Prævention-baggrund, muligheder, begrænsninger. Charlotte Wilken-Jensen Hvidovre Hospital

Transkript

1 Prævention-baggrund, muligheder, begrænsninger

2 Ledende overlæge gynækologisk obstetrisk afdeling, Roskilde Sygehus knap fødsler 600 aborter År august oktober 2012

3 Hvilken præventionsmetode? 16 år - endnu ikke debuteret seksuelt, men opmærksom på at tidspunktet nærmer sig Ingen dispositioner, rask

4 Hvilken præventionsmetode? 23 år ingen børn, ny fast kæreste Ikke-ryger Som 18-årig DVT i benet i forbindelse med bustur til Italien, tog på det tidspunkt p-piller. Undersøgelse for blodpropstendens normal

5 Hvilken præventionsmetode? 28 år, 6 uger efter fødslen, ammer helt uden problemer Lysten og evnen er tilbage Ikke-ryger, tidligere meget tilfreds på p- piller

6 Hvilken præventionsmetode? 31 år, 3 børn, 4 ab. prov., alle pga.glemte p-piller Enlig, mange skiftende forhold Ikke-ryger, rask 28.februar 29.oktober

7 Prævention-baggrund - behov Fertil periode 12 år til 49 år 2-3 børn - behov for prævention år DK: Seksuel debut 16,6 - første barn 29,9 år Behov for prævention ca. 12 år før første barn, 2-3 år mellem børnene og 12 år efter sidste barn - i alt 30 år

8 Prævention-hvad er problemet? Uønskede graviditeter og børn - aborter provokerede aborter inden 12 uger (2005) vi vil hellere lave noget andet En provokeret abort er altid en psykisk og fysisk belastning

9 Aborter/1000 kvinder 30 Legale aborter pr 1000 kvinder Hele landet Nordj Amt

10 Baggrund - forudsætninger Hvem bestemmer hvilken præventionsmetode? Brugerens suveræne valg Hvad ved hun? Hvor ved hun det fra? Er det styret af logik og fornuft?

11 Hvilken præventionsmetode? Samlejeuafhængig Høj sikkerhed Ufarligt Ingen bivirkninger Nemt at anvende Tilgængeligt Ikke dyrt Reversibelt Samlejeafhængig Sikkerhed 70% - 83% Farligt Bivirkninger hos 20% Bøvlet Ikke til at få Dyrt Ikke-reversibelt

12 Hvilken præventionsmetode? afhænger af Sex for første gang? Hvor tit sex? (= brug for prævention) Fast kæreste? Overvejelser om få børn nu/snart? Allerede mor? Medicinske sygdomme, der sætter begrænsninger? Formål: Beskytte mod graviditet Beskytte mod sexsygdomme Bevare evnen til at få børn Bevare lysten til sex

13 Baggrund - forudsætninger Rådgiverens viden om produkternes virkninger og bivirkninger, rådgiverens erfaring, dennes kendskab til brugeren. Rådgiverens evne til at informere, forklare og tjekke af informationerne er opfattet Brugerens behov, viden, evnen til at udtrykke dette og til at forstå og anvende given information

14 Det, man siger og det, der bliver hørt

15 Baggrund - forudsætninger er der særlig grupper, der kræver speciel opmærksomhed? Kvinder, som har haft vanskelige forhold i deres opvækst Kvinder, der har en dårlig arbejdsmæssig tilknytning Kvinder, der har født indenfor det sidste år (1 ud af 10 aborter) (SFI 2003)

16 Baggrund - behov Myte: Unge sløser med prævention, man kan bare få en abort Fact: Abort anvendes ikke som prævention! Myte: At få en abort er ligegyldigt. Fact: Abort har store omkostninger - menneskelige og samfundsøkonomiske

17 Præventionsmetoder - principper Mekanisk: at forhindre æg og sæd i at mødes Kemisk: at skabe en barriere for sædcellerne Hormonelt: at forhindre ægløsning Hormonelt: at ændre sekretet ved livmoderhalsen, så det bliver uigennemtrængeligt for sædceller Hormonelt: at ændre livmoderslimhinden, så et befrugtet æg ikke kan sætte sig fast

18 Præventionsmetoder - metoder Naturlig kontraception Barrieremetoder Hormonal kontraception Spiraler (Nødprævention) Sterilisation

19 Prævention - procent gravide på 1år Naturlig prævention 2-30 Barrieremetoder 3-17 Hormonale midler 1-8 (2-12) Spiraler 1-5 Sterilisation 0-1 Nødprævention 1-15

20 Naturlig kontraception Afbrudt samleje Kalendermetode Temperaturmetode Sekretmetode Amning

21 Barrieremetoder Kondom Pessar Femidom

22 Barrieremetoder PESSAR Bruges sammen med sæddræbende creme Samlejeafhængig

23 Barrieremetoder - femidom

24 Barrieremetoder Femidom

25 Hormonelle metoder P-pillepræparater østrogen + gestagen - pille, ring, plaster Gestagenpræparater minipille, stav, hormonspiral, depotinjektion, (nødprævention)

26 P-pille metoder P-piller P-plaster P-ring Kombination af 2 hormoner Gestagen hindrer ægløsning Østrogen stabiliserer slimhinden

27 P-pillemetoder Høj sikkerhed Ikke samleje afhængig Skal huskes hver dag Bivirkninger komplikationer Blodpropper Kræft Kvalme, akne, humør, hovedpine Blødning, PMS, smerter

28 Ny p-pille naturligt østrogen Hidtil: Ethinylestradiol mikrogram Nu: naturligt østrogen 1 2 mg 29.oktober 2012

29 P-plaster 7 dage+7dage+7dage 7 dages plasterpause Skiftedag?

30 P-plaster

31

32 P-ring SMS

33 P-ring

34 Progesteron hormon

35 Levonorgestrel

36

37 Gestagen Uregelmæssige blødninger Akne Hovedpine Humørsvingninger Kvalme

38 Minipiller Sejt cervixslim Atrofisk livmoderslimhinde Tages indenfor 3 timers interval Hæmmer ikke ægløsning gælder ikke Cerazette

39 Implantat Liggetid 3 år Høj sikkerhed Hurtig reversibel Vandrer ikke

40 Implantat Lægges på indsiden af ikke-dominerende arm Indsættes og fjernes hos lægen

41 Implantat

42

43 Spiral - hormon Liggetid 5 år Ovulationshæmning 1 1½ år Høj sikkerhed Lav infektionsfrekvens

44 Nødprævention - terminologi Emergency contraception Nødprævention Fortrydelsespille Dagen-derpå prævention Abortpille

45 Nødprævention - typer Gestagen alene 1500 mikrogram levonorgestrel Ullipristalacetat 30 mg Oplægning af spiral

46 Nødprævention - virkningsmekanisme Er ikke præcist kendt Afhænger af hvilket tidspunkt i cyklus behandlingen gives Hovedvirkningen er udskydelse eller forhindring af ægløsning. Virker også ved hæmning af befrugtning til forhindring af implantation

47 Nødprævention kontraindikationer og bivirkninger - gestagen Ingen kontraindikationer (graviditet) 10-15% får kvalme, 6% kaster op Hovedpine, svimmelhed, almen utilpashed, blødningsforstyrrelser Ingen meddelelser om teratogen effekt

48 Nødprævention Ullipristalacetat Undersøgelse af effekt t efter ubeskyttet samleje t 2.3% ( %) t 2.1% ( %) t 1.3% ( %)

49 Nødprævention Ullipristalacetat Syntetisk progesteronreceptormodulator Hæmning eller udskydning af ægløsning (også efter LH-surge) Kontraindikationer: graviditet, amning (udskydes i 36 t efter indtagelse) Bivirkninger: Hovedpine, kvalme opkastninger

50 Nødprævention kontraindikationer og bivirkninger - spiral Ung alder, aldrig tidligere gravid Tidligere hyppige underlivsbetændelser Graviditet Abnorm anatomi ved livmoder Smerter, underlivsbetændelse Kraftig vaginalblødning

51 Nødprævention - effektivitet Gestagen alene: 85%-96% Spiral: 98-99%

52 Nødprævention-tjek-tjek-tjek Hvornår var det ubeskyttede samleje? Hvornår var sidste menstruation (graviditet)? Er nødprævention anvendelig? Hvordan tages pillerne? Hvad med næste blødning? Hvornår graviditetstest? Læge - klamydia

53 Nødprævention - opfølgning Graviditetstest Lægekontakt med henblik på varig prævention og klamydiapodning

54 Spiral - fordele Effektiv Sikker Samleje uafhængig Skal ikke huskes Billig Få bivirkninger Reversibel Influerer ikke på amning

55

56 29.oktober 2012

57 Spiralens udbredelse 110 millioner kvinder i verden bruger IUD. Halvdelen af disse bor i Kina Brug i verden 12 per 1000 kvinder Brug i verden (-Kina) 5 per 1000 kvinder

58 Spiralens udbredelse Lande med sjælden anvendelse (< 2/1000): Indien, USA, tropisk Afrika Lande med middel anvendelse (>2 10/1000): Sydamerika, Japan, Australien, Europa (-Norden)

59 Spiralens udbredelse Lande med hyppig anvendelse (10-20/1000): Asien (- Indien og Kina), Mellemøsten, Nordafrika, Norden Lande med meget hyppig anvendelse (33/1000): Kina

60 29.oktober 2012

61 Spiral - ulemper Smerte-aftager med tid Blødning-do Perforation-kun ved oplægning Infektion-20 dage Ekstra- og intrauterin graviditet-risiko for ekstrauterin stiger med tid Udstødelse/fejlplaceringaftager med tid

62 Spiral - ulemper PID risiko størst de første 20 dage aftager herefter undtagen for Actinomyces vedkommende RR for PID hos spiralbrugere er 1.6, afhængig af alder og antal af seksualpartnere

63 Spiral - ulemper Lancet 1992,339: 785-8, WHO IUD oplæggelser, kvindeår risikoen 9.7/1000 kvindeår første 20 dage, herefter 1.4/1000 kvindeår i 11 år 345 dage

64 Spiral - liggetider WHO/UNDP: Contraception,1997,56: Cu380A, kvinder, kvindeår Kumulativ graviditetsrate 12 år 1.9, ingen af graviditeterne lå efter 8 år Kumulativ fjernelsesrate 12 år 40.2, højest det første år (6%)

65 Spiral - liggetider - konklusion Effektiv overfor graviditet Skift ikke ønskelige Hvis blødnings- og smerteproblemerne kunne løses ville den kumulative fjernelsesrate falde til <10

66 Spiral - hormon

67 Sterilisation Mekanisk afbrydelse af passagen i ægge- eller sædleder ved Overskæring, brænding eller påsættelse af klips

68 Sterilisation af kvinden Åben operation Fuld bedøvelse Kikkertopeartion

69 Sterilisation af kvinden 5000 årligt i DK 25 år, underskreven anmodning Fortrydelse 5%?, ofte < 30 år Komplikationer 0,4 4% Øget risiko for hysterektomi Ingen hormonal virkning

70 Sterilisation af kvinden Ventetid 3 6 måneder Reoperation vanskelig, gøres næsten ikke Metodesvigt 0,8 4 % Godt alternativ: Hormonspiral Stor global variation: Sydkorea 48%, Afrika 2%

71

72 Sterilisation af manden 5000 om året i DK Samme lov: 25 år underskreven anmodning Fortrydelse 5%? Ofte <30år Reoperation vanskelig, gøres sjældent

73

74 Baggrund - lovgivning Ifølge loven skal enhver behandling af personer under 18 år oplyses til forældrene eller i deres fravær de sociale myndigheder Dette gælder ikke forebyggelse og dermed ikke prævention eller nødprævention (Lov om svangerskabshygiejne)

75 Baggrund - lovgivning Den seksuelle lavalder er 15 år. Hvad med præventionsrådgivning eller administration af prævention til unge under 15 år? Kan man få provokeret abort, når man er under 15 år?

76 Baggrund - behov Undgå uønskede børn og graviditeter - abort Globalt: Knapt kvinder dør hvert år i forbindelse med graviditet eller fødsel 44% af disse dør pga. unsafe abortion, dvs kvinder/år I Afrika dør 680 ud af kvinder, der får foretaget abort, i Europa er det tilsvarende tal 0,2-1,2 per

77 Baggrund - behov Undersøgelse fra Socialforskningsinstituttet offentliggjort 18.november 2003: Abort giver ikke fysiske eller psykiske skader på langt sigt Nogle går styrket ud af oplevelsen, andre oplever en stor nedtur Det er en meget privat oplevelse - tabu?

78 Baggrund - forudsætninger er der særlig grupper, der kræver speciel opmærksomhed? Kvinder, som har haft vanskelige forhold i deres opvækst Kvinder, der har en dårlig arbejdsmæssig tilknytning Kvinder, der har født indenfor det sidste år (1 ud af 10 aborter) (SFI 2003)

79 Baggrund - behov Abort anvendes ikke som prævention! Abort har store omkostninger - menneskelige og samfundsøkonomiske

80 Baggrund - undervisning - oplysning Hvilken aldersgrupper er mest modtagelige for oplysning om seksualitet og prævention? 7.klasse? 0-5% har haft seksuel debut 8.klasse? 10-20% har haft seksuel debut 9.klasse? 30-40% har haft seksuel debut 10.klasse? 60-80% har haft seksuel debut

81 Baggrund - undervisning - oplysning En stor engelsk undersøgelse, hvor man kontrollerede, hvor meget de unge kunne reproducere af det præventionsstof, de var blevet præsenteret for, viste, at de der endnu ikke havde debuteret seksuelt, havde den mest substantielle viden I Finland ophørte man med undervisning af 7. og 8.klasser - herefter steg antallet af provokerede aborter i de unge aldersgrupper

82 Baggrund - forudsætninger Rådgiverens viden om produkternes virkninger og bivirkninger, rådgiverens erfaring, dennes kendskab til brugeren. Rådgiverens evne til at informere, forklare og tjekke af informationerne er opfattet Brugerens behov, viden, evnen til at udtrykke dette og til at forstå og anvende given information

83 Baggrund - forudsætninger - nogen gange starter man her Kønsben (Symfyse) Mons pubis Klitoris Små kønslæber Store kønslæber Skedeindgang Skede

84 Baggrund - forudsætninger - eller her

85 Menstruationscyklus Risiko for at blive gravid: 3 dage før ægløsning til 1 dag efter

86 Baggrund - forudsætninger - eller her

87 Baggrund - forudsætninger - eller her

88 Begrænsninger Lovmæssige Medicinske Mekaniske Følelsesmæssige

89 Prævention - hvad bruger danske kvinder enlige år Kondom 60% P-piller 33% IUD 8% Pessar 6% Ingen 10%

90 Prævention - hvad bruger danske kvinder unge år P-piller 58% 45% Kondom 14% 17% P-piller+kon 5% 4% Minipiller 4% 3% IUD 1% 0% Afbrudt saml 1% 1% Ingen 17% 29%

91 Kvindens ni aldre Fra fødsel til pubertet Fra pubertet til fast parforhold Fra fast parforhold til første barn Under amning Mellem børnefødsler Efter det formodede sidste barn Når familien har nået sin endelige størrelse Perimenopausalt Efter overgangsalderen

92 Præventions - sker der nogen udvikling 1960 p-piller blev introduceret - i 1988 var der 12 slags 1961 IUD blev præsenteret - i 1990 var der 52 slags 1975 hormonal injektionspræparat 1976 hormonspiral

93 Præventions - sker der nogen udvikling 2000 P-stav - Implanon 2002 P-ring - NuvaRing 2003 P-plaster - Evra 2005? P-pillen til mænd

94 Præventions - sker der nogen P-pillen til mænd udvikling Bygger på negativ feed-back mekanismer Indgift af gestagen - medfører stop af spermatogenese + stop af testosteronproduktion Indgift af gestagen + testosteron

95 De fleste graviditeter er planlagte og fører til ønskebørn

96 Nogle graviditeter er uplanlagte og uønskede og fører til provokeret abort Livmoder med graviditet svarende til 5 uger efter sidste menstruation

97 Provokeret abort En provokeret abort er altid en belastning fysisk, men specielt psykisk 32% af dem, der får foretaget provokeret abort er kondombrugere (Odense 2000) Man kan aldrig helt undgå provokerede aborter (præventionssvigt, chancetagning) Antallet kan måske bringes ned på

98 Provokeret abort Medicinsk abort til 9 uger (63 dage) efter sidste menstruations første dag Kirurgisk abort til 12 uger (84 dage) efter sidste menstruations første dag

99 Aborttal Abortkvotient 2004 (antal per 1000 kvinder)

100 Abortkvotient 2004 alle amter, år Total DK 12.3 Kbh. Komm Frederiksberg 15.8 Kbh. Amt 15.2 Frederiksborg 13.1 Roskilde 11.9 Vestsjælland 12.1 Storstrøm 12.6 Bornholm 10.1 Fyn 7.1 Sønderjyl. 7.8 Ribe 10.3 Vejle 11.0 Ringkøb. 7.8 Århus 10.7 Viborg 9.3 Nordjyl. 10.7

101 Aborttal

102