Ansøgningsskema. Beskrivelserne i ansøgningsskemaet skal være korte, og skemaet må maksimalt fylde 8 sider. Bilag kan vedlægges.

Transkript

1 Tilskud til udarbejdelse af ansøgninger om godkendelse af mindre belastende biocidprodukter eller godkendelse af et aktivstof på biocidforordningens bilag I Ansøgningsskema Udfyldt ansøgningsskema med eventuelle bilag modtages senest tirsdag den 1. november Sendes med til Miljøstyrelsens hovedpostkasse: mst@mst.dk, eller Med post til Miljøstyrelsen Pesticider & Genteknologi Strandgade København K Att.: Vivi Johansen I begge tilfælde anføres journalnummer MST på alle bilag. Det er afsendelsestidspunktet, der er gældende for om ansøgningen er kommet rettidigt frem. I tvivlstilfælde skal afsender kunne redegøre for afsendelsestidspunktet, enten ved ens afsendelsestidspunkt eller poststempel/postkvittering (dateret senest dagen før ansøgningsfristen). Husk at vedlægge - De minimis erklæring (kan findes i annonceringen om tilskudsordningen) Beskrivelserne i ansøgningsskemaet skal være korte, og skemaet må maksimalt fylde 8 sider. Bilag kan vedlægges. Bemærk, at tilskudsordningen er midlertidig. Tilsagn om tilskud vil kun blive givet i Selve udbetalingen af tilskuddene kan til gengæld ske de efterfølgende år. 01 Ansøger-virksomhed Adresse Postnummer og by 02 Kontaktperson Telefonnummer -adresse Kontaktpersonen skal være ejer/ansat i virksomheden og berettiget til at underskrive på dennes vegne. Kontaktpersonen varetager enhver dialog med Miljøstyrelsen.

2 03 Ansøgerens CVR-nummer (alternativt CPR-nummer) 04 Etableringsår for virksomheden 05 Tilhører virksomheden én af følgende selskabsformer: Aktie-, anparts-, interessent-, andelseller personligt ejet selskab? 06 Hvis nej i punkt 05, angiv selskabsform 07 Virksomhedens forretningsområde, kerneydelse eller kerneprodukt 08 Antal ansatte omregnet til fuldtidsstillinger i dag 09 Omsætning i danske kr. i sidste regnskabsår 10 Overholder virksomheden Kommissionens regler for de minimis-støtte? Husk at udfylde de minimis erklæring. De minimis erklæring kan findes i annonceringen om tilskudsordningen. 11a Kun for ansøgninger vedr. produkt: -Produktets navn -Aktivstof/CAS-nummer for aktivstof -Hjælpestoffer 11b Kun for ansøgninger vedr. aktivstof: -Aktivstoffets navn og CASnummer 12 Ansøgt beløb (eksklusive moms) til udarbejdelse af ansøgning om godkendelse 13 Forventede samlede varighed (antal måneder) mht. at udarbejde ansøgning 14 Dato for arbejdets start 15 Dato for arbejdets slutning Ja Ja Nej Nej

3 16 Kun for mikrovirksomheder, der ønsker tilskud til ansøgningsgebyr Ansøgt beløb til gebyr ved ansøgning om godkendelse af mindre belastende biocidprodukter 17 Er det anførte beløb søgt andetsteds (helt eller delvis). Hvorfra og med hvilke beløb? 18 Bankforbindelse Registreringsnummer Bankkonto- eller gironummer 19 Øvrige deltagere i arbejdet (navn, virksomhed / institution, stilling, adresse, tlf. nr. & adresse) Samt organisering af arbejdet: 20 Sammenfattende beskrivelse af projektet med at udarbejde en ansøgning, herunder fremgangsmåde, tydelige aktiviteter og forventede resultater (kort): 21 Detaljeret tidsplan for projektet med at udarbejde en ansøgning. Bilag kan vedlægges. 22 Kort beskrivelse af konsulentens kompetencer og erfaring indenfor godkendelse af biocidprodukter og aktivstoffer på bilag I (max. 10 linjer). CV og referencer kan velægges som bilag (max 1 side)

4 23 Beskrivelse af hvordan biocidproduktet / aktivstoffet har potentiale for sundheds- eller miljøforbedringer i forhold til eksisterende godkendte produkter / aktivstoffer 24a Kun for biocidprodukter Beskrivelse af hvordan biocidproduktet opfylder kravene i biocidforordningen artikel 25 Mht. kravet om effektivitet se punkt 25 i skemaet. 24b Kun for aktivstoffer Hvilken kategori i biocidforordningens bilag I søges aktivstoffet godkendt til OG Beskrivelse af hvordan aktivstoffet opfylder forudsætningerne i biocidforordningens artikel Angiv en begrundet forventning om produktets effektivitet mod relevante skadevoldere Eller ved aktivstof - stoffets kendte brugbarhed og effektivitet som biocid aktivstof mod skadevoldere (f.eks. i form af kendte forsøg, kendte rapporter mv.)

5 26 Giv en vurdering af omfanget af skader/problemer, der forårsages af de relevante skadevoldere, som biocidproduktet / aktivstoffet har som målgruppe 27 Samlet budget for det ansøgte beløb eksklusive moms for hvert af de projektår, projektet forventes at tage (f.eks. 2016, 2017, 2018): (sammenlagte beløb fra pkt. 27a nedenfor.) Samlet ansøgt beløb kr. excl. moms Budgetposter: I alt Lønudgifter Driftsudgifter I alt 27a Detaljeret projektbudget (beløb angives i hele antal kr.) Der gives ikke tilskud til ansøgervirksomhedens ansattes timeforbrug - det betragtes som egenfinansiering. Budgetposter Fra Miljøstyrelsen Fra virksomhed Søges/ydet fra andre Antal timer Timepris I alt, kr. Antal timer I alt, kr. Timer I alt, kr. 1. år (2016) Løn - hovedansøger / / / Konsulenthonorar Vederlag til forsøgsværter Løn, i alt Materialer Serviceydelser Transport Rejseomkostninger Andet Driftsudgifter, i alt I alt 1. år (2016)

6 2. år (2017) Løn - hovedansøger / / / Konsulenthonorar Vederlag til forsøgsværter Løn, i alt Materialer Serviceydelser Transport Rejseomkostninger Andet Driftsudgifter, i alt I alt 2. år (2017) 3. år (2018) Løn - hovedansøger / / / Konsulenthonorar Vederlag til forsøgsværter Løn, i alt Materialer Serviceydelser Transport Rejseomkostninger Andet Driftsudgifter, i alt I alt 3. år (2018) I alt for hele perioden 27b Specifikation af materialer, transport og andet (eventuelt dokumenteret med bilag, se punkt 29)

7 28 Øvrige oplysninger 29 Liste over vedlagte bilag: (skal altid omfatte de minimis erklæring, kan omfatte detaljeret projektbeskrivelse, tidsplan, CV for konsulent mv. jf. punkt 19-27) 30 Underskrift Navn, dato, titel og underskrift fra virksomheden (skal være en person, der kan forpligte virksomheden) Jeg bekræfter, at ovenfor angivne oplysninger er rigtige.