Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet "En mere sammenhængende og effektiv sundheds- og forebyggelsesindsats"

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 1. november 2012 Afrapportering: Frikommuneforsøgstemaet "En mere sammenhængende og effektiv sundheds- og forebyggelsesindsats" Lov om frikommuner, der skal tilvejebringe hjemmel til igangsættelse af en række frikommuneforsøg, blev vedtaget den 18. juni I tillæg hertil har regeringen indgået et samarbejde med frikommunerne om udvikling og løbende evaluering af 6 udvalgte forsøgstemaer. En mere sammenhængende og effektiv sundheds- og forebyggelsesindsats er et af forsøgstemaerne. Under dette forsøgstema har formålet været at udvikle og afprøve nye løsninger, der kan understøtte mere sammenhængende forløb for patienter, der er kendetegnet ved hyppig kontakt med flere aktører og sektorer på sundhedsområdet. Fokus rettes mod forsøg med bedre koordinering af sundhedsindsatsen på tværs af kommuner og regioner (almen praksis og sygehuse), herunder udvikling af nye samarbejdsformer, partnerskaber og organisationsformer mellem de centrale sundhedsaktører samt udvikling af incitamenter til et mere forpligtende samarbejde mellem parterne. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har koordineret processen omkring forsøgstemaet. Der er blevet afholdt 3 møder i gruppen og følgende har deltaget i arbejdet: Fredensborg Kommune Fredericia Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Odense Kommune Odsherred Kommune Vejle Kommune Vesthimmerland Kommune Viborg Kommune Danske Regioner Kommunernes Landsforening Arbejdsmarkedsstyrelsen Økonomi- og Indenrigsministeriet Social og Integrationsministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Fem temaer har dannet fokus for gruppens arbejde: 1. Borgere på kanten af arbejdsmarkedet 2. Psykiatri 3. Integrated care 4. Genoptræning 5. Vederlagsfri fysioterapi De fem temaer er resulteret i fem ansøgninger. To af de fem ansøgninger bygger videre på tidligere indsendte frikommuneansøgninger, der ikke tidligere kunne imødekommes på det daværende grundlag. Ansøgningerne fokuserer på, hvorle-

2 Side 2 des patienternes vej gennem sundhedsvæsenet optimeres, således patientforløbene er sammenhængende og omkostningseffektive. Nye samarbejdsformer på tværs af sektorer og den helhedsorienterede indsats for borgerne er således centrale fokusområder. Fælles for de fem temaer er endvidere, at det har været vanskeligt at identificere de konkrete lovgivningsmæssige barrierer for forsøgene, herunder særligt hvilke specifikke hjemler forsøgene skal undtages fra. Grundet tidspres udestår derfor også enkelte konkretiseringer heraf. De fem ansøgninger er ikke behandlet politisk i hverken frikommunerne eller i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nedenfor opridses kort indholdet i de fem vedlagte ansøgninger. Ad 1) Speciallæger i kommunale rehabiliteringsteams (borgere på kanten af arbejdsmarkedet) Frikommunerne søger om tilladelse til at indgå aftaler med speciallæger (primært psykiatere og arbejdsmedicinere) til at foretage tidlig udredning af helbredsmæssige problemer med henblik på iværksættelse af den rette tværfaglige, beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og nyledige kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Der ansøges i den forbindelse om, at speciallægerne kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge. Målet er, at flere borgere kommer i selvforsørgelse efter inddragelse af speciallæger i en tidlig tværfaglig udredning med det formål hurtigt at kunne iværksætte den rette tværfaglige og beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Ad 2) Borgeren i centrum en fælles indsats (psykiatri) Frikommunerne ønsker med dette forsøg at styrke og udbygge samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien og de praktiserende læger. Det foreslås, at der etableres et gensidigt forpligtende samarbejde mellem ovennævnte parter. Det overordnede mål er, at borgerne skal opleve en koordineret og sammenhængende behandlingsforløb og et fagligt kvalificeret samarbejde mellem behandlingspsykiatrien, egen læge og kommunen. Ad 3) Integrated Care på sundhedsområdet Forsøgets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidrage til at skabe reelle sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Det skal ske gennem etablering af et partnerskabsprojekt om integrated care mellem regioner, almen praktiserende læger og frikommunerne, hvor alle parter indgår et forpligtende samarbejde på flere niveauer med blandt andet fælles ledelse af forsøget og et antal decentrale tværsektorielle teams. Et tværsektorielt team kan eksempelvis være forankret omkring en almen praktiserende læge. I hvert tværsektorielt team aftaler fagpersonerne sammen

3 Side 3 grundlaget for borgerens plan (gældende for den samlede tværsektorielle indsats). Projektet hviler på deling af data til fælles stratificering med henblik på at identificere borgere med størst risiko for længere/varig forsørgelse eller uhensigtsmæssige genindlæggelser. Med forsøget ønskes også at udvikle fælles økonomiske incitamenter, der understøtter forsøgets formål. Samtidig tænkes borgerne/patienterne ind, således at de i højere grad indgår og tager mere medansvar for egen sundhed. Det bemærkes, at der pågår et arbejde i regi af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med henblik på at afklare den foreliggende ansøgnings forhold til persondataretten. Ad 4) Udvikling af genoptræningsplanen som stratificerings- og rehabiliteringsredskab Frikommunerne vil sammen med sygehusene etablere et tværsektorielt og tværfagligt team, der sammen skal arbejde med udvikling af patientens genoptræningsplan. Genoptræningsplanen skal kunne sikre den rette indsats til den rette patient, og frikommuneforsøget skal udvikle et stratificeringsværktøj, der effektivt identificerer, hvad der karakteriserer patienter med enkle hhv. komplekse genoptræningsbehov. Grundlaget for genoptræningsplanens udformning flyttes endvidere fra en ren lægefaglig vurdering til en tværfaglig og multidisciplinær vurdering. Derved kan projektet kvalitetsudvikle genoptræningsplanen på baggrund af stratificeringsværktøjet give en målrettet, relevant og detaljeret og i relevant omfang multidisciplinær beskrivelse af funktionsevne og funktionsnedsættelse ud fra patientens specifikke situation. Opstår der forskelle i vurderinger mellem de to sektorer, tages dette op i det tværfaglige team for at sikre en gensidig læring og forståelse. I sidste ende er det i projektperioden fortsat den lægefaglige vurdering i sygehusregi, der er afgørende. Ad 5) Vederlagsfri fysioterapi en koordineret og sammenhængende indsats til anden lovgivning på træningsområdet Frikommunerne ønsker at etablere et koordinerende team, der modtager alle henvisninger fra de praktiserende læger til vederlagsfri fysioterapi. Den nye praksis vil betyde, at henvisninger og undtagelsesredegørelser fremover vil skulle vurderes af et erfarent team af fysioterapeuter og ergoterapeuter inden behandling og træning iværksættes. Herved suppleres den praktiserende læges henvisning med en kommunal vurdering af borgerens funktionsevne, information til borgeren, udarbejdelse af en plan for træningen sammen med borgeren og koordinering med øvrige kommunale tilbud til borgeren. Det er fortsat lægens afgørelse, om borgeren skal henvises til vederlagsfri fysioterapi. Videreformidling af henvisning, statusredegørelse og undtagelsesredegørelse forudsætter patientens samtykke.

4 Frikommuner Titel på forsøg Speciallæger i kommunale rehabiliteringsteam Start- og sluttidspunkt for Startdato Fra godkendelse Slutdato forsøget Dato for ansøgning 1. november Beskrivelse af forsøget Målgruppen for rehabilitering på beskæftigelsesområdet er personer, som har andre problemer end ledighed. Der er fortrinsvis tale om personer i matchgruppe 2 og 3. Problemerne kan f.eks. være psykiske lidelser og andre relaterede problemstillinger som f.eks. misbrug og/eller begrænsede sociale kompetencer. Herudover kan der være tale om manglende uddannelse, manglende private sociale netværk og familiær støtte og opbakning. Langvarige modtagere af offentlig forsørgelse, herunder sygemeldte, har en særlig risiko for permanent at miste kontakten til arbejdsmarkedet. Generelt for gruppen af langvarigt sygemeldte gælder, at hovedparten har muskel-skeletlidelser eller psykiske lidelser, som f.eks. depression, angst, personlighedsforstyrrelser m.v. Målgruppen har typisk ikke kun behov for en aktiv beskæftigelsesindsats, men for en indsats, der går på tværs af lovgivning og kommunens afdelinger. Som det fremgår af vedlagte notat har Gladsaxe Kommune etableret en såkaldt Afklaringsvifte, som har til formål at foretage en tidlig, tværfaglig udredning med henblik på valg, iværksættelse og koordinering af den rette rehabiliterende og virksomhedsrettede indsats, som kan støtte målgruppen i at fastholde eller (gen)erhverve beskæftigelse. Gladsaxe Kommune har i forbindelse med deltagelsen i det store TTAprojekt haft rigtig gode erfaringer med et tæt samarbejde med en klinisk enhed med psykiatere og arbejdsmedicinere. I forbindelse med etablering af Afklaringsviftens tværfaglige rehabiliteringsteams søger Gladsaxe kommune derfor om tilladelse til at indgå aftaler med speciallæger (primært psykiatere og arbejdsmedicinere) til at bistå de rehabiliterende teams med at foretage tidlig udredning af helbredsmæssige problemer med henblik på iværksættelse af den rette tværfaglige, beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og nyledige kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Der ansøges i den forbindelse om, at speciallægerne kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge. 2. Mål og forventede resultater Målet er at flere borgere kommer i selvforsørgelse efter inddragelse af speciallæger i en tidlig tværfaglig udredning med det formål hurtigt at kunne iværksætte den rette tværfaglige og beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats for sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sy-

5 gefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). Aktuelt er der ofte ventetid i forhold til udredning af borgerne, hvilket accentueres af, at der ofte er flere læger involveret. Det betyder, at borgerens tid på offentlige forsørgelse ofte forlænges unødigt samtidig med at risikoen for, at borgeren får en sygdomsidentitet frem for en arbejdsidentitet øges. Formålet er således også at afkorte tiden på offentlig forsørgelse via en hurtig tværfaglig udredning. Forventede resultater i øvrigt: Resultat 1: Borgere med indikation på psykisk mistrivsel 80 % af borgerne med indikation på psykisk mistrivsel skal opleve en forbedret generel trivsel efter den tidlige opsporing og deltagelse i relevant beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats. Resultat 2: Borgere med indikation for skadeligt alkoholforbrug 30 % af borgerne med indikation på skadeligt alkoholforbrug skal reducere deres alkoholforbrug. Resultat 3: Kompetenceløft af medarbejdere Kommunens medarbejdere i Rusmiddelcenter, Forebyggelsescenter, Træningsenhed og Jobcenter skal opleve, at de er blevet bedre i stand til hurtigt at opspore skadeligt alkoholforbrug og psykisk mistrivsel hos sygemeldte i matchkategori 2 med minimum 8 ugers sygefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2), end de var før inddragelse af psykiatere og arbejdsmedicinere i en tidlig udredning og planlægning af den rette tværfaglige og beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats. 3. Hvordan nås de opstillede mål? Psykiaterne og arbejdsmedicinerne vil kunne bidrage til det tværfaglige arbejde med tidlig opsporing og udredning af primært alkoholproblemer og eller psykiske problemer samt hurtig planlægning og iværksættelse af en koordineret, tværfaglig og beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats. Tidlig opsporing, screening og udredning Psykiaterne vil få en aktiv rolle i forhold til screening af sygemeldte i matchkategori 2 efter 8 ugers sygefravær og nyledige kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2). På baggrund af erfaringerne i TTA-projektet forventes det, at 25 % af de sygemeldte i matchkategori 2 med minimum. 8 ugers sygefravær skal screenes, og det er umiddelbart forventningen, at 50 % af de nyledige kontanthjælpsmodtagere i matchkategori 2 skal screenes. Undervisning De tilknyttede psykiatere vil kunne forestå undervisningsforløb med det formål at klæde socialfaglige og sundhedsfaglige medarbejdere samt jobcentermedarbejdere på til at være mere opmærksomme på de signaler/fokusparametre, der er relevante, når man skal foretage tidlig opsporing af psykisk mistrivsel og/eller skadeligt alkoholforbrug.

6 Konferenceforum Psykiaterne og arbejdsmedicinerne vil med deres ekspertise kunne kvalificere og styrke kommunens tværfaglige rehabiliteringskonferencer, hvor udredning, fastlæggelse og koordination af den tværfaglige indsats fastlægges i en tæt dialog mellem relevante faggrupper. Konferencerne giver både mulighed for videndeling og mulighed for at kombinere den beskæftigelses- og sundhedsrettede indsats til en tværfaglig, beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats. 4. Forsøgshjemler Gladsaxe Kommune søger om hjemmel til, at speciallæger kan indgå i kommunens rehabiliteringsteams og i den forbindelse kan foretage helbredsundersøgelse af modtagere af offentlige forsørgelsesydelser på kommunens vegne uden forudgående henvisning fra egen læge. Hjemlen vil evt. kunne etableres ved gennem brug af forsøgsbestemmelsen i sundhedslovens 233 at udvide sundhedslovens 240 om kommuners mulighed for at afholde udgifter til sygdomsbehandling. I den forbindelse ønskes hjemmel til at de forskellige deltagere i de rehabiliterende teams (medarbejdere fra sundhedsområdet, socialområdet og beskæftigelsesområdet samt speciallægerne) betragtes som en del af enhedsforvaltningen, således at udveksling af personoplysninger, herunder i nødvendigt omfang følsomme og private personoplysninger, frit kan ske i forbindelse med det tværfaglige, rehabiliterende teams udredning, planlægning og koordinering af den samlede rehabiliteringsindsats (borgerens indsatsplan). Foreligger en sådan hjemmel, kan sundhedspersonen (og afhængig af hjemmelen: skal sundhedspersonen) videregive patientoplysninger til andre formål end behandling uden patientsamtykke, jf. sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 1, hvis det må antages at være af væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. 5. Evaluering Målet om selvforsørgelse. Flere borgere i målgrupperne skal komme i selvforsørgelse efter inddragelse af speciallæger i den beskæftigelsesrettede rehabiliteringsindsats. Som måleindikatorer anvendes dels antallet af fuldtidspersoner på kontanthjælp og sygedagpenge pr årig og dels den gennemsnitlige varighed på henholdsvis kontanthjælp og sygedagpenge i matchkategori 2. Der foretages måling af antallet af fuldtidspersoner og den gennemsnitlige varighed på ydelserne primo 2012, 2013, 2014, 2015 og Resultaterne sammenlignes med Gladsaxes klyngekommuner. Resultatkrav 1: Borgere med indikation på psykisk mistrivsel 80 % af borgerne med indikation på psykisk mistrivsel skal opleve en forbedret generel trivsel efter den tidlige opsporing og deltagelse i relevant beskæftigelsesrettet rehabiliteringsindsats Den psykiske trivsel måles ved anvendelse af WHO-5 trivselsindekset.

7 Hos borgere, hvor der sker tidlig opsporing af psykisk mistrivsel foretages førmåling, evt. midtmåling og eftermåling i forhold til den rehabiliterende indsats. Resultatkrav2: Borgere med indikation for skadeligt alkoholforbrug 30 % af borgerne med indikation på skadeligt alkoholforbrug skal reducere deres alkoholforbrug. Alkoholforbruget måles ved anvendelse af Audit-screening, som vil ske som før- og eftermåling. Resultatkrav 3: Kompetenceløft af medarbejdere Kommunens medarbejdere i Rusmiddelcenter, Forebyggelsescenter, Træningsenhed og Jobcenter skal opleve, at de er blevet bedre i stand til hurtigt at opspore skadeligt alkoholforbrug og psykisk mistrivsel hos sygemeldte i matchkategori 2 med 8 ugers sygefravær og kontanthjælpsmodtagere med andre problemer end ledighed (matchkategori 2), end de var før inddragelse af psykiatere og arbejdsmedicinere i indsatsen. Evalueringen sker ved en kvalitativ spørgeskemaundersøgelse og evt. kvalitative fokusgruppeinterviews primo 2014.

8 Frikommuner Titel på forsøg Borgeren i centrum - en fælles indsats Start- og sluttidspunkt for Startdato Fra godkendelse Slutdato forsøget Dato for ansøgning 1. november Beskrivelse af forsøget En fælles indsats Gladsaxe og Gentofte Kommuner og Region Hovedstaden ønsker med dette forsøg at styrke og udbygge samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien, social psykiatrien og de praktiserende læger. Parterne foreslår, at der i projektperioden i et gensidigt forpligtende samarbejde mellem ovennævnte parter afprøves nye modeller for samarbejde, der kan forbedre indsatsen i forhold til borgere med en psykisk lidelse. De involverede parter ønsker med samarbejdet at skabe rammen for et ambitiøst samarbejdsprojekt, der kan være med til at sætte rammer for den måde, vi i fællesskab tænker vores psykiatriindsats og organisering på. Behandlingspsykiatrien og de praktiserende læger vil fortsat have det behandlingsmæssige ansvar, ligesom kommunerne vil have ansvaret for den socialpsykiatriske indsats. Det er et centralt led i projektet, at vi i fællesskab sætter fokus på, hvilke nye muligheder, der er for samarbejde. De involverede parter har hver i sær i dag en række indsatsområder i forhold til borgerne. Målet med et nyt samarbejde er, at se på om nye fælles indsatser kan give endnu bedre resultater herunder drøfte muligheder for et fagligt, organisatorisk og økonomisk samarbejde, hvor det kunne være relevant. Endvidere tænkes samarbejdet mellem kommunerne, behandlingspsykiatrien og de praktiserende læger, som et forum for kompetenceudvikling og videndeling om borgere med psykiske lidelser. Et element i den første fase i samarbejdet er en fælles drøftelse og prioritering af hvilke områder, der skal være omdrejningspunkt for indsatsen. Det kunne eksempelvis være at forebygge indlæggelser af borgere med psykiske lidelser, mindske antallet af genindlæggelser, håndtere borgere med omfattende psykiatriske problemstillinger eller unge med psykiske lidelser. I dag er overlæger i behandlingspsykiatrien, ifølge psykiatriloven, forpligtet til ved udskrivningen at udarbejde udskrivningsaftale eller koordinationsplan. Dette også selvom borgeren ikke har givet samtykke. Det gælder alene i forhold til patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den nødvendige behandling eller de nødvendige sociale tilbud. Målgruppen er de sværest psykisk syge patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge behandling eller de nødvendige sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Der er et udviklingspotentiale, idet der formentlig kan udarbejdes udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for langt flere patienter end i dag. Der er således behov for at udvide og anvende denne mulighed i større omfang i det daglige samarbejde mellem PC Ballerup, almen praksis og kommunerne, så deltagerne i et samarbejde kan koordinere indsatsen over for udsatte borgere med psykiske lidelser.

9 Side 2 Samtidig skal den praktiserede læge i situationer, hvor borgerens samtykke ikke kan opnås eksempelvis kunne oplyse kommune og behandlingspsykiatri om bekymring for en borger. Formålet er at sikre en tidligere opsporing og mindre indgribende indsats til borgere med svære psykiske lidelser. Gentofte og Gladsaxe Kommuner ønsker endvidere, at det skal være muligt at udveksle oplysninger om konkrete borgersager uden borgerens samtykke, hvis der er behov herfor. Der tænkes i den sammenhæng konkret på udveksling af oplysninger mellem Psykiatrien i Region Hovedstaden, Borgerens praktiserende læge og de sociale afdelinger i Gentofte og Gladsaxe Kommune. Baggrunden for ønsket er det samme, som ligger bag den nuværende bestemmelse i retsplejeloven 115 (PSP-samarbejdet), der specifikt giver hjemmel til at udveksle oplysninger - også uden borgerens samtykke som led i et samarbejde mellem politiet, de sociale myndigheder og psykiatrien. I PSP-regi kan lokale myndighedspersoner drøfte og aftale løsninger i vanskelige borgersager. Det fritager hverken politi, kommuner eller regioner for ansvar, men er tænkt som en effektiv vej til at styrke samarbejdet og koordinationen på tværs. Det er en forudsætning for samarbejdet, at myndighederne kan drøfte enkeltpersoners situation i et uformelt forum. Der er derfor i forbindelse med PSP givet grønt lys for udveksling af oplysninger om socialt udsatte uden samtykke fra de involverede. Målet med Gentofte-, Gladsaxe Kommune og Regions Hovedstadens ønske, er på samme måde at sikre, at der mellem de involverede parter i en konkret borgersag, er lovhjemmel til at kunne udveksle oplysninger, der kan være med til at sikre, at borgeren får en koordineret hjælp, der kan forebygge vidtgående konsekvenser af en psykisk lidelse hos den enkelte borger. Baggrund for forsøget Både kommuner og Region oplever store udfordringer indenfor psykiatrien. Dels handler det om nye diagnoser, men også vanskeligheder med at koordinere indsats og forløb for borgere der går fra den ene sektor til den anden. Som eksempler kan nævnes: Borgere med psykiske lidelser bliver i dag udskrevet tidligere fra stationær behandling på fx Psykiatrisk Center Ballerup (PC Ballerup), og overgår derfor hurtigere til ambulant behandling. Det suppleres ofte med kommunale sociale tilbud som fx botilbud, bostøtte eller en støttekontaktperson. Efter udskrivningen kan nogle borgere have svært ved at klare sig i egen bolig. De kan føle sig ensomme, isolerede, og måske får de ikke taget den nødvendige medicin i tilstrækkelig grad. Konsekvenserne heraf kan være forskellige, men for en del borgere betyder det genindlæggelse ofte op til flere gange. Herudover oplever begge kommuner borgere, der i perioder har behov for en kort indlæggelse/genindlæggelse for at blive stabiliseret. Dette kan bl.a. skyldes, at borgere føler sig isoleret og kan true med at begå selvmord/ er selvskadende. Endelig oplever kommunerne, at borgere

10 Side 3 ind i mellem havner i et tomrum mellem de forskellige sektorer, og der er risiko for, at borgeren derfor ikke får den relevante støtte. Dette kan bl.a. skyldtes, at borgerne ikke har en tilstrækkelig sygdomserkendelse, har flere forskellige problemer herunder misbrug eller nægter enkelte eller flere myndigheder mulighed for at kunne tilbyde hjælp. Dette kan i sidste ende betyde, at borgeren igennem et langt stykke tid ikke får den rette hjælp, og først hvis borgeren er psykotisk og eller er til fare for sig selv eller andre, kan tvangsindlægges af den praktiserende læge eller vagtlæge. For Gladsaxe Kommune har der været 705 indlæggelser heraf 322 genindlæggelser i borgere har haft én indlæggelsesperiode, mens 144 borgere har været indlagt flere gange. Ud af de 144 borgere har 19 borgere været indlagt 5 gange eller flere i For Gentofte kommune har der været 456 indlæggelser heraf 261 genindlæggelser i borgere har haft én indlæggelsesperiode, mens 98 borgere har været indlagt flere gange. Ud af de 98 borgere har 16 borgere været indlagt 5 gange eller flere i Hver indlæggelse og genindlæggelse medfører en kommunal udgift til aktivitetsbestemt medfinansiering, og giver et øget pres på Regionens behandlingskapacitet. Øget pres på psykiatrien Fra 1997 til 2007 er antallet af sengepladser i voksenpsykiatrien faldet med 25 %. Derudover er det gennemsnitlige antal liggedage i behandlingspsykiatrien i samme periode faldet med ca. 27 %. Fra er antallet af borgere i psykiatrisk behandling samtidigt steget med personer 1. Disse tal viser, at der over de sidste 10 år er sket en markant udvikling inden for psykiatrien. Den psykiatriske behandling er gået fra sengebehandling til ambulantbehandling. Stigningen i antallet af borgere, som får psykiatrisk behandling har medført et pres både i forhold til de regionale opgaver med at diagnosticere og behandle og på det kommunale område ved at tilbyde sociale tilbud. Den faglige udvikling I de sidste år har der været en markant faglig udvikling inden for psykiatrien- både i kommunalt og regionalt regi. Der er blevet sat øget fokus på rehabiliteringstankegangen og recoveryperspektivet. Formålet med disse tilgange er at sætte borgeren i centrum for sit eget liv, og sammen med borgere arbejde ud fra et perspektiv om, at det er muligt at komme sig fra en psykisk lidelse. At arbejde ud fra det rehabiliterende perspektiv stiller krav til koordinerede løsninger, som tilbydes tættest muligt på borgerens hverdag. Derfor er kommunerne, der hvor borgeren bor, det naturlige centrum. I Gentofte Kommunes Perspektivplan 2011 er der fokus på borgerens hele liv, hvor der skal være mulighed for behandling i regions-regi, og det skal samtænkes med den kommunale psykosociale indsats i form 1 Udviklingen i sundhedsvæsnets tilbud til sindslidende (Danske Regioner 2010)

11 Side 4 af vejledning, støtte i hjemmet, støtte i beskæftigelse, i uddannelse eller i aktiviteter samt støtte i fritids- og kulturlivet 2. I Gladsaxe Kommunes Plan 2020 for det psykosociale område er borgerens hele liv også i centrum. Mange borgere med psykiske lidelser har gennem hele deres liv haft en tæt kontakt med behandlingspsykiatrien. Det er derfor en af visionerne i 2020 planen at etablere et tilbud til borgerne, så de kan undgå genindlæggelser 3. I Region Hovedstadens Psykiatriplan 2020 sættes der fokus på at omlægge fra stationær behandling til forebyggende- ambulant- og opfølgende psykiatriske tilbud. Dette gøres for, at regionens tilbud i højere grad bygger på den enkelte patient/borgers egne ressourcer 4. Ovenstående viser, at der er bred enighed om udviklingen og målsætningen for tilbud til borgere med psykiske lidelser. 2. Mål og forventede resultater Start- og sluttidspunkt: Starttidspunkt: Når forsøget godkendes Sluttidspunkt: Det overordnede mål er, at borgerne skal opleve et koordineret og sammenhængende behandlingsforløb og et fagligt kvalificeret samarbejde mellem behandlingspsykiatrien, egen læge og kommunen. Målet med forsøget er derfor, dels at forebygge borgernes behov for hjælp herunder fx forebygge genindlægger dels af sikre, at de borgere, der har brug for psykiatrisk behandling og/eller socialpædagogisk støtte modtager det på den mest effektive og hensigtsmæssige måde. Parterne vurderer bl.a., at de korte genindlæggelser efter udskrivning, samt korte indlæggelser fra eget hjem, kan ske med bedre succes, med et styrket og udbygget samarbejde mellem de involverede parter. Det skal dog samtidigt pointeres, at det ikke vil være et mål i sig selv at forebygge samtlige genindlæggelser. Nogle genindlæggelser vil set ud fra et sundheds- og socialfagligt perspektiv være den bedste løsning for borgeren. Indsatser, mål og forventede resultater vil blive beskrevet løbende i projektet i takt med at parterne i fællesskab udvælger indsatsområder og fastlægger fælles projekter. 3. Hvordan nås de opstillede mål? Der skal udarbejdes nye forslag til og afprøves samarbejdsmodeller mellem sektorerne, som tager udgangspunkt i rehabiliteringstankegangen og recoveryperspektivet. Derudover skal samarbejdet tage udgangspunkt i borgerens egne ressourcer- og foregå tættest muligt på borgernes hverdag. Afhængig af hvilke områder, der sættes fokus på, drøftes de opgave- 2 Perspektivplanen 2011 (Gentofte Kommune 2011) 3 Plan 2020 for det psykosociale område (Gladsaxe Kommune 2009) 4 Aftale om hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden (Region Hovedstaden 2010:1)

12 Side 5 mæssige samarbejdsmuligheder. Det kunne eksempelvis være øget samspil mellem udgående funktioner i borgerens hjem (SKP, bostøtte, OP og OPUS team), brug af halvvejs pladser, arbejde med en fælles handleplan, brug af netværksledelse mv. I projektperioden er det målet, at beskrive og afprøve forskellige samarbejdsmodeller, hvor udveksling af oplysninger indgår som et centralt element. Som frikommuner ansøger Gentofte og Gladsaxe kommuner, derfor indledningsvis om mulighed for udveksling af data, men herudover vil der løbende i projektet blive taget stilling til, hvorvidt øvrigt vedtaget frikommunelovgivning kan bruges i forbindelse med dette projekt.. Tidsplan for forsøget Igangsættelse af forsøgene kræver tæt samarbejde og planlægning mellem de involverede parter. Projektets fundament bliver derfor den første fase, hvor de to kommuner og Regionen sammen skal lægge rammen og sætte mål for den udvalgte indsats. Det kunne eksempelvis være et mål for, hvor mange genindlæggelser, der forventes at kunne undgås fremover. Elementer i projektets faser er i hovedtræk skitseret nedenfor: 1. fase: Afklaring af samarbejdsmodeller, herunder rammer for udveksling af oplysninger Der nedsættes en tværsektoriel projektgruppe bestående af repræsentanter fra Region Hovedstaden (regionsadministrationen, behandlingspsykiatrien og almen praksis) og Gentofte og Gladsaxe kommuner. Der sættes fokus på projektets indsatsområder; Brugen af muligheden for udveksling af oplysninger ud fra PSP erfaringer. Hvordan og hvem. Drøftelse og udvælgelse af målgrupper ud fra bl.a. drøftelse af kompleksiteten i de nuværende udfordringer, ressourcetræk mv. Fælles idéudvikling i forhold til samarbejdsprojekter Udvælgelse af samarbejdsområder Mål for indsatsen Drøftelse af styring og forankring af projekter og evt. i forbindelse med afprøvning af nye samarbejdsmodeller Fastlægge evalueringsdesign I 1. fase kan der bl.a. trækkes på erfaringerne fra Psykiatriens Hus i Silkeborg samt på erfaringer fra øvrige relevante samarbejdsprojekter. 2. fase: Etablering og afprøvning af samarbejdsmodeller herunder; Erfaringer med udveksling af oplysninger, hvor borgeren ikke ønsker at give samtykke til udveksling af oplysninger Igangsættelse af projekter og løbende status Foreløbig vurdering af erfaringer og drøftelse heraf Fokus på brugerinddragelse

13 Side 6 3. fase: Evaluering af forsøget og projektgruppens anbefalinger Opsamling på de iværksatte projekter Drøftelse af status i forhold til mål Drøftelse af læring og perspektiv for videre fælles indsats Afrapportering 4. Forsøgshjemler For at kunne styrke og udbygge samarbejdet mellem regionen og kommunerne, er der behov for at kunne ændre på samarbejdsmulighederne. Der ansøges i første omgang om hjemmel til at kunne udveksle oplysninger på tværs af sektorerne i de særlige tilfælde, hvor borgeren ikke vil give samtykke, og hvor det skønnes, at en fælles koordineret ind tilsats er nødvendig til gavn for borgeren. Mulighederne for udveksling af oplysninger mellem myndigheder fremgår i dag bl.a. af Sundhedslovens 41 (Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter)og 43 (Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål). Da ansøgerne ønsker at udvide mulighederne for udveksling af oplysninger mellem regionen og kommunerne ansøges der om, at der gives hjemmel som til svarer 115 i retsplejeloven med følgende forslag til formulering: Behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien og de praktiserede læger kan videregive oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold til andre myndigheder, hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til det forebyggende social- og sundhedssamarbejde. Hvis der er behov for yderligere præcisering af det juridiske lovgrundlag, forventes det at kunne foregå i samarbejde mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og ansøgerne. 5. Evaluering Der skal foretages både kvalitativ og kvantitativ evaluering af projektet i forhold til de udvalgte samarbejdsprojekter. Det kunne eksempelvis være en start- og slutmåling på antallet af genindlæggelser/indlæggelser på PC Ballerup for Gentofte og Gladsaxe Kommunes borgere. Borgere, pårørende samt personalet som indgår i projektet skal interviewes om tilfredsheden med de afprøvede samarbejdsmodeller og fælles indsatser. Evalueringsdesignet skal endeligt udarbejdes af den tværgående projektgruppe.

14 Frikommuner Titel på forsøg Integrated Care på sundhedsområdet Start- og sluttidspunkt for Startdato August 2013 Slutdato forsøget Dato for ansøgning 1. november Beskrivelse af forsøget Forsøgets formål er at udvikle en model for, hvordan nye løsninger med øget fokus på tidlig indsats og inddragelse af borgeren kan bidrage til at skabe reelle sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af ét samlet og proaktivt sundhedsvæsen. Det skal ske gennem etablering af et partnerskabsprojekt om Integrated Care 1 mellem Region Syddanmark, almen praktiserende læger i Odense og Odense Kommune (særligt Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen og Ældre- og Handicapforvaltningen). Alle parter indgår et forpligtende samarbejde i form af fælles ledelse (bestyrelse), deling af data, og fælles økonomiske incitamenter. Samtidig tænkes borgerne/patienterne ind, således at de i højere grad indgår og tager mere medansvar for egen sundhed. Fokus kan beskrives som at gå fra samarbejdsaftaler til at forpligte sig ind i en fælles struktur ved at indgå et partnerskab på tværs af sektorer og områder. Det tværgående samarbejde omkring sundhed vil ligeledes være relateret til andre relevante områder, som beskæftigelsesområdet og det sociale område, således at der er fokus på den enkelte borger/patient, og kombinationen af flere forskellige eller samtidige problemstillinger. Forsøget tager udgangspunkt i og bygger videre på en række af de eksisterende aftaler parterne imellem (fx SAM:BO, sundhedsaftaler, 2-aftaler). Forsøget omfatter to målgrupper: - Den ældre medicinske patient - borgere med stress, angst eller depression. Disse målgrupper er valgt ud fra, at de udgør en stor borger-/ patientgruppe i de tre sektorer, og at der i disse målgrupper ses et øget behov for tidlig indsats og en fælles pleje- og behandlingsplan. I forsøget deltager relevante afdelinger på Odense Universitetshospital, Psykiatrisk Afdeling Odense Universitetsfunktionen, udvalgte praktiserende læger, og relevante afdelinger i Odense Kommune bl.a. hjemmeplejen og jobrehabilitering. Det overvejes hvilken rolle privatpraktiserende psykologer og psykiatere med fordel kan have i projektet. Projektet vil blive afviklet som et eksplorativt forløbsstudie, hvor der dels sammenlignes før og efter samtidig med at der foretages en afdækning og forståelse af området og dets kompleksitet. Herunder mulighed for læring og tilpasning undervejs. 2. Mål og forventede resultater Gennemførelsen af projektet forventes at resultere i etableringen af et integreret setup ved at opfylde følgende mål: 1 Integrated care defineres af verdenssundhedsorganisationen WHO, som a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency.

15 Side 2 - Etablere en fælles ledelse (bestyrelse) - Udvikle en fælles journal/system til deling af patientoplysninger - Udvikle en metode til stratificering af målgrupperne - Udvikle en fælles udredning for målgrupperne - Udvikle fælles retningsliner og/eller pakkeforløb for indsatsen til målgrupperne. - Patient empowerment Gennemførelse af projektet forventes at resultere i følgende effekter på kort og lang sigt: Forbedrede og mere hensigtsmæssige patientforløb Øget kvalitet i plejen/behandlingen af borgeren/patienten Forebyggelse af akutte og/eller gentagende indlæggelser. Afkortelse af sygedagpengeperioderne Hel eller delvis fastholdelse af arbejdsduelighed. Øget kvalitet i pleje, omsorg og behandling af borgeren/patienten. 3. Hvordan nås de opstillede mål? De opstillede mål nås via: Afprøvning og udvikling af nye samarbejdsmodeller for det danske sundhedsvæsen herunder en sammenhængende sundhedsindsats på tværs af sektorer Afprøvning af en tidlig igangsætning af et sygedagpengeforløb for borgere med stress, angst og/eller depression fx ved 4. uge (forudsat muligheden for statslig refusion) eller allerede ved 1. sygemelding for de borgere, der også er ansatte i de involverede organisationer. Udvikling af en integreret IT-løsning til understøttelse af forsøget herunder forbedret stratificering Udvikling af en økonomimodel, der i sin incitamentstruktur fremmer kvalitet, samarbejde og sammenhængende patientforløb og som hviler på gennemsigtighed mellem partnerne. Implementering af den udviklede model. 4. Forsøgshjemler Forvaltningsloven og Persondataloven ift. deling af individdata på tværs af forvaltninger internt i kommunen, på tværs af sektorer (kommune, almen praktiserende læge og sygehus) samt mulighed for at samle data på tværs af ressortområder (beskæftigelsesområdet og sundhedsområdet) på individniveau til planlægningsmæssige og analytiske formål forud for patientens samtykke. Dvs. kan betyde afvigelse fra - Persondatalovens kap. 4: 6. - Sundhedslovens kap. 9, 41 og 43 s.v.a. videregivelse af oplysninger til andre myndigheder og kap. 9, 42a s.v.a. indhentning af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter/borgere. Sygedagpengeloven i forhold til igangsætning af det individuelle opfølgningsforløb for borgere med stress, angst og/eller depression allerede ved 4. uge, hvor første sygedagpengeudbetaling finder sted. Det skal sikre flest mulige fastholdes til arbejdsmarkedet gennem så tidlig og proaktiv indsats som muligt. Ligeledes vil det være perspektivrigt at kunne igangsætte et forløb allerede ved 1. sygemelding for de borgere, der ligeledes er ansatte i en af de involverede organisationer.

16 Side 3 5. Evaluering Forsøget evalueres dels af interne og ekstern evaluator fx: Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA), som har fokus på organisering, borger/patientfokus, effektmåling og sundhedsøkonomi Kliniske forskere fra almen medicin og de involverede sygehusafdelinger, som har fokus på den kliniske effekt for patienten og borgeren herunder mulighed for etablering af mindre forskningsprojekter eller samarbejder omkring PhD-forløb. (december 2012/januar 2013) Analysemedarbejdere i region og kommune, som har fokus på den lokale organisering og effektmåling Evalueringen vil bestå både af kvalitative og kvantitative undersøgelser herunder baselinemålinger med mulighed for kontrolgrupper. Evalueringen skal være med til at underbygge udviklingen af en model for Integrated Care, som vil kunne udvides til andre målgrupper og yderligere flere aktører fra almen praksis og flere afdelinger fra sygehusvæsenet. Der udarbejdes et konkret evalueringsdesign for projektet (primo 2013). Evalueringen af de kortsigtede effekter foreligger ultimo Følgende succeskriterier forventes opnået: 1. At begrænse sygdomsopbygning for den arbejdsduelige befolkning, herunder At understøtte bedre mestring af egen sundhed At sikre flere arbejdsår 2. At bremse sygdomsudvikling for de borgere, som er blevet syge, herunder Forebygge uhensigstsmæssige gen-indlæggelser Forsinke sygdomsforværring Dette skal bl.a. måles via forbrug af ydelser (sundhedsydelser og forsørgerydelser) i de tre sektorer for de borgere, der indgår i forsøget sammenstillet med populationer, der ikke indgår. Ligeledes indsamles udvalgte nøgletal, brugeroplevet kvalitet (patienttilfredsundersøgelser) samt livskvalitetsmålinger (fx SF12).

17 Frikommuner Titel på forsøg Udvikling af genoptræningsplanen som stratificerings- og rehabiliteringsredskab Start- og sluttidspunkt for Startdato Fra godkendelse Slutdato forsøget Dato for ansøgning 1. november Beskrivelse af forsøget Samarbejde mellem sygehus og kommune om patienters genoptræningsbehov er afgørende for at sikre en god og rettidig indsats. I dag er det alene sygehuslægen, der vurderer en patients genoptræningsbehov. På Vejle Sygehus inddrages som oftest også sygehusets fysio- og ergoterapeuter i vurderingen. Men den kommunale sundhedsprofessionelle ekspertise inddrages aldrig. Samarbejdet mellem kommune og sygehus etableres først, når sygehuslægen har vurderet, at patienten skal tilbydes kommunal ambulant genoptræning. En del patienter får først ambulant specialiseret genoptræning og derefter almen ambulant genoptræning. Der er først kontakt mellem sygehus og kommune om indhold af genoptræningen, når kommunen har modtaget genoptræningsplanen til almen ambulant genoptræning. Det betyder at patienterne ikke altid oplever at genoptræningsforløbet har en logisk sammenhæng. Frikommuneforsøget vil opbløde dette snit ved at sikre at et team bestående af sygehuslæge og relevante øvrige sundhedsfaglige fra såvel sygehus som kommune i fællesskab udarbejder 1 samlet genoptræningsforløb. Det betyder, at det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om relevant genoptræning starter allerede under indlæggelsen. Der bygges derfor videre på det gode samarbejde mellem kommunen og sygehuset ved at etablere et tværsektorielt og tværfagligt team, der sammen skal arbejde med udvikling af én genoptræningsplan for patienten. I dag har mange mindst to genoptræningsplaner en specialiseret og en almen. Genoptræningsplanen i frikommuneforsøget skal således kunne matche hele patientforløbet. Genoptræningsplanen skal kunne sikre den rette indsats til den rette patient, og frikommuneforsøget skal udvikle et stratificeringsværktøj, der effektivt identificerer, hvad der karakteriserer patienter med enkle hhv. komplekse genoptræningsbehov. Målet er at sikre patienten et genoptræningsforløb, der allerede mens patienten er på sygehuset har fokus på borgerens tilbagevenden til sit hverdagsliv og eventuelle arbejdsliv. Det vil øge mulighederne for at aflaste sygehusene gennem patientrettede rehabiliteringstilbud i borgerens nærmiljø, jf. Det nære Sundhedsvæsen. Grundlaget for genoptræningsplanens udformning flyttes endvidere fra en ren lægefaglig vurdering til en tværfaglig sundhedsvurdering. Derved kan projektet kvalitetsudvikle genoptræningsplanen til at medtage

18 så få elementer som muligt, men tilstrækkeligt til at give en udførlig og detaljeret multidisciplinær beskrivelse af funktionsevne og funktionsnedsættelse ud fra patientens specifikke situation. Opstår der forskelle i vurderinger mellem de to sektorer, tages dette op i det tværfaglige team for at sikre en gensidig læring og forståelse. I sidste ende er det i projektperioden fortsat den lægefaglige vurdering i sygehusregi, der er afgørende. Der ændres således ikke ved den grundlæggende ansvarsfordeling på genoptræningsområdet, hvorefter det er et regionalt ansvar at tilbyde en genoptræningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 2. Mål og forventede resultater Målet er at styrke effekten af det ambulante genoptræningsforløb, så patienten bedst og billigst muligt kan vende tilbage til normal hverdag. Målet er jf. Vejledning om træning i kommuner og regioner at arbejde for, at borgerne modtager koordinerede ydelser og sammenhængende forløb på tværs af sektorer og lovgivning. Frikommuneforsøget vil som et af produkterne nå frem til udvikling af en genoptræningsplan, der med en generisk standardtekst tilvejebringer den nødvendige information i ukomplicerede forløb, samt afdækker relevante aspekter ved komplekse forløb. Det forventes at genoptræningsplanen sikrer en tidlig koordinering af fælles målsætninger sygehus, kommune og patient imellem. I forbindelse med sygehusets ambulatorie-kontroller og ukomplicerede forløb hér, kan det fortsat være mest hensigtsmæssigt at genoptræningsplanerne udføres rent lægefagligt. 3. Hvordan nås de opstillede mål? Kommunale terapeuter og ved behov andet sundhedsfagligt personale indgår i etablering af et tværsektorielt, tværfagligt team, der skal udvikle genoptræningsplanen til et fælles redskab. Fra sygehuset indgår tilsvarende sundhedsfagligt personale samt læger. Teamet skal indeholde tværsektoriel (projekt)ledelse. Teamet skal mødes om konkrete patientforløb og skal sammen med patienten i fællesskab udarbejde én genoptræningsplan, der dækker hele rehabiliteringsforløbet. Dette foregår allerede mens patienten er indlagt. Patienten skal i den forbindelse give samtykke til, at sygehuset inddrager kommunen i udarbejdelse af genoptræningsplanen, herunder videregivelse af nødvendige og relevante helbredsoplysninger m.v Teamet skal arbejde med at videreudvikle brugen af ICF, alternativt andet egnet klassifikationssystem, som grundlag for en kvalitetsudvikling af genoptræningsplanen. ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand) omhandler komponenterne krop, aktivitet og deltagelse, samt kontekstuelle faktorer som omgivelsesfaktorer og personlige faktorer, og kan tilføre genoptræningsplanen en helhedstænkning. Det bliver teamets opgave at udarbejde en standard og evt. en klinisk retningslinje for genoptræningsplanen. [2]

19 Målopfyldelse kræver et tværgående og tværsektorielt samarbejde med relevante aktører, såvel internt i kommunen som eksternt. jf. Vejle Kommunes Sundhedspolitik. Teamet skal sikre, at de rette aktører involveres i rehabiliteringsindsatsen. Vejle Kommune vælger at indlede forsøget med en afgrænset diagnosegruppe (eksempelvis skulderpatienter eller erhvervet hjerneskade). Forsøget kan undervejs udbredes til andre patienter. Det kan i de forskellige frikommuner variere, hvilke patientgrupper der vil have gavn af forsøget, og kommunerne kan gennemføre forsøget ud fra, hvad der lokalt gør sig gældende. 4. Forsøgshjemler Jf. Sundhedsloven fastsætter Indenrigs- og sundhedsministeren nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. I forsøgsprojektet udvides grundlaget for genoptræningsplanens udformning fra en ren lægefaglig vurdering til en mere multidisciplinær sundhedsfaglig vurdering. Forsøget ændrer dog ikke ved den grundlæggende ansvarsfordeling på genoptræningsområdet, hvorefter det er et regionalt ansvar at tilbyde en genoptræningsplan til patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. 84. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 5. Evaluering Det forventes at KORA indgår i udarbejdelsen af et fælles evalueringsdesign og gennemførelse af evaluering for de frikommuner, som tilslutter sig frikommuneprojektet. Eventuelt supplerende lokalt evalueringsdesign fastsættes nærmere i et samarbejde mellem sygehus og kommune ved frikommuneforsøgets start. Der fastsættes indikatorer for såvel den organisatoriske kvalitet, den sundhedsfaglige kvalitet og den patientoplevede kvalitet. Overordnet kan følgende evalueringsmetoder være anvendelige: Audit af genoptræningsplaner som afklarer genoptræningsplanens muligheder som en fælles rehabiliteringsplan Fokusgrupper med patienter og pårørende som målgruppe Valg af et sæt kliniske indikatorer (evt. kan der findes inspiration i NIP) [3]

20 Referencer: Det nære sundhedsvæsen, KL, 2012 Vejledning om træning i kommuner og regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009 ICF og ICF-CY en dansk vejledning til brug i praksis, Marselisborg Centret, oktober Sundhedspolitik visioner og rammer for forebyggelse og sundhedsfremme, Vejle Kommune, 2011 Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs og sundhedsministeriet, Socialministeriet, Beskæftigelsesministeriet, Undervisningsministeriet, juni 2011 Sundhed på tværs, Sundhedsstyrelsen, 2010 [4]