne blev tiltrådt af Sundhedskoordinationsudvalget i efteråret Der var enighed om at der skulle være tale om en revision af de gældende sundhedsaftaler fra 2008 af overvejende redaktionel og opdaterende karakter, idet der kun er tale om få egentlige nye aftaleområder. Det har i løbet af arbejdet vist sig at der var behov for uddybning og præcisering af grundaftalen på en række områder. Et udkast til grundaftale blev udsendt i høring maj-juni 2010, og der indkom høringssvar fra alle parter, indeholdende overvejende positive tilkendegivelser samt en stor mængde konkrete ændringsforslag, som langt hen ad vejen er taget til følge. Grundaftalen er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i september 2010 som forslag til generel sundhedsaftale - det er op til aftaleparterne at beslutte i hvilket omfang grundaftalen skal indgå i sundhedsaftalerne. Hen over sommeren 2010 er der i regi af de lokale samordningsfora udarbejdet udkast til specifikke aftaler på sygehusniveau. Efterfølgende er udarbejdet aftaler mellem sygehusene og de enkelte kommuner på kommuneniveau. En parallel proces har forløbet på psykiatriområdet. I perioden fra begyndelsen af oktober til begyndelsen af december 2010 er der gennemført forhandlingsmøder mellem de enkelte kommuner og Region Syddanmark, repræsenteret ved Praksis- og kommuneudvalget. Ved disse møder er opnået tilslutning til grundaftalen og enighed om ordlyden af de specifikke aftaler. Endvidere er drøftet en lang række andre forhold i samarbejdsfladerne. Generelt om sundhedsaftalernes opbygning Sundhedsaftalen for hver kommune består af en række dokumenter, hvoraf en del er fælles for alle regionens kommuner, mens enkelte dele er specifikke for den enkelte kommune. For hver kommune består sundhedsaftalen med regionen af følgende dokumenter: - Sundhedskoordinationsudvalgets vision Fælles sundhed - Grundaftalen for sundhedsaftalerne , som indgår i sundhedsaftalerne i det omfang parterne er enige om det. Grundaftalen omfatter de seks obligatoriske indsatsområder, som er fastlagt i Sundhedsministeriets bekendtgørelse 1 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, samt fem aftaler om tværgående temaer, fastlagt i enighed mellem parterne. I grundaftalen indgår en begrebs- og definitionsliste. - En specifik sundhedsaftale mellem kommunen og Region Syddanmark, som omfatter: o Fællesspecifikke aftaler mellem det somatiske sygehus og kommunerne i det sygehusområde, kommunen er tilknyttet. For psykiatrien tilsvarende for hovedfunktionsområdet. o Individuelle kommunespecifikke - aftaler for den pågældende kommune for henholdsvis somatik og psykiatri. Til sundhedsaftalerne især grundaftalen, men i nogle tilfælde også de specifikke aftaler - knytter sig en række uddybende bilag i form af samarbejdsaftaler, delplaner, retningslinjer mv. Dette materiale er tilgængeligt på Region Syddanmarks hjemmeside. I sundhedsaftalematerialet indgår derfor: 1 Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1

11 - Oversigt over bilag til sundhedsaftalens indsatsområder med links. Sundhedskoordinationsudvalget vision Fælles Sundhed Som selvstændig del af grundaftale-materialet er indføjet Sundhedskoordinationsudvalgets vision, som udgør en politisk overligger for grundaftalen. Visionen Fælles sundhed er disponeret i to hovedafsnit om henholdsvis - borgere og patienter oplever sammenhæng, der omhandler de tiltag, der retter sig mod sundhedsvæsenets brugere og - samarbejde giver sammenhæng, som omhandler de tiltag, der skal binde myndighedernes indsats bedre sammen. Under hvert hovedpunkt er anført 5 visionspunkter, som er udmøntet i en række fælles indsatser. Om implementering af visionen anføres, at Sundhedskoordinationsudvalget inden udgangen af 2011 forestår en proces, hvor visionens fælles initiativer konkretiseres og gøres målbare. Grundaftalen for Grundaftalen for sundhedsaftalerne , der er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i september 2010, er bygget op stort set tilsvarende den gældende grundaftale med dels en række tværgående temaafsnit, dels de obligatoriske indsatsområder, som er fastsat i Sundhedsministeriets bekendtgørelse 2 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Som følge af de lempede formkrav i Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsaftaler har det været muligt at flytte en mængde detaljerede bestemmelser i grundaftalen til bilagsmaterialet, og de mere eller mindre ens afsnit om opfølgning er samlet i ét afsnit på tværs af indsatsområderne, hvilket giver en vis forenkling af grundaftalen. Der vedlægges en særskilt oversigt over bilag til grundaftalen. Grundaftalens tværgående temaer Grundaftalen om værdier, samarbejde og organisering indleder grundaftalen med nogle nye værdibaserede formålsafsnit. Afsnittene om den regionale og lokale organisering er let udbyggede i forhold til nuværende aftaler, og der er indføjet afsnit om VisInfoSyd og om mulighederne for fælles kompetenceudvikling. Endvidere er som afsnit 2 indarbejdet et særskilt afsnit om almen praksis rolle i sundhedsaftalerne, herunder forholdet til landsoverenskomsten. Grundaftalen om deling af information om aktivitet, økonomi og kapacitet er en fornyelse og gennemskrivning af den nuværende aftale om dokumentation af aktivitet, med en lang række præciseringer og nuanceringer af forventningerne til samarbejdet lokalt og regionalt. De afsnit om koordinering af kapacitet, der i de nuværende grundaftaler findes under hvert indsatsområde, er her samlet i ét, der fastslår pligten til gensidig og rettidig orientering og dialog om ændringer i aktiviteterne. Særlige forudsætninger stilles op ved egentlig opgaveoverdragelse på tværs af sektorerne. Endvidere er det aftalt at der skal udvikles metoder til konsekvensvurderinger af større ændringer i aktiviteterne. Endelig indgår et nyt afsnit om samarbejder med fælles ressourceindsats, herunder evt. anvendelse af sundhedslovens Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 2

12 Grundaftalen om tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologi er et nyt afsnit til erstatning for den gældende aftale vedr. den tværsektorielle strategi for it-kommunikation. I aftalen redegøres overordnet for målsætninger, principper, handleplan, velfærdsteknologiske perspektiver samt organiseringen af samarbejdet i aftaleperioden. Grundaftalen om indsats for personer med kronisk sygdom er en gennemskrivning og opdatering af ordlyden i den gældende grundaftale. Der er indføjet et afsnit om de udarbejdede patientforløbsprogrammer for diabetes, hjerte, kol og rygområdet, og implementeringen gennem model- og samarbejdsprojekter, støttet af regeringens puljer i , nævnes. Grundaftalens obligatoriske indsatsområder Grundaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb er en samling af aftalerne under de nuværende indsatsområder udskrivningsforløb for svage ældre patienter og indlæggelsesforløb. Disse indsatsområder er i den nye bekendtgørelse slået sammen og generaliseret, så de nu gælder alle patientgrupper. Aftalen indledes med afsnit om mål og principper, som også findes i gældende sundhedsaftaler, herunder retningslinjerne for fælles udskrivningsplanlægning. Afsnittet om forebyggelige indlæggelser findes stort set tilsvarende i den gældende aftale om indlæggelsesforløb. I grundaftalen findes en række bestemmelser, der forankrer eksisterende og kommende samarbejdsaftaler mv. i sundhedsaftalerne. Det gælder først og fremmest den regionale samarbejdsaftale SAM:BO (afsnit 3), hvor nye særlige afsnit redegør for relationerne til de kommende fælles akutmodtagelser og vedrørende private og foreningsdrevne sygehuse. Der er også indarbejdet et nyt afsnit om det tværsektorielle samarbejde på lægemiddelområdet. Endvidere indgår en aftale om samarbejdet inden for rammerne af den fødeplan, der har været udsendt i høring og som regionsrådet har vedtaget i december 2010 (afsnit 4), samt en aftale der forankrer samarbejdet om alvorligt syge og døende patienter, hvor et aftaleudkast var i høring i 2009 (afsnit 5) og som er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i november Endelig indgår en aftale, der forankrer et aftalekompleks vedrørende behandling i eget hjem, omhandlende dialysepatienter, respirationspatienter og ledsagelse ved indlæggelse. De respektive samarbejdsaftaler og fødeplanen indgår som bilag til grundaftalen. Hvor det har været muligt, er indarbejdet afsnit om kommunikation og it-understøttelse. Grundaftalen for genoptræning er væsentlig omdisponeret, så opbygningen giver bedre forståelse af et forløb. Derudover er der sket en række præciseringer i teksten og der er indføjet et afsnit om itunderstøttelse. Til grundaftalen knytter sig bilag, omfattende retningslinje for genoptræningsplaner samt snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning. Grundaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler indeholder langt hen ad vejen bestemmelser, der svarer til den gældende grundaftale. Der er dog i første afsnit om arbejdsdeling sket en uddybning af forsyningsansvaret og det har i den forbindelse været nødvendigt at være mere specifik i skelnen mellem behandlingsredskaber og hjælpemidler. Til grundaftalen knytter sig bilaget Casekatalog: Ansvarsfordeling for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, er i vid udstrækning omstruktureret og gennemskrevet på ny, idet principperne i den gældende grundaftale er videreført. Afsnittene 2-4 om arbejdsdeling er omdisponeret, så regionens og kommunernes ansvar fremstår klarere. Afsnit 5 om dialog og samarbejde viderefører intentionerne og henvisningsmetoden fra den gældende grundaftales afsnit 2. 3

13 I afsnit 6 findes et omarbejdet og fremadrettet afsnit om regionens rådgivning til kommunerne, herunder udarbejdelse af en fælles strategi. Det igangværende samarbejde om sundhedsprofiler omtales i afsnit 7. Der er indarbejdet nye afsnit, dels om indsatser rettet mod kronisk syge og mod personer med sindslidelser, dels om udviklings- og forskningsprojekter inden for patientrettet forebyggelse. Der er ingen bilag til grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. Grundaftalen om indsatsen for mennesker med sindslidelser er ligesom indsatsområdet indlæggelse og udskrivning forenklet i sin opbygning. De indledende afsnit om opgavefordelingen er indholdsmæssigt i store træk videreført fra den nuværende grundaftale, dog er der tilføjet et afsnit , der beskriver praksissektorens opgaver, et afsnit 5 om psykiatriens placering i de fælles akutmodtagelser samt et afsnit 6 om udvikling af elektronisk kommunikation. I grundaftalens afsnit 7 findes en række bestemmelser, der forankrer eksisterende og kommende samarbejdsaftaler mv. i sundhedsaftalerne. Det gælder følgende samarbejdsaftaler: - den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område, herunder aftalen vedr. mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug, - fælles samarbejdsaftale mellem børne- og ungdomspsykiatrien, kommunerne og almen praksis samt - fælles regional samarbejdsaftale på demensområdet. De respektive samarbejdsaftaler indgår som bilag til grundaftalen. I afsnit 8 er en oversigtlig tidsplan for det kommende arbejde med målgruppespecifikke samarbejdsaftaler. I grundaftalens afsnit 9 findes aftalebestemmelser om indsatsen for børn og unge i familie med et menneske med en sindslidelse. Indholdet svarer til den gældende grundaftale under krav 5, men er omdisponeret. I afsnit 10 er samlet et afsnit om medbestemmelse, rettigheder og pårørendesamarbejde og i afsnit 11 omtales et kommende fælles arbejde med forebyggelsesindsatsen målrettet livsstilssygdomme hos mennesker med sindslidelse. Grundaftale om samarbejde om utilsigtede hændelser er en ny aftale som konsekvens af den i 2009 ændrede bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Til denne aftale knytter sig som bilag en vejledning, der først vil foreligge i begyndelsen af januar Grundaftalen om kvalitet og opfølgning er en ny tværgående aftale, som blandt andet har til formål (i afsnit 4) at samle bestemmelserne om monitorering og opfølgning fra indsatsområderne i de nuværende grundaftaler. Indledningsvis er der udarbejdet nye afsnit om formål, virkefelt og fokusområder i det tværsektorielle kvalitetsarbejde og de forskellige udgangspunkter herfor i henholdsvis kommunalt og regionalt regi. Der skal i aftaleperioden udarbejdes en fælles kvalitetsstrategi, rettet mod de tværsektorielle patientforløb og overgange og snitflader. De specifikke aftaler De specifikke sundhedsaftaler for består som nævnt af: o Fælles specifikke aftaler mellem det somatiske sygehus og kommunerne i det sygehusområde, kommunen er tilknyttet. For psykiatrien tilsvarende for hovedfunktionsområdet. o Individuelle kommunespecifikke - aftaler for den pågældende kommune for henholdsvis somatik og psykiatri. I materialet til den politiske behandling er disse to bilag redigeret sammen for hver kommune. De sygehusspecifikke aftaler findes således i 4 versioner for det somatiske område og lidt flere varianter på det psykiatriske område: 4

14 Gennemgående for de sygehusspecifikke aftaler er at de især indeholder aftaler om det tværgående tema samarbejde og organisering og om de obligatoriske indsatsområder indlæggelses- og udskrivningsforløb, genoptræning, behandlingsredskaber og hjælpemidler samt forebyggelse og sundhedsfremme. De lokale samordningsfora ved OUH har herudover udarbejdet en aftale om indsats for personer med kronisk sygdom, og om samme emne er der i mindre omfang aftaler ved Sydvestjysk Sygehus (SVS) og Sygehus Lillebælt (SLB). Ved Sygehus Sønderjylland (SHS) og Sygehus Lillebælt er udarbejdet aftaler om tværsektoriel anvendelse af it mv. De kommunespecifikke aftaler er som hovedregel kortfattede. Enkelte kommuner har ingen kommunespecifikke aftaler, men mener sig dækket ind af grundaftale og sygehusspecifikke aftaler. På kronikerområdet har en række kommuner indgået aftaler om konkrete tværfaglige og tværsektorielle kronikerforløb og rehabiliteringsindsatser på baggrund af patientforløbsprogrammerne. Disse er indarbejdet i de specifikke sundhedsaftaler. Opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne Ved forhandlingsmøderne mellem regionen og de enkelte kommuner er det aftalt i 2012 at gennemføre en midtvejsmøde-runde. Det vi i denne forbindelse være muligt at aftale justeringer af de specifikke aftaler. Ændringer i grundaftalen vil ligeledes være muligt, men vil kræve enighed mellem alle kommuner og regionen. Væsentlige ændringer i sundhedsaftalerne vil kræve fornyet godkendelse i Sundhedsstyrelsen. 5

15 Bilag: 2.2. Specifik sundhedsaftale Svendborg - endelig doc Udvalg: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 16:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /10

16 1 Specifik sundhedsaftale mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark Valgperiode Version 1 Godkendt af byrådet xx. januar 2011 Godkendt af regionsrådet 31. januar 2011 Ikrafttrædelse 1. februar 2011

17 2 Indhold: Introduktion og læsevejledning... 3 Specifik aftale om værdier, samarbejde og organisering... 4 Specifik aftale om deling af information om aktivitet, økonomi og kapacitet... 7 Specifik aftale om tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologier... 8 Specifik aftale om indsats for personer med kronisk sygdom... 9 Specifik aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Specifik aftale om genoptræning Specifik aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler Specifik aftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifik aftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Bilag: Bilag A: Kommissorium for Samordningsforum Fyn Bilag B: Patientforløb ved udvalgte kroniske sygdomme Bilag C: Aftale vedr. hjemmebesøg ml. OUH og de fynske kommuner Bilag D. Oversigt over forhåndstilsagn... 38

18 3 Introduktion og læsevejledning til sundhedsaftalen Med grundlag i sundhedslovens 205 har Region Syddanmark indgået en sundhedsaftale med hver af de 22 kommuner i regionen. Sundhedsaftalen for hver kommune består af en række dokumenter, hvoraf en del er fælles for alle regionens kommuner, mens enkelte dele er specifikke for den enkelte kommune. For hver kommune består sundhedsaftalen med regionen af følgende dokumenter: Sundhedskoordinationsudvalgets vision Fælles sundhed Grundaftalen for sundhedsaftalerne Grundaftalen omfatter de seks obligatoriske indsatsområder, som er fastlagt i Sundhedsministeriets bekendtgørelse 1 samt fem aftaler om tværgående temaer, fastlagt i enighed mellem parterne. En begrebs- og definitionsliste til grundaftalen Sygehusspecifikke sundhedsaftaler mellem sygehuset og kommunerne i det sygehusområde, den enkelte kommune er tilknyttet, på det somatiske henholdsvis det psykiatriske område Individuel kommunespecifik aftale for den pågældende kommune. De sidstnævnte fremhævede dokumenter er sammenskrevet i nærværende materiale. Til sundhedsaftalerne knytter sig en række uddybende bilag i form af samarbejdsaftaler, delplaner, retningslinjer mv. Dette materiale er tilgængeligt på Region Syddanmarks hjemmesider. I sundhedsaftalematerialet indgår derfor: Oversigt over bilag til sundhedsaftalens indsatsområder med links. Sundhedsaftalen mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark er godkendt af Svendborg Byråd den xx. januar 2011 og af Regionsrådet den 31. januar Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

19 4 Værdier, samarbejde og organisering Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Fælles lokalt samordningsforum for hele Fyn SOFF- med fælles underliggende udvalg. Samordnings-forum Fyn sekretariat Indlæggelser og udskrivninger Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse og Økonomi sundhedsfremme Ad hoc Børneområdet evt. Ovenstående model viser et fælles lokalt samordningsforum for alle de fynske kommune og OUH. I tilknytning til det lokale samordningsforum er der etableret en række udvalg på forskellige områder. Samordningsforum Fyn På det somatiske område koordineres det lokale samarbejde mellem de fynske kommuner og OUH gennem Samordningsforum Fyn. Samordningsforum Fyn er en fusion af de to tidligere lokale samordningsfora på Fyn. I regional sammenhæng og regionale fora opretholdes repræsentation svarende til to samordningsfora dvs en repræsentant fra Odense Kommune, en repræsentant fra de øvrige kommuner samt 2 repræsentanter fra OUH. Samordningsforum Fyn omfatter alle kommuner på Fyn samt Langeland og Ærø kommuner. Samordningsforum har en ledelsesrepræsentant fra hver kommune, repræsentanter fra almen praksis samt repræsentanter fra OUH og sekretariat. Der afholdes 4-6 møder årligt. Der vælges et formandskab for en fireårig periode, svarende til sundhedsaftalens aftaleperiode. Såfremt formanden er fra sygehusområdet, skal næstformanden være fra kommuneområdet og omvendt. Der er et årligt skift mellem formandsfunktion og næstformandsfunktion. Formandskabet serviceres af et fælles sekretariat bestående af to kommunale konsulenter, hvoraf den ene er fra Odense Kommune samt en - to konsulenter fra sygehuset. Kommissorium for Samordningsforum Fyn indgår som Bilag A. Samordningsforum udarbejder selv forretningsorden.

20 5 Samordningsforum kan nedsætte udvalg ad hoc. Samordningsforum Fyn har nedsat følgende udvalg: Udvalg vedr. indlæggelses- og udskrivningsforløb Udvalg vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber Udvalg vedr. genoptræning Udvalg vedr. forebyggelse og sundhedsfremme Ad hoc udvalg vedr. økonomi og aktivitet Samordningsforum Fyn udarbejder kommissorier for underudvalg og ad hoc grupper Ved overgangen til sundhedsaftaler vil der endvidere blive nedsat en arbejdsgruppe som skal afdække behov for etablering af et udvalg vedr. børneområdet. Utilsigtede hændelser behandles i det relevante udvalg. Fremføring af sager fremsendes til Sekretariatet for Samordningsforum Fyn, som foretager videre ekspedition til udvalget. Børneområdet herunder fødsler - behandles indtil videre i Udvalg for ind- og udskrivning. Evt. andre udvalg vil blive nedsat på beslutning i Samordningsforum Fyn. Udvalgene får opgaver fra og rapporterer til Samordningsforum Fyn. Opgaverne kan vedrøre planlægning, samordning og udvikling. Stående udvalg har ansvar for et årligt temamøde i Samordningsforum Fyn, hvor emner indenfor deres ansvarsområde drøftes nærmere. Udvalgene sammensættes, som det fagligt set findes mest hensigtsmæssigt. Som udgangspunkt tilstræbes repræsentation fra alle kommuner i Samordningsforum Fyn, OUH samt almen praksis. En kommune kan dog vælge at deltage på orienteringsbasis dvs. blot at modtage referater mv. Formandskab og sekretariatsbetjening aftales, når udvalget nedsættes. Stående udvalg skal afgive en årsberetning. Udviklingspulje Der kan indgås en årlig aftale om betaling til en fælles udviklingspulje. Formålet med Udviklingspuljen er at understøtte et kreativt og fagligt udviklende samarbejde i rehabiliterings- og plejeforløb mellem OUH og kommuner i Samordningsforum Fyn. Aftalen indebærer, at kommunerne bidrager med 0,35 kr pr borger. OUH bidrager med samme beløbsstørrelse som kommunerne samlet set. Samordningsforum Fyn udarbejder kommissorium for puljen som uddeles efter ansøgning. Almen praksis Både OUH og de fynske kommuner er opmærksomme på at inddrage almen praksis i implementering af sundhedsaftalerne. De fleste kommuner har ansat kommunal praksiskonsulent. Tilsvarende har OUH praksiskonsulenter tilknyttet afdelingerne.

21 6 Ansat kommunal praksiskonsulent fungerer de fleste steder som bindeled til lokale lægepraksis/ den lokale organisation for almen praksis (lægelaug/bylægeforening). De regionalt ansatte praksiskonsulenter på OUH har til opgave at koordinere mellem sygehus og almen praksis. Hver sygehusafdeling har en praksiskonsulent ansat. De regionalt ansatte praksiskonsulenter deltager i udvalgene under Samordningsforum Fyn. Kommunespecifik aftale for Svendborg Kommune Praksiskonsulent For at udvikle og formidle samarbejdet og kommunikationen mellem sektorer, kommunen og almen praksis, har Svendborg Kommune ansat en af kommunens praktiserende læger som praksiskonsulent 8 timer pr. måned. Praksiskonsulentens opgaver er at: Koordinere og udvikle samarbejdet med alment praktiserende læger i Svendborg Kommune Medvirke til kvalificering af patientforløb og undgå uhensigtsmæssige indlæggelser Formidling af kommunens sundhedstilbud til almen praksis Rådgive og vejlede omkring samspillet med almen praksis i forhold til forebyggelsesopgaver Være sparringspart i forbindelse med overtagelsen af forebyggelses- og rehabiliteringsopgaver Være sparringspart ved etableringen og evaluering af projekter på sundhedsområdet Indgå i den regionale praksiskonsulent ordning Praksiskonsulentordningen og indsatserne evalueres løbende bl.a. via kvartalsvise samarbejdsmøder mellem praksiskonsulent og sundhedschef.

22 7 Deling af information om økonomi og kapacitet Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Udvalg om dokumentation og analyser i relation til sundhedsøkonomi Samordningsforum Fyn nedsætter et udvalg ad hoc, der har til opgave at analysere og følge den kommunale aktivitetsbaserede medfinansiering, samt udarbejde konsekvensberegninger i forbindelse med eventuelle opgaveoverdragelser mellem sektorerne samt udarbejde andre relevante sundhedsøkonomiske analyser. Samordningsforum Fyn er opgavestiller.

23 8 Tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologi Kommunespecifik aftale for Svendborg Kommune Telesår projekt Svendborg Kommune deltager i et telemedicinsk sårbehandlings-projekt, der har til formål at frigøre arbejdskraft på sygehuse og i kommunernes hjemmepleje, og dertil øge kvaliteten i sårbehandlingen. Telemedicinsk teknologi muliggør en direkte og online billedkommunikation i behandlingssystemet, fra det sted hvor patienten befinder sig og til sårspecialisten. Der er dermed mulighed for direkte billed- og lydtransmission fra hjemmeplejen og til lægen, eller fra basisafdelingen på sygehuset og til specialistafdelingen på universitetssygehuset. Projektperioden:

24 9 Indsatser for personer med kronisk sygdom Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus I erkendelse af at Regionernes Takstnævn endnu ikke har opnået en aftale med PLO vedr. honorering af almen praksis for medvirken i det tværsektorielle samarbejde herunder patientforløbsprogrammerne, forslås det, at der arbejdes med implementering af patientforløbsprogrammerne for kronisk syge i to trin. Første trin er en aftale mellem sygehus og kommune - næste trin er en fuld udrulning, hvor almen praksis får den centrale rolle den var tiltænkt. Dermed udsættes arbejdet med Patientens Plan og stratificering til andet trin. Nærværende aftale omfatter trin et. Patientforløb Det Administrative Kontaktforum i Syddanmark har godkendt patientforløbsprogrammer for områderne KOL, hjerte og diabetes II som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt ml. almen praksis, kommuner og sygehuse. Med baggrund i patientforløbsprogrammerne varetager kommuner, almen praksis og OUH følgende opgaver i patientforløbene i forhold til borgere, der har været indlagt: Patientundervisning OUH Kommune Almen praksis Indledende motivation og samtale inden udskrivelse. Undervisning i sygdomsforståelse og behandling. Støtte til sygdomsforståelse, understøtte patientens handlekompetence Gruppebaseret, samt gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Patientinformation. Individuel. Henvisning til kommunalt tilbud. Rygestop Indledende information og motivation. Indledning af evt. farmakologisk behandling. *) Gruppebaseret rygestoptilbud. Individuelt rygestoptilbud. Afslutning af evt. farmakologisk behandling. Alkohol Indledende information og motivation. Tilbud om alkoholbehandling. Henvisning til kommunalt tilbud. Kost Individuel ernæringsscreening og evt. diætetisk opfølgning. Kostvejledning. Gruppebaseret, samt gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Henvisning til kommunalt tilbud. Evt. henvisning til diætist Indledende information og motivation. Evt. individuel kostvejledning Fysisk træning Indledende information og motivation. Superviseret træning. 1. Fysisk træning i forbindelse med patientuddannelse/patientforløb 2. Ved funktionstab, er der tale om genoptræning, og sygehuset sender en Henvisning til kommunalt tilbud Evt. henvisning til privat fysioterapi

25 10 genoptræningsplan til kommunen. 3. Opfølgende og fastholdelse eks via vedligeholdelsestræning efter serviceloven Evt. opfølgende gruppebaseret tilbud/vedligeholdelsestræning. Psykosocial støtte Samtaler med patient og evt. pårørende. Kommunal sagsbehandler. Netværksdannelse lokalt Samtaler med patient og evt. pårørende. Evt. henvisning til psykolog Evt. henvisning til kommunal sagsbehandler. Medicinsk behandling Fastlæggelse og igangsætning af medicinsk behandling. Vejledning i medicinanvendelse og selvmonitorering. Støtte til vejledningen gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Fastlæggelse og igangsætning af medicinsk behandling. Kontrol og opfølgning Kontrol. Opfølgning efter individuel faglig vurdering. Kontrol. Opfølgning efter individuel faglig vurdering. *) På grundlag af den kommende MTV-rapport afklarer det lokale samordningsforum kriterier for evt. tilbud om individuelt rygestop i sygehusregi, herunder målgruppe, behandlingsforløb og opfølgning. Det skal afklares hvordan sygehuset og almen praksis kan henvise til fysisk træning i forbindelse med patientuddannelse uden at henvisningen kategoriseres som en genoptræningsplan. Patientforløbene tiltrædes differentieret af kommunerne: Som minimum sørger kommunen for at råde over de ovenstående ydelser i skemaet. Dertil kan indgås aftale om, at kommunen tiltræder forløbsprogrammerne som fremgår af bilag B. Det nærmere indhold af elementerne vil være et udviklingsarbejde i aftaleperioden. OUH forpligter sig til at medvirke i at oplære de kommunale medarbejdere, som indgår i patientforløbsprogrammerne på kronikerområdet. Denne oplæring ventes afviklet som led i udmøntning af kronikermidlerne i Region Syddanmark. OUH udpeger en programkoordinator (diseasemanager) ved hver behandlingsenhed (Odense og Svendborg), som vil være kontaktperson til kommunerne vedr. det specifikke program (KOL/hjerte/Diabetes II). Det forventes at der etableres et tværsektorielt netværk omkring hvert af patientforløbsprogrammerne. Kommunen udpeger en programkoordinator der indgår i netværket for hvert af patientforløbsprogrammerne. OUH redegør for de ydelser, der har dokumenteret grundlag for effekt i patientuddannelsen ved de respektive programmer. Parterne leverer som minimum de angivne ydelser, når man tilslutter sig et patientforløbsprogram.

26 11 OUH følger i samarbejde med kommunerne kvaliteten i patientuddannelsen både på sygehuset og i kommunerne. I første omgang ved strukturmål, siden ved proces- og resultatmål. Lokale forløbsprogrammer for KOL, hjerte og diabetes II mellem de fynske kommuner og OUH indgår som Bilag B. En oversigt over kommuner som forventer at deltage fremgår af bilag D.

27 12 Indlæggelses- og udskrivningsforløb Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Samarbejde Der forventes en fortsat udvikling af SAM:BO og at udvalget indgår i videreudvikling af SAM:BO. Formidling af særlige behov vedr. ernæring Med henblik på at fremme sundhed og understøtte patientbehandlingen gennemfører OUH ernæringsscreening af patienterne ved indlæggelse. Når sygehuset har iværksat ernæringsbehandling, formidles patientens ernæringsstatus, diætplan og evt. behov for diætistbehandling i udskrivningsrapporten. Patientidentifikation Uledsagede borgere, som ikke er i stand til at svare for sig selv, og som indlægges fra plejehjem eller tilsvarende bosteder med personale i døgndækning, får efter samtykke påsat ID-armbånd inden transport til sygehus af en person der kender patienten. Hvis påsat ID armbånd ikke er muligt sikres borgeren ledsagelse af en person, der kan identificere borgeren. 2 Aftaleparterne er forpligtigede til at have retningslinjer på området, bl.a. for sikring af patientens identitet ved påsætning af identitetsarmbånd. Varsling ved indkaldelse til forundersøgelse mv. Med henblik på at understøtte den kommunale kapacitetsplanlægning - og derved et glidende patientforløb varsles den enkelte kommune, når borgeren indkaldes til forundersøgelse/operationsforberedende konsultation i forbindelse med planlagte hofte- og knæalloplastikoperationer. Samarbejde vedr. børn Børn er omfattet af SAM:BO aftalen. OUH og kommunerne tager fat på implementering af SAM:BO på børneområdet. Der medsættes en ad hoc gruppe til dette. Gruppen skal i den kommende periode arbejde på at finde den bedste kommunikationsvej tværsektorielt, når der er tale om opfølgning af behandlingsforløb for børn. Der skal udarbejdes en samarbejdsaftale bl.a. om elektronisk overførsler af informationer til sundhedstjenesten, om udskrivningsprocedure og opfølgning i forhold til for tidligt fødte børn. Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende, med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C. Medicin Udvalget vedr. indlæggelses- og udskrivningsforløb udarbejder retningslinier for håndtering af dosisdispenseret medicin på baggrund af det regionale oplæg der ventes i efteråret Medicin ved udskrivelse fra FAM: Ved udskrivelsen sikres det, at medicin der er ordineret i forbindelse med behandlingen på FAM, er til rådighed til en ubrudt behandling. Det betyder at patienten har medicinen med eller at det er sikret, at 2 Dette er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring af forvekslinger i sundhedsvæsenet En ny vejledning er varslet for 2009, men er ikke publiceret endnu. Det afgørende er, at den, som evt. påsætter et armbånd, kender den person der er tale om. Det gælder også såfremt borgeren/patienten ledsages - ledsageren skal kende den ledsagede.

28 13 patienten har medicin til rådighed til en nyiværksat behandling indtil patienten selv kan tilvejebringe medicinen. Kvalitetsmonitorering og opfølgning Udvalget vedr. indlæggelses- og udskrivningsforløb følger løbende op på de nævnte forhold og afrapporterer til Samordningsforum Fyn. Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet drøftes på Samordningsforum Fyns møder. For eksempel diskuteres: Indlagte færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Omlægning i den kommunale sygepleje Genindlæggelser Ortopædkirurgiske operationer Hjemmebesøg varetaget af sygehuset Journalaudit i forhold til uhensigtsmæssige indlæggelser I Det lokale Samordningsforum er det aftalt, at der igangsættes en journalaudit mellem de fynske kommuner og OUH vedrørende uhensigtsmæssige indlæggelser. Forinden gennemgangen af et aftalt antal journaler aftales definitionen på en uhensigtsmæssig indlæggelses, som således vil ligge til grund for journalaudit en. Journalaudit en opstartes Ansvarlig: udvalg for indlæggelser og udskrivelser Kontaktmulighed i dagtiden på hverdage For kommuner med mere end borgere er kommunens visitatorer tilgængelige for telefonisk henvendelse i dagtiden på hverdage. Øvrige kommuner kan kontaktes via sms i dagtid udenfor telefontiden. I forhold til planlægning af udskrivelser er OUH s afdelinger ligeledes tilgængelig i dagtiden. Kommunespecifik aftale for Svendborg Kommune Blodprøvetagning i eget hjem. Der er tilbud om blodprøvetagning i eget hjem til visse kommuner i OUH Svendborg Sygehus optageområde, aktuelt Svendborg, Faaborg-Midtfyn, Nyborg og Langeland Kommune. Målgruppen for den eksterne prøvetagning er som udgangspunkt den absolutte svageste gruppe borgere, som på grund af sygdom/handicaps har brug for ledsagere og/eller kun vanskeligt kan klare transport og ventetid til/fra sygehusene eller egen læge. Ordningen finansieres ved betaling pr ydelse efter en kontraktlig aftale.

29 14 Genoptræning Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Genoptræningsplanen I aftaleperioden tilstræbes en it-teknisk løsning, således at feltet med patientens telefonnummer automatisk overføres på genoptræningsplanen. Tlf.nr. skrives under kliniske oplysninger i genoptræningsplanen, indtil det måtte fremgå som pkt. i DGOP. Genoptræningsplanen skal påføres diagnose og evt. bi-diagnoser. Skrives under kliniske oplysninger. Supplerende faglige oplysninger De kliniske afdelinger er ansvarlige for, at deres standardregimer er tilgængelige på VisinfoSyd. Standardregimer og genoptræningsplaner bruges som det primære kommunikationsredskab mellem sektorerne. Hvis operation/behandlingsplan ikke følger standardregimerne, som er tilgængelige på Visinfosyd, skal det fremgå af og beskrives i genoptræningsplanen, fx skal operatørens plan fremgå af genoptræningsplanen. Hvis standardregime ikke findes på Visinfosyd, skal operatørens plan altid fremgå af genoptræningsplan. Undtagelsesvis kan det være nødvendigt, at ergo- og fysioterapeuter kontakter den behandlende afdeling for at indhente supplerende oplysninger, hvis disse ikke fremgår af genoptræningsplanen. Nødvendige journaloplysninger kan for eksempel være: Operationsbeskrivelser Relevante sygdomsoplysninger Beskrivelse af den genoptræning, der har fundet sted under indlæggelsen. Indhold og resultat af specialiseret genoptræning forud for alment ambulant genoptræningsforløb (Kan udelades, når OUH leverer slutstatus). Patientens mundtlige samtykke til genoptræningen omfatter også afgivelse af relevante journaloplysninger for det aktuelle genoptræningsforløb. Håndkirurgi I aftaleperioden skal der være et særlig fokus på patienter med håndkirurgiske problemstillinger og hvornår der er behov for tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, der udløser en specialiseret genoptræningsplan. Der gøres op på antallet af almene og specialiserede genoptræningsforløb indenfor det håndkirurgiske område 2 gange i aftaleperioden, første gang i Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C. Udvidet koordinering i forbindelse med udskrivelse af patienter med apopleksi Inden udskrivelse af patienter med moderat til svær hjerneskade, der har været indlagt mere end 14 dage, anmoder OUH i forløbsplanen om at patienten udskrives med udvidet koordinering. OUH sikrer, at navnet på kontaktergoterapeut og fysioterapeut fremgår af forløbsplanen.

30 15 I aftaleperioden arbejdes på at etablere en udvidet koordinering af patientens overgang fra sygehus til hjemmet. Aftalen indebærer: at en kommunal terapeut mødes med patient og terapeuter på sygehuset før udskrivelse med henblik på at aftale dato for start på genoptræning efter udskrivelse og mhp. at få informationer om patienten til brug for den videre genoptræning i kommunen. at patienter med let skade besøges/kontaktes af en kommunal terapeut indenfor 5 dage efter udskrivelse, med henblik på at drøfte den videre genoptræning i kommunen samt aftale dato for, hvornår genoptræningen begynder. Tværsektoriel kompetenceudvikling Der er etableres et fagligt tværsektorielt udviklingsforum for terapeuter mellem OUH og de fynske kommuner.

31 16 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C.

32 17 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Samarbejde vedr. borgere med alkohol eller stofmisbrug Den Danske Kvalitetsmodel angiver en række områder, hvor det kræves at sygehuset beskriver sin aktivitet. Et af områderne vedrører indsats og tilbud i forhold til patienter, hvis livsstil har væsentlig negativ betydning for deres helbred. Sygehuset skal således blandt andet beskrive hvordan personalet opsporer og handler i forhold til patienter med et misbrug af alkohol. Der skal senest i 2011 indgås aftale om hvordan evt. henvisning og samarbejde med kommunale alkoholbehandlingscentre bør foregå. Ulykkesregistrering Med henblik på at skabe mulighed for at kunne planlægge målrettede ulykkesforebyggende tiltag i kommuner og i Vejdirektoratet indsamler OUH data vedrørende de ulykker der foranlediger skadestuebehandling på Fyn (OUH). Der indgås aftale med de kommuner som ønsker det, om at OUH leverer data vedr. ulykker som indtræffer i kommunen og behandles på skadestue i OUH. Rutinetabeller offentliggøres løbende ( mens særlige opgørelser og udtræk forudsætter finansiering fra kommunerne. Faldforebyggelse På baggrund af udarbejdet HMTV om fald igangsættes et tværsektorielt samarbejde mellem OUH og de kommuner under Samordningsforum Fyn, der ønsker det, om at udarbejde en handleplan til forebyggelse af fald hos ældre borgere. Servicering af kommuner på området infektionshygiejne Der indgås aftale med de kommuner der måtte ønske det, om at servicere på området infektionshygiejne. Hensigten er at forebygge og begrænse spredning af smitsomme sygdomme. Det vil sige forebyggende hygiejnemæssige tiltag inden en smitsom tilstand optræder og smitteopsporing og smitte begrænsende tiltag, når en smitsom tilstand optræder i kommunens institutioner. OUH kan såfremt et vist antal kommuner på Fyn tilslutter sig, tilbyde disse ydelser til ca. kr. 2,40 pr boger, pristalsreguleret svarende til kr. 2,71 i En oversigt over kommuner som forventer at deltage fremgår af bilag D. KRAM OUH vil formidle behov og motivation for egenindsats vedr. KRAM faktorerne til egne læge via epikrisen, eventuelt også via forløbsplanen til kommunen for de 5-8% af patientforløbene, der afsluttes med en sådan. OUH vil i løbet af aftaleperioden formilde oplysning vedr. kost, motion, alkohol- og rygevaner samt oplysning om patientens aktuelle motivation for livsstilsændring i epikrisen. Kommunespecifik aftale for Svendborg Kommune Astmaskole Svendborg Kommune og OUH Svendborg Sygehus har i samarbejde etableret en astmaskole i Svendborg, og der er indgået en samarbejdsaftale om salg af pladser med Ærø og Langeland kommuner.