Den Ældre Medicinske Patient

Transkript

1 Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14. marts 2014

2 En styrket indsats En styrket indsats for den ældre medicinske patient Vejledning til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Som et led i Satspuljeaftalen for blev der afsat 200,4 mio. kr. til en national Handlingsplan for Den Ældre Medicinske Patient. Handlingsplanen består af 11 konkrete initiativer, der overordnet set har til formål at: Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløb Midlerne er tilgået regionerne og kommunerne og er primært fordelt på to initiativer i Handlingsplanen, nemlig styrket forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg. Region Syddanmark og kommunerne i regionen har indgået en tillægsaftale til sundhedsaftalen omhandlende initiativerne i Handlingsplanen. Aftalen skal sikre, at målgruppen for indsatsen, den særligt svækkede ældre medicinske patient, får intensiveret, personligt tilpasset og koordineret støtte til et sammenhængende patientforløb. Udgangspunktet for indsatsen er Samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning, SAM:BO. Det Administrative Kontaktforum har på mødet den 25. september 2013 godkendt et proces- og rammenotat, som danner grundlag for denne vejledning til sundhedspersoner vedr. den ældre medicinske patient. 2

3 Fælles forløbskoordination: Arbejdet med forløbskoordination er ikke nyt, men der vil blive sat særligt fokus på koordinering og samarbejde for den specifikke målgruppe, der hedder den særligt svækkede ældre medicinske patient/borger. Denne fokuserede indsats skal medvirke til at udvikle samarbejdet og øge kvaliteten overfor den enkelte patient/borger. Samarbejdet om forløbskoordination organiseres i de lokale samordningsforas underudvalg vedr. indlæggelse og udskrivning. Grupperne sikrer videndeling og erfaringsudveksling både internt i gruppen og ud i de relevante organisationer. Opfølgende hjemmebesøg: Der er i Region Syddanmark indgået en særlig aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse. I forbindelse med den styrkede indsats overfor den særligt svækkede ældre medicinske patient er fokus på at udvikle samarbejdet og øge kvaliteten i indsatsen for målgruppen. Det konkrete samarbejde mellem almen praksis og hjemmesygeplejen drøftes og aftales i De Kommunale Lægelige Udvalg, mens det overordnede samarbejde om opfølgende hjemmebesøg følges i udvalgene vedr. indlæggelse og udskrivning i regi af de lokale samordningsfora. 3

4 Screeningskriterier Screeningskriterier den særligt svækkede ældre medicinske patient Såvel udskrivende afdeling som kommune og almen praksis kan tage initiativ til forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg, hvis patienten vurderes at have behov for det. Opfølgende hjemmebesøg sker i henhold til de retningslinjer, der er beskrevet i 2-aftalen om opfølgning og koordination, hvilket der kan læses mere om i nærværende vejledning under afsnittet om almen praksis på side Målgruppen for fælles forløbskoordination Målgruppen for indsatsen er den særligt svækkede ældre medicinske, der som udgangspunkt er + 65 år. Identificering af patienter i målgruppen sker med udgangspunkt i en faglig helhedsvurdering foretaget af den sundhedsperson/part, som har kontakten til patienten/borgeren. Kriterierne på side 5-6 er formuleret med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definition og Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) vejledning om den ældre patient. Kriterierne kan fungere som en hjælp til identificering og vurdering af patienterne. Der kan således være patienter i målgruppen, som opfylder ét kriterium såvel som patienter, der opfylder to eller flere kriterier. Det er derfor altovervejende den faglige helhedsvurdering, der skal afgøre, om en patient er i målgruppen for den særlige indsats. 4

5 Screeningskriterier Helbredsmæssige forhold Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus. Akut opstået fald i funktionsevne, ustabilitet, uforudsigelighed og svækkelse fysisk, psykisk eller kognitivt Ved vurderet behov for opfølgning på det videre forløb, fx. smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom eller terminale patienter Behov for opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/ multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Organisatoriske problemstillinger Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid (indlæggelsestid, der strækker sig væsentligt over den gennemsnitlige) Behandlingsforløb på forskellige afdelinger/mange aktører Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver koordination udover det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre aktører, som er involveret i patientforløbet 5

6 Screeningskriterier Sociale kriterier Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsindsatser, fx patienter med svagt, udmattet eller intet netværk, herunder: Familien har kompenseret over længere tid Patienten har været den stærke ressourceperson i hjemmet Ægtefælle nyligt død, Patienter med begrænset egenomsorgskapacitet, Patienter med misbrug eller patienter med nedsat kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer. Supplerende kriterier for opfølgende hjemmebesøg For de patienter, hvor det koordinerede forløb ved hjemmesygeplejersken bør suppleres med et opfølgende hjemmebesøg, er der følgende supplerende kriterier: Behov for lægefaglig opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Ved vurderet behov for lægefaglig opfølgning på det videre forløb f. eks. smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning. 6

7 Sygehuse Opstart af et DÆMP-forløb i sygehusregi Sygehuspersonalet identificerer en DÆMP patient ved hjælp af de tidligere nævnte screeningskriterier og når en særligt svækket ældre medicinsk patient identificeres i sygehusregi, er fremgangsmåden som følger: Plejeforløbsplanen: Opstart af DÆMP-forløb sker via Plejeforløbsplanen (anmodning om udvidet koordinering)* I Plejeforløbsplanen skrives der i feltet Forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne : Anbefaling om særlig opfølgning på grund af (f.eks. stort funktionstab) Der sættes kryds i feltet vedrørende Behov for hjemmesygepleje. Epikrise til egen læge I epikrisen til egen læge i forbindelse med udskrivningen af patienten: Det noteres i epikrisen, at Patienten vurderes i målgruppen særligt skrøbelig ældre patient med behov for forløbskoordination og evt. opfølgende hjemmebesøg. Hjemmesygeplejen i egen kommune er orienteret ved udskrivelsen. Eller: Vurderet/screenet til DÆMP indsats, kommune orienteret FAKTABOKS * Dette vil være fremgangsmåden, når MedCom-standarden Plejeforløbsplan er implementeret i regionen. I en overgangsperiode vil informationen skulle fremgå af korrespondancemeddelelsen om forløbsplanen. 7

8 Kommuner DÆMP-forløb i kommunalt regi Opstart af et DÆMP-forløb i kommunalt regi kan ske både i forbindelse med udskrivelse og i forbindelse med nye observationer ved en allerede kendt borger. Ved opstart af DÆMP-forløb på baggrund af sygehusets notater i Plejeforløbsplanen, vil der fremgå følgende af Plejeforløbsplanen: I feltet Forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne" vil der stå: Anbefaling om særlig opfølgning på grund af (f.eks. stort funktionstab) Der vil i Plejeforløbsplanen være tilføjet et på grund af (f.eks. stort funktionstab). Der er sat kryds i feltet om Behov for hjemmesygepleje. På baggrund af ovenstående notater skal den kommunale visitator sørge for, at hjemmesygeplejen besøger borgeren for at få overblik over eventuelle problemstillinger. Besøget dokumenteres i det kommunale journalsystem. Opstart af DÆMP-forløb i kommunalt regi Ved opstart af DÆMP-forløb ved borgere, der allerede er kendte af kommunen, men som vurderes at være en del af målgruppen på baggrund af screeningskriterierne, kan der hos en given borger f.eks. være opstået et hjælpe- og et plejebehov. Her skal den kommunale visitator sørge for, at: Det vurderes, om hjemmesygeplejen/visitatoren skal besøge borgeren med henblik på at få et overblik over eventuelle problemstillinger Der dokumenteres i det kommunale system 8

9 Kommuner I begge de førnævnte tilfælde kan hjemmesygeplejersken ved behov kontakte den praktiserende læge. Her kan udveksles information om hjemmesygeplejerskens besøg, og hjemmesygeplejersken kan oplyse om eventuelle problemstillinger, samt om der er behov for at aftale et opfølgende hjemmebesøg i samarbejde med den praktiserende læge. Det er således muligt for den kommunale hjemmesygepleje at initiere et opfølgende hjemmebesøg med den pågældende borgers praktiserende læge, hvilket fremgår af 2 aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse. 9

10 Almen praksis Opstart af DÆMP-forløb i regi af almen praksis Den praktiserende læge bliver via epikrisen og via kontakt fra kommunens hjemmesygepleje gjort opmærksom på problemstillinger for den ældre medicinske patient samt evt. behov for opfølgende hjemmebesøg. Det vil således fremgå af epikrisen fra sygehuset, at der er tale om en særligt svækket ældre medicinsk patient via formuleringen DÆMP. Den praktiserende læge kan ligeledes selv screene og vurdere evt. behov for en DÆMP-indsats. Ved identificering af en DÆMP-patient kontaktes kommunen via en korrespondancemeddelelse med overskriften DÆMP. Opfølgende hjemmebesøg gennemføres som beskrevet i 2-aftalen om opfølgning og koordination efter udskrivelse. 2-aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse For samtlige patienter, der er omfattet af 2 aftalen, gælder, at såvel udskrivende sygehus som den praktiserende læge eller hjemmeplejen kan tage initiativ til særligt samarbejdet om opfølgning og koordination. Læs hele 2-aftalen på VisInfoSyd på sundhed.dk 10

11 Almen praksis Opfølgning og koordination følger vejledningen fra Dansk Selskab for Almen Medicin om Den ældre patient: Både læge, hjemmesygeplejerske og gerne pårørende er til stede, og indholdet afpasses efter situationen: Indholdet i et opfølgende hjemmebesøg er som følger: Hvis patienten har været indlagt, gennemgås planen beskrevet i epikrisen inkl. medicin-ændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne, fx rejse-sætte-sig-test Vurdering af behov for at inddrage visitationen med henblik på visitering af f. eks. personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning" Kilde: Den ældre patient. DSAM, 2012; side 24 Opfølgning i hjemmet eller i lægens konsultation Det er en forudsætning for anvendelsen af 2-aftalen, at opfølgning sker i koordination med hjemmesygeplejen og som udgangspunkt skal hjemmesygeplejersken også være til stede under opfølgning. Hvis patienten har mulighed for at møde op i lægens konsultation, og det ikke har afgørende faglig betydning for opfølgningen, at lægen foretager en vurdering af de hjemlige forhold, kan opfølgningen ske i lægens konsultation. Dokumentation Egen læge dokumenterer opfølgningen i journalen, og der sendes en korrespondancemeddelelse til kommunen (med overskriften DÆMP). 11

12 Region Syddanmark Sundhedssamarbejde & Kvalitet Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk Ved spørgsmål til vejledningen: Anders Fournaise tlf.: Projektleder for indsatsen for Den Ældre Medicinske Patient Materiale nr: version1