Hvordan flytter man penge på den bedste måde?

Transkript

1 Hvordan flytter man penge på den bedste måde? Der har været store forventninger til den særlige DRG-afregning på sygehusområdet. Men den har ikke været det mirakel, mange havde forventet. Nu vil regeringen fra næste år hæve den andel af sygehusenes indtægter, som skal være takstbaseret fra 20 til 50 procent. De to eksperter i sundhedsøkonomi, professor Kjeld Møller Pedersen og lektor Mickael Bech, sår i denne analyse stærkt tvivl om, hvorvidt der overhovedet er fordele ved at hæve DRGafregningen til 50 procent Af Kjeld Møller Pedersen og Mickael Bech På sygehusområdet er der udviklet takster for godt 600 typer af indlæggelser og knap 100 ambulante ydelser. Taksterne kaldes i daglig tale DRG diagnose-relaterede-grupper- og bruges i stigende grad til 'betaling' for sygehusenes somatiske aktivitet. Der er planer om at udvikle et lignende system til psykiatrien. Der er mange meninger om den stigende brug af DRG, for slet ikke at tale om de ventede virkninger. Det forlyder, at DRG-afregning øger aktiviteten og produktiviteten mere end ved at bruge traditionelle rammebudgetter og kontrakter. Jamen, pippes der, det går ud over kvaliteten og fører til forsøg på at selektere patienter ud fra økonomiske overvejelser. Endvidere gør det budget-overholdelse og økonomistyring mere kompliceret end tidligere. Det vil også fremme konkurrencen om patienter og give (endnu) større incitamenter til mere økonomisk og hensigtsmæssig drift af vores sygehuse. 'New public management', hvisker skeptikere, underforstået at markedslignende mekanismer er noget negativt. Jo, forventningerne er store. Men hvad skal man tro, selv om det minder lidt om et columbusæg? Tænkepause? Spørgsmålet er imidlertid, hvor velfunderede forventningerne er, både empirisk og teoretisk? Det er et vigtigt spørgsmål. Især når man går fra marginal anvendelse på 3 4 procent af sygehusbudgetterne og betaling for fritvalgspatienter til mere systematisk anvendelse af aktivitetsbestemt afregning med den såkaldte 20-procent-regel fra 2004, så sygehusenes indtægter for mindst 20 procents vedkommende skal være takstbaserede. Regeringen har annonceret, at denne andel fra 2007 hæves

2 yderligere til 50 procent. Det sker i tillid til, at denne afregningsordning er alternativerne overlegne. I samme periode har man mere generelt set, at incitamentsstyring tillægges større vægt lige fra Ny Løn over bonusordninger til sammenligningskonkurrence, hvor man offentliggør sammenlignelige data om sygehusene. Er det efterhånden tid til at stoppe op for at tænke og vurdere, før vi går videre? Ikke i modvilje mod DRG den ene af os var faktisk den første til allerede i midten af 1990'erne at anbefale at bruge det som en fast, men mindre del af sygehusenes indtægtsbudgetter. Konklusioner fra tre nye undersøgelser Det analytiske spørgsmål er, hvordan vi bedst muligt flytter pengene fra regionernes pengekasser til sygehusene. Dette helt basale spørgsmål har tankevækkende nok kun været sparsomt belyst. Det for mange intuitivt rigtige i, at pengene helt eller delvist bør følge patienterne, har skygget for kritiske analyser. Der er udkommet to forskningsrapporter om DRG-baseret afregning inden for de sidste tre måneder. Dels en rapport fra DSI med særligt fokus på 20-procent-ordningen. Dels en bog fra Syddansk Universitet med et bredere sigte vedr. udviklingen i afregningsordninger. Hertil kommer en rapport udarbejdet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Amtsrådsforeningen, H:S og Sundhedsstyrelsen om erfaringerne med 20-procent-ordningen. Det er tankevækkende, at de to forskningsrapporter kommer til andre konklusioner end embedsmandsrapporten, hvor man næppe gætter meget galt ved at antage, at pennen især har været ført i centraladministrationen. Aktiviteten på sygehusene De to forskningsrapporter konkluderer nogenlunde samstemmende, at aktiviteten som antal indlæggelser og ambulante behandlinger er steget, men at den ikke er steget nævneværdigt sammenlignet med tidligere tider med mindre eller ingen DRG-afregning. I DSI-rapporten tilskrives dette de begrænsede økonomiske incitamenter, der isoleret set er i selve DRG-afregningen. I rapporten fra Syddansk Universitet bliver DRG-afregningen analyseret i sammenhæng med, hvad der kaldes supplerende incitamenter. Herved forstås de incitamenter, som i en vis forstand er forudsætningen for, at virkningerne af øget takstafregning kan slå igennem i højere grad; for eksempel muligheden for at overføre under- eller overskud fra et år til andet, de frihedsgrader som sygehus- og afdelingsledelser har til at træffe økonomiske dispositioner o.s.v. Konklusionen fra rapporten fra Syddansk Universitet er, at det er de supplerende incitamenter, der i givet fald får DRG-afregning til at

3 give en række gavnlige virkninger. I embedsmandsrapporten er konklusionen, at aktiviteten er steget mere end tidligere på grund af DRG-afregning. Produktivitet Hvis de økonomiske ressourcer, der samlet set stilles til rådighed for sygehusene, er uændrede under DRG-afregning sammenlignet med for eksempel almindelige rammebudgetter, kan aktiviteten logisk set kun stige af to årsager. Enten større produktivitet eller omfordeling mellem sygehuse, der ikke kan bruge hele budgettet til sygehuse, der står og mangler penge. Der er for praktiske formål ikke eksempler af betydning på det sidste. Derfor er spørgsmålet, om produktiviteten er steget mere i tiden med øget DRG-afregning? I rapporten fra Syddansk Universitet konkluderes det, at produktiviteten er steget. Men at den ikke er steget mere end i de foregående perioder, hvilket står i kontrast til konklusionerne i den seneste embedsmandsrapport. Spørgsmålet om produktiviteten er meget centralt. Men der er også problemer med de tilgængelige data, hvilket i nogle tilfælde kan forklare de forskellige konklusioner. Kvalitet og patientudvælgelse Dokumentationen for negative effekter af DRG-afregning på kvalitet er ikke-eksisterende eller af anekdotisk karakter. Ud fra kvalitative interviews med sygehus- og afdelingsledelser er der umiddelbart enighed mellem de to forskningsrapporter om, at den øgede brug af DRG ikke har haft negative konsekvenser for kvaliteten. Men der savnes dog mere håndfast dokumentation for dette specielt i lyset af kritikernes røster om for tidlig udskrivning m.v. Kritikerne har dog heller ikke leveret nogen dokumentation. Det skal også nævnes, at der ud fra teoretiske overvejelser ikke er overbevisende belæg for forventningen om en negativ virkning på kvaliteten. De vigtigste effekter af øget brug af DRG Den vigtigste effekt af DRG-afregning skal formodentlig ikke findes ved aktivitets- og produktivitetsstigninger, men snarere ved, at den giver mulighed for en målrettet marginal tilførsel af midler til et bestemt område, illustreret ved Løkke-pengene til ventelisterne. De blev først udløst, når baselineproduktionen var nået og blev ydermere ikke udbetalt, før en meraktivitet var dokumenteret. I rapporterne er der enighed om, at DRG-afregning har ført til større transparens vedrørende både omkostninger og aktivitet samt en øget

4 output-orientering i tænkningen på sygehusene. På mange måder er økonomitænkningen på sygehusene blevet næsten revolutioneret siden Derudover skal det fremhæves, at takststyring har været anledning til en række forsøg med indførelsen af nye styringsformer og brug af økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter, mere detaljerede og opdaterede ledelsesinformationssystemer og øget dispositionsfrihed til afdelingsledelserne. Lidt provokerende kan man sige, at DRGafregning ikke er en dårlig idé, men af andre årsager end, hvad man oprindeligt forestillede sig. Boomerang Når man taler om de ventede virkninger af DRG-afregning, er der en tendens til at overse, at der fortsat findes rammestyring, hvor amterne har bevilget et bestemt beløb til sygehusene under ét og fordelt det til de enkle sygehuse. Den delvise DRG-afregning udspiller sig således inden for en særdeles stram rammestyring. Mange modeller og mere common-sense-tænkning om DRG overser dette simple faktum. Med rammestyringen indbygget i modellen kan man ikke forvente meget større stigninger i forhold til tidligere perioder med rammebudgetter. Der er endda eksempler på, at sygehuse ligefrem 'straffes' for at producere over afregningsloftet. Dette er i sagens natur et negativt incitament. Sygehuse, som producerede ud over deres afregningsloft, bliver straffet ved, at en andel af denne meraktivitet bliver tillagt næste års baseline. Denne ordning betyder, at god performance i den indeværende periode slår tilbage som en boomerang næste år i form af øgede krav. Resultatet er, at det faktisk giver sygehusene et incitament til at skjule deres sande produktionspotentiale. Store forventninger Forventningerne til øget produktivitet har været store. Men de er baseret på svage teoretiske og empiriske argumenter. En af grundene til, at forventningerne til produktivitetsstigninger reelt er ubegrundede, er en påstand om, at der ikke var incitamenter til at øge produktiviteten under et rammebudget. Det er derfor mærkeligt, at sådanne udsagn er fremkommet, vel vidende at der i perioden med rammebudgetter har været pæne produktivitetsstigninger. Problemet med argumentet er, at der udelukkende fokuseres på de overordnede incitamenter indbygget i selve afregningssystemet kombineret med forsimplede antagelser om, hvad der motiverer til økonomisk sygehusdrift. I en række af tidligere analyser er det implicit antaget, at øget aktivitet og produktivitet alene skyldes økonomiske incitamenter.

5 Med vores økonomiske baggrund anfægter vi ikke, at økonomiske incitamenter virker. Det gør de. Men vi må også understrege, at ikkeøkonomiske incitamenter også virker ja, der findes faktisk en særlig teori om samspillet mellem økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter den såkaldte crowding in/-out-teori, som er baseret på empiriske studier, udført af psykologer. Supplerende incitamenter Sygehusenes incitamenter bliver ikke alene bestemt af afregningsformen. Det betyder også noget, om sygehusets budgetrestriktion er hård eller blød; om der er mulighed for overførsel af over-/underskud, og hvor stor sygehusenes dispositionsfrihed er. Det interessante er, at dette ikke behøver at være forskelligt under DRG-afregning eller rammebudgetter. Meget peger på, at supplerende incitamenter er de afgørende forhold. Når sygehuset står overfor en 'hård' budgetrestriktion, betyder det, at underskud ikke eftergives politisk eller kun eftergives med konsekvenser, som for eksempel fyring af en sygehusdirektør. En 'blød' budgetrestriktion betyder, at sygehuset får eftergivet underskud uden sanktion. Hvis et sygehus ved dette, vil incitamentet til at holde sig inden for den udmeldte budgetramme være mindre, og dermed vil incitamentet til at øge produktiviteten også være tilsvarende mindre. Dette princip gælder under både rammebudget og DRG-afregning, og relativt hårde budgetrestriktioner kan være en af forklaringerne på produktivitetsstigningerne under rammebudgetter. Fra slutningen af 1990'erne fik mange sygehuse og afdelinger mulighed for at overføre overskud og underskud til det efterfølgende budgetår. Dette princip betyder, at der ikke er noget incitament til at 'brænde' et eventuelt overskud af sidst på året for at undgå, at overskuddet bliver inddraget. Overførsel af overskud på op til 1 2 procent af sygehuset/afdelingens driftsbudget er normalt og har bidraget til gavnlige økonomiske prioriteringer. Hvis et overskud inddrages uanmeldt, vil det svække incitamenterne. Klare og overholdte regler troværdighed er i sig selv et incitament. Er 50 pct. noget at stræbe efter? Regeringen har annonceret, at DRG-andelen fra 2007 stiger til 50 procent. Der har imidlertid været forbavsende lidt debat om den procentdel af den samlede ramme, der hensigtsmæssigt kan takstfinansieres. Spørgsmålet er, hvor meget man egentlig opnår ved at gå op til 50 procent i lyset af de resultater, der er blevet opridset

6 her. Der er tre forhold, der bør overvejes: Hvad er i teoretisk og empirisk henseende det optimale blandingsforhold mellem basisbudget og takstafregning, d.v.s. hvad er den optimale procentdel, vurderet i forhold til ønskede og forventede effekter samt hensynet til overholdelse af de udstukne økonomiske rammer? Der er bekymrende lidt viden om dette. Norge er det eneste land, der har erfaringer på området. I 1997 udgjorde DRG-afregning 30 procent. Denne andel steg successivt til 60 procent i 2003 med stigende problemer med budgetoverholdelse til følge. I 2004 faldt den derfor til 40 procent, men steg igen til 60 procent i 2005, og er i 2006 igen faldet til 40 procent. Det er måske i mindre grad procentdelen, der er det centrale. En del taler for, at de supplerende incitamenter spiller en helt central rolle, og man ved forbavsende lidt om samspillet mellem på den ene side en blandingsmodel med høj eller lav procentdel takstafregning og supplerende incitamenter på den anden side. Tilsammen taler det for, at man i stedet for at øge andelen til 50 procent snarere bør finjustere det nuværende system og eksperimentere med supplerende incitamenter og lade det underkaste en videnskabelig evaluering. Konklusioner DRG-afregning har ikke haft de mirakelvirkninger, man havde forventet. Ved eftertanke kan det dog ikke overraske. Vi mener alligevel, at DRG-afregning har været positivt for det danske sygehusvæsen, men af andre grunde end de officielle begrundelser. Vi er stærkt i tvivl om, hvorvidt der overhovedet er fordele ved at gå fra 20 procent til 50 procent DRG-afregning. DRG-afregning har givet en øget transparens og øget fokus på både omkostninger og aktivitet. Derudover har DRG-afregning været en naturlig udvikling i forbindelse med indførelsen af fritvalgsordninger. DRG i dansk sammenhæng har størst værdi, når det bruges i marginale sammenhænge, f.eks. ved fordelinger af meraktivitetspuljer, hvilket både giver nogle fornuftige økonomiske incitamenter for sygehusene samt en fornemmelse af fairness ved fordeling af midler. Litteratur 1. Pedersen, KM, Bech, M og Hansen, MB: Incitamentsstyring i sygehusvæsenet. Syddansk Universitetsforlag, Ankjær-Jensen, A og Rath, MB: Takststyring af sygehuse 2.

7 delrapport: Erfaringer efter et år med takststyring. DSI Institut for Sundhedsvæsen, H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Evaluering af takststyring på sygehusområdet. København, Om forfatterne Kjeld Møller Pedersen (tv) og Mickael Bech er henholdsvis professor og lektor ved Institut for Sundhedstjenesteforskning på Syddansk Universitet. De har netop udgivet bogen 'Incitamentsstyring i sygehusvæsenet' på Syddansk Universitetsforlag sammen med forskningsassistent Mette Bork Hansen. KMP har været formand for eller medlem af en række udvalg, kommissioner og arbejdsgrupper inden for sundhedsområdet herunder formand for Sundhedsministeriets Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet. MB tog ph.d. i 2003 med en afhandling om afregningssystemer for sygehuse og har forsket i en lang række temaer inden for sundhedsøkonomi, bl.a. virkningen af bødeordninger og afdækning af patienters præferencer. Artikel fra MANDAT nr