DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER. Tillæg til CRF

Transkript

1 DILALA CRF OPFØLGNING 12 MÅNEDER Tillæg til CRF Dato for prøvetagning: Hb: g/l eller mmol/l Leucocytter: CRP: 1(6)

2 DILALA Opfølgning 12 måneder CRF 1. Dags dato åå mm-dd 2. Patientens studieløbenummer 3. Patient: Alder 1 mand 2 kvinde 4. CRF udfyldt af (navn): 5. CRF udfyldt af (titel): Hvis der påvises cancer ved patologisk undersøgelse af operationspræparatet besvar venligst spørgsmål 6-8. Hvis ikke cancer, gå direkte til spørgsmål Metastaser 1 Ja 2 Nej Hvis ja, hvilket/hvilke organer 7. Hvorledes er der påvist metastaser? 1 Røntgen 2 CT 3 MR 4 PET-CT 8. Er der påbegyndt tillægsbehandling for cancersygdom? (radio eller kemoterapi) 1 Ja 2 Nej 9. Ikke planlagt/akut genindlæggelse efter udskrivelse ( 6-månader postoperativt) 1 Ja 2 Nej Hvis nej, gå til spørgsmål 10. Hvis ja, udfyld dato og diagnose for samtlige indlæggelser. Indlæggelse: åå mm dd Udskrivelse: åå mm dd ICD diagnosekod Indlæggelse: åå mm dd Udskrivelse: åå mm dd ICD diagnosekod Indlæggelse: åå mm dd Udskrivelse: åå mm dd ICD diagnosekod 2(6)

3 10. Er der opstået komplikation efter udskrivelsen 1 Ja 2 Nej Hvis nej, gå direkte til spørgsmål 11,Hvis ja angiv hvilken eller hvilke Hvis der er udført et indgreb som behandling af komplikationen/skaden angiv hvornår Ved dyb infektion menes abscesdannelse Ved overfladisk infektion menes rødme + hævelse + sekretion fra hele eller dele af operationssåret. Overfladisk infektion 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej åå - mm dd åå - mm dd Overfladisk infektion definrees som rødme+hævelse og/eller sekretion fra hele eller dele af operationssåret. Dyb infektion/ 1 Ja 2 Nej Operation1 Ja 2 Nej Absces åå - mm dd åå mm- dd Med dyb infektion menes intraabdominal absces eller tilsvarende. Sårruptur 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Fistel 1 Ja 2 Nej Operation1 Ja 2 Nej Insufficiens i 1 Ja 2 Nej Operation1 Ja 2 Nej rektalstump åå - mm dd åå - mm dd Blødning 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Incisionalhernie 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej åå - mm dd Stomihernie 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej Lyskebrok 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej 3(6)

4 Ileus 1 Ja 2 Nej Operation 1 Ja 2 Nej åå - mm dd Andet 1 Ja 2 Nej Hvis andet, hvad: Operation 1 Ja 2 Nej åå - mm dd 11. Planlagt re-operation (udført) 1 Ja 2 Nej Hvis nej, gå til spørgsmål 13. Hvis ja, angiv nedenfor hvilken operation samt hvornår indgrebet blev udført. Besvar også spørgsmål 12. Tarmresektion 1 Ja 2 Nej Operation Tilbagelægning af kolostomi 1 Ja 2 Nej Operation Revision af stomi 1 Ja 2 Nej Operation Andet 1 Ja 2 Nej Hvis anden operation, hvilken: Operation åå - mm dd 12. Indlæggelsestid ved den planlagte re-operation: dage* *Dage = påbegyndte døgn fra kl Spørgsmål besvares kun hvis patienten bliver genindlagt (akut eller planlagt) efterden primære operation. Hvis patienten ikke genindlægges, gå direkte til spørgsmål Tid på opvågningen: 0 ikke aktuelt timer 14. Behov for intensiv behandling 1 Ja 2 Nej Hvis ja, hvor mange dage og timer på intensiv afdeling? Dage timer 4(6)

5 15. Behov for intravenøse opioider postoperativt inklusive operation: antal dage Typ Typ total dos mg total dos mg 16. Transfusion under indlæggelsen (erytrocytkoncentrat)1 Ja 2 Nej Hvis ja, angiv antal enheder: 17. Transfusion andra blodprodukter 1 Ja 2 Nej Hvis ja, angiv antal enheder: 18. Antal døgn med antibiotika behandling: 19. Skift af antibiotika undervejs 1 Ja 2 Nej I tiden efter udskrivelsen ( 6-måneder postoperativt) har der været følgende problemer Nedenstående spørgsmål udfyldes udfra journaldata, ved at spørge patienten direkte eller ved en kombination af de 2 metoder 20. Smerte fra operationsområdet 1 Ja 2 Nej 21. Urinvejsinfektion 1 Ja 2 Nej 22. Pneumoni 1 Ja 2 Nej 23. Feber uden sikker årsag 1 Ja 2 Nej 24. Stop i urinkateteret 1 Ja 2 Nej 25. Besvær ved seponering af urinkateter 1 Ja 2 Nej 26. Hudproblemer omkring stomien 1 Ja 2 Nej 27. Indlæringsvanskeligheder ved stomipasning 1 Ja 2 Nej 28. Andra problemer vedr. stomien 1 Ja 2 Nej 29. Klarar sköta sin stomi 1 Ja 2 Nej 30. Diaré hyppig afføring 1 Ja 2 Nej 5(6)

6 31. Forstoppelse 1 Ja 2 Nej 32. Kvalme 1 Ja 2 Nej 33. Opkastninger 1 Ja 2 Nej 34. Insufficient peroral ernæring 1 Ja 2 Nej 35. Hjertearrytmi 1 Ja 2 Nej 36. Takykardi 1 Ja 2 Nej 37. Cirkulationssvigt 1 Ja 2 Nej 38. Lungeødem 1 Ja 2 Nej 39. Emboli og/eller thrombose 1 Ja 2 Nej 40. Besvær med mobilisering 1 Ja 2 Nej 41. Social svigt i hjemmemiljø 1 Ja 2 Nej 42. Depression, uro, uklarhed 1 Ja 2 Nej 43. Andre problemer 1 Ja 2 Nej ved andre problemer, hvilke 44. Er patienten død som følge af divertikulitis? 1 Ja 2 Nej 45. Er patienten død af anden årsag 1 Ja 2 Nej 46. Hvis pt. er død angiv dødsdato: åå-mm-dd 47. Dødsårsag 48. Er pt. ekskluderet af studiet 1 Ja 2 Nej Årsag 6(6)