Rehabilitering i Hjemmeplejen

Transkript

1 Rehabilitering i Hjemmeplejen Varde Kommune 2015 Nærværende notat indledes med en præsentation af den generelle baggrund for begrebet og arbejdet med rehabilitering i Varde Kommune. Herefter beskrives de godkendte rammer for det fremadrettede arbejde med rehabiliterende indsatser i hjemmeplejen i Varde Kommune. Dokument nr Sags nr Revideret maj 2015 af Anette Filtenborg 1

2 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Interessen for rehabilitering og definition heraf... 3 Rehabilitering i Varde Kommune... 4 Rehabilitering og løsningen af kerneopgaven... 5 Paradigmeskifte fra kompenserende til rehabiliterende... 7 Rehabilitering i hjemmeplejen... 9 Baggrunden... 9 Målgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Beskrivelse af den fremtidige rehabiliterende indsats i hjemmeplejen Beskrivelse af ansvar, opgaver og samarbejdet Rehabilitering i Hjemmeplejen - Hjemmeplejen Rehabilitering i Hjemmeplejen - Visitationen Rehabilitering i Hjemmeplejen - Sygeplejen Rehabilitering i Hjemmeplejen Trænende Terapeuter Rehabilitering i Hjemmeplejen Hjælpemidler Plan for implementering af rehabilitering udviklende indsatser Baggrund Status på implementeringen af første fase Beskrivelse af implementeringens anden fase Oversigt over den anden fase af rehabiliteringen Evaluering Baggrund Evalueringsparametre for implementeringen af rehabilitering i hjemmeplejen Evaluering af aktivitetstal Evaluering af arbejdsgange, inddragelse af borgerne og kompetencer Bilag 1: Socialstyrelsens otte anbefalinger Bilag 2: Socialstyrelsens fem faser Bilag 3: APV samarbejdsaftale Varde Kommune Bilag 4: Rehabiliterings hjælpemidler Bilag 5: REHAB DEPOT Carolineparken og Aktivitetscentret

3 Baggrund Dette notat har til formål at beskrive baggrunden samt rammerne for rehabilitering i hjemmeplejen i Varde Kommune. Interessen for rehabilitering og definition heraf Interessen for rehabilitering har været stærkt stigende de seneste år. Rehabilitering skrives ind i sundhedsaftalerne og i kommunale og regionale sundhedspolitikker, der arbejdes med projekter, som udelukkende handler om rehabilitering og hverdagsrehabilitering. I 2004 udgav Marselisborg Centeret en Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet i Danmark, her i står der at Rehabilitering i Danmark er diffust defineret og mangler en fastere og mere entydig og sammenhængende begrebsliggørelse og italesættelse. og at I Danmark er der en stigende interesse fra både borgere, fagfolk og politikere for rehabiliteringsbegrebet og dets praksis, fordi forskning og udviklingsprojekter viser, at der kan være både menneskelig og samfundsmæssig gevinst ved at arbejde ud fra rehabiliteringsprincipper. Men rehabilitering er endnu ikke på den landspolitiske dagsorden og er heller ikke defineret som et særligt videns felt hverken i praksis eller forskningsmæssigt. Rehabilitering er siden da kommet på den politiske dagsorden i både stat, region og kommune. Der arbejdes målrettet med at sikre den bedste rehabiliteringsindsats til borgerne. Der er flere definitioner af begrebet rehabilitering, hvoraf også begrebet hverdagsrehabilitering udspringer. I dette notat tages der udgangspunkt i den definition af rehabilitering, som er beskrevet i Marselisborgcenterets Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. I henhold til Hvidbogen defineres rehabilitering som,..en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Definitionen understreger, at borgerens egen opfattelse af og ønsker til et selvstændigt og meningsfuldt liv er et helt centralt udgangspunkt for et rehabiliteringsforløb. Det overordnede mål for rehabilitering er ikke at helbrede borgeren men at styrke borgerens mestringsstrategier og forståelse af egen situation og fremtidsudsigter. Dette forudsætter systematisk identifikation og visitation af borger med rehabiliteringspotentiale og gode rammer for tværfagligt samarbejde. Der er endnu ikke en national konsensus om definitionen af begrebet hverdagsrehabilitering. Derfor har såvel Center for Kliniske Retningslinjer som Socialstyrelsen valgt udelukkende at benytte rehabiliteringsbegrebet, der bygger på et anerkendt teorigrundlag. 3

4 Rehabilitering i Varde Kommune Varde Kommune har siden kommunesammenlægningen i 2007 arbejdet med rehabilitering. Som før nævnt er der også her sket en udvikling. I Sundhedspolitikken for er rehabilitering skrevet ind som et enkelt strategisk mål under kronisk sygdom og særlige målgrupper. Rehabiliteringsbegrebet bindes særligt op på implementeringen af forløbsprogrammerne og på at borgerne skal opleve sammenhængende forløb. I Sundhedspolitikken for indgår rehabilitering som en selvstændig strategi med beskrivelsen at Den enkelte borger skal have mulighed for at leve et selvstændigt og meningsfyldt liv. Derfor ønsker Varde Kommune en helhedsorienteret og sammenhængende indsats. Det overordnede formål med at arbejde med rehabilitering er at styrke borgernes funktionsevne, så den enkelte borger bliver mest mulig selvhjulpen og derigennem opnår selvstændighed og livskvalitet. Ved at øge borgernes selvhjulpenhed vil behovet for personlig og praktisk hjælp blive mindre og der vil være flere ressourcer til den gruppe af borgere, som ikke har muligheden for at forblive eller genvinde deres selvhjulpenhed. Figur 1 giver et overordnet blik på Varde Kommunes rehabiliteringsindsatser på ældreområdet. Figur 1: Rehabiliteringsindsatser i Varde Kommune på ældreområdet Projekt: Rehabilitering i hjemmepleje Hjemmeplejeterapeuter Projekt: Rehabilitering på plejecentrene Centerterapeuter Hjælpemidler i rehabiliteringen Rehabiliteringsforløb i hjemmeplejen Rehabiliterende tankegang 4

5 Rehabilitering og løsningen af kerneopgaven Rehabilitering er blot en af de overordnede indsatser, som spiller ind på løsningen af kerneopgaverne. Sundheds- og Ældreområdet har gennem de sidste år været i gennem en stor udvikling, hvor der er arbejdet på at tilpasse de kommunale ydelser til udviklingen i det samlede sundhedsvæsen. Rehabilitering spiller ind på løsningen af kerneopgaverne, det sammen gør implementeringen af Det Nære Sundhedsvæsen, implementeringen af Varde Kommunes egen Sundhedspolitik samt flere andre udviklingstiltag. Hvis vi som organisation skal være effektive og lykkes med at levere kerneopgaver af høj kvalitet samtidigt med, at vi implementerer udviklingsopgaver, så er der behov for målrettet at arbejde med relationer og kommunikation. Derfor arbejdes der på Sundheds- og Ældre området i Varde Kommune med Relationel Koordination og Strategisk Relationel Ledelse som metode. Samtidigt arbejdes der med implementeringen af et konkret værktøj, der skal sikre dialogen omkring tidlig opsporing af begyndende sygdom. Ligeledes vil implementeringen af Det Fælles Medicinkort i 2015 få betydning for samarbejdet og opgaveløsningen af kerneopgaven. Figur 2 giver et overblik over hvordan der arbejdes med kerneopgaven og hvilke elementer der spiller ind på løsningen heraf. Figur 2: Det nuværende samspil mellem kerneopgaven og udviklingsopgaver Relationel Koordinering Det Nære Sundhedsvæsen Strategisk relationel ledelse Sundhedspolitikken Kerneopgaven Værktøj til tidlig opsporing Rehabilitering FMK 5

6 Udviklingen gør, at der er brug for at italesætte det faktum, at konstante forandringer er kommet for at blive og at forandring er blevet en del af vores hverdag. Hvis vi i fremtiden skal lykkes med vores kerneopgave er der brug for at de mange nye tiltag bliver en integreret del af vores kerneopgave. Figur 3 viser hvordan målet med at arbejde med rehabilitering - og de mange andre udviklingstiltag - er at de tænkes ind som en naturlig del af kerneopgaven. Figur 3: Det fremtidige samspil mellem kerneopgaven og udviklingsopgaver Kerneopgaven Relationel Koordinering Strategisk relationel ledelse Det Nære Sundhedsvæsen Værktøj til tidlig opsporing Sundhedspolitikken FMK Rehabilitering 6

7 Paradigmeskifte fra kompenserende til rehabiliterende I arbejdet med rehabilitering tales der om et paradigmeskifte fra kompenserende indsatser til flere rehabiliterende indsatser. De kompenserende indsatser tildeles med henblik på at vedligeholde og kompensere borgerenes funktionsniveau, disse indsatser har sigte på omsorg og tryghed. I arbejdet med de kompenserende indsatser skal medarbejderne have fokus på den rehabiliterende tankegang. Medarbejderne har mulighed for at søge vejledning hos Hjemmeplejeterapeuterne som arbejder ude i områderne. De rehabiliterende indsatser kan bestå af udviklende indsatser som varetages af plejepersonalet i hjemmeplejen eller af udviklingspakker som varetages af terapeuterne i Træning & Rehabilitering eller af Sygeplejen. Disse indsatser er med henblik på at udvikle og træne, de har et rehabiliterende sigte og indhold. Hvis vi skal lykkes med et paradigmeskifte fra kompenserende indsatser til rehabiliterende indsatser kræver det en stor indsats. Hele organisationen skal geares til at løfte opgaven. Det kræver ledelsesmæssig vilje og vedholdenhed samt de rette kompetencer hos medarbejderne. Det kræver den rette kommunikation hele vejen gennem organisationen. Figur 4 skitserer forskellen mellem de kompenserende indsatser og de rehabiliterende indsatser. 7

8 Figur 4: Kompenserende og rehabiliterende indsatser Kompenserende indsatser Fokus på den rehabiliterende tankegang - støttet op af Hjemmeplejeterapeuterne Rehabiliterende indsatser Udviklende indsatser som varetages af plejepersonalet i hjemmeplejen Udviklingspakker som varetages af terapeuterne i Træning & Rehabilitering eller af Sygeplejen Den rehabiliterende tankegang Sammenhæng Tilgængelighed - Inddragelse 8

9 Rehabilitering i hjemmeplejen Baggrunden I efteråret 2013 blev der igangsat et arbejde, der havde til formål at se på, hvordan Varde Kommune kunne arbejde mere rehabiliterende på ældreområdet. I starten af 2014 blev der nedsat en arbejdsgruppe, som hen over foråret og sommeren udarbejdede første udgave af dette notat om Rehabilitering i hjemmeplejen (dokument nr /14). I arbejdet med at udvikle og beskrive en rehabiliterende indsats for hjemmeplejen i Varde Kommune, er der taget afsæt i den foreliggende evidens for effekten af en rehabiliterende tilgang, der tages afsæt i; Socialstyrelsens erfaringer med rehabilitering (Socialstyrelsen, 2013, Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet) Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger (Hjemmehjælpskommissionen, 2013, Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for sammenhængende indsats) Socialstyrelsens inspirationsmateriale om rehabilitering på ældreområdet (Socialstyrelsen, 2014, Rehabilitering på ældreområdet inspiration til kommunal praksis) Kliniske retningslinjer om rehabilitering (Center for kliniske retningslinjer, Klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og/eller praktisk hjælp i hverdagen) De positive erfaringer fra projekterne om hverdagsrehabilitering i Varde Kommune (se dokument nr ) Med implementeringen af notatet vil Varde Kommune kunne leve op til Aftalen om fremtidens hjemmehjælp, som Regeringen, Dansk Folkeparti, Socialistisk Folkeparti, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti præsenterede i juni Aftalen følger op på Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger og sikre rammerne for en bedre indsats på hjemmehjælpsområdet. Fremtidens hjemmehjælp skal tage afsæt i, at ældre er forskellige. Mange af fremtidens ældre vil have ressourcer på en lang række områder. De vil have overskud til at klare sig selv, eller deres behov for hjælp vil kunne løses i form af hjælp til selvhjælp. Samtidig vil der være ældre med omfattende og komplekse plejebehov og med få eller ingen ressourcer til at klare sig uden hjælp. De har brug for særlig opmærksomhed i de kommende år. I Aftalen om fremtidens hjemmehjælp står der at; Kommunerne forpligtes til forud for vurdering af behovet for hjemmehjælp at tilbyde et hjælp til selvhjælpsforløb (rehabiliteringsforløb) til borgere, som har brug for hjælp i dagligdagen, og som har potentiale til at forbedre deres funktionsevne. Forløbet skal baseres på en individuel, helhedsorienteret og tværfaglig vurdering af borgerens samlede situation, hvor der både ses på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forløbet skal være tidsafgrænset og korterevarende (typisk af 8-12 ugers varighed). 9

10 Det skal indgå i vurderingen, om det er realistisk, at borgeren vil kunne opnå de ønskede forbedringer af funktionsevnen med et tidsafgrænset forløb. Kommunen skal fastsætte målene for forløbet i samarbejde med borgeren. Det er vigtigt, at det bliver borgerens egne mål og behov, som er omdrejningspunktet for arbejdet med målfastsættelsen, ligesom at pårørende inddrages i processen, hvor det er relevant. Det nærmere indhold og omfang af et hjælp til selvhjælpsforløb vil variere i forhold til den enkelte borgers behov og ressourcer, og det vil løbende skulle tilpasses borgerens aktuelle situation. Det er vigtigt, at der er balance mellem borgerens egen indsats og oplevelsen af at bevæge sig mod de fastsatte mål. Borgeren skal under forløbet have den nødvendige støtte til at nå de fastsatte mål og have hjælp til de ting, som borgeren (endnu) ikke selv kan klare. Den nærmere tilrettelæggelse af forløb med hjælp til selvhjælp bliver op til kommunerne. Det gælder også i forhold til muligheden for at inddrage eventuelle private leverandører. Opdatering af hjemmehjælpsbestemmelsen Hjemmehjælp skal målrettes borgere, som ikke har potentiale til at gennemføre et forløb om hjælp til selvhjælp, eller som efter endt forløb fortsat har brug for hjælp. Hjælpen vil svare til den hjemmehjælp, der ydes i dag. Det skal dog præciseres, at hjemmehjælpen skal bidrage til at vedligeholde eller om muligt forbedre borgerens nuværende funktionsevne. Hjemmehjælp skal derfor ikke kun kompensere for væsentlige følger af nedsat funktionsevne, men skal også i det omfang, det er muligt fremme den enkeltes muligheder for at leve et liv med bedst mulig funktionsevne. Det skal ligeledes præciseres, at der skal opstilles mål for indsatsen og sikres løbende opfølgning. Kommunernes arbejde med mål og opfølgning bør gå på tværs af ydelser, fx hjemmehjælp og hjemmesygepleje, så der sikres sammenhæng i indsatsen. Det er vigtigt, at fastsættelsen af mål sker i samarbejde med borgeren, og at eventuelle pårørende inddrages, hvor det er relevant. Det vil som hidtil være borgerens aktuelle behov, der afgør hjælpens omfang, og hjælpen vil fortsat løbende skulle tilpasses borgerens behov i op- eller nedadgående retning. Dette understreges ved, at sondringen mellem midlertidig og varig hjælp ophæves. Samtidig med ophævelsen af sondringen fjernes muligheden for at opkræve betaling for midlertidig hjælp. Desuden anbefales i Kliniske retningslinjer om rehabilitering, at fastsættelse af målsætning - der foregår som et samarbejde mellem borger og fagpersoner tydeliggør forventninger, definerer konkrete handlinger, motiverer og fastholder opmærksomheden - gør det muligt at koordinere og evaluere en tværfaglig indsats og kan dermed være udslagsgivende for rehabiliteringsresultatet. 10

11 Målgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Målgruppen for rehabiliteringsforløb er de borgere, der forventes at kunne udvikle eller genvinde hele eller dele af deres funktionsevne og derved opnå en mere selvstændig livsførelse. Nye borgere der henvender sig om personlig og eller praktisk hjælp. Borgere der allerede modtager personlig og eller praktisk hjælp, men anmoder om yderligere indsats efter sygdom eller indlæggelse. Borgere, der allerede modtager praktisk hjælp, men anmoder om personlig hjælp. Endvidere vil der kunne tilbydes rehabilitering til borgere, der igennem længere tid har modtaget kompenserende hjælp men hvor man skønner, at de vil kunne forbedre deres funktionsevne og kunne blive mere selvhjulpne. Identifikation af borgere med rehabiliteringspotentiale; Borgere der er motiveret for at indgå i et rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere der med opstart af indsats vil kunne motiveres til rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere hvor den nedsatte funktion skyldes en progredierende eller ikke-progredierende lidelse, og hvor der er potentiale for forbedring af borgerens funktionsevne. Borgere med et fysisk udviklingspotentiale gennem træning eller ved kompensation for de fysiske problemer ved hjælpemidler eller andre tilgange til opgaverne. Borgere med kognitive ressourcer til udvikling eller evne til kompensation for de kognitive problemer med hjælpemidler og andre tilgange til opgaverne. Beskrivelse af den fremtidige rehabiliterende indsats i hjemmeplejen Den fremtidige rehabiliterende indsats er baseret på Udviklende Indsatser jævnfør Katalog for Kvalitetsstander og Indsatser (se dokument nr )samt Sygeplejefaglige Indsatser (se dokument nr ). Rehabiliteringsforløb i Varde Kommune defineres ved følgende Udviklende indsatser - jævnfør Kataloget for Kvalitetsstandarder og Indsatser; U.3.4: Udviklings pakke terapeut U.1.1 Kroppens pleje, U.1.2 Måltider U1.3. Forandring og struktur U.1.4. Færden U.2.1 Husførelse Disse udviklende indsatser leveres i et tværfagligt samarbejde mellem Hjemmepleje, Træning og Rehabilitering og Sygeplejen. Den rehabiliterende indsats sker jævnfør Katalogets værdigrundlag: At borgeren i sagsbehandlingen og leveringen af indsats oplever sammenhæng, tilgængelighed og inddragelse. At der tages udgangspunkt i den enkelte borgers ressourcer, mål og behov. 11

12 At der arbejdes ud fra hjælp-til-selvhjælps princippet, hvor der ses på borgerens potentiale til at forbedre sin evne til at klare sig selv i dagligdagen, før der tages stilling til behovet for kompenserende hjælp. Arbejdsgruppen har i arbejdet med at beskrive hvorledes den rehabiliterende tilgang til borgerne i hjemmeplejen kan forankres i den daglige drift forholdt sig til Socialministeriets anbefalinger om de otte grundprincipper og fem faser for rehabiliteringsforløb samt Aftalen for fremtidig hjemmehjælp og de Kliniske retningslinjer for rehabilitering. På baggrund af Hjemmehjælpskommissionens rapport anbefaler Socialstyrelsen otte grundprincipper og fem faser i et rehabiliteringsforløb, som det fundament alle kommuner bør arbejde ud fra. Grundprincipperne er baseret på bedste viden om, hvad der skal til for at skabe et rehabiliteringsforløb med positive effekter for den enkelte borger og dermed også bedst mulig udnyttelse af de kommunale ressourcer: For uddybning af punkterne se bilag 1. Borgerens Aktive deltagelse i forløbet Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation Målorienterede og tidsafgrænsede forløb Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Koordinerede forløb Planlægning Videns basering og kvalitet Desuden anbefaler Socialstyrelsen, at rehabiliteringsforløb inddeles i følgende fem faser. For uddybning af de fem faser se bilag 2. Visitation Udredning Målsætning Målrettede indsatser og opfølgning Afslutning og eventuelt revisitation 12

13 Beskrivelse af ansvar, opgaver og samarbejdet For at skabe overblik over ansvarsfordelingen og opgaver samt sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne er nedenstående beskrivelser udarbejdet. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for Visitationen, Hjemmeplejen, Træning & Rehabilitering, Sygeplejen og Team Hjælpemidler ved de udviklende indsatser i Hjemmeplejen. 13

14 Rehabilitering i Hjemmeplejen - Hjemmeplejen Målgruppe Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til Hjemmeplejens rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formål Formålet er at implementerer rehabilitering i Hjemmeplejen Mål Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for Hjemmeplejen Kontaktperson i hjemmeplejen opstarter indsats hos borger jf. visitation og tidsfrister for de udviklende indsatser: Tidsfrister og samarbejde med terapeuterne Personlig pleje og Måltider U.1.1 og U.1.2 Opstartes straks eller indenfor et døgn. Personalet har fokus på at gå i dialog med borgeren omkring den udviklende indsats, med henblik på at motivere og øge borgerens evne til at klare sig selv i dagligdagen. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Husførelse U.2.1 Hjemmeplejens indsats ved Husførelse bevilges samtidig med terapeuternes Udviklingspakke U.3.4 og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens første besøg udføres sammen med terapeuten, og i samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Ved behov for træning i husførelse vil indsatsen med fordel kunne planlægges hver uge frem for hver 14 dag af hensyn til en tidlig og sammenhængende træningsindsats ved hjemmeplejen. Forandring, struktur og Færden: U.1.3 og U.1.4 Bevilges og opstartes efter at terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Forandring og struktur iværksættes max indenfor 3 uger og Færden max indenfor 6 uger. Opgaver og ansvar Kontaktpersonen/plejepersonalet er de primære aktører i den udviklende indsats understøttet af terapeuten. Kontaktpersonen er ansvarlig for at sikre øvrige plejepersonaler arbejder jf. aftaler og handleplaner i indsatsen. Plejepersonalet har ansvar for løbende skriftligt at evaluere handleplanen og tage kontakt til terapeuten. 14

15 Kontaktpersonen i hjemmeplejen og terapeuten er tætte samarbejdspartnere i forløbet og hinandens kontaktpersoner. Samarbejde Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, som desuden har ansvar for at yde instruktion og vejledning til personalet under forløbet. Terapeuten udarbejder en foreløbig handleplan ved sit første hjemmebesøg. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Efter at forløbet er sat i gang, har terapeuten 4x30 min til at mødes med hjemmeplejen i hjemmet for vejledning og justering af indsatsen. Afslutning: Forløbes afsluttes når de retningsgivende mål er nået, eller der ikke er potentiale for yderligere forbedring af borgerens funktionsevne. Terapeuten lukker handleplanen efter aftale med borger og kontaktperson, og sender advis til visitationen om, at forløbet er afsluttet. Afdækning af borgere med rehabiliteringspotentiale: Talentspotting er et samarbejde mellem de aktører der arbejder med borgerne. Ser plejepersonalet, at en borger har udviklingspotentiale, er det vigtigt, at Team Visitation kontaktes og kan foretage en hurtig vurdering og evt. visitation til rehabiliteringsforløb. Dokumentation Avaleo og Handleplanen Ansvar Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Referencer og bilag Rehabilitering i Hjemmeplejen dok. nr Rehabilitering på ældreområdet dok. nr Sag nr Udarbejdet Udarbejdet den April 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Ledergruppen på sundheds og ældreområdet 15

16 Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Udgave nr. Acadre dok nr

17 Rehabilitering i Hjemmeplejen - Visitationen Målgruppe Formål Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til Visitationens rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formålet er at implementere rehabilitering i Hjemmeplejen Mål Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Retningslinjen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for Visitationen. Team Visitation modtager henvendelser om hjælp fra borgere, pårørende, sygeplejen, terapeuter og hjemmepleje samt fra sygehuse i forbindelse med udskrivelse af borgere. Visitator vurderer ved alle henvendelser, om borger har rehabiliteringspotentiale, det vil sig om borger er omfattet af nedenstående målgruppe: Rehabiliteringspotentiale og Rehabiliteringsforløb Identifikation af borgere med rehabiliteringspotentiale; Borgere der er motiveret for at indgå i et rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere der med opstart af indsats vil kunne motiveres til rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere hvor den nedsatte funktion skyldes en progredierende eller ikke-progredierende lidelse, og hvor der er potentiale for forbedring af borgerens funktionsevne. Borgere med et fysisk udviklingspotentiale gennem træning eller ved kompensation for de fysiske problemer ved hjælpemidler eller andre tilgange til opgaverne. Borgere med kognitive ressourcer til udvikling eller evne til kompensation for de kognitive problemer med hjælpemidler og andre tilgange til opgaverne. Målgruppen for rehabiliteringsforløb er de borgere, der med et tidsafgrænset og målrettet forløb forventes at kunne udvikle eller genvinde hele eller dele af deres funktionsevne og derved opnå en mere selvstændig livsførelse. Nye borgere der henvender sig om personlig og eller praktisk hjælp. Borgere der allerede modtager personlig og eller praktisk hjælp, men anmoder om yderligere indsats efter sygdom eller indlæggelse. Borgere, der allerede modtager praktisk hjælp, men anmoder om personlig hjælp. Endvidere vil der kunne tilbydes rehabilitering til borgere, der igennem længere tid har modtaget kompenserende hjælp men hvor man skønner, at de vil kunne forbedre deres funktionsevne og kunne blive mere selvhjulpne. 17

18 Iværksættelse af rehabiliterende indsats Visitator kan iværksætte rehabiliterende indsatser efter: Planlagt eller sub-akut visitationsbesøg med individuel konkret helhedsvurdering udarbejdet i Fælles Sprog II og en afgørelse/ konklusion i Samlet Faglig Vurdering med mål. Visitations-samtalen foregår i en dialog med borger om ønsker og mål, og visitator sætter konkrete (men alligevel overordnede) mål på aktivitet og deltagelse, samt bevilger indsats, visitator sætter holdet og lægger rammen for at hjemmepleje, terapeuter og sygepleje i samarbejde med borger kan arbejde videre med mere specifikke mål. I forbindelse med udskrivelse på baggrund af Plejeforløbsplan fra sygehuset suppleret med videokonference eller telefonisk kontakt til sygehuset og/eller borger og pårørende udarbejdes overordnet funktionsvurdering i Fælles Sprog II og en afgørelse/konklusion med overordnede mål. Da der ikke har været så meget dialog med borger, lægges der op til at terapeuter og hjemmeplejen i højere grad varetager dette. Der foreligger en udredning ved sygeplejerske og/eller en funktions-og ADL udredning ved terapeut eller kommet en velbegrundet anmodning fra hjemmeplejen. Opfølgning Visitator følger løbende op på hjælpen telefonisk, ved hjemmebesøg alene eller sammen med leverandøren. Team Visitation informerer borgeren om, at det er et rehabiliteringsforløb, der bevilges og reglerne om fritvalg: Borgerne har ikke frit valg til rehabiliteringsforløb dog kan borgere, der i forvejen har hjælp til personlige opgaver jf. SEL 83, vælge deres private leverandør. Forløbskoordination Visitator fungerer som forløbskoordinator og evaluerer og justerer løbende forløbet inklusiv overordnet mål, hold og indsats på baggrund af tilbagemeldinger fra leverandører og borgere. Visitationen har mulighed for at bevillige følgende indsatser i relation til rehabilitering i hjemmeplejen. Bevilling af indsatser Personlig pleje og Måltider Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål straks eller inden for max 3 hverdage en foreløbig handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges samtidig med Udviklingspakken og opstartes indsatsen straks eller inden for et døgn indsatsen. Husførelse Udviklingspakke U.3.4. bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål en foreløbig handlingsplan indenfor max 10 hverdage efter bevilling. Hjemmeplejens indsats ved bevilges samtidig med Udviklingspakken og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens før- 18

19 ste besøg udføres sammen med terapeuten. Færden Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål inden for max 6 uger en foreløbig handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Iværksættes max indenfor 6 uger. Forandring og struktur Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål inden for max 3 uger en foreløbig handleplan. Plejeindsatsen bevilges og opstartes når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Forandring og struktur iværksættes max indenfor 3 uger. Er der behov for indsatser på forskellige områder som f. eks. Husførelse og Personlig pleje, visiteres to udviklingspakker. Team Visitation skal overveje om, det er hensigtsmæssigt at alle indsatser sættes i gang med det samme, eller om man skal tage et indsats område ad gangen, og evt. afvente besked fra terapeuten. Dokumentation Funktionsevnevurdering i Fælles Sprog II Samlet Faglig Vurdering. Sags notater Bestilling af indsatser. Bevillingsbreve m.v. Ansvar Referencer og bilag Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Sag nr Rehabilitering i Hjemmeplejen dok. nr Rehabilitering på ældreområdet dok. nr Udarbejdet Udarbejdet den April 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Ledergruppen på sundheds og ældreområdet Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Udgave nr. Acadre dok nr

20 Rehabilitering i Hjemmeplejen - Sygeplejen Målgruppe Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til Sygeplejens rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formål Formålet er at implementere rehabilitering i Hjemmeplejen Mål Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for Sygeplejen. Visitationen kan bestille en Sygeplejefaglig udredning jf. Indsatskataloget for Sundhedslovsindsatser, indsats 0.1 når det vurderes, at der er behov for et særligt rehabiliterende/udviklende sygeplejeforløb. Dette kan eksempelvis forekomme, når der er behov for indsatser omkring ernæring for at understøtte mulighederne for at vellykket træningsforløb. Sygeplejefaglig udredning Indsats 0.1 Den Sygeplejefaglige udredning kan bevilliges - Til alle nye borgere der har behov for Sundhedslovsindsats Ved større ændringer i borgerens sundhedssituation der medfører ændret behov for indsatser - Ved DÆMP borgere Målet er at afdække de forhold, der har betydning for sygeplejeindsatsen og at de nødvendige indsatser iværksættes. Når sygeplejersken udarbejder den sygeplejefaglige udredning, så indgår i konklusionen en vurdering af, om indsatsen er rehabiliterende/udviklende eller kompenserende. Såfremt der er tale om en rehabiliterende/udviklende indsats, så opstartes der altid en handleplan med konkret tidsangivelse for opfølgning. Samtidig tildeles indsatsen Opfølgning jf. Indsatskataloget 0.2. af Visitationen. Såfremt indsatsen vurderes til at være kompenserende, vil der ikke altid være behov for opfølgning/handleplan. Målet med opfølgningen er at der sker en systematisk opfølgning på diverse indsatser. Opfølgning Indsats 0.2 Sygeplejen vurderer om de opsatte mål fra den sygeplejefaglige udredning er opnået / fortsat er relevant. Evt. justering af indsats / mål. Status sendes til visitationen hvis det medfører ændringer i sygeplejeindsatsen. Opfølgningen anvendes i komplekse plejeforløb hvor der foreligger flere sygeplejeindsatser og hvor fx både sygeplejersker, SSA og SSH er involveret. Opfølgningen må ikke forveksles med den løbende evaluering, der fo- 20

21 retages i forhold til konkrete indsatser. Indsatsen koordinering kan bevilliges i de komplicerede situationer, hvor mange samarbejdspartnere er involverede og hvor den almindelige koordinering, der ligger implicit i alle indsatser, skal suppleres med en særlig koordineringsindsats. Koordinering Indsats 0.3 Målet er at borgeren oplever kontinuitet i de forskellige sygeplejefaglige indsatser. Og at de forskellige indsatser er koordinerede og sammenhængende. Sygeplejen har særligt fokus på at koordinere i forhold til de mål, som terapeuterne opsætter. Træffetidsmøderne understøtter koordineringen af forløbene, så målene er de samme. Sundhedspædagogisk Indsats Indsats 11.4 Dokumentation Ansvar Referencer og bilag Den sundhedspædagogiske indsats i Indsatskataloget beskriver, at denne indsats tildeles borgere, der har potentiale til helt eller delvis at håndtere egen sygdom ved oplæring i f.eks. medicinhåndtering, øjendrypning, kompressionsstrømper, blodsukkermåling m.m. Her har sygeplejersken til opgave af følge op på indsatsen indenfor 3 besøg mens borgeren oplæres til selv at klare den daglige behandling. Denne indsats må ikke forveksles med den sundhedsfremmen og forebyggende tilgang, som ligger implicit i alle indsatser. Når der fra Visitationen er bestilt en sygeplejefaglig udredning dokumenteres altid, hvorvidt der er tale om et mål af kategorien rehabiliterende eller kompenserende karakter. Såfremt der er tale om en rehabiliterende indsats oprettes en handleplan, og der dokumenteres altid dato for opfølgning og måden hvorpå opfølgningen foregår. Handleplanen om rehabilitering oprettes på forløbet, der hedder hjemmepleje, sygepleje, plejecentre. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Sag nr Rehabilitering i Hjemmeplejen dok. nr Rehabilitering på ældreområdet dok. nr Bog: Angel S. og Aadal L.(2014) Rehabiliterende Sygepleje, Munksgaard Udarbejdet Udarbejdet den April 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Ledergruppen for sundheds og ældreområdet 21

22 Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Udgave nr. Acadre dok nr

23 Rehabilitering i Hjemmeplejen Trænende Terapeuter Målgruppe Formål Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til de trænende terapeuters rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formålet er at implementerer rehabilitering i Hjemmeplejen Mål Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for de trænende terapeuter. Terapeuten udarbejder en terapeutfaglig vurdering af borgerens problemstillinger og udviklingspotentiale og udarbejder en foreløbig handleplan for borgeren (COPM anvendes til udredning af komplicerede borgerforløb men ikke ved ukomplicerede borgerforløb). Opstart af Udviklingspakke U.3.4 Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, der i samarbejde med borger og hjemmeplejen udarbejder en endelig handleplan med mål/delmål og som desuden yder instruktion og vejledning under forløbet. Alle trænende terapeuter i de tre distrikt-teams kan levere indsatsen. Det vil dog primært være de seks ergoterapeuter, da indsatserne omhandler ADL. Tidsfrister for opstart af indsatser og samarbejde er som følger; Tidsfrister Personlig pleje og Måltider Målfastsættelse og foreløbig handlingsplan jf. det visiterede overordnede retningsgivende mål for indsatsen skal udarbejdes straks eller inden for max 3 hverdage efter bevilling. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges samtidig med Udviklingsindsatsen og opstartes straks eller indenfor et døgn. Husførelse Målfastsættelse og foreløbig handlingsplan jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål skal være udarbejdet indenfor max 10 hverdage efter bevilling. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Hjemmeplejens indsats ved Husførelse bevilges samtidig med terapeuternes Udviklingspakke og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens første besøg udføres sammen med terapeuten. Færden Målfastsættelse og foreløbig handleplan jf. det visiterede over- 23

24 ordnede retningsgivende mål for indsatsen skal være udarbejdet indenfor max 6 uger. Plejeindsatsen bevilges, når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Forandring og struktur Målfastsættelse og foreløbig handleplan jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål skal være udarbejdet indenfor max 3 uger. Plejeindsatsen bevilges og opstartes, når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Eventuel flytning af træningen aftales mellem borgeren og leverandøren. Målopfyldelse uden deltagelse af plejen Hvis terapeuten efter første besøg hos borger vurderer, at borgeren kan blive selvhjulpen ved nogle få træningsindsatser leveret af terapeuten, skal der ikke udarbejdes en handleplan. Men terapeuten noterer i træning til omsorg, at det ikke vurderes relevant at i gang sætte et rehabiliteringsforløb og udarbejde handleplan, da borger forventes selvhjulpen ved XXX indsats Notatet kan ses af hjemmeplejen i fælles borgerjournal, og der planlægges ikke videre. Notatet sendes til Team Visitation, så evt. bevilgede plejeindsatser kan lukkes ned. Hvor borger ikke er motiveret/vil deltage Terapeuten arbejder målrettet med at motivere borger til at deltage i rehabiliterende aktiviteter. Såfremt borgeren ikke ønsker at deltage i udredning af egen funktionsevne, oplyser terapeuten borgeren om, at han/hun kan forvente, at Team Visitation vil give afslag på ansøgningen. Kontaktpersonen i hjemmeplejen og terapeuten er tætte samarbejdspartnere i forløbet og hinandens kontaktpersoner. Samarbejde Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, som desuden har ansvar for at yde instruktion og vejledning til personalet under forløbet. Terapeuten udarbejder en foreløbig handleplan ved sit første hjemmebesøg. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Efter at forløbet er sat i gang har terapeuten 4x30 min til at mødes med hjemmeplejen i hjemmet for vejledning og justering af indsatsen. 24

25 Afslutning: Forløbes afsluttes når de retningsgivende mål er nået, eller der ikke er potentiale for yderligere forbedring af borgerens funktionsevne. Terapeuten lukker handleplanen efter aftale med borger og kontaktperson, og sender advis til visitationen om, at forløbet er afsluttet. Afdækning af borgere med rehabiliteringspotentiale: Talentspotting er et samarbejde mellem de aktører der arbejder med borgerne. Ser terapeuterne, at en borger har udviklingspotentiale, er det vigtigt, at Team Visitation kontaktes og kan foretage en hurtig vurdering og evt. visitation til rehabiliteringsforløb. Afhængig af hvilken type indsats der er bevilliget, så er terapeuten faglig koordinator, der samordner og koordinerer forløbet i den leverede indsats og arbejdet mod det fælles mål. Terapeuterne dokumenterer udviklende indsatser i handleplaner om hverdagsrehabilitering på forløbet, der hedder hjemmepleje, sygepleje, plejecentre. Dokumentation Handleplanerne for hverdagsrehabilitering benævnes det samme, som indsatserne hedder i Kataloget for Kvalitetsstandarder og Indsatser: U.1.1 Kroppens pleje, U.1.2 Måltider U1.3. Forandring og struktur U.1.4. Færden U.2.1 Husførelse. Terapeutens slutstatus hvor borger ikke er blevet selvhjulpen: Terapeuten udarbejder objektiv beskrivelse af borgerens funktionsevne, og hvilke konsekvenser det har for borgerens dagligdag samt evt. smerter. Hvis der er områder, hvor borger ikke har villet deltage i forløbet skrives dette også. Team Visitation afgør om borgeren er berettiget til kompenserende indsatser. Ansvar Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Referencer og bilag Udarbejdet Rehabilitering i Hjemmeplejen dok. nr Rehabilitering på ældreområdet dok. nr Sag nr Udarbejdet den April 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Ledergruppen på sundheds og ældreområdet 25

26 Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Udgave nr. Acadre dok nr

27 Rehabilitering i Hjemmeplejen Hjælpemidler Målgruppe Formål Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til Team hjælpemidlers rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formålet er at implementerer rehabilitering i Hjemmeplejen Mål Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Retningslinjen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for team hjælpemidler. I forbindelse med ældrepuljen er der ansat en terapeut i Team Hjælpemidler, der udelukkende har fokus på at styrke den rehabiliterende indsats på hjælpemiddelområdet i hjemmeplejen. Terapeutens funktion er at optimere de udviklende indsatser og træningsforløb ved vurdering af, om hjælpemidler kan fremme processen i, at borgeren kan blive så selvhjulpen som mulig. Vurdering samt levering af hjælpemidler foretages hastende, så borgeren aktivt kan tage del i de daglige aktiviteter, mens motivationen er størst. Der er et tæt samarbejde med Træning & rehabilitering. Terapeutens funktion er tilmed at understøtter sygeplejen og visitationen omkring de borgere, hvor kompenserende metoder i form af hjælpemidler og vejledning kan stå i stedet for visiterede ydelser. Der er oprettet 2 REHAB-depoter i kommunen med udvalgte småhjælpemidler. Disse småhjælpemidler er tilgængelige for terapeuterne i Træning & Rehabilitering til brug ved udviklende indsatser og træningsforløb. Den grundlæggende vurdering og afprøvning af disse småhjælpemidler varetages af Træning og Rehabilitering. Terapeuten fra Team Hjælpemidler er ansvarlig for opsyn, drift, vejledning og vedligeholdelse af REHABdepoterne. Ved behov for yderligere udredning og afprøvning af hjælpemidler kontakter Træning og Rehabilitering terapeuten fra Team Hjælpemidler. Terapeuten fra Team Hjælpemidler tager efter behov på hjemmebesøg 1-5 hverdage efter kontakt. Besøget kan med fordel udføres sammen med Træning & Rehabilitering og - eller kontaktperson i hjemmeplejen for at fremme en målrettet rehabilitering. Terapeuten fra Team Hjælpemidler instruerer personale og borgeren i brugen af hjælpemidlet og følger op på forløbet. Terapeuten fra Team Hjælpemidler indgår i et samarbejde med APV terapeuter og hjemmeplejeterapeuter. 27

28 Terapeuten fra Team Hjælpemidler er opdateret i udbuet af rehabiliteringshjælpemidler herunder også teknologiske hjælpemidler. Ansvar Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Referencer og bilag Rehabilitering i Hjemmeplejen dok. nr Rehabilitering på ældreområdet dok. nr Sag nr Udarbejdet Udarbejdet den April 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt Godkendelsesdato Godkendt af Ledergruppen på sundheds og ældreområdet Revidering Kommende revidering senest Ansvarlig for revidering Udgave nr. Acadre dok nr

29 Plan for implementering af rehabilitering udviklende indsatser Baggrund Arbejdsgruppen foreslår, at nærværende implementering af rehabilitering i hjemmeplejen foregår praksisnært og lokalt, så medarbejderne i hjemmeplejen, sygeplejen og terapeuterne får ansigter på hinanden. Rehabilitering i hjemmeplejen implementeres gennem læring i den konkrete situation. Implementeringen kommer til at foregå i flere faser. Første fase er den implementering, som er sket fra beslutningen om det første udkast af dette notat i efteråret 2014 og frem til foråret Anden fase starter med den endelige godkendelse af dette notat på ledermødet på sundheds og ældreområdet i maj Herefter igangsættes en mere konkret og målrettet implementeringsplan for det videre arbejde. Denne implementeringsplan løber til udgangen af Tredje fase løber fra starten af 2016 og frem. Indholdet i den tredje fase er endnu ikke fastlagt, og vil afhænge af, hvordan arbejdet med fase to forløber. Beskrivelsen af implementeringen i fase tre vil blive beskrevet senere og skal herefter godkendes på et ledermøde på sundheds og ældreområdet. Status på implementeringen af første fase Siden efteråret 2014 er der blevet arbejdet med implementeringen af dette notat om rehabilitering i hjemmeplejen. I maj og juni måned 2015 udarbejdes der et status notat på implementeringen af notatet. I statusnotatet vil følgende indgå; - Status på implementeringen i Hjemmeplejen - Status på implementeringen i Træning & Rehabilitering - Status på implementeringen i Visitationen - Status på implementeringen i Sygeplejen - Status på implementeringen i Team Hjælpemidler - Fælles status på samarbejdet omkring implementeringen på tværs af fagområderne Beskrivelse af implementeringens anden fase Der nedsættes en gruppe som skal arbejde med den anden implementeringsfase. Gruppen består af; Kari Stork Leder, Hjemmeplejen Midt/Vest Trine Nordentoft Teamleder, Hjemmeplejen Nord/Øst Rigmor Jensen Leder, Sygeplejen Mette Mortensen Teamleder, Træning & Rehabilitering 29

30 Mette Fuglsang Larsen Ældrekonsulent, Social og Sundheds Anette Filtenborg AC medarbejder, Social og Sundhed Arbejdsgruppen får til opgave at se på, hvordan den implementering, som allerede er påbegyndt, kan understøttes endnu mere. Den anden implementeringsfase starter med en endelig godkendelse af dette notat i ledergruppen på sundheds og ældreområdet. Der skal være et særligt fokus på afsnittet omkring beskrivelse af ansvar, opgaver og samarbejdet. Når dokumentet er godkendt, sættes der gang i flere aktiviteter. Visitationen, Sygeplejen og træning og Rehabilitering arbejder internt i egen organisation med kendskabet til notat og beskrivelserne heri. Målet er at visitatorerne, sygeplejerskerne og terapeuterne er helt klar på opgaven inden september I perioden fra maj 2015 september 2015 arbejdes der på at udvikle informationsmateriale til brug på gruppemøder i efteråret Fokus skal være på arbejdet med relationel koordination samt den rehabiliterende tankegang. Mette Fuglsang Larsen, ældrekonsulent i Social og sundhedsafdelingen får til ansvar at arbejde videre med materialet. Der skal trækkes på viden fra arbejdsgruppen omkring relationel koordination, terapeuternes og sygeplejerskernes viden omkring rehabilitering samt ledernes og teamledernes viden og kompetencer. I perioden fra september 2015 december 2015 informeres alle medarbejderne i hjemmeplejen på gruppemøder omkring arbejder med rehabilitering. Teamlederne har sammen med Mette Fuglsang Larsen ansvaret for at planlægge og afholde møderne. 30

31 Oversigt over den anden fase af rehabiliteringen 2015 April Maj - september September - december Godkendelse af notatet Godkendelse af notat på ledermøde Klarhed på opgaven - Visitationen, Sygeplejen og Træning & Rehabilitering skaber klarhed over opgaven i egen organisation Undervisningsmateriale - Udarbejdelse af undervisningsmateriale til brug på gruppemøder i hjemmeplejen Orientering i hjemmeplejen - - Alle hjemmepleje grupper orienteres 31